前言：檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，若隨訪中影像科報有所進(jìn)展，大部分人都會比較緊張，是不是肺癌？該不該手術(shù)了？再隨訪會不會導(dǎo)致轉(zhuǎn)移？不開刀耽誤了怎么辦？確實(shí)，這種反復(fù)隨訪的大部分要么是影像不夠典型，要么雖考慮惡性但風(fēng)險還小，可時機(jī)如何把握？真惡性的話，就是怕耽誤了呀！今天分享的這個病例檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)已經(jīng)10年了，當(dāng)然是后來才重視的，開始沒有引起特別關(guān)注。我們來看看他是什么樣的情況。病史信息：基本信息：?男性，?59歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)10余年?，F(xiàn)病史：患者訴10余年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院健康體檢時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，無特殊癥狀，后定期復(fù)查(詳見檢查報告圖片)。2025年2月7日至某市第三人民醫(yī)院復(fù)查，胸部CT提示：對比2024-07-20前片：1.左肺下葉后側(cè)胸膜下玻璃結(jié)節(jié)，較前密度稍增高。2.左肺上葉下舌段實(shí)性結(jié)節(jié)，肺內(nèi)淋巴結(jié)可能，大致同前。3.主動脈及冠狀動脈鈣化。建議復(fù)查。今為進(jìn)一步診治來就診。病程中精神，睡眠，飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。希望獲得的幫助：這個結(jié)節(jié)10多年前發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時也沒管它，六年前才正式關(guān)注他，每年復(fù)查從影像能否判斷出良性或是什么？影像展示與分析：先來看2025年2月最近復(fù)查的影像：報告提示長徑13毫米的磨玻璃影，有胸膜凹陷征，邊緣模糊，說是較2024年7月時密度稍有增高。病灶出現(xiàn)，怕哪樣較淡，輪廓較清，邊上有小血管貼著。密度總體上淡，表面不平，輪廓較清，離胸膜近，但說不上明顯胸膜牽拉。灶內(nèi)有小的細(xì)支氣管擴(kuò)張，表面不平，有血管貼邊穿行。灶內(nèi)小空泡征是兩處圓圈樣的，邊上有密度偏高的條狀影，整體輪廓較清。灶內(nèi)多小小空泡樣征，密度欠均勻，整體輪廓較清。與胸膜貼得近，但收縮力不明顯，說不上明顯的胸膜牽拉。表面不平，血管進(jìn)入，灶內(nèi)小空泡征，貼著胸膜，牽拉不明顯。血管有異常增粗，灶內(nèi)密度顯雜亂，表面不平欠光滑。邊緣區(qū)三水這比較稀疏，并有細(xì)支氣管擴(kuò)張的樣子?？匆陨系挠跋瘢o我的感覺是病灶像惡性些，畢竟輪廓與邊界較清，又隨訪持續(xù)存在，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張及空光征征，表面不平，血管貼邊與穿行，而且血管有異常增粗。冠狀位看病灶毛刺顯長，不太成形，磨玻璃成分的邊界不太清楚。矢狀位上看病灶中間部分是擴(kuò)張支氣管的樣子，圍繞著擴(kuò)張支氣管的一圈是磨玻璃成分，貼著胸膜但沒有明顯牽拉力，這與腫瘤不太符合。更像慢性炎位纖維增生些。再看結(jié)友提供的2021年8月時的影像：病灶輪廓較清，瘤肺邊界略糊，表現(xiàn)不平。灶內(nèi)似乎有點(diǎn)關(guān)偏高密度。貼著胸膜，但牽拉不明顯。灶內(nèi)密度略顯雜亂。血管進(jìn)入，似乎是纖維條索狀的，灶內(nèi)有小空泡征。感覺病灶顯散，缺乏膨脹感，毛刺略顯長，瘤肺邊界欠清。報告示左下葉近胸膜處見少許條片記密度影，同前。我的回復(fù)：按我的經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)存在的輪廓與邊界清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)基本上都是惡性的范疇的，雖然有的屬于肺泡上皮增生或肺泡上皮不典型增生，所以先看你2025.2的影像，連續(xù)層面確實(shí)像是磨玻璃成分，而且輪廓較清，但不太符合惡性的是病灶整體感覺較為散在，不是圓形或類圓形的樣子。再看冠狀位與矢狀位上病灶的形態(tài)，更傾向片狀偏長條，而且中間有細(xì)支氣管擴(kuò)張的樣子，靠近胸膜，收縮力也不強(qiáng)，給人感覺更偏向慢性炎伴纖維增生些。對比2021年的影像，近4年來說不上顯著進(jìn)展。由于100%確定性質(zhì)不能僅憑影像，是要病理依據(jù)的，所以我們可以換外角度看問題：風(fēng)險如何？還能不能再隨訪？如果風(fēng)險還說不上大，能再觀察，那么待其發(fā)展會顯示更多良性或惡性的特征，交給時間來回答問題；如果風(fēng)險已經(jīng)較大，再觀察隨訪會延誤病情，導(dǎo)致不一樣的后果，那么就該更積極的處理。而風(fēng)險的高低基于兩點(diǎn)：一是看密度純不純，有實(shí)性成分的，尤其是實(shí)性占比高于25%的風(fēng)險會增加（因?yàn)榉伟┰\療指南說實(shí)性成分不足25%的可以楔形切除，淋巴結(jié)甚至都不需要清掃，因?yàn)閹缀醪粫D(zhuǎn)移。所以若純磨密度或?qū)嵭猿煞植淮笥?5%是相對安全的）；二是隨訪看對比，有無進(jìn)展。你的結(jié)節(jié)雖說密度稍有增加，但這樣的增加速度與只是略有增高密度，并不能認(rèn)定風(fēng)險已經(jīng)明顯增大。所以個人認(rèn)為仍可再隨訪的?？傮w傾向局部細(xì)支氣管擴(kuò)張伴慢性炎與纖維增生，或伴有肺泡上皮增生及不典型增生，至少沒有顯示出微浸潤性腺癌或以上的影像特點(diǎn)來。所以我的意見是：考慮良性可能性大，或伴肺泡上皮不典型增生，目前仍風(fēng)險不高，建議繼續(xù)隨訪，待有進(jìn)展并風(fēng)險再增加時可考慮單孔胸腔鏡下局部楔形切除。意見供參考！感悟：其實(shí)許多網(wǎng)絡(luò)咨詢或門診的病例，由于病灶影像表現(xiàn)不典型或還比較小，我也無法認(rèn)定其到底是良性還是惡性。因?yàn)榕袛嗖≡盍紣盒砸邢鄳?yīng)的影像特征，而太小時仍未顯示典型的特征。而這時候其實(shí)只有兩個選擇：一是繼續(xù)隨訪；二是切除活檢以明確。我們要問自己的是：風(fēng)險已經(jīng)到了該手術(shù)切除了嗎？如果沒有，則不需要過于糾結(jié)其性質(zhì)，按時復(fù)查隨訪，再對比，再看有無傾向良性或傾向惡性的特征顯現(xiàn)出來；如果假定惡性，風(fēng)險已經(jīng)大到必得手術(shù)了，那么也得切除以明確，從而阻斷若確實(shí)惡性時可能導(dǎo)致的不良后果。而如前所術(shù)，風(fēng)險大小主要單次看密度，隨訪看進(jìn)展。我總覺得這樣的思路去分析就不會有大的錯誤，也不至于延誤病情，既能避免過度治療也能避免耽誤治療。

前言：檢查發(fā)現(xiàn)的混合磨玻璃結(jié)節(jié)是不是肺癌，許多患者都會糾結(jié)不安與彷徨，而且若確實(shí)是惡性，由于混合密度的病灶較純磨玻璃密度的風(fēng)險高，所以更讓人不安一些。前段時間有位患者檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)，某醫(yī)院報告考慮腫瘤性病變可能性大。來我門診后，做了復(fù)查，我認(rèn)為基本不可能是惡性，就是炎性恢復(fù)期。如何從影像細(xì)節(jié)上來判斷炎性還是腫瘤性呢？抓住一點(diǎn)，八九不離十！簡要病史：患者女性，檢查發(fā)現(xiàn)右下葉結(jié)節(jié)，某醫(yī)院考慮腫瘤性病變。沒有明顯呼吸道癥狀。影像展示與分析：先看2024年12月28號初檢查發(fā)現(xiàn)時的影像與報告：右下病灶混合密度，整體輪廓較清，但瘤肺邊界欠清晰。實(shí)性成分占比高，邊緣看上去有暈似的，邊上有明顯血管走行。也有細(xì)支氣管可見。實(shí)性部分或整體病灶缺乏收縮力，膨脹感也不明顯。瘤肺邊界欠清晰，感覺有一圈暈。暈征上圖更明顯，進(jìn)入的血管未見明顯異常增粗，略顯彎曲。報告示右下葉外基底段結(jié)節(jié)，考慮腫瘤可能性大。再看在我門診時2025年1月14號復(fù)查的靶掃描影像：非薄層上見病灶混合密度，整體輪廓較清。薄層上見病灶表面有毛刺征。毛刺更明顯，灶內(nèi)密度不均，混合密度，表面不平。灶內(nèi)密度顯雜亂，表面不平。靶重建顯示邊緣細(xì)毛刺、外圍磨玻璃密度，中間實(shí)性成分明顯，表面不平有淺分葉。中間實(shí)性成分感覺邊緣較清，缺乏收縮力，外圍的磨玻璃成分整體輪廓較清，邊緣有細(xì)毛刺征。明顯的血管進(jìn)入與異常增粗。灶內(nèi)密度雜亂，血管進(jìn)入與增粗，表面不平。實(shí)性成分明顯，但缺乏收縮力；邊上是磨玻璃成分，整體輪廓較清；鄰近血管走行，但沒有形成血管彎征。邊緣毛糙，但瘤肺邊界欠清，灶內(nèi)實(shí)性成分缺乏收縮力。磨玻璃成分有點(diǎn)顯得像云霧狀，實(shí)性成分明顯，但乏收縮力?；旌厦芏?，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清，整體看沒有收縮力。邊緣細(xì)毛刺，不太銳利；外圍磨玻璃成分，瘤肺界限欠清；中間實(shí)性成分明顯但缺乏收縮力，實(shí)性部分沒有明顯毛刺征。灶邊有支氣管擴(kuò)張，表面不平，灶內(nèi)實(shí)性成分無收縮力。血管進(jìn)入與異常增粗并散開來（在腫瘤性病變中，這種表現(xiàn)是浸潤性而且風(fēng)險大的表現(xiàn)）。血管進(jìn)入穿行并異常增粗，磨玻璃成分顯得較為散在，缺乏聚攏性。臨床考慮：右下這個病灶前后對比一看，范圍已經(jīng)有縮小，如果沒有12月份的影像，假如靶掃描這次的是首次發(fā)現(xiàn)，那感覺更傾向惡性些，只是比如收縮力不明顯、瘤肺邊界有的層面欠清晰等不太符合，但總體上仍得高度懷疑惡性的可能性，至少不能掉以輕心。但由于有12月28日的影像在前，我們發(fā)現(xiàn)短短半個月左右的時間，病灶實(shí)性成分明顯吸收，磨玻璃成分占比增加，顯然不可能是惡性的，就是個炎性病灶處于開始吸收但還沒有吸收完的狀態(tài)。而若捌開靶掃描這次的影像只看前次平掃，那么反而更傾向良性的炎性的。最歸關(guān)鍵的是：實(shí)性病灶邊緣有圈“暈”征！實(shí)性病灶伴暈征的基本上不太可能是腫瘤性病變。而且此灶整體上看實(shí)性卻缺乏收縮力，腫瘤不是這個樣子。當(dāng)然若是粘液性腺癌或小細(xì)胞癌或鱗癌，也可以缺乏收縮力，但小細(xì)胞癌或鱗癌的輪廓與邊界要更清楚些。只有粘液腺癌倒也可能類似表現(xiàn)，這時候適當(dāng)隨訪是區(qū)分鑒別的重要手段。感悟：肺部的炎性病灶并不一定要有顯著的呼吸道癥狀，或只以為是感冒，其實(shí)已經(jīng)是肺炎。處于炎癥恢復(fù)期的時候，有時與表現(xiàn)為混合磨玻璃密度的肺癌很難區(qū)分。就如前面所說的，若沒有12月28號的對比，一開始發(fā)現(xiàn)即1月14號這次的，確實(shí)比較難以判定必為炎性。所以我的感受是兩點(diǎn)：1、實(shí)性結(jié)節(jié)伴暈征的以炎性可能性大。2、混合密度結(jié)節(jié)實(shí)性部分缺乏收縮力且瘤肺邊界欠清晰的炎性恢復(fù)期可能性大，建議適當(dāng)抗炎治療后復(fù)查再看。

有一位來自天津的網(wǎng)友在我的一篇科普文章下面發(fā)表評論，問肺結(jié)節(jié)一般都有什么癥狀？問這個問題的目的我猜是怎么知道一個人肺里長了結(jié)節(jié)呢？其實(shí)很多肺結(jié)節(jié)患者早期并沒有明顯癥狀，所以很難察覺。只有當(dāng)結(jié)節(jié)增大到一定程度，或者性質(zhì)發(fā)生改變影響到肺部正常功能時，才可能出現(xiàn)一些表現(xiàn)。比較常見的癥狀有咳嗽，起初可能只是偶爾輕咳，隨著病情發(fā)展，咳嗽可能會加重，甚至出現(xiàn)刺激性干咳；部分患者還會伴有咳痰，有時痰中可能帶血絲；如果結(jié)節(jié)侵犯到胸膜，會引發(fā)胸痛，疼痛性質(zhì)多樣，可為隱痛、脹痛或刺痛；呼吸方面，會感到氣短、呼吸困難，活動后尤為明顯。至于怎么知道自己肺里長了結(jié)節(jié)，最主要的方法是醫(yī)學(xué)影像檢查。胸部CT是目前篩查肺結(jié)節(jié)的首選方式，它分辨率高，能發(fā)現(xiàn)毫米級的微小病灶，就連早期肺癌形成的小結(jié)節(jié)也難以遁形。另外，胸部X線也能檢測到部分較大的結(jié)節(jié)，但對于較小的結(jié)節(jié)容易漏診。如果本身有長期吸煙史、家族肺癌病史、肺部慢性疾病史等高危因素，建議定期進(jìn)行肺部CT篩查，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

臨床工作中，2cm左右的實(shí)性肺結(jié)節(jié)是最難鑒別的，一方面真菌、結(jié)核、惡性及良性腫瘤、肉芽腫等多種疾病都可以有類似的影像表現(xiàn)，另一方面，如果是惡性，實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性程度較磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性程度更高，漏診/誤診的危害更大。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，PET-CT作為一種“功能+結(jié)構(gòu)”雙重顯像的利器，已成為肺結(jié)節(jié)診斷中的重要工具。本文帶你了解它的原理、作用與局限性。一、什么是肺實(shí)性結(jié)節(jié)？肺實(shí)性結(jié)節(jié)是指直徑≤3厘米、密度均勻的肺部圓形或不規(guī)則病灶，不包含空腔或液體成分。它的成因復(fù)雜，可能是：良性病變：如結(jié)核球、炎性肉芽腫、真菌感染等；惡性病變：如肺癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤等；交界性病變：如不典型腺瘤樣增生（癌前病變）。關(guān)鍵問題：如何區(qū)分良性還是惡性？僅憑普通CT的形態(tài)特征（如毛刺、分葉）難以精準(zhǔn)判斷，這時就需要PET-CT登場。二、PET-CT如何“看透”肺結(jié)節(jié)？PET-CT并非普通CT，它結(jié)合了兩種技術(shù)：1.CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）：提供高分辨率解剖圖像，顯示結(jié)節(jié)的位置、大小、邊緣特征；2.PET（正電子發(fā)射斷層掃描）：通過注射含放射性標(biāo)記的葡萄糖（1?F-FDG），捕捉細(xì)胞的代謝活性。惡性腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，會大量攝取FDG，在圖像上呈現(xiàn)為“亮斑”。診斷核心指標(biāo)：SUV值（標(biāo)準(zhǔn)攝取值）。-SUV值越高，代謝活性越強(qiáng)，惡性可能性越大；-但需注意：活動性炎癥、結(jié)核等良性病變也可能SUV升高，需結(jié)合其他特征鑒別。三、PET-CT在肺結(jié)節(jié)診療中的四大作用1.鑒別良惡性-對無法通過CT明確性質(zhì)的結(jié)節(jié)（如直徑≥8mm），PET-CT可提供代謝信息輔助判斷；-例如：一位60歲吸煙者的肺結(jié)節(jié)，若CT顯示毛刺征，PET顯示SUV=4.5，則高度懷疑肺癌。2.尋找隱匿原發(fā)癌-若肺結(jié)節(jié)為轉(zhuǎn)移瘤（如來自腸癌、乳腺癌），PET-CT可全身掃描，幫助定位原發(fā)腫瘤。3.評估肺癌分期-確診肺癌后，PET-CT可判斷腫瘤是否侵犯胸膜、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如骨、腦），為手術(shù)或放化療方案提供依據(jù)。4.監(jiān)測治療效果-治療后復(fù)查PET-CT，若原“亮斑”消失或SUV值下降，提示治療有效；若出現(xiàn)新病灶，則可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。四、何時需要做PET-CT？臨床指南建議根據(jù)《中國肺癌篩查與早診早治指南》：-推薦使用場景：-中高危肺結(jié)節(jié)（直徑≥8mm且CT表現(xiàn)可疑）；-肺癌分期及療效評估；-疑似轉(zhuǎn)移瘤尋找原發(fā)灶。-不推薦常規(guī)使用：-低危結(jié)節(jié)（如年輕、無吸煙史、結(jié)節(jié)＜6mm且邊緣光滑）。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)、Fleischner學(xué)會、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)的指南均認(rèn)為，對于直徑＞8mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)需要行PET/CT檢查或活檢。五、肺結(jié)節(jié)患者必知：科學(xué)應(yīng)對三步走1.理性看待報告：肺結(jié)節(jié)90%以上為良性，無需過度恐慌；2.遵循隨訪計(jì)劃：根據(jù)醫(yī)生建議定期復(fù)查CT（如3-6個月）；3.綜合診斷：結(jié)合血液腫瘤標(biāo)志物、支氣管鏡或穿刺活檢等手段，避免單一檢查的誤差?？偨Y(jié)PET-CT如同一雙“代謝之眼”，讓肺結(jié)節(jié)的診斷從“看形態(tài)”升級為“看功能”，顯著提高了肺癌的早診率。但它并非完美無缺，需與臨床經(jīng)驗(yàn)、其他檢查手段結(jié)合，才能為患者制定最優(yōu)方案。面對肺結(jié)節(jié)，科學(xué)認(rèn)知、規(guī)范診療，才是戰(zhàn)勝隱患的關(guān)鍵。

肺小結(jié)節(jié)的處理策略主要依據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度等特征以及患者的風(fēng)險因素來綜合判斷。對于小于5mm的小結(jié)節(jié)，如果沒有肺癌危險因素（如吸煙史、家族肺癌史、慢性阻塞性肺疾病等），通常采取定期低劑量螺旋CT隨訪，開始每12個月復(fù)查一次，如果沒有變化可適當(dāng)延長隨訪間隔時間。5-8mm的結(jié)節(jié)，若無危險因素，可在6-12個月復(fù)查CT，然后根據(jù)結(jié)節(jié)變化情況每18-24個月再復(fù)查；若存在一個或多個危險因素，建議在3-6個月復(fù)查CT，隨后根據(jù)結(jié)節(jié)變化情況安排后續(xù)檢查。對于大于8mm的結(jié)節(jié)，要考慮更積極的評估，如PET-CT檢查，判斷結(jié)節(jié)的代謝活性。如果代謝增高，可能需要進(jìn)行活檢或手術(shù)切除來明確是否為惡性；如果代謝不高，可在3個月后復(fù)查CT，觀察結(jié)節(jié)變化情況。如果結(jié)節(jié)在隨訪過程中出現(xiàn)體積增大、密度增加、實(shí)性成分增多、出現(xiàn)分葉、毛刺、胸膜牽拉等形態(tài)變化，往往提示惡性可能大，也需要考慮活檢或手術(shù)切除。

1引言表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌的預(yù)后和磨玻璃結(jié)節(jié)是明顯不同的。實(shí)性結(jié)節(jié)，尤其是1cm以上的結(jié)節(jié)，建議行肺葉切除，不建議肺段切除，盡量避免楔形切除。實(shí)性結(jié)節(jié)往往有更多的預(yù)后不良因素，如：低分化，微乳頭型，實(shí)體型，篩狀結(jié)構(gòu)，氣腔播散，胸膜侵犯，脈管癌栓，SMARCA4缺失等。1~3cm的肺癌分期是T1，也就是常說的早期，但這也是最容易被忽視風(fēng)險的人群。小結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)屢見不鮮。如果病理報告上有高危因素，即使早期，也建議術(shù)后繼續(xù)治療，尤其是可以吃靶向藥的腺癌患者。本文列舉了2022年初，連續(xù)接診的幾例"I期"的實(shí)性結(jié)節(jié)患者，我們一起看看他們的病理結(jié)果和預(yù)后。1病例1，1cm結(jié)節(jié)，無高危因素，術(shù)后2年無復(fù)發(fā)女性，55歲，左肺下葉1.2cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)病理:?--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型80%，乳頭型10%，貼壁型10%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--未見氣腔播散、脈管癌栓，彈力纖維染色提示未見胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/3）；?（第5、6、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/3、0/3、0/1、0/1、0/2、0/1、0/3）；基因檢測：未做術(shù)后治療：無預(yù)后：2024-3復(fù)查無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移點(diǎn)評：1、患者結(jié)節(jié)較小，病理無上述高危因素，術(shù)后未行輔助治療，目前無復(fù)發(fā)；2、這種情況算是實(shí)性結(jié)節(jié)中較理想的；3、可以預(yù)見其長期預(yù)后會很好2病例2，有高危因素，術(shù)后化療，仍有復(fù)發(fā)女性，49歲，左肺上葉2.6cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡左肺上葉切除術(shù)病理：--浸潤性非黏液性腺癌（篩狀結(jié)構(gòu)為主，伴黏液分泌，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見氣腔播散、脈管癌栓，彈力纖維染色提示未見胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/3）；?（第4、6、7、8、10、11、12組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/1、0/1、0/2、0/5、0/1、0/3、0/1）；基因檢測：ALK突變陽性術(shù)后治療：培美曲塞+卡鉑化療四周期預(yù)后：術(shù)后近2年（2024-1）發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，改阿來替尼治療，2024-10復(fù)查轉(zhuǎn)移灶好轉(zhuǎn)點(diǎn)評：1、患者術(shù)后分期仍是I期，但有較多高危因素：篩狀結(jié)構(gòu)、低分化、氣腔播散、脈管癌栓，提示復(fù)發(fā)風(fēng)險很高2、雖然術(shù)后化療，但術(shù)后不到2年復(fù)發(fā)3、好在有ALK突變，吃上二代ALK靶向藥后，療效顯著3病例3，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后靶向治療后復(fù)發(fā)男性，69歲，右肺中葉3.5cm占位手術(shù)：胸腔鏡下右肺中葉切除術(shù)病理：?--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型50%，乳頭型20%，微乳頭型30%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見氣腔內(nèi)播散及脈管內(nèi)癌栓，胸膜侵犯待彈力纖維染色；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?（第11組淋巴結(jié)）可見癌轉(zhuǎn)移（1/1）；（第3、4、7、9組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/3、0/3、0/2、0/1）；?（第2組淋巴結(jié)）纖維脂肪組織，未見癌。基因檢測：EGFR19del術(shù)后治療：?？颂婺幔⒚捞婺犷A(yù)后：口服?？颂婺嶂?023-12（術(shù)后近2年），右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，活檢發(fā)現(xiàn)T790M突變，改以阿美替尼治療至今，轉(zhuǎn)移灶縮小。點(diǎn)評：1、術(shù)后病理較多高危因素：微乳頭型30%，低分化，氣腔內(nèi)播散及脈管內(nèi)癌栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分期已經(jīng)是II期2、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后必需輔助治療3、有EGFR突變，首先使用1代靶向藥物，復(fù)發(fā)后給予3代靶向藥，目前雖然控制住了腫瘤，但長期預(yù)后可能并不理想。4病例4，小結(jié)節(jié)，有高危因素，未治療，無復(fù)發(fā)女性，57歲，右肺下葉1.6cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)病理：--浸潤性非黏液腺癌（腺泡型65%，乳頭型25%，微乳頭型10%，含少許印戒細(xì)胞成分，伴黏液，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--可見氣腔播散，未見脈管癌栓及胸膜侵犯；?--其余肺組織慢性炎；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/1）；?--（第2、4、7、8、10、11組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/2、0/3、0/1、0/2、0/2、0/2）。?--病理TNM分期：pT1bN0。VENTANA結(jié)果：ALKD5F3（+），ALK陽性基因檢測：ALK突變陽性術(shù)后治療：無預(yù)后：2024-1復(fù)查未見復(fù)發(fā)點(diǎn)評：1、患者有高危因素：微乳頭10%，氣腔播散2、但好在病變不大，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后當(dāng)時未行治療3、ALK有突變，根據(jù)目前研究，ALK陽性患者，術(shù)后給予靶向藥對延緩復(fù)發(fā)有明顯效果5病例5，有高危因素，有突變，未復(fù)發(fā)女性，69歲，右肺上葉3.3cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)病理：--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型20%，乳頭型35%，微乳頭型45%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見脈管瘤栓，未見氣腔播散及胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?--肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/2）；（第2、4、7、8、10、11組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/6、0/1、0/2、0/2、0/3、0/1）?；驒z測：EGFRL858R突變陽性術(shù)后治療：無預(yù)后：2024-1復(fù)查未見復(fù)發(fā)點(diǎn)評：1、患者有較多高危因素：微乳頭型45%，低分化，脈管瘤栓。有基因突變，這種情況術(shù)后建議行靶向治療。2、病變有磨玻璃成分，術(shù)前可能老虎病變惡性度不高，但病理結(jié)果卻正好相反3、患者因各種原因術(shù)后未治療，比較幸運(yùn)的是沒有復(fù)發(fā)。但這不是常態(tài)，還是建議患者不要冒險。復(fù)發(fā)后吃藥終究不如提前預(yù)防更有效。病例6，有高危因素，術(shù)后未治療，無復(fù)發(fā)男性，67歲，右肺上葉4.3cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡左肺上葉切除術(shù)病理：--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型15%，乳頭型35%，微乳頭型10%，貼壁型40%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--未見氣腔播散、脈管癌栓及胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?--肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/3）；?（第4、5、6、9、10、11、12組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/2、0/1、0/1、0/1、0/2、0/2、0/2）；基因檢測：TP53突變陽性?術(shù)后治療：無預(yù)后：2024-10復(fù)查未見復(fù)發(fā)點(diǎn)評：1、高危因素有：腫瘤4.3cm，微乳頭10%，高危因素不算多。2、無靶向藥可用的情況下，術(shù)后化療僅能提高5%的5年生存率，加上化療的不良反應(yīng)，所以很多患者拒絕術(shù)后化療3、該例患者術(shù)后2年無復(fù)發(fā)，長期預(yù)后比較樂觀總結(jié):1、幾個病例均進(jìn)行了肺葉切除術(shù)，這也是實(shí)性結(jié)節(jié)推薦的術(shù)式，我的經(jīng)驗(yàn)是1cm以上的實(shí)性結(jié)節(jié)（前提是診斷肺癌）都建議行肺葉切除。2、上述6例病例提示高危因素越多，越容易復(fù)發(fā)；結(jié)節(jié)大小只是因素之一，小結(jié)節(jié)并不比大結(jié)節(jié)安全。3、術(shù)后化療作用有限，有靶向藥可用的這類患者，盡量術(shù)后靶向治療。但靶向藥也不是萬能的。4、術(shù)后復(fù)診一定要帶病理報告，讓大夫看到是否有高危因素，不能僅根據(jù)TNM分期來判斷預(yù)后。5、有個悖論：EGFR或ALK突變是預(yù)后不良因素，但因?yàn)橛邪邢蛩?，反?因禍得福"。6、最重要的：術(shù)后一定要定期復(fù)查，找專業(yè)大夫解讀好病理結(jié)果。

隨訪觀察是磨玻璃結(jié)節(jié)是重要的，同一家醫(yī)院的隨訪也很重要，這樣好對比，最終形態(tài)千奇百怪，而且，這種形態(tài)不典型的往往還是更加危險的。不僅不易發(fā)現(xiàn)，惡性程度還高。

“醫(yī)生，我做了個胸部CT，CT報告上說有肺結(jié)節(jié)，你幫我看看，嚴(yán)重嗎？是不是癌癥哦？要去切了不？”在門診遇到這樣的問題并不少見。肺結(jié)節(jié)顯然成為了大家的一塊心病。要想消除這塊心病，首先要了解什么是肺結(jié)節(jié)。什么是肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)是指肺部影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的直徑不超過3厘米的異常陰影或病灶。其實(shí)就是肺里不該有的一個硬疙瘩，在人群中普遍存在。隨著年齡的增長，很多人因肺部曾經(jīng)發(fā)生過感染留下的痕跡，或吸入污染物在肺內(nèi)沉積，炎癥、結(jié)核等引起肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)也分很多類1.按大小分類肺內(nèi)最大直徑≤30mm的病灶稱為結(jié)節(jié)；肺內(nèi)最大直徑＜10mm的結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)；肺內(nèi)最大直徑＜5mm的結(jié)節(jié)稱為微小結(jié)節(jié)。2.按密度分類實(shí)性結(jié)節(jié)、亞實(shí)性結(jié)節(jié)(部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié))。實(shí)性結(jié)節(jié)部分實(shí)性結(jié)節(jié)磨玻璃結(jié)節(jié)3.按數(shù)量分類單個病灶定義為孤立性結(jié)節(jié)，2個及以上的病灶定義為多發(fā)性結(jié)節(jié)。檢查出肺結(jié)節(jié)，該怎么辦首先要明確，肺結(jié)節(jié)不等于肺癌或早期肺癌，不必過度焦慮。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)胸外科或呼吸科規(guī)范診治，讓?？漆t(yī)生來判斷是否需要進(jìn)一步處理，切勿自行診療。哪些人容易得肺結(jié)節(jié)我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲，且具有下述任一危險因素者：1.吸煙指數(shù)≥400支/年（或20包/年）；2.環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；3.合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結(jié)核者；4.曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其是一級親屬家族史。肺癌高危人群建議每年進(jìn)行低劑量胸部CT（LDCT）篩查。治療肺結(jié)節(jié)，須遵醫(yī)囑復(fù)查1.抗生素治療后復(fù)查??肺炎或不典型肺炎可能表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，經(jīng)過一到兩周口服或靜滴抗生素治療后，肺結(jié)節(jié)會消失或明顯變小。2.定期隨訪根據(jù)肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2024年版），純磨玻璃結(jié)節(jié)小于等于5mm，根據(jù)情況6-12月復(fù)查；5-10mm，根據(jù)情況3-6月復(fù)查?；旌辖Y(jié)節(jié)小于或等于8mm，根據(jù)情況3-6個月復(fù)查；大于8mm，根據(jù)情況3個月復(fù)查。實(shí)性結(jié)節(jié)小于4mm，按有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生建議隨訪；4-6mm，12個月復(fù)查；6-8mm，根據(jù)情況6-12個月復(fù)查；大于8mm，3-6個月復(fù)查，并行手術(shù)或非手術(shù)活檢。總之，肺結(jié)節(jié)不要過多憂慮，大多數(shù)都是良性，大家不必談“結(jié)節(jié)”色變。