-
劉寶君副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 臨床上大概有10%到30%的初發(fā)肺結(jié)節(jié)是感染性結(jié)節(jié)，這部分人群，使用抗生素治療效果非常好，是可以根治的。當(dāng)然有效的前提條件是導(dǎo)致這個肺結(jié)節(jié)的感染因素是細(xì)菌才行，如果這個結(jié)節(jié)是真菌，結(jié)核或者肉芽腫，那么抗感染是無效的。結(jié)節(jié)是良性還是惡性，在醫(yī)學(xué)上判斷的一個重要依據(jù)就是結(jié)節(jié)對于抗感染的治療是否有效，專業(yè)術(shù)語叫診斷性治療。因為腫瘤的癌細(xì)胞其實并不怕抗生素的，若是進(jìn)行了抗生素治療，那么不但不會讓它變小，還會出現(xiàn)增大的趨勢，這就是惡性腫瘤常見的表現(xiàn)。而反過來說，若是在經(jīng)過了抗生素抗感染治療以后，如果有出現(xiàn)明顯的縮小，甚至有的結(jié)節(jié)縮小的面積超過了一半以上，那么基本上就可以排除它是惡性的可能了，不僅不是癌癥，還不會癌變。????很坦率地說，針對初發(fā)的肺結(jié)節(jié)能否使用抗生素，目前還缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在2018年肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識中，針對混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)，建議3個月重復(fù)肺CT檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)驗性抗菌治療。但沒有推薦經(jīng)驗性抗感染治療的具體方案和路徑。在實際臨床工作中很多呼吸科醫(yī)生還是會根據(jù)是否有感染傾向，診斷性的使用抗生素，但絕對不是所有肺結(jié)節(jié)都要用抗生素，判斷有炎癥可能性的病人可以考慮使用，使用哪種抗生素、用多長時間沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。????根據(jù)大多數(shù)專家的臨床實踐，我們認(rèn)為1年內(nèi)新出現(xiàn)的磨玻璃或者混雜密度的磨玻璃結(jié)節(jié)，炎癥的可能性非常大，可以使用抗生素。還有8mm以上的實性結(jié)節(jié)，并且是首次發(fā)現(xiàn)，有炎癥的形態(tài)，可以試用抗生素。那么哪些情況下不需要使用抗生素呢？第一，5mm以下的肺結(jié)節(jié)，不需要使用抗生素，因為常見于慢性炎癥，用抗生素?zé)o法消除。第二，多年持續(xù)存在的肺結(jié)節(jié)，而且位置、大小變化不大，也不需要使用抗生素。????我們一般建議初發(fā)肺結(jié)節(jié)患者，一定不要急于手術(shù)，一定要有一段觀察的時間（很多指南都建議三個月），必須經(jīng)過最少一次肺HRCT(薄層掃描)復(fù)查，經(jīng)過經(jīng)典的抗炎治療無效再手術(shù)，動態(tài)觀察非常有必要。這樣的話誤切的比例會大幅度降低，因為肺組織是不可再生的，手術(shù)和麻醉也是有風(fēng)險和后遺癥可能的。????針對肺結(jié)節(jié)是否有感染因素傾向，我們一般的治療方案是采用莫西沙星（拜復(fù)樂）或左氧氟沙星（可樂必妥）或者合并頭孢類抗生素口服2周，休息2周，1月后再次在同一家醫(yī)院隨訪肺薄層（1mm）CT，比較病灶大小，病灶有部分吸收即可證明是急性炎癥，病灶無明顯吸收可能是慢性炎癥或腫瘤。西藥抗生素消炎治療結(jié)束后給與中藥治療階段（軟堅散結(jié)類）治療3個月，再次肺CT評估結(jié)節(jié)大小以及形態(tài)，決定是否進(jìn)行進(jìn)一步處理。???因此針對肺結(jié)節(jié)，抗感染治療確實需要先行。如果好轉(zhuǎn)，可以放心，大多數(shù)情況下是炎性的或者說良性的。如果不縮小，也不用擔(dān)心，按照醫(yī)生的建議。需要手術(shù)就手術(shù)，需要隨訪就隨訪。2022年10月15日
571
0
1
-
傅品祥副主任醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 結(jié)核科 結(jié)核后肺疾?。≒TLD）是指部分或全部由肺結(jié)核病引起的慢性呼吸系統(tǒng)異常的一組肺疾病，伴或不伴有臨床癥狀。在肺結(jié)核中幸存下來的人群可能面臨著肺部永久性損傷，造成軀體、心理、經(jīng)濟(jì)、社會適應(yīng)的不良影響，增加死亡風(fēng)險。PTLD是結(jié)核分枝桿菌對機(jī)體直接損傷及與機(jī)體免疫相互作用的結(jié)果，最終導(dǎo)致氣道變形，氣道彈性纖維及支氣管壁肌纖維破壞，肺實質(zhì)及肺血管損傷，從而導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)異常，引起肺活量、肺容量等功能異常。PTLD免疫機(jī)制比較復(fù)雜。結(jié)核分枝桿菌突破呼吸道纖毛細(xì)胞等固有免疫后進(jìn)入肺泡，可能會被肺泡巨噬細(xì)胞、多核巨噬細(xì)胞等吞噬，該類細(xì)胞釋放出抑菌肽、細(xì)胞因子、趨化因子等，吸引其他免疫細(xì)胞聚集周圍，形成結(jié)核性肉芽腫，結(jié)核性肉芽腫壞死或崩解可再次形成更多結(jié)核性肉芽腫，影像學(xué)呈現(xiàn)結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)。肺泡由細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成，細(xì)胞外基質(zhì)可形成支架作用維持肺泡結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原纖維一般難以被蛋白酶水解。但結(jié)核分枝桿菌與機(jī)體免疫細(xì)胞相互作用下可誘導(dǎo)免疫細(xì)胞分泌一類金屬蛋白酶，該物質(zhì)可作用于已形成的肉芽腫，摧毀細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致肺部形成空洞。結(jié)核分枝桿菌直接與氣道上皮細(xì)胞及與免疫細(xì)胞相互作用，也可誘導(dǎo)免疫細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子、金屬蛋白酶等作用于支氣管，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張或支氣管瘢痕、狹窄等不可逆改變，影像學(xué)上出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，狹窄等改變。結(jié)核分枝桿菌也可與細(xì)胞外基質(zhì)直接作用，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞、細(xì)胞外因子、轉(zhuǎn)移因子等沉積于細(xì)胞外基質(zhì)，引起肺纖維化。PTLD免疫驅(qū)動機(jī)制目前尚不完全清楚，需要我們未來進(jìn)一步探索。PTLD的發(fā)生可能與宿主、病原菌、環(huán)境等危險因素有關(guān)。已有研究證實，女性、吸煙、合并低白蛋白血癥、糖尿病人群PTLD高發(fā)；肺結(jié)核診斷延遲，抗結(jié)核治療不規(guī)范，肺結(jié)核反復(fù)發(fā)作人群更容易發(fā)生肺功能損傷；耐藥結(jié)核菌感染患者長期存在肺部影像學(xué)異常；室內(nèi)空氣污染、采礦等職業(yè)暴露也是PTLD發(fā)生的危險因素。有意思的是，近年有少量研究顯示艾滋病合并肺結(jié)核患者少有發(fā)生嚴(yán)重PTLD，艾滋病是否是PTLD發(fā)生的一個“保護(hù)性因素”目前尚未知，需要更多的研究加以證實。2022年10月13日648
0
0
-
羅少華主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 ????近日，我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科在學(xué)科帶頭人羅少華主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，成功為一名右主支氣管下段占位病變患者施行河源地區(qū)首例硬質(zhì)支氣管鏡下支氣管新生物鉗除+激光消融術(shù)。????患者高某，男，45歲，因“咳嗽、咳痰5月”入院。胸部增強(qiáng)CT提示：1、右主支氣管下段、右中間支氣管占位性病變，并右肺下葉不張；2、雙肺上葉、左肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)灶。影像學(xué)檢查提示惡性腫瘤導(dǎo)致的阻塞性肺不張，但初步的病理活檢并不支持，經(jīng)氣管鏡組織活檢提示：（右主支氣管）黏膜慢性潰瘍并肉芽腫形成。羅少華主任查房指出，患者為中青年男性，無吸煙史，右主支氣管至右中間支氣管占位，并右下葉肺不張，氣管鏡下活檢病理未見腫瘤改變，可能跟取材表淺有關(guān)，但不完全排除非腫瘤性病變，建議行硬質(zhì)支氣管鏡下支氣管腫物鉗除+激光消融術(shù)，取較大塊組織行病理檢查以明確診斷，同時，解除其氣道梗阻。???????對硬質(zhì)支氣管鏡下支氣管腫物介入治療術(shù)的必要性和并發(fā)癥充分知情后，患者及家屬簽署同意書，羅少華主任帶領(lǐng)學(xué)科團(tuán)隊在手術(shù)室全麻下為患者成功實施了手術(shù)，對氣道腫物進(jìn)行清除，術(shù)中出血少，未出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥，術(shù)后患者恢復(fù)良好，咳嗽減少，呼吸困難明顯緩解。????????數(shù)日后，手術(shù)標(biāo)本病理回報：慢性化膿性炎癥并肉芽腫形成，見大量多核巨細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)見圓形折光樣物，考慮新型隱球菌感染；肺泡灌洗液mNGS發(fā)現(xiàn)新型隱球菌系列。血隱球菌莢膜抗原（+）也支持上述診斷。因隱球菌感染經(jīng)常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在完善腦脊液檢查后，遂予針對性抗真菌治療，獲得滿意效果。????羅少華主任指出，經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡下對該患者氣道占位進(jìn)行鉗除及激光消融術(shù)，既明確了診斷，又進(jìn)行了有效的局部治療，消除了肺不張，可謂一舉多得。新型隱球菌多表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊或斑片影，而像該患者主要表現(xiàn)為氣管內(nèi)占位而并發(fā)肺不張者，實屬少見，此時，臨床很難與肺部腫瘤相鑒別。????硬質(zhì)支氣管鏡（硬鏡）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)備的一種，然而近三十年來，隨著軟體纖維光學(xué)支氣管鏡（纖支鏡）在臨床的推廣，硬鏡的應(yīng)用已明顯減少。但是近年來隨著呼吸介入病學(xué)發(fā)展，硬質(zhì)支氣管鏡作為介入通道允許纖支鏡及其他器械進(jìn)入氣道內(nèi)，經(jīng)纖支鏡的目鏡觀察定位，在直視下進(jìn)行支架植入或取出、激光、冷凍、電切、取異物等多種操作。因此，硬鏡是現(xiàn)代介入性肺病學(xué)的主要工具，是呼吸科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的一項重要技術(shù)。????我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科成功開展硬質(zhì)支氣管鏡下支氣管新生物鉗除+激光消融術(shù)，標(biāo)志著我院在呼吸介入診療技術(shù)方面又有了新的突破，并進(jìn)一步豐富了呼吸介入治療手段，將為河源及周邊地區(qū)支氣管良惡性病變患者帶來更多的便利和福音。2022年10月05日674
0
2
-
2022年09月30日96
0
1
-
賈維主任醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 呼吸科 病例分享，肺癌還是肺部真菌感染？大家好，我是上海市中西醫(yī)檢測院呼吸科賈衛(wèi)醫(yī)生，今天給大家分享一個病例，那么一位老年男性啊，60多歲，那么他呢，體檢發(fā)現(xiàn)右腿上眼一個站位，這個站位大概有兩公分多一點，那么呈一個腸型的縮醒的，所以剛拍出來以后非常焦慮，就為什么焦慮呢？別人跟他說有可能是肺癌，其實我們看了以后，我們覺得不像，為什么呢？一個呢是縮形的，還有一個邊人很光滑，我們當(dāng)時懷疑一個呢，就是是不是肺部真菌感染，第二個呢是其他一些良性病變，所以昨天我們氣管鏡做過以后，我們就明確告訴他，絕對不用擔(dān)心是一個支氣管囊腫，所以像這樣的病人第一時間一定要來找到我們醫(yī)生，然后我們會盡快的給他搞清楚原因，這樣的話后續(xù)他也不至于太焦慮，像支氣管囊腫的話，是一個比較少見的一個良性病變，其實不需要過多的治療，更不需要手術(shù)觀察，在這里就可以了，我的門診。 的時間是周一下午，周二下午，周四全天，在上海市中心解放醫(yī)院，上海市虹口區(qū)保定路230號，謝謝大家。2022年09月30日90
0
2
-
黃曉波主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 好，這位居民朋友問，體檢時發(fā)現(xiàn)雙肺間質(zhì)性改變，嗯，一九年的時候得過肺炎啊，感覺肺部輕微不適的，那這個間質(zhì)改變呢，就是現(xiàn)在也比較多了啊，因為不要怕啊，不是那種間質(zhì)性肺病啊，間質(zhì)性肺病就很嚴(yán)重了，那是典型的啊，兩肺，現(xiàn)我們醫(yī)生拿到以后一看啊，是間質(zhì)性肺炎，那個就很重，現(xiàn)在有一個特殊性表現(xiàn)，如果僅僅報的是間質(zhì)性改變，有以下多種原因可能會造成，比如說輕微的一個感染，可能是間質(zhì)性改變，呃，甚至呢，年齡比較大一點呢，他有可能是間質(zhì)性改變，一九年得過肺炎，當(dāng)時有沒有留下一些間質(zhì)的一些纖微調(diào)索呀等等啊，像您這個情況呢，肺部輕微的不適啊，有間質(zhì)性改變的話呢，最常見的可能是一個，呃，急性支氣管炎啊，引起的一些改變，建議您口服抗生素治療，七到十天以后呢，去復(fù)查啊，復(fù)查一下。 啊，嗯，應(yīng)該您做的是個CT吧，啊啊，就是您原先做的是胸片就復(fù)查胸片，原先做的CT就復(fù)查CT抗炎七到十天以后去做。 好的，謝謝主任的回復(fù)。2022年09月28日342
0
2
-
2022年09月28日149
0
0
-
2022年09月26日97
0
0
-
2022年09月25日119
0
2
-
田家偉主治醫(yī)師 江陰市人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率無論是在城市或鄉(xiāng)村、男性或女性，均居癌癥死亡的首位。由于絕大多數(shù)臨床診斷肺癌病例多已為晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會，肺癌預(yù)后極差，我國肺癌的5年生存率僅為16.1%。因此，肺癌的篩查是改善肺癌生存，降低肺癌死亡率的希望所在。CT篩查可以顯著提高肺癌的早期檢出率。然而，CT檢查中，大量假陽性結(jié)節(jié)的檢出仍是亟需解決的一個問題。過高的假陽性可能導(dǎo)致過度診斷、過度治療、醫(yī)療資源的浪費及增加受檢者焦慮心理。因此，有效地對肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷，快速明確其良惡性，盡早切除惡性結(jié)節(jié)，同時避免不必要的過度治療，是肺部結(jié)節(jié)診斷治療的關(guān)鍵。肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于3cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺結(jié)節(jié)，其惡性概率不同，依據(jù)結(jié)節(jié)密度將肺結(jié)節(jié)分為三類：實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)。1.1高危實性結(jié)節(jié)。直徑≥15mm或表現(xiàn)出惡性CT征像（分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直徑介于8mm-15mm之間。應(yīng)當(dāng)多學(xué)科會診，對于高度懷疑為惡性者且適合于外科手術(shù)治療者，首選外科治療。對肺癌可能性較小的病例可抗炎治療5天-7天，休息1個月后復(fù)查，結(jié)節(jié)增大或無變化者，由多學(xué)科會診，決定是否進(jìn)入臨床治療；結(jié)節(jié)縮小可在2年內(nèi)進(jìn)行隨訪。1.2中危實性結(jié)節(jié)。直徑介于5mm-15mm且無明顯惡CT征象。應(yīng)在3個月后進(jìn)行隨訪觀察其生長特性，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長納入高危實性結(jié)節(jié)處理，無生長性則繼續(xù)隨訪2年。1.3低危實性結(jié)節(jié)。直徑＜5mm。建議1年后隨訪，發(fā)現(xiàn)生長則納入高危實性結(jié)節(jié)處理，無生長行年度隨訪。2.1高危部分實性結(jié)節(jié)。直徑＞8mm。應(yīng)由多學(xué)科會診，明確診斷、手術(shù)切除或3個月后進(jìn)行CT復(fù)查。若結(jié)節(jié)3個月后沒有縮小或增大時，考慮為惡性可能，建議手術(shù)切除。若結(jié)節(jié)縮小，建議6個月、12個月和24個月持續(xù)CT監(jiān)測，無變化者建議長期年度CT復(fù)查，隨訪時間不小于3年。2.2中危部分實性結(jié)節(jié)。直徑≤8mm。建議3個月、6個月、12個月和24個月持續(xù)薄層CT掃描，并作結(jié)節(jié)的薄層三維重建。如果結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時間不小于3年。3.1中危磨玻璃結(jié)節(jié)。直徑＞5mm。建議3個月、6個月、12個月和24個月持續(xù)CT檢測。結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時間不小于3年。3.2低危磨玻璃結(jié)節(jié)。直徑＜5mm。建議年度CT復(fù)查觀察生長性。結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時間不小于3年。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理原則主要基于危險度最高的結(jié)節(jié)。對于多發(fā)高危險度結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮多原發(fā)肺癌的可能性，尤其是多發(fā)部分實性及亞實性結(jié)節(jié)。對此類結(jié)節(jié)，建議多學(xué)科會診。參考文獻(xiàn)：中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南（2016年版），周清華等，中國肺癌雜志，2016年12月第19卷第12期，793。2022年09月20日1711
0
0
肺部疾病相關(guān)科普號
張正賢醫(yī)生的科普號
張正賢 副主任醫(yī)師
杭州市中醫(yī)院
超聲醫(yī)學(xué)科
7粉絲3583閱讀
郭旭峰醫(yī)生的科普號
郭旭峰 副主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
胸外科
3929粉絲12.4萬閱讀
邵康醫(yī)生的科普號
邵康 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
胸外科
8186粉絲99萬閱讀