前言：現(xiàn)在經常有碰到肺結節(jié)發(fā)現(xiàn)已經多年的，當都有影像資料的時候，我們對比就能勾勒出病灶發(fā)展變化的過程，看出它們從小到大，從低危到風險增加的過程?；仡櫡窒磉@類病灶的發(fā)展過程，非常有利于積累臨床經驗，為此后遇到類似表現(xiàn)的肺結節(jié)，預判它們發(fā)展情提供有用的、可借鑒的價值。今天分享的這位結友發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)7年了，有不同時間段的影像資料，我們一起來瞧瞧他的結節(jié)七年的成長之路。病史信息：基本信息：男性，49歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結節(jié)7年?，F(xiàn)病史：該患于7年前體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，年度復查，檢查結果詳見病歷資料，目前無其它不適癥狀，為明確診斷及進一步治療前來就診。希望獲得的幫助：有無肺部結節(jié)手術指征？或后續(xù)隨診觀察建議。影像展示與分析：先來看既往的影像：2017年初發(fā)現(xiàn)時，右中葉囊腔型病灶，囊壁密度淡但輪廓較清，有貼邊血管，但血管無明顯異常增粗，總體病灶較小，約1厘米光景或稍不到1厘米。整體輪廓是清楚的。2022年11月時，病灶較前范圍有所擴大，表面現(xiàn)分葉征，灶內有血管穿行，輪廓與邊界清楚。2023年10月時病灶又有進展，表面有細毛刺、灶內血管明顯異常增粗，中間仍有小的空泡征，整體輪廓與邊界清，大小也有所增大。磨玻璃部分的密度也較之前有所增加。上圖是2024年10月的，可惜不是薄層影像，與2023年的可比性差。下面是2023年10月時薄層的連續(xù)層面，更能反映結節(jié)的真實影像表現(xiàn)：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清，有微血管進入。分葉征明顯，灶內似有細支氣管擴張，表面不平。胸膜間隙征存在；血管進入與異常增粗，邊緣細毛刺，整體輪廓與邊界清。中間仍有空腔征，表面細毛刺，整體輪廓清。囊壁密度不均，有少許偏實性成分，邊緣細毛刺，有小血管進入。毛刺征明顯且典型，血管進入并增粗，鄰近胸膜似略有牽拉影響。邊緣部分也密度欠均勻，相應胸膜稍有牽拉影響。表面不平，輪廓清，有分葉，有胸膜牽拉。邊緣也是磨玻璃成分，邊界與輪廓清楚。我的意見：右肺磨玻璃密度結節(jié)，有血管進入并伴有空腔，表面毛糙，隨訪逐漸進展，有淺分葉征，考慮是腫瘤范疇的，目前與微浸潤性腺癌可能性大，也可能是浸潤性腺癌貼壁為主型。由于隨訪進展，而且位置靠肺的外周比較近，能夠局部楔形切除。我的想法還是可以考慮單孔胸腔鏡下局部楔形切除了。報告上標注出來左側的不像惡性，至少現(xiàn)在還不需要管。意見供參考！感悟：我們一直強調：磨玻璃密度結節(jié)若整體輪廓與瘤肺邊界清，再加上隨訪持續(xù)存在基本上就是磨玻璃肺癌。但是肺癌并不等于必馬上要手術，就如此例隨訪已經長達7年之久，全目前仍無顯著實性成分，只有囊壁密度部分稍偏高。病灶總體顯示出越來越多的向侵襲性增加的方向發(fā)展的影像特征，包括：血管進入與增粗、淺分葉征、細毛刺征以及胸膜輕微的牽拉影響。但我們也曾總結過，空泡征其實并不與惡性程度增加相關，在磨玻璃結節(jié)中，伴空泡或囊腔基本上確實是惡性，但不是說惡性程度高一些，個人覺得反而說明侵襲性相對弱一些。許多朋友將這點搞混了，以為含空泡征的惡性程度高。干預與否的考慮來講，像此例不是說不能再隨訪，再隨訪就必轉移或預后不同，只是已經有明顯進展，并伴有血管進入與異常增粗、邊緣毛刺出現(xiàn)，表明其侵襲性在增加，即使再隨訪也在較短時間內不得不手術，那么目前不開刀，仍隨訪半年或1年，即使是再隨訪2年，除了增加風險，這么短時間的創(chuàng)傷延遲并沒有很大的意義，反而是以風險的增加為代價的。所以我主張權衡利弊分析，并建議可以考慮手術干預了。

前言：查出肺磨玻璃結節(jié)的患者為什么會焦慮？一是因為許多肺磨玻璃結節(jié)隨訪仍在的多為腫瘤范疇；二是醫(yī)生對于干預與否意見不一致，讓結友們隨訪怕耽誤病情，手術怕過度治療。但真正的根源在于“這類生物學行為明顯有別于傳統(tǒng)肺癌的磨玻璃密度結節(jié)的定性與傳統(tǒng)肺癌混淆不清”！以致于許多醫(yī)生或患者都是理解為“磨玻璃結節(jié)就是早期肺癌，肺癌就會轉移致命”。但在病理上，顯微鏡下看，雖然這些磨玻璃肺癌確實也見到了癌細胞的相應特征，但在臨床上其生物學行為明顯表現(xiàn)為惰性、生長慢、多發(fā)常見、與吸煙關系不大等不同于傳統(tǒng)肺癌的特性。兩者混淆不清，導致的醫(yī)務人員把握不準，加上醫(yī)院規(guī)模擴張以及學科發(fā)展的需求，從而隱形卻合規(guī)的過度診療與過度干預治療盛行，以致大量能隨訪的肺結節(jié)被手術、海量的醫(yī)療資源被浪費，極多的多發(fā)結節(jié)患者被“正確”的遭受過度切除！今天分享的這位結友的母親，她自己是醫(yī)院醫(yī)務部門工作人員，但仍無比焦慮、無所適從，你說讓普通百姓如何辨別與選擇？病史信息：基本信息：?女性，?41歲。疾病描述：2018年ct發(fā)現(xiàn)多發(fā)磨破璃肺結節(jié)和實性小結節(jié)至今大部分仍存在。因18，19，20年ct是厚層這次就不發(fā)了?，F(xiàn)發(fā)22年5月低劑量和22年9月，23年8月，24年11月薄層高分辮共4次ct。煩請主任細看?①這些結節(jié)是否有進展變化?②是純磨還是混磨?；炷サ膶嵭猿煞菡急?③目前程度是原，微，還是浸?④好幾個在胸膜上的結節(jié)是否侵范胸膜?⑤特向主任請教的是肺結節(jié)大小是依橫斷面大小為標準觀察或是三維層面上最大經？因非常糾結的是本人左肺下葉背段這個結節(jié)橫斷面只有4亳米而冠狀面和矢狀面長經達15毫米以上＜幾年不同＞，這個結節(jié)大小究竟是多大？這個結節(jié)長在左肺葉間裂上，醫(yī)院ai報平均ct22年是-485.85，24年是-373.33，增大了112.51并且兩次都是在同一臺c七機上。所以特別擔心是不是進展變化了，有沒有侵犯胸膜而擴散。?⑥右肺下葉前基底段的一個結節(jié)有個大空泡是不是囊泡。。讓主任費心了，先謝謝了。希望獲得的幫助：葉主任這是我女兒的c七片子。我本人退休前也是在醫(yī)務部門工作，在網上看了很多醫(yī)生的文章，相比之后您看片特別認真細致，幫助很多人，我也學習了很多這方面知識，在此非常感謝您。我也用小賽看看學習看片但隔行隔山?？磶讉€都有點變化尤期是那個主病灶。所以煩請主任細看。影像展示與分析：我們先來看2024年11月最近復查的影像：病灶1：右上葉胸膜下微小實性結節(jié)，密度過高，考慮良性增殖灶可能性大。病灶2：即結友認為的主病灶，位于左下葉，緊靠葉間裂，有個密度偏高的點狀貼著葉裂，附近黃色箭頭這處則密度稍低，像磨玻璃密度，輪廓較清。上圖層面像兩支微小血管分叉似的，本向病灶小，還說不上定是什么性質。到了邊緣些的地方反而更像磨玻璃結節(jié)，而且密度不是非常淡，整體輪廓較清。病灶3：右肺淡磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度很淡，中間密度稍低，似空泡征。病灶4：左下葉微小磨玻璃密度結節(jié)，輪廓較清。病灶5：右下葉淡磨玻璃結節(jié)伴血管穿行的樣子，瘤肺邊界稍不清。病灶6：右下葉淡磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清，有血管進入，但沒有異常增粗。病灶7：右下淡磨玻璃結節(jié)，有血管貼著，但沒有進入或異常增粗。病灶8：右下葉微小磨玻璃結節(jié)伴小空泡征，輪廓與邊界較清。病灶9：右下葉淡磨玻璃結節(jié)，輪廓清，密度低。2024年與2022年時對比圖像：較為明顯的幾處病灶均無明顯進展。我的回復：現(xiàn)在的人工智能輔助診斷系統(tǒng)太過敏感，非常微小的結節(jié)都給你找出來，但是對于臨床來說并沒有多大意義。當結節(jié)才幾個毫米的時候，既沒有辦法明確到底是什么，也沒有必要明確到底是什么，按照中華醫(yī)學會肺癌診療指南，8毫米以下純磨玻璃結節(jié)或5毫米以下實性結節(jié)（包括混合密度結節(jié)實性成分不足5毫米）也就是年度復查就可以。所以其實并不一定要在意到底有多少處結節(jié)，或者要考慮是什么。主要就關注最主要的病灶，如果主病灶仍沒有風險可以年度體檢復查，那就可以隨訪，不能也不必有過大的思想顧慮。我看了你的CT，兩肺多發(fā)密度淡的磨玻璃結節(jié)。綠色的微小結節(jié)密度過高，考慮是良性的；你所特別在意的左肺斜裂旁的結節(jié)，我用桔色箭頭標注的這處感覺偏長條，更像血管的樣子，邊上黃色箭頭標注的是微小磨玻璃，兩者之間有的地方沒有間隙，不是剛好靠著的關系，或許是少許慢性炎或肺泡上皮增生，但太小了不需要去糾結，沒辦法確定到底是什么；另外橘色圈起來的考慮肺泡上皮增生可能性大；粉色圈起來的不典型增生可能性大一點，也不能完全除外原位癌。但是總體上目前這些結節(jié)均風險小，可常規(guī)年度體檢復查。意見供參考！后續(xù)交流：結友非常在意左下斜裂旁結節(jié)，并找出了2018年的非薄層影像，并十分迫切希望我能對這個病灶予以更深入的分析，我遂又再次逐層看了她這個病灶，并展示分析如下：病灶出現(xiàn)，點狀略高密度，貼著葉間裂。貼著葉裂，輪廓與邊界清，但葉間裂說不上顯著牽拉凹陷。附近出現(xiàn)綠色箭頭所指的磨玻璃微小結節(jié)，與前面出現(xiàn)的挨得很近（紅色箭頭）。紅色先出現(xiàn)的與綠色后出現(xiàn)的其灶內偏高密度又呈條狀的結構像血管分叉似的。再往鄰近層面只顯示出磨玻璃微小結節(jié)，輪廓與邊界清。邊緣區(qū)怎么又有點血管穿行的樣子？最邊上也是磨玻璃密度，整體輪廓較清。冠狀位顯示病灶稍偏長條，密度稍不均，貼著葉裂，但說不上牽拉。上圖是較為典型的磨玻璃密度結節(jié)，輪廓較清。密度不是非常純，并見有微細血管走向病灶。見鄰近血管發(fā)出細小分枝，并進入病灶內。天藍色箭頭示病灶與葉間裂之間在這個視角看仍有少許間隙。微細血管，但沒有異常增粗，病灶磨玻璃密度，但很淡。矢狀位見病灶也是貼著葉間裂，葉裂這個角度看略有牽拉。整體輪廓與邊界清，灶內有偏高密度應該是血管。病灶貼葉裂，密度純但不是太均勻，邊緣欠光滑。病灶輪廓清，微血管穿行，貼葉裂近。磨玻璃略偏長條，輪廓較清。影像再考慮：細節(jié)上再分析，這個結節(jié)還是要考慮惡性范疇的，雖然感覺密度略不純，但說不上有嚴格意義上的實性成分，灶內確實像有微小血管穿行。腫瘤本身仍應該是磨玻璃密度?？傮w考慮原位癌可能性較大，但影像表現(xiàn)有交叉，若切下來去化驗，不管報微浸潤性腺癌，還是不典型增生，抑或浸潤性腺癌貼壁為主型都不意外。但我一直強調是否手術或干預，不必太在意術后病理，因為病理也是人看的，不同的病理科醫(yī)生報的也會有一定的出入。風險高低關鍵一是單次影像上看密度純不純，有沒有實性成分，二是看前后對比有無進展，包括密度與大小，但密度更關鍵。當然密度并不一定要精細到CT值到底相差多少，因為細微的差別并不影響臨床決策。兩個因素中，隨訪有無進展較單次影像更要緊。此例主病灶雖然我前面回復不太確實是什么，后面說考慮原位癌可能性大，但并不影響干預與否的決定。感悟：在臨床工作與網絡咨詢中，我越來越覺得現(xiàn)在人們對于肺結節(jié)的態(tài)度走入了誤區(qū)，或鉆進了死胡同。發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)就糾結于到底有沒有微細的差別，就怕隨訪延誤病情，導致轉移或不良的后果。但如此細微的差別，即使有，又有什么關系呢？總體風險仍小，管它是5毫米還是8毫米，抑或1厘米又有什么關系？CT值負700與負600能有多少區(qū)別？只要沒有影響臨床干預與否的決策。磨玻璃結節(jié)與傳統(tǒng)觀念里的肺癌不是一回事！但確實太多科普說肺結節(jié)與肺癌的關系、磨玻璃結節(jié)與肺癌的關系，關鍵是宣傳消融、手術或一網打盡多結節(jié)都是早期肺癌，但又不強調磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌的巨大差別。在我看來，磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)實性肺癌幾乎就是兩個截然不同的疾病，至少在磨玻璃肺癌的某個階段，他們是完全不同的生物學行為的，只是共用了一個名稱而已。以前的肺癌，即使早期，開了刀，化了療也多兩三年就復發(fā)轉移，活過5年的已經非常不錯了，但現(xiàn)在的磨玻璃肺癌不管它只隨訪監(jiān)測，五年沒有變化的比比皆是。怎么能說它們是一回事呢？但關鍵是指南不分、共識不分、臨床處理不細分，雖然也有亞肺葉切除或隨訪的推薦，但命名不改變，焦慮就會變！將磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌區(qū)分，從而制定專門針對磨玻璃結節(jié)的診療指南已經刻不容緩，否則太多百姓，即使包括醫(yī)務人員自己都是焦慮不安、寢食難安，過度診療盛行而卻都是合規(guī)行為。本來長期隨訪可達5年、10年都不影響生活的這類磨玻璃結節(jié)，在結友自己焦慮的情況下，大量被切除、被消融、被基因檢測甚至吃靶向藥、也有被化療來所謂控制發(fā)展的！觸目驚心呀！我反復呼吁，極力推薦為磨玻璃肺癌正名，應該給它“肺毛瘤”的名字，寓意“怕它個毛”！將“癌”字去除，但要定義為癌前病變，或交界性病變，有惡化傾向。這樣才能一招解決廣大結友的焦慮，才能最大可能減少合規(guī)與隱形的過度治療！醫(yī)生的職責絕不是與疾病本向斗爭，除之而后快，而是維護群眾健康的身體，讓大家健康的生活。如果結節(jié)無害，暫讓它共存又何妨！但上層對其定義與命名不改，醫(yī)療鑒定依據(jù)不改，誰敢挑戰(zhàn)現(xiàn)有醫(yī)療體系？

有一位家住天津的中年男士收到了自己的體檢報告，這還是他第一次拍胸部CT，之前從來沒拍過。他看到在肺部有一個六毫米的磨玻璃結節(jié)，這讓他非常緊張，不知道這種情況是否嚴重，于是在線上問診平臺向我咨詢這個問題。判斷一個肺磨玻璃結節(jié)是否嚴重，視角不同，得出的結論也不一樣，不同的醫(yī)生因為經驗不同，給出答案也會有差異。就這位男士的肺磨玻璃結節(jié)來說，是第一次發(fā)現(xiàn)，直徑不大，可以繼續(xù)觀察，從這個角度出發(fā)，那看起來就沒那么嚴重。即使觀察持續(xù)存在，將來證實為惡性的，這么小的肺磨玻璃結節(jié)，手術效果很好，可以達到治愈的程度，從這個角度來看，也不嚴重。但從另一個角度來說，正常人肺里沒有結節(jié)，現(xiàn)在自己發(fā)現(xiàn)了有磨玻璃結節(jié)。并且聽醫(yī)生說還有肺癌的可能，感覺天都塌了，要從這個角度入手，那就太嚴重了。

前言：查現(xiàn)肺結節(jié)，找了當?shù)馗綄籴t(yī)院影像科主任以及上海最頂級的幾家醫(yī)院教授看，結果意見居然并不一致，有考慮炎性只建議隨訪，也有認為90%是惡性！又迷糊了，到底該怎么辦？隨訪還是手術？今天分享的這位結友就是碰到了這樣的事?？戳松虾Ｖ猩结t(yī)院王群教授、上海復旦腫瘤陳海泉教授、上海胸科醫(yī)院某教授以及當?shù)馗綄籴t(yī)院影像科主任，來咨詢我時仍是不知道該怎么辦。病史信息：基本信息：?女性，?53歲。問診經歷：呼吸與危重癥醫(yī)學科：4胸外科：8醫(yī)學影像科：1主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)20余天?，F(xiàn)病史：患者訴2024年9月27日某地瑞慈體檢發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，10月16日于當?shù)啬掣綄籴t(yī)院住院復查，無特殊身體不適，予莫西沙星口服二周，為咨詢來診。希望獲得的幫助：希望看一下兩個醫(yī)院的CT片子，診斷一下結節(jié)情況。影像展示與分析：先來看2024年10月16日的影像：右上后段混合密度結節(jié)，瘤肺邊界欠清，有明顯實性成分，邊緣不光滑。右肺很淡的磨玻璃陰影，伴進入的血管異常增粗，整體輪廓尚顯清楚。右下葉背段邊界欠清的磨玻璃影，有血管剛好位于病灶處。左下小片狀模糊影，輪廓與邊界欠清。左下葉混合密度結節(jié)，邊緣有淡的磨玻璃影，瘤肺邊界欠清，實性成分明顯，略偏散。右下葉以及左下葉實性結節(jié)，缺乏膨脹性，沒有收縮力，緊貼胸壁或膈肌無牽拉凹陷。再看2024年9月27號體檢時右上后段與左下最明顯兩處以及實性結節(jié)處的影像：右上與左下混合密度的病灶當時都沒有，實性結節(jié)是有的。我的回復：藍色的是實性的小結節(jié)，缺乏膨脹性，兩次檢查都有，沒有變化，考慮是良性的；紅色的這些事10月份檢查新增的，這兩處比較明顯的9月份的時候就是綠色框起來這個區(qū)域，當時是沒有的。短時間內出現(xiàn)、多發(fā)病灶、邊緣模糊、輪廓欠清，沒有惡性特征，與炎性病變符合。建議查查隱球菌方面的化驗，如此結果陽性，請呼吸內科或感染科處理。意見供參考！后續(xù)交流：結友說隱球菌查過，陰性的。他已經到上海多家頂級醫(yī)院看過，意見不一致。9月體檢時是說多個小結節(jié)，較大的直徑7毫米，在236層面。上圖就是236層面，報告說的結節(jié)主要的是指左下這處實性的。這是10月復查后的報告，多發(fā)混雜GGO了。當?shù)馗綄籴t(yī)院影像科吳姓主任，是該省影像學會的副會長有臺十幾萬的分析儀器。結友沒說吳主任具體意見。上海中山醫(yī)院王群教授意見是考慮炎癥可能性大，建議3個月復查。上海復旦腫瘤醫(yī)院陳海泉教授診斷是肺診斷性影像異常，建議半年后復查。上海胸科醫(yī)院周姓主任堅持兩個結節(jié)百分之九十惡性，而且在往深處長。再來看周教授認為4B類的右上后段病灶連續(xù)層面影像信息：病灶出現(xiàn)，輪廓不清，瘤肺邊界模糊，有血管穿行，血管有異常增粗。血管壁有異常密度增高，病灶混合密度，輪廓總體在此層較清，但瘤肺邊界不清。病灶偏實性部分不密實，磨玻璃部分過淡且模糊。邊緣有毛刺，但不夠銳利；外周磨玻璃成分密度過淡且界限不清；實性部分也顯得不致密；與葉間裂距離近但沒有任何牽拉影響。實性成分在灶內看，也是界限不清，磨玻璃部分淡而糊。整體感覺像病灶中間偏實性些的成分伴外周暈征。邊緣區(qū)域離葉間裂更近，仍無牽拉。幾乎貼著葉間裂了，仍無任何牽拉影響。病灶密度邊緣部分也不均，離葉間裂近而沒有影響。上圖病灶已經貼著葉間裂，但仍顯示是平直的，沒有任何牽拉影響。矢狀位上看，病灶雖整體輪廓較清，但瘤肺邊界顯模糊，整體不致密。冠狀位上看病灶有實性成分，實性成分缺乏收縮力，外圍是淡磨玻璃成分，瘤肺邊界欠清，貼著葉裂沒有影響。從連續(xù)層面以及影像細節(jié)上看，這個病灶就不可能是惡性的！短期內出現(xiàn)，混合密度而瘤肺邊界不清，整體缺乏收縮力也無膨脹性，灶內實性成分不致密且磨玻璃成分過淡，灶內血管有異常增粗與密度過高，又是兩肺多發(fā)病灶。這所有的表現(xiàn)與病情發(fā)展都與感染性病變契合，周圍淡磨就是炎癥水腫的關系，血管異常就是管壁有炎癥的關系，多發(fā)就是感染（致病因素）影響兩肺的關系。怎么可能是惡性？感悟：肺結節(jié)看影像考慮良性還是惡性，從細節(jié)上分析影像特征當然是很重要的，但在炎性恢復期有時表現(xiàn)的與腫瘤性質的幾乎沒有區(qū)別，我們自己也在這上面吃過虧，明顯混合磨玻璃結節(jié)約2厘米，沒有隨訪直接切除后是肺泡上皮增生的，回想或許若術前復查一次，病灶大概明顯吸收好轉了的。今天分享的這個病例，我認為不可能是惡性的，包括4B這處。原因如下：1、間隔20天，從無到有，并表現(xiàn)為混合磨玻璃密度，若是腫瘤性質沒有這么快，不符合磨玻璃肺癌的生物學行為的；2、多發(fā)病灶短期內出現(xiàn)，更用炎癥能夠解釋，而用腫瘤不能解釋；3、所謂主病灶考慮4B的，整體輪廓雖較清，但瘤肺邊界偏模糊，磨玻璃成分密度過低而中間實性成分密度較高，卻又缺乏收縮力。病灶緊貼葉間裂，但沒有任何牽拉，無胸膜凹陷。其實以上這幾點就是炎癥性的最重要依據(jù)?？捶谓Y節(jié)，判斷良惡性，不能只糾結于影像表現(xiàn)，要有綜合觀、全局觀，要考慮臨床上是否解釋得通。

有一位家住天津76歲的老先生，前幾天在我們醫(yī)院復查了胸部CT。幾個月前，他在我們醫(yī)院拍過片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有多發(fā)的磨玻璃結節(jié)。這次復查，對比之前的片子，肺里有些磨玻璃結節(jié)明顯消散，這些都考慮是炎癥，可以繼續(xù)觀察。唯獨在左上肺有一個磨玻璃結節(jié)，直徑七毫米，不但沒有消散，反而密度比之前增加了。從形態(tài)看，這個肺磨玻璃結節(jié)有惡性的可能性，因為它的位置比較靠近外周，從積極角度來說，可以考慮手術切除。肺磨玻璃結節(jié)通過觀察，如果比之前變淡變小，絕大多數(shù)都是良性的。如果在觀察的過程中出現(xiàn)直徑增大或者密度升高，再或者二者都有，那就要考慮有沒有惡性的可能性。當然，如果這個肺磨玻璃結節(jié)直徑比較小，即便發(fā)生了變化最終確診為肺癌，手術仍然能取得非常滿意的效果。

前段時間，有一位中年女士到我們醫(yī)院來復查肺結節(jié)。去年的時候，她曾經拍過片子，當時發(fā)現(xiàn)肺里的結節(jié)很小，可以定期復查。等今年拍完片子后，發(fā)現(xiàn)之前的肺結節(jié)沒有什么變化，還和以前一樣。但右上肺發(fā)現(xiàn)了好幾處磨玻璃結節(jié)，對比之前的片子，這屬于新發(fā)的，之前肯定沒有。她很擔心這些新發(fā)的磨玻璃結節(jié)是惡性的，她找我看片子，問我需不需要把這些結節(jié)切掉？她這些新發(fā)的磨玻璃結節(jié)是在一年內長出來的，從形態(tài)看，惡性的概率非常低，首先考慮是感染性的病變?？梢钥寡缀髲筒?，目前不需要手術。有時大家想的和專業(yè)治療肺磨玻璃結節(jié)醫(yī)生想的完全相反，大家覺得如果短期內新出現(xiàn)了肺磨玻璃結節(jié)，那肯定是癌癥，需要做手術。而實際上，新出現(xiàn)的肺磨玻璃結節(jié)，一般都是炎癥性的，只有持續(xù)存在的磨玻璃結節(jié)，才考慮是惡性的。

有些朋友關心這樣一個問題，那就是有肺結節(jié)的人多嗎？占比能夠達到多少？有人說這個問題最好回答了，讓所有的人去拍個CT，然后統(tǒng)計一下，就知道具體占比多少了。這樣的解決方案顯然是不現(xiàn)實的，所以我們就用到了一個抽樣統(tǒng)計的方法。但這個方法統(tǒng)計出來的結果波動的范圍很大，您看數(shù)據(jù)就能體現(xiàn)出來，說肺結節(jié)檢出率在20~80%之間，這個跨度可不算小？要說20%，那意味著五個人里邊就有一個人有肺結節(jié)。要說上限80%，那意味著五個人里，四個人有肺結節(jié)。那肺磨玻璃結節(jié)在人群中的占比是多少呢？在我國統(tǒng)計的數(shù)據(jù)是，有20~40%的人會有磨玻璃結節(jié)，也就是說五個人里面，有一兩個人肺里面就有磨玻璃結節(jié)。不知道您是怎么樣看待這個比例的？覺得這屬于占比比較高，還是占比比較低的呢？

有一位家住天津的中年男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他前段時間在當?shù)蒯t(yī)院拍的胸部CT電子圖像發(fā)給我看。在他肺里，有一個直徑一厘米的磨玻璃結節(jié)，從形態(tài)看，首先考慮早期肺癌，建議手術切除。他向我了解了一些關于肺磨玻璃結節(jié)手術的相關問題，問我手術切除后還需不需要化驗？需要放化療么？肺磨玻璃結節(jié)切下來之后肯定需要做化驗，最終是什么性質的，要以病理報告為準，可以說病理報告是肺磨玻璃結節(jié)最重要的一份病歷資料。這位患者的肺磨玻璃結節(jié)直徑不大，實性成分也不多，并沒有處于胸膜的位置，而是包在肺里面。這種情況手術后即使是惡性的，根據(jù)經驗判斷，也不需要進行術后輔助治療。也就是說不需要進行術后化療、放療以及靶向治療。手術本身就可以取得非常好的治療效果。

大家好！我是“肺結節(jié)”。隨著老百姓體檢意識的提高以及胸部CT體檢的普及發(fā)展，“我”越來越頻繁地出現(xiàn)在大眾視野中，甚至成為很多胸部CT報告的“焦點”。每年體檢后，就是“我”刷存在感的熱門時候啦！無數(shù)人拿著體檢報告惶惶恐恐地奔走就醫(yī)，跑醫(yī)院、找醫(yī)生，“醫(yī)生！我的肺長了個結節(jié)，是不是肺癌呀？”“醫(yī)生，我肺上這個結節(jié)要不要動手術切掉？”急匆匆的步伐是內心無比慌亂的映射。為啥？因為他們怕我是“肺癌”呀！他們的擔心也不無道理，確實很多早期的“肺癌”是由“我”發(fā)展而來的。同時“我”也是“百變”的：大小不等、形態(tài)多樣、善惡皆有可能！既然大家都談“我”色變，那么今天“我”就來個詳細的自我介紹，看完這篇文章，下個跟“我”不期而遇的你，就不用憂心忡忡，急病亂投醫(yī)了！01“我”是誰？“我”（肺部結節(jié)），是在肺部影像表現(xiàn)為直徑≤30mm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或者亞實性肺部陰影，可以是孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。按不同性質分類可分為不同類型肺結節(jié)：?1.按數(shù)量分類：單個病灶定義為孤立性肺結節(jié)，2個或以上病灶定義為多發(fā)肺結節(jié)。??2.按病灶大小分3類：直徑<5mm稱為微小結節(jié)；直徑5mm-10mm稱為肺小結節(jié)；直徑11mm-30mm稱為肺結節(jié)。??3.根據(jù)密度分類：可分為實性結節(jié)、部分實性結節(jié)以及純磨玻璃結節(jié)。02“我”從哪里來感染、炎癥、肺部原發(fā)腫瘤、轉移瘤以及其他良性疾病的表現(xiàn)都可能會表現(xiàn)為肺部結節(jié)。雖然肺結節(jié)百變多樣，但也不用過于擔心。通過體檢或肺癌篩查項目做胸部CT發(fā)現(xiàn)的肺部結節(jié)，文獻報道肺結節(jié)惡性概率為0.5%-3.5%，也就是說，95%以上的肺部結節(jié)都是良性的！良性的肺部結節(jié)不需要臨床干預，更不需要外科手術切除?？梢赃@么說，很多的“我”是歲月在你的肺部留下的讓你魂牽夢繞的一點瘢痕，但需要定期隨訪，監(jiān)測發(fā)展動態(tài)。03如何隨訪“我”定期監(jiān)測、隨訪肺結節(jié)的最常見且重要手段就是胸部CT。目前證據(jù)顯示，胸部低劑量CT（LDCT）是篩查肺癌的有效手段，主要優(yōu)點是輻射劑量小，薄層（≤1mm層厚）CT可更好地評價肺結節(jié)的形態(tài)特征。對于高危肺結節(jié)，則需要在專業(yè)醫(yī)生建議下行增強CT或PET/CT。國外一項研究表明，采用胸部LDCT對高危人群進行篩查可使肺癌的病死率下降20%。我國推薦肺癌高危人群每年進行LDCT篩查，以早期排查、診斷肺癌。什么是高危人群？中國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：①?吸煙≥400支/年（或20包/年），或曾經吸煙≥400支/年（或20包/年），戒煙時間＜15年；②?有環(huán)境或高危職業(yè)性致癌因素（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；③?合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；④?既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史，尤其一級親屬家族。另外，對于不吸煙的女性，還需考慮被動吸煙、烹飪油煙以及空氣污染等因素。重點來了！對于不同大小、性狀的肺結節(jié)，該怎么隨訪和處理呢？醫(yī)生會根據(jù)不同的結節(jié)類型、大小、形態(tài)、密度，有無毛刺、分葉、胸膜牽拉，是否有引流支氣管等綜合判斷結節(jié)危險程度是低危還是高危，結合有無高危因素等，決定不同的間隔時間復查隨訪。需要提醒大家，一定要在醫(yī)生專業(yè)的指導下進行密切隨訪，避免盲目過度診治或放任結節(jié)不管！實性肺結節(jié)的隨訪實性肺結節(jié)≥8mm的患者需根據(jù)惡性腫瘤危險因素、惡性腫瘤概率（高、中、低）、手術風險、PET-CT代謝等決定是否需要活檢或手術切除，具體需要在?？漆t(yī)師專業(yè)指導下進行（見圖一）。建議該類患者應該盡早到正規(guī)醫(yī)院診治。如果不能確診，需進行肺結節(jié)多學科會診（MDT）。??圖一：直徑8-30mm實性肺結節(jié)的臨床管理流程肺結節(jié)≤8mm，進一步根據(jù)結節(jié)大小、惡性腫瘤危險因素決定后續(xù)隨訪時間?！?mm、4-6mm、6-8mm三個不同大小級別的結節(jié)，其初始胸部低劑量CT隨訪周期不同（見圖二），按期隨訪直至穩(wěn)定后長期年度常規(guī)檢查。圖二：直徑＜8mm實性肺結節(jié)的臨床管理流程孤立亞實性肺結節(jié)的隨訪孤立亞實性肺結節(jié)包括部分實性結節(jié)（mGGN）和純磨玻璃結節(jié)（pGGN）。?部分實性肺結節(jié)的隨訪：≤8mm者，建議在3、12、24個月進行CT復查，無變化者轉為常規(guī)年度檢查；＞8mm者，建議3個月影像隨訪，若結節(jié)持續(xù)存在，建議PET-CT、活檢或手術切除。需要重視的是，如果部分實性結節(jié)增大或實性成分增多，通常提示為惡性，需考慮手術切除。??純磨玻璃肺結節(jié)的隨訪：一般以5mm大小為界進行分類觀察。直徑≤5mm者，6個月復查，隨后每年胸部CT隨訪；直徑＞5mm者，3個月復查，隨后每年胸部CT隨訪。若純磨玻璃肺結節(jié)＞10mm，需非手術活檢和（或）手術切除。如定期隨訪中純磨玻璃結節(jié)增大（尤其是＞10mm），或出現(xiàn)實性成分增加，要引起我們高度警惕，常預示為惡性轉化，需進行非手術活檢或切除。圖三：亞實性肺結節(jié)的臨床管理流程多發(fā)性肺結節(jié)的隨訪多發(fā)性肺結節(jié)分原發(fā)和繼發(fā)兩種類型，處理方法差異較大。?評估中發(fā)現(xiàn)1個占主導地位的肺結節(jié)和多個小結節(jié)者，建議單獨評估每個肺結節(jié)，參照單發(fā)結節(jié)處理原則。目前對于多發(fā)結節(jié)處理遵循最大結節(jié)隨訪（槍打出頭鳥）的原則，就是根據(jù)威脅最大的病灶選擇最佳的治療策略，因為其決定患者的預后。但有的患者往往會有多個威脅性病灶，且分布在不同肺葉，尤其是患者高齡且合并多種基礎疾病、肺功能差等，此時需要權衡利弊并進行個體化處理。此時專業(yè)的肺結節(jié)MDT團隊就發(fā)揮出了非常重要的作用，除了常規(guī)手術切除外，還需要利用其他多種手段如立體定向放射治療、肺部局部介入治療（射頻消融、粒子植入等）以及化療、靶向治療等進行綜合性管理。04如何識別“我”善惡？可以從外觀評估和探查內涵兩個角度初步評估肺結節(jié)的良惡性，包括結節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內部結構特征及隨訪的動態(tài)變化。總體來講，部分實性結節(jié)的惡性概率最高，其次為磨玻璃密度結節(jié)及實性結節(jié)。