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2022年07月16日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥(idiopathic-pul-monaryhemosiderosis,IPH)是一種病因未明的疾病.最先于1864年由Virchow報道，1931年Ceelen對其臨床特征進行了總結(jié)，其特點是反復(fù)或慢性肺部出血和含鐵血黃素在肺部沉積。該病多發(fā)生于10歲以下的兒童，臨床上表現(xiàn)多樣，以咳嗽、咯血、進行性氣促及貧血為主要特征。病死率較高，存活患兒有不同程度肺功能損害?；疾÷誓信疅o差異。據(jù)國外數(shù)據(jù)IPH的年發(fā)病率為0.24~1.23/100萬。01IPH癥狀I(lǐng)PH臨床表現(xiàn)多樣，主要癥狀表現(xiàn)為缺鐵性貧血、反復(fù)或慢性呼吸系統(tǒng)癥狀咯血、咳嗽、呼吸困難、喘息和發(fā)紺等。1、急性肺出血期急性肺出血期非常嚴重，表現(xiàn)突然發(fā)病，發(fā)熱、咳嗽、咯血、面色蒼白、乏力、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、心悸、心動過速等，嚴重的患者可發(fā)生呼吸衰竭，部分患者或因出血性休克、出血合并感染導(dǎo)致死亡。2、肺出血靜止期IPH肺出血靜止期臨床癥狀比較輕，或可無明顯的臨床癥狀。3、慢性反復(fù)發(fā)作期IPH慢性反復(fù)發(fā)作期有較重的貧血癥狀，呼吸道癥狀相對會比較輕。特征是反復(fù)咳嗽、咯血、胸痛、哮喘和低熱。因反復(fù)咯血導(dǎo)致缺鐵性貧血。4、慢性遷延后遺期IPH慢性遷延后遺期呼吸道癥狀表現(xiàn)較重，貧血癥狀表現(xiàn)較輕，晚期因反復(fù)出血形成廣泛間質(zhì)纖維化，出現(xiàn)杵狀指(趾)、肺功能不全、慢性肺源性心臟病和心力衰竭，導(dǎo)致患者死亡。02IPH病因IPH的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，普遍認為其與自身免疫因素、牛乳過敏、遺傳因素、環(huán)境因素等有關(guān)，部分學(xué)者認為，抗原一抗體復(fù)合物介導(dǎo)的肺泡自身免疫性損傷，致使肺泡毛細血管通透性增加，導(dǎo)致肺小血管出血可能是IPH重要的發(fā)病機制之一。國外學(xué)者對3例初診為IPH的患兒隨訪中發(fā)現(xiàn)，十余年后ANCA陽性，研究認為IPH的發(fā)病與免疫相關(guān)。03IPH檢查IPH是排除性診斷,首先檢查的目的明確是否有肺出血，排除其他引起肺出血的原因。1、實驗室檢查①血象：患兒在診斷時87％存在不同程度貧血，其中重度貧血占70％．88％的患兒出現(xiàn)網(wǎng)織紅細胞的增多，網(wǎng)織紅細胞的反復(fù)升高提示反復(fù)的肺內(nèi)出血。②鐵代謝檢查血清鐵降低、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，總鐵結(jié)合力升高，但是不一定同時出現(xiàn)。③涂片檢查痰涂片或肺泡灌洗液經(jīng)鐵染色后可見大量巨噬細胞中充滿含鐵血黃素顆粒，即使在沒有咯血的患者中也可出現(xiàn)，對診斷具有重要意義。④胃液檢查：胃液檢查可見含鐵血黃素細胞，大便潛血也可陽性，應(yīng)考慮是咽下的痰液所致。2、影像學(xué)檢查①急性肺出血期表現(xiàn)為兩側(cè)肺野透亮度明顯降低，呈毛玻璃樣改變及大片云絮狀陰影，以肺門及中下肺野多見。②肺出血靜止期慢性肺出血靜止期可見肺內(nèi)散在數(shù)量不等的粟粒樣陰影。③慢性期急性發(fā)作表現(xiàn)為肺野透亮度減低，肺紋理呈網(wǎng)狀改變，肺內(nèi)彌漫細或粗顆粒影及大片模糊影，心影多增大。④慢性遷延后遺期表現(xiàn)為肺野呈粗網(wǎng)狀改變，彌漫性結(jié)節(jié)影像或粗條索狀影像，心影呈普大型。診斷：①主要見于兒童，有反復(fù)咯血、低氧血癥、體重減輕等表現(xiàn)；②缺鐵性貧血；③痰涂片檢查可見大量含鐵血黃素細胞，影像學(xué)檢查可作參考；④有條件應(yīng)行肺活檢以確診。04IPH治療IPH目前還沒有治愈的方法，其治療目標(biāo)是降低肺出血的發(fā)作率，縮短疾病過程，降低病死率。1、藥物治療①腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素是急性期首選治療藥物。腎上腺皮質(zhì)激素能抑制抗原抗體反應(yīng)，抑制巨噬細胞進入炎癥區(qū)域和其吞噬作用，可改善毛細血管通透性，有抗炎及減少肺纖維化的作用。一般選用潑尼松或甲潑尼龍并根據(jù)病情程度進行相應(yīng)劑量調(diào)整。②免疫抑制劑：對于激素治療效果不佳、反復(fù)或頑固出血的IPH患者，可以選用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺，6-巰基嘌呤及其前體咪唑嘌呤、羥氯喹等。研究證實激素和環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可增加緩解率。③丙種球蛋白：對于頑固性、反復(fù)肺出血的患者可應(yīng)用丙種球蛋白和腎上腺皮質(zhì)激素進行輔助治療。2、對癥治療①呼吸支持：伴嚴重出血者甚至需要機械通氣，通過吸氧糾正低氧血癥。呼氣末正壓通氣可能具有填塞作用，限制毛細血管出血。部分重癥病例的肺出血急性期，常規(guī)機械通氣失敗之后應(yīng)用體外膜肺效果顯著。②貧血治療：補充鐵劑對糾正貧血有一定效果。嚴重貧血或因貧血而血流動力學(xué)不穩(wěn)定者輸注紅細胞，以糾正貧血。3、手術(shù)治療對于出現(xiàn)肺纖維化、肺功能嚴重受損的患者，曾有進行雙側(cè)肺移植的病例，但效果欠佳，3年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，IPH是否適合肺移植還需要進一步研究。05相關(guān)藥物相關(guān)藥物：潑尼松、甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺、咪唑嘌呤、丙種球蛋白06部分診療機構(gòu)北京兒童醫(yī)院徐保平主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士擅長：兒童呼吸系統(tǒng)感染性疾病、哮喘及喘息性疾病、呼吸系統(tǒng)疑難病，特別是原發(fā)性纖毛運動障礙、囊性纖維化、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、支氣管擴張癥、閉塞性細支氣管炎、肺含鐵血黃素沉著癥等的診治有豐富的臨床經(jīng)驗。出診科室：呼吸內(nèi)科出診時間：周三、周五上午時間變動以科室公布為準(zhǔn)北京協(xié)和醫(yī)院徐凱峰主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師擅長：哮喘、慢性咳嗽、肺氣腫及淋巴管肌瘤病等少見病和疑難病。出診科室：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科出診時間：周一、周三上午、周四下午時間變動以科室公布為準(zhǔn)07結(jié)語IPH目前尚缺乏治愈方法，如發(fā)現(xiàn)咳嗽和貧血等相關(guān)癥狀表現(xiàn)，應(yīng)及時去有條件的醫(yī)療機構(gòu)進行相關(guān)檢查確診，若病程遷延或長期未正規(guī)治療可導(dǎo)致肺纖維化和肺功能不全等。故早期診斷早治療尤其重要。2022年07月15日257
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 胸部CT作為一項基本的檢查，廣泛的應(yīng)用在臨床中。很多朋友非常的細心，拿到胸部CT報告后，會仔細的閱讀，當(dāng)然還有些朋友，連看也不看。這兩種心態(tài)比較起來，我覺得還是仔細讀一讀比較好，畢竟自己的健康，自己最重視。有些CT報告里會有一些對于病情的描述，大家會很關(guān)心這樣的病情是不是很嚴重？需要不需要治療？有一位剛做完胸部CT的患者的家屬給我留言，說父親看到了胸部CT報告，對里邊兩個問題比較關(guān)心，想問問是怎么回事？CT報告中，描述寫著支氣管內(nèi)稍高密度影還提到了雙側(cè)胸膜增厚。我把這位患者的胸部CT報告給大家發(fā)在下面，大家也可以看到。氣管內(nèi)稍高密度影推測最大概率是做CT之前，肺里面有分泌物沒有咳凈，肺里面的分泌物就是痰，簡單的講，就是有口痰在支氣管里。兩側(cè)胸膜增厚分析和之前雙肺炎癥滲出有關(guān)，這兩個都是良性的改變，不需要處理，沒有什么太大的臨床意義。2022年07月14日202
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 這主任你好，兩肺樹立燥是什么意思，要及時治療處理治療嗎？ 他說兩肺數(shù)理照我們考的一般是。 這個就不是單發(fā)速立，速立就和一，呃，這么這么多的小米撒在上邊一樣，我們樹立性結(jié)節(jié)。 都是血型播散性的，血型斑發(fā)散性的，有良性的，惡性的，良性的，你像結(jié)核叫樹立性肺結(jié)核，血型播散性肺結(jié)核，那再一個其他部位轉(zhuǎn)移到肺上的腫瘤，這個你要分清是兩個惡性，我沒有看到你。 這個片子我也不知道你有沒有其他病史，有沒有其他的部位的腫瘤啊，什么像這種情況，如果遇到我們，我們要查結(jié)核，是不是結(jié)核，你沒有結(jié)核中毒癥狀，有沒有午后發(fā)熱，夜間盜汗，或者是原現(xiàn)在有高熱都可以，四進性肺結(jié)核可以是這樣的，那么結(jié)核菌素試驗可以是陽強陽性，但是素理期間，如果疾病那個體抗力弱，也可以是陰性，我們要查結(jié)核，結(jié)核菌，然后呢，那腫瘤你要看腹部超聲啊，什么都要看，甚至你要做pet CT了，因為。 那有沒有哪個地方來的，轉(zhuǎn)移來的，這個都要看。 那我們接下來呢，我們再看問題哈。 啊，那么這個我結(jié)束問答那。 說魏大夫肺結(jié)節(jié)兩個毫米需要多久？2022年07月13日278
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韓健主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 啊，所以說您如果看到您的手指頭要比原來更鼓一些了啊，警惕看看有沒有呼吸系統(tǒng)的問題啊，就是我們這個手指頭啊，最末節(jié)啊，手指頭尖兒這個地方呢，變得鼓起來了，像骨槌一樣，杵狀指這個呢，就是一個身體缺氧的一個表現(xiàn)，或者說長期慢性缺氧的一個表現(xiàn)，比方慢阻肺呀，或者是這個間質(zhì)性肺炎呢，肺纖維化呀啊，或者肺心病啊，到了后期都會出現(xiàn)這個粗狀指，這也是一個病人比較典型特征的一個表現(xiàn)啊，那么你看他那個手指頭啊，那個整個指頭肚是鼓起來的，那個指甲尖呢，也是這個凸出來的啊。2022年07月07日165
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李建行主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸三科 一、肺部結(jié)節(jié)的CT特征1.結(jié)節(jié)的定義：肺內(nèi)呈圓形或不規(guī)則的病灶，最大不超過30mm。用低劑量CT（LDCT）在高危人群中篩查肺癌，確診為I期肺癌的高達64％，51.8％為“早早期”的Ia期。LDCT篩查發(fā)現(xiàn)8％-51％為非鈣化結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的直徑平均為6.97±2mm。2.密度根據(jù)肺部結(jié)節(jié)的密度及其均勻性，分為毛玻璃樣(GGO)結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)(SN)兩類。毛玻璃樣結(jié)節(jié)又按其毛玻璃樣與實性結(jié)構(gòu)的比例，再分為純毛玻璃結(jié)節(jié)(PGGN)和部分實性毛玻璃結(jié)節(jié)(PSGGN)。PGGN和PSGGN兩種結(jié)節(jié)的惡性率分別為18％和63％，而SN的惡性率較低，只有7％。SN中惡性雖少肺癌診斷不再難：肺部小結(jié)節(jié)鑒別診斷一、肺部結(jié)節(jié)的CT特征1.結(jié)節(jié)的定義：肺內(nèi)呈圓形或不規(guī)則的病灶，最大不超過30mm。用低劑量CT（LDCT）在高危人群中篩查肺癌，確診為I期肺癌的高達64％，51.8％為“早早期”的Ia期。LDCT篩查發(fā)現(xiàn)8％-51％為非鈣化結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的直徑平均為6.97±2mm。2.密度根據(jù)肺部結(jié)節(jié)的密度及其均勻性，分為毛玻璃樣(GGO)結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)(SN)兩類。毛玻璃樣結(jié)節(jié)又按其毛玻璃樣與實性結(jié)構(gòu)的比例，再分為純毛玻璃結(jié)節(jié)(PGGN)和部分實性毛玻璃結(jié)節(jié)(PSGGN)。PGGN和PSGGN兩種結(jié)節(jié)的惡性率分別為18％和63％，而SN的惡性率較低，只有7％。SN中惡性雖少，但惡性度偏高，常見腺泡、乳頭、實性的浸潤性腺癌。3.良性病變肺部結(jié)節(jié)中約34％為肺癌，其余為良性病變，常見的良性病變有炎性肉芽腫、灶性出血、不張、纖維化、感染和血管畸形，良性腫瘤等?！《⒘?、惡性肺部結(jié)節(jié)的鑒別要點1．形狀惡性病變以圓形居多，如肺腺癌前驅(qū)期的不典型腺痛樣增生(AAH)，常呈<5mm，淡而勻的圓形PGGN。當(dāng)腫瘤向四周浸潤構(gòu)成胸膜牽拽、纖維化伴長短毛刺，形狀似有觸須的昆蟲、飛禽狀表現(xiàn)，這在PSGGN中應(yīng)高度警惕。良性結(jié)節(jié)以PGGN常見，良性病變包括感染、灶性間質(zhì)纖維化、吸煙者呼吸細支氣管間質(zhì)纖維化等。有報告良性病變呈PGGN者大多數(shù)于3個月內(nèi)吸收。其形狀常呈斑片狀或多角形，貼近胸膜下結(jié)節(jié)有呈弧形或咖啡豆?fàn)畹姆蝺?nèi)淋巴結(jié)，當(dāng)然邊緣光滑、規(guī)整、密度均勻為良性病變的典型表現(xiàn)。2．大小結(jié)節(jié)越大肺癌可能越大，綜述文獻報道>20mm結(jié)節(jié)64％-82％為惡性，5-10mm和<5mm的結(jié)節(jié)惡性病變分別占6％-28％和<1％。3．生長速度良惡性結(jié)節(jié)生長速度常采用容積倍增時間(VTD)測算結(jié)節(jié)生長速度。惡性病變在30-400天，大部分>70天。篩查所獲肺癌有33％的VDT在100天，40％在100-400天，27％>400天。不同結(jié)構(gòu)結(jié)節(jié)的VDT有所不同，PSGGN為457天，SN149天，PGGN生長最慢。良性結(jié)節(jié)的VDT<30天>480天。4．邊緣惡性結(jié)節(jié)的邊緣有分葉毛刺，陽性在33％-100％；因50％的惡性結(jié)節(jié)邊緣光滑，毛刺的診斷意義不如分葉強。炎性感染常呈凹面的多角形邊緣，錯構(gòu)瘤的邊緣呈淺而大的分葉。5．內(nèi)含物惡性結(jié)節(jié)內(nèi)可見有空氣支氣管造影征，假性空洞為卵圓形支氣管擴張樣表現(xiàn)，真性空洞系由腫瘤缺血性壞死造成。PSGGN的實性內(nèi)含物如增大、增濃為重要惡性特征，特別>10mm時作PET/CT，有助于診斷、治療和判斷預(yù)。鈣化斑點通常被認為是良性結(jié)節(jié)的特征，但肺癌中有3％-15％存在鈣化斑，見于生長緩慢的肺癌，因腫瘤組織壞死而鈣化，呈斑點或篩狀，也曾見爆米花狀。良性結(jié)節(jié)的鈣化斑常是彌漫狀、中心性呈分層或爆米花狀。6．生長部位惡性結(jié)節(jié)多見于上葉占61.80-/0，右上和左上分別為32.9％和31.6％，右中葉僅占6.6％。左右下葉分別為11.8％和17.1％?！∪?、結(jié)節(jié)的演變在一項研究中，篩查1866人發(fā)現(xiàn)了76個結(jié)節(jié)，每年重復(fù)LDCT檢查，隨訪長達50.6±7.3個月，其中48例PGGN吸收和縮小者明顯高于PSGGN，分別占31.3％：8.3％和1.5％：0，進展的以PSGGN多于PGGN，兩者分別為46.2％和16.7％。<10mm的結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年不變極大部分為良性。四、一些肺腺癌病理亞型與其CT表現(xiàn)1.不典型腺瘤樣增生(AAH)，VTD988±47天，通常<5mm，也有大到10-20mm。CT中典型表現(xiàn)為PGGN圓形淡淡的GGO。2.原位癌(AIS)的CT表現(xiàn)常見圓或類圓形GGO，結(jié)節(jié)密度偏高，可見內(nèi)有部分局部增深的實性區(qū)（實性區(qū)由萎陷肺泡構(gòu)成，呈PGGN或PSGGN，VTD為567+168天，常見20mm以下，5年生存率100％）。3.微浸潤腺癌(MIA)，癌浸潤范圍≤5mm。CT中表現(xiàn)為PSGGN，也見PGGN，5年生存率近100％。4.浸潤性腺癌(IA)，腫瘤浸潤范圍>5mm，多呈PSGGN，也見有SN表現(xiàn)，內(nèi)含物往往較為多樣，實性內(nèi)含物>5mm，甚至>10mm，預(yù)后較差。 五、肺部結(jié)節(jié)的處理原則1.根據(jù)結(jié)節(jié)的CT結(jié)構(gòu)（1）結(jié)節(jié)狀肺癌尤以≤20mm者，大部分來自體檢、篩查，隨CT的廣泛應(yīng)用于胸部疾病診斷，發(fā)現(xiàn)的肺癌常為早期，結(jié)節(jié)的CT結(jié)構(gòu)與病理分型、預(yù)后、治療選擇有關(guān)，具有重要臨床意義。（2）PSGGN最常見，這類結(jié)節(jié)惡性占比例最多占63％，很少會消退，要爭取明確診斷，積極治療，如針刺肺活檢、EBUS或開胸活檢。（2）其次為PGGN，惡性病變占18％，31.3％會消退，如為圓形≤5mm的PGGN，可能為AAH、AIS，往往發(fā)展緩慢，建議隨訪≥2年。（3）SN中惡性占比例不高，但惡性度往往較高，要嚴密觀察有無變形、增大、增濃，如不能除外惡性傾向，建議早日手術(shù)。2.根據(jù)結(jié)節(jié)大?。?）<5mm結(jié)節(jié)者僅不足1%為癌。（2）5-10mm結(jié)節(jié)常見于篩查中，6％-28％為癌，可定期觀察，≥7mm爭取CT下肺穿刺，CT不能排除惡性病變者，結(jié)合高危因素，行微創(chuàng)手術(shù)治療。（3）>10mm的結(jié)節(jié)，應(yīng)結(jié)合CT和臨床因素早作刺活檢或細胞學(xué)檢查，不能除外感染者，應(yīng)予2-3周抗生素治療。PSGGN抗炎無效，建議手術(shù)診治。（4）>20mm結(jié)節(jié)惡性機會多，如排除全身轉(zhuǎn)移，爭取手術(shù)。3.結(jié)節(jié)隨訪間期既要能及時發(fā)現(xiàn)變化，又不宜增加患者接受過多的CT檢查和思想負擔(dān)。結(jié)合臨床肺癌高危因素，如有吸煙史、家屬肺癌史、腫瘤史或致癌因子的接觸史，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)復(fù)檢時間。（1）發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)不能肯定性質(zhì)者，為防止是生長快速的小細胞肺癌、肉瘤樣瘤，首次復(fù)檢時間以2個月為宜，此后每3個月檢查，共2次，如仍然穩(wěn)定每6個月復(fù)檢共2年。（2）PGGN或<5mm的結(jié)節(jié)每6個月復(fù)檢，≥2年。4.治療以手術(shù)為主：微創(chuàng)VATS為常用手段，以葉切加胸內(nèi)淋巴結(jié)切除為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。亞葉切除可保護肺功能，減少創(chuàng)傷，適用于高齡、體弱和肺功能差者，還可能適用于小結(jié)節(jié)、PGGO表現(xiàn)的結(jié)節(jié)。3.良性病變肺部結(jié)節(jié)中約34％為肺癌，其余為良性病變，常見的良性病變有炎性肉芽腫、灶性出血、不張、纖維化、感染和血管畸形，良性腫瘤等。 二、良、惡性肺部結(jié)節(jié)的鑒別要點1．形狀惡性病變以圓形居多，如肺腺癌前驅(qū)期的不典型腺痛樣增生(AAH)，常呈<5mm，淡而勻的圓形PGGN。當(dāng)腫瘤向四周浸潤構(gòu)成胸膜牽拽、纖維化伴長短毛刺，形狀似有觸須的昆蟲、飛禽狀表現(xiàn)，這在PSGGN中應(yīng)高度警惕。良性結(jié)節(jié)以PGGN常見，良性病變包括感染、灶性間質(zhì)纖維化、吸煙者呼吸細支氣管間質(zhì)纖維化等。有報告良性病變呈PGGN者大多數(shù)于3個月內(nèi)吸收。其形狀常呈斑片狀或多角形，貼近胸膜下結(jié)節(jié)有呈弧形或咖啡豆?fàn)畹姆蝺?nèi)淋巴結(jié)，當(dāng)然邊緣光滑、規(guī)整、密度均勻為良性病變的典型表現(xiàn)。2．大小結(jié)節(jié)越大肺癌可能越大，綜述文獻報道>20mm結(jié)節(jié)64％-82％為惡性，5-10mm和<5mm的結(jié)節(jié)惡性病變分別占6％-28％和<1％。3．生長速度良惡性結(jié)節(jié)生長速度常采用容積倍增時間(VTD)測算結(jié)節(jié)生長速度。惡性病變在30-400天，大部分>70天。篩查所獲肺癌有33％的VDT在100天，40％在100-400天，27％>400天。不同結(jié)構(gòu)結(jié)節(jié)的VDT有所不同，PSGGN為457天，SN149天，PGGN生長最慢。良性結(jié)節(jié)的VDT<30天>480天。4．邊緣惡性結(jié)節(jié)的邊緣有分葉毛刺，陽性在33％-100％；因50％的惡性結(jié)節(jié)邊緣光滑，毛刺的診斷意義不如分葉強。炎性感染常呈凹面的多角形邊緣，錯構(gòu)瘤的邊緣呈淺而大的分葉。5．內(nèi)含物惡性結(jié)節(jié)內(nèi)可見有空氣支氣管造影征，假性空洞為卵圓形支氣管擴張樣表現(xiàn)，真性空洞系由腫瘤缺血性壞死造成。PSGGN的實性內(nèi)含物如增大、增濃為重要惡性特征，特別>10mm時作PET/CT，有助于診斷、治療和判斷預(yù)。鈣化斑點通常被認為是良性結(jié)節(jié)的特征，但肺癌中有3％-15％存在鈣化斑，見于生長緩慢的肺癌，因腫瘤組織壞死而鈣化，呈斑點或篩狀，也曾見爆米花狀。良性結(jié)節(jié)的鈣化斑常是彌漫狀、中心性呈分層或爆米花狀。6．生長部位惡性結(jié)節(jié)多見于上葉占61.80-/0，右上和左上分別為32.9％和31.6％，右中葉僅占6.6％。左右下葉分別為11.8％和17.1％?！∪?、結(jié)節(jié)的演變在一項研究中，篩查1866人發(fā)現(xiàn)了76個結(jié)節(jié)，每年重復(fù)LDCT檢查，隨訪長達50.6±7.3個月，其中48例PGGN吸收和縮小者明顯高于PSGGN，分別占31.3％：8.3％和1.5％：0，進展的以PSGGN多于PGGN，兩者分別為46.2％和16.7％。<10mm的結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年不變極大部分為良性。四、一些肺腺癌病理亞型與其CT表現(xiàn)1.不典型腺瘤樣增生(AAH)，VTD988±47天，通常<5mm，也有大到10-20mm。CT中典型表現(xiàn)為PGGN圓形淡淡的GGO。2.原位癌(AIS)的CT表現(xiàn)常見圓或類圓形GGO，結(jié)節(jié)密度偏高，可見內(nèi)有部分局部增深的實性區(qū)（實性區(qū)由萎陷肺泡構(gòu)成，呈PGGN或PSGGN，VTD為567+168天，常見20mm以下，5年生存率100％）。3.微浸潤腺癌(MIA)，癌浸潤范圍≤5mm。CT中表現(xiàn)為PSGGN，也見PGGN，5年生存率近100％。4.浸潤性腺癌(IA)，腫瘤浸潤范圍>5mm，多呈PSGGN，也見有SN表現(xiàn)，內(nèi)含物往往較為多樣，實性內(nèi)含物>5mm，甚至>10mm，預(yù)后較差?！∥?、肺部結(jié)節(jié)的處理原則1.根據(jù)結(jié)節(jié)的CT結(jié)構(gòu)（1）結(jié)節(jié)狀肺癌尤以≤20mm者，大部分來自體檢、篩查，隨CT的廣泛應(yīng)用于胸部疾病診斷，發(fā)現(xiàn)的肺癌常為早期，結(jié)節(jié)的CT結(jié)構(gòu)與病理分型、預(yù)后、治療選擇有關(guān)，具有重要臨床意義。（2）PSGGN最常見，這類結(jié)節(jié)惡性占比例最多占63％，很少會消退，要爭取明確診斷，積極治療，如針刺肺活檢、EBUS或開胸活檢。（2）其次為PGGN，惡性病變占18％，31.3％會消退，如為圓形≤5mm的PGGN，可能為AAH、AIS，往往發(fā)展緩慢，建議隨訪≥2年。（3）SN中惡性占比例不高，但惡性度往往較高，要嚴密觀察有無變形、增大、增濃，如不能除外惡性傾向，建議早日手術(shù)。2.根據(jù)結(jié)節(jié)大?。?）<5mm結(jié)節(jié)者僅（2）5-10mm結(jié)節(jié)常見于篩查中，6％-28％為癌，可定期觀察，≥7mm爭取CT下肺穿刺，CT不能排除惡性病變者，結(jié)合高危因素，行微創(chuàng)手術(shù)治療。（3）>10mm的結(jié)節(jié)，應(yīng)結(jié)合CT和臨床因素早作刺活檢或細胞學(xué)檢查，不能除外感染者，應(yīng)予2-3周抗生素治療。PSGGN抗炎無效，建議手術(shù)診治。（4）>20mm結(jié)節(jié)惡性機會多，如排除全身轉(zhuǎn)移，爭取手術(shù)。3.結(jié)節(jié)隨訪間期既要能及時發(fā)現(xiàn)變化，又不宜增加患者接受過多的CT檢查和思想負擔(dān)。結(jié)合臨床肺癌高危因素，如有吸煙史、家屬肺癌史、腫瘤史或致癌因子的接觸史，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)復(fù)檢時間。（1）發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)不能肯定性質(zhì)者，為防止是生長快速的小細胞肺癌、肉瘤樣瘤，首次復(fù)檢時間以2個月為宜，此后每3個月檢查，共2次，如仍然穩(wěn)定每6個月復(fù)檢共2年。（2）PGGN或<5mm的結(jié)節(jié)每6個月復(fù)檢，≥2年。4.治療以手術(shù)為主：微創(chuàng)VATS為常用手段，以葉切加胸內(nèi)淋巴結(jié)切除為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。亞葉切除可保護肺功能，減少創(chuàng)傷，適用于高齡、體弱和肺功能差者，還可能適用于小結(jié)節(jié)、PGGO表現(xiàn)的結(jié)節(jié)。2022年07月05日410
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安海萍主管護師 山西省腫瘤醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 “護士，我的霧化多長時間結(jié)束？吸到?jīng)]霧還是到時間停止？我躺著霧化可以達到療效嗎？飯前霧化還是飯后霧化？”在臨床實施霧化時總會遇到這樣或者那樣的問題，針對這些問題，我翻閱相關(guān)資料，對霧化吸入常見問題進行了整理。霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有療效快、安全性高、患者痛苦少、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，已成為呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病重要的治療手段，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。但霧化吸入療法的不規(guī)范使用，不僅會直接影響治療效果，更可能帶來安全隱患，威脅患者生命健康。霧化吸入時間并不是越長越好。研究表明，霧化吸入量過多、治療時間過長，會導(dǎo)致呼吸道過度濕化而引起黏膜水腫、氣道狹窄等，導(dǎo)致患者呼吸困難。特別是對于心腎功能不全及年老體弱等患者，應(yīng)避免大量、長時間霧化吸入，以免霧滴持續(xù)進入肺泡，引起肺泡萎縮，導(dǎo)致毛細血管內(nèi)的水分滲透進入肺泡和肺間質(zhì)，導(dǎo)致急性肺水腫。霧化吸入的適宜時間是控制在15～20分鐘。一般要求將霧化吸入的藥液量配制到4~6mL，如果采用氧氣驅(qū)動霧化，應(yīng)調(diào)整好氧流量至6~8L/min，這樣時間可以控制在15~20分鐘。當(dāng)然，如果霧化吸入量太少，往往達不到濕化氣道、改善通氣功能等效果。國內(nèi)外研究均顯示，霧化藥液量不應(yīng)超過霧化裝置說明書要求的最大劑量，并推薦每次霧化量為4~6mL。1.霧化吸入治療前（1）操作前向患者及家屬講解氧氣霧化吸入的目的、操作方法及有關(guān)注意事項，消除其緊張、焦慮心理。（2）為患者提供安靜、整潔、舒適的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、流通，溫度18～22℃，濕度為50%～60%，適宜的環(huán)境既能降低對呼吸道的不良刺激，又能充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。（3）操作前認真洗手，戴好口罩、帽子，預(yù)防病原微生物傳播。（4）了解患者既往用藥史、過敏史，以防出現(xiàn)過敏反應(yīng)，引起支氣管痙攣，加重呼吸道阻塞。（5）霧化吸入治療前1h不應(yīng)進食，清潔口腔分泌物和食物殘渣，以防霧化過程中氣流剌激引起惡心、嘔吐。2.霧化吸入治療中（1）體位：最好采取半臥位或坐位，既有利于緩解胸悶、氣促等原有的呼吸道癥狀，又有利于吸入藥液沉積到終末細支氣管及肺泡。仰臥位時由于潮氣量減少，不利于吸入治療。（2）避免降低吸入氧濃度：因霧化吸入氣濕度高，尤其是超聲霧化吸入，降低了吸入氧濃度，所以患者感覺胸悶、氣促加重?？商岣呶鯘舛然蚋挠醚鯕忪F化吸入法。（3）濕化溫度：一般在35~37℃，尤其在北方寒冷的冬季，霧化液溫度易被忽視，易出現(xiàn)因霧化液溫度過低而誘發(fā)哮喘、寒顫反應(yīng)，濕度過高可引起呼吸道灼傷，損害氣道黏膜纖毛運動。（4）密切觀察：密切關(guān)注患者霧化吸入治療中潛在的藥物不良反應(yīng)。出現(xiàn)急劇頻繁咳嗽及喘息加重、呼吸急促、感到困倦或突然胸痛、震顫、肌肉痊孿等不適，不必恐慌，及時停藥并立即通知醫(yī)師。3.霧化吸入治療后?。?）用面罩者囑其及時洗臉，或用濕毛巾抹干凈口鼻部以下的霧珠，以防殘留霧滴剌激口鼻皮膚引起皮膚過敏或受損。嬰幼兒面部皮膚薄，血管豐富，殘留藥液更易被吸收，需及時洗漱。（2）年幼兒童可用棉球蘸水擦拭口腔后，再適量喂水，特別是使用激素類藥物后，以減少口咽部的激素沉積，減少真菌感染等不良反應(yīng)的發(fā)生。（3）霧化吸入完畢后，指導(dǎo)患者深呼吸并及時翻身拍背有助于使粘附于氣管、支氣管壁上的痰液脫落，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。（4）及時清潔消毒霧化裝置，避免交叉感染。1.支氣管痙攣臨床表現(xiàn)：主要是由于吸入速度過快或吸入量過大所致。當(dāng)過多的氣溶顆?？焖龠M入支氣管和肺泡，形成過飽和的霧液，刺激支氣管平滑肌而引起支氣管痙攣，患者可出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸、喘息等支氣管阻塞癥狀。對策：用藥時，應(yīng)嚴格掌握好霧化吸入的藥量，避免劑量過大。掌握好霧化吸入的速度，避免過快、過猛。2.急性肺水腫臨床表現(xiàn)：主要與霧化吸入量大、持續(xù)時間長有關(guān)，使得大量霧滴持續(xù)進入肺泡內(nèi)，可在肺泡表面形成張力，導(dǎo)致毛細血管內(nèi)的水分滲透進入肺泡和肺間質(zhì)中，從而引起急性肺水腫?；颊叱霈F(xiàn)頻繁咳嗽、咳出大量泡沫樣痰以及呼吸困難等一系列癥狀和體征。對策：掌握好霧化吸入的藥量，防止劑量過大，尤其要避免在大劑量情況下持續(xù)給藥。3.氣道阻塞臨床表現(xiàn)：氣道阻塞多發(fā)生在體質(zhì)虛弱的幼年或老年患者身上。由于咳嗽無力，往往會出現(xiàn)咳痰不力，支氣管內(nèi)常有黏痰滯留，容易造成細支氣管阻塞?；颊呖沙霈F(xiàn)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺和心律失常等臨床表現(xiàn)。對策：霧化時選擇合適的體位，必要時幫助其翻身、拍背和吸痰。保持室內(nèi)通風(fēng)，溫濕度適中，以防止患者受涼感冒，加重氣管阻塞和呼吸困難癥狀。老年患者要避免長時間使用低滲霧化液，連續(xù)應(yīng)用最好不超過1周。4.呃逆臨床表現(xiàn)：多見于霧化吸入速度過快、過猛時，大量氣霧顆粒被吞入。刺激膈肌導(dǎo)致膈肌不自主、間歇性痙攣，表現(xiàn)為呃逆（打嗝）不止。對策：避免霧化吸入過快、過猛是防止發(fā)生呃逆的最佳選擇。一旦出現(xiàn)呃逆，應(yīng)當(dāng)立即停止霧化吸入，同時囑咐患者深吸氣數(shù)次，可以緩解或消除呃逆癥狀。5.真菌感染??臨床表現(xiàn)：長期霧化吸入糖皮質(zhì)激素等藥液，可致機體免疫功能下降，或引起呼吸道的菌群失調(diào)，從而引起呼吸系統(tǒng)的真菌感染。肺部真菌感染表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和氣喘，其痰液黏稠，呈膠凍狀或可抽出長絲，并可伴有咯血或痰中帶血。鵝口瘡表現(xiàn)為口腔黏膜表面覆蓋白色乳凝塊樣小點或小片狀物，可逐漸融合成大片，強行剝離后局部黏膜潮紅，可有溢血，但不痛，不流涎，不會影響正常進食，無全身癥狀。對策：嚴格掌握抗生素和糖皮質(zhì)激素等藥物的適應(yīng)證；每次霧化吸入后必須多漱口或徹底清洗口腔，并注意多喝水，避免藥液殘留。2022年07月02日1332
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 這患者是不是之前來問過呀？ 狼腔型病變1.4乘1.83年來基本明白如何診治。 關(guān)于這個狼腔型病變，1.8我印象中，之前應(yīng)該問過，我有詳細講過吧？ 三年來如果基本沒變，那你就繼續(xù)隨訪呀。 三年沒變，說明他還是比較穩(wěn)定的，那是否有？ 呃，不好的傾向的建議，如果有需要的話，可以把片子發(fā)給我看一下。 因為囊腔性病變，如果伴有膜玻璃影，它有可能是囊腔性腺癌，也是有可能的，這我之前應(yīng)該就講過，如果說穩(wěn)定的話，那隨訪是。 可以的，那最好是能夠看到圖像之后，能夠明確一下是最好。 韌帶松。2022年06月26日202
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 肺科醫(yī)院做手術(shù)一般要排隊嗎？ 大概排多久，還是根據(jù)病情排，首先呢，排隊我呃是要的。 一般來說，因為我們醫(yī)院就是知名度還是比較高的，對吧，特別是在肺這一塊，所以全國各地的患者還挺多，所以排多久呢，當(dāng)然就是根據(jù)患者的這個多少來看了。 那比如說如果患者非常多，那排的時間可能就比較長，那如果說患者。 不是很多，比如說碰到這個11，或者是這種過節(jié)放假的時候，呃，可能很多患者想要回家，或者是過完節(jié)再來手術(shù)，相對可能那個時候期就稍微少一點，所以要根據(jù)具體情況，那排多久啊，排多久，比如說排。 哎，一周或者是幾個禮拜到，呃，數(shù)個月都有可能吧。 對吧，具體我覺得你這要問胸外科了，因為這只是我的個人的理解，我不清楚胸外科具體的這個排隊的時間，那么還有。 根據(jù)病情排嘛，我覺得這個是要的，那么剛剛為什么說這樣子呢？比如說你是個膜玻璃結(jié)節(jié)，你這個結(jié)節(jié)呢，現(xiàn)在可手術(shù)也可不手術(shù)，你現(xiàn)在手術(shù)跟三個月或者半年一年后手術(shù)沒有區(qū)別。 那我問你，你。 給你安排三個月之后手術(shù)可不可以，我覺得可以。 同樣一個患者，現(xiàn)在肺里面的一個實心腫塊，已經(jīng)三公分了，可能有四公分了，那目前我們復(fù)查他還沒有2022年06月26日182
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