肺結(jié)節(jié)并不都是惡性腫瘤，大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是良性的。以下是具體分析：一、良性肺結(jié)節(jié)1、感染相關(guān)：肺部受到細菌、病毒、真菌等病原體感染后，在炎癥修復(fù)過程中可能會形成結(jié)節(jié)，如肺炎治療后殘留的炎性結(jié)節(jié)，肺結(jié)核治愈后留下的增殖性結(jié)節(jié)等。2、良性腫瘤：錯構(gòu)瘤是常見的肺部良性腫瘤性結(jié)節(jié)，由肺內(nèi)正常組織異常組合形成，含脂肪、鈣化等成分。纖維瘤、血管瘤等也可表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，生長緩慢，不侵犯周圍組織。3、其他：肺內(nèi)的一些先天性發(fā)育異常，如肺隔離癥等，也可呈現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)。還有結(jié)節(jié)病，這是一種原因不明的多系統(tǒng)累及的肉芽腫性疾病，可累及肺部出現(xiàn)結(jié)節(jié)。二、惡性肺結(jié)節(jié)1、原發(fā)性肺癌：如肺腺癌、鱗癌、小細胞癌等，早期可能表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)。一般來說，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、有分葉、毛刺，或伴有胸膜牽拉等表現(xiàn)時，惡性的可能性相對較高。2、轉(zhuǎn)移性肺癌：身體其他部位的惡性腫瘤，如乳腺癌、結(jié)直腸癌、腎癌等，可通過血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移等途徑轉(zhuǎn)移到肺部，形成肺結(jié)節(jié)。臨床上判斷肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，需要結(jié)合患者的年齡、吸煙史、家族史、結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、密度等多方面因素綜合評估，必要時還需通過病理檢查來明確診斷。

學(xué)會從胸部CT中找到磨玻璃結(jié)節(jié)并不難，只需要了解兩個基本概念：胸部CT的原理以及磨玻璃結(jié)節(jié)的定義。如果你不感興趣原理部分，可以直接跳到最后的操作部分，但如果你對它的來龍去脈有點興趣，建議花幾分鐘讀完，會讓你更輕松地理解整個過程，你也能理解什么是純磨玻璃結(jié)節(jié)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)，什么是密度以及如何測量。首先介紹一些胸部CT的基本原理CT掃描，簡單來說，就是通過X射線和計算機技術(shù)生成身體內(nèi)部的橫斷面圖像。可以將人體比作一根香腸，而CT掃描就則如同刀把香腸切成一片片薄片，每一片“薄片”展示的就是身體某一位置的橫截面。通過這些橫截面，醫(yī)生可以清楚地了解身體內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。再將這些橫截面在一張一張疊加起來，組合成三維圖像，就可以幫助醫(yī)生從不同角度觀察身體。你也可以將人體想象成一個高樓，每一張CT圖像就像高樓的某一層樓的平面圖，通過層層疊加的圖像，可以清晰了解整個“建筑”（人體）的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。下面這張圖，你可以想象有一把鋒利的刀，右邊的CT圖像，就是假設(shè)從左邊的紅線處，“切了一刀”后，所看到的人體橫斷面。不同的組織在CT圖像中的表現(xiàn)是不一樣的。簡單來說，密度越高的組織，比如骨骼，看起來越白；密度越低的組織，比如空氣，看起來越黑。為了量化這些密度，科學(xué)家們提出了一個名CT值的單位。CT值的定義是這樣的：水的密度是0，空氣是負1000，骨骼的最硬處大約是正1000。這樣的標(biāo)準(zhǔn)就像溫度計一樣，水的冰點是0度，沸點是100度，而其他物質(zhì)的密度就以此為標(biāo)桿。在正常的肺組織中，絕大部分是空氣，所以CT值很低，一般在-700以下。但當(dāng)某些肺泡上皮細胞發(fā)生變化，比如惡變成腫瘤細胞，這些腫瘤細胞會逐漸占據(jù)空間，讓CT值慢慢升高。在CT圖像上，這種表現(xiàn)就是磨玻璃結(jié)節(jié)。初期的磨玻璃結(jié)節(jié)可能是腫瘤細胞和正常肺泡的混合體，密度在-500左右（當(dāng)然磨玻璃結(jié)節(jié)也可能不是腫瘤，此處暫時不作展開討論）。若腫瘤細胞持續(xù)生長，正常肺泡結(jié)構(gòu)被壓縮甚至破壞，磨玻璃結(jié)節(jié)的密度會逐漸增加，直至完全變?yōu)閷嵭?，CT值約為+100。為了更好地觀察這些結(jié)節(jié)，CT圖像提供了類似照片“亮度”和“對比度”調(diào)節(jié)的功能——也就是窗寬和窗位。窗位相當(dāng)于亮度調(diào)節(jié)，可以讓整體變亮或變暗；窗寬相當(dāng)于對比度調(diào)節(jié)，可以讓圖像的細節(jié)更清晰。在胸部CT中，常用的兩種設(shè)置是肺窗和縱隔窗。肺窗主要用來觀察肺組織和磨玻璃結(jié)節(jié)，而縱隔窗則適合看軟組織，比如淋巴結(jié)和胸壁結(jié)構(gòu)。下面一張圖，總結(jié)了常見組織的密度，以及肺窗縱隔窗的覆蓋范圍。看到這里，相信你已經(jīng)能大概看懂下面這兩張CT圖了吧？左右兩張圖，本質(zhì)上是同一張CT，左側(cè)是以肺窗的視角來看，可以看到肺的紋理，但是胸壁的肌肉，骨骼等一片白色；右側(cè)是以縱隔窗的視角來看，可以分別胸壁的脂肪、肌肉和骨骼，但是肺部一片漆黑。有了上述知識儲備之后，我們來講解什么是磨玻璃結(jié)節(jié)在肺部CT掃描中，醫(yī)生可能會發(fā)現(xiàn)一些區(qū)域看起來不像完全正常的肺組織，而是呈現(xiàn)出輕微模糊或半透明的影像。這些模糊的區(qū)域即為“磨玻璃結(jié)節(jié)”。它們通常比周圍的健康組織稍微密集一些，但又不像實性的腫塊明顯。通俗來講，肺是黑色的，磨玻璃成分看起來是灰色的磨砂玻璃，或者一層淡淡的云霧，實性成分則是白色的。如下圖所示，左邊是純白色的實性結(jié)節(jié)，中間為有白色也后灰色的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，右側(cè)為純磨玻璃結(jié)節(jié)。如果你已經(jīng)理解了前面的基本概念，那么你就明白，所謂的磨玻璃結(jié)節(jié)，就是密度比肺組織高，但是比軟組織（實性結(jié)節(jié)）密度低的異常病灶。磨玻璃結(jié)節(jié)的密度一般在負700到負300之間。如果一個磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部，完全是磨玻璃成分，那么就是純磨玻璃結(jié)節(jié)。如果一個磨玻璃結(jié)節(jié)的內(nèi)部，有密度比較高的實性成分，那么就是混合磨玻璃結(jié)節(jié)。其實目前最新的研究，還提出了一種新的定義：叫異質(zhì)性磨玻璃結(jié)節(jié)：指的是結(jié)節(jié)中的實性成分，在肺窗上能夠觀察的到，但是在縱隔窗上無法觀察到。下圖對比了純磨玻璃，異質(zhì)性磨玻璃和真混合磨玻璃。這三種結(jié)節(jié)，在理論上，惡性程度是遞增的。所以在肺窗看到了一個“混合磨玻璃”，不妨切換到縱隔窗再看看，這究竟是“異質(zhì)性”還是“真混合”。以上理論部分介紹完畢。那么接下來，介紹實際操作。操作篇前期準(zhǔn)備1.???獲取電子版薄層CT原始數(shù)據(jù)磨玻璃結(jié)節(jié)往往體積較小、密度輕微增高，很容易被較厚層掃描（如5毫米層厚）漏診或誤判。一般建議選擇1毫米甚至亞毫米層厚的“薄層CT”來觀察。而打印的CT膠片往往厚度較大（層厚5毫米或1厘米，很多微小結(jié)節(jié)在膠片上難以清晰辨識，也無法進行后期窗寬、窗位調(diào)節(jié)。獲取原始數(shù)據(jù)的方法一般有兩種：從醫(yī)院影像科索取原始文件（有時候很難實現(xiàn)），然后用電腦通過專業(yè)軟件瀏覽；第二種是通過醫(yī)院提供的二維碼，在手機上，通過網(wǎng)頁自帶的簡易軟件進行瀏覽。通常情況下，第二種方式已經(jīng)能夠滿足日常的診斷。2.??了解CT序列及分窗瀏覽在打開電子版CT時，你會看到多個序列（Series）。常見的有：厚層縱隔窗（層厚3-5毫米），通常用于看大體病灶或縱隔結(jié)構(gòu)；厚層肺窗（層厚3~5毫米）；薄層縱隔窗（層厚1毫米左右）以及薄層肺窗（層厚1毫米左右）。以這張圖為例，縱隔窗和肺窗已經(jīng)預(yù)設(shè)好，當(dāng)然你也可以通過下方的菜單（窗位按鈕）來調(diào)整窗寬窗位。第一個序列為胸部正位片；第二個序列中，右上角的數(shù)字61，代表了這個序列中一共有61張片子，如果按照人體胸腔30厘米來計算，30厘米的胸腔被分割成了61層，也就意味著，這個序列的層厚是5毫米，這一序列為厚層肺窗；第三個序列為厚層縱隔窗；而第四和第五兩個序列中，右上角數(shù)字為304，代表一共有304張片子，也就意味著，層厚為1毫米。我們需要用層厚為1毫米的序列，來尋找磨玻璃結(jié)節(jié)。也就是所謂的“薄層CT”。第四個序列為薄層CT的肺窗，第五個為薄層CT的縱隔窗。如果要找磨玻璃結(jié)節(jié)，就打開第四個序列，滑動手指或滾輪，從肺尖一直滑動到肺底，順序瀏覽全部切片。每張切片就像“香腸截面”，仔細觀察肺內(nèi)是否出現(xiàn)與周圍正常肺組織不同的、輕度密度增高區(qū)域。在肺窗下，磨玻璃結(jié)節(jié)表現(xiàn)為：較正常肺組織稍微白一些，但肺內(nèi)血管、支氣管結(jié)構(gòu)仍能在其內(nèi)部或后方部分透見。在瀏覽過程中，注意層數(shù)顯示，一般在軟件界面會在圖像的四周有文字信息，如下圖，“76/304”，左邊的數(shù)字76會隨著拖動片子而變化，右側(cè)的304則不會。這兩個數(shù)字的含義是，這個序列中一共有304個片子，你現(xiàn)在看到的是第76張。這個信息很重要，因為很多CT報告會寫出來結(jié)節(jié)的位置，如某個結(jié)節(jié)位于“img76、右肺上葉、大小?8毫米”等描述，就可以快速滑到對應(yīng)編號的切片，留意右肺上葉的區(qū)域。你如果找不到結(jié)節(jié)，你可以按照報告中的提示，來到這一張img，認真尋找，答案就在這一張切片內(nèi)。找到目標(biāo)結(jié)節(jié)之后，你已經(jīng)領(lǐng)先90%的病人了，接下來你還可以嘗試一些高階操作。大多數(shù)閱片軟件允許測量結(jié)節(jié)在橫斷面上的直徑，還可以用ROI（感興趣區(qū)）功能測量CT值（HU），幫你判斷是磨玻璃、混合還是實性結(jié)節(jié)。你可以將可疑圖像、編號和基本測量數(shù)據(jù)記錄下來，與專業(yè)醫(yī)生溝通、請教。此外，有些計算機專業(yè)閱片軟件還可以進行三維重建等更高階的操作，如果感興趣，你可以自行探索，不過從靳醫(yī)生的觀點出發(fā)，這對于患者來說，是一種屠龍之技，專業(yè)的事情，還是尋求醫(yī)生的幫助吧。這篇文章的目的，是希望你在了解自身病情的基礎(chǔ)上，能夠更好地理解并配合醫(yī)生的工作，提供給醫(yī)生需要的信息和資料，減少就醫(yī)過程中的折騰，幫助醫(yī)生診斷。其他常見問題與小貼士1.??為什么同一個結(jié)節(jié)在不同窗下看起來不一樣？????肺窗和縱隔窗針對的密度范圍不一樣。在肺窗下，低密度的肺組織和略高密度的磨玻璃影能清晰對比；在縱隔窗下，肺內(nèi)的空氣部分通常變得非常暗，肺與磨玻璃之間的密度差異縮小，因此可能看不出結(jié)節(jié)的全部邊界。2.??磨玻璃結(jié)節(jié)一定是惡性的嗎？????不一定。感染、炎癥或其他良性病變也可呈現(xiàn)磨玻璃密度。需要綜合病史、隨訪及（必要時）病理檢查來確認。?3.??我找到結(jié)節(jié)了，下一步怎么辦？????建議拍下截圖或?qū)D像編號、位置、大小記錄下來，然后咨詢專業(yè)的放射科醫(yī)生或呼吸科、胸外科醫(yī)生。????磨玻璃結(jié)節(jié)常常需要定期隨訪，以觀察其形態(tài)、密度變化，為下一步診斷或治療提供依據(jù)。?4.??如何區(qū)分真結(jié)節(jié)還是“偽影”？????反復(fù)查看鄰近層面，看該密度增高區(qū)域是否“消失”或“移動”。若只是某一層面出現(xiàn)，可能是“呼吸運動偽影”或“血管切面”。????一般真正的結(jié)節(jié)在相鄰層面上也能看到連續(xù)性或漸變的形態(tài)。

大家好，我是上海市第一人民醫(yī)院胸外科的張祎醫(yī)生。今天咱們來好好聊聊肺結(jié)節(jié)的熱消融，這可是對付肺結(jié)節(jié)的一把“利器”。一、熱消融原理大揭秘肺結(jié)節(jié)熱消融，簡單來說，就是利用熱量來“消滅”結(jié)節(jié)。人體細胞在高溫環(huán)境下，就像嬌嫩的花朵遇到了烈火，結(jié)構(gòu)和功能會遭到嚴重破壞，從而無法繼續(xù)生長繁殖，最終走向死亡。而熱消融就是巧妙地運用這一特性，把熱量精準(zhǔn)地傳遞到肺結(jié)節(jié)處，對結(jié)節(jié)進行“定點清除”。目前，熱消融主要包括射頻消融、微波消融和激光消融等，其中又以射頻消融和微波消融最為常用。射頻消融射頻消融就像在結(jié)節(jié)內(nèi)部安了一個“隱形小電爐”。通過插入肺結(jié)節(jié)的電極針，釋放高頻交流電。在交流電的作用下，結(jié)節(jié)組織內(nèi)的離子會高速震蕩、相互摩擦，產(chǎn)生熱量。隨著溫度不斷升高，能達到60-100℃，這個溫度足以讓癌細胞的蛋白質(zhì)變性、細胞膜破裂，就像把癌細胞“煮熟”了一樣，從而實現(xiàn)對結(jié)節(jié)的消融。同時，高溫還能使周圍的血管凝固，阻斷結(jié)節(jié)的營養(yǎng)供應(yīng)，防止癌細胞隨著血液擴散到其他地方。微波消融微波消融則像是一場細胞層面的“震動狂歡”。它利用微波電場，讓結(jié)節(jié)組織內(nèi)的水分子產(chǎn)生高速振動。這種劇烈的振動會產(chǎn)生大量的熱量，使局部溫度迅速升高。微波消融的升溫速度比射頻消融更快，能在更短的時間內(nèi)達到更高的溫度，形成較大的消融范圍?？梢韵胂?，就像一場“熱旋風(fēng)”迅速席卷結(jié)節(jié)，將癌細胞“一網(wǎng)打盡”。二、熱消融的優(yōu)勢創(chuàng)傷?。号c傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，熱消融不需要在胸部切開大口子。它通常是在CT、超聲等影像設(shè)備的引導(dǎo)下，通過一根細細的電極針經(jīng)皮穿刺進入肺部，到達結(jié)節(jié)部位進行消融。皮膚上留下的創(chuàng)口非常小，就像被蚊子叮了一下，術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦也小。精準(zhǔn)度高：借助先進的影像引導(dǎo)技術(shù)，醫(yī)生能夠清晰地看到肺結(jié)節(jié)的位置、大小和形態(tài)，就像給醫(yī)生配備了一雙“透視眼”。這樣就能精準(zhǔn)地把電極針插入結(jié)節(jié)內(nèi)部，確保熱量準(zhǔn)確地作用在結(jié)節(jié)上，最大限度地減少對周圍正常肺組織的損傷。適用人群廣：對于一些不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者，比如年齡較大、心肺功能較差或者患有其他嚴重基礎(chǔ)疾病的患者，熱消融提供了一種有效的治療選擇。它對身體的整體影響相對較小，在治療肺結(jié)節(jié)的同時，能更好地保護患者的身體機能。三、熱消融的局限性結(jié)節(jié)大小限制：一般來說，熱消融更適合較小的肺結(jié)節(jié)。對于直徑較大的結(jié)節(jié)，可能無法完全消融，容易殘留癌細胞，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。這就好比用小火苗去燒一大塊冰塊，很難一下子把冰塊全部融化。特殊位置挑戰(zhàn)：如果肺結(jié)節(jié)的位置靠近心臟、大血管等重要結(jié)構(gòu)，熱消融在操作時需要格外謹慎。因為高溫可能會對這些重要結(jié)構(gòu)造成損傷，增加手術(shù)風(fēng)險。這就像在“雷區(qū)”旁邊作業(yè)，需要小心翼翼，避免引發(fā)危險?？傊?，肺結(jié)節(jié)熱消融是一種有效且創(chuàng)傷較小的治療方法，但它也有自身的特點和局限性。具體適不適合熱消融，還需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況，如結(jié)節(jié)的大小、位置、數(shù)量，以及患者的身體狀況等，進行綜合評估后才能做出決策。希望今天的介紹能讓大家對肺結(jié)節(jié)熱消融有更深入的了解。

混合磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)及其復(fù)查指南1.混合磨玻璃結(jié)節(jié)（MixedGround-GlassNodules,MGGN）簡介：混合磨玻璃結(jié)節(jié)（MGGN）是指在胸部CT影像中，結(jié)節(jié)部分呈現(xiàn)為磨玻璃狀影像（Ground-Glass），而另一部分則為實性（solid）部分。與純磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）不同，混合磨玻璃結(jié)節(jié)有部分區(qū)域顯示出更高的密度，通常為白色，類似固體結(jié)節(jié)的外觀。磨玻璃部分：是指結(jié)節(jié)的邊緣較為模糊，密度較低的區(qū)域，可能提示結(jié)節(jié)尚未完全實質(zhì)化，仍有可能為良性或早期腫瘤。實性部分：為結(jié)節(jié)的密度較高區(qū)域，顯示為類似肺組織的白色或亮白色影像。實性部分通常暗示結(jié)節(jié)可能有惡性風(fēng)險，尤其是當(dāng)實性部分逐漸增大時。2.混合磨玻璃結(jié)節(jié)的臨床意義良性原因：混合磨玻璃結(jié)節(jié)可能是慢性炎癥、感染或良性肺病變（如肺結(jié)核、肺部纖維化）引起的。惡性原因：混合磨玻璃結(jié)節(jié)可能是肺腺癌的早期表現(xiàn)，特別是當(dāng)實性部分較大或出現(xiàn)快速增長時，惡性可能性增大。3.復(fù)查和隨訪指南復(fù)查和隨訪對于混合磨玻璃結(jié)節(jié)尤為重要，因為其潛在的惡性風(fēng)險相對較高。復(fù)查的頻率和方法通常取決于結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)變化及患者的風(fēng)險因素。復(fù)查的主要原則：結(jié)節(jié)小于5mm：如果是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，通常建議首次復(fù)查間隔為6至12個月，并觀察結(jié)節(jié)是否增大或形態(tài)改變。對于直徑小于5mm的結(jié)節(jié)，如果未見增大，可以延長隨訪間隔。結(jié)節(jié)5mm至10mm：對于此類結(jié)節(jié)，建議在3至6個月后進行復(fù)查，觀察是否增大，特別是實性部分是否增大或發(fā)生變化。如果結(jié)節(jié)無顯著變化，隨訪間隔可以延長至12個月。結(jié)節(jié)大于10mm：對于直徑大于10mm的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，建議3至6個月進行一次復(fù)查，特別是如果實性部分較大，建議盡早進行進一步評估。如果結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)新的不規(guī)則特征，建議考慮PET-CT或進行穿刺活檢來明確診斷。4.復(fù)查時的關(guān)注要點結(jié)節(jié)大小變化：混合磨玻璃結(jié)節(jié)最需要關(guān)注的是實性部分的增大。如果實性部分增大，提示結(jié)節(jié)惡性可能性增高。結(jié)節(jié)密度變化：磨玻璃區(qū)域變得更加實性，或原本的磨玻璃部分變得更加清晰，這可能是腫瘤發(fā)展的一種信號。邊緣變化：不規(guī)則的邊緣、分葉狀、分裂等特征可能是惡性腫瘤的指征。5.檢查手段高分辨率CT（HRCT）：高分辨率CT是評估混合磨玻璃結(jié)節(jié)最常用的手段，能夠幫助醫(yī)生更清晰地觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小及密度變化。PET-CT：當(dāng)混合磨玻璃結(jié)節(jié)有較大實性部分時，PET-CT有助于判斷結(jié)節(jié)的代謝活動和是否存在惡性病變。肺穿刺活檢：如果結(jié)節(jié)的大小有所增加且形態(tài)發(fā)生變化，建議進行肺穿刺活檢，以進一步確診結(jié)節(jié)的性質(zhì)。6.患者管理與注意事項定期隨訪：根據(jù)醫(yī)生的建議進行定期復(fù)查，確保及時發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的變化。癥狀監(jiān)測：任何胸痛、咳嗽、呼吸困難等肺部癥狀的出現(xiàn)都應(yīng)該引起重視，并及時就診。避免吸煙：吸煙是肺部疾病的重要危險因素，戒煙有助于降低肺癌的發(fā)生風(fēng)險。健康生活方式：保持均衡的飲食、適量運動，增強免疫力，避免污染源。7.結(jié)論混合磨玻璃結(jié)節(jié)的隨訪是肺部疾病管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。結(jié)節(jié)大小、形態(tài)的變化對其惡性風(fēng)險的判斷至關(guān)重要，特別是實性部分的增大可能提示惡性風(fēng)險的提高。因此，醫(yī)生會根據(jù)影像學(xué)特征、患者的健康狀況和風(fēng)險因素，制定個性化的復(fù)查計劃。及時的復(fù)查和監(jiān)控有助于早期發(fā)現(xiàn)潛在的肺癌，及時采取治療措施。

最近這段時間，感冒的朋友不少，有一位家住天津的肺癌患者給我留言，他說自己這兩天感冒了，一到傍晚就發(fā)燒，想來我們醫(yī)院復(fù)查個胸部CT。這是一位中年男士，兩年半前因為發(fā)現(xiàn)了左上肺結(jié)節(jié)，在我這里住院做的手術(shù)。術(shù)后的病理顯示是早期肺腺癌，在他的右肺還有一個結(jié)節(jié)在定期觀察，目前還不需要手術(shù)。如果感冒發(fā)燒想拍片子，看看肺里有沒有炎癥，這是可以的。但我也提醒他，如果在感冒期間拍片子，有可能肺里面會出現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)或者磨玻璃影，如果不能正確的認識，有可能會增加心理壓力。有些朋友可能會奇怪，感冒也能引起肺磨玻璃結(jié)節(jié)么？答案是肯定的，雖然不是所有的感冒拍片子在肺里面都能出現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，但有些患者是這樣的。因此，如果大家想復(fù)查肺結(jié)節(jié)，我自己的體會是把感冒過了之后再來復(fù)查CT。

最新的數(shù)據(jù)表明，在進行CT檢查的人群中，54％的人有肺結(jié)節(jié)。今天朱醫(yī)生告訴您如何判斷肺結(jié)節(jié)像不像肺癌。首先，來看一下與肺結(jié)節(jié)有關(guān)的分類，按照大小來分：病灶的最大徑＞30mm，稱之為腫塊病灶的最大徑≤30mm，稱之為結(jié)節(jié)病灶的最大徑5~10mm，稱之為小結(jié)節(jié)病灶的最大徑≤5mm，稱之為微小結(jié)節(jié)這里解釋一下什么叫“最大徑”，因為病灶不會長成標(biāo)準(zhǔn)的圓球，從不同的測量角度會量出來不同的長度，那么以最長的測量結(jié)果為準(zhǔn)，即最大徑。例如下面這張圖片，不能以藍線的長度為準(zhǔn)，而應(yīng)該以紅線作為最大徑。肺結(jié)節(jié)還按照密度來分類：在了解完關(guān)于肺結(jié)節(jié)的分類后，接下來就是辨別肺結(jié)節(jié)的良惡性。教您幾招！1.看大小結(jié)節(jié)越大，惡性的概率越高。結(jié)節(jié)≤5mm一般比較安全，不急于手術(shù)。2.看形態(tài)結(jié)節(jié)越圓，良性概率越高。結(jié)節(jié)越不規(guī)則，惡性概率越高。這讓我忍不住想到了圓圓的西瓜甜，不圓的榴蓮臭。榴蓮愛好者請忽略。3.看邊緣出現(xiàn)以下幾個特征則惡性概率高：分葉狀、毛刺征（或稱棘狀突起）、胸膜凹陷征、血管集束征。這幾個專業(yè)術(shù)語看不懂的話也沒關(guān)系，通常CT報告單上會寫。4.看密度純磨玻璃結(jié)節(jié)密度很均勻，如果長時間隨訪觀察沒消失，那么是非典型腺瘤樣增生(AAH)或原位腺癌(AIS)的可能性比較大。實性成分超過50%的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)是微浸潤腺癌(MIA)的可能性比較大。實性成分占比越多越不好。如果是純實性結(jié)節(jié)，那就要結(jié)合上文我們說的看形態(tài)和邊緣。通常要么是良性腫瘤，要么是浸潤性癌，極少是AAH/AIS/MIA。5.看動態(tài)變化良性結(jié)節(jié)生長的特點：（1）結(jié)節(jié)密度沒有變化或者變淡了。（2）結(jié)節(jié)變小了甚至消失了。（3）結(jié)節(jié)長得過快，不到15天就變大了一倍（惡性腫瘤不會長如此之快，大概率是炎癥）。惡性結(jié)節(jié)生長的特點：（1）實性結(jié)節(jié)體積增大一倍用了約20天~400天；亞實性結(jié)節(jié)體積增大一倍用了400天~800天或更長的時間。（2）實性成分增加，哪怕病灶總體縮小了，但只要實性成分增加了，就很危險。（3）出現(xiàn)分葉狀、毛刺征（或稱棘狀突起）、胸膜凹陷征、血管集束征。例如下面這張圖片：左圖里的肺結(jié)節(jié)過了四個月之后長到了右圖里那么大，實性成分也增加了，且出現(xiàn)了分葉狀和毛刺征，結(jié)果是惡性腫瘤。6.用AI中國國家藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)了一些AI影像輔助診斷系統(tǒng)用于臨床。這些AI工具能夠很好的判讀結(jié)節(jié)的性質(zhì)。醫(yī)生結(jié)合AI系統(tǒng)，能夠為患者制定更好的治療方案。整體看下來，不知您有沒有這樣一種感覺：結(jié)節(jié)長得越“老實”、“純潔”，就越有可能是良性。結(jié)節(jié)長得越“雜亂”、“刺頭”，就越有可能是惡性。最后，我們通過肺結(jié)節(jié)的樣子再來感受一下肺癌發(fā)展的“四部曲”：我們了解肺結(jié)節(jié)的目的在于將肺癌扼殺在萌芽狀態(tài)。這也正是體檢的意義所在。參考文獻：[1]中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會.中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2024版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2024,104(34):3175-3213.[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,中國肺癌防治聯(lián)盟專家組.肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2024年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2024,47(8):716-729.?[3]《美年健康2023年度健康體檢大數(shù)據(jù)藍皮書》[4]《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，徐克等主編[5]SuzukiS,SakuraiH,YotsukuraM,etal.ClinicalFeaturesofGroundGlassOpacity-DominantLungCancerExceeding3.0cmintheWholeTumorSize.AnnThoracSurg.2018;105(5):1499-1506.?

前言：考慮是肺癌范疇的肺結(jié)節(jié)，我為什么許多時候仍不建議馬上手術(shù)？因為：1、磨玻璃肺癌很常見，多發(fā)也常見，一考慮是就切除不能預(yù)防后續(xù)再長新的；2、磨玻璃肺癌相對惰性，發(fā)展慢，觀察窗口期長，隨訪不至于耽誤病情；3、當(dāng)遲點開與盡早開效果相當(dāng)情況下，遲開可推遲機體遭受創(chuàng)傷的時間；4、等待有關(guān)肺結(jié)節(jié)的新理論新實踐的出現(xiàn)，就如10幾年前原位癌要切肺葉并清掃淋巴結(jié)，現(xiàn)在已經(jīng)認為不屬于肺癌，甚至可以不手術(shù)了；5、多發(fā)也好，再新發(fā)也好，切除部分結(jié)節(jié)無助于減輕焦慮。但我們卻針對有些隨訪后的或只短期觀察后就又建議手術(shù)，那是為什么呢？因為：這是基于風(fēng)險角度考慮，不開存在風(fēng)險時則不能過度隨訪，從而延誤時機。當(dāng)隨訪耽誤可能會帶來不一樣的預(yù)后，或增加機體的風(fēng)險（基于目前的認識水平），那么就不能等。今天分享的這位結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)4年了，找我看時，我認為可以考慮手術(shù)了。簡要病史：主?訴：發(fā)現(xiàn)肺部陰影4年余?，F(xiàn)病史：患者4年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示右側(cè)肺部結(jié)節(jié)（具體報告未見），患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。2024-12-03杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查胸部CT：1.靶結(jié)節(jié)：右肺上葉后段，LUNG-RADS4a，傾向于AIS或MIA，建議肺結(jié)節(jié)?？崎T診；2.兩肺數(shù)枚微小結(jié)節(jié)，建議年度CT復(fù)查。現(xiàn)患者未見明顯不適，為求進一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。?患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。?甲狀腺手術(shù)史，目前口服優(yōu)甲樂，甲狀腺功能正常。影像展示與分析：非薄層平掃上只有小小的一結(jié)節(jié)，但密度不淡，輪廓較清。薄層顯示密度較高，但仍有少許磨玻璃成分在邊緣，整體輪廓與邊界清。靶重建后見混合密度，明顯血管穿行，邊緣毛刺明顯，整體輪廓與邊界清楚。血管進入及穿行，邊緣毛刺，輪廓清。灶內(nèi)密度不均，邊緣毛刺，血管穿行。灶內(nèi)細支氣管穿行，密度略顯雜亂不均?；旌厦芏?，血管穿行，輪廓清楚。表面分葉，有收縮力的樣子，血管進入明顯。穿行血管有異常增粗，邊緣毛刺明顯。血管進入與穿行，邊緣毛糙。血管穿行，磨玻璃成分仍有。細支氣管通氣，整體輪廓清，邊緣毛糙。臨床考慮：此灶隨訪已經(jīng)4年余，持續(xù)存在的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，又具備血管進入穿行及異常增粗、邊緣細毛刺、灶內(nèi)細支氣管通氣、表面分葉有收縮力、整體輪廓與邊界清楚，是非常典型惡性結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)。由于密度不純，再隨訪不是說必會轉(zhuǎn)移，但存在風(fēng)險，要承擔(dān)風(fēng)險。而手術(shù)在此位置仍能楔形切除，創(chuàng)傷不大，恢復(fù)快，圍手術(shù)期風(fēng)險小。最后結(jié)果：經(jīng)過與患者的充分溝通，患方選擇聽從我們的建議行單孔胸腔鏡下手術(shù)，且考慮楔形切除，不考慮肺段或肺葉切除。剖面見灰白，質(zhì)較硬。病理示微浸潤性腺癌。感悟：許多結(jié)友問我經(jīng)常建議先隨訪，到底到什么時候又得手術(shù)呢？其實我一直強調(diào)看風(fēng)險，不關(guān)注最后病理。風(fēng)險主要“單次看密度，隨訪看變化”。磨玻璃結(jié)節(jié)風(fēng)險增加的個人經(jīng)驗是：1、密度整體增高偏高實性但沒到實性；2、出現(xiàn)血管進入穿行并有異常增粗或灶內(nèi)血管壁顯得毛糙不光滑；3、鄰近結(jié)構(gòu)受影響，包括胸膜牽拉、血管彎征、灶內(nèi)或鄰近細支氣管擴張截斷等；4、磨仍純但范圍明顯擴大也提示進展并風(fēng)險增加。總體上就是：風(fēng)險仍低就隨訪，風(fēng)險增加就干預(yù)。當(dāng)然還要結(jié)合病灶位置能否楔形切除，若要切肺葉的相對要保守點，能簡單楔切的可以相對寬松點。個體化評估風(fēng)險、個性化選擇手術(shù)方式，綜合評估選用肺段切除、楔形切除以及肺葉切除。把握“最合適的時機、最小的創(chuàng)傷、最安全的術(shù)式、最少的花費”，真正以“患者的利益為中心”考慮問題。

在網(wǎng)絡(luò)咨詢或門診中，不斷有肺結(jié)節(jié)患者問：他不想開刀、怕開刀，但結(jié)節(jié)又說是早期肺癌，能不能選擇消融？（一）能與不能首選消融，我們先看指南怎么說：2022年版衛(wèi)健委肺癌診療指南中是這么描述的（針對1期非小細胞肺癌，我們討論的肺小結(jié)節(jié)基本就是1期的早期肺癌）：（1）首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以及部分肺葉切除術(shù)加選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)，可采用電視胸腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)等微創(chuàng)或開胸術(shù)式。（2）對于高齡或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。（4）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后聯(lián)合放療。（5）對于有嚴重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用立體定向放射治療。（二）能不能首選消融，再看專家共識怎么說：冷凍消融：綜合一下，也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶數(shù)在5個以下，無法耐受手術(shù)或其他消融措施的肺結(jié)節(jié)患者”?？梢娔苁中g(shù)并能耐受手術(shù)的，應(yīng)該排除在消融適應(yīng)證之外?！队跋駥W(xué)引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)冷凍消融專家共識（2022版）》：熱消融：基本可歸納為“心肺功能不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)、無法再次手術(shù)或手術(shù)反正切不光、證實惡性范疇或惡性可能性大”。《熱消融治療肺部亞實性結(jié)節(jié)專家共識（2021年版）》：1、周圍型GGN患者?①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后又新出現(xiàn)的病灶或遺留病灶，患者無法耐受再次手術(shù)或拒絕再次手術(shù)；④多發(fā)GGN（先消融主病灶，其他病灶根據(jù)發(fā)展情況考慮再次消融）；⑤各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑥單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）；⑦重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。上述患者需經(jīng)活檢病理證實為AAH、AIS和MIA，對于周圍型GGN樣IAC患者要排除遠處轉(zhuǎn)移。?（這里有點困惑，因為病理診斷為原位癌或微浸潤性腺癌或不典型增生是需要標(biāo)本全取材才能診斷的，不手術(shù)切下來，怎么能病理證實呢？）；2、臨床上常遇到幾種既拒絕活檢又拒絕手術(shù)的特殊患者?①有高危因素，影像學(xué)上有惡性征象（如病灶≥15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥龋?；②雖然沒有高危因素，但是影像學(xué)上有惡性征象（如病灶>15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥龋?；③發(fā)現(xiàn)GGN后極度緊張和焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。對于上述3種患者建議：首先多學(xué)科會診（multidisciplinaryteam,MDT）共同討論做出初步診療意見，在MDT的基礎(chǔ)上與患者共同決策（shareddecisionmaking,SDM）制定最終診療意見。如果SDM意見是：“可不取病理直接消融或消融與活檢同步進行”，那么醫(yī)療人員和患者及其家屬（或監(jiān)護人等）最終可按照SDM意見執(zhí)行。SDM是指在進行醫(yī)療和護理決策時，醫(yī)務(wù)人員首先充分告知患者及其家屬（或監(jiān)護人等）各種診療措施的利弊、潛在的益處和風(fēng)險，患者及其家屬（或監(jiān)護人等）通過權(quán)衡這些利弊，與醫(yī)務(wù)人員充分溝通，最后共同做出決策。（三）通俗的說，消融的作用就是“把腫瘤燙死（熱消融）或把腫瘤凍死（冷凍消融）”。其優(yōu)缺點分別是什么？優(yōu)點：（1）局麻就行，不需要全身麻醉；（2）沒有切口，只要一根針，體表不留疤痕；（3）肺組織沒有切除少去，肺功能幾乎無影響；（4）并發(fā)癥發(fā)生率不高，大部分情況下可當(dāng)天或次日就出院休養(yǎng)；（5）可反復(fù)多次進行，可重復(fù)。缺點：除了費用其實也不低，有的說消融針要上萬塊，總費用消融一次也要2、3萬。這還不是最關(guān)鍵的，最關(guān)鍵的是，有兩個消融無法解決的問題：（1）病灶仍在體內(nèi)，就算同期活檢，如何來判斷腫瘤已經(jīng)完全滅活；（2）消融后的區(qū)域形成疤痕，以后隨訪中如何來判斷腫瘤有沒有復(fù)活。因為對于早期肺癌，尤其是磨玻璃密度的肺癌，PET-CT也沒有價值，增強CT也沒有意義，因為其本身代謝低，無法表現(xiàn)為高代謝或強化，所以如果消融后疤痕區(qū)有復(fù)發(fā)，會要到病灶長得比較大，明顯突出出疤痕區(qū)域以外才可能被發(fā)現(xiàn)，或許會錯失干預(yù)的最佳時機。還有理論認為：磨玻璃肺癌約等于貼壁生長型，本來它都沒有能力穿透肺泡壁，只能沿著肺泡壁生長，所以侵襲性低，能長期隨訪進展緩慢。但給予消融后破壞了肺泡壁，如果不能100%消滅腫瘤，反而促進腫瘤向外擴散，導(dǎo)致不良后果。我覺得聽著挺有道理。（四）消融不建議用于已經(jīng)是考慮浸潤性腺癌，所以許多醫(yī)生建議用于亞厘米，或5毫米以下微小結(jié)節(jié)，認為腫瘤越小，效果越確切。這靠譜嗎？我覺得正由于小的磨玻璃結(jié)節(jié)進展很慢，風(fēng)險很低，觀察窗口期長，這類結(jié)節(jié)許多3年、5年，甚至10來年也不會發(fā)展的大有人在，用消融后隨訪3年、5年沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)來說明消融的效果是否可信？能否認定就是消融的功勞？我是持懷疑態(tài)度?。ㄎ澹┫诘恼嬲m應(yīng)證之《葉建明說結(jié)節(jié)》個人建議：個人以為真正最該選擇手術(shù)之外的局部治療措施的應(yīng)該：（1）確實肺功能很差，吃不消單孔胸腔鏡楔形切除的；（2）多發(fā)病灶，主病灶手術(shù)切除，次病灶也有較大風(fēng)險（比如也考慮浸潤性了或都微浸潤性腺癌且隨訪有進展），但無法全部切除干凈時針對次病灶的權(quán)宜之計。總體來說：消融是肺癌局部干預(yù)手段在外科手術(shù)之外的有益補充，在不適合外科手術(shù)又需要干預(yù)處理的情況下，可作為可選用的局部治療手段之一（也可以考慮立體定向放療）。而在普通肺功能正常，未曾手術(shù)過，能耐受手術(shù)切除的患者中，不管指南共識或從邏輯上來推斷，手術(shù)都仍是首選的，尤其是能楔形切除或肺段切除的，堅決不建議先選消融。因為單孔胸腔鏡微創(chuàng)楔形切除，只在胸壁切開2-3厘米一小切口，手術(shù)時間僅幾分鐘，術(shù)后肺功能幾乎沒什么影響，切口疼痛與刺激性咳嗽過段時間多會影響甚微，外科手術(shù)并不可怕。正如有位網(wǎng)友留言：切掉干凈，還是融在里面干凈？在能耐受手術(shù)的情況下，只為避免本就并不大的創(chuàng)傷（單孔楔切），以自己的健康為代價，賭消融能達到切除同手術(shù)切除一樣的效果。當(dāng)數(shù)年后就如這位朋友留言上說的，他的好幾個認識的人，不選擇手術(shù)選擇消融，三年后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移了，到時候悔之晚矣！我一直強調(diào)并不反對消融，但反對過度宣傳消融的好處，無限擴大消融的適應(yīng)證。