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趙進喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內分泌科 尿液有泡沫又稱為泡沫尿，許多情況尿里有泡沫就意味著很可能存在蛋白尿。假如你發(fā)現(xiàn)尿液里泡沫特別多，尤其是比較細的泡沫，而且久久不散開，這個時候就要考慮你是不是存在蛋白尿，有必要到醫(yī)院做一個最簡單的尿常規(guī)檢查。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白有一個加號、兩個加號、三個加號，這個時候就叫蛋白尿。蛋白尿是腎臟疾病一個最重要的指標，有一些比較輕的像隱匿性腎炎、糖尿病腎病早期、高血壓腎損害早期，它僅僅表現(xiàn)為尿微量白蛋白升高，這個時候尿泡沫不太嚴重，所以還是要重點化驗尿里蛋白是不是增高。如果患者自覺尿里泡沫很多，化驗尿蛋白正常，不用特別害怕，因為有時候肉眼觀察的泡沫尿還是沒有化驗準確。但是許多腎炎的病人他有經驗，他本來尿蛋白已經控制得比較好，像我們吃中藥治療蛋白尿都是很有效的，結果突然感冒，一看尿泡沫增多了，這就說明蛋白尿因為感冒突然誘發(fā)加重，需加以重視。2021年03月25日
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王賀勇主治醫(yī)師 四川省中西醫(yī)結合醫(yī)院 腎內科 第一次發(fā)現(xiàn)蛋白尿，首先要確定是否是真的蛋白尿，要連續(xù)留三次尿常規(guī)，確實每次尿里邊都有蛋白陽性才能確定是蛋白尿。其次要常規(guī)檢查常血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、24小時尿蛋白定量、泌尿系彩超等檢查。因為蛋白尿有可能存在繼發(fā)因素，如全身系統(tǒng)疾病的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風濕性關節(jié)炎，還有乙肝或丙肝相關性腎炎、腫瘤相關性腎炎、淀粉樣變等疾病導致的腎炎。所以需考慮是否存在繼發(fā)因素，常規(guī)需要檢查乙肝五項、丙肝抗體、腫瘤標記物、自身抗體檢查，還有血尿蛋白電泳、血尿免疫固定電泳、補體、免疫球蛋白等檢查，必要的時候需要行腎臟活檢穿刺術，明確具體的病理類型。2020年11月09日3068
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曾蜀雄副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 門診時很多人群（男、女、老、少均有）就診的原因就是尿液中總是有很多的泡沫，擔心身體是不是有什么疾病，尤其是腎臟是否有疾??？到底泡沫尿提示什么呢，在這里和大家討論一下。1、為什么尿液中會產生泡沫？尿中有泡沫的現(xiàn)象和身體疾病存在某種關聯(lián)早在古希臘希波克拉底時代就被發(fā)現(xiàn)，當時的醫(yī)生認為這是機體在消除體內不良情緒時產生的氣泡。隨著現(xiàn)代科技和檢測技術的發(fā)展，尿液中產生氣泡原因已得到揭示。泡沫需要在表面活性劑的幫助下產生，表面活性劑吸附在空氣和水之間的界面上，維持泡沫的穩(wěn)定而不破裂。我們的肺就是由數(shù)億個肺泡組成，表面活性物質（二棕櫚酰卵磷脂）在維持肺泡穩(wěn)定中起重要作用，早產兒由于肺泡缺乏表面活性物質導致肺泡無法充氣，甚至會危及生命。在尿液中可以充當表面活性劑的物質有尿蛋白、膽鹽等，由于尿液中存在這些表面活性物質，使得尿液中可形成泡沫。2、什么疾病會引起尿液中泡沫增多？蛋白尿是尿液中泡沫多的主要病因之一，尿液中蛋白含量升高造成的尿液中表面張力下降及泡沫更容易產生。如下圖所示，不同蛋白含量的尿液靜置5分鐘及15分鐘后的變化?？梢姡蛞褐械鞍缀扛呖梢允鼓蛞褐信菽掷m(xù)更長時間。因此，能引起尿液中蛋白含量升高的疾病就容易發(fā)生泡沫尿，如慢性腎臟疾病、糖尿病等。排尿后的時間尿液中的蛋白含量3、我的尿中總是很多泡沫，需要就診么，以及做哪些檢查？泡沫尿其實十分常見，幾乎每個人尿液都會產生，只是平時可能被忽視。在平時因泡沫尿就診的患者中，大約僅20%會發(fā)現(xiàn)尿液中存在蛋白異?；虼嬖谙嚓P疾病。更多情況泡沫尿的產生并非疾病引起，而是存在以下可能：①由于排尿時尿流速度過快沖擊形成；②家庭馬桶或者便池內放有消毒及除異味的肥皂或試劑等造成尿液中容易形成泡沫；③平時飲水量少，尿液濃縮引起的尿液中表面活性物質濃度相對升高，更容易形成泡沫。當觀察發(fā)現(xiàn)存在明顯泡沫尿時，可以注意一下平時是否存在皮膚瘙癢、嘔吐、浮腫、排尿次數(shù)增多、口干、疲勞、經常饑餓等癥狀。當泡沫尿同時伴有上述癥狀時，建議到泌尿外科或者腎內科就診。通常需要完善尿常規(guī)、尿蛋白定量、尿蛋白/尿肌酐比值、空腹血糖等的檢查，根據(jù)上述檢查結果初步判斷泡沫尿是否是由疾病引起。當完善上述檢查未發(fā)現(xiàn)異常時，大家就不用過度擔心。2020年08月02日2212
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宋樹斌主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院 腎病內科 腎病患者因尿蛋白初到醫(yī)院就診，可能會發(fā)現(xiàn)腎病科醫(yī)生會給你開出很多檢查，甚至要求住院。因為早期腎病大多數(shù)患者并無不舒服，很多都是體檢發(fā)現(xiàn)的。所以很多人認為醫(yī)生過度檢查了。其實這些一種誤解。醫(yī)生不能僅僅根據(jù)尿蛋白來判斷你得了什么病，更不能單純根據(jù)尿蛋白處方用藥。因為引起尿蛋白的疾病實在太多了。 比如：原發(fā)：急慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，尿路感染等 繼發(fā)疾?。豪钳徯阅I炎，藥物腎損害，乙肝相關性腎病，丙肝相關性腎病，HIV相關性腎病，梅毒相關性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎病，干燥綜合征，類風濕性關節(jié)炎，混合結蹄組織病，高尿酸腎病，腫瘤相關性腎病，淀粉樣腎病，紫癜性腎炎，胡桃夾現(xiàn)象，ANCA相關性腎病等等。 尤其是中老年患者特別要排除腫瘤相關性腎病，最常見的是多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)癌癥。 可以說能引起腎病的因素不計其數(shù)，涉及到全身各個系統(tǒng)，所以腎臟疾病相對于別的系統(tǒng)疾病更為復雜。如果要治療，首先是搞清楚病因，否則就是無的放矢。 作為腎內科醫(yī)生見到尿蛋白患者，首先是排除各種繼發(fā)性腎病，這些腎病排查就需要大量的檢查，缺少一項有可能就會遺漏，會讓患者蒙受更大的傷害。簡單查個腎功能和尿蛋白就給用藥這是不負責任的行為。當你自以為不可能是那種疾病的時候，就意味著可能遺漏了?？梢哉f我在從事腎內科這些年以上疾病我都遇到過。隱性梅毒（就是沒有任何梅毒表現(xiàn)）引起的腎病我也遇到過一例，這是很罕見的。其它的就很多了。2020年07月12日2046
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史建華主任醫(yī)師 濮陽市人民醫(yī)院 泌尿外科 蛋白尿（proteinuria）是指尿常規(guī)檢查能從尿中檢測出蛋白質的一種常見的臨床尿檢異常結果，24h尿蛋白超過150mg，則尿常規(guī)檢查能檢測出蛋白尿。若尿常規(guī)檢測陰性，但用特定的更為敏感的方法檢測出尿中有過多的白蛋白（>30mg/24h），則稱為微量白蛋白尿。如果每天尿蛋白>3.5g/1.73m2或500mg/kg體重則稱為大量蛋白尿。尿蛋白過多可導致泡沫尿。蛋白尿即見于各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病，也見于泌尿系統(tǒng)感染、結核、結石、腫瘤，甚至運動、發(fā)熱等情況（并無泌尿系統(tǒng)疾?。?。由于近年健康意識的提高，常規(guī)體檢已普遍開展，很多慢性腎臟疾病（CKD）是通過尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿而得以發(fā)現(xiàn)、確診，并及時治療的。 中文名稱：蛋白尿 英文名稱：proteinuria 傳染性：false 主要病因：腎小球病變、腎小管間質病變、藥物及理化因素損害、下尿路結石梗阻病變、腫瘤 常見癥狀：多數(shù)情況下，患者出現(xiàn)蛋白尿時不伴有任何癥狀 檢查項目：腎功能生化、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿蛋白電泳試驗、免疫學檢查、尿路X線、超聲探測、放射性核素腎圖、CT、腎穿刺活檢等 門診指征 1、體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，伴有水腫、尿少、血尿等癥狀，考慮腎病的可能。 2、體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，多飲、多尿、多食、消瘦、血糖高等癥狀，考慮糖尿病腎病的可能。 出現(xiàn)以上表現(xiàn)須及時于腎內科就醫(yī)咨詢，醫(yī)生可能建議行腎功能生化、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿蛋白電泳試驗、免疫學檢查、尿路X線、超聲探測、放射性核素腎圖、CT、腎穿刺活檢等檢查以明確診斷。出現(xiàn)其他嚴重、持續(xù)或進展性癥狀體征，均須及時就醫(yī)。 癥狀起因 1、腎前性蛋白尿 大量肌組織損傷、較嚴重溶血、多發(fā)性骨髓瘤、漿細胞病、重鏈病、原發(fā)性單克隆球蛋白病、巨球蛋白血癥（原發(fā)性巨球蛋白血癥）。 2、腎性蛋白尿 （1）原發(fā)性腎小球疾病 ①腎小球腎炎 包括急性、慢性、隱匿性。 ②腎病綜合征 微小病變腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、系膜毛細血管性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化。 （2）繼發(fā)性腎小球疾病 ①結締組織疾病所致腎病 包括以下疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎、過敏性紫癜、類風濕關節(jié)炎、血清陰性脊柱關節(jié)病、急性風濕熱、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、混合性結締組織病、復發(fā)性多軟骨炎、肺出血腎炎綜介征、抗磷脂綜合征。 ②代謝性疾病腎損害 糖尿病腎病、高尿酸血癥腎病、高鈣性腎病、低鉀性腎病、腎淀粉樣變性病。 ③高血壓性腎病 ④妊娠中毒性腎損害 ⑤循環(huán)障礙性疾病所致腎病綜合征 腎靜脈血栓形成、腎動脈血栓及栓塞、腎臟小動脈膽固醇結晶栓塞、充血性心力衰竭的腎損害。 ⑥感染性疾病所致腎損害 乙型肝炎病毒相關腎炎、流行性出血熱、人免疫缺陷病毒感染、EB病毒感染、分流性腎炎、感染性心內膜炎、急性胰腺炎、麻風、傷寒、梅毒、鉤端螺旋體病、原蟲和蠕蟲感染。 ⑦腎臟腫瘤所致腎病綜合征 ⑧肝臟疾病引起的腎損害 ⑨血液病引起的腎損害 白血病、淋巴瘤、鐮狀細胞性腎病。 （3）腎小管-間質性腎病 ①腎盂腎炎 ②急性腎小管壞死 ③間質性腎炎（?。?急性過敏性間質性腎炎、特發(fā)性急性間質性腎炎、慢性間質性腎炎（?。?。 ④反流性腎病 （4）藥源性腎損害 （5）理化因素引起的腎損害 ①放射性腎炎 ②中毒性腎病 重金屬中毒性腎病、農藥中毒性腎損害、有機溶劑引起中毒腎損害、其他化學物質中毒和生物毒素引起的腎損害。 （6）遺傳性腎臟病 Alport綜合征、薄基底膜腎病、先天性腎病綜合征、Fabry病、指甲-髕骨綜合征、遺傳性免疫性腎炎、家族性間質性腎炎。 （7）其他疾病所致腎損害 嚴重皮膚病所致腎換害。 3、腎后性蛋白尿 下尿路感染、下尿路結石、腫瘤。 臨床表現(xiàn) 1、生理性蛋白尿 （1）功能性蛋白尿 見于劇烈運動、發(fā)熱、緊張等應激狀態(tài)所導致的一過性蛋白尿，多見于青少年，定性試驗尿蛋白多不超過（+）。 （2）體位性蛋白尿 常見于青春發(fā)育期青少年，于直立和脊柱前凸姿勢時出現(xiàn)蛋白尿，臥位時尿蛋白消失，一般蛋白質排泄量 檢查 1、實驗室檢查 腎功能生化、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿蛋白電泳試驗、免疫學檢查等。 2、輔助檢查 尿路X線、超聲探測、放射性核素腎圖、CT、腎穿刺活檢等。 診斷 1、首先須排除假性蛋白尿。當尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經血、精液或前列腺液、淋巴液或藥物影響，尿液長時間放置或冷卻后，常規(guī)尿蛋白定性檢查也可呈陽性反應。離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會轉為陰性。排除了上述因素造成的假性蛋白尿，便可確定為真性蛋白尿。 2、通過各種實驗室檢查確定蛋白尿的蛋白量、尿蛋白組成成分、蛋白尿的選擇性、性質。 3、根據(jù)病史、癥狀和體征、實驗室檢查、輔助檢查確定產生蛋白尿的疾病，必要時可行腎穿刺活檢。 鑒別診斷 1、非腎性蛋白尿的鑒別診斷 （1）功能性蛋白尿 主要是由于劇烈體力勞動或運動后、長途行軍期間、發(fā)熱、高溫下作業(yè)或嚴重受寒、精神緊張、充血性心力衰竭、進食高蛋白飲食后等使腎小球濾過膜通透性增加所致。常發(fā)生于健康青年或成年人。24h尿蛋白定量一般在0.5g以下，很少超過1g，主要成分為白蛋白。 （2）體位性（或直立性）蛋白尿 其發(fā)生與體位改變有密切關系。特點是俯臥時無尿蛋白，直立時或加強脊柱前凸姿勢時出現(xiàn)蛋白尿。24小時尿蛋白定量一般少于1g，屬于非選擇性蛋白尿。 2、腎小球性蛋白尿的鑒別診斷 （1）原發(fā)性腎小球疾病 ①腎病綜合征 A、臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿(≥3.5g/L·24h)、低白蛋白血癥(≤30g/L)，常伴有水腫、高脂血癥。這些表現(xiàn)都直接或間接地與腎小球漏出血漿白蛋白于尿中有關，所以發(fā)生腎病綜合征提示存在腎小球病變。 B、低白蛋血癥、大量蛋白尿是診斷腎病綜合征的必備條件。腎病綜合征是由多種病因、病理、發(fā)病機制和臨床疾病引起的一組臨床癥候群，各種類型原發(fā)性腎小球疾病均可發(fā)生腎病綜合征，常見的病理類型有微小病變、輕微病變、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化等。 ②急性鏈球菌感染后腎炎 為急性腎炎綜合征的典型類型，常見于兒童，亦可見于成人甚至老年人。前驅感染后經1～4周發(fā)病，“上感”者多為6～12天，皮膚β溶血性鏈球菌感染后平均為2周。其起病急驟，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，伴有蛋白尿、紅細胞管型尿、尿少、水腫、高血壓，可伴有不同程度的氮質血癥，血清補體明顯下降，以往無腎臟病史，為自限性疾病，極少部分可遷延為慢性者。 ③急進性腎小球腎炎 臨床表現(xiàn)似嚴重的急性腎炎，但起病更急，少尿突出，甚至無尿，血尿明顯，可出現(xiàn)蛋白尿，血壓升高，嚴重的溶血性貧血和低蛋白血癥，腎功能迅速惡化，短期內發(fā)展為腎功能衰竭，出現(xiàn)氮質血癥，甚至終末期腎功能衰竭?？够啄た贵w、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性率較高。病因繁多，主要病理類型為新月體腎小球腎炎。 ④IgA腎病 A、本病為免疫病理診斷，是一組不伴有系統(tǒng)性疾病，具有共同免疫病理特征的疾病，其特征為單純IgA或以IgA為主的免疫球蛋白伴C3呈塊狀或顆粒狀沉積于腎小球系膜區(qū)，伴有系膜細胞增殖。 B、本病臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿伴或不伴鏡下血尿、腎病綜合征、高血壓、慢性腎功能衰竭等，有時可表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征。尿常規(guī)檢查示血尿和（或）蛋白尿，部分或見紅細胞管型；血清IgA增高，補體正常。應與紫癜性腎炎、非IgA系膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎等鑒別。 （2）繼發(fā)性腎小球病變 ①狼瘡性腎炎 除全身多系統(tǒng)受累表現(xiàn)外，腎炎的臨床表現(xiàn)主要有不同程度的蛋白尿、高血壓、水腫及腎功能不全，須與原發(fā)性腎小球腎炎相鑒別。狼瘡性腎炎常同時伴有溶血性貧血或全血細胞減少，血沉明顯增快，抗核抗體、抗ds-DNA、抗sm抗體陽性，伴有低補體血癥，有時血中可找到狼瘡細胞，尿蛋白定量常>0.5g/24h，也可出現(xiàn)大量蛋白尿，或具有繼發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)。 ②紫癜性腎炎 A、過敏性紫癜是一種過敏性疾病，以腎臟受累為主時則稱為紫癜性腎炎。腎病癥狀多數(shù)與皮疹、關節(jié)病等同時出現(xiàn)，也可在皮疹出現(xiàn)數(shù)周后才出現(xiàn)血尿和蛋白尿，僅少數(shù)首先出現(xiàn)血尿，然后才出現(xiàn)皮疹、關節(jié)炎等表現(xiàn)。 B、臨床表現(xiàn)類似急性腎小球腎炎，主要表現(xiàn)為鏡下血尿或間斷肉眼血尿，同時可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫，少數(shù)病例出現(xiàn)腎功能不全。蛋白尿嚴重的病人則可有腎病綜合征的表現(xiàn)。不典型者應與急性腎炎、狼瘡性腎炎、IgA腎病等鑒別。 ③糖尿病腎病 常發(fā)生于糖尿病后5～10年，典型病例有多飲、多食、多尿、消瘦，及其他糖尿病微血管損害，尿蛋白定量>0.5g/24h，嚴重者表現(xiàn)為腎病綜合征甚至腎衰。 ④腎淀粉樣變性 淀粉樣變是一種淀粉樣物質沉積于全身各臟器，較少見的全身性疾病。腎表現(xiàn)最常見的是蛋白尿，大多數(shù)病例蛋白尿成分主要為大分子、低選擇性蛋白尿。蛋白尿程度與腎小球病變程度呈正比，可持續(xù)數(shù)年，常被誤診腎小球炎。須靠腎活檢（剛果紅染色陽性）才能確診。對原因不明的蛋白尿、成人腎病綜合征、雙腎增大以及慢性感染、類風濕性關節(jié)炎伴蛋白尿、蛋白尿伴貧血等都要考慮到本病的可能。 ⑤高血壓性腎病 多見于老年人，高血壓腎臟病變的發(fā)生率和高血壓本身的嚴重程度及其病程長短有關。高血壓越嚴重，病程越長，高血壓性腎病及腎功能衰竭的發(fā)生率越高。腎動脈硬化程度與視網(wǎng)膜動脈硬化平行，先出現(xiàn)夜尿增多，繼之出現(xiàn)蛋白尿。動脈性腎硬化癥僅有輕度蛋白尿，管型，紅細胞及白細胞很少。惡性腎硬化蛋白尿增多，可有紅細胞管型，少許透明管型、顆粒管型及白細胞，少數(shù)患者出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，可迅速發(fā)生腎功能衰竭。 ⑥乙型肝炎病毒相關腎炎 血循環(huán)中的乙型肝炎抗原可引起關節(jié)痛、發(fā)熱、多發(fā)性血管炎及腎小球疾患。臨床除肝炎表現(xiàn)外，還有不同程度蛋白尿，常伴有鏡下血尿。診斷本病的必備條件為：血清乙型肝炎抗原陽性；肯定有免疫復合物腎炎存在；腎組織切片中找到乙型肝炎抗原。 ⑦循環(huán)障礙性疾病所致的腎病 縮窄性心包炎、充血性心力衰竭、腎靜脈血栓形成或下腔靜脈血栓形成均可引起腎靜脈循環(huán)障礙，造成腎靜脈壓升高而引起大量蛋白尿，甚至發(fā)生腎病綜合征。其中以腎靜脈血栓形成所致者較常見，可表現(xiàn)為急性腰痛、血尿、蛋白尿甚至腎病綜合征、少尿及急性腎功能衰竭。 ⑧中毒性疾病所致的腎病 有機汞或無機汞、有機金、鋰、銀、砷、青霉胺、海洛因、丙磺舒、非類固醇抗炎藥、卡托普利、甲苯妥因、華法林、利福平、高氯酸鹽、驅蟲劑、造影劑及中草藥等可引起腎損害，產生蛋白尿。根據(jù)用藥情況及中毒病史，可明確診斷。 ⑨惡性腫瘤所致的腎病 多種惡性腫瘤均可發(fā)生腎小球損害，在惡性腫瘤中較常見的是肺、結腸、胃、乳房的腺癌；此外，多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病也可引起腎小球損害。腺癌、霍奇金病引起的腎小球損害主要表現(xiàn)為腎病綜合征。腫瘤引起的腎損害，除腎小球受累外，還可引起尿酸性腎病、高鈣性腎病、低鉀性腎病及梗阻性腎病等，可演變?yōu)槁阅I衰。有些腫瘤病人可以先出現(xiàn)腎臟病，后出現(xiàn)腫瘤表現(xiàn)，應引起警惕。 （3）先天性腎小球疾病 ①先天性腎病綜合征 是一種常染色體隱性遺傳病，可分為芬蘭型及非芬蘭型2型。前者多發(fā)生于芬蘭，多數(shù)患兒在出生時或第1周內發(fā)現(xiàn)蛋白尿，出生后3個月內發(fā)展成嚴重腎病綜合征。后者發(fā)病較前者稍晚，多在兒童期出現(xiàn)蛋白尿，腎病綜合征較輕，常有高血壓。腎功能損傷進展快，多在兒童期因腎功能衰竭死亡。 ②遺傳性腎炎 為常染色體顯性遺傳病，以Alport綜合征為最常見，又稱遺傳性進行性腎炎、眼耳腎綜合征。癥狀有輕有重，從輕度蛋白尿到慢性腎功能不全等。主要特征為慢性腎損害、雙側高頻神經性耳聾，眼部病變有白內障、球狀晶體、角膜色素沉著、視網(wǎng)膜剝離等疾患。最早的突出表現(xiàn)是反復血尿，重度蛋白尿者占30%～40%。尿沉渣可見紅細胞和紅細胞管型。晚期可有高血壓。有明顯家族史，青年男性多見。須與良性家族性血尿鑒別。 ③薄基底膜腎病 A、舊稱良性家族性血尿，本病多為常染色體顯性遺傳，也可有常染色體隱性遺傳家系。 B、薄基底膜腎病是一電鏡病理診斷，惟一的或最重要的改變?yōu)閺浡曰啄ぷ儽?，GBM厚度約為正常的2/3-1/3。絕大部分病人表現(xiàn)為血尿，其中多數(shù)人為持續(xù)性鏡下血尿，成人病人中部分合并有輕度蛋白尿，少數(shù)成年人惟一的臨床表現(xiàn)是輕度蛋白尿。 C、本病應與Alport綜合征、IgA腎病以及某些以血尿為主的原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病相鑒別，如急性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等。 ④Fabry病 又稱彌漫性血管角質瘤及鞘糖脂儲積癥，為一種少見的性連鎖顯性遺傳性鞘糖脂代謝疾病。早期表現(xiàn)為腎小管功能障礙，出現(xiàn)腎性尿崩、腎小管酸中毒或腎性糖尿。腎臟受累主要表現(xiàn)為輕度蛋白尿，偶伴血尿，腎病綜合征少見，高血壓較輕，腎功能減退慢，尿沉渣檢查見到雙折光脂肪小體。此外，本病可出現(xiàn)皮膚、神經系統(tǒng)及心血管等病變。晚期出現(xiàn)尿毒癥。 3、腎小管性蛋白尿的鑒別診斷 （1）腎盂腎炎 本病表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、白細胞尿。尿蛋白含量較少，尿蛋白定量常少于1g，尿白細胞較多，可見到白細胞管型，尿病原學培養(yǎng)陽性，抗菌藥物治療有效。急性者伴發(fā)熱、腰痛；慢性者可見局灶皮質瘢痕，腎盂、腎盞變形。 （2）間質性腎炎 ①急性間質性腎炎 本病是由急性全身性感染、藥物過敏或中毒所致，腎損害有少尿、蛋白尿、血尿、管型尿等，重癥者可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。蛋白尿多為輕到中度，必要時可作腎活檢確診。 ②慢性間質性腎炎 輕度蛋白尿，定量不超過2g/24h，為小分子蛋白尿，可有管型尿以及不同程度的紅、白細胞尿，同時有腎濃縮功能減退，夜尿增多，尿比重和滲透壓降低。尿酶學檢查異常。 （3）急性腎小管壞死 腎毒性物質或腎缺血所致。尿蛋白量輕度，尿常規(guī)檢查尿蛋白（+）～（++）。 （4）反流性腎病 A、本病是由于膀胱輸尿管反流和腎內反流導致的腎臟病，腎臟形成瘢痕，最后可發(fā)展為終末期腎功能衰竭。主要臨床表現(xiàn)有反復發(fā)作的尿路感染、蛋白尿、高血壓、夜尿及多尿等。 B、蛋白尿可為本病的首發(fā)癥狀，然后蛋白尿逐漸增加，提示已出現(xiàn)進行性腎小球病變，預后不良。其他較常見的還有感染、梗阻所致的臨床表現(xiàn)，以及鏡下血尿和肉眼血尿、腎功能衰竭等。 （5）高尿酸血癥腎病 ①急性高尿酸血癥腎病 本病起病急驟，有骨髓瘤、淋巴系統(tǒng)增生性疾病，或有惡性腫瘤化療或放療病史等，大量細胞破壞，核酸分解代謝亢進，導致急性高尿酸血癥。大量尿酸或尿酸鹽結晶在腎間質或腎小管腔內沉淀發(fā)生腎內阻塞和少尿型急性腎功能衰竭。尿蛋白小到中量，伴關節(jié)炎和尿酸鹽尿路結石。 ②痛風性腎病 慢性高尿酸血癥腎病病變特征為針狀、雙折光放射型排列的尿酸鹽結晶在腎間質-腎小管內沉淀集結。臨床表現(xiàn)有少到中度小分子蛋白尿，尿沉渣中有紅、白細胞，腎濃縮功能減退，后期病變累及腎小球，可發(fā)生腎功能不全。 （6）鎮(zhèn)痛劑腎病 鎮(zhèn)痛劑腎病本病是由長期濫用鎮(zhèn)痛劑所致的一種慢性腎臟病變，其特征為腎乳頭壞死、慢性間質性腎炎。有時可見腎乳頭壞死組織自尿中排出。慢性腎功能不全時出現(xiàn)蛋白尿（-的再吸收障礙或（和）遠端腎小管的血液和管腔液間不能建立正常pH梯度所引起的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為代謝性酸中毒、電解質紊亂，少數(shù)可出現(xiàn)低分子、腎小管性蛋白尿。 4、溢出性蛋白尿的鑒別診斷 （1）多發(fā)性骨髓瘤 本病是漿細胞異常增生的惡性腫瘤。除貧血、漿細胞增多、骨痛、溶骨性損害、病理性骨折等表現(xiàn)外，大部分病人有孤立性蛋白尿，尿蛋白定量程度不等，少數(shù)并發(fā)腎病綜合征。此種蛋白尿以低分子蛋白質多見，尿本周蛋白陽性。 （2）輕鏈病和輕鏈沉積病 本病腎臟損害以蛋白尿或腎病綜合征為主，少有血尿，嚴重者發(fā)生尿毒癥。大量單克隆輕鏈可在尿內發(fā)現(xiàn)。 5、組織性蛋白尿 尿中組織蛋白及器官特異性抗原的異常可以識別及測定疾病部位。如心肌及骨骼肌受損可查到肌紅蛋白，溶血性貧血可查到血紅蛋白，腎病綜合征病人尿中腎小球基膜抗原增加，腫瘤病人尿中查到相關的特異性抗原。 治療 生理性蛋白尿無須治療，去除誘因后，隨著時間的推移，可逐漸緩解。根據(jù)病理性蛋白尿病因、程度等不同，可采取相應的個體化治療方法。 1、飲食治療 為防止過多的蛋白從尿中漏出，導致腎小管空泡變性，故應攝入容易吸收和被利用的動物蛋白（優(yōu)質蛋白）。 2、原發(fā)病治療 對各種繼發(fā)性蛋白尿應積極治療原發(fā)病，如控制血糖、感染、高血壓，抗過敏治療等。 3、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）治療 4、激素治療 糖皮質激素降尿蛋白的作用可能與免疫抑制和抗炎作用機制密切相關。首選藥物是強的松，分為大劑量口服和沖擊治療兩種方法。大劑量口服療法要堅持“首始要足，減量要慢，維持要長”的原則。 5、細胞毒性藥物治療 常與激素同時應用，可以減少激素療程和用量，減少激素副作用發(fā)生。它能影響生物合成的不同環(huán)節(jié)，妨礙細胞分裂增殖，抑制免疫反應，從而降低蛋白尿。主要用于治療腎病綜合征及狼瘡性腎炎等病。 6、中藥治療 雷公藤能改變腎小球基底膜的電荷狀態(tài)，并具有免疫調節(jié)和抗炎作用，從而阻止蛋白濾出。 7、其他治療 抗凝、降脂治療對控制蛋白尿有一定的療效。 日常護理 1、預防繼發(fā)和感染的護理 （1）保持病室空氣新鮮 每天通風換氣2～3次，每次30min，保持安靜，溫度適宜，減少探視、陪伴人員。 （2）口腔護理 每次進食后用淡鹽水或硼酸液漱口，清除口腔內的食物殘渣，保持口腔清潔，預防繼發(fā)口腔黏膜感染。 （3）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程 防止發(fā)生院內交叉感染。 2、皮膚的護理 每日溫水擦浴1次，保持皮膚清潔。有水腫的患者宜穿著寬大柔軟的衣服，防止皮膚破潰?；颊叽矄挝?，保持干燥，無皺折，定時翻身，更換體位，預防壓瘡發(fā)生。臥床患者勿使用掉瓷的便器，防止皮膚擦傷。 3、蛋白尿的護理 （1）詳細記錄出入量，以維持及調整體液的平衡。 （2）每天清洗會陰部，預防因尿液刺激引起的感染。 4、飲食護理 根據(jù)患者的腎功能及血清白蛋白的結果，給予低鈉、低蛋白膳食，注意適量補充維生素和優(yōu)質蛋白（如動物性蛋白和豆類），維持營養(yǎng)的平衡。 5、健康教育 （1）教會患者預防感染的方法，如居住環(huán)境的清潔與消毒，個人衛(wèi)生的重要性，口腔的清潔方法等。 （2）患者及家屬能復述平衡營養(yǎng)膳食的重要性知道如何補充優(yōu)質蛋白（動物性蛋白和豆類）及維生素。 6、心理護理 向患者講解疾病治療的最新進展和治療成功案例，恢復患者對治療疾病的信心。鼓勵患者說出自己的感受，認真傾聽患者的訴說，給予心理支持，緩解焦慮狀態(tài)。必要時教授一些緩解焦慮的方法，如肌肉放松法。 臨床意義 1、24h尿蛋白少于1.0g的腎小球性蛋白尿 對腎臟本身和全身的負面影響并不大，臨床意義在于它代表腎臟有疾病，是否需要治療，應該結合其腎組織病理類型及其病變程度而定。 2、24h尿蛋白為1.0～3.5g的腎小球性蛋白尿 尿蛋白會對腎小管和腎間質造成一定的損傷，應該積極治療。 3、24h尿蛋白大于3.5g的腎小球性蛋白尿 即腎病綜合征，除了尿蛋白對腎小管和腎間質造成損傷外，會引起低蛋白血癥，患者會出現(xiàn)全身水腫、高脂血癥等多種代謝紊亂、高凝狀態(tài)，以及全身各大系統(tǒng)功能紊亂，此時除了針對病因、腎組織病理類型的治療外，還應積極對癥治療，以盡早緩解患者的各種臨床癥狀。 4、對于各種中毒導致的腎小管性蛋白尿 首先應脫離毒物接觸，必要時給予蟲草制劑，以除盡腎小管的修復。 5、組織性蛋白尿和分泌性蛋白尿 蛋白尿只是伴隨現(xiàn)象，對蛋白尿無須特殊處理，主要應針對感染、腫瘤原發(fā)疾病進行治療。 6、溢出性蛋白尿對蛋白尿 本身無須處理，而應對多發(fā)性骨髓瘤、溶血等原發(fā)疾病進行治療。2020年06月26日7525
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史建華主任醫(yī)師 濮陽市人民醫(yī)院 泌尿外科 蛋白尿 由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質（多指分子量較小的蛋白質）的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質定性檢查時，呈陰性反應。當尿中蛋白質含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱大量蛋白尿。 蛋白尿 蛋白尿（Proteinuria）是慢性腎病的典型癥狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關系。腎小球毛細血管有三層結構組成，由內到外分別為內皮細胞層、基膜層和上皮細胞層。由于這三層細胞都分布有大小不等的濾孔和負電荷，所以腎小球毛細血管的屏障功能可以分有兩種，即機械屏障——濾孔 和電荷屏障——負電荷。 1、機械屏障——濾孔 腎小球濾過屏障從里向外由三層構成： ①內層是毛細血管的內皮細胞。內皮細胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱為窗孔(fenestration)。水、各種溶質以及大分子蛋白質可以自由通過窗孔；但可以阻止血細胞通過，起到血細胞屏障的作用。 ②中層是非細胞性的基膜，呈微纖維網(wǎng)狀結構。血漿中較大分子物質，如蛋白不能通過基膜。基膜是腎小球防止大分子蛋白質濾過的主要屏障。 ③外層是腎小球的上皮細胞。上皮細胞具有足突，相互交錯的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜(filtration slit membrane)，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內、中兩層濾出的大分子蛋白通過，是濾過的最后一道屏障。內皮細胞、基底膜和裂隙隔膜共同構成了腎小球濾過膜。濾過膜上大小不同的濾過孔道，只能使小分子物質容易通過，而有效半徑較大的物質只能通過較大的孔道，一般來說，有效半徑小于1.8nm的物質，都可以被完全濾過。有效半徑大于3.6nm的大分子物質，如血漿白蛋白（分子量約69000）則幾乎完全不能濾過。 2、 電荷屏障——負電荷 濾過膜各層含有許多帶負電荷的物質，所以濾過膜的通透性還決定于被濾過物質所帶的電荷。這些帶負電荷的物質排斥帶負電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由于其帶負電荷，因此難于通過濾過膜。當各種病理損傷（包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷）作用于腎臟時，會導致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細血管內皮細胞。腎小球毛細血管內皮細胞一旦受損，就會吸引血循環(huán)中的炎性細胞浸潤，并釋放出致病的炎性介質（IL-1、TNF--α等），此時的病理損傷會造成受損腎臟的炎癥反應。腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基底膜（GBM）會發(fā)生一系列改變：其濾過孔增大或閉鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強，濾過膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失，都會導致帶負電荷的血漿蛋白濾過量比正常時明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。 分型 1.腎小球性蛋白尿 這是最常見的一種蛋白尿。由于腎小球濾過膜因炎癥、免疫、代謝等因素損傷后濾過膜孔徑增大、斷裂和（或）靜電屏障作用減弱，血漿蛋白質特別是清蛋白濾出，超出近端腎小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若腎小球損害較重，球蛋白及其他大相對分子質量蛋白濾出也可增加。根據(jù)濾過膜損傷程度及尿蛋白的組分，尿蛋白分為2類： 蛋白尿 （1）選擇性蛋白尿：以4～9萬相對分子質量中等的清蛋白為主，可伴相對分子質量近似的蛋白如抗凝血酶、轉鐵蛋白、糖蛋白等和少量小相對分子質量β2-M、Fc片段等。無相對分子質量大的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3等）。免疫球蛋白/清蛋白清除率小于0.1，尿蛋白定性3+～4+，定量超過3.5g/24h，常見于腎病綜合征。 （2）非選擇性蛋白尿：反映腎小球毛細管壁有嚴重斷裂和損傷。尿蛋白以相對分子質量較大和中等的蛋白質同時存在為主，如IgM、IgG和補體C3、清蛋白、糖蛋白（T-H糖蛋白）、分泌型IgA（SIgA）和下尿路分泌的少量黏液蛋白等。免疫球蛋白/清蛋白清除率大于0.5，尿蛋白定性1+～4+，定量0.5～3.0g/24h。非選擇性蛋白尿是一種持續(xù)性蛋白尿，有發(fā)展為腎衰的危險，常提示預后較差。常見于原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾病。 2.腎小管性蛋白尿 它指腎小管在受到感染、中毒損傷或繼發(fā)于腎小球疾病時，因重吸收能力降低或抑制，而出現(xiàn)的以相對分子質量較小的蛋白為主的蛋白尿。尿β2-M、溶菌酶增高，尿液清蛋白正?；蜉p度增多；尿蛋白定性1+～2+，定量1～2g/24h.常見于腎小管損害疾病。 3.混合性蛋白尿 腎臟病變同時或相繼累及腎小球和腎小管時而產生的蛋白尿。兼具兩種蛋白尿特點，但各組分所占比例因病變損害部位不同而不一致，也可因腎小球或腎小管受損害程度的不同而有所差異。 4.溢出性蛋白尿 是指腎小球濾過、腎小管重吸收均正常，因血漿中相對分子質量較小或陽性電荷蛋白異常增多，經腎小球濾過，超過腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。異常增多的蛋白有游離血紅蛋白、肌紅蛋白、溶菌酶、本周蛋白等，尿蛋白定性多為1+～2+。常見于多發(fā)性骨髓瘤等。 5.組織性蛋白尿 這種指來源于腎小管代謝產生的、組織破壞分解的、炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質，進入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白為主，生理性約為20mg/d，尿蛋白定性±～1+，定量0.5～1.0g/24h。 鑒別 蛋白尿 假性蛋白尿？顧名思義即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常規(guī)檢查蛋白質一項呈陽性反應。 假性蛋白尿一般出現(xiàn)于下面幾種情況，如果是該項中其中任何一項導致出現(xiàn)蛋白尿，建議做深入檢查。 假性蛋白尿見于以下情況： ①尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽性反應。這種尿的沉渣中可見到多量紅細胞、白細胞和扁平上皮細胞，而無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉為陰性； ②尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結晶，使尿呈白色混濁，易誤認為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉清，以助區(qū)別； ③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應可呈陽性。此情況，病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細胞等，可作區(qū)別； ④淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀； ⑤有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應陰性。 治療 蛋白尿 蛋白尿是腎病的一大典型癥狀，但尿蛋白漏出的多少并不能體現(xiàn)腎病病情輕重。輕度慢性腎病患者尿蛋白漏出少不一定說明腎臟病理損傷輕；大量蛋白尿也不能說明腎病病理損傷嚴重。如如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達幾克甚至十幾克。 一般來說蛋白尿分為，選擇性蛋白尿、非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿，指蛋白質電泳特點是以分子量較小的蛋白質為主，如白蛋白、α1球蛋白、轉鐵蛋白及γ球蛋白。分子量較大的蛋白質，如α2球蛋白、纖維蛋白原、β脂蛋白等含量較少。 在微小病變型腎病、輕度系膜增殖性腎炎、部分膜性腎病和早期病變的膜性增殖性腎炎及局灶節(jié)段性硬化性腎炎患者，多呈現(xiàn)選擇性蛋白尿，表明小網(wǎng)(腎小球濾過膜)的損害較輕。 非選擇性蛋白尿， 指蛋白質電泳特點是大分子和小分子蛋白質同時出現(xiàn)， 表明小網(wǎng)(腎小球濾過膜)的損害比較嚴重。 想問，尿蛋白大量丟失的病人康復困難嗎？ 腎病專家分析，蛋白丟失的多少，與病情的輕重是不成正比的。腎小球病變輕的患者，尿蛋白不一定少，如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達幾克甚至十幾克。 相反，一些局灶節(jié)段硬化性腎炎及新月體性腎炎，其病理損害嚴重，但每日尿蛋白量可能只有幾克。所以治療的好壞，主要取決于腎臟病理類型、損害的情況及腎功能情況。 另外，也要看病人能否與醫(yī)生合作，是否注意防止復發(fā)誘因的出現(xiàn)(如感冒、勞累、腹瀉等)，是否能堅持治療，是否避免使用腎毒性藥物。 飲食 腎炎病人出現(xiàn)大量蛋白尿，一般可以通過飲食來補充，認為腎炎病人不能吃含蛋白質的食物的觀點是錯誤的，片面的，即使對慢性腎炎發(fā)展到晚期——尿毒癥期的病人，也主張給吃高質量的低蛋白飲食。 每天蛋白質的攝入量應控制在0。6~0。8克/公斤體重。尿毒癥病人，在透析治療期間，尤其是進行腹膜透析時，每日進食蛋白質的量應增加，約1。2~1。5克/公斤體重。腎病綜合征患者，尿中丟失大量蛋白質，如腎功能正常者，主張進食高蛋白質飲食，以糾正低蛋白血癥，減輕水腫及改善或增強機體抵抗力。 如果腎炎患者出現(xiàn)氮質血癥，或早期腎功能不全時，則應限制蛋白質的攝入量。否則會加速腎功能惡化。總之，不同的病情，應采用不同的飲食食譜。 當腎病患者出現(xiàn)大量蛋白尿時，也不必過分恐慌；當小量蛋白尿出現(xiàn)時，也不能過分忽視病情的嚴重性，最好及時確診病情，制定相應的治療蛋白尿的方案。從腎臟病理損傷角度徹底恢復腎臟功能，消除蛋白尿。 疾病預后 顯微鏡下觀察蛋白尿 出現(xiàn)蛋白尿在排除其他如生理性因素、體位性因素等原因外，通過其他腎臟B超檢查、腎功能檢查、尿常規(guī)檢查等，基本上可以判斷是腎臟受損而導致的臨床癥狀。 蛋白尿的臨床意義非常復雜。臨床上見到持續(xù)性蛋白尿往往意味著腎臟的實質性損害。當?shù)鞍啄蛴啥嘧兩贂r，既可反映腎臟病變有所改善，也可能是由于大部分腎小球纖維化，濾過的蛋白質減少，腎功能日趨惡化，病情加重的表現(xiàn)。因此判斷腎臟疾病損害的輕重，不能只憑蛋白尿來衡量，要綜合尿蛋白的量和持續(xù)時間來全面考慮，還要結合全身情況及腎功能檢查來確定。 大量臨床資料表明，腎病綜合癥和持續(xù)性蛋白尿患者預后不良。在局灶性腎小球硬化，膜增殖性腎小球腎炎，膜性腎病，IGA腎病，糖尿病腎病和慢性腎移植排異反應中，蛋白尿是腎臟病進展和病死率增加的顯著獨特的決定因素。事實上這些疾病的緩解，尿蛋白質排泄的減少，不論是自發(fā)的還是通過積極治療所致，都可改善存活率。 病因介紹 腎性蛋白尿 1．腎小球性蛋白尿 見于急性腎小球腎炎，各型慢性腎小球腎炎，IgA腎炎，隱匿性腎炎。 繼發(fā)性見于狼瘡腎等自身免疫性疾患，糖尿病腎病，紫癜性腎炎，腎動脈硬化等。 蛋白尿 代謝性疾患見于痛風腎。 根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分分為兩種： ①選擇性蛋白尿：以清蛋白為主，并有少量的小分子量蛋白，尿中無大分子量的蛋白（IgG,IgA,IgM，C3，C4）,半定量多在+++～++++，典型病種是腎病綜合征。 ②非選擇性蛋白尿：說明腎小球毛細血管壁有嚴重損傷斷裂，尿中有大分子量的蛋白質，如免疫球蛋白，補體；中分子量的清蛋白及小分子量蛋白質，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5，半定量為+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之間，多見于原發(fā)性腎小球疾病，如急進性腎炎、慢性腎炎、膜性或膜增生性腎炎等，及繼發(fā)性腎小球疾病，如糖尿病腎炎、紅斑狼瘡性腎炎等。出現(xiàn)非選擇性蛋白尿提示預后較差。 劇烈運動、長途行軍、高溫環(huán)境、發(fā)燒、嚴寒環(huán)境、精神緊張、充血性心力衰竭等也可出現(xiàn)蛋白尿。 2．腎小管性蛋白尿 最常見各種原因引起的間質性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。 3．腎組織性蛋白尿 又稱分泌性蛋白尿。由于尿液形成過程中，腎小管代謝產生的蛋白質滲入尿液中所致。 非腎性蛋白尿 1．體液性蛋白尿 又稱溢出性蛋白尿，如多發(fā)性骨髓瘤。 2．組織性蛋白尿 如惡性腫瘤尿中蛋白質，病毒感染產生的宿主蛋白等。 3．下尿路蛋白質混入尿液引起蛋白尿 見于泌尿系統(tǒng)感染、泌尿道上皮細胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。 尿蛋白與原發(fā)性腎小球腎炎關系 我們用銀染法檢測尿蛋白分子量,免疫組化法檢測腎組織中MCP-1表達變化,觀察二者的關系,及各自與腎臟小管間質變化、實驗室指標之間的聯(lián)系,以進一步了解原發(fā)性慢性腎小球腎炎的尿蛋白SDS-PAGE分型在疾病診斷方面的意義,明確MCP-1在腎小球腎炎發(fā)病機制中的作用,探討原發(fā)性腎小球腎炎可能的分子病理機制,以期為臨床治療腎小球腎炎提供部分實驗依據(jù),為臨床治療探索一種新的方法.白蛋白往往是蛋白尿的重要組成部分.目前已證實牛血清白蛋白和人血清白蛋白均可以刺激腎小管細胞產生多種炎癥介質,從而介導腎間質小管炎癥及纖維化.但有學者證實,腎炎患者血漿中的白蛋白較正常人發(fā)生了改變.而且,白蛋白在尿液中也可能會改變,與在血漿中不盡相同.因此,研究腎炎患者尿液中白蛋白與疾病關系應該更符合真實的病理生理狀況.正常人體血液中并不存在白蛋白多聚體(urinary albumin polymers,PAs),Doman等發(fā)現(xiàn),只有當白蛋白分子離開血循環(huán)后發(fā)生改變、存在低分子量尿超濾因子(該種超濾因子分子量少于700d,既不是肽、氨基酸,也不是脂肪酸),且尿標本必須在-14℃冷凍至少48小時,尿白蛋白才能聚合成PAs.眾多研究表明,尿PAs并非一種簡單的人為現(xiàn)象,而可能是從組織學及功能水平反映疾病嚴重程度的生化標志.為此,我們利用免疫印跡技術檢測原發(fā)性腎小球腎炎患者尿液中PAs的存在,探討它的病理生理及臨床意義.尿白蛋白片段(urinary albumin fragment,uAF)是尿液中修飾型白蛋白經SDS處理后斷裂、分裂而成的分子片段.Yagamem等認為其與糖尿病腎病有關,但uAF與原發(fā)性慢性腎小球腎炎的關系罕見報道.為此,我們對腎炎患者尿液中uAF進行研究,探討它與原發(fā)性慢性腎小球腎炎的關系. 基本診斷 病史 如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史， 以及結締組織疾病史，代謝疾病和痛風發(fā)作史。 體格檢查 注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關節(jié)檢查，貧血程度及心、肝、腎體征檢查。 眼底檢查，急性腎炎眼底正?；蜉p度血管痙攣，慢性腎炎眼底動脈硬化，出血、滲出等，糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底。 實驗室檢查 蛋白尿 尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查。 1．定性檢查 最好是晨尿，晨尿最濃，且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩選檢查，不作為準確的尿蛋白含量指標。 2．尿蛋白定量檢查 3．尿蛋白特殊檢查 尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助。 核素免疫分析法測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。 鑒別診斷 蛋白尿 1、急性腎小球腎炎：鏈球菌感染后，出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿、蛋白尿和管型尿。 2、慢性腎小球腎炎：水腫從下肢開始，從下向上蔓延，病程長，易復發(fā)，晚期常常有腎功能損害，以高血壓型出現(xiàn)最早。 3、腎盂腎炎：全身感染中毒癥狀，腰痛、膀胱刺激癥狀，實驗室檢查為膿尿菌尿是其特點。 4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：屬于自身免疫性疾病，脫發(fā)，面部蝶形紅斑，口腔潰瘍，游走性關節(jié)炎，光過敏，雷諾現(xiàn)象，多臟器 損害尤以心、腎最多見，其中腎受損占第一位。其蛋白尿一般較多，部分患者以腎病綜合征形式出現(xiàn)。 5、多發(fā)性骨髓瘤：老年男性好發(fā)，貧血重且與腎臟受損不相稱。病情進展快，易損害腎功能，骨質破壞，骨骼疼痛，病理性骨折。其尿蛋白是溢出性蛋白尿。 6、其他：劇烈運動出現(xiàn)微量蛋白尿，發(fā)熱出現(xiàn)蛋白尿，心力衰竭腎淤血引起蛋白尿，藥物中毒引起蛋白尿，因有明確的病史和相應的體格檢查，一般診斷不困難。 危害介紹 蛋白尿 (1)蛋白尿的系膜毒性： 在腎衰模型中，可以觀察到血清蛋白在腎小球系膜中的蓄積，這些大分子物質在系膜區(qū)的聚集可引起系膜細胞損傷、增生各系膜基質合成增加，從而產生腎小球硬化。蛋白尿腎病模型中，腎小球中有低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)的載脂蛋白B以及載脂蛋白A沉積這些聚集最終也可導致腎小球硬化。 (2)蛋白尿對近曲小管細胞的毒性作用： 發(fā)生蛋白尿時，進入腎小管上皮細胞內的蛋白量增加，使溶酶體活性增加，提示蛋白引起溶酶體溢入小管細胞漿，隨后的細胞損傷可刺激炎癥和疤痕形成。 (3)蛋白尿引起的小管細胞生物學變化： 出現(xiàn)蛋白尿的許多腎臟病都存在著細胞過度增生，代表著一種非適應性反應，導致腎衰。越來越多的證據(jù)顯示蛋白質可直接調理小管細胞功能，改變其生長特性及其細胞因子和基質蛋白表型表達，可導致小管基底側釋放PDGF、FN和MCP-1，誘導纖維化過程。 (4)蛋白尿引起小管間質缺氧加重： 蛋白尿重吸收各消化大量蛋白質需額外能量，可造成小管細胞缺氧， 以致引起小管細胞損傷 孕婦患病 現(xiàn)在很多女性朋友對蛋白尿的現(xiàn)象十分的擔心，而且也十分想要弄清楚孕婦蛋白尿怎么回事的問題?，F(xiàn)在很多的孕婦朋友在進行檢查的時候，也都發(fā)現(xiàn)了患有蛋白尿的癥狀，令很多女性朋友十分的擔憂。 蛋白尿是各種腎病所體現(xiàn)的一種癥狀的體現(xiàn)，目前很多孕婦患者也都出現(xiàn)了這種現(xiàn)象，但是很多患者對蛋白尿怎么回事并不了解，如果懷孕女性出現(xiàn)這種現(xiàn)象，就要提早治療了，否則會引起嚴重的后果，甚至會致命的。妊娠高血壓綜合癥簡稱“妊高癥”是懷孕女性在妊娠24周以后出現(xiàn)高血壓、浮腫、懷孕女性蛋白尿等癥狀，屬妊娠期特有的、常見的疾病，是世界上孕產婦三大死因之一。 (1)高血壓：血壓>130/90mmH?潰?或與基礎血壓相比，收縮壓>30mmH、舒張壓>15mmH。 (2)浮腫：經臨床休息6～8小時后，浮腫不消退;或每周體重增加0.5公斤。 (3)孕婦蛋白尿、尿常規(guī)有蛋白或尿蛋白尿定量>0.3 /24小時。先兆子癇為血壓>160/110mmH 腎病治療網(wǎng)專家介紹，針對蛋白尿怎么回事一定要引起孕婦的高度重視，該癥狀是以全身小動脈痙攣為基本病變的一組綜合征狀，主要表現(xiàn)為血壓升高、懷孕女性的蛋白尿及水腫。因為全身小動脈痙攣，導致外周血管阻力增大，進而出現(xiàn)心臟后負荷量增加，腎臟由于腎小球毛細血管痙攣缺血缺氧，患者可出現(xiàn)水腫尿蛋白，同時腦血管也發(fā)生痙攣，導致外周血管阻力增大，進而出現(xiàn)心臟后負荷量增加，腎臟由于腎小球毛細血管痙攣缺血缺氧，患者可出現(xiàn)水腫尿蛋白，同時腦血管也發(fā)生痙攣，導致頭暈、頭痛、嘔吐，更為嚴重的是當腦部運動中樞缺血缺氧時，患者可出現(xiàn)局部性或全身性抽搐，昏迷，甚至腦水腫，腦溢血。 浮腫是孕婦蛋白尿最常見的癥狀之一，經臨床休息6～8小時后，浮腫不消退，或每周體重增加0.5公斤。懷孕女性的尿蛋白、尿常規(guī)有蛋白或尿蛋白定量>0.3/24小時。先兆子癇為血壓>160/110mmH，伴水腫、頭昏、胸悶、眼花等癥狀，子癇則伴發(fā)抽搐、昏迷?；剂巳迅哒鲬撛卺t(yī)生的指導下按時服藥，按時檢查，積極治療。那種擔心胎兒的生長而拒絕服藥的想法是錯誤的，更是危險的。治療妊高征的目的主要是解除全身小動脈痙攣，降低血壓、利尿。產科門診醫(yī)生所開的藥，應是在考慮母嬰安康兩個方面的前提下安全、經臨床實踐表明具有顯著療效、而又沒有致畸作用的藥物。 懷孕女性出現(xiàn)蛋白尿是一種很常見的癥狀表現(xiàn)，這是一種很嚴重的現(xiàn)象，可能會導致懷孕女性缺氧而致命的，因此患者對此現(xiàn)象一定要重視，發(fā)現(xiàn)有這種癥狀之后，一定要及時進行治療。 檢查方法 病史 根據(jù)蛋白尿的原因不同追問病史要有所側重，如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史過敏性紫癲史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結締組織疾病史，代謝疾病和痛風發(fā)作史。 體格檢查 注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關節(jié)檢查，貧血程度，及心肝腎體征檢查，眼底檢查，急性腎炎眼底正常，或輕度血管痙攣，慢性腎炎，眼底動脈硬化出血滲出等，糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底， 實驗室檢查 一、24小時尿蛋白定量留尿方法。 1.留尿之日早晨8時主動排尿，這次尿是8時以前產生的，應棄之不要。 2.8點以后至次日8時，24小時內每次的排尿量，應全部保留在干凈的容器內。 3.次日8小也應主動排尿，這次尿是8時以前產生的，必須全部留下。 4.將24小時的尿收集攪勻，記總量。 5.將混勻的24小時尿液取出10毫升，送化驗室檢測24小時尿蛋白定量，并告知化驗6.室醫(yī)生總尿量。 二、尿蛋白定量留尿注意事項 (1)在氣候炎熱時，尿液中要放防腐劑，以免尿糖分解，發(fā)酵及細菌繁殖，從而影響結果的準確性。 (2)把尿液放入冰箱內保存，較為理想。 (3)有一個比較簡單的保存尿液的方法：只要將放尿液的容器蓋緊，放入冷水(注：隔2～3小時換一次水)中，然后放在比較陰涼的廁所里就可以了，不必放防腐劑或放在冰箱里了。 (4)把收集的尿液放置于陰涼的地方，防止細菌侵入繁殖，以免影響化驗結果。[1] 三、 尿蛋白檢查可分定性定量檢查和特殊檢查 1.定性檢查 最好是晨尿晨尿最濃且可排除體位性蛋白尿定性檢查只是篩選檢查每日尿量2000ml定性“+’的尿蛋白量比尿量400ml定性為“+’者多因此不作為準確的尿蛋白含量指標對腎臟疾病的診斷病情的觀察療效的判定均應以尿蛋白定量為宜。 2.尿蛋白定量檢查 方法較多有巴氏法雙縮豚法磷鎢酸法讀酸一三氯化鐵法等以雙縮豚法最準確最常用24h尿蛋白1g以下腎小球疾病機會少常見原因腎盂腎炎腎硬化尿路梗阻尿路腫瘤及結石等尿蛋白1~3g最常見的原因是原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾患24h尿蛋白定量在3.5g以上者見于原發(fā)或繼發(fā)腎病綜合征。 特殊檢查 常用尿蛋白電泳檢查可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助可分以下五型：聊IgGIgAIgEIgD型尿放免法是一種尿蛋白定性方法尿常規(guī)陰性時放射免疫法可表現(xiàn)陽性其缺點假陽性率高放射免疫法尿β2-m g測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。2020年06月26日3385
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楊杰主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 很多人呢，經常問我這樣一個問題，說楊醫(yī)生我尿當中泡沫增多了，那么我是不是有什么病呢，或者我是不是有腎炎呢，那么今天呢，我們來做一個科普首先呢，正常人的尿液當中呢，都會多多少少有一些泡沫的你要一泡尿啊，從高處掉下來，完全沒有泡沫，這幾乎是不可能的，所以尿液當中呢，表面有一些泡沫呢，這是完全正常的，但是呢，如果泡沫在短時間內大量的增多或者呢消散的速度呢，明顯慢于平時那么可能預示著有一些疾病最常見的原因呢，是尿液當中呢，它的表面活性物質增多了，使得泡沫大量產生并且呢消散速度變慢，那么哪一些物質是尿液當中的表面活性物質呢，主要是蛋白和糖類，那么正常人的尿液當中呢，多多少少都會含有一些蛋白的，如果24小時尿蛋白定量呢，不超過0.5克一般來說呢，不需要處理，多見于一些生殖道的炎癥，感染，糖尿病患者呢，也會導致尿液當中泡沫增多，但是如果你是一個年輕人，平時血糖不高，那么就可以完全排除多半呢，是由于生殖系統(tǒng)的炎癥所導致的。 男性主要見于前列腺炎，尿道炎女性呢，主要見于膀胱炎，尿道炎等等，這些炎癥的時候呢，那么會導致尿路系統(tǒng)毛細血管的通透性增加，導致血液當中有一些微量的尿蛋白呢，漏到我們的尿液當中，2020年05月12日1833
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肖永雙主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 泌尿外科 尿液中泡沫多在臨床上非常常見，大家在擔心之前好我就先來和大家說說尿液中泡沫多見于哪些原因，第一種是排尿非常急，尿液就與空氣混合在一起，形成尿中泡沫兒，第二是喝水少尿中結晶多造成尿中泡沫增多，第三是飲酒過量，尤其是飲用大量啤酒之后，部分人會出現(xiàn)尿中泡沫增多，第四是太興奮，尿道球腺分泌液體增多，從而造成排尿終尿中的泡沫增多和第五是蛋白尿多見于腎炎，高血壓，糖尿病，痛風，血液腫瘤等疾病，然后導致尿中蛋白增多，考慮腎病可能第六尿路感染，尤其是尿中有產氣桿菌感染時出現(xiàn)排尿時尿中泡沫增多，呃，第七是藥物的因素，比如像替考拉寧利血生片等可致。 尿不常見，呃，第八便池中的消毒劑也可以引起排尿時尿中泡沫增多，很簡單，換個電池試一試，所以對一過性的尿中泡沫增多，呃，不必擔心，如果反復尿中泡沫增多，還有伴有其他癥狀時，最好到醫(yī)院也很簡單，查個尿常規(guī)竟誰來關注，我怕你會上癮。2020年04月25日1079
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田衛(wèi)偉主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 血液科 出現(xiàn)中到大量蛋白尿，多見于腎臟疾病。但也需注意罕見血液病。最近門診就診的1例患者，以肢體水腫、蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)，診斷腎病綜合征后，給予激素、環(huán)孢素等多種免疫抑制劑治療，無效。完善血液學相關檢查后，診斷原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變，給予硼替佐米為基礎方案治療后，水腫消失，蛋白尿逐漸消失。原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變（primary light chain amyloidosis ，pAL）是罕見血液病，發(fā)病發(fā)病率約極地（0.8/10萬）。其機制為單克隆免疫球蛋白輕鏈沉積在器官組織內，并造成相應器官組織功能異常的系統(tǒng)性疾病。臨床表現(xiàn)可累及多個系統(tǒng)：腎臟：主要表現(xiàn)為肢體水腫和尿中泡沫增多。尿常規(guī)檢查可蛋白尿，晚期可出現(xiàn)腎功能不全。心臟：主要表現(xiàn)為活動后氣短、肢體水腫、腹水、暈厥等限制性心功能不全表現(xiàn)。周圍神經和自主神經：對稱性的四肢感覺和（或）運動性周圍神經病。自主神經異常多表現(xiàn)為體位性低血壓、假性腸梗阻和陽痿等。胃腸道：可以表現(xiàn)為上腹不適、消化不良、腹瀉、便秘、吸收不良綜合征和消化道出血等。軟組織：舌體受累可以出現(xiàn)巨舌、舌體活動障礙和構音異常等。皮膚黏膜可以出現(xiàn)皮膚紫癜和瘀斑，以眼眶周圍和頸部皮膚松弛部位較為常見。也可以出現(xiàn)指甲萎縮脫落和毛發(fā)脫落等。 因此，出現(xiàn)蛋白尿或（和）同時合并上述多種臨床表現(xiàn)時，需完善免疫球蛋白、免疫固定電等，除外血液病可能。 參考文獻：原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變的診斷 和治療中國專家共識（2016年版）中華血液學雜志 20162020年04月02日1617
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 我們感冒發(fā)燒的時候，白細胞都會增多，但很少有人知道，精液里的白細胞增多是怎么回事。在精液分析報告中，還有“圓形細胞”一欄，不光是病人，有些醫(yī)生也常常感到迷惑。一．精液中白細胞正常值精液中的細胞成分除精子外，還含有非精子細胞，如生精細胞（精原細胞、精母細胞和精子細胞）、白細胞、支持細胞、上皮細胞等等，由于這些細胞的形態(tài)多呈圓形，所以統(tǒng)稱為“圓形細胞”。幾乎所有的精液標本都含有圓形細胞，濃度通常＜ 5×106/ml。如圓形細胞數(shù)量增多，應積極建議臨床醫(yī)生進行圓形細胞分類及白細胞濃度檢測。根據(jù)WHO規(guī)定，精液中的白細胞濃度（過氧化物酶染色）≥1×106/ml時，稱為白細胞精子癥。二．如何區(qū)別和明確精液中白細胞精液中經常會含有一定量的非精子細胞成分，包括泌尿生殖道的上皮細胞、前列腺細胞、生精細胞和白細胞，統(tǒng)稱為“圓形細胞”。在人體精液中，這些處在不同發(fā)育階段的未成熟精細胞也是圓形的，而且體積較大。目前，大多數(shù)實驗室在顯微鏡下檢測精液白細胞時，都是采用直接觀察法，或用一般涂片染色，很難與白細胞相區(qū)別。如果把這些精細胞也當成白細胞，而給精液的主人帶上了生殖道感染的“帽子”，顯然是片面的，嚴重的會影響臨床診斷和治療。因此，必須用特殊的染色方法確定白細胞是不是真的增多了。正甲苯胺藍過氧化物酶染色法是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷白細胞精子癥的區(qū)別方法。陽性白細胞內的過氧化物酶，能將H2O2中的氧釋放出來，氧化二氨基聯(lián)苯胺（DAB）,進而形成棕色物使細胞著色（如圖），從而區(qū)別白細胞和其他的圓形細胞。三．精液中白細胞從哪里來1.生殖系統(tǒng)炎癥：精液白細胞增多，首先想到的就是有炎癥，可能存在細菌感染。前列腺炎、附睪炎、精囊炎是精液中白細胞的主要來源。應進一步確定其來源，并進行微生物學檢測以證實有無附性腺感染的可能。支原體、衣原體、淋球菌、葡萄球菌、大腸桿菌等微生物，是目前男性生殖道感染的重要病原體，是精液白細胞增多的主要原因。有研究發(fā)現(xiàn)，精液白細胞＜1×106/ml時，細菌感染率為15.9%；白細胞介于（1-5）×106/ml時，細菌感染率為45.3%；當白細胞≥5×106/ml時，感染率高達94.5%，其感染的細菌主要以球菌、桿菌為主。另有研究報道：解脲支原體（UU）和沙眼衣原體（CT）陽性的患者，其精液中白細胞數(shù)量增加明顯，UU和CT感染可直接損傷精子，亦可通過激發(fā)白細胞異常而影響精液質量。由此可見，精液白細胞濃度增加，一定要重視微生物感染的檢測，做到明確診斷，合理用藥。2.不良刺激如酗酒；3經常過多食用刺激性的食物；4長期接觸有毒物質；5.長期存置于高溫環(huán)境；6.自身免疫性疾病如免疫性睪丸炎；7.長期輻射接觸和放射性損害……當炎癥較重時，精液中的白細胞常出現(xiàn)核膜破損、核溶解、核破碎、核退變，結構模糊等特征。胞體腫脹，染色變淺常因細胞衰老所致。當白細胞出現(xiàn)核固縮、核邊聚、核突出、凋亡小體等特征時，說明細胞凋亡明顯，這與細胞自主有序的死亡有關。凋亡的白細胞多呈散在分布，不參與炎癥反應，是否需要抗生素干預，值得商榷。中性粒細胞常見吞噬桿菌、球菌及真菌等細菌成分，說明白細胞吞噬活躍，也為臨床用藥提供指征。巨噬細胞可見吞噬精子、細胞、病原體、顆粒、結晶、組織碎片等異物成分，這與炎癥過后巨噬細胞功能激活、清掃異物功能增強有關。巨噬細胞不參與特異性免疫反應，但在免疫反應開始時，其吞噬并處理抗原，把抗原信息傳遞給免疫活性細胞，促進免疫反應的進行。四．精液白細胞增多對精子的影響精液中的白細胞與男性生育力有何關系及對精液質量參數(shù)有何影響，目前仍存不同的看法。但多數(shù)研究認為，精液中的白細胞與精液質量下降有著密切關系，是造成男性不育的原因之一，在不育男性中的發(fā)生率為6.8%~32%。多數(shù)研究證實，精液白細胞增多與精子濃度、精子活動力、頂體完整率、正常形態(tài)精子率呈明顯負相關。精液中白細胞主要以中性粒細胞和單核/巨噬細胞為主，約占95%左右。大量白細胞可產生ROS，引發(fā)氧化應激，誘導生精細胞凋亡并導致精子數(shù)量減少，損傷精子質膜，降低精子活動力和受精能力，并損傷精子DNA，從而導致男性不育。另外，白細胞含有過氧化物酶、彈性蛋白酶以及白細胞產物白介素8（IL-8）、γ-干擾素（γ-IFN）和腫瘤壞死因子α-(TNF-α)等也會對精子產生損傷作用，使精子運動能力降低。2020年03月26日12320
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