有一位家住天津的年輕女士找到我，讓我看她手機(jī)里面的圖像。她做過兩次CT，在她肺里邊顯示有一個持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)。這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑七毫米，從形態(tài)看，考慮是一個很早期的肺癌。它的位置就在肺部邊緣，做個簡單的肺楔切就可以。我讓她回家考慮下，可以現(xiàn)在手術(shù)，如果手術(shù)意愿不強(qiáng)烈，過半年再復(fù)查也可以。她說自己看過幾個醫(yī)生，他們都說這個需要馬上手術(shù)，不能再耽誤了，否則就會影響治療效果，唯獨(dú)你說還能不手術(shù)繼續(xù)觀察。我說您的肺磨玻璃結(jié)節(jié)現(xiàn)在手術(shù)是可以的，但現(xiàn)在不想手術(shù)，繼續(xù)觀察也是安全的。畢竟直徑一厘米以下，實(shí)性成分很少，就是惡性的，發(fā)展的也不快。有朋友會問，你怎么不強(qiáng)勸她手術(shù)呢？這是因?yàn)榉文ゲＡЫY(jié)節(jié)手術(shù)并不是百分之百安全的，雖然截至目前，我自己還沒有遇到有嚴(yán)重并發(fā)癥患者。但作為一名外科醫(yī)生來說，我對手術(shù)是非常敬畏的。雖然諸如心梗、腦梗以及肺栓塞等嚴(yán)重發(fā)病率不高，可以說很罕見，但一旦發(fā)生，有些患者就會處于非常危險的境地。如果他們并沒有做好手術(shù)的心理準(zhǔn)備，出現(xiàn)這樣的情況，家庭是很難接受這樣的現(xiàn)實(shí)，留給他們的，可能是一生的遺憾。因此，對于還有觀察余地的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，我都是客觀的說出自己的治療意見，可以現(xiàn)在手術(shù)，繼續(xù)觀察大概率也不會耽誤。到底是不是做手術(shù)，我會尊重患者本人和她家庭做出的意見，不會強(qiáng)勸手術(shù)。雖然這樣做，會比那些強(qiáng)勸患者手術(shù)，把小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)說嚴(yán)重的醫(yī)生手術(shù)量要少，但這是我的職業(yè)習(xí)慣，不想改變，我不會也不想嚇唬患者。

前言：查出肺結(jié)節(jié)，是否手術(shù)的不同意見太常見了，患者通常的想法是到上一級醫(yī)院再看看，或者多找?guī)孜会t(yī)生看看，少數(shù)服從多數(shù)，下級服從上級。但若找的醫(yī)院都是省內(nèi)頂級，甚至是全國著名的，意見也不同，這時候怎么辦呢？又是無比困惑、糾結(jié)與難以抉擇的。今天分享的這個病例先在當(dāng)?shù)啬呈屑夅t(yī)院查出新增肺結(jié)節(jié)，考慮惡性，建議立即手術(shù)。結(jié)友不放心到省會城市兩家最著名的醫(yī)院分別就診，結(jié)果一家說可隨訪，一家說馬上手術(shù)。我們來看看如何看待這位結(jié)友的病情。病史信息：基本信息：男性，?57歲?。疾病描述：2024年10月29日體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段新增實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約78毫米，分葉狀，見毛刺及血管穿行，當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)院建議立即手術(shù)。后問診省會城市最著名的A醫(yī)院以及B醫(yī)院，A醫(yī)院醫(yī)生建議立即手術(shù)，B醫(yī)院醫(yī)生考慮炎癥可能性較大，建議消炎一周后再復(fù)查，開了頭孢口服。已就診醫(yī)院科室：某省會A醫(yī)院、B醫(yī)院；某地市第二人民醫(yī)院以及某地市中心醫(yī)院的胸外科、呼吸內(nèi)科。希望獲得的幫助：想請醫(yī)生幫忙詳細(xì)看下CT，判斷下是否需要立即手術(shù)，如果需要手術(shù)，以前的結(jié)節(jié)是否需要一起處理。影像展示與分析：先來看兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)情況：病灶1：右肺尖胸膜下實(shí)性鈣化結(jié)節(jié)，考慮良性。病灶2：左肺尖胸膜下實(shí)性結(jié)節(jié)，密度過高，邊緣光滑，考慮良性。病灶3：左上葉胸膜下微小實(shí)性結(jié)節(jié)，伴細(xì)纖維條索樣，考慮增殖灶。病灶4：左下葉新增結(jié)節(jié)，有血管進(jìn)和，邊緣不平，混合密度，似見毛刺征。病灶鄰近胸膜略有增厚。病灶有一側(cè)的邊緣瘤肺邊界模糊，而且有密度從高到低的移行過程，這種影像表現(xiàn)不符合惡性腫瘤，更符合炎性病變。病灶5：左下葉微小實(shí)性結(jié)節(jié)，密度過高，考慮良性。主病灶連續(xù)層面影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，密度很淡，而且瘤肺邊界欠清。鄰近胸膜有密度稍高的點(diǎn)狀。病灶有實(shí)性成分出現(xiàn)，輪廓與瘤肺邊界欠清，磨玻璃部分密度很淡。黑色箭頭處可能是衛(wèi)星灶，也可能是鄰近血管；靠右上側(cè)的邊比較平直，沒有膨脹性；鄰近胸膜略有增厚或異常；磨玻璃成分密度過淡，輪廓與界限不清。實(shí)性部分密度過高，邊緣稍不平，但缺乏收縮力；磨玻璃部分密度過淡，像暈征，與胸膜很近，但沒有明顯牽拉。似有血管進(jìn)入，但血管沒有異常增粗；部分邊緣似有毛刺，但過小過短；周圍很淡的磨玻璃似暈征。血管進(jìn)入病灶，但血管末端沒有異常增粗；邊緣不平有小棘突，但不銳利；磨玻璃成分有但邊模糊；整體缺乏膨脹感，也無收縮力。病灶部分邊緣淡磨密度，中間密度相對過高。病灶瘤肺邊界欠清，鄰近血管沒有明顯增粗或走向病灶側(cè)。邊緣顯糊。病灶邊緣區(qū)似乎有極淡的磨玻璃成分，這種像是炎性的外周改變。冠狀位看病灶沒有膨脹性，邊緣稍模糊。矢狀位病灶見病灶實(shí)性伴暈征的感覺。我的回復(fù)：原來有的結(jié)節(jié)應(yīng)該是綠色這些，都是微小或小的實(shí)性結(jié)節(jié)，沒有膨脹性，也無收縮力，密度過高，考慮是良性的，都只需常規(guī)年度體檢復(fù)查。紅色這處是新增的，我的考慮是炎性的，同意先口服抗炎治療10-12天，之后再間隔8周左右復(fù)查下CT再定，大概率到時候已經(jīng)吸收或明顯變淡了。原因如下：1、密度挺高的結(jié)節(jié)，若是惡性的，新增的話，發(fā)展這么快要惡性程度很高的類型，但病灶雖然實(shí)性為主，卻收縮力不強(qiáng)，膨脹性也不明顯，這不符合；2、病灶輪廓欠清，有少許磨玻璃成分，但總體上看，實(shí)性成分密度過高而磨玻璃成分密度過低，這種容易是炎性的；3、箭頭所標(biāo)的病灶鄰近胸膜有增厚異常，相當(dāng)于新增病灶的衛(wèi)星灶，這也是用炎性容易解釋得通；4、合并糖尿病的患者，本身容易感染；5、退一步講，萬一真的是腫瘤，適當(dāng)抗炎后復(fù)查不好轉(zhuǎn)再處理也來得及，不至于影響預(yù)后，但卻可以避免炎性結(jié)節(jié)被手術(shù)，從而白挨一刀。意見供參考！感悟：肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷，當(dāng)然影像表現(xiàn)很重要，但醫(yī)生不能僅憑影像，當(dāng)影像表現(xiàn)的有些模棱兩可的時候，要從臨床角度來看看，用炎性良性更能解釋還是用惡性更能貼合其表現(xiàn)。比如有無呼吸道癥狀，有無發(fā)燒過，有無合并糖尿病，是否多發(fā)結(jié)節(jié)，檢出的時間與腫瘤的倍增時間是否符合等。此外，特別對于首次檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，即使影像挺典型，只要適當(dāng)隨訪或抗炎后復(fù)查不至于影響預(yù)后，仍宜稍緩一緩，就如前面回復(fù)結(jié)友意見中所說的，這樣做并不至于影響預(yù)后（如果連這么短時間的觀察都會預(yù)后不一樣，就會擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，那馬上切除也來不及了，微轉(zhuǎn)移或許同步在出去了呢），但卻可以將炎性的盡量排除在手術(shù)之外，尤其是病灶位置較深，無法楔形切除的更該至少隨訪復(fù)查過一次，哪怕間隔幾天也是好的。我曾碰到過前一天做的平掃是典型磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚有分葉，伴少許實(shí)性成分，考慮早期肺癌的，次日予以復(fù)查靶掃描時病灶已經(jīng)完全不見了的。

有一位河南的網(wǎng)友在我一篇關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)科普文章的下面發(fā)表評論，說肺磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)踢出肺癌了，和傳統(tǒng)的肺癌不是一回事。這種說法有沒有道理呢？在他評論的那篇文章里，我給大家介紹了一個前段時間在我這里做肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的患者，最終的病理是很早期的肺腺癌。如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)最終的病理顯示微浸潤肺腺癌以及浸潤性肺腺癌，按照這位網(wǎng)友的話來說，也不算肺癌嗎？也被踢出肺癌的范圍里面了么？顯然不是的。這兩種肺癌可是貨真價實(shí)的肺癌，沒有被踢出去。猜想他說的可能是指原位腺癌，現(xiàn)在已經(jīng)不算肺癌了。問題原位腺癌從多久之前都算是癌前病變，也不算肺癌啊。即便對于同一篇文章，不同的人理解水平是有差異的，可能會得出來相反的結(jié)論，別說在臨床醫(yī)學(xué)方面，就是在現(xiàn)實(shí)社會中其他事上，也都是存在的。

前言：查出肺結(jié)節(jié)是純磨玻璃密度的，不宜過于積極手術(shù)這事值得反復(fù)說，因?yàn)檫@種現(xiàn)象仍非常常見。過早的干預(yù)處理并沒有帶來益處，反而太早戴上“肺癌患者”的帽子，可能會給工作生活帶來諸多不利，也有心理上的沉重負(fù)擔(dān)。我一直強(qiáng)調(diào)：磨玻璃肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，我們要區(qū)別對待。今天分享的這個病例也是磨玻璃結(jié)節(jié)，而且是多發(fā)的，年紀(jì)才31歲的女性，在國內(nèi)非常著名的醫(yī)院就診，醫(yī)生建議手術(shù)切除，但我看密度還很淡，風(fēng)險還很低，按指南精神也是隨訪即可的。可以總是有許多醫(yī)院指南是他們出的、共識是他們參與的，但自己卻不按規(guī)定的指南共識辦的，臨床與理論是脫節(jié)的，唉！到底是什么原因?qū)е履壳斑@樣的說一套、做一套的呢？病史信息：基本信息：?女性，?31歲?。疾病描述：2024年4月查出磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪半年2024年10月再次拍片，診斷意見上顯示磨玻璃結(jié)節(jié)有血管穿行，而且有多個磨玻璃結(jié)節(jié)，除了特別提示的，其他是否需要注意。我這邊的醫(yī)生給的手術(shù)方案是把左邊兩個結(jié)節(jié)都切了，我之前找影像科的醫(yī)生看過，左肺另外一個小結(jié)節(jié)ct值-800，就是大小是5mm，如果現(xiàn)在做手術(shù)把大的切了，順帶把小的也做了，我拿不定主意，如果真的兩個一起切，我就考慮再多隨訪半年看看情況，有隨訪的必要嗎？是否安全呢？經(jīng)?？慈~主任的科普，想聽聽葉主任的見解，如果順帶把小的切了預(yù)計要切多少肺部組織？已就診醫(yī)院科室：某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺部小結(jié)節(jié)?？颇翅t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科某省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胸外科希望獲得的幫助：想了解一下這個手術(shù)方案有沒有必要，或者再觀察半年再決定是否手術(shù)安全嗎？影像展示與分析：先看病灶較明顯層面的前后半年對比：左下葉貼著葉間裂的淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。半年后病灶仍非常淡，沒有進(jìn)展。左下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管穿行，但血管纖細(xì)，無明顯異常增粗。病灶半年后沒有明顯變化。右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，密度其實(shí)顯得比左側(cè)的略高點(diǎn)。病灶半年后顯得密度稍低，但這應(yīng)該是掃描條件不同的關(guān)系，至少說不上有進(jìn)展或風(fēng)險增加。再看主病灶的連續(xù)層面：病灶出現(xiàn)，密度很炎。胸膜間隙征存在，整體輪廓清。微血管進(jìn)入，輪廓與邊界清，胸膜間隙征存在，鄰近胸膜對應(yīng)部分略增厚。總體密度低，灶內(nèi)密度稍低于外圍。微血管進(jìn)入，灶內(nèi)似有非常小的空泡。邊緣區(qū)樣子。冠狀位顯示病灶純磨伴中間密度稍低，沒有實(shí)性成分，與胸壁貼得過。矢狀位類三角形，沒有實(shí)性成分。我的意見：4月份紅色的這處是主病灶，于胸膜貼近，整體輪廓清楚，有血管穿行。但是沒有胸膜牽拉、穿行血管沒有異常增粗、到了10月份對比沒有明顯進(jìn)展，而且沒有實(shí)性成分，考慮原位癌可能性大，目前風(fēng)險仍??；黃色的兩處也是磨玻璃結(jié)節(jié)，密度更淡，大小也更小，風(fēng)險比紅色的更低。對于多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)，隨訪持續(xù)存在的輪廓清楚的一般是腫瘤范疇的，但是危險性并不大，能夠按時隨訪復(fù)查等到有一定的進(jìn)展并具一定風(fēng)險再干預(yù)處理預(yù)后沒有什么兩樣。個人傾向仍然先半年復(fù)查，不急著手術(shù)。意見供參考！后續(xù)交流：患：好的，謝謝醫(yī)生，我本來在手術(shù)和隨訪間猶豫不定，也有動搖過要手術(shù)，但是手術(shù)方案讓我有點(diǎn)望而卻步，如果切了大的把小的也帶著切了，感覺太可惜了，基本上我這邊的醫(yī)生也是考慮原位，可切可不切，就是下不定決心，如果說風(fēng)險是一樣的話，倒不如加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)免疫力，讓它長得慢點(diǎn)吧。其實(shí)多少也會有壓力的，很容易被他人，朋友或者家人影響，經(jīng)常猶豫不定，謝謝葉醫(yī)生給了我定心丸，我還是再茍半年再說吧。我：磨玻璃密度的不急，多發(fā)尤其要慎重。切倒是順便帶掉小的也影響不大的，都在邊上。只是我覺得以后左側(cè)仍會再長新的，風(fēng)險不大時不必過于積極，盯著不會誤事的。而且真若切時，也不必段切，楔形就可以了?；迹汉玫模靼琢?，其實(shí)我這邊看的胸外科基本都是說切的，然后再問才會和我說隨訪半年也是安全的，影像科的醫(yī)生倒是讓我隨訪，做下這個決定也是有點(diǎn)艱難，畢竟孩子也很小，才7個月，還想壽命長一點(diǎn)多陪陪孩子。我：這種腫瘤不影響壽命。感悟：這么大的醫(yī)院，國內(nèi)非常著名的，也是如此積極的建議手術(shù)，當(dāng)然結(jié)友有疑慮時會說再觀察也可以，若決定切也是你自己的選擇。但其實(shí)醫(yī)生說可切也可隨訪，還是有傾向考慮切的意向的，只是不便定要你開刀，畢竟密度淡、又小，確實(shí)隨訪也沒事。這樣的亂象如何才能解？有指南、有共識、有會議時信誓旦旦不能太積極，也有科普視頻上告誡大家不著急，怎么到了現(xiàn)場就變成動不動就是建議干預(yù)了呢？問題的關(guān)鍵在哪里？但這肯定不是長久之計，大家對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識會越來越深入，結(jié)友也會覺醒，不再什么都聽醫(yī)生的，大醫(yī)院的過度擴(kuò)張以這種方式來維持，肯定會行不通的，或許多年以后，倒閉破產(chǎn)的醫(yī)院不再限于二級醫(yī)院，三級醫(yī)院也會越來越困難，因?yàn)榉较蚺c模式走偏了呀！

前言：肺結(jié)節(jié)是肺癌，到底該怎么切？肺葉還是肺段，抑或楔形切除，目前較多的集中于直徑2厘米以內(nèi)的領(lǐng)域內(nèi)區(qū)分，最新的2024版中華醫(yī)學(xué)會指南其實(shí)對于外周型的2厘米以內(nèi)的早期肺癌，在術(shù)前淋巴結(jié)評估陰性的情況下，已經(jīng)將亞肺葉切除的推薦也提高到1類推薦。這為此類病人少切肺，多維護(hù)肺功能有非常重大的現(xiàn)實(shí)意義。但對于2厘米以上3厘米以內(nèi)的是不是一定就得行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除呢？先來看下面這部分內(nèi)容：2??腫瘤實(shí)性成分占比研究大量研究表明GGO為主（即CTR<0.5）的肺腺癌患者在手術(shù)切除后可獲得良好預(yù)后。2002年Suzuki等報道了69例GGO為主肺癌的臨床病理特征，結(jié)果顯示均為臨床Ⅰ期，均未發(fā)生淋巴結(jié)受累或淋巴管侵犯。為了建立病理非侵襲性早期肺癌的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，日本臨床腫瘤研究組于2002年開始的隊列研究（JCOG0201），對545例接受肺葉切除的患者進(jìn)行分析，觀察CT影像與病理侵襲性的相關(guān)性。2013年發(fā)表的JCOG0201研究長期隨訪結(jié)果顯示，中位隨訪期為7.1年，患者的5年OS為90.6%；在直徑≤3cm的肺癌中，CTR≤0.5和CTR>0.5的5年OS分別為96.7%和88.9%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。直徑≤3cm且CTR≤0.5可定義為非侵襲性肺癌。前瞻性的JCOG0804研究最終納入333例患者，其中314例接受亞肺葉切除術(shù)（258例為楔形切除，占82%）患者的5年無復(fù)發(fā)生存率（RFS）為99.7%，沒有局部復(fù)發(fā)。結(jié)論：在保證足夠切緣的情況下，亞肺葉切除術(shù)可有效治療直徑≤2cm且CTR≤0.25的外周肺癌。2021年Aokage等公布JCOG1211研究結(jié)果，共納入396例患者，其中357例接受肺段切除患者的5年RFS和OS均為98.0%，結(jié)論：肺段切除術(shù)可有效治療直徑≤3cm、CTR≤0.5的早期肺癌。2022年JCOG0802最終結(jié)果顯示：肺段切除組（n=552）的5年OS優(yōu)于肺葉切除組（n=554），分別為94.3%和91.1%；肺段切除組的5年RFS和肺葉切除組無差異，肺段切除組局部復(fù)發(fā)率高于肺葉切除組，肺葉切除組較肺段切除組有更多的患者死于其他疾病，分別為9.4%和4.9%。肺段切除組術(shù)后1年FEV1下降8.5%，肺葉切除組下降12%，差異為3.5%。最終結(jié)論：除了肺段切除漏氣較多外，肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的各項(xiàng)并發(fā)癥和死亡率均無差異。肺段切除術(shù)5年OS優(yōu)于肺葉切除，肺段切除術(shù)應(yīng)取代肺葉切除術(shù)成為治療直徑≤2cm且0.5

有一位網(wǎng)友給我發(fā)來私信，他說自己這個月初做CT檢查的時候，發(fā)現(xiàn)右肺上葉尖段有一個三毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，現(xiàn)在該怎么辦？三毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不會引起任何癥狀的，基本都是在偶然拍CT的時候發(fā)現(xiàn)。這個直徑算很小的，業(yè)內(nèi)我們稱為微結(jié)節(jié)。初次發(fā)現(xiàn)那么小的肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)的概率幾乎沒有，只需要動態(tài)觀察就可以?？梢砸荒旰髲?fù)查胸部平掃CT，看看這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)的變化。如果實(shí)在很擔(dān)心，半年后再復(fù)查一次也是可以的。有一種觀點(diǎn)不知道大家聽說過沒有，那就是認(rèn)為五毫米以下的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不需要隨訪的。也就是說發(fā)現(xiàn)了就和沒發(fā)現(xiàn)一樣，今后再也不需要做胸部CT來觀察，這種說法是不正確的。有些肺癌的早期階段就是很小的磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然在早期發(fā)展的很慢，但如果是惡性，也會持續(xù)存在并持續(xù)增大，這種肯定是需要觀察的。