一、無癥狀性蛋白尿簡介 正常情況下成人每天尿總蛋白排泄率是不超過150mg的，如果出現(xiàn)了蛋白尿，在量上每天＜3.5g，沒有任何臨床癥狀，也沒有血尿、腎小球濾過率下降等情況。就可以稱這種情況為“無癥狀性蛋白尿”。注意了， 并非沒有上述任何癥狀、表現(xiàn)就可以不用管了，建議是所有尿蛋白陽性的患者都有作進一步的評估才可放心。 二、如何應對無癥狀性蛋白尿？ 1.一般來講，一過性蛋白尿和直立性蛋白尿是最常見的類型。對于持續(xù)存在的蛋白尿，一定要密切隨訪，如果在隨訪的過程中尿蛋白量持續(xù)增加，有活動性尿沉渣、有血壓、肌酐升高等情況，那就要及時進行腎穿刺，以明確病理性質。如果在隨訪的過程中尿蛋白量沒有增加或者一直維持不變，那無需太過激進，因為這種情況多進展緩慢，但是不排除仍有人最終會發(fā)展為腎功能不全，所以控制蛋白尿是非常有必要的。 2.這種類型蛋白尿該做哪些檢查？建議：①24小時尿蛋白定量（這個檢查可以對尿蛋白排泄率進行定量，是評估蛋白尿程度的重中之重）；②尿沉渣鏡檢（如果發(fā)現(xiàn)異常形態(tài)的紅細胞及紅細胞管型，則多提示腎小球腎炎）；③腎臟及血管彩超（這個檢查可以給醫(yī)生評估腎臟的大小、是否有結構的改變以及評估腎靜脈是否有血栓形成等可能）；④生化全套（可以看看相關指標如肌酐、尿素氮、尿酸、白蛋白、甘油三酯、膽固醇等是否出現(xiàn)異常）；⑤補體、血沉、免疫球蛋白定量、血清蛋白電泳、尿蛋白電泳、感染標記物全套、ANA、ANCA等指標可以評估是否有繼發(fā)性腎臟病的相關因素。 3.如果患者在18歲以下或者年齡偏小，初次檢查有蛋白尿，后續(xù)復查又正常了，在排除實驗室誤差等可能性后我更多的是考慮為“一過性蛋白尿”。這類患者是不需要繼續(xù)評估的，因為在發(fā)熱、體育鍛煉、泌尿系感染時會出現(xiàn)這些情況，平時只需多注意即可，無需太過擔心。如果患者是直立時檢查尿蛋白排泄率增加，但是臥位時又是正常，我更多的是考慮“直立性蛋白尿”。這其實也是一種良性疾病，也不需要進一步評估和治療，大部分可以自行緩解。 4.但注意了，少量或者輕度蛋白尿時雖然身體沒有什么不舒服，但是蛋白尿本身可通過多種機制產(chǎn)生腎毒性，特別是出現(xiàn)大量蛋白尿時尤甚。因此蛋白尿既是腎臟疾病進展的標志，也是病因，那當然需要積極控制了，以最大限度來降低尿蛋白。建議控制在＜500mg/天為妥。在藥物治療方面首選的就是RASS抑制劑，即某某沙坦、某某普利這類藥，一般用做降蛋白的話劑量要比常規(guī)劑量大，大家不要過分擔心出現(xiàn)低血壓的問題，但要注意復查腎功能，看看肌酐變化。在非藥物治療方面，第一步就是限制鹽的攝入量，建議每天在4.5g以下。并戒煙酒、控制好體重，避免使用一些會收縮血管的藥物，如苯丙胺、可卡因、大劑量雌激素等。 小結：雖然尿蛋白陽性，暫時還沒有什么臨床癥狀，但不代表不用處理，不代表不用管了。該多長時間隨訪那就要隨訪，該腎穿刺的就穿刺。該及時用藥控制的那就用藥控制，這都有一系列的流程可走?？傊疅o癥狀性蛋白尿和狼瘡性腎炎、腎病綜合征、急進性腎炎等比起來雖然沒那么兇險，但也不容小視。

每天清晨起床，如果尿中泡沫很多，需提高警惕。 蛋白尿：尿液中蛋白含量異常升高是引起泡沫尿最常見的原因之一，也是各種疾病尤其是腎臟病的重要臨床表現(xiàn)。各類原發(fā)性腎臟疾病，如各類原發(fā)性腎小球腎炎等和各類繼發(fā)性腎臟損害，如糖尿病、高血壓、痛風、肝炎等，均可以導致腎臟損害，尿液中蛋白增加。而多發(fā)性骨髓瘤、急性血管內溶血、白血病等，雖然腎功能正常，但因血液中出現(xiàn)大量異常蛋白，尿液中也有蛋白漏出，形成蛋白尿。 有蛋白尿時一般都會出現(xiàn)泡沫尿，這種泡沫尿的特征是尿液表面漂浮著一層細小的泡沫，久不消失。 泌尿系統(tǒng)感染：泌尿系統(tǒng)感染可以引起尿液中泡沫增多。常見的包括尿路感染、膀胱炎、前列腺炎等，大多同時伴隨有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。 尿糖增多：尿液中的有機物質(葡萄糖)和無機物質(各種礦物鹽類)，也可以使尿液張力增強而出現(xiàn)泡沫，但這種泡沫一般較大，且很快消失。糖尿病病人因血糖升高，繼發(fā)尿糖升高，容易產(chǎn)生泡沫尿。 其他少見病因：泡沫尿的其他病因還包括膀胱結腸瘺等，但十分罕見，需要特殊的檢查才能確診。 對于持續(xù)出現(xiàn)的泡沫尿，需仔細甄別是否疾病所致。如果排除上述非病理性因素后，尿液中仍然出現(xiàn)較多泡沫，或同時伴有其他異常癥狀或疾病，如浮腫、血尿、尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多、高血壓、糖尿病等，則需要及時到醫(yī)院腎內科就診。

門診時很多人群（男、女、老、少均有）就診的原因就是尿液中總是有很多的泡沫，擔心身體是不是有什么疾病，尤其是腎臟是否有疾病？到底泡沫尿提示什么呢，在這里和大家討論一下。1、為什么尿液中會產(chǎn)生泡沫？尿中有泡沫的現(xiàn)象和身體疾病存在某種關聯(lián)早在古希臘希波克拉底時代就被發(fā)現(xiàn)，當時的醫(yī)生認為這是機體在消除體內不良情緒時產(chǎn)生的氣泡。隨著現(xiàn)代科技和檢測技術的發(fā)展，尿液中產(chǎn)生氣泡原因已得到揭示。泡沫需要在表面活性劑的幫助下產(chǎn)生，表面活性劑吸附在空氣和水之間的界面上，維持泡沫的穩(wěn)定而不破裂。我們的肺就是由數(shù)億個肺泡組成，表面活性物質（二棕櫚酰卵磷脂）在維持肺泡穩(wěn)定中起重要作用，早產(chǎn)兒由于肺泡缺乏表面活性物質導致肺泡無法充氣，甚至會危及生命。在尿液中可以充當表面活性劑的物質有尿蛋白、膽鹽等，由于尿液中存在這些表面活性物質，使得尿液中可形成泡沫。2、什么疾病會引起尿液中泡沫增多？蛋白尿是尿液中泡沫多的主要病因之一，尿液中蛋白含量升高造成的尿液中表面張力下降及泡沫更容易產(chǎn)生。如下圖所示，不同蛋白含量的尿液靜置5分鐘及15分鐘后的變化?？梢?，尿液中蛋白含量高可以使尿液中泡沫持續(xù)更長時間。因此，能引起尿液中蛋白含量升高的疾病就容易發(fā)生泡沫尿，如慢性腎臟疾病、糖尿病等。排尿后的時間尿液中的蛋白含量3、我的尿中總是很多泡沫，需要就診么，以及做哪些檢查？泡沫尿其實十分常見，幾乎每個人尿液都會產(chǎn)生，只是平時可能被忽視。在平時因泡沫尿就診的患者中，大約僅20%會發(fā)現(xiàn)尿液中存在蛋白異常或存在相關疾病。更多情況泡沫尿的產(chǎn)生并非疾病引起，而是存在以下可能：①由于排尿時尿流速度過快沖擊形成；②家庭馬桶或者便池內放有消毒及除異味的肥皂或試劑等造成尿液中容易形成泡沫；③平時飲水量少，尿液濃縮引起的尿液中表面活性物質濃度相對升高，更容易形成泡沫。當觀察發(fā)現(xiàn)存在明顯泡沫尿時，可以注意一下平時是否存在皮膚瘙癢、嘔吐、浮腫、排尿次數(shù)增多、口干、疲勞、經(jīng)常饑餓等癥狀。當泡沫尿同時伴有上述癥狀時，建議到泌尿外科或者腎內科就診。通常需要完善尿常規(guī)、尿蛋白定量、尿蛋白/尿肌酐比值、空腹血糖等的檢查，根據(jù)上述檢查結果初步判斷泡沫尿是否是由疾病引起。當完善上述檢查未發(fā)現(xiàn)異常時，大家就不用過度擔心。

近年來中國進入許多治療腫瘤的新藥靶向藥，替尼類藥物，包括吉非替尼，伊馬替尼，甲磺酸伊馬替尼，尼羅替尼，舒尼替尼，拉帕替尼，瑞戈替尼等等。這些藥物治療腫瘤效果好，但是腎科常見替尼類藥物相關的蛋白尿。 替尼類藥物的學名為血管內皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(VEGFR-TKI)是小分子抗腫瘤血管生成的藥物。替尼類藥物是新型靶向藥，不同于化療與放療，具有口服方便，副作用小等優(yōu)勢。雖然也存在一段時間后耐藥現(xiàn)象，仍為腫瘤患者提供了曙光。 目前通過大型研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者在口服替尼類藥物后出現(xiàn)蛋白尿現(xiàn)象。成為腫瘤患者蛋白尿常見原因之一，稱為VEGFR-TKIs相關腎損害。目前對于出現(xiàn)蛋白尿患者建議完善24小時尿蛋白定量，如24小時尿蛋白定量小于2g，可繼續(xù)口服目前替尼類藥物；如24小時尿蛋白定量大于2g，小于3.5g，可替尼類藥物減量口服；如24小時尿蛋白定量大于3.5g，應停止使用替尼類藥物。停藥后可蛋白尿可將至正常。目前尚無明確藥物對抗，合并高血壓患者可嘗試口服ACEI/ARB類藥物降尿蛋白。傳統(tǒng)的保護腎功能的藥物如抗氧化藥物、蟲草類藥物可嘗試，不過目前療效均為得到證實。

如果尿常規(guī)結果顯示尿蛋白后面有一個或幾個+,這代表患者尿中的蛋白超標了,應該做24小時尿蛋白定量的檢查。 一方面,尿常規(guī)中的尿蛋白只能代表一次尿中大約有多少蛋白,而24小時尿蛋白定量檢測能更準確地查出一天中從尿液中丟失多少蛋白,更加明確地反映疾病的嚴重情況。 另一方面,尿常規(guī)的檢查出來的是白蛋白,而24小時尿蛋白定量檢測除了白蛋白外,還能夠查到比如輕鏈、球蛋白等蛋白的含量,讓醫(yī)生能早發(fā)現(xiàn)很多疾病。 以下是留尿方法： 1、自備一個潔凈、帶蓋、4-5升的塑料桶。正常成人一天的尿量在1500～2500ml左右。選擇塑料桶是因為要避光保存。 2、如果要留取早7點到第二天早7點的尿。那么需要在第一天早7點準時去上廁所把尿排掉（注：此次尿不留）。7點以后至第二天早7點的尿，全部留在備好的塑料桶內（第二天早7點排的尿,無論有多少也都留在塑料桶內)。留尿過程中請將盛尿塑料桶放置冰箱冷藏層或置于自來水+冰塊的盆中保存（溫度最好在4-8度） 3、24小時尿液收集完畢后，將尿液混勻,使用500～1000ml的玻璃量筒（量筒的刻度最好是10ml）精確測量24小時尿的量。并在每個需要24小時尿液的檢查單上標注測量的尿量。每張24尿液的檢查單都留取一管用量筒測量過的尿液。將標本倒入黃帽尿管中（約10m）并將量筒內剩余尿液倒掉即可。 4、送檢時間:當日立即送檢（最好在留取尿液樣本后2小時內）。 注意事項: 樣本留取過程中避免糞便混入，女性應避開月經(jīng)期間留尿。

腎病患者因尿蛋白初到醫(yī)院就診，可能會發(fā)現(xiàn)腎病科醫(yī)生會給你開出很多檢查，甚至要求住院。因為早期腎病大多數(shù)患者并無不舒服，很多都是體檢發(fā)現(xiàn)的。所以很多人認為醫(yī)生過度檢查了。其實這些一種誤解。醫(yī)生不能僅僅根據(jù)尿蛋白來判斷你得了什么病，更不能單純根據(jù)尿蛋白處方用藥。因為引起尿蛋白的疾病實在太多了。 比如：原發(fā)：急慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，尿路感染等 繼發(fā)疾病：狼瘡性腎炎，藥物腎損害，乙肝相關性腎病，丙肝相關性腎病，HIV相關性腎病，梅毒相關性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎病，干燥綜合征，類風濕性關節(jié)炎，混合結蹄組織病，高尿酸腎病，腫瘤相關性腎病，淀粉樣腎病，紫癜性腎炎，胡桃夾現(xiàn)象，ANCA相關性腎病等等。 尤其是中老年患者特別要排除腫瘤相關性腎病，最常見的是多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)癌癥。 可以說能引起腎病的因素不計其數(shù)，涉及到全身各個系統(tǒng)，所以腎臟疾病相對于別的系統(tǒng)疾病更為復雜。如果要治療，首先是搞清楚病因，否則就是無的放矢。 作為腎內科醫(yī)生見到尿蛋白患者，首先是排除各種繼發(fā)性腎病，這些腎病排查就需要大量的檢查，缺少一項有可能就會遺漏，會讓患者蒙受更大的傷害。簡單查個腎功能和尿蛋白就給用藥這是不負責任的行為。當你自以為不可能是那種疾病的時候，就意味著可能遺漏了?？梢哉f我在從事腎內科這些年以上疾病我都遇到過。隱性梅毒（就是沒有任何梅毒表現(xiàn)）引起的腎病我也遇到過一例，這是很罕見的。其它的就很多了。

二十四小時定量，時間起點可以自己選擇，一般是早上七點或者八點開始。以七點為例，七點去一下廁所排干凈膀胱，這一次尿液不要留取，之后所有尿液要留取到一個容器里，到次日早餐七點，無論有無尿意都要最后尿一次，這一次尿液是要留取的。 留取完成后，計量（如果是有刻度直接讀取，如無可以撐重量 精確到克），然后要把尿液搖勻，因為尿蛋白經(jīng)過一天時間會沉積下來，或者附壁。取10毫升左右即可。要把總量報給化驗室。這里關鍵詞就是計量和搖勻。 另外對于育齡期婦女，一定要避開月經(jīng)期。月經(jīng)期不能留取24小時尿。如果必須那就得留置導尿了。

腎穿刺是一種有創(chuàng)性的檢查，目的是獲取腎臟的病理結構。腎穿刺的意義在于：（1）明確診斷：明確或修正患者的臨床診斷；（2）指導治療：臨床治療方案得到指導或修改；（3）判斷愈后：更為準確的評價腎臟病患者的愈后。目前經(jīng)皮腎穿刺活檢術已經(jīng)成為主要手段，而超聲的引導作用能使此技術更加安全的實施。 什么情況下需要做腎穿刺檢查？ 一、疾病因素： 1、急性腎炎綜合征，腎功能急劇進展、疑急進性腎炎時，應盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無好轉者。 2、原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無效時腎穿刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。 3、持續(xù)蛋白尿和（或）較多鏡下血尿無法用各種原因解釋時，如各種類型的腎小球腎炎，蛋白尿持續(xù)>1g/d診斷不清時，變形紅細胞血尿臨床診斷不清時，應做腎穿刺檢查。 4、腎小管和（或）腎間質性病變，感染、藥物、缺血損傷、遺傳等因素所致的腎臟損傷，考慮腎小管和（或）腎間質受損時需行腎穿刺檢查。 5、繼發(fā)性或遺傳性腎臟病：臨床懷疑無法確診時，臨床已確診，但腎臟病理資料對指導治療或判斷預后有重要意義時應做腎穿刺。 6、對于診斷和治療存在困難的腎功能不全者：臨床及實驗室檢查無法確定其腎功能不全的原因時應及時穿刺（包括慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉）。 7、移植腎：①腎功能明顯減退原因不清時，②嚴重排異反應決定是否切除移植腎；③懷疑原有腎臟病在移植腎中復發(fā)。 8、新月體腎炎、狼瘡性腎炎、igA腎病等經(jīng)治療后需評估治療效果或了解病理進程情況，需重復腎臟病理檢查。 二、患者因素： 1、一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，可全面配合操作，簽署知情同意書。 2、排除活動性感染如肺部感染、泌尿系感染等。 3、排除活動性出血或凝血功能異常等。 一旦決定行腎活檢穿刺檢查，需對患者進行術前宣教如心理護理、術前訓練、飲食指導，并評估術前檢查。術中引導患者配合術者的指令，完成腎組織的取材。術后臥床休息并嚴密觀察患者的生命體征，預防并發(fā)癥的發(fā)生。此后等待腎活檢穿刺病理結果回報確定治療方案。

蛋白尿（proteinuria）是指尿常規(guī)檢查能從尿中檢測出蛋白質的一種常見的臨床尿檢異常結果，24h尿蛋白超過150mg，則尿常規(guī)檢查能檢測出蛋白尿。若尿常規(guī)檢測陰性，但用特定的更為敏感的方法檢測出尿中有過多的白蛋白（>30mg/24h），則稱為微量白蛋白尿。如果每天尿蛋白>3.5g/1.73m2或500mg/kg體重則稱為大量蛋白尿。尿蛋白過多可導致泡沫尿。蛋白尿即見于各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病，也見于泌尿系統(tǒng)感染、結核、結石、腫瘤，甚至運動、發(fā)熱等情況（并無泌尿系統(tǒng)疾?。Ｓ捎诮杲】狄庾R的提高，常規(guī)體檢已普遍開展，很多慢性腎臟疾?。–KD）是通過尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿而得以發(fā)現(xiàn)、確診，并及時治療的。 中文名稱：蛋白尿 英文名稱：proteinuria 傳染性：false 主要病因：腎小球病變、腎小管間質病變、藥物及理化因素損害、下尿路結石梗阻病變、腫瘤 常見癥狀：多數(shù)情況下，患者出現(xiàn)蛋白尿時不伴有任何癥狀 檢查項目：腎功能生化、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿蛋白電泳試驗、免疫學檢查、尿路X線、超聲探測、放射性核素腎圖、CT、腎穿刺活檢等 門診指征 1、體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，伴有水腫、尿少、血尿等癥狀，考慮腎病的可能。 2、體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，多飲、多尿、多食、消瘦、血糖高等癥狀，考慮糖尿病腎病的可能。 出現(xiàn)以上表現(xiàn)須及時于腎內科就醫(yī)咨詢，醫(yī)生可能建議行腎功能生化、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿蛋白電泳試驗、免疫學檢查、尿路X線、超聲探測、放射性核素腎圖、CT、腎穿刺活檢等檢查以明確診斷。出現(xiàn)其他嚴重、持續(xù)或進展性癥狀體征，均須及時就醫(yī)。 癥狀起因 1、腎前性蛋白尿 大量肌組織損傷、較嚴重溶血、多發(fā)性骨髓瘤、漿細胞病、重鏈病、原發(fā)性單克隆球蛋白病、巨球蛋白血癥（原發(fā)性巨球蛋白血癥）。 2、腎性蛋白尿 （1）原發(fā)性腎小球疾病 ①腎小球腎炎 包括急性、慢性、隱匿性。 ②腎病綜合征 微小病變腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、系膜毛細血管性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化。 （2）繼發(fā)性腎小球疾病 ①結締組織疾病所致腎病 包括以下疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎、過敏性紫癜、類風濕關節(jié)炎、血清陰性脊柱關節(jié)病、急性風濕熱、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、混合性結締組織病、復發(fā)性多軟骨炎、肺出血腎炎綜介征、抗磷脂綜合征。 ②代謝性疾病腎損害 糖尿病腎病、高尿酸血癥腎病、高鈣性腎病、低鉀性腎病、腎淀粉樣變性病。 ③高血壓性腎病 ④妊娠中毒性腎損害 ⑤循環(huán)障礙性疾病所致腎病綜合征 腎靜脈血栓形成、腎動脈血栓及栓塞、腎臟小動脈膽固醇結晶栓塞、充血性心力衰竭的腎損害。 ⑥感染性疾病所致腎損害 乙型肝炎病毒相關腎炎、流行性出血熱、人免疫缺陷病毒感染、EB病毒感染、分流性腎炎、感染性心內膜炎、急性胰腺炎、麻風、傷寒、梅毒、鉤端螺旋體病、原蟲和蠕蟲感染。 ⑦腎臟腫瘤所致腎病綜合征 ⑧肝臟疾病引起的腎損害 ⑨血液病引起的腎損害 白血病、淋巴瘤、鐮狀細胞性腎病。 （3）腎小管-間質性腎病 ①腎盂腎炎 ②急性腎小管壞死 ③間質性腎炎（?。?急性過敏性間質性腎炎、特發(fā)性急性間質性腎炎、慢性間質性腎炎（?。?。 ④反流性腎病 （4）藥源性腎損害 （5）理化因素引起的腎損害 ①放射性腎炎 ②中毒性腎病 重金屬中毒性腎病、農藥中毒性腎損害、有機溶劑引起中毒腎損害、其他化學物質中毒和生物毒素引起的腎損害。 （6）遺傳性腎臟病 Alport綜合征、薄基底膜腎病、先天性腎病綜合征、Fabry病、指甲-髕骨綜合征、遺傳性免疫性腎炎、家族性間質性腎炎。 （7）其他疾病所致腎損害 嚴重皮膚病所致腎換害。 3、腎后性蛋白尿 下尿路感染、下尿路結石、腫瘤。 臨床表現(xiàn) 1、生理性蛋白尿 （1）功能性蛋白尿 見于劇烈運動、發(fā)熱、緊張等應激狀態(tài)所導致的一過性蛋白尿，多見于青少年，定性試驗尿蛋白多不超過（+）。 （2）體位性蛋白尿 常見于青春發(fā)育期青少年，于直立和脊柱前凸姿勢時出現(xiàn)蛋白尿，臥位時尿蛋白消失，一般蛋白質排泄量 檢查 1、實驗室檢查 腎功能生化、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿蛋白電泳試驗、免疫學檢查等。 2、輔助檢查 尿路X線、超聲探測、放射性核素腎圖、CT、腎穿刺活檢等。 診斷 1、首先須排除假性蛋白尿。當尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、精液或前列腺液、淋巴液或藥物影響，尿液長時間放置或冷卻后，常規(guī)尿蛋白定性檢查也可呈陽性反應。離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會轉為陰性。排除了上述因素造成的假性蛋白尿，便可確定為真性蛋白尿。 2、通過各種實驗室檢查確定蛋白尿的蛋白量、尿蛋白組成成分、蛋白尿的選擇性、性質。 3、根據(jù)病史、癥狀和體征、實驗室檢查、輔助檢查確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病，必要時可行腎穿刺活檢。 鑒別診斷 1、非腎性蛋白尿的鑒別診斷 （1）功能性蛋白尿 主要是由于劇烈體力勞動或運動后、長途行軍期間、發(fā)熱、高溫下作業(yè)或嚴重受寒、精神緊張、充血性心力衰竭、進食高蛋白飲食后等使腎小球濾過膜通透性增加所致。常發(fā)生于健康青年或成年人。24h尿蛋白定量一般在0.5g以下，很少超過1g，主要成分為白蛋白。 （2）體位性（或直立性）蛋白尿 其發(fā)生與體位改變有密切關系。特點是俯臥時無尿蛋白，直立時或加強脊柱前凸姿勢時出現(xiàn)蛋白尿。24小時尿蛋白定量一般少于1g，屬于非選擇性蛋白尿。 2、腎小球性蛋白尿的鑒別診斷 （1）原發(fā)性腎小球疾病 ①腎病綜合征 A、臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿(≥3.5g/L·24h)、低白蛋白血癥(≤30g/L)，常伴有水腫、高脂血癥。這些表現(xiàn)都直接或間接地與腎小球漏出血漿白蛋白于尿中有關，所以發(fā)生腎病綜合征提示存在腎小球病變。 B、低白蛋血癥、大量蛋白尿是診斷腎病綜合征的必備條件。腎病綜合征是由多種病因、病理、發(fā)病機制和臨床疾病引起的一組臨床癥候群，各種類型原發(fā)性腎小球疾病均可發(fā)生腎病綜合征，常見的病理類型有微小病變、輕微病變、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化等。 ②急性鏈球菌感染后腎炎 為急性腎炎綜合征的典型類型，常見于兒童，亦可見于成人甚至老年人。前驅感染后經(jīng)1～4周發(fā)病，“上感”者多為6～12天，皮膚β溶血性鏈球菌感染后平均為2周。其起病急驟，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，伴有蛋白尿、紅細胞管型尿、尿少、水腫、高血壓，可伴有不同程度的氮質血癥，血清補體明顯下降，以往無腎臟病史，為自限性疾病，極少部分可遷延為慢性者。 ③急進性腎小球腎炎 臨床表現(xiàn)似嚴重的急性腎炎，但起病更急，少尿突出，甚至無尿，血尿明顯，可出現(xiàn)蛋白尿，血壓升高，嚴重的溶血性貧血和低蛋白血癥，腎功能迅速惡化，短期內發(fā)展為腎功能衰竭，出現(xiàn)氮質血癥，甚至終末期腎功能衰竭。抗基底膜抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性率較高。病因繁多，主要病理類型為新月體腎小球腎炎。 ④IgA腎病 A、本病為免疫病理診斷，是一組不伴有系統(tǒng)性疾病，具有共同免疫病理特征的疾病，其特征為單純IgA或以IgA為主的免疫球蛋白伴C3呈塊狀或顆粒狀沉積于腎小球系膜區(qū)，伴有系膜細胞增殖。 B、本病臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿伴或不伴鏡下血尿、腎病綜合征、高血壓、慢性腎功能衰竭等，有時可表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征。尿常規(guī)檢查示血尿和（或）蛋白尿，部分或見紅細胞管型；血清IgA增高，補體正常。應與紫癜性腎炎、非IgA系膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎等鑒別。 （2）繼發(fā)性腎小球病變 ①狼瘡性腎炎 除全身多系統(tǒng)受累表現(xiàn)外，腎炎的臨床表現(xiàn)主要有不同程度的蛋白尿、高血壓、水腫及腎功能不全，須與原發(fā)性腎小球腎炎相鑒別。狼瘡性腎炎常同時伴有溶血性貧血或全血細胞減少，血沉明顯增快，抗核抗體、抗ds-DNA、抗sm抗體陽性，伴有低補體血癥，有時血中可找到狼瘡細胞，尿蛋白定量常>0.5g/24h，也可出現(xiàn)大量蛋白尿，或具有繼發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)。 ②紫癜性腎炎 A、過敏性紫癜是一種過敏性疾病，以腎臟受累為主時則稱為紫癜性腎炎。腎病癥狀多數(shù)與皮疹、關節(jié)病等同時出現(xiàn)，也可在皮疹出現(xiàn)數(shù)周后才出現(xiàn)血尿和蛋白尿，僅少數(shù)首先出現(xiàn)血尿，然后才出現(xiàn)皮疹、關節(jié)炎等表現(xiàn)。 B、臨床表現(xiàn)類似急性腎小球腎炎，主要表現(xiàn)為鏡下血尿或間斷肉眼血尿，同時可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫，少數(shù)病例出現(xiàn)腎功能不全。蛋白尿嚴重的病人則可有腎病綜合征的表現(xiàn)。不典型者應與急性腎炎、狼瘡性腎炎、IgA腎病等鑒別。 ③糖尿病腎病 常發(fā)生于糖尿病后5～10年，典型病例有多飲、多食、多尿、消瘦，及其他糖尿病微血管損害，尿蛋白定量>0.5g/24h，嚴重者表現(xiàn)為腎病綜合征甚至腎衰。 ④腎淀粉樣變性 淀粉樣變是一種淀粉樣物質沉積于全身各臟器，較少見的全身性疾病。腎表現(xiàn)最常見的是蛋白尿，大多數(shù)病例蛋白尿成分主要為大分子、低選擇性蛋白尿。蛋白尿程度與腎小球病變程度呈正比，可持續(xù)數(shù)年，常被誤診腎小球炎。須靠腎活檢（剛果紅染色陽性）才能確診。對原因不明的蛋白尿、成人腎病綜合征、雙腎增大以及慢性感染、類風濕性關節(jié)炎伴蛋白尿、蛋白尿伴貧血等都要考慮到本病的可能。 ⑤高血壓性腎病 多見于老年人，高血壓腎臟病變的發(fā)生率和高血壓本身的嚴重程度及其病程長短有關。高血壓越嚴重，病程越長，高血壓性腎病及腎功能衰竭的發(fā)生率越高。腎動脈硬化程度與視網(wǎng)膜動脈硬化平行，先出現(xiàn)夜尿增多，繼之出現(xiàn)蛋白尿。動脈性腎硬化癥僅有輕度蛋白尿，管型，紅細胞及白細胞很少。惡性腎硬化蛋白尿增多，可有紅細胞管型，少許透明管型、顆粒管型及白細胞，少數(shù)患者出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，可迅速發(fā)生腎功能衰竭。 ⑥乙型肝炎病毒相關腎炎 血循環(huán)中的乙型肝炎抗原可引起關節(jié)痛、發(fā)熱、多發(fā)性血管炎及腎小球疾患。臨床除肝炎表現(xiàn)外，還有不同程度蛋白尿，常伴有鏡下血尿。診斷本病的必備條件為：血清乙型肝炎抗原陽性；肯定有免疫復合物腎炎存在；腎組織切片中找到乙型肝炎抗原。 ⑦循環(huán)障礙性疾病所致的腎病 縮窄性心包炎、充血性心力衰竭、腎靜脈血栓形成或下腔靜脈血栓形成均可引起腎靜脈循環(huán)障礙，造成腎靜脈壓升高而引起大量蛋白尿，甚至發(fā)生腎病綜合征。其中以腎靜脈血栓形成所致者較常見，可表現(xiàn)為急性腰痛、血尿、蛋白尿甚至腎病綜合征、少尿及急性腎功能衰竭。 ⑧中毒性疾病所致的腎病 有機汞或無機汞、有機金、鋰、銀、砷、青霉胺、海洛因、丙磺舒、非類固醇抗炎藥、卡托普利、甲苯妥因、華法林、利福平、高氯酸鹽、驅蟲劑、造影劑及中草藥等可引起腎損害，產(chǎn)生蛋白尿。根據(jù)用藥情況及中毒病史，可明確診斷。 ⑨惡性腫瘤所致的腎病 多種惡性腫瘤均可發(fā)生腎小球損害，在惡性腫瘤中較常見的是肺、結腸、胃、乳房的腺癌；此外，多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病也可引起腎小球損害。腺癌、霍奇金病引起的腎小球損害主要表現(xiàn)為腎病綜合征。腫瘤引起的腎損害，除腎小球受累外，還可引起尿酸性腎病、高鈣性腎病、低鉀性腎病及梗阻性腎病等，可演變?yōu)槁阅I衰。有些腫瘤病人可以先出現(xiàn)腎臟病，后出現(xiàn)腫瘤表現(xiàn)，應引起警惕。 （3）先天性腎小球疾病 ①先天性腎病綜合征 是一種常染色體隱性遺傳病，可分為芬蘭型及非芬蘭型2型。前者多發(fā)生于芬蘭，多數(shù)患兒在出生時或第1周內發(fā)現(xiàn)蛋白尿，出生后3個月內發(fā)展成嚴重腎病綜合征。后者發(fā)病較前者稍晚，多在兒童期出現(xiàn)蛋白尿，腎病綜合征較輕，常有高血壓。腎功能損傷進展快，多在兒童期因腎功能衰竭死亡。 ②遺傳性腎炎 為常染色體顯性遺傳病，以Alport綜合征為最常見，又稱遺傳性進行性腎炎、眼耳腎綜合征。癥狀有輕有重，從輕度蛋白尿到慢性腎功能不全等。主要特征為慢性腎損害、雙側高頻神經(jīng)性耳聾，眼部病變有白內障、球狀晶體、角膜色素沉著、視網(wǎng)膜剝離等疾患。最早的突出表現(xiàn)是反復血尿，重度蛋白尿者占30%～40%。尿沉渣可見紅細胞和紅細胞管型。晚期可有高血壓。有明顯家族史，青年男性多見。須與良性家族性血尿鑒別。 ③薄基底膜腎病 A、舊稱良性家族性血尿，本病多為常染色體顯性遺傳，也可有常染色體隱性遺傳家系。 B、薄基底膜腎病是一電鏡病理診斷，惟一的或最重要的改變?yōu)閺浡曰啄ぷ儽。珿BM厚度約為正常的2/3-1/3。絕大部分病人表現(xiàn)為血尿，其中多數(shù)人為持續(xù)性鏡下血尿，成人病人中部分合并有輕度蛋白尿，少數(shù)成年人惟一的臨床表現(xiàn)是輕度蛋白尿。 C、本病應與Alport綜合征、IgA腎病以及某些以血尿為主的原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病相鑒別，如急性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等。 ④Fabry病 又稱彌漫性血管角質瘤及鞘糖脂儲積癥，為一種少見的性連鎖顯性遺傳性鞘糖脂代謝疾病。早期表現(xiàn)為腎小管功能障礙，出現(xiàn)腎性尿崩、腎小管酸中毒或腎性糖尿。腎臟受累主要表現(xiàn)為輕度蛋白尿，偶伴血尿，腎病綜合征少見，高血壓較輕，腎功能減退慢，尿沉渣檢查見到雙折光脂肪小體。此外，本病可出現(xiàn)皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管等病變。晚期出現(xiàn)尿毒癥。 3、腎小管性蛋白尿的鑒別診斷 （1）腎盂腎炎 本病表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、白細胞尿。尿蛋白含量較少，尿蛋白定量常少于1g，尿白細胞較多，可見到白細胞管型，尿病原學培養(yǎng)陽性，抗菌藥物治療有效。急性者伴發(fā)熱、腰痛；慢性者可見局灶皮質瘢痕，腎盂、腎盞變形。 （2）間質性腎炎 ①急性間質性腎炎 本病是由急性全身性感染、藥物過敏或中毒所致，腎損害有少尿、蛋白尿、血尿、管型尿等，重癥者可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。蛋白尿多為輕到中度，必要時可作腎活檢確診。 ②慢性間質性腎炎 輕度蛋白尿，定量不超過2g/24h，為小分子蛋白尿，可有管型尿以及不同程度的紅、白細胞尿，同時有腎濃縮功能減退，夜尿增多，尿比重和滲透壓降低。尿酶學檢查異常。 （3）急性腎小管壞死 腎毒性物質或腎缺血所致。尿蛋白量輕度，尿常規(guī)檢查尿蛋白（+）～（++）。 （4）反流性腎病 A、本病是由于膀胱輸尿管反流和腎內反流導致的腎臟病，腎臟形成瘢痕，最后可發(fā)展為終末期腎功能衰竭。主要臨床表現(xiàn)有反復發(fā)作的尿路感染、蛋白尿、高血壓、夜尿及多尿等。 B、蛋白尿可為本病的首發(fā)癥狀，然后蛋白尿逐漸增加，提示已出現(xiàn)進行性腎小球病變，預后不良。其他較常見的還有感染、梗阻所致的臨床表現(xiàn)，以及鏡下血尿和肉眼血尿、腎功能衰竭等。 （5）高尿酸血癥腎病 ①急性高尿酸血癥腎病 本病起病急驟，有骨髓瘤、淋巴系統(tǒng)增生性疾病，或有惡性腫瘤化療或放療病史等，大量細胞破壞，核酸分解代謝亢進，導致急性高尿酸血癥。大量尿酸或尿酸鹽結晶在腎間質或腎小管腔內沉淀發(fā)生腎內阻塞和少尿型急性腎功能衰竭。尿蛋白小到中量，伴關節(jié)炎和尿酸鹽尿路結石。 ②痛風性腎病 慢性高尿酸血癥腎病病變特征為針狀、雙折光放射型排列的尿酸鹽結晶在腎間質-腎小管內沉淀集結。臨床表現(xiàn)有少到中度小分子蛋白尿，尿沉渣中有紅、白細胞，腎濃縮功能減退，后期病變累及腎小球，可發(fā)生腎功能不全。 （6）鎮(zhèn)痛劑腎病 鎮(zhèn)痛劑腎病本病是由長期濫用鎮(zhèn)痛劑所致的一種慢性腎臟病變，其特征為腎乳頭壞死、慢性間質性腎炎。有時可見腎乳頭壞死組織自尿中排出。慢性腎功能不全時出現(xiàn)蛋白尿（-的再吸收障礙或（和）遠端腎小管的血液和管腔液間不能建立正常pH梯度所引起的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為代謝性酸中毒、電解質紊亂，少數(shù)可出現(xiàn)低分子、腎小管性蛋白尿。 4、溢出性蛋白尿的鑒別診斷 （1）多發(fā)性骨髓瘤 本病是漿細胞異常增生的惡性腫瘤。除貧血、漿細胞增多、骨痛、溶骨性損害、病理性骨折等表現(xiàn)外，大部分病人有孤立性蛋白尿，尿蛋白定量程度不等，少數(shù)并發(fā)腎病綜合征。此種蛋白尿以低分子蛋白質多見，尿本周蛋白陽性。 （2）輕鏈病和輕鏈沉積病 本病腎臟損害以蛋白尿或腎病綜合征為主，少有血尿，嚴重者發(fā)生尿毒癥。大量單克隆輕鏈可在尿內發(fā)現(xiàn)。 5、組織性蛋白尿 尿中組織蛋白及器官特異性抗原的異?？梢宰R別及測定疾病部位。如心肌及骨骼肌受損可查到肌紅蛋白，溶血性貧血可查到血紅蛋白，腎病綜合征病人尿中腎小球基膜抗原增加，腫瘤病人尿中查到相關的特異性抗原。 治療 生理性蛋白尿無須治療，去除誘因后，隨著時間的推移，可逐漸緩解。根據(jù)病理性蛋白尿病因、程度等不同，可采取相應的個體化治療方法。 1、飲食治療 為防止過多的蛋白從尿中漏出，導致腎小管空泡變性，故應攝入容易吸收和被利用的動物蛋白（優(yōu)質蛋白）。 2、原發(fā)病治療 對各種繼發(fā)性蛋白尿應積極治療原發(fā)病，如控制血糖、感染、高血壓，抗過敏治療等。 3、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）治療 4、激素治療 糖皮質激素降尿蛋白的作用可能與免疫抑制和抗炎作用機制密切相關。首選藥物是強的松，分為大劑量口服和沖擊治療兩種方法。大劑量口服療法要堅持“首始要足，減量要慢，維持要長”的原則。 5、細胞毒性藥物治療 常與激素同時應用，可以減少激素療程和用量，減少激素副作用發(fā)生。它能影響生物合成的不同環(huán)節(jié)，妨礙細胞分裂增殖，抑制免疫反應，從而降低蛋白尿。主要用于治療腎病綜合征及狼瘡性腎炎等病。 6、中藥治療 雷公藤能改變腎小球基底膜的電荷狀態(tài)，并具有免疫調節(jié)和抗炎作用，從而阻止蛋白濾出。 7、其他治療 抗凝、降脂治療對控制蛋白尿有一定的療效。 日常護理 1、預防繼發(fā)和感染的護理 （1）保持病室空氣新鮮 每天通風換氣2～3次，每次30min，保持安靜，溫度適宜，減少探視、陪伴人員。 （2）口腔護理 每次進食后用淡鹽水或硼酸液漱口，清除口腔內的食物殘渣，保持口腔清潔，預防繼發(fā)口腔黏膜感染。 （3）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程 防止發(fā)生院內交叉感染。 2、皮膚的護理 每日溫水擦浴1次，保持皮膚清潔。有水腫的患者宜穿著寬大柔軟的衣服，防止皮膚破潰?；颊叽矄挝?，保持干燥，無皺折，定時翻身，更換體位，預防壓瘡發(fā)生。臥床患者勿使用掉瓷的便器，防止皮膚擦傷。 3、蛋白尿的護理 （1）詳細記錄出入量，以維持及調整體液的平衡。 （2）每天清洗會陰部，預防因尿液刺激引起的感染。 4、飲食護理 根據(jù)患者的腎功能及血清白蛋白的結果，給予低鈉、低蛋白膳食，注意適量補充維生素和優(yōu)質蛋白（如動物性蛋白和豆類），維持營養(yǎng)的平衡。 5、健康教育 （1）教會患者預防感染的方法，如居住環(huán)境的清潔與消毒，個人衛(wèi)生的重要性，口腔的清潔方法等。 （2）患者及家屬能復述平衡營養(yǎng)膳食的重要性知道如何補充優(yōu)質蛋白（動物性蛋白和豆類）及維生素。 6、心理護理 向患者講解疾病治療的最新進展和治療成功案例，恢復患者對治療疾病的信心。鼓勵患者說出自己的感受，認真傾聽患者的訴說，給予心理支持，緩解焦慮狀態(tài)。必要時教授一些緩解焦慮的方法，如肌肉放松法。 臨床意義 1、24h尿蛋白少于1.0g的腎小球性蛋白尿 對腎臟本身和全身的負面影響并不大，臨床意義在于它代表腎臟有疾病，是否需要治療，應該結合其腎組織病理類型及其病變程度而定。 2、24h尿蛋白為1.0～3.5g的腎小球性蛋白尿 尿蛋白會對腎小管和腎間質造成一定的損傷，應該積極治療。 3、24h尿蛋白大于3.5g的腎小球性蛋白尿 即腎病綜合征，除了尿蛋白對腎小管和腎間質造成損傷外，會引起低蛋白血癥，患者會出現(xiàn)全身水腫、高脂血癥等多種代謝紊亂、高凝狀態(tài)，以及全身各大系統(tǒng)功能紊亂，此時除了針對病因、腎組織病理類型的治療外，還應積極對癥治療，以盡早緩解患者的各種臨床癥狀。 4、對于各種中毒導致的腎小管性蛋白尿 首先應脫離毒物接觸，必要時給予蟲草制劑，以除盡腎小管的修復。 5、組織性蛋白尿和分泌性蛋白尿 蛋白尿只是伴隨現(xiàn)象，對蛋白尿無須特殊處理，主要應針對感染、腫瘤原發(fā)疾病進行治療。 6、溢出性蛋白尿對蛋白尿 本身無須處理，而應對多發(fā)性骨髓瘤、溶血等原發(fā)疾病進行治療。