一、什么是蛋白尿正常人尿液中會含有微量蛋白尿，一般約為每天尿蛋白20-80mg，如果尿蛋白定性試驗陽性或者尿定量試驗超150mg/24h，稱為蛋白尿。二、為什么會有蛋白尿1.腎小球濾過膜損傷或通透性增加 2.腎小管重吸收減少 3.蛋白溢出增多4.腎小管和尿路細(xì)胞的排泄增多5.腎組織破壞6.體位和運(yùn)動的影響三、蛋白尿的常見原因1.一過性:見于運(yùn)動、發(fā)熱或脫水。2.體位性蛋白尿: 分為暫時性或持續(xù)性。3.良性蛋白尿4.腎小球腎炎: 如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡腎炎、紫癜腎炎等。5.腎小管間質(zhì)疾病:腎發(fā)育不良、 急性間質(zhì)性腎炎、反流腎病等。、四、鑒別真性和假性蛋白尿假性蛋白尿：1.混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)尿蛋白定性檢查均可呈陽性反應(yīng)，尿沉渣中可見多量紅、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性。2.尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易被誤認(rèn)為蛋白尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別。3.藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿定性反應(yīng)呈陰性。4.淋巴尿：當(dāng)淋巴尿含蛋白質(zhì)較少時，不一定呈乳糜狀。五、如何判斷蛋白尿是生理性或病理性生理性蛋白尿⑴ 功能性蛋白尿一般為暫時性的，尿蛋白量一般小于1g/24小時，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發(fā)生在劇烈運(yùn)動后或發(fā)熱過程中，過度寒冷、高溫作業(yè)、精神緊張等交感神經(jīng)高度興奮等狀態(tài)，原因去除后，蛋白尿即可消失。⑵ 體位性蛋白尿一般小于1g/24小時，可作夜間臥床后晨起前的尿液和站立行動４～６h后尿液的蛋白定性檢查作比較，連續(xù)測定３天，如前者尿蛋白為陰性，而后者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿，又稱為胡桃夾現(xiàn)象，多見于瘦長體型的兒童及青少年。系由于左腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角在直立位時壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。⑶ 運(yùn)動后蛋白尿正常人在運(yùn)動后會出現(xiàn)蛋白尿。運(yùn)動的劇烈程度是決定蛋白尿的主要因素，一般在運(yùn)動停止后0.5小時內(nèi)出現(xiàn)尿蛋白量的最高峰。病理性蛋白尿病理性蛋白尿指由于各種腎臟疾病所導(dǎo)致的蛋白尿，其特點(diǎn)是尿蛋白呈持續(xù)，或伴有浮腫、血尿、高血壓等癥狀；也可呈單純性蛋白尿，沒有任何臨床癥狀或體征。1.腎小球性蛋白尿是因腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高所致為臨床最常見的類型,超見于多種腎小球腎炎。 一般是因中毒、缺血、免疫病理損傷破壞了濾過膜的完整性或是由于腎小球濾過膜電荷屏障作用減弱而致。這類蛋白尿的特點(diǎn)一是蛋白量常較大，排出范圍1～30g/天；二是其成分以白蛋白為主，三是以白蛋白和比其分子量更大的蛋白為主。2.腎小管性蛋白尿由藥腎小管對濾出蛋白的重吸收障礙所致。常見于先天性腎小管病、腎小管間質(zhì)病變、腎盂腎炎、低鉀腎病等。這類蛋白尿的特點(diǎn)為尿蛋白總量一般較少，小于1g/天；僅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、、輕鏈蛋白、β2-微球蛋白維生素A結(jié)合蛋白等為主。3.溢出性蛋白尿是由于血循環(huán)中某些較低分子量的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)過腎小球濾出并超過腎小管重吸收能力而出現(xiàn)的蛋白尿，這類蛋白尿早期一般沒有腎本身病變。常見于嚴(yán)重擠壓傷的肌紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤患者的尿中有本-周蛋白、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時的溶菌酶尿等。這類蛋白尿的特點(diǎn)一是有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)病，二是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質(zhì)，三是早期腎小球功能正常。4.分泌性蛋白尿是指腎小管和下尿路分泌的蛋白所致的蛋白尿。如腎小管受炎癥或藥物刺激后分泌IgA或者大分子蛋白質(zhì)，它們是形成管型尿的基質(zhì)，可能與免疫反應(yīng)有關(guān)，一般量不多。黏蛋白是由于尿路感染產(chǎn)生的膿、血等分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所導(dǎo)致，含量一般也不多。5.組織性蛋白尿正常尿中會有一些可溶性的組織分解代謝產(chǎn)物，一般含量較少，在缺血、中毒、炎癥或腫瘤引其組織壞死時，其含量可增加。比如腎小球腎炎時尿中排出的腎小球基膜抗原、腫瘤時尿中可查到與腫瘤有關(guān)的特異抗原物質(zhì)。六、蛋白尿的程度 輕度蛋白尿：24小時尿蛋白定量小于1g. 中度蛋白尿：24小時尿蛋白定量在1.0-3.5g. 重度蛋白尿： 24小時尿蛋白定量超過3.5g.七、蛋白尿定量及病因分析一般通常小于2.0g/天，尿蛋白定量高于2.0g/天以上時通常為腎小球病變引起的蛋白尿 .在尿蛋白定量大于3.5g/天并伴有低蛋白血癥時稱為腎病綜合征，這種情況的原因多為腎小球病變。如果伴有明顯水腫、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高、血漿白蛋白過低，血清膽固醇、B球蛋白和纖維蛋白、磷脂和脂蛋白增高---見于腎病綜合征。如果伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等---多為急、慢性腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球疾病，腎動脈硬化等如果伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細(xì)胞增多，出現(xiàn)膿尿、白細(xì)胞管型，尿培養(yǎng)有致病菌----見于腎盂腎炎高尿酸血癥---見于痛風(fēng)性腎病或白血病侵及腎臟.應(yīng)用抗菌藥物、鎮(zhèn)痛藥或其它化學(xué)藥品后出現(xiàn)蛋白尿---考慮為藥物性腎損害.如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史---考慮為遺傳性腎炎。

蛋白尿是腎病患者的一個重要臨床表現(xiàn)，近期有很多的蛋白尿的患者向我咨詢飲食注意事項，這篇文章主要講述不同情況下蛋白尿患者的飲食結(jié)構(gòu)，希望對你有所幫助。 首先，對于蛋白尿患者，我們需根據(jù)腎功能水平不同，調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)。對于腎功能情況尚可的患者，我們需盡可能的維持其血漿白蛋白水平，減少因為大量蛋白流失、血漿膠體滲透壓下降引起的并發(fā)癥的出現(xiàn)，因此應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量，并保證充足的熱量供給。若患者的腎功能較差甚至出現(xiàn)尿毒癥時，由于蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物會加快腎功能的損害，所以必需限制蛋白質(zhì)的攝入，但蛋白質(zhì)是人體必需營養(yǎng)素之一，完全不攝入蛋白質(zhì)會導(dǎo)致機(jī)體肌肉蛋白分解，其分解產(chǎn)物亦會加重腎臟損害，因此建議患者采用低蛋白飲食，并給予氨基酸類膳食補(bǔ)充劑，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，所供給的蛋白都應(yīng)是優(yōu)質(zhì)蛋白，以動物蛋白為主，包括雞鴨魚肉蛋奶等，大豆亦含豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白，但對于腎功能衰竭的患者，不建議食用豆?jié){等含水量高的豆制品。 腎功能衰竭患者由于腎臟濾過功能下降、腎臟實質(zhì)性病變后激素水平改變導(dǎo)致水腫、腎性高血壓，部分患者患有原發(fā)性高血脂；而很多腎功能正常的蛋白尿患者因體內(nèi)大量蛋白流失，血漿膠體滲透壓下降，也會導(dǎo)致繼發(fā)性水腫、高血壓、高脂血癥出現(xiàn)；對于此類患者，建議限制每日飲水量，采取低鹽低脂飲食，盡量減少食鹽和脂肪、膽固醇的攝入，少食脂肪含量高的食物。 腎臟是人體內(nèi)主要的排鉀器官，因此蛋白尿患者治療過程中容易出現(xiàn)血鉀水平的異常。大量蛋白尿?qū)е滤[、高血壓的患者因排鉀利尿劑的使用使腎臟鉀離子排出增加，胃腸道黏膜水腫，鉀吸收減少，容易出現(xiàn)低鉀血癥，激素的使用也導(dǎo)致低鉀，口服或靜脈補(bǔ)鉀治療的同時需配合高鉀飲食，如香蕉、橘子、橙子、柚子等。對于腎功能衰竭的患者，因腎臟鉀離子排出減少，易出現(xiàn)高鉀血癥，在飲食中因注意少吃含有高鉀的食物。

蛋白尿1+就是尿蛋白陽性的意思。 正常情況下，血液中少量的蛋白質(zhì)可以通過腎小球濾過到腎小管中，其中一部分又被腎小管回吸收。所以，正常尿液中含有極少量的蛋白質(zhì)，一般不超過150~200mg/日，其中白蛋白不超過30mg/日。 如此少量的蛋白質(zhì)，尿常規(guī)檢查是測不到的，稱尿蛋白陰性，標(biāo)示為（—）。如果尿蛋白超過了以上的數(shù)值，常規(guī)化驗就會測出來，稱尿蛋白陽性，標(biāo)示為1+，或者（+），+號越多，表示尿蛋白量越多。 一般來說，尿蛋白陽性就表示腎臟受損，而且尿蛋白陽性是腎臟病最早期、最重要、最特異的指標(biāo)。但正常情況下，也可能出現(xiàn)尿蛋白陽性，稱生理學(xué)蛋白尿，常見于： 劇烈運(yùn)動以后 發(fā)燒 高溫和嚴(yán)寒刺激 青少年站立過久 腎靜脈發(fā)育異常等 生理學(xué)蛋白尿，大多是一過性，而且量很小，復(fù)查幾次就能判斷。 另外，非腎臟病也可能出現(xiàn)蛋白尿。比如，嚴(yán)重的尿路感染，尿白細(xì)胞升高，同時有尿蛋白1+，甚至3+。如果出現(xiàn)這種情況，應(yīng)先控制感染，等感染控制后復(fù)查，如果轉(zhuǎn)陰，證明是假陽性，如果仍有蛋白尿，可能合并有腎臟疾病。 問題二：蛋白尿怎么治療？ 生理性蛋白尿一般不用治療。如果確定為腎臟病導(dǎo)致的蛋白尿，還需明確腎臟病的病因，不同病因治療是不一樣的。 自身免疫相關(guān)的腎損傷 原發(fā)性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、系統(tǒng)性小血管炎、病毒相關(guān)性腎炎、腫瘤相關(guān)性腎炎等腎臟病引起的蛋白尿，自身免疫參與了腎損傷，所以，治療蛋白尿常需要使用激素，或者同時合并使用免疫抑制劑。也就是說，如果對癥，激素或者免疫抑制劑可以治療蛋白尿。 糖尿病腎病 糖尿病腎病引起的蛋白尿，之前常用的降糖藥雖然不能降低蛋白尿，但通過控制血糖，控制了導(dǎo)致腎損害的原因，也可以避免尿蛋白的進(jìn)一步加重。 SGLT2抑制劑已被明確證實，在降糖的同時，有降尿蛋白作用和腎臟保護(hù)作用，甚至還可以治療非糖尿病腎病引起的蛋白尿。 所有的腎臟病 ARB或ACEI降壓藥，在降壓的同時，具有明確的降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用，可以治療各種腎臟病引起的蛋白尿。 問題三：蛋白尿可以治愈嗎？ 有些蛋白尿是完全可以治愈的，比如： 新發(fā)的早期腎臟病，積極治療是可以轉(zhuǎn)陰的。所以，定期體檢，早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要。 病理類型較輕的腎小球腎炎，比如微小病變型腎病、輕度系膜增生性腎炎、對激素敏感的膜性腎病等，經(jīng)積極治療后，尿蛋白也是完全可以轉(zhuǎn)陰的。 早期的糖尿病腎病，積極的治療，尿蛋白也可以轉(zhuǎn)陰。 許多腎臟病，經(jīng)過積極治療后，即使尿蛋白還存在，但將尿蛋白定量控制在0.3g/d以下的話，基本能遏制慢性腎臟病的進(jìn)展，也可以說是臨床治愈了。

我們先從近期兩個案例說起：案例一：62歲老年男性患者，1年余前開始出現(xiàn)反復(fù)下肢水腫伴尿泡沫增多，外院診斷為“腎病綜合征、膜性腎病”，患者未予積極治療；1月前患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，尿量逐漸減少至無尿，伴有水腫、胸悶癥狀，曾使用“青霉素類”藥物抗感染治療，腹瀉改善，但血肌酐進(jìn)行性上升至700umol/L以上；既往有高血壓病史5年，2年前自訴腰椎間盤突出癥手術(shù)后血壓降低，遂停服降壓藥物，血壓波動于90-110/65-75mmHg；腎臟B超形態(tài)正常；繼發(fā)因素排查未見明顯異常；血常規(guī)提示輕度貧血；M蛋白分析提示陰性；入院后多次查心電圖提示肢體導(dǎo)聯(lián)廣泛低電壓，V1～V3呈rS型，R波升高不明顯；心臟彩超提示二尖瓣、三尖瓣瓣膜明顯增厚；給予血液凈化治理、補(bǔ)液等綜合治療，補(bǔ)做腎穿刺活檢標(biāo)本特殊剛果紅染色，病理提示腎臟淀粉樣變性，患者未同意行骨髓檢查。案例二：63歲老年男性，尿蛋白1+至2+、無下肢浮腫，血腎功能正常合并貧血。入院檢查提示中度貧血、血肌酐正常，血球蛋白顯著升高，M蛋白檢查提示檢出λ型IgG輕鏈，骨髓檢查提示漿細(xì)胞30%，確診多發(fā)性骨髓瘤，行腎穿刺活檢病理提示腎臟淀粉樣變性。以上兩個病案總結(jié)一下：兩位老年患者均表現(xiàn)為蛋白尿，一例合并低血壓，一例合并與腎功能不平行的中度貧血，最后均確診為淀粉樣變性腎病，多發(fā)性骨髓瘤。多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種惡性漿細(xì)胞病，其腫瘤細(xì)胞起源于骨髓中的漿細(xì)胞，其特征為骨髓漿細(xì)胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈（M蛋白）過度生成，極少數(shù)患者可以是不產(chǎn)生M蛋白的未分泌型MM。多發(fā)性骨髓瘤常伴有腎臟損害、貧血、多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥。發(fā)病率估計為2～3/10萬，男女比例為1.6:1，大多患者年齡>40歲。因此，老年患者出現(xiàn)蛋白尿時，注意排除繼發(fā)性因素，尤其是合并不明原因的貧血、高球蛋白血癥、高鈣血癥的患者，特別伴有血壓下降，一定注意排除血液系統(tǒng)疾病，如多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的腎損害?。?！常規(guī)的、微創(chuàng)的骨髓穿刺術(shù)務(wù)必及時按醫(yī)囑執(zhí)行。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師；王桂華，博士，主治醫(yī)師江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎科