1.飲食療法。蛋白尿患者每天攝入蛋白質(zhì)的量應該有一個合理的控制，降蛋白就是要求患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，比如動物蛋白，包括蛋清，紅肉等瘦肉類的蛋白，還有一些食物建議大家最好不要攝入，比如豆?jié){或者豆制品，這類屬于植物性蛋白，蛋白質(zhì)的攝入量一般是0.6-0.8克每公斤體重每天，比如患者有腎病綜合征的患者尿液中會丟失大量蛋白質(zhì)，因此建議多吃優(yōu)質(zhì)蛋白食物來糾正低蛋白血癥，減輕水腫并改善增強機體抵抗力； ?2.激素類藥物治療。激素類藥物具有抗炎作用，可以促進蛋白質(zhì)變?yōu)殛幮裕窃诜眉に仡愃幬锏耐瑫r，要注意補充鈣質(zhì)和維生素d3（膽鈣化醇），這樣可以避免骨質(zhì)疏松，尤其對于年齡偏大的患者來說； ?3.中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥可以通過健脾益腎的方法治療腎病，對治療蛋白尿具有良好的效果，但是需要長期堅持才能達到更好的幫助，尿蛋白轉(zhuǎn)陰的效果。 4.注意防感冒。感冒往往是腎病蛋白尿復發(fā)或加重的重要因素。因此需要根據(jù)天氣變化，及時增減衣服，外出盡量戴口罩。 5.養(yǎng)成良好的生活習慣。腎病患者要有良好的生活習慣，健康的心態(tài)，嚴格約束自己，一切傷腎的行為都要改正，比如憋尿、熬夜、喝酒這些習慣，往往生活中的小細節(jié)會成為摧毀腎臟健康的最后一擊。

由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時，呈陰性反應。當尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿。 常見癥狀 尿蛋白早期無明顯癥狀，常通過檢查才可發(fā)現(xiàn)。若尿液中蛋白質(zhì)含量不斷升高，則在排尿時可能出現(xiàn)尿泡沫的現(xiàn)象，即排尿時有很多不易消散的泡沫。若合并一些腎臟疾病，則可能伴隨腰痛、下肢水腫、面部水腫等表現(xiàn)。 1.腎小球性蛋白尿 這是最常見的一種蛋白尿。由于腎小球濾過膜因炎癥、免疫、代謝等因素損傷后濾過膜孔徑增大、斷裂和（或）靜電屏障作用減弱，血漿蛋白質(zhì)特別是清蛋白濾出，超出近端腎小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若腎小球損害較重，球蛋白及其他大相對分子質(zhì)量蛋白濾出也可增加。根據(jù)濾過膜損傷程度及尿蛋白的組分，尿蛋白分為2類： （1）選擇性蛋白尿：以4～9萬相對分子質(zhì)量中等的清蛋白為主，可伴相對分子質(zhì)量近似的蛋白如抗凝血酶、轉(zhuǎn)鐵蛋白、糖蛋白等和少量小相對分子質(zhì)量β2-M、Fc片段等。無相對分子質(zhì)量大的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3等）。免疫球蛋白/清蛋白清除率小于0.1，尿蛋白定性3+～4+，定量超過3.5g/24h，常見于腎病綜合征。 （2）非選擇性蛋白尿：反映腎小球毛細管壁有嚴重斷裂和損傷。尿蛋白以相對分子質(zhì)量較大和中等的蛋白質(zhì)同時存在為主，如IgM、IgG和補體C3、清蛋白、糖蛋白（T-H糖蛋白）、分泌型IgA（SIgA）和下尿路分泌的少量黏液蛋白等。免疫球蛋白/清蛋白清除率大于0.5，尿蛋白定性1+～4+，定量0.5～3.0g/24h。非選擇性蛋白尿是一種持續(xù)性蛋白尿，有發(fā)展為腎衰的危險，常提示預后較差。常見于原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾病。 2.腎小管性蛋白尿 它指腎小管在受到感染、中毒損傷或繼發(fā)于腎小球疾病時，因重吸收能力降低或抑制，而出現(xiàn)的以相對分子質(zhì)量較小的蛋白為主的蛋白尿。尿β2-M、溶菌酶增高，尿液清蛋白正?；蜉p度增多；尿蛋白定性1+～2+，定量1～2g/24h.常見于腎小管損害疾病。 3.混合性蛋白尿 腎臟病變同時或相繼累及腎小球和腎小管時而產(chǎn)生的蛋白尿。兼具兩種蛋白尿特點，但各組分所占比例因病變損害部位不同而不一致，也可因腎小球或腎小管受損害程度的不同而有所差異。 4.溢出性蛋白尿 ? 是指腎小球濾過、腎小管重吸收均正常，因血漿中相對分子質(zhì)量較小或陽性電荷蛋白異常增多，經(jīng)腎小球濾過，超過腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。異常增多的蛋白有游離血紅蛋白、肌紅蛋白、溶菌酶、本周蛋白等，尿蛋白定性多為1+～2+。常見于多發(fā)性骨髓瘤等。 5.組織性蛋白尿 ? 這種指來源于腎小管代謝產(chǎn)生的、組織破壞分解的、炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質(zhì)，進入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白為主，生理性約為20mg/d，尿蛋白定性±～1+，定量0.5～1.0g/24h。

我們常說的“腎病”，是一個概念，包括很多不同類型，即便是同一個類型的腎病，具體病理表現(xiàn)也千差萬別。 如果腎病患者要確定自己是哪一個類型的腎病，最直接、準確的辦法就是腎穿刺。 其實，不是每個腎病患者都需要做腎穿刺，每種病理類型的腎病在臨床表現(xiàn)以及治療上都有各自的特點。 下面，我們舉例說說可能不需要腎穿刺的一些情況 兒童腎病綜合征 兒童腎綜90%以上的病理表現(xiàn)為微小病變，對激素反應極好，因此，醫(yī)生可以通過患兒典型臨床表現(xiàn)，按照微小病變進行治療，而不需要腎穿刺。 如果后續(xù)治療過程中，患兒對激素、免疫治療效果不佳。醫(yī)生可能再要求穿刺。 臨床表現(xiàn)輕微的單純血尿 這類患者除了少量的血尿外，沒有其他異常情況如尿蛋白、系統(tǒng)性疾病等，也沒有家族病史，通常隨訪觀察即可，不需要腎穿。即使腎穿也不大可能改變治療方向。 如果后續(xù)隨訪過程中，患者出現(xiàn)蛋白尿等新的情況，醫(yī)生可能再要求穿刺。 腎炎引起的血尿，一般有3種變化 血尿逐漸好轉(zhuǎn)，或消失 維持穩(wěn)定，一輩子有血尿，但是不影響腎功能 惡化，出現(xiàn)蛋白尿、腎功能進展等情況 目前缺乏有效手段預測患者以后會發(fā)展成哪一種，因此，最好的辦法就是每6個月左右到腎內(nèi)科復查一次。 臨床表現(xiàn)輕微的單純蛋白尿 這類患者蛋白尿程度比較輕，小于0.5g，沒有其他異常情況，可能加用少量的RAS阻斷劑或是觀察，病情就可以維持長期穩(wěn)定，那么醫(yī)生也可能選擇隨訪觀察，而不腎穿刺。 如果后續(xù)隨訪過程中，患者出現(xiàn)蛋白尿增多、不好控制的情況，醫(yī)生可能再要求穿刺。 典型的糖尿病腎病、高血壓腎病 一些患者糖尿病多年，或者高血壓多年，后續(xù)出現(xiàn)典型的糖尿病腎病、高血壓腎病，病因和治療方向比較明確，可能不腎穿。 因此建議腎病患者一定不要盲目的腎穿刺!!! 擅 長 擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟疾病(糖尿病腎病、高血壓腎病、血尿蛋白尿、慢性腎炎、IgA腎病、膜性腎病，腎病綜合征、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全、腎結(jié)石、尿路感染等)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、痛風、冠心病、急慢性支氣管炎、慢性胃炎、甲狀腺疾病、高脂血癥等。 簡 介 安海燕，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師。 現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學會腎病分會委員、中國中醫(yī)藥信息學會內(nèi)分泌分會常務(wù)理事、中國中醫(yī)藥信息學會腎病分會常務(wù)理事、世界中聯(lián)腎病專業(yè)委員會理事、世界中聯(lián)內(nèi)科分會理事、中國民族醫(yī)藥學會腎病分會常務(wù)理事。

蛋白尿是腎病的一大典型癥狀，臨床上見到持續(xù)性大量蛋白尿常提示腎臟的實質(zhì)性損害。此外，蛋白尿作為繼發(fā)性因素，可導致腎臟損害進一步加重。需要注意的是，尿蛋白漏出的多少有時并不能提示腎病病情輕重（比如，微小病變導致腎病綜合征）。生理性蛋白尿不需要特殊治療。若明確為病理性蛋白尿，需積極尋找病因，根據(jù)病因確定個體化治療方案。不同病理類型腎病的蛋白尿患者的治療效果并不相同。部分蛋白尿可能達到完全緩解，如部分新發(fā)早期腎病，病理類型較輕——微小病變型腎小球腎炎、輕度系膜增生性腎小球腎炎等，可通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，實現(xiàn)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，療效較好。若蛋白尿患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥：嚴重感染、血栓形成，急性腎衰竭；激素治療期間存在激素依賴或激素抵抗、頻發(fā)復發(fā)等，往往提示預后不佳。臨床資料表明，持續(xù)性蛋白尿患者預后不良。病理提示新月體形成或腎小管-間質(zhì)損害、重度系膜增生伴腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化的患者預后較差。此外，發(fā)現(xiàn)蛋白尿同時，存在難治性高血壓或首次就診時，合并腎功能不全、高血壓等表現(xiàn)，臨床預后相對差。任何類型的病理性蛋白尿的出現(xiàn)，都應該及早主動就診，規(guī)范治療，規(guī)律按時復診（治療周期為半年-一年半），以期獲得最佳療效。湯日寧 主任醫(yī)師，副教授，博士生導師，麻雪潔，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科

蛋白尿是腎臟病的常見臨床表現(xiàn)之一，存在明顯蛋白尿時可表現(xiàn)尿中出現(xiàn)大量、持久的泡沫。常有患者因小便中泡沫增多就診，然而，尿泡沫增多就是存在蛋白尿或慢性腎炎嗎？東南大學附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科湯日寧答案是否定的。單純尿液中出現(xiàn)泡沫并不等同于蛋白尿。正常人的尿液中含有微量白蛋白，常規(guī)檢查中無法發(fā)現(xiàn)，當每日尿蛋白持續(xù)超過150mg或尿蛋白/肌酐＞200mg/g稱為蛋白尿（正常人也存在一定數(shù)量的尿蛋白）。如果24小時尿蛋白含量3.5g，則稱為大量蛋白尿。簡單來講，尿常規(guī)中尿蛋白＋號越多，提示尿蛋白量越多。有尿蛋白慢性腎炎。產(chǎn)生蛋白尿的原因多種多樣：①在劇烈活動、發(fā)熱、緊張等應激狀態(tài)下，可出現(xiàn)一過性蛋白尿，定性試驗尿蛋白大多不超過（+）；青春期青少年，可能特殊體位時出現(xiàn)蛋白尿（直立位和脊柱前凸位），尿蛋白排泄量一般＜1g/日，以上兩種情況常無器質(zhì)性病變的產(chǎn)生，稱為生理性蛋白尿；②病理性蛋白尿常常提示腎臟存在器質(zhì)性病變，如：當存在腎小球疾病時，導致腎小球濾過屏障受損，常出現(xiàn)以白蛋白等中大分子為主的腎小球性蛋白尿；腎小管結(jié)構(gòu)和功能受損時，重吸收功能障礙，可出現(xiàn)腎小管性蛋白尿，蛋白量一般＜2g/日；當腎小球濾過的小分子蛋白超過腎小管重吸收上限時，可能出現(xiàn)溢出性蛋白尿，常見于多發(fā)性骨髓瘤、橫紋肌溶解等患者；組織性蛋白尿則見于腎盂腎炎、尿路腫瘤等疾病，蛋白量＜0.5g/日，很少＞1g/日。如尿檢提示明顯蛋白尿，需進一步完善腎臟B超、腎功能、抗核抗體、M蛋白、體液免疫特定蛋白測定等檢查明確病因，必要時行腎臟穿刺明確病理。此外，當尿液中混入血液、膿液、腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶、精液等，或長期服用利福平等藥物時，尿常規(guī)蛋白檢查可能出現(xiàn)假陽性，需仔細鑒別。綜上，當出現(xiàn)尿泡沫增多時，不要過度緊張，早期至醫(yī)院就診明確有無真正蛋白尿和性質(zhì)（小球來源或小管來源等等）。若尿液相關(guān)檢查明確蛋白尿，可至腎臟內(nèi)科進一步就診積極明確病因，確定下一步診療方案。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導師；麻雪潔，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科

尿蛋白作為威脅腎功能進展的獨立危險因素，固然是慢性腎臟病防治腎衰竭的重點“打擊”對象。要把尿蛋白對腎功能的威脅降到最低，單純的降到較低水平還不夠，還需要長期維持在理想水平（0.5克以下），這樣腎功能也才能長久穩(wěn)定，惡化速度減緩到最低！因此如何保持蛋白尿降下去后不回升，是關(guān)鍵要解決的問題。有些患者用藥一段時間后指標是降下來了，但腎功能發(fā)展速度卻沒有減緩，還有些人是積極用藥后降下來了，但過不了一段時間又復發(fā)了，反反復復控制的總是不理想。長期來說對腎小球的損壞，以及整體腎功能穩(wěn)定不利。徹底解決蛋白尿，關(guān)于腎病治療的這些問題要提前弄明白，而不是等病情加重了再重視！1.尿蛋白出現(xiàn)一定要做腎穿刺？蛋白尿持續(xù)存在通?？梢悦鞔_腎小球發(fā)生損傷，但由于多數(shù)病理類型都表現(xiàn)為腎小球性損傷，且伴有不同程度蛋白尿。有的不好判斷具體病理類型。此時腎穿刺成為不可或缺的手段。尿蛋白出現(xiàn)一定要做腎穿刺嗎？部分人害怕穿刺后留下后遺癥，同時有想要明確病理。猶豫不決的同時也沒有全力的用藥治療，以致病情沒有及時控制，拖拖拉拉耽誤了病情愈加嚴重。發(fā)現(xiàn)尿蛋白后是否要做穿刺，其實更多的是看治療后尿蛋白下降的水平，如果很快控制達標了，沒必要再做。如果長期控制不是很理想，進一步判斷病理損傷程度可以做穿刺。腎穿刺是治療的輔助手段，要利用好對降低蛋白尿才有益處。2.尿蛋白加號和定量的關(guān)系不要模糊！尿蛋白加號越多漏出的量就越多嗎？一般情況下可以劃等號。但尿蛋白加號多少不能作為單純判斷腎功能損傷嚴重的依據(jù)。尿蛋白加號是尿常規(guī)中的項目，是對單次尿液的檢查，結(jié)果容易受到干擾。全天尿蛋白定量檢查不易受到喝水、出汗、飲食等因素的影響，準確性更高，且漏出量的多少直接反應出腎小球損傷的情況。因此在治療過程中，不能單憑加號來判斷病情嚴重程度。而要進一步做24小時尿蛋半定量檢查。通常尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，很多患者檢查尿蛋半定量不一定完全恢復，一般在0.15-0.5了之間，這與腎功能受損后不可逆轉(zhuǎn)相關(guān)，屬于正常的情況。因此尿蛋白轉(zhuǎn)陰后也不能馬虎，需要注意預防感染等情況，以免引起反復。這也是易反復的原因之一。3.降蛋白用藥聯(lián)合起來更好！腎功能損傷除了會尿蛋白也會引起一些全身性癥狀，包括嚴重水腫、低蛋白血癥、高血脂、血壓高等對癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)也會影響到整體腎小球、腎功能的發(fā)展，繼而涉及到蛋白尿的控制。所降蛋白需要聯(lián)合用藥，不是單純的激素、免疫抑制劑就可以。還需要配合利尿劑、ras阻斷劑、降脂藥、提升總蛋白、免疫力，可配合一些中藥等來調(diào)節(jié)體內(nèi)的血液循環(huán)及免疫力，對改善整體病情的同時尿蛋白也會更穩(wěn)定。所以說有時候蛋白尿反復，不一定是激素用的量不夠，也可能是其他方面出現(xiàn)了問題。4.尿蛋白防復發(fā)最重要的是感染！腎臟病發(fā)展過程中最擔心的一點因素是感染也是導致蛋白尿反復的主要誘因之一。感染類型包括很多種，其中臨床上多發(fā)的是呼吸道感染及泌尿感染。呼吸聲感染以上呼吸道感染包括感冒反、肺炎等比較常見，泌尿感染多是腎結(jié)石、囊腫等引起的排尿不暢引起。這些情況腎友要比常人更易發(fā)，一方面是免疫力差的原因，二是腎功能受損后，腎臟組織結(jié)構(gòu)變化及血氧的供應異常引起腎臟異常損傷及排尿變化。所以在及時糾正蛋白尿的同時，這些方面也要重視起來，針對腎功能損傷加以治療，及時糾正預防感染的一些突發(fā)因素，也是穩(wěn)定蛋白的關(guān)鍵方面。