蛋白尿 由于腎小球?yàn)V過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時(shí)，呈陰性反應(yīng)。當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測(cè)出，稱蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱大量蛋白尿。 蛋白尿 蛋白尿（Proteinuria）是慢性腎病的典型癥狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關(guān)系。腎小球毛細(xì)血管有三層結(jié)構(gòu)組成，由內(nèi)到外分別為內(nèi)皮細(xì)胞層、基膜層和上皮細(xì)胞層。由于這三層細(xì)胞都分布有大小不等的濾孔和負(fù)電荷，所以腎小球毛細(xì)血管的屏障功能可以分有兩種，即機(jī)械屏障——濾孔 和電荷屏障——負(fù)電荷。 1、機(jī)械屏障——濾孔 腎小球?yàn)V過屏障從里向外由三層構(gòu)成： ①內(nèi)層是毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱為窗孔(fenestration)。水、各種溶質(zhì)以及大分子蛋白質(zhì)可以自由通過窗孔；但可以阻止血細(xì)胞通過，起到血細(xì)胞屏障的作用。 ②中層是非細(xì)胞性的基膜，呈微纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。血漿中較大分子物質(zhì)，如蛋白不能通過基膜。基膜是腎小球防止大分子蛋白質(zhì)濾過的主要屏障。 ③外層是腎小球的上皮細(xì)胞。上皮細(xì)胞具有足突，相互交錯(cuò)的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜(filtration slit membrane)，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內(nèi)、中兩層濾出的大分子蛋白通過，是濾過的最后一道屏障。內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和裂隙隔膜共同構(gòu)成了腎小球?yàn)V過膜。濾過膜上大小不同的濾過孔道，只能使小分子物質(zhì)容易通過，而有效半徑較大的物質(zhì)只能通過較大的孔道，一般來說，有效半徑小于1.8nm的物質(zhì)，都可以被完全濾過。有效半徑大于3.6nm的大分子物質(zhì)，如血漿白蛋白（分子量約69000）則幾乎完全不能濾過。 2、 電荷屏障——負(fù)電荷 濾過膜各層含有許多帶負(fù)電荷的物質(zhì)，所以濾過膜的通透性還決定于被濾過物質(zhì)所帶的電荷。這些帶負(fù)電荷的物質(zhì)排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由于其帶負(fù)電荷，因此難于通過濾過膜。當(dāng)各種病理?yè)p傷（包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷）作用于腎臟時(shí)，會(huì)導(dǎo)致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞一旦受損，就會(huì)吸引血循環(huán)中的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并釋放出致病的炎性介質(zhì)（IL-1、TNF--α等），此時(shí)的病理?yè)p傷會(huì)造成受損腎臟的炎癥反應(yīng)。腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基底膜（GBM）會(huì)發(fā)生一系列改變：其濾過孔增大或閉鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強(qiáng)，濾過膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，都會(huì)導(dǎo)致帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過量比正常時(shí)明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。 分型 1.腎小球性蛋白尿 這是最常見的一種蛋白尿。由于腎小球?yàn)V過膜因炎癥、免疫、代謝等因素?fù)p傷后濾過膜孔徑增大、斷裂和（或）靜電屏障作用減弱，血漿蛋白質(zhì)特別是清蛋白濾出，超出近端腎小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若腎小球損害較重，球蛋白及其他大相對(duì)分子質(zhì)量蛋白濾出也可增加。根據(jù)濾過膜損傷程度及尿蛋白的組分，尿蛋白分為2類： 蛋白尿 （1）選擇性蛋白尿：以4～9萬相對(duì)分子質(zhì)量中等的清蛋白為主，可伴相對(duì)分子質(zhì)量近似的蛋白如抗凝血酶、轉(zhuǎn)鐵蛋白、糖蛋白等和少量小相對(duì)分子質(zhì)量β2-M、Fc片段等。無相對(duì)分子質(zhì)量大的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3等）。免疫球蛋白/清蛋白清除率小于0.1，尿蛋白定性3+～4+，定量超過3.5g/24h，常見于腎病綜合征。 （2）非選擇性蛋白尿：反映腎小球毛細(xì)管壁有嚴(yán)重?cái)嗔押蛽p傷。尿蛋白以相對(duì)分子質(zhì)量較大和中等的蛋白質(zhì)同時(shí)存在為主，如IgM、IgG和補(bǔ)體C3、清蛋白、糖蛋白（T-H糖蛋白）、分泌型IgA（SIgA）和下尿路分泌的少量黏液蛋白等。免疫球蛋白/清蛋白清除率大于0.5，尿蛋白定性1+～4+，定量0.5～3.0g/24h。非選擇性蛋白尿是一種持續(xù)性蛋白尿，有發(fā)展為腎衰的危險(xiǎn)，常提示預(yù)后較差。常見于原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾病。 2.腎小管性蛋白尿 它指腎小管在受到感染、中毒損傷或繼發(fā)于腎小球疾病時(shí)，因重吸收能力降低或抑制，而出現(xiàn)的以相對(duì)分子質(zhì)量較小的蛋白為主的蛋白尿。尿β2-M、溶菌酶增高，尿液清蛋白正常或輕度增多；尿蛋白定性1+～2+，定量1～2g/24h.常見于腎小管損害疾病。 3.混合性蛋白尿 腎臟病變同時(shí)或相繼累及腎小球和腎小管時(shí)而產(chǎn)生的蛋白尿。兼具兩種蛋白尿特點(diǎn)，但各組分所占比例因病變損害部位不同而不一致，也可因腎小球或腎小管受損害程度的不同而有所差異。 4.溢出性蛋白尿 是指腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收均正常，因血漿中相對(duì)分子質(zhì)量較小或陽(yáng)性電荷蛋白異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V過，超過腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。異常增多的蛋白有游離血紅蛋白、肌紅蛋白、溶菌酶、本周蛋白等，尿蛋白定性多為1+～2+。常見于多發(fā)性骨髓瘤等。 5.組織性蛋白尿 這種指來源于腎小管代謝產(chǎn)生的、組織破壞分解的、炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質(zhì)，進(jìn)入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白為主，生理性約為20mg/d，尿蛋白定性±～1+，定量0.5～1.0g/24h。 鑒別 蛋白尿 假性蛋白尿？顧名思義即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常規(guī)檢查蛋白質(zhì)一項(xiàng)呈陽(yáng)性反應(yīng)。 假性蛋白尿一般出現(xiàn)于下面幾種情況，如果是該項(xiàng)中其中任何一項(xiàng)導(dǎo)致出現(xiàn)蛋白尿，建議做深入檢查。 假性蛋白尿見于以下情況： ①尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽(yáng)性反應(yīng)。這種尿的沉渣中可見到多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞，而無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會(huì)明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性； ②尿液長(zhǎng)時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易誤認(rèn)為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別； ③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應(yīng)可呈陽(yáng)性。此情況，病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細(xì)胞等，可作區(qū)別； ④淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀； ⑤有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性。 治療 蛋白尿 蛋白尿是腎病的一大典型癥狀，但尿蛋白漏出的多少并不能體現(xiàn)腎病病情輕重。輕度慢性腎病患者尿蛋白漏出少不一定說明腎臟病理?yè)p傷輕；大量蛋白尿也不能說明腎病病理?yè)p傷嚴(yán)重。如如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達(dá)幾克甚至十幾克。 一般來說蛋白尿分為，選擇性蛋白尿、非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿，指蛋白質(zhì)電泳特點(diǎn)是以分子量較小的蛋白質(zhì)為主，如白蛋白、α1球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及γ球蛋白。分子量較大的蛋白質(zhì)，如α2球蛋白、纖維蛋白原、β脂蛋白等含量較少。 在微小病變型腎病、輕度系膜增殖性腎炎、部分膜性腎病和早期病變的膜性增殖性腎炎及局灶節(jié)段性硬化性腎炎患者，多呈現(xiàn)選擇性蛋白尿，表明小網(wǎng)(腎小球?yàn)V過膜)的損害較輕。 非選擇性蛋白尿， 指蛋白質(zhì)電泳特點(diǎn)是大分子和小分子蛋白質(zhì)同時(shí)出現(xiàn)， 表明小網(wǎng)(腎小球?yàn)V過膜)的損害比較嚴(yán)重。 想問，尿蛋白大量丟失的病人康復(fù)困難嗎？ 腎病專家分析，蛋白丟失的多少，與病情的輕重是不成正比的。腎小球病變輕的患者，尿蛋白不一定少，如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達(dá)幾克甚至十幾克。 相反，一些局灶節(jié)段硬化性腎炎及新月體性腎炎，其病理?yè)p害嚴(yán)重，但每日尿蛋白量可能只有幾克。所以治療的好壞，主要取決于腎臟病理類型、損害的情況及腎功能情況。 另外，也要看病人能否與醫(yī)生合作，是否注意防止復(fù)發(fā)誘因的出現(xiàn)(如感冒、勞累、腹瀉等)，是否能堅(jiān)持治療，是否避免使用腎毒性藥物。 飲食 腎炎病人出現(xiàn)大量蛋白尿，一般可以通過飲食來補(bǔ)充，認(rèn)為腎炎病人不能吃含蛋白質(zhì)的食物的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，片面的，即使對(duì)慢性腎炎發(fā)展到晚期——尿毒癥期的病人，也主張給吃高質(zhì)量的低蛋白飲食。 每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)控制在0。6~0。8克/公斤體重。尿毒癥病人，在透析治療期間，尤其是進(jìn)行腹膜透析時(shí)，每日進(jìn)食蛋白質(zhì)的量應(yīng)增加，約1。2~1。5克/公斤體重。腎病綜合征患者，尿中丟失大量蛋白質(zhì)，如腎功能正常者，主張進(jìn)食高蛋白質(zhì)飲食，以糾正低蛋白血癥，減輕水腫及改善或增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 如果腎炎患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，或早期腎功能不全時(shí)，則應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量。否則會(huì)加速腎功能惡化。總之，不同的病情，應(yīng)采用不同的飲食食譜。 當(dāng)腎病患者出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)，也不必過分恐慌；當(dāng)小量蛋白尿出現(xiàn)時(shí)，也不能過分忽視病情的嚴(yán)重性，最好及時(shí)確診病情，制定相應(yīng)的治療蛋白尿的方案。從腎臟病理?yè)p傷角度徹底恢復(fù)腎臟功能，消除蛋白尿。 疾病預(yù)后 顯微鏡下觀察蛋白尿 出現(xiàn)蛋白尿在排除其他如生理性因素、體位性因素等原因外，通過其他腎臟B超檢查、腎功能檢查、尿常規(guī)檢查等，基本上可以判斷是腎臟受損而導(dǎo)致的臨床癥狀。 蛋白尿的臨床意義非常復(fù)雜。臨床上見到持續(xù)性蛋白尿往往意味著腎臟的實(shí)質(zhì)性損害。當(dāng)?shù)鞍啄蛴啥嘧兩贂r(shí)，既可反映腎臟病變有所改善，也可能是由于大部分腎小球纖維化，濾過的蛋白質(zhì)減少，腎功能日趨惡化，病情加重的表現(xiàn)。因此判斷腎臟疾病損害的輕重，不能只憑蛋白尿來衡量，要綜合尿蛋白的量和持續(xù)時(shí)間來全面考慮，還要結(jié)合全身情況及腎功能檢查來確定。 大量臨床資料表明，腎病綜合癥和持續(xù)性蛋白尿患者預(yù)后不良。在局灶性腎小球硬化，膜增殖性腎小球腎炎，膜性腎病，IGA腎病，糖尿病腎病和慢性腎移植排異反應(yīng)中，蛋白尿是腎臟病進(jìn)展和病死率增加的顯著獨(dú)特的決定因素。事實(shí)上這些疾病的緩解，尿蛋白質(zhì)排泄的減少，不論是自發(fā)的還是通過積極治療所致，都可改善存活率。 病因介紹 腎性蛋白尿 1．腎小球性蛋白尿 見于急性腎小球腎炎，各型慢性腎小球腎炎，IgA腎炎，隱匿性腎炎。 繼發(fā)性見于狼瘡腎等自身免疫性疾患，糖尿病腎病，紫癜性腎炎，腎動(dòng)脈硬化等。 蛋白尿 代謝性疾患見于痛風(fēng)腎。 根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分分為兩種： ①選擇性蛋白尿：以清蛋白為主，并有少量的小分子量蛋白，尿中無大分子量的蛋白（IgG,IgA,IgM，C3，C4）,半定量多在+++～++++，典型病種是腎病綜合征。 ②非選擇性蛋白尿：說明腎小球毛細(xì)血管壁有嚴(yán)重?fù)p傷斷裂，尿中有大分子量的蛋白質(zhì)，如免疫球蛋白，補(bǔ)體；中分子量的清蛋白及小分子量蛋白質(zhì)，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5，半定量為+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之間，多見于原發(fā)性腎小球疾病，如急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、膜性或膜增生性腎炎等，及繼發(fā)性腎小球疾病，如糖尿病腎炎、紅斑狼瘡性腎炎等。出現(xiàn)非選擇性蛋白尿提示預(yù)后較差。 劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)途行軍、高溫環(huán)境、發(fā)燒、嚴(yán)寒環(huán)境、精神緊張、充血性心力衰竭等也可出現(xiàn)蛋白尿。 2．腎小管性蛋白尿 最常見各種原因引起的間質(zhì)性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動(dòng)脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。 3．腎組織性蛋白尿 又稱分泌性蛋白尿。由于尿液形成過程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致。 非腎性蛋白尿 1．體液性蛋白尿 又稱溢出性蛋白尿，如多發(fā)性骨髓瘤。 2．組織性蛋白尿 如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等。 3．下尿路蛋白質(zhì)混入尿液引起蛋白尿 見于泌尿系統(tǒng)感染、泌尿道上皮細(xì)胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。 尿蛋白與原發(fā)性腎小球腎炎關(guān)系 我們用銀染法檢測(cè)尿蛋白分子量,免疫組化法檢測(cè)腎組織中MCP-1表達(dá)變化,觀察二者的關(guān)系,及各自與腎臟小管間質(zhì)變化、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的聯(lián)系,以進(jìn)一步了解原發(fā)性慢性腎小球腎炎的尿蛋白SDS-PAGE分型在疾病診斷方面的意義,明確MCP-1在腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制中的作用,探討原發(fā)性腎小球腎炎可能的分子病理機(jī)制,以期為臨床治療腎小球腎炎提供部分實(shí)驗(yàn)依據(jù),為臨床治療探索一種新的方法.白蛋白往往是蛋白尿的重要組成部分.目前已證實(shí)牛血清白蛋白和人血清白蛋白均可以刺激腎小管細(xì)胞產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì),從而介導(dǎo)腎間質(zhì)小管炎癥及纖維化.但有學(xué)者證實(shí),腎炎患者血漿中的白蛋白較正常人發(fā)生了改變.而且,白蛋白在尿液中也可能會(huì)改變,與在血漿中不盡相同.因此,研究腎炎患者尿液中白蛋白與疾病關(guān)系應(yīng)該更符合真實(shí)的病理生理狀況.正常人體血液中并不存在白蛋白多聚體(urinary albumin polymers,PAs),Doman等發(fā)現(xiàn),只有當(dāng)白蛋白分子離開血循環(huán)后發(fā)生改變、存在低分子量尿超濾因子(該種超濾因子分子量少于700d,既不是肽、氨基酸,也不是脂肪酸),且尿標(biāo)本必須在-14℃冷凍至少48小時(shí),尿白蛋白才能聚合成PAs.眾多研究表明,尿PAs并非一種簡(jiǎn)單的人為現(xiàn)象,而可能是從組織學(xué)及功能水平反映疾病嚴(yán)重程度的生化標(biāo)志.為此,我們利用免疫印跡技術(shù)檢測(cè)原發(fā)性腎小球腎炎患者尿液中PAs的存在,探討它的病理生理及臨床意義.尿白蛋白片段(urinary albumin fragment,uAF)是尿液中修飾型白蛋白經(jīng)SDS處理后斷裂、分裂而成的分子片段.Yagamem等認(rèn)為其與糖尿病腎病有關(guān),但uAF與原發(fā)性慢性腎小球腎炎的關(guān)系罕見報(bào)道.為此,我們對(duì)腎炎患者尿液中uAF進(jìn)行研究,探討它與原發(fā)性慢性腎小球腎炎的關(guān)系. 基本診斷 病史 如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史， 以及結(jié)締組織疾病史，代謝疾病和痛風(fēng)發(fā)作史。 體格檢查 注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關(guān)節(jié)檢查，貧血程度及心、肝、腎體征檢查。 眼底檢查，急性腎炎眼底正?；蜉p度血管痙攣，慢性腎炎眼底動(dòng)脈硬化，出血、滲出等，糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底。 實(shí)驗(yàn)室檢查 蛋白尿 尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查。 1．定性檢查 最好是晨尿，晨尿最濃，且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩選檢查，不作為準(zhǔn)確的尿蛋白含量指標(biāo)。 2．尿蛋白定量檢查 3．尿蛋白特殊檢查 尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對(duì)分型有幫助。 核素免疫分析法測(cè)定對(duì)早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。 鑒別診斷 蛋白尿 1、急性腎小球腎炎：鏈球菌感染后，出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿、蛋白尿和管型尿。 2、慢性腎小球腎炎：水腫從下肢開始，從下向上蔓延，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，晚期常常有腎功能損害，以高血壓型出現(xiàn)最早。 3、腎盂腎炎：全身感染中毒癥狀，腰痛、膀胱刺激癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查為膿尿菌尿是其特點(diǎn)。 4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：屬于自身免疫性疾病，脫發(fā)，面部蝶形紅斑，口腔潰瘍，游走性關(guān)節(jié)炎，光過敏，雷諾現(xiàn)象，多臟器 損害尤以心、腎最多見，其中腎受損占第一位。其蛋白尿一般較多，部分患者以腎病綜合征形式出現(xiàn)。 5、多發(fā)性骨髓瘤：老年男性好發(fā)，貧血重且與腎臟受損不相稱。病情進(jìn)展快，易損害腎功能，骨質(zhì)破壞，骨骼疼痛，病理性骨折。其尿蛋白是溢出性蛋白尿。 6、其他：劇烈運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)微量蛋白尿，發(fā)熱出現(xiàn)蛋白尿，心力衰竭腎淤血引起蛋白尿，藥物中毒引起蛋白尿，因有明確的病史和相應(yīng)的體格檢查，一般診斷不困難。 危害介紹 蛋白尿 (1)蛋白尿的系膜毒性： 在腎衰模型中，可以觀察到血清蛋白在腎小球系膜中的蓄積，這些大分子物質(zhì)在系膜區(qū)的聚集可引起系膜細(xì)胞損傷、增生各系膜基質(zhì)合成增加，從而產(chǎn)生腎小球硬化。蛋白尿腎病模型中，腎小球中有低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)的載脂蛋白B以及載脂蛋白A沉積這些聚集最終也可導(dǎo)致腎小球硬化。 (2)蛋白尿?qū)」芗?xì)胞的毒性作用： 發(fā)生蛋白尿時(shí)，進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的蛋白量增加，使溶酶體活性增加，提示蛋白引起溶酶體溢入小管細(xì)胞漿，隨后的細(xì)胞損傷可刺激炎癥和疤痕形成。 (3)蛋白尿引起的小管細(xì)胞生物學(xué)變化： 出現(xiàn)蛋白尿的許多腎臟病都存在著細(xì)胞過度增生，代表著一種非適應(yīng)性反應(yīng)，導(dǎo)致腎衰。越來越多的證據(jù)顯示蛋白質(zhì)可直接調(diào)理小管細(xì)胞功能，改變其生長(zhǎng)特性及其細(xì)胞因子和基質(zhì)蛋白表型表達(dá)，可導(dǎo)致小管基底側(cè)釋放PDGF、FN和MCP-1，誘導(dǎo)纖維化過程。 (4)蛋白尿引起小管間質(zhì)缺氧加重： 蛋白尿重吸收各消化大量蛋白質(zhì)需額外能量，可造成小管細(xì)胞缺氧， 以致引起小管細(xì)胞損傷 孕婦患病 現(xiàn)在很多女性朋友對(duì)蛋白尿的現(xiàn)象十分的擔(dān)心，而且也十分想要弄清楚孕婦蛋白尿怎么回事的問題?，F(xiàn)在很多的孕婦朋友在進(jìn)行檢查的時(shí)候，也都發(fā)現(xiàn)了患有蛋白尿的癥狀，令很多女性朋友十分的擔(dān)憂。 蛋白尿是各種腎病所體現(xiàn)的一種癥狀的體現(xiàn)，目前很多孕婦患者也都出現(xiàn)了這種現(xiàn)象，但是很多患者對(duì)蛋白尿怎么回事并不了解，如果懷孕女性出現(xiàn)這種現(xiàn)象，就要提早治療了，否則會(huì)引起嚴(yán)重的后果，甚至?xí)旅?。妊娠高血壓綜合癥簡(jiǎn)稱“妊高癥”是懷孕女性在妊娠24周以后出現(xiàn)高血壓、浮腫、懷孕女性蛋白尿等癥狀，屬妊娠期特有的、常見的疾病，是世界上孕產(chǎn)婦三大死因之一。 (1)高血壓：血壓>130/90mmH?潰?或與基礎(chǔ)血壓相比，收縮壓>30mmH、舒張壓>15mmH。 (2)浮腫：經(jīng)臨床休息6～8小時(shí)后，浮腫不消退;或每周體重增加0.5公斤。 (3)孕婦蛋白尿、尿常規(guī)有蛋白或尿蛋白尿定量>0.3 /24小時(shí)。先兆子癇為血壓>160/110mmH 腎病治療網(wǎng)專家介紹，針對(duì)蛋白尿怎么回事一定要引起孕婦的高度重視，該癥狀是以全身小動(dòng)脈痙攣為基本病變的一組綜合征狀，主要表現(xiàn)為血壓升高、懷孕女性的蛋白尿及水腫。因?yàn)槿硇?dòng)脈痙攣，導(dǎo)致外周血管阻力增大，進(jìn)而出現(xiàn)心臟后負(fù)荷量增加，腎臟由于腎小球毛細(xì)血管痙攣缺血缺氧，患者可出現(xiàn)水腫尿蛋白，同時(shí)腦血管也發(fā)生痙攣，導(dǎo)致外周血管阻力增大，進(jìn)而出現(xiàn)心臟后負(fù)荷量增加，腎臟由于腎小球毛細(xì)血管痙攣缺血缺氧，患者可出現(xiàn)水腫尿蛋白，同時(shí)腦血管也發(fā)生痙攣，導(dǎo)致頭暈、頭痛、嘔吐，更為嚴(yán)重的是當(dāng)腦部運(yùn)動(dòng)中樞缺血缺氧時(shí)，患者可出現(xiàn)局部性或全身性抽搐，昏迷，甚至腦水腫，腦溢血。 浮腫是孕婦蛋白尿最常見的癥狀之一，經(jīng)臨床休息6～8小時(shí)后，浮腫不消退，或每周體重增加0.5公斤。懷孕女性的尿蛋白、尿常規(guī)有蛋白或尿蛋白定量>0.3/24小時(shí)。先兆子癇為血壓>160/110mmH，伴水腫、頭昏、胸悶、眼花等癥狀，子癇則伴發(fā)抽搐、昏迷?；剂巳迅哒鲬?yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下按時(shí)服藥，按時(shí)檢查，積極治療。那種擔(dān)心胎兒的生長(zhǎng)而拒絕服藥的想法是錯(cuò)誤的，更是危險(xiǎn)的。治療妊高征的目的主要是解除全身小動(dòng)脈痙攣，降低血壓、利尿。產(chǎn)科門診醫(yī)生所開的藥，應(yīng)是在考慮母嬰安康兩個(gè)方面的前提下安全、經(jīng)臨床實(shí)踐表明具有顯著療效、而又沒有致畸作用的藥物。 懷孕女性出現(xiàn)蛋白尿是一種很常見的癥狀表現(xiàn)，這是一種很嚴(yán)重的現(xiàn)象，可能會(huì)導(dǎo)致懷孕女性缺氧而致命的，因此患者對(duì)此現(xiàn)象一定要重視，發(fā)現(xiàn)有這種癥狀之后，一定要及時(shí)進(jìn)行治療。 檢查方法 病史 根據(jù)蛋白尿的原因不同追問病史要有所側(cè)重，如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史過敏性紫癲史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結(jié)締組織疾病史，代謝疾病和痛風(fēng)發(fā)作史。 體格檢查 注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關(guān)節(jié)檢查，貧血程度，及心肝腎體征檢查，眼底檢查，急性腎炎眼底正常，或輕度血管痙攣，慢性腎炎，眼底動(dòng)脈硬化出血滲出等，糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底， 實(shí)驗(yàn)室檢查 一、24小時(shí)尿蛋白定量留尿方法。 1.留尿之日早晨8時(shí)主動(dòng)排尿，這次尿是8時(shí)以前產(chǎn)生的，應(yīng)棄之不要。 2.8點(diǎn)以后至次日8時(shí)，24小時(shí)內(nèi)每次的排尿量，應(yīng)全部保留在干凈的容器內(nèi)。 3.次日8小也應(yīng)主動(dòng)排尿，這次尿是8時(shí)以前產(chǎn)生的，必須全部留下。 4.將24小時(shí)的尿收集攪勻，記總量。 5.將混勻的24小時(shí)尿液取出10毫升，送化驗(yàn)室檢測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量，并告知化驗(yàn)6.室醫(yī)生總尿量。 二、尿蛋白定量留尿注意事項(xiàng) (1)在氣候炎熱時(shí)，尿液中要放防腐劑，以免尿糖分解，發(fā)酵及細(xì)菌繁殖，從而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。 (2)把尿液放入冰箱內(nèi)保存，較為理想。 (3)有一個(gè)比較簡(jiǎn)單的保存尿液的方法：只要將放尿液的容器蓋緊，放入冷水(注：隔2～3小時(shí)換一次水)中，然后放在比較陰涼的廁所里就可以了，不必放防腐劑或放在冰箱里了。 (4)把收集的尿液放置于陰涼的地方，防止細(xì)菌侵入繁殖，以免影響化驗(yàn)結(jié)果。[1] 三、　尿蛋白檢查可分定性定量檢查和特殊檢查 1.定性檢查 最好是晨尿晨尿最濃且可排除體位性蛋白尿定性檢查只是篩選檢查每日尿量2000ml定性“+’的尿蛋白量比尿量400ml定性為“+’者多因此不作為準(zhǔn)確的尿蛋白含量指標(biāo)對(duì)腎臟疾病的診斷病情的觀察療效的判定均應(yīng)以尿蛋白定量為宜。 2.尿蛋白定量檢查 方法較多有巴氏法雙縮豚法磷鎢酸法讀酸一三氯化鐵法等以雙縮豚法最準(zhǔn)確最常用24h尿蛋白1g以下腎小球疾病機(jī)會(huì)少常見原因腎盂腎炎腎硬化尿路梗阻尿路腫瘤及結(jié)石等尿蛋白1~3g最常見的原因是原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾患24h尿蛋白定量在3.5g以上者見于原發(fā)或繼發(fā)腎病綜合征。 特殊檢查 常用尿蛋白電泳檢查可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對(duì)分型有幫助可分以下五型：聊IgGIgAIgEIgD型尿放免法是一種尿蛋白定性方法尿常規(guī)陰性時(shí)放射免疫法可表現(xiàn)陽(yáng)性其缺點(diǎn)假陽(yáng)性率高放射免疫法尿β2-m g測(cè)定對(duì)早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。

上周收了一位蛋白尿原因待查的患者，準(zhǔn)備腎穿明確診斷，患者無任何腦梗癥狀，因考慮入院血壓較高，再加我之前管的腎病綜合征患者有出現(xiàn)急性腦梗的情況，為了安全起見，給她查了一個(gè)頭部核磁，結(jié)果提示急性腦梗，昨日緊急轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療，暫停腎穿，想起來還是心有余悸??！要是等腎穿結(jié)束，中風(fēng)偏癱癥狀出現(xiàn)，再去查頭部核磁，那就很被動(dòng)了！近期，北京天壇醫(yī)院王擁軍研究團(tuán)隊(duì)利用開灤研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，隨訪8.37年期間，至少查出一次蛋白尿是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，蛋白尿越多，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)越高！需要引起慢性腎臟病患者注意！

正常情況下，白蛋白在血液里，它承載著重要工作，比如把脾破壞紅細(xì)胞后的膽紅素運(yùn)輸?shù)礁闻K去解毒；維持血漿中的正常滲透壓，使人體不會(huì)水腫；與各種激素如甲狀腺素等；與各種離子如鈣、鈉等結(jié)合，從而發(fā)揮它們的重要生理功能。 但是白蛋白一般不會(huì)在尿液里出現(xiàn)，或者說只能極少量的出現(xiàn)。尿液中白蛋白的增加預(yù)示著腎臟的早期損傷（Early Renal Impairment）。尿微量白蛋白的正常值是多少？ 普通的尿常規(guī)檢查中，尿蛋白可能沒有加號(hào)。需要做特殊的尿檢，即尿微量白蛋白，才能看出其是否增加。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，單純的尿微量白蛋白的增加已經(jīng)不再應(yīng)用，而是用尿微量白蛋白與尿肌酐的比值，即ACR來評(píng)估早期腎功能的損傷。尿微量白蛋白與尿肌酐的正常值應(yīng)<30mg/g。下圖是尿微量白蛋白值的國(guó)際分類表，我國(guó)采用的實(shí)驗(yàn)室檢查范圍與此相同。尿微量白蛋白為什么重要？國(guó)際腎臟病學(xué)家一致認(rèn)為，持續(xù)的尿微量白蛋白升高，是腎損傷早期最敏感的指標(biāo)，沒有之一。在評(píng)估腎臟損傷危險(xiǎn)度分級(jí)時(shí)，它是重要的決定因素。從下圖可以看出，尿微量白蛋白的多少?zèng)Q定的慢性腎臟病的危險(xiǎn)度分級(jí)。尿微量白蛋白少則腎臟病的預(yù)后相對(duì)好，多則預(yù)后相對(duì)差。什么樣的人需要檢查這個(gè)指標(biāo)？ 如果身體出現(xiàn)了以下疾病或不良習(xí)慣，則需要密切觀察尿微量白蛋白是否異常，及其動(dòng)態(tài)變化。包括糖尿病、尿血、腎小球?yàn)V過率下降、高血壓病、先天腎臟結(jié)構(gòu)異常（多囊腎、孤立腎）、腎臟結(jié)石、服有腎損傷的藥物（如抗生素）、長(zhǎng)期吸煙、心血管疾病（如冠心?。⒎逝值?，都需要檢查尿微量白蛋白。間隔多長(zhǎng)時(shí)間檢查尿微量白蛋白合適？ 為了觀察尿微量白蛋白的動(dòng)態(tài)變化，需要經(jīng)常對(duì)這個(gè)值進(jìn)行監(jiān)測(cè)。具體間隔多長(zhǎng)時(shí)間，要結(jié)合腎功能的情況。一般情況下，每年需要2次左右，如果腎功能下降，則檢查的頻率需要增加至每年3-4次。尿微量白蛋白增高了怎么辦？ 由于尿微量白蛋白的損害隱秘且影響嚴(yán)重，所以一定要十分注意治療。其治療是一個(gè)綜合工程，可稱為“雞尾酒療法”，包括生活方式的調(diào)整、藥物等。 尿微量白蛋白的增高的原因較多，下面的方案是普遍適用的。還需要針不同的病因，對(duì)癥干預(yù)。一、生活方面應(yīng)該注意什么？ 1、飲食：勿高蛋白飲食，根據(jù)中國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，正常人每日蛋白攝入量是1.0-1.2g/Kg，超過這個(gè)蛋白攝入量，含氮廢物增多，會(huì)對(duì)腎臟造成損傷。 2、運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)可以使腎小球血流量下降1/4。尿微量白蛋白增高的人群，最好不要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量過大的運(yùn)動(dòng)，比如競(jìng)技類的羽毛球、籃球等，可因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)量的過大，腎小球?yàn)V過率減少，造成腎臟損傷?？梢赃M(jìn)行慢跑、快走、打太極拳等，動(dòng)作較緩慢的運(yùn)動(dòng)。 3、藥物：造成腎損傷的藥物很多，包括抗生素，如磺胺類藥物（復(fù)方新諾明等），氨基糖甙類藥物（如慶大霉素等），萬古霉素，腫瘤藥物，如長(zhǎng)春新堿等，還有很多其他類型的藥物。所以應(yīng)避免不恰當(dāng)?shù)乃幬锸褂茫约斑^長(zhǎng)時(shí)間的使用。二、西醫(yī)怎么治？ 腎素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、腎素血管緊張素受體拮抗劑（ARB），是最常用的緩解尿微量白蛋白的藥物。但這類藥物會(huì)影響血壓，使血壓下降，同時(shí)有應(yīng)用禁忌，比如血壓正常和偏低的人是不能用這類藥物的。三、中醫(yī)怎么治？ 中醫(yī)根據(jù)患者的不同年齡、體質(zhì)、自我感覺、舌像和脈象等，進(jìn)行辨證分型治療。常見分型如下：腎氣虧虛型：神疲乏力，腰膝痠軟無力，夜尿增多，脈沉弱。瘀血內(nèi)阻型：面色晦暗，女性痛經(jīng)，舌色青紫瘀斑，脈澀。濕熱內(nèi)蘊(yùn)型：面色油垢，口苦納呆，大便不爽，舌苔粘膩不爽，脈滑。脾氣虛弱型：乏力肢腫，納少，食后腹脹，大便溏稀，舌質(zhì)淡，脈弱。肺氣弱弱型：乏力汗多，易外感，咽部不適，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。針對(duì)不同證型，以保護(hù)腎功能為用藥的基本出發(fā)點(diǎn)，分別進(jìn)行補(bǔ)腎益氣、活血化瘀、清利濕熱、健脾益氣中藥治療。 我在臨床診治中，往往綜合治療，恰當(dāng)將生活方式的調(diào)整、西藥的應(yīng)用、中藥的應(yīng)用緊密結(jié)合，往往事半功倍，使尿微量白蛋白減少或消失。