我們經(jīng)常遇到一些患者，剛發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)很緊張，但是經(jīng)過復(fù)查，三五年內(nèi)都沒有變化，患者往往會認為這些結(jié)節(jié)是良性的，從而放松警惕。然而，作為一名胸外科醫(yī)生，我必須明確指出，這種看法是不準確的。只能說，這些結(jié)節(jié)的風(fēng)險相對較低，活性不強，或者說它們?nèi)蕴幱凇胺N子”階段，尚未“發(fā)芽”。我們曾接診過一些患者，他們的磨玻璃結(jié)節(jié)在八九年甚至十幾年后，才開始緩慢生長或突然快速進展。這表明，這些“種子”在某個時間點開始“發(fā)芽”，并逐漸發(fā)展成更為明顯的病變。然而，這并不意味著我們需要過度緊張。因為一旦發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，我們就掌握了主動權(quán)。判斷磨玻璃結(jié)節(jié)是否存在風(fēng)險，關(guān)鍵在于觀察它是否在生長、是否具有活性，以及是否釋放出腫瘤相關(guān)物質(zhì)。如果結(jié)節(jié)長期保持穩(wěn)定，沒有生長跡象，也沒有釋放任何可疑物質(zhì)，那么它的風(fēng)險確實較低。但需要注意的是，長期穩(wěn)定的磨玻璃結(jié)節(jié)并不等同于良性病變?；颊呷孕瓒ㄆ趶?fù)查，以監(jiān)測其變化?？傊ゲＡЫY(jié)節(jié)的風(fēng)險評估需要綜合考慮其生長動態(tài)和生物學(xué)行為。雖然部分結(jié)節(jié)可能長期保持穩(wěn)定，但我們?nèi)孕璞３志瑁ㄆ陔S訪，以確保及時發(fā)現(xiàn)任何潛在的變化。

當肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性，但患者無法進行手術(shù)時，消融治療成為一個備選方案。很多患者家屬關(guān)心其安全性，這需要全面辯證來看。從創(chuàng)傷角度，消融治療是局部麻醉手術(shù)，相比傳統(tǒng)手術(shù)，它對身體的創(chuàng)傷明顯更小。對于不能手術(shù)切除的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，消融能在一定程度上控制結(jié)節(jié)生長，避免其進一步惡化，這是它的優(yōu)勢所在。然而，任何醫(yī)療手段都不是絕對安全的。消融治療也存在風(fēng)險，比如可能出現(xiàn)出血、感染等情況，還有引發(fā)氣胸的風(fēng)險。雖然大部分情況下，這些風(fēng)險可以通過術(shù)前評估和術(shù)中操作進行控制，但并不能完全消除。另外，比起手術(shù)來說，消融將來復(fù)發(fā)的概率也要高一些。但對于無法手術(shù)的患者來說，不失為一種很好的替代方案。所以，對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)無法手術(shù)而選擇消融治療，它確實相對傳統(tǒng)手術(shù)更為安全，且能提供治療機會。但患者和家屬也要了解其潛在風(fēng)險。在決定是否采用消融治療前，應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，綜合患者的身體狀況、結(jié)節(jié)特征等因素，權(quán)衡利弊后做出最適合的選擇。

隨著肺部CT的普及肺結(jié)節(jié)也更容易檢出了查出肺結(jié)節(jié)很小但是數(shù)量多怎么辦呢？什么是多發(fā)性肺結(jié)節(jié)？根據(jù)肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年），肺結(jié)節(jié)指的是肺部＜3cm的病灶，直徑<5mm者為微小結(jié)節(jié)，直徑為5~10mm為小結(jié)節(jié)。多發(fā)肺結(jié)節(jié)就是存在2個及以上的結(jié)節(jié)。局部病灶直徑>3cm者則是肺腫塊，肺癌的可能性較大，檢出后一定要立即就醫(yī)，尋求專業(yè)判斷。那檢查出多發(fā)性肺結(jié)節(jié)會是癌嗎？該怎么辦呢？查出來的肺結(jié)節(jié)體積越大，惡性可能越大，不過微小結(jié)節(jié)也不能排除惡性可能。對于肺結(jié)節(jié)的良惡性，需要對其形態(tài)、數(shù)量等進行綜合判斷。一般認為>10個的彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥疾?。?，原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，需要進行仔細鑒別診斷。數(shù)量在10個以內(nèi)的多發(fā)性肺結(jié)節(jié)建議對每個結(jié)節(jié)都進行評估，主要從以下方面進行：形狀：對結(jié)節(jié)的描述中有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞等關(guān)鍵詞，結(jié)節(jié)長得越奇怪，惡性可能越大。大?。海?.5cm的實性結(jié)節(jié)或者＞8mm的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，屬于高危結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)越大，惡性可能越大。3mm以下的結(jié)節(jié)癌變可能性僅0.2%，直徑≤6mm實性小結(jié)節(jié)絕大部分良性，惡性概率小于1%。密度：密度不均勻且實性成分超過50％常提示惡性可能性大。生長速度：如果在后續(xù)隨訪復(fù)查時，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長較快，屬于高危結(jié)節(jié)。對于高危結(jié)節(jié)，可以進行手術(shù)活檢或者PET-CT掃描，判斷其良惡性。在對單個結(jié)節(jié)評估后，沒有發(fā)現(xiàn)高危結(jié)節(jié)，如果查出的多發(fā)性純磨玻璃結(jié)節(jié)中至少有1個病變直徑大于5mm，但小于10mm，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個月再行CT隨訪。結(jié)節(jié)的隨訪過程中：如無變化，其后至少3年內(nèi)每年行1次CT隨訪，其后也應(yīng)長期隨訪。如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃，應(yīng)縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或吸收可以延長隨訪周期或終止隨訪。哪些人建議定期檢查肺部CT？我國的肺癌發(fā)病率和死亡率都較高，建議高危人群每年一次進行肺部CT檢查。高危人群有：年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者(1)吸煙≥20包年(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支)，戒煙時間<15年；(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；(3)合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。如何預(yù)防肺癌？對于癌癥等重大疾病，最好是預(yù)防其發(fā)生，其次是在疾病早期時就通過體檢等方式篩查，這時候的癌癥治療效果較好、費用較低、預(yù)后良好。而肺癌也可以通過改善生活方式等手段進行預(yù)防。（1）戒煙：吸煙是肺癌的第一致病因素。遠離煙草，不僅指不吸煙，而且也要遠離二手煙、三手煙，即使是在公共場所也應(yīng)該盡量避免受到影響。（2）改善空氣環(huán)境：大氣污染、沉降指數(shù)、煙霧指數(shù)、苯并芘等暴露劑量與肺癌的發(fā)生率成正相關(guān)關(guān)系，改善室內(nèi)環(huán)境、減少空氣污染、出門戴好口罩等是降低肺癌發(fā)病率的重要措施。（3）減少職業(yè)致癌物的暴露，能降低肺癌發(fā)病率，在有暴露風(fēng)險環(huán)境中工作的人群，做好防護與篩查。（4）避免油煙：做飯時，開火前先開油煙機，做完飯后油煙機繼續(xù)使用5分鐘左右。（5）健康飲食：多吃新鮮蔬果，少喝酒、少吃燒烤及腌制食物。（6）堅持運動：養(yǎng)成運動的習(xí)慣，每天至少累計30分鐘的運動或者步數(shù)累計至少6000步。保持心情愉悅，及時釋放壓力，也有利于我們增加抵抗力，預(yù)防疾病發(fā)生。（7）防治慢性肺?。洪L期患有慢阻肺、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等，會增加肺癌的發(fā)病率，如果在日常生活當中患有這些慢性肺部疾病，或者是感染一些病毒的時候，必須及早接受科學(xué)正規(guī)的治療。

一起認識高危肺結(jié)節(jié)科普導(dǎo)語隨著人們健康意識的提高，越來越多的朋友會選擇給自己和家人安排上健康體檢，其中，有“肺部疾病篩查高手”之稱的胸部CT已逐漸被大家熟知并成為重要的檢查選項。當看到自己或家人的胸部CT報告上面寫著“肺結(jié)節(jié)”字眼時，許多朋友會認為自己生病了，進而陷入恐慌之中。此外，部分朋友在網(wǎng)絡(luò)上搜索“肺結(jié)節(jié)”時，卻得到許多雜亂無章甚至夸大其詞的信息時，又會變得更加焦慮和困惑。今天就帶大家一起來揭開“肺結(jié)節(jié)”的神秘面紗，以及哪些肺結(jié)節(jié)是需要高度注意！01什么是“肺結(jié)節(jié)”需要首先明確的是，“肺結(jié)節(jié)”并不是一種疾病，肺結(jié)節(jié)更不等于肺癌！肺結(jié)節(jié)（PulmonaryNodules）是一個影像學(xué)名詞，指的是胸部X片或胸部CT圖像上表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。是不是每個字都是認識，但是組合起來就看不明白了？通俗易懂地說，肺結(jié)節(jié)其實就是直徑≤3cm的形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則的異常肺部影像。需要注意的是，肺結(jié)節(jié)大多是在健康體檢時行胸部CT或者胸部X片時偶然發(fā)現(xiàn)的，其中約95%的肺結(jié)節(jié)是良性的。因此，當自己或者家人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時，千萬不要恐慌，更不要病急亂投醫(yī)，建議前往正規(guī)醫(yī)院尋求胸部專科醫(yī)生的幫助。02哪些結(jié)節(jié)才是高危肺結(jié)節(jié)要辨別“高危肺結(jié)節(jié)”，我們還需要進一步了解一些關(guān)于肺結(jié)節(jié)的知識。肺結(jié)節(jié)根據(jù)密度可分為實性結(jié)節(jié)、亞實性結(jié)節(jié)：(1)實性肺結(jié)節(jié)（solidnodule）：病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影的圓形或類圓形密度增高影；（2）亞實性肺結(jié)節(jié)（subsolidnodule）：含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)。根據(jù)肺結(jié)節(jié)內(nèi)部實性成分所占比例，亞實性結(jié)節(jié)進一步分為部分實性結(jié)節(jié)（也稱混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（mixedground-glassnodule，mGGN））和非實性結(jié)節(jié)（也稱純磨玻璃結(jié)節(jié)，pureground-classnodule，pGGN））。結(jié)節(jié)的密度不同，其惡性概率不同。部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，純磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)次之。(密度，也是一個肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)術(shù)語，大家可以簡單地理解為結(jié)節(jié)的亮度，越亮，結(jié)節(jié)的密度越高。)部分實性結(jié)節(jié)純磨玻璃結(jié)節(jié)實性結(jié)節(jié)有家族性腫瘤病史、有腫瘤可能的高?；颊撸ㄩL期服用免疫抑制劑、接觸有害氣體及粉塵、陳舊性肺結(jié)核等），實性結(jié)節(jié)直徑>8mm時即可定義為高危結(jié)節(jié)。直徑≥15mm或直徑介于8～15mm之間的影像學(xué)表現(xiàn)出分葉、毛刺、胸膜牽拉、小泡征、偏心厚壁空洞和含氣細支氣管征等惡性征象的實性結(jié)節(jié)也被定義為高危結(jié)節(jié)。接下來，讓我們一起來看看比較典型的高危肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)案例。01毛刺征毛刺征，是指病灶邊緣向周圍呈放射狀分布的線條狀影，由內(nèi)向外逐漸變細,就像拍燈光出現(xiàn)的星芒一樣。02胸膜凹陷征胸膜凹陷征，是指肺結(jié)節(jié)牽拉鄰近胸膜，使其內(nèi)陷形成線形或三角形影，胸壁胸膜凹入處為胸腔液填充，是腫瘤瘤體內(nèi)的瘢痕組織牽拉臨近的臟層胸膜所致03血管集束征血管集束征，是指肺結(jié)節(jié)周圍可見一支或多支血管結(jié)構(gòu)向病灶方向靠攏，可穿行于肺結(jié)節(jié)內(nèi)，也可以在結(jié)節(jié)邊緣呈截斷表現(xiàn)。04分葉征分葉征，是指結(jié)節(jié)的邊緣呈多個突出的部分，這些部分在結(jié)節(jié)內(nèi)部形成不同的分支和突起，就像樹葉的形狀一樣，因此稱為分葉征。05空氣支氣管征空氣支氣管征主要有三種:（1）支氣管在肺結(jié)節(jié)的邊緣被截斷，呈鼠尾狀或杵狀，即支氣管截斷；?（2）支氣管進入肺結(jié)節(jié)內(nèi)，管徑逐漸變細，在內(nèi)部消失或截斷，或見引流支氣管，其管壁增厚；（3）支氣管在肺結(jié)節(jié)內(nèi)穿行，走行自然或不自然甚至破壞。06空泡征空泡征，主要是指肺結(jié)節(jié)內(nèi)有直徑＜5mm的點狀透亮影，單發(fā)或多發(fā)，一般位于肺結(jié)節(jié)的邊緣或中央?注意??值得注意的是，本文只描述了部分高危肺結(jié)節(jié)征像。出現(xiàn)以上高危肺結(jié)節(jié)征像，并不意味該肺結(jié)節(jié)就百分之百肺癌，還需要結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、家族史和動態(tài)隨訪觀察等信息綜合評估。05高危肺結(jié)節(jié)的治療01手術(shù)治療外科根治性切除手術(shù)是早期肺癌的優(yōu)選局部治療方式，手術(shù)切除范圍通常由結(jié)節(jié)位置所決定，位于肺實質(zhì)外側(cè)1/3者先行肺楔形切除；病灶置較深時，先行亞肺段、肺段或肺葉切除。具體手術(shù)方式最終由術(shù)中冰凍病理確定。02放射治療立體定向放射治療（stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT）是不能或拒絕接受手術(shù)治療的I期小細胞肺癌患者的首選治療方法。03熱消融治療腫瘤消融（tumorablation）是直接將化學(xué)物質(zhì)或能量作用于腫瘤病灶從而達到根除或?qū)嵸|(zhì)性損毀腫瘤目的的肺血管介入性療法，具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高和可重復(fù)性強等特點。值得注意的是，熱消融治療是肺癌的補充治療手段之一，能夠為無法行外科手術(shù)患者提供相對安全有效的治療選擇。

一位線上問診患者，檢查發(fā)現(xiàn)左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，如圖結(jié)節(jié)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣模糊，不規(guī)則形態(tài)，報告描述不排除惡性，患者很焦慮，追問病史半年前拍過CT，遂調(diào)閱電子影像，如下圖同一位置半年前無任何異常表現(xiàn)，假設(shè)結(jié)節(jié)為惡性，明顯不符合生長規(guī)律，可肯定告訴患者，此結(jié)節(jié)為炎性結(jié)節(jié)，可口服消炎藥后三個月復(fù)查?；旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)常見病因是炎癥，早期肺癌，前者邊緣模糊，后者邊界清晰，且從純磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展至混合磨玻璃結(jié)節(jié)多需要數(shù)年時間。短時間出現(xiàn)的混合磨玻璃結(jié)節(jié)基本排除惡性可能！更多科普及病例分享，歡迎關(guān)注公眾號

很多人一聽到肺結(jié)節(jié)就害怕，以為是肺癌，其實不然。像肺炎、肺結(jié)核還有良性腫瘤如錯構(gòu)瘤等都可能表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)。從類型看，有純磨玻璃結(jié)節(jié)、混雜性結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)，它們都有良性或惡性的可能。就拿影像學(xué)來說，它只能發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，卻不能判定是不是肺癌，病理學(xué)診斷才是唯一標準，比如CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢或者手術(shù)獲取細胞組織診斷。良性肺結(jié)節(jié)在X線和CT影像上有自己的特征，像邊緣、周圍情況等，惡性的也有分葉征等特征。所以發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)別慌，去醫(yī)院?？茩z查清楚才是正理。

前言：臨床上現(xiàn)在多發(fā)結(jié)節(jié)是早期多原發(fā)肺癌的太常見了，手術(shù)與否以及手術(shù)時機不同醫(yī)院、不同醫(yī)生經(jīng)常會不一樣的意見。今天分享的這個病例他先是左下葉結(jié)節(jié)在上海肺科醫(yī)院找最著名胸外科之一某教授手術(shù)，做了S8切除，病理是浸潤性腺癌。但對于右側(cè)仍有的結(jié)節(jié)，該教授建議隨訪。可以結(jié)友到當?shù)厝揍t(yī)院的胸外科卻建議手術(shù)。前段時間他專程來到杭州市腫瘤醫(yī)院我的門診，咨詢我的意見，這次我站在當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生的一邊，也建議其手術(shù)為妥，且看最后的結(jié)果如何？簡要病史：主?訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影1年余?，F(xiàn)病史：患者1年余前于上海肺科醫(yī)院檢查，行胸部CT提示雙側(cè)肺部結(jié)節(jié)（具體報告未見），患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當時在全麻下行胸腔鏡下左肺下葉肺段切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后病理提示左肺浸潤性腺癌。2025-02-06我院復(fù)查胸部（含縱隔）CT平掃+高分辨靶掃描：左肺下葉術(shù)后改變，術(shù)區(qū)少許滲出、纖維灶。右肺上葉及下葉小結(jié)節(jié)，若有外院前片請對照，建議密切隨訪觀察，3月后復(fù)查，請結(jié)合臨床。附見：左側(cè)第5腋肋陳舊性骨折改變。右腎稍低密度灶。肝內(nèi)低密度灶?，F(xiàn)患者未見明顯不適，今為求右肺上葉結(jié)節(jié)手術(shù)治療來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。?前次左側(cè)手術(shù)情況：影像表現(xiàn)：2023年7月時左下結(jié)節(jié)情況，見其為混合磨玻璃密度，分葉征明顯，血管進入并穿行，灶內(nèi)密度不均，胸膜輕微牽拉影響。表現(xiàn)符合浸潤性腺癌的。病理結(jié)果：左下病理在上海肺科醫(yī)院的病理結(jié)果是浸潤性腺癌，中分化，乳頭型60%、腺管型30%、微乳頭10%，見腫瘤細胞氣腔播散。淋巴結(jié)第7組、第8組、第9組、第10組、第11組、第12組均陰性。但怎么影像上有磨玻璃成分，病理上沒有貼壁呢？影像展示與分析：下面是2025年在杭州市腫瘤醫(yī)院檢查的CT影像：先看右上葉結(jié)節(jié)：病灶密度不太純，輪廓與邊界清，有明顯血管走向病灶，血管有異常增粗（沒有逐漸變細）。見血管進入并穿行，結(jié)節(jié)灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓清。部分邊緣有細毛刺樣征，有見到細支氣管通氣征，整體有膨脹感，輪廓與邊界清。磨玻璃密度，瘤肺邊界清楚。邊緣區(qū)輪廓與界限也較為清楚。再看右下葉的結(jié)節(jié)：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度。輪廓與邊界較清。部分邊緣欠光滑，有細毛刺樣征?？啃啬そ?，似有輕向牽拉，但實性成分是沒有的。邊緣不平而輪廓較清。似見小空泡征，整體輪廓清。邊緣顯稍模糊?；仡櫼幌?023年7月上海時右側(cè)的影像：可見兩處病灶當時就有，顯著的進展說不上，但持續(xù)存在，輪廓與邊界清楚，上葉當時也有血管進入的，東西是惡性范疇，考慮早期肺癌的。臨床考慮：1、診斷問題：右側(cè)兩處病灶都是較為典型的惡性影像表現(xiàn)，因為磨玻璃密度，整體輪廓與瘤肺邊界清、表面不平有細毛刺、灶內(nèi)密度稍不均、隨訪持續(xù)存在，右上病灶還有明顯血管進入穿行以及血管異常增粗、灶內(nèi)有細支氣管擴張。再加上左側(cè)結(jié)節(jié)已經(jīng)證實是早期肺癌。我們之前反復(fù)強調(diào)過：多發(fā)病灶如果有病灶是典型惡性或已經(jīng)證實惡性，其他病灶即使影像表現(xiàn)不夠典型也要考慮惡性可能性大，何況影像表現(xiàn)是典型的。因為從致病因素來說，機體存在發(fā)生早期肺癌的基礎(chǔ)，能長一處就能長多處，尤其是磨玻璃密度的早期肺癌。而若最主要提證實是良性，那么同理，由于存在同樣導(dǎo)致感染的因素，所以其他不太確切的也就更可能是感染性。當然也有時候是感染與腫瘤并存的。從影像表現(xiàn)來看，上葉病灶密度較高些，且有血管進入，考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌腺泡型可能性大點，下葉病灶相對密度純些，考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大。2、是否手術(shù)：按我的理念，手術(shù)與否不要太在意最后的病理類型，而要從風(fēng)險角度來考慮，并結(jié)合手術(shù)創(chuàng)傷大小。此例病例右上葉病灶密度不太純，有血管進入，有浸潤性腺癌的可能性，風(fēng)險相對大點，倒不是說必得馬上手術(shù)，否則就會轉(zhuǎn)移或失去手術(shù)機會，只是有這種影像特征的，即使隨訪也基本不太可能長達5年、10年來計，若觀察半年或1-2年仍得手術(shù)，再加上位置都在外圍，能簡單楔形切除，肺功能的損失并不大。那么在機體吃得消的情況下（左側(cè)手術(shù)的創(chuàng)傷已經(jīng)平復(fù)，對日常影響不大），是可以考慮單孔微創(chuàng)切除的。當然若半年復(fù)查隨訪再有進展再切也是可行的。這要看患者自己怎么想。最后結(jié)果：結(jié)友考慮并與家里人商量后決定留下來在杭州市第一人民醫(yī)院手術(shù)，并要求葉建明為其主刀?？紤]到左側(cè)手術(shù)過，這次右側(cè)又有兩處，而且年紀較輕，以后還可能再檢出新的病灶，所以我的理念是：能少切盡量少切。所以：1、只做楔形切除；2、定位以做到切除組織更少更精準；3、淋巴結(jié)不必清掃，以免徒增創(chuàng)傷。上葉病灶用醫(yī)用膠定位。這樣定位的好處是：病灶與胸膜間有一定的距離，更為理想的定位還要靠前側(cè)點，讓醫(yī)用膠位于結(jié)節(jié)與胸膜垂直線上，這樣的話這約1.5厘米的距離有1厘米左右被定位膠占據(jù)，從而能做到最少的肺組織切除（因為結(jié)節(jié)只在醫(yī)用膠深面不到0.5厘米）。但有時候由于胸壁肋骨等結(jié)構(gòu)的影響，不一定能做到最理想。病灶剖面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看考慮也是惡性的。下葉結(jié)節(jié)用定位鉤針定位，因為一是結(jié)節(jié)離胸膜近，二是這邊擋牢的胸壁結(jié)構(gòu)少，鉤在結(jié)節(jié)邊上，可以準確切除病灶。但基于位置在邊緣，為了肺的舒張性更好，連部分膈面一并切除，但總體仍只切除少量肺組織。術(shù)中病理示腺癌，貼壁生長型。術(shù)后病理示：右上葉與右下葉均為微浸潤性腺癌?；仡櫺g(shù)前決策來看，予以切除的決策是正確的，術(shù)中不清掃淋巴結(jié)以減少創(chuàng)傷也是正確的。感悟：今天這位結(jié)友能在上海肺科與當?shù)厝揍t(yī)院意見不一致的情況下，來杭州征求我的意見，并很快下決心在杭州接受手術(shù)。這是非常讓我感動的，因為一端是國內(nèi)頂尖的?？漆t(yī)院，而且左側(cè)的手術(shù)就是在那做的，找的醫(yī)生是該醫(yī)院頂級的；一端是當?shù)厝揍t(yī)院，集報銷額度、方便性以及熟悉程度等一體。但他卻跨省來到杭州找我們這樣一家市級醫(yī)院做這手術(shù)。手術(shù)雖然并不復(fù)雜，但決策才是最重要的。我也在想：如果患者仍到上海肺科醫(yī)院手術(shù)，或其他高級醫(yī)院手術(shù)，是否也是楔形切除？是否建議機器人肺段切除？是否選擇規(guī)范的淋巴結(jié)清掃？是否會建議術(shù)后基因檢測，甚至有的會建議用靶向治療來預(yù)防再長新的結(jié)節(jié)？合適的才是最好的、簡單的才是最該選擇的！如果將簡單的問題復(fù)雜化，并不是最有利患者的決策，這是許多人沒有想明白的事！

在健康體檢越來越普及的今天，肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率也逐漸升高。很多人在拿到報告看到“肺結(jié)節(jié)”三個字時，往往憂心忡忡。今天，咱們就來聊聊肺結(jié)節(jié)病理中浸潤前病變和浸潤性腺癌的相關(guān)知識，幫助大家更好地認識和應(yīng)對。一、肺結(jié)節(jié)與浸潤前病變什么是肺結(jié)節(jié)：肺結(jié)節(jié)就像是肺里的一個個“小疙瘩”，在影像學(xué)檢查（如胸部CT）中，表現(xiàn)為直徑小于或等于3厘米的類圓形或不規(guī)則形病灶。它可以是單發(fā)的，也可能是多發(fā)的。肺結(jié)節(jié)有良性和惡性之分，大部分肺結(jié)節(jié)是良性的，可能由炎癥、感染、陳舊性病灶等引起，但也有一部分可能是早期肺癌的表現(xiàn)。浸潤前病變有哪些：-不典型腺瘤樣增生（AAH）：這是一種非常小的、局限性的病變，通常在顯微鏡下才能看到。它就像是肺癌的“萌芽階段”，細胞出現(xiàn)了一些異常，但還沒有達到癌細胞的程度。AAH一般直徑小于5毫米，多為偶然發(fā)現(xiàn)，生長極為緩慢，從AAH發(fā)展為浸潤性腺癌可能需要數(shù)年甚至十幾年的時間。-原位腺癌（AIS）：曾經(jīng)被認為是腺癌的早期階段，現(xiàn)在被歸類為浸潤前病變。AIS一般表現(xiàn)為孤立性、直徑≤3厘米的小腺癌，癌細胞局限在肺泡內(nèi)，沒有突破基底膜向周圍組織浸潤生長，就像癌細胞還在“自己的小房間”里，沒有“跑出去”搞破壞。AIS手術(shù)切除后，患者的預(yù)后非常好，5年生存率接近100%。二、浸潤性腺癌從浸潤前到浸潤的轉(zhuǎn)變：當癌細胞突破了肺泡的基底膜，開始向周圍的肺組織浸潤生長時，就從浸潤前病變發(fā)展為浸潤性腺癌了。這就好比癌細胞從“小房間”里跑了出來，開始在周圍“搗亂”，侵犯周圍的正常組織，也有可能隨著血液或淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)移到身體其他部位。浸潤性腺癌的類型與特點：浸潤性腺癌有多種亞型，常見的包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、實體型伴有黏液形成以及微乳頭型等。不同亞型的癌細胞生長方式和形態(tài)不同，對治療的反應(yīng)和患者的預(yù)后也有所差異。一般來說，貼壁型的預(yù)后相對較好，而微乳頭型和實體型伴有黏液形成的預(yù)后相對較差。浸潤性腺癌的癥狀可能不典型，早期可能沒有任何癥狀，隨著病情進展，可能會出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。三、如何應(yīng)對肺結(jié)節(jié)的不同階段定期復(fù)查：對于發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，如果考慮是浸潤前病變，由于其生長緩慢，通常建議定期進行胸部CT復(fù)查，觀察結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度等變化。一般來說，較小的結(jié)節(jié)可能3-6個月復(fù)查一次，隨著時間推移，如果結(jié)節(jié)沒有明顯變化，復(fù)查間隔時間可以適當延長。通過定期復(fù)查，能夠及時發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)是否有惡變的跡象，以便及時采取治療措施。手術(shù)治療：如果肺結(jié)節(jié)高度懷疑為浸潤性腺癌，或者在復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)有增大、形態(tài)改變等惡變傾向，手術(shù)切除是主要的治療方法。對于早期浸潤性腺癌，手術(shù)切除有可能達到根治的效果。根據(jù)結(jié)節(jié)的位置和患者的身體狀況，手術(shù)方式可能包括肺葉切除、肺段切除或楔形切除等。術(shù)后可能還需要根據(jù)病理結(jié)果進行輔助化療、放療或靶向治療等，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高生存率。多學(xué)科協(xié)作：無論是浸潤前病變還是浸潤性腺癌，治療方案的制定往往需要多學(xué)科團隊的協(xié)作，包括胸外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、病理科醫(yī)生等。各學(xué)科專家會根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮各種因素，制定出最適合患者的個性化治療方案。肺結(jié)節(jié)從浸潤前病變發(fā)展到浸潤性腺癌是一個復(fù)雜且相對緩慢的過程。了解這些知識，有助于我們在面對肺結(jié)節(jié)時保持理性和冷靜，積極配合醫(yī)生進行檢查和治療。如果發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，不要過度恐慌，及時咨詢專業(yè)醫(yī)生，按照醫(yī)生的建議進行處理，大部分患者都能獲得良好的治療效果。

作為在胸外科領(lǐng)域深耕細作多年的專業(yè)醫(yī)生，尤其近三十多年在肺癌診療實踐中臨床經(jīng)驗與多學(xué)科綜合治療思考，體會到在肺部磨玻璃結(jié)節(jié)陰影的診療中，應(yīng)該以“精準分層，和平共處，抓大放小，病人獲益最大化”理念指導(dǎo)當前的診療思路，制定個體化精準治療方案。一、精準分層：個體化診療的核心???在肺部磨玻璃陰影整個隨訪周期中，以磨玻璃結(jié)節(jié)陰影增長（最大直徑）和實性成分變化（胸部CT值密度）為核心指標，關(guān)注以下幾個方面（1）以病灶最大徑增長和實性成分增加，倍增時間為關(guān)鍵點。(2)純磨玻璃陰影（pGGN）病灶穩(wěn)定或增長，并出現(xiàn)實性成分。(3)混合性磨玻璃結(jié)節(jié)陰影（mGGN）病灶穩(wěn)定，但實性成分增加。(4）出現(xiàn)其他惡性征象，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管集束征或血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲擴張及囊腔型等征象。進行精準分層，制定差異化的治療策略。例如：1.影像學(xué)特征的精細分析：提出磨玻璃結(jié)節(jié)的實性成分需通過高清CT區(qū)分是否為肺的血管或細支氣管結(jié)構(gòu)，而非一概視為惡性征象。對于初次發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，建議3個月隨訪觀察動態(tài)變化，而非急于干預(yù)。2.實性成分、密度與CT值的權(quán)重：認為密度（CT值）比單純的大小更具參考價值。例如，若CT值在-500左右可能提示早期肺癌需擇期手術(shù)干預(yù)，而CT值-600則傾向于隨訪觀察。3.多學(xué)科協(xié)作：結(jié)合病理、影像、腫瘤標志物，微小殘留病灶（MRD）等多維度數(shù)據(jù)，為患者提供個體化手術(shù)或綜合治療方案。????這種分層策略避免了“一刀切”的診療模式，既減少過度治療，又確保高風(fēng)險患者及時干預(yù)，體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)與精準醫(yī)療的結(jié)合。?二、和平共處：動態(tài)隨訪的智慧????對于低風(fēng)險或穩(wěn)定的磨玻璃結(jié)節(jié)，主張通過長期隨訪實現(xiàn)“和平共處”，而非激進手術(shù)。例如：1.純磨玻璃結(jié)節(jié)的處理：若結(jié)節(jié)為純磨玻璃且密度穩(wěn)定，即使達到10-15毫米，也可能建議定期隨訪而非手術(shù)。2.避免心理恐慌：在科普中強調(diào)，多數(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)為低度惡性或初始的癌前病變，此時尚屬于良性的狀態(tài)，需通過專業(yè)解讀減輕患者焦慮。3.終身隨訪的必要性：對于多發(fā)微小結(jié)節(jié)，即使穩(wěn)定也需終身監(jiān)測，以應(yīng)對可能的動態(tài)變化。這一理念降低了不必要的手術(shù)風(fēng)險，同時通過科學(xué)隨訪保障安全性，尤其適合高齡或合并癥較多的患者。?三、抓大放?。簝?yōu)先處理高風(fēng)險病灶????“抓大放小”策略體現(xiàn)在對高風(fēng)險結(jié)節(jié)的早期干預(yù)與對低風(fēng)險結(jié)節(jié)的保守觀察之間的平衡：1.手術(shù)指征的嚴格把控：例如，肺部結(jié)節(jié)陰影在觀察期間短期內(nèi)（3-6個月）增大或密度增加時建議手術(shù)，而穩(wěn)定的良性結(jié)節(jié)（或磨玻璃陰影低度惡性且在穩(wěn)定狀態(tài)）可暫緩。2.避免過度治療：對于微浸潤腺癌術(shù)后患者，明確無需靶向、免疫等治療，僅需定期復(fù)查。3.結(jié)合患者整體狀況：例如，年輕患者的結(jié)節(jié)較小但密度高，位置靠近胸膜邊緣的疑是惡性腫瘤，即使在6-8毫米，仍然可能建議手術(shù)；而老年患者則更傾向保守（立體定向放射治療或射頻消融治療方案）。對于生育時段年齡女性肺部磨玻璃陰影病人，根據(jù)陰影位置，大小，密度和其年齡，工作學(xué)習(xí)及家庭生活等多方位全面評估，個體化精準指導(dǎo)診療方案達到工作學(xué)習(xí)和家庭生活等各個階段最大獲益，擁有完美人生。????該策略既符合腫瘤治療的“早診早治”原則，又避免了因過度醫(yī)療導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降。四、病人獲益最大化：以患者為中心的終極目標?????以上四點理念始終圍繞“患者獲益”展開，具體表現(xiàn)為：1.減少創(chuàng)傷性檢查：對于早期肺癌患者，推薦普通CT而非增強CT以減少輻射和藥物風(fēng)險。2.心理支持與溝通：通過充分交流幫助患者消除恐慌。3.綜合治療優(yōu)化：在化療、靶向，免疫治療，抗血管生成多靶點治療等方案選擇中，優(yōu)先考慮副作用小且療效明確的手段，避免“為治療而治療”。????這種以患者生活質(zhì)量為導(dǎo)向的決策模式，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷與臨床療效的平衡。五、理念的實踐基礎(chǔ)與學(xué)術(shù)支撐????以上診療理念是在豐富的臨床實踐研究基礎(chǔ)上融合了精準醫(yī)學(xué)、動態(tài)觀察與人文關(guān)懷，具有以下優(yōu)勢：1.科學(xué)性與靈活性：基于影像學(xué)與病理學(xué)的精準分層，結(jié)合患者個體差異靈活調(diào)整策略。2.風(fēng)險收益平衡：通過“抓大放小”減少不必要的手術(shù)，同時確保高風(fēng)險病例及時干預(yù)。3.患者中心導(dǎo)向：重視醫(yī)患溝通與心理支持，提升治療依從性、生活質(zhì)量與預(yù)期壽命。這一理念不僅適用于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)腫瘤，也為其他胸部腫瘤的診療提供了可借鑒的框架，展現(xiàn)了胸外科領(lǐng)域從“以病為中心”向“以人為中心”的轉(zhuǎn)變。

這是一位線上問診的患者，第一次發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)位于左肺上葉這個混合磨玻璃結(jié)節(jié)是一個典型的惡性結(jié)節(jié)，胸膜牽拉，磨玻璃成分邊界很清晰。下面是放大后的影像，惡性表現(xiàn)很明顯?？梢院芸隙ǖ暮突颊哒f惡性結(jié)節(jié)，建議其手術(shù)。后續(xù)患者馬上進行了手術(shù)，病理提示惡性。更多病例分享，可關(guān)注公眾號呼吸科黃叔