1：首次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)較?。ㄖ睆叫∮?mm），沒有明顯惡性特征，建議先到呼吸內(nèi)科就診。醫(yī)生會詳細詢問病史，如吸煙史、家族肺癌史等，并安排進一步檢查，如胸部CT定期隨訪、腫瘤標志物檢測等。2：檢查評估，影像學檢查：主要進行胸部CT檢查，觀察結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度、邊緣等特征。必要時進行薄層CT掃描或增強CT。腫瘤標志物檢測：輔助判斷結(jié)節(jié)的良惡性。功能顯像：如PET-CT，對于直徑不小于8mm的實性結(jié)節(jié)，有助于區(qū)分良性與惡性。3：性質(zhì)判斷，直徑小于5mm的肺結(jié)節(jié)，大多數(shù)情況下是良性的；直徑超過8mm的結(jié)節(jié)，需要引起更多關(guān)注。形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑的結(jié)節(jié)，良性可能性大；邊緣不整齊、有毛刺、分葉狀或內(nèi)部質(zhì)地不均勻的結(jié)節(jié)，惡變幾率相對較大。長時間內(nèi)結(jié)節(jié)大小幾乎沒有變化，良性可能性大；短時間內(nèi)結(jié)節(jié)明顯增大，需要高度警惕惡變可能。4：定期隨訪：對于良性可能性大的結(jié)節(jié)，醫(yī)生會建議定期進行胸部CT隨訪，觀察結(jié)節(jié)變化。如有需要進一步檢查：如果結(jié)節(jié)有惡性特征或疑似惡變，需要進一步的檢查，如穿刺活檢、支氣管鏡等。如果確診為惡性結(jié)節(jié)，根據(jù)具體情況，可能需要手術(shù)治療。

大家知道肺磨玻璃結(jié)節(jié)分為兩種，一種是混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是大家常說的“混磨“，一種是純磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是大家常說的“純磨”，這兩種肺磨玻璃結(jié)節(jié)相比，差別到底在哪里呢？有一位家住天津70歲的女士在女兒的陪伴下過來找我看病，在她的右上肺有一個直徑8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。通過仔細閱讀她帶過來的胸部CT，這個肺結(jié)節(jié)就是混磨。別看它的直徑?jīng)]有超過一厘米，但從形態(tài)看考慮是肺癌，建議手術(shù)切除。這位女士在我這里住院完成了手術(shù)，最終的病理就是浸潤性肺腺癌。相對于肺純磨玻璃結(jié)節(jié)來說，混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)里面有實性成分，又稱為部分實性結(jié)節(jié)。它的惡性概率更高，惡性程度要比純磨玻璃結(jié)節(jié)要高。如果一個肺純磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的，在它發(fā)展的過程中會逐漸出現(xiàn)實性成分，成為混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)。

很多人CT報告單都會寫：“雙肺多發(fā)微結(jié)節(jié)”，“直徑約3-5mm”，“直徑約4-5mm”，被檢查者第一反應(yīng)就是“心里咯噔一下”，這種結(jié)果應(yīng)該恐慌么？我的回答是，大可不必恐慌。我的理解如下：1通常情況下，這種5mm以下的結(jié)節(jié)，大多沒有危害。再加上胸外科醫(yī)生通過具體分辨CT影像，下一步怎么走可有基本定論2既往有惡性腫瘤病史者，則需依具體情況而定，不在此列3站在放射科醫(yī)生的角度，避免漏診，他們應(yīng)當將此情況描述出來，故而會寫的很細。

前言：肺結(jié)節(jié)要不要手術(shù)太亂了，所以讓結(jié)友們無所適從。在寫這篇文章之前剛接診一位網(wǎng)絡(luò)咨詢的女孩，才26歲，去年就有磨玻璃結(jié)節(jié)，今年復(fù)查仍在，我看并沒有明顯進展，而且橫斷面上層面比較少，感覺像片狀，雖灶內(nèi)有微小血管走行，但沒有異常增粗，而且灶內(nèi)并無血管以外的實性成分。但當?shù)蒯t(yī)生說告訴她是早期肺癌，要盡快動手術(shù)，而且遲早要開，不如早開為好，年輕更能耐受！是不是惡性范疇來講，真或許也是的，當然如果能冠狀位與矢狀再看看，若線狀的則不容易是惡性范疇。但是不是風險已經(jīng)較大，得盡早手術(shù)來說，總還不至于的，再隨訪仍是可行的。今天分享的這位結(jié)友則是發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)7年了，當?shù)匾彩墙ㄗh其手術(shù)。我先反對一下，反對是否有效那也管不了。大家可以在文后投個標，看看到底支持手術(shù)的多還是支持隨訪的多。病史信息：基本信息：?女性，?62歲。主訴：發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肺結(jié)節(jié)6年余?，F(xiàn)病史：患者女性，62歲，疾病名稱：多發(fā)性肺結(jié)節(jié)觀察6年，近期隨訪發(fā)現(xiàn)有變化。[病情描述]：曾于2017年11月行胸部影像檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肺結(jié)節(jié)。至今每年1--2次CT檢查?；加心懴偌“Y、膽結(jié)石、膽囊腫。右上背疼痛，口苦、胃痛，最近有加重。2023年11月CT檢查，省城當?shù)蒯t(yī)生描述肺結(jié)節(jié)靠近胸膜，和以前對比雖然大小變化不大，但密度有增加顯得飽滿，建議右肺上葉較大結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)，旁邊兩個結(jié)節(jié)同時切除。近期于2024年9月份在某中心醫(yī)院復(fù)查胸部CT，結(jié)果顯示：雙肺結(jié)節(jié)，建議隨診復(fù)查；右肺下葉肺大皰。目前患者仍消化不良，胃痛，口苦，肩痛，此外起床時全身出汗，疲倦，休息一般，現(xiàn)為進一步咨詢來診。曾就診醫(yī)院：某大學某醫(yī)院，某集團某中心醫(yī)院。希望獲得的幫助：掃CT報告二維碼可以看影像（有某大學醫(yī)院的光盤，需要可傳送您的郵箱，如果需要可以郵寄過來，也可以讓朋友送你那里）請葉主任診斷：?1、是何性質(zhì)的結(jié)節(jié)？有無危險性？?2、是否需要手術(shù)？或其他治療？感謝??！影像展示與分析：先看2021年主病灶：右上葉混合密度結(jié)節(jié)，表面不平，有棘突或毛刺征，密度不太純，但也不太密實，整體輪廓較清楚。要考慮是腫瘤范疇的，單次看影像來考慮，原位癌可能性較大，也無法完全除外微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌可能性。再看2022年5月時的相對明顯點的病灶：右上磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。左上淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。左上淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實性成分。左上胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。主病灶為磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，并有血管穿行，表面不平，較前無明顯進展。右上以及左下均見磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。左下兩處磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，其中有處伴小空泡征，另外密度很淡。右下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。右下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有血管進入，有空泡征。再看2024年9月時復(fù)查的影像：右上混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有小血管進入，邊緣略毛糙。右上微小實性結(jié)節(jié)，考慮良性可能性大。左上微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。左上淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有微小血管進入。左上極淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清楚。兩上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。右上主病灶為混合密度，有血管進入以及空泡征，表面不，灶內(nèi)密度稍不均。另處微小磨玻璃結(jié)節(jié)。右下葉背段淡而小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。右下葉兩處磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，其中一處囊腔樣。右肺底可見磨玻璃影，輪廓與邊界清楚。我的意見：我想我們這樣來考慮問題：1、現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)非常多，多發(fā)的也很常見，如果磨玻璃密度隨訪持續(xù)存在，輪廓與邊界比較清楚的，絕大部分都是腫瘤范疇的，包括肺泡上皮不典型增生、原位癌，有些肺泡上皮增生也分不清楚，當然嚴格意義上來說，這些都不是肺癌。可是由于影像不能夠直接判斷病理，而且指南也說原位癌的診斷需要完全取材，連穿刺小標本都不能診斷，所以在臨床上其實沒辦法在手術(shù)前完全確認是原位癌或者不典型增生。所以我把它稱為腫瘤范疇，而不是直接稱為早期肺癌；2、手術(shù)或者其他局部治療措施采用與否，我們要明確是為了消滅病灶本身，還是為了身體的健康。如果結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨訪進展非常緩慢或者無明顯進展，又是多發(fā)借結(jié)節(jié)，機體與它共存到底會不會帶來什么危害？如果能夠和諧共存，為什么一定要消滅病灶本身？而且以機體遭受創(chuàng)傷為代價?，F(xiàn)在許多文獻醫(yī)生或者臨床經(jīng)驗都指明，磨玻璃密度的結(jié)節(jié)相對惰性、發(fā)展慢、觀察窗口期長，能夠按時監(jiān)測隨訪的情況下，不至于突然短時間內(nèi)爆發(fā)性進展，從而導致不良后果。那么放平心態(tài)，安心隨訪，等到病灶有進展并具一定風險再處理又有什么關(guān)系呢？3、肺結(jié)節(jié)以磨玻璃為表現(xiàn)腫瘤范疇的，致病的原因到底是什么并不清楚。任何追求消滅病灶本身，并不能從致病原因上改變機體再檢出新的結(jié)節(jié)的可能性，尤其是多發(fā)的，再檢出新的病灶概率當然更大。過于積極的處理并沒有帶來益處；4、你的這些結(jié)節(jié)，紅色的是主病灶，考慮原位癌或不典型增生可能性大，不能夠完全除外微浸潤性腺癌；橘色的以不典型增生或者肺泡上皮增生可能性大；淡黃色的考慮肺泡上皮增生或者局部肺泡間隔增寬可能性大；綠色的是涼性的；這個這出2022年的時候囊壁是薄的，像肺大泡，但2024年的顯得偏厚的磨玻璃密度，這處不太確切。對比所有病灶前后影像，并沒有顯著的進展。個人傾向繼續(xù)隨訪，半年或者一年復(fù)查都可以。從影像上，表明進展我的個人經(jīng)驗包括：1、范圍明顯擴大；2、出現(xiàn)實性成分并范圍增加，或者整體密度較之前變大；3、血管進入并異常增粗，特別是進到病灶里以后散開來的；4、胸膜凹陷牽拉、毛刺明顯起來等對周圍結(jié)構(gòu)造成影響。我的意見供參考！感悟：我們一再強調(diào)，肺結(jié)節(jié)是不是惡性范疇與是不是要趕緊手術(shù)是兩回事！之所以要改變“考慮惡性就要盡快手術(shù)切除”這個觀念的原因就是“磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌”。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)越來越多的磨玻璃結(jié)節(jié)考慮早期肺癌的，但它們由于各種原因沒有及時手術(shù)的情況下，發(fā)現(xiàn)并不會快速進展，甚至長達5年、10年或十多年的都有。那么針對傳統(tǒng)肺癌的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的指導精神就需要我們辯證的看待，而不能死板的遵守。當醫(yī)生的根本目的與作用雖然是治病，但歸根到底是維護與保護機體的健康狀態(tài)。如果體內(nèi)病灶既無不適，又不發(fā)展，也沒有造成危害，而干預(yù)處理卻帶來創(chuàng)傷與肺功能的損害，那么隨訪監(jiān)測而不是以破壞性的手段消除是更為合理的策略。在病灶開始發(fā)展并危險性增加的恰當時間窗予以阻斷消滅就可以。

我承認醫(yī)生的專業(yè)水平是參差不齊的，以肺結(jié)節(jié)鑒別診斷為例，國內(nèi)頂尖的“大?！北揉l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基層醫(yī)生更厲害，鑒別診斷水平更高。但是，在基層保健常見病方面，“大?！币欢ú蝗缁鶎俞t(yī)生，這是正常的現(xiàn)象，也是我國為什么要實施醫(yī)院分級以及三級轉(zhuǎn)診的原因之一。我們醫(yī)生對疾病的診斷，是多維度的思考得出的結(jié)論，和警察對嫌疑人的偵查有相似之處，我們都需要搜集更多證據(jù)，都需要“時間”來搜集證據(jù)，證據(jù)越多，判斷會越接近事實的真相。比如病人甲（假定就是惡性結(jié)節(jié)）和病人乙（假定就是良性結(jié)節(jié)）兩個病人的CT圖像長得都差不多，都是較小結(jié)節(jié)，良惡性難定，都看了A和B醫(yī)生，最開始A醫(yī)生都建議手術(shù)，B醫(yī)生都建議觀察。病人甲（假定就是惡性結(jié)節(jié)）診治路線路線一：聽A醫(yī)生建議做了手術(shù)，病理早期肺癌，結(jié)局“治愈”路線二：聽B醫(yī)生建議觀察了n年，最終也建議手術(shù)，病理早期肺癌，結(jié)局“治愈”診治評價評價一：“A醫(yī)生水平就是高，讓我手術(shù)了，病理就是肺癌，早期的，多虧讓我做了”評價二：“B醫(yī)生水平不行，當時讓我觀察，觀察這么久，結(jié)果就是癌，早聽A醫(yī)生的話早做好了”醫(yī)生視角A和B兩個醫(yī)生都沒錯，只是對于同一個疾?。ɑ虿∪耍煌t(yī)生之間理解和決策略有差異而已。病人乙（假定就是良性結(jié)節(jié)）診治路線路線一：聽A醫(yī)生建議做了手術(shù)，病理良性路線二：聽B醫(yī)生建議觀察，觀察了n年，也沒啥變化，免去了手術(shù)診治評價評價一：“A醫(yī)生的水平不行，非讓我做手術(shù)，做了還是良性，我要是聽B醫(yī)生的就好了，省的挨一刀”評價二：“B醫(yī)生水平就是高，沒讓我手術(shù)，觀察了這么多年了，也沒事兒，多虧沒聽A醫(yī)生讓我手術(shù)的建議”醫(yī)生視角A和B兩個醫(yī)生都沒錯，只是對于同一個疾病（或病人），不同醫(yī)生之間理解和決策略有差異而已。“可手術(shù)，也可以觀察”這種情況多見于“磨玻璃為主的較小結(jié)節(jié)”、“良惡性難定的較小實性結(jié)節(jié)”。遇到“可做可不做的手術(shù)”，進和退都各有利弊，對病人而言其實是好事兒，說明疾病沒有那么嚴重，和醫(yī)生好好討論，結(jié)合自身情況，做出適合自己的選擇就行。只要沒有錯過最佳治療時機，對患者身體沒有造成巨大傷害，對患者來說都是沒問題的，醫(yī)生也都是非常ok的。

治療前20歲年青男患，發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)4年，密切復(fù)查結(jié)節(jié)較前緩慢增大，目前CT結(jié)果提示左肺上葉舌段直徑8mm磨玻璃結(jié)節(jié)?；颊邩O度焦慮，強烈拒絕外科手術(shù)，自行前來要求消融治療。治療中查無禁忌，擬局麻下行左肺上葉舌段結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)。患者右側(cè)臥位，CT引導定位，消毒，局麻成功后置入消融針，分步進針，到達病灶后確認無誤，60W、2分鐘，復(fù)查CT，4個循環(huán)，拔針，掃描CT，無氣胸、血胸發(fā)生，術(shù)畢。治療后治療后1天患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第二天復(fù)查CT消融帶完全覆蓋結(jié)節(jié)?；颊咭话銧顟B(tài)好，術(shù)后第一天下午安排出院。

有一位家住天津的患者到了術(shù)后復(fù)查的時間，看到他復(fù)查的結(jié)果，病情比較穩(wěn)定。這位患者是一位63歲的男士，半年前因為體檢發(fā)現(xiàn)了肺里有一個兩厘米的實性肺結(jié)節(jié)。他開始的時候并沒有來找我看病，而是去了天津的一家三甲醫(yī)院的肺結(jié)節(jié)門診，據(jù)他和他的家人對我講，接診的醫(yī)生看過片子，告訴他這個肺結(jié)節(jié)沒事，半年之后再復(fù)查就行了。但是他們家里面總有些不放心，在網(wǎng)上查到我治療肺結(jié)節(jié)比較專業(yè)，于是專門過來找我。我仔細閱讀他的片子，這個肺結(jié)節(jié)位于左上肺，貼近縱隔胸膜，形態(tài)不規(guī)則，有分葉，首先考慮是肺癌，建議住院系統(tǒng)檢查，爭取手術(shù)。聽我這么一講，他家里人堅定了手術(shù)的信心，系統(tǒng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)也順利的完成，最終的病理顯示是一個惡性程度很高的浸潤性肺腺癌。他的家屬得知手術(shù)后的病理，一個勁的向我表示感謝。大家可能和他的家屬有同樣的疑問，要說肺結(jié)節(jié)門診，那是專門看肺結(jié)節(jié)的，怎么有可能會覺得他的肺結(jié)節(jié)沒事呢？我也仔細了解了一下，他看的肺結(jié)節(jié)門診，接診的并不是我們肺部腫瘤外科的醫(yī)生，那家醫(yī)院的肺結(jié)節(jié)門診，是呼吸內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生來出。內(nèi)科醫(yī)生是不做手術(shù)的，對肺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷來說，不如我們外科醫(yī)生有天然的敏感性。在此，也給大家提個醒，如果看肺結(jié)節(jié)門診，也要看是什么專業(yè)的醫(yī)生來出，是不是包括肺外科醫(yī)生。有了肺結(jié)節(jié)，一定要先請經(jīng)驗豐富的肺外科醫(yī)生看一看片子，聽聽我們專業(yè)的意見。

有一位家住河北省的患者家屬帶著父親的資料過來找我看病，他父親今年六十二歲，將近一年前在當?shù)蒯t(yī)院拍了一個胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)。最近又復(fù)查了一下，想讓我看看前后的片子，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)該怎么樣處理。通過仔細閱讀他帶過來的電子圖像，他父親的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑12毫米，位于左肺上葉，和之前比增大了一點，看起來像是典型的肺癌，建議手術(shù)切除。他問我父親的肺玻璃結(jié)節(jié)是屬于純的還是混合磨玻璃密度的？因為他知道純磨玻璃結(jié)節(jié)惡性程度低一點，而混磨惡性程度會高一點。大家看這位患者的CT肺窗和縱隔窗，在肺窗上，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)測量是12毫米，而在縱隔窗里邊，看到這個結(jié)節(jié)也能顯示一點影子，但沒有12毫米那么大。能在縱隔窗里面看到比肺窗小的影像，說明這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面有實性成分，不是純磨玻璃結(jié)節(jié)，而是混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)。最終這位患者在我這里住院做了手術(shù)，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)的最終病理是浸潤性肺腺癌。

有一位家住天津55歲的女士，把自己前后的幾套片子發(fā)給我看，她四年前拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，這幾年一直定期觀察。她想讓我看看這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的，應(yīng)該怎么樣處理？通過仔細閱讀她的電子圖像，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于右肺上葉，直徑6毫米，這幾年變化不是很大。從形態(tài)來看，首先考慮是一個很早期的肺癌。六毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性的，繼續(xù)觀察安全也是可以保障的。從積極角度出發(fā)，做個微創(chuàng)手術(shù)把它切掉也是可行的。這位女士回家商量一下，決定不再觀察了，打算把這個肺結(jié)節(jié)切掉，她來我們科室住院完成了手術(shù)。最終的病理顯示是一個微浸潤肺腺癌，這是一種非常早期的肺癌，術(shù)后不需要輔助治療。通過這個病例我們可以知道，有些連續(xù)幾年觀察不變的六毫米肺磨玻璃結(jié)節(jié)是有很早期肺癌的可能性。

前言：許多結(jié)友查出肺結(jié)節(jié)，最關(guān)注的都是大小，而且無比在意相差1毫米、2毫米，甚至零點幾毫米。當然由于專家共識、指南也是以大小來區(qū)分為主?？晌易约航?jīng)常覺得一定范圍內(nèi)的大小并不關(guān)鍵，關(guān)鍵的是密度。所以我在臨床工作中，或病例分享以及問診分析中，幾乎從來不提具體大小。當然這或許并不嚴謹，但我卻覺得不關(guān)乎臨床決策。今天分享的這位結(jié)友其實病灶倒是不大，報告上說7毫米，而且發(fā)現(xiàn)才4個月，我們卻又建議她切了為妥。這是緣何？也是過度治療否？還是切得正當時？病史信息：主?訴：體檢CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)四月余?，F(xiàn)病史：患者四月余前體檢行胸部CT平掃提示肺多發(fā)結(jié)節(jié)（報告未見），當時無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急胸痛，無呼吸困難，無午后低熱等不適。當時門診隨訪復(fù)查。三月前至某縣第一人民醫(yī)院復(fù)查胸部CT：1.左肺上葉尖后段一枚混合磨玻璃結(jié)節(jié)灶，大小約7mm6mm2.左肺上葉尖后段、左肺下葉背段兩枚較大實性結(jié)節(jié)灶?？诜股刂委熞辉?。10天前再次至某縣第一人民醫(yī)院復(fù)查胸部CT：1.左肺上葉尖后段一枚混合磨玻璃結(jié)節(jié)灶，大小約7mm6mm，較前片2024.8.20相仿。2.左肺上葉尖后段、左肺下葉背段兩枚實性結(jié)節(jié)灶已吸收。今患者為進一步治療，來我院就診，現(xiàn)無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急胸痛，無呼吸困難，無午后低熱等不適。門診擬“左上肺結(jié)節(jié)”收入院。???????本次發(fā)病以來，患者精神可，胃納可，睡眠可，二便如常，體重無明顯改變。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，位于左肺尖，表面不平，中間有小空泡征，邊緣欠光滑，灶內(nèi)密度也欠均勻，整體輪廓與邊界卻較為清楚。灶內(nèi)細支氣管擴張，邊緣有小血管進入，表面不平有小棘突或毛刺，灶內(nèi)密度不均，有點狀高密度。灶內(nèi)見到血管穿行，整體輪廓清楚，密度欠均。有明顯磨玻璃成分，有血管緊貼，有小血管穿行，整體輪廓與邊界清。整體密度較高，有血管貼著，邊緣少許磨玻璃成分。血管進入，小棘突征，密度不均，輪廓與邊界清。血管進入明顯，此層密度不太致密，更偏高磨玻璃點。磨玻璃密度，邊緣毛刺、血管貼邊與穿行，小血管進入、病灶邊緣有細支氣管擴張。磨玻璃密度，輪廓與邊界清，密度稍不均。邊緣部分較淡，有灶內(nèi)細支氣管擴張。臨床考慮：1、診斷問題：此灶發(fā)現(xiàn)4個月，隨訪持續(xù)存在，整體輪廓與邊界清，是混合密度結(jié)節(jié)，有血管進入與穿行、有毛刺與小棘突征、灶內(nèi)與邊緣有細支氣管擴張、整體密度略顯雜亂，而且大部分層面密度較高，偏實性密度。整個病灶看有一定膨脹感。沒有衛(wèi)星灶，沒有暈征，也沒有片狀模糊影。所以基本上考慮是腫瘤范疇，這種密度應(yīng)該比原位癌要厲害點，至少微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌含中分化成分以及少許貼壁亞型。2、手術(shù)問題：此灶若位于肺葉中央，手術(shù)要切除肺葉，則由于總體仍亞厘米，隨訪4個月無顯著進展，再謹慎隨訪也不至于影響預(yù)后。但此灶位于肺尖部，單孔胸腔鏡下楔形切除方便快捷，創(chuàng)傷相對不大，但卻可既明確診斷，又可去除病灶，解除風險。我們的意見是傾向局部切了為妥。最后結(jié)果：經(jīng)過充分溝通與利弊說明，結(jié)友經(jīng)過慎重考慮后同意行胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明手術(shù)團隊為其進行了手術(shù)。病灶切面灰白，質(zhì)較硬，沒有包膜，肉眼看也典型惡性的。術(shù)后病理示微浸潤性腺癌。感悟：其實若從影像上來看，此灶似乎更符合浸潤性腺癌些，當然最后以病理結(jié)果為準?；旌夏ゲＡ芏?，有諸多惡性影像特征，隨訪過沒有好轉(zhuǎn)，標本肉眼也典型，雖然病理非浸潤性癌，但考慮到位置在邊上，楔形切除的便捷性與創(chuàng)傷不大，手術(shù)切除應(yīng)該是利大于弊的。雖然我也曾經(jīng)說微浸潤性腺癌或許并非是手術(shù)干預(yù)的最佳時機，但這要結(jié)合影像上的風險高低以及病灶所處的位置，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷與肺功能損失等綜合來評估權(quán)衡。所以在肺結(jié)節(jié)目前的醫(yī)學理論下，沒有完全標準的答案，指南共識的規(guī)定并無法具體到個例該如何，我們需要在大的方向正確的指引下，個體化、個性化考慮，并充分溝通前提下來處理與決策。