大家好！我是“肺結(jié)節(jié)”。隨著老百姓體檢意識的提高以及胸部CT體檢的普及發(fā)展，“我”越來越頻繁地出現(xiàn)在大眾視野中，甚至成為很多胸部CT報告的“焦點”。每年體檢后，就是“我”刷存在感的熱門時候啦！無數(shù)人拿著體檢報告惶惶恐恐地奔走就醫(yī)，跑醫(yī)院、找醫(yī)生，“醫(yī)生！我的肺長了個結(jié)節(jié)，是不是肺癌呀？”“醫(yī)生，我肺上這個結(jié)節(jié)要不要動手術(shù)切掉？”急匆匆的步伐是內(nèi)心無比慌亂的映射。為啥？因為他們怕我是“肺癌”呀！他們的擔(dān)心也不無道理，確實很多早期的“肺癌”是由“我”發(fā)展而來的。同時“我”也是“百變”的：大小不等、形態(tài)多樣、善惡皆有可能！既然大家都談“我”色變，那么今天“我”就來個詳細(xì)的自我介紹，看完這篇文章，下個跟“我”不期而遇的你，就不用憂心忡忡，急病亂投醫(yī)了！01“我”是誰？“我”（肺部結(jié)節(jié)），是在肺部影像表現(xiàn)為直徑≤30mm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或者亞實性肺部陰影，可以是孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。按不同性質(zhì)分類可分為不同類型肺結(jié)節(jié)：?1.按數(shù)量分類：單個病灶定義為孤立性肺結(jié)節(jié)，2個或以上病灶定義為多發(fā)肺結(jié)節(jié)。?2.按病灶大小分3類：直徑<5mm稱為微小結(jié)節(jié)；直徑5mm-10mm稱為肺小結(jié)節(jié)；直徑11mm-30mm稱為肺結(jié)節(jié)。?3.根據(jù)密度分類：可分為實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)以及純磨玻璃結(jié)節(jié)。02“我”從哪里來感染、炎癥、肺部原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤以及其他良性疾病的表現(xiàn)都可能會表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)。雖然肺結(jié)節(jié)百變多樣，但也不用過于擔(dān)心。通過體檢或肺癌篩查項目做胸部CT發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，文獻報道肺結(jié)節(jié)惡性概率為0.5%-3.5%，也就是說，95%以上的肺部結(jié)節(jié)都是良性的！良性的肺部結(jié)節(jié)不需要臨床干預(yù)，更不需要外科手術(shù)切除?？梢赃@么說，很多的“我”是歲月在你的肺部留下的讓你魂牽夢繞的一點瘢痕，但需要定期隨訪，監(jiān)測發(fā)展動態(tài)。03如何隨訪“我”定期監(jiān)測、隨訪肺結(jié)節(jié)的最常見且重要手段就是胸部CT。目前證據(jù)顯示，胸部低劑量CT（LDCT）是篩查肺癌的有效手段，主要優(yōu)點是輻射劑量小，薄層（≤1mm層厚）CT可更好地評價肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。對于高危肺結(jié)節(jié)，則需要在專業(yè)醫(yī)生建議下行增強CT或PET/CT。國外一項研究表明，采用胸部LDCT對高危人群進行篩查可使肺癌的病死率下降20%。我國推薦肺癌高危人群每年進行LDCT篩查，以早期排查、診斷肺癌。什么是高危人群？中國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：①吸煙≥400支/年（或20包/年），或曾經(jīng)吸煙≥400支/年（或20包/年），戒煙時間＜15年；②有環(huán)境或高危職業(yè)性致癌因素（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；③合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；④既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史，尤其一級親屬家族。另外，對于不吸煙的女性，還需考慮被動吸煙、烹飪油煙以及空氣污染等因素。重點來了！對于不同大小、性狀的肺結(jié)節(jié)，該怎么隨訪和處理呢？醫(yī)生會根據(jù)不同的結(jié)節(jié)類型、大小、形態(tài)、密度，有無毛刺、分葉、胸膜牽拉，是否有引流支氣管等綜合判斷結(jié)節(jié)危險程度是低危還是高危，結(jié)合有無高危因素等，決定不同的間隔時間復(fù)查隨訪。需要提醒大家，一定要在醫(yī)生專業(yè)的指導(dǎo)下進行密切隨訪，避免盲目過度診治或放任結(jié)節(jié)不管！實性肺結(jié)節(jié)的隨訪實性肺結(jié)節(jié)≥8mm的患者需根據(jù)惡性腫瘤危險因素、惡性腫瘤概率（高、中、低）、手術(shù)風(fēng)險、PET-CT代謝等決定是否需要活檢或手術(shù)切除，具體需要在?？漆t(yī)師專業(yè)指導(dǎo)下進行（見圖一）。建議該類患者應(yīng)該盡早到正規(guī)醫(yī)院診治。如果不能確診，需進行肺結(jié)節(jié)多學(xué)科會診（MDT）。圖一：直徑8-30mm實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程肺結(jié)節(jié)≤8mm，進一步根據(jù)結(jié)節(jié)大小、惡性腫瘤危險因素決定后續(xù)隨訪時間。≤4mm、4-6mm、6-8mm三個不同大小級別的結(jié)節(jié)，其初始胸部低劑量CT隨訪周期不同（見圖二），按期隨訪直至穩(wěn)定后長期年度常規(guī)檢查。圖二：直徑＜8mm實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程孤立亞實性肺結(jié)節(jié)的隨訪孤立亞實性肺結(jié)節(jié)包括部分實性結(jié)節(jié)（mGGN）和純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）。?部分實性肺結(jié)節(jié)的隨訪：≤8mm者，建議在3、12、24個月進行CT復(fù)查，無變化者轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；＞8mm者，建議3個月影像隨訪，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，建議PET-CT、活檢或手術(shù)切除。需要重視的是，如果部分實性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需考慮手術(shù)切除。?純磨玻璃肺結(jié)節(jié)的隨訪：一般以5mm大小為界進行分類觀察。直徑≤5mm者，6個月復(fù)查，隨后每年胸部CT隨訪；直徑＞5mm者，3個月復(fù)查，隨后每年胸部CT隨訪。若純磨玻璃肺結(jié)節(jié)＞10mm，需非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。如定期隨訪中純磨玻璃結(jié)節(jié)增大（尤其是＞10mm），或出現(xiàn)實性成分增加，要引起我們高度警惕，常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進行非手術(shù)活檢或切除。圖三：亞實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的隨訪多發(fā)性肺結(jié)節(jié)分原發(fā)和繼發(fā)兩種類型，處理方法差異較大。評估中發(fā)現(xiàn)1個占主導(dǎo)地位的肺結(jié)節(jié)和多個小結(jié)節(jié)者，建議單獨評估每個肺結(jié)節(jié)，參照單發(fā)結(jié)節(jié)處理原則。目前對于多發(fā)結(jié)節(jié)處理遵循最大結(jié)節(jié)隨訪（槍打出頭鳥）的原則，就是根據(jù)威脅最大的病灶選擇最佳的治療策略，因為其決定患者的預(yù)后。但有的患者往往會有多個威脅性病灶，且分布在不同肺葉，尤其是患者高齡且合并多種基礎(chǔ)疾病、肺功能差等，此時需要權(quán)衡利弊并進行個體化處理。此時專業(yè)的肺結(jié)節(jié)MDT團隊就發(fā)揮出了非常重要的作用，除了常規(guī)手術(shù)切除外，還需要利用其他多種手段如立體定向放射治療、肺部局部介入治療（射頻消融、粒子植入等）以及化療、靶向治療等進行綜合性管理。04如何識別“我”善惡？可以從外觀評估和探查內(nèi)涵兩個角度初步評估肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及隨訪的動態(tài)變化。總體來講，部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，其次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)。

大部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以隨診觀察，如果在觀察過程中出現(xiàn)直徑增大或者密度增高，就要考慮是不是需要進行手術(shù)切除。在大家的印象中，最重要的應(yīng)該就是直徑有沒有增大。有一位來自天津我的粉絲朋友在我的一篇文章下面發(fā)表評論，她說自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)和去年比，增大了一毫米，已經(jīng)六毫米多了，但放射科報告寫得還是無著變，不知道影像科醫(yī)生是怎么測量的？我們先來說CT報告里面寫的“無著變”是什么意思？字面上的意思，那就是沒有顯著變化。那問題來了，肺磨玻璃結(jié)節(jié)比之前增大了一毫米，算是沒有顯著變化，還是算是顯著變化呢？我覺得應(yīng)該算是沒有顯著變化吧，就是說是它變化了，但是不顯著。所以放射科報告給出這樣的結(jié)論是沒有問題的。通過這個現(xiàn)象我們也知道，有的時候肺磨玻璃結(jié)節(jié)稍微增大一兩毫米，有可能報告會寫無著變，但不代表這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒有開始變化。大家發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)之后，一定要先請經(jīng)驗豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽他們專業(yè)的意見，不要只看報告。

之前我給大家普及了很多起關(guān)于肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識，也給大家介紹了很多肺結(jié)節(jié)的病例。今天的話題又回到了起點，那就是什么樣的病灶叫肺結(jié)節(jié)？它和大家說的肺占位有什么區(qū)別？沒有任何癥狀，能說明自己肺里沒有結(jié)節(jié)嗎？肺占位包括兩種，小的叫做肺結(jié)節(jié)，大的叫肺腫瘤。它們稱呼不同，只是因為直徑不同，并不代表質(zhì)地不同。二者的界限是三厘米，也就是直徑在三厘米以下的叫做肺結(jié)節(jié)，超過三厘米的稱為肺腫瘤。在很多朋友的印象中，只要自己長了肺結(jié)節(jié)，那一定就有感覺。如果自己現(xiàn)在沒有任何不舒服的感覺，那說明自己肺里邊肯定沒有肺結(jié)節(jié)。這種說法是絕對錯誤的，大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是沒有任何癥狀的，也就是說人體的感知沒有那么靈敏。即使肺結(jié)節(jié)是惡性的，也許本人沒有任何不舒服的感覺，只是在偶然拍胸部CT時發(fā)現(xiàn)。

肺腺瘤樣增生結(jié)節(jié)的特點和預(yù)后肺腺瘤樣增生結(jié)節(jié)是一種很常見的肺部結(jié)節(jié)類型，正常人群中也可以看到較大此類結(jié)節(jié)，由于影像學(xué)技術(shù)的進步，這類結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率逐漸增加，也對很多人心理造成了困擾，了解其性質(zhì)，發(fā)展規(guī)律，危害和管理對患者非常重要。定義-什么是肺腺瘤樣增生結(jié)節(jié)？根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，肺腺瘤樣增生（AdenomatousHyperplasia）是一種良性肺部病變，通常表現(xiàn)為5-10mm大小的純磨玻璃結(jié)節(jié)。主要由腺體增生組成，非典型上皮細(xì)胞襯覆在肺泡壁的病變，是一種輕度到中度不典型細(xì)胞局限性增生，累及呼吸性細(xì)支氣管時導(dǎo)致外周肺泡的局限性病變，無間質(zhì)性炎癥和纖維化變。簡而言之，腺瘤樣增生結(jié)節(jié)是正常肺泡增大增粗形成的良性結(jié)節(jié)，正常人群中很常見。臨床表現(xiàn)大多數(shù)肺腺瘤樣增生結(jié)節(jié)并無明顯癥狀，很多患者在體檢或其他影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，腺瘤樣增生結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)依賴薄層CT檢查，少部分人雖然有非特異癥狀，比如咳嗽胸悶等，但通常和結(jié)節(jié)沒有關(guān)系。影像學(xué)特征在薄層CT掃描中，腺瘤樣增生結(jié)節(jié)通常表現(xiàn)為邊界清晰、圓形或橢圓形，邊界清楚，密度淡，內(nèi)部均勻單一的純磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑一般小于1厘米，通常介于5-10mm大小，小于5mm慢性炎癥居多，大于10mm常表現(xiàn)為原位癌結(jié)節(jié)。影像學(xué)上的顯著特點包括：1.結(jié)節(jié)密度較低，密度均勻；2.增長速度通常較慢，表現(xiàn)為惰性，通常在數(shù)年的觀察周期中，均未能發(fā)現(xiàn)顯著的變化趨勢。診斷確診肺腺瘤樣增生結(jié)節(jié)依賴病理檢查，但是通常腺瘤樣增生結(jié)節(jié)不需要手術(shù)干預(yù)，因此主要由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生根據(jù)薄層CT影像做出經(jīng)驗性判斷。對于腺瘤樣增生結(jié)節(jié)，通?？梢圆扇∮^望的策略，定期12個月隨訪一次即可；腺瘤樣增生不需要手術(shù)，所以一般不會主動切除這樣的結(jié)節(jié)，通常是在肺切除的標(biāo)本中，順便發(fā)現(xiàn)這樣的結(jié)節(jié)。進展和預(yù)后肺腺瘤樣增生結(jié)節(jié)是良性病變，因此不會影響到生命安全。大多數(shù)患者在長期的監(jiān)測后并不會發(fā)展為惡性腫瘤。因此，腺瘤樣增生絕大數(shù)情況下是可以伴隨患者，終生和平共處的，因此不會對生存產(chǎn)生影響。然而，值得注意的是，部分腺瘤樣增生結(jié)節(jié)也可能有癌前病變潛能，在很長期的復(fù)查過程中，有逐步進展的傾向，因此定期隨訪和影像學(xué)監(jiān)測至關(guān)重要。一般建議一年復(fù)查一次就可以。治療與管理大多數(shù)肺腺瘤樣增生結(jié)節(jié)沒有癥狀，惰性存在，不需要積極治療，只需定期隨訪觀察。如果結(jié)節(jié)有明顯增大或懷疑惡性，手術(shù)切除是推薦的治療方法，但是這個概率極小。結(jié)論肺腺瘤樣增生結(jié)節(jié)是一種常見的肺部良性結(jié)節(jié)，正常人群中很常見，惰性生長方式，可以和人長期和平相處，不會影響壽命。定期隨訪和監(jiān)測，是唯一需要做的。伍寧，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士。上海市醫(yī)學(xué)會胸外科分會會員；上海市醫(yī)師學(xué)會胸外科分會會員；中國抗癌協(xié)會腫瘤圍術(shù)期整合康復(fù)專委會會員；上海市抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)學(xué)分會會員。2009年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2018-2019年美國匹斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)訪問學(xué)者。2020/2-2020/4月赴武漢華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院光谷院區(qū)重癥監(jiān)護室參與新冠肺炎危重癥患者搶救工作，通過有創(chuàng)呼吸機和ECMO等設(shè)備，成功救治眾多極危重癥患者。參編《單操作孔胸腔鏡肺葉肺段切除手術(shù)圖譜/復(fù)旦大學(xué)出版社》、《肺部小結(jié)節(jié)診斷與治療/人民衛(wèi)生出版社》等專業(yè)著作。主持和參與上海市衛(wèi)生和健康委員會、國家基金委課題多項。發(fā)表SCI論著10余篇。擅長鑒別肺部結(jié)節(jié)和肺磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性，判斷肺結(jié)節(jié)所處的階段（腺瘤樣增生-原位腺癌-微浸潤癌-浸潤腺癌），制定隨訪計劃和精準(zhǔn)選擇手術(shù)時機；最早開展肺小結(jié)節(jié)術(shù)前精準(zhǔn)定位技術(shù)并應(yīng)用于臨床，同步開展肺結(jié)節(jié)立體定位肺段/亞肺段微創(chuàng)手術(shù)，肺葉切除和多級淋巴結(jié)徹底清掃手術(shù)，尤其擅長多發(fā)結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)治療（一次手術(shù)切除多肺葉結(jié)節(jié)/一次手術(shù)切除雙側(cè)肺多發(fā)結(jié)節(jié)），位置差結(jié)節(jié)（位置深/靠近肺門/靠近血管）的保留肺組織的微創(chuàng)手術(shù)。組建多學(xué)科門診開展復(fù)雜肺癌聯(lián)合放化療免疫治療以及靶向治療立體綜合治療，反復(fù)耐藥后多學(xué)科綜合治療。專家門診：周五上午，華山醫(yī)院總院(上海市靜安區(qū)烏魯木齊中路12號)門診4樓32診室。周三下午，華山醫(yī)院浦東院區(qū)（浦東新區(qū)紅楓路525號），E48診室。特需門診時間：

現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友很多，雖然大部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)都是良性的，可以觀察，但有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性，是需要手術(shù)切除的。但一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)？到底決定權(quán)在哪里？是肺外科醫(yī)生決定？還是放射科報告決定？還是患者以及家屬的意愿來決定呢？我想不同大小肺磨玻璃結(jié)節(jié)處理的決定權(quán)可能在不同的方面。前段時間，有一位家住天津64歲的男士，攜帶自己的胸部CT過來找我看病。他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，口服了一段時間消炎藥，又進行了復(fù)查。通過仔細(xì)閱讀他的片子，他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于左肺上葉，直徑兩厘米。和抗炎前沒有什么變化，考慮典型的早期肺癌，我建議他手術(shù)切除。他說你看CT報告里面寫著建議我六個月后復(fù)查，是不是這種情況現(xiàn)在手術(shù)太積極了。我還是堅持自己的意見，不建議再隨訪觀察，建議現(xiàn)在手術(shù)。最終他接受了我的建議，在我這里辦理的住院，手術(shù)也順利的完成，最終的病理顯示就是一個非常早期的肺腺癌。對于兩厘米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果考慮惡性的，手術(shù)切除肯定不屬于過度治療。這時，肺外科醫(yī)生的手術(shù)決定權(quán)，要大于放射科報告。

肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后病理顯示是惡性的，也就是肺癌，這說明手術(shù)只是取得了階段性的勝利，后續(xù)大家還要面臨一個問題，那就是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對于早期和中期甚至一些局部晚期肺癌來說，手術(shù)是開始治療重要的方案。但對于有些患者來說，只是手術(shù)，效果并不好。據(jù)統(tǒng)計，肺癌手術(shù)后五年生存率平均不超過60%，這是一個不能讓人滿意的數(shù)字。因為大家覺得肺癌都已經(jīng)手術(shù)了，肯定會效果很好。但其實不然，有些患者在術(shù)后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。大家肯定很關(guān)心術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與什么因素相關(guān)呢？我的肺癌手術(shù)切除后會不會也出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移呢？大家看我下面這張圖就會明白。在這張圖里面大家可以看到，肺癌分期越早，術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率就越低。分期越晚，則越容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，這就強調(diào)我們要盡可能早期發(fā)現(xiàn)肺癌。至于我專業(yè)治療的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，對于直徑比較小，實性成分比較少的來說，手術(shù)后幾乎不會出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

有些朋友發(fā)現(xiàn)了肺里有實性肺結(jié)節(jié)，直徑超過8毫米，比如說一厘米或者一厘米出頭。想知道這樣的肺結(jié)節(jié)需不需要做手術(shù)？其實這個問題已經(jīng)有了業(yè)內(nèi)的專家共識，具備以下四個條件中的其中任意一項，就可以考慮手術(shù)切除。第一，那就是臨床考慮惡性概率比較高，也就是說看著像肺癌，可以考慮進行手術(shù)。但這個不同的醫(yī)生會有不同的閱片意見，存在經(jīng)驗差異。也就是說有的醫(yī)生可能看片子覺得像是肺癌，有些覺得不是。所以，大家一定要請經(jīng)驗豐富的肺外科醫(yī)生看看片子。第二，PET-CT或者胸部增強CT影像符合惡性特征。大家知道超過8毫米的實性肺結(jié)節(jié)做PET-CT是有意義的，如果大家有條件做了PET-CT，代謝符合惡性腫瘤征象，也是可以考慮手術(shù)的。如果大家沒有條件做PET-CT，可以選擇做增強CT，如果血流灌注特征符合肺癌征象，可以考慮做手術(shù)。但這同樣存在醫(yī)生閱片經(jīng)驗的差異，有可能這家PET-CT的醫(yī)生覺得像是惡性的，而另一家機構(gòu)覺得不是惡性的，這也是有可能的。第三，通過穿刺活檢證實為肺癌。有些位置的肺結(jié)節(jié)可以在手術(shù)前通過穿刺活檢或者支氣管鏡做活檢來明確病理，如果病理是惡性的，那肯定就需要手術(shù)了。第四，就是患者手術(shù)的意愿非常強烈。也就是說自己通過希望用手術(shù)的方式來把自己的肺結(jié)節(jié)切掉。具備了以上四個條件中的任意一項，超過8毫米的實性肺結(jié)節(jié)是可以考慮手術(shù)的。

前言：我們之所以天天發(fā)病例分析文章，是認(rèn)為自己的肺結(jié)節(jié)診療理念是正確的，而目前的正規(guī)指南是滯后的，從而不能反映肺結(jié)節(jié)真實世界中的情況。但基于循證依據(jù)的證據(jù)級別以及大醫(yī)院大專家們的觀念，仍無法從指南上來根本改變早期肺癌，特別是磨玻璃肺癌的診療現(xiàn)狀，所以必是百花齊放，相對混亂的局面。做為一名基層市級醫(yī)院的胸外科醫(yī)生，科研、論文、地位都不足以改變，那么從科普角度出發(fā)，多做分析，若患者覺得有道理，從而從患者端提高對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識，并在就醫(yī)時能與醫(yī)生溝通商量，做出有利于自己的診療選擇，這是追求的目標(biāo)之一，也是相對可行的減少隱形過度治療的有效手段。但近日反饋的有位外地結(jié)友，雖然關(guān)注我的公眾號多年，也很了解我的理念并認(rèn)可，也在手術(shù)前咨詢了我后，我給出了建議她選擇的方案。但真到了就醫(yī)時，主刀醫(yī)生根本不與她溝通說明，準(zhǔn)備了再多也是白搭，順利被合乎規(guī)范與指南的、為了更徹底根治的切除了肺葉！但在我看來多可惜了??！基本信息：?女性，?57歲。第一次問診：2023年6月病史信息：主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)2年多復(fù)診。現(xiàn)病史：肺結(jié)節(jié)2年多。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)最早是2020年5月份，2020年5月在某人民醫(yī)院A醫(yī)院做CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，肺大泡。后又于2024年5月在A醫(yī)院復(fù)查胸部CT平掃，結(jié)果：對比2022-07-20片示：1、左肺下葉外側(cè)外基底段少許纖維灶，較前略大。2、左肺上葉尖后段一實性結(jié)節(jié)灶，擬為良性病變，炎性結(jié)節(jié)灶可能性大。3、左肺斜裂、右肺上葉后段、左肺上葉前段3個磨玻璃結(jié)節(jié)灶，擬為良性病變可能，建議12個月復(fù)查。當(dāng)前正在使用的藥物有血脂康，膽固醇比較高。希望獲得的幫助：2020年5月，第1次系掃描發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，然后一直規(guī)范復(fù)查到去年一直沒有變化，今年復(fù)查的時候增大很快，然后本地醫(yī)生建議手術(shù)確診，希望葉主任幫我看一下，是否需手術(shù)？如需要手術(shù)要怎樣做？我需要問診的主要內(nèi)容是，這個時候肺結(jié)節(jié)有沒有風(fēng)險？需不需要手術(shù)？是不是肺癌？請葉主任幫我看一下我的肺部結(jié)節(jié)的影像資料，確定一下它的風(fēng)險和是否需要手術(shù)治療？影像展示與分析：左下葉主病灶實性，收縮力較弱，胸膜略有牽拉，表面似乎較為光滑，毛刺不明顯，血管征不明顯，整體密度顯得較高?？v隔窗可見。局部放大了看，邊緣略毛糙；胸膜略牽拉；灶內(nèi)有小區(qū)域密度偏低的空泡或偏低密度區(qū)；表面似有較為勉強的分葉征的樣子。但整體說不上明顯收縮力，磨玻璃成分也不大明顯。我的意見：我看有所異常的就是這幾處（次要病灶未展示）。桔色圈起來的過小過淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大，感覺沒到不典型增生，先年度隨訪；黃色圈起來的微小實性，考慮良性的；藍(lán)色的這處密度高，似乎良性的可能性大，但一是隨訪有增大，二是有胸膜牽拉，三是位置好，而若真惡性，實性風(fēng)險大。我個人傾向4-6個月后左下葉靶掃描下，如果有惡性可能，則還是手術(shù)切了化驗比較放心。意見供參考！后續(xù)交流：患：葉主任好！您的意見是否可以理解為：就算要手術(shù)也不用急著馬上做是吧？還可以再觀察幾個月再決定？我：是的，主要是想建議你做下靶掃描。但剛做過CT，影像也不是典型惡性，所以間隔點時間再靶掃描。第二次問診：2023年8月疾病描述：葉主任好！已入院做了增強和重建，想聽取治療或手術(shù)方案，最關(guān)注應(yīng)該怎么切較好！急，這邊手術(shù)已排期。影像展示：病灶情況回復(fù)。我的意見：掃二維碼顯示沒有報告?；仡欀暗钠樱ㄗh左下實性病灶楔形切除加淋巴結(jié)采樣。其他過小過淡的不要管。現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多多發(fā)的，盡量避免肺葉切除。我的想法是術(shù)前PET或其他檢查沒有轉(zhuǎn)移，術(shù)中快速病理沒有高危亞型，那就楔形切加淋巴結(jié)采樣。如果高危亞型為主，那切肺葉也可。供參考！后續(xù)交流：我當(dāng)時認(rèn)為腺泡型可能性大，也就是說浸潤性腺癌，中分化的。結(jié)友問微浸潤性還是浸潤性，我回復(fù)說浸潤。按理說，已經(jīng)心中有數(shù)了呀！結(jié)果后面反饋的情況說醫(yī)生告訴她浸潤性癌，她還懵了！第三次問診：2024年10月疾病描述：肺多發(fā)結(jié)節(jié)，曾問診兩次，于2023年8月手術(shù)，現(xiàn)擬了解結(jié)節(jié)復(fù)查風(fēng)險情況。報告中提沒右肺下葉外基底段這處結(jié)節(jié)風(fēng)險大嗎？是不是新發(fā)現(xiàn)的？希望獲得的幫助：1.術(shù)區(qū)積液問題?2.各結(jié)節(jié)風(fēng)險，如何復(fù)查？?3.須做基因檢測嗎？資料展示與分析：病理報告示浸潤性腺癌，乳頭成分60%，腺泡成分40%，中分化，大小長徑是0.9厘米。脈管陰性、切緣陰性、未侵犯胸膜。右下空腔性病灶，考慮肺大泡。右下背段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。右肺微小微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生或少許纖維增生可能性大。右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。我的意見：1厘米不到，中分化，又沒高危因素，按術(shù)后輔助治療指南是不需要靶向治療或化療的。那我覺得做基因檢測沒什么意義。本來就是為了指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。另報告上說的最大才4毫米的結(jié)節(jié)太小了，沒有臨床意義，按指南只需年度復(fù)查的，所以用不著過于關(guān)注。意見供參考！后續(xù)交流：我問結(jié)友是楔切還是葉切，因為手術(shù)前急著咨詢我怎么切的事。當(dāng)時不是已經(jīng)明確告訴她先楔切，如果沒有高危亞型的話，就加淋巴結(jié)采樣，不要切肺葉。而且從影像上已經(jīng)告訴她考慮是浸潤性腺癌了的，我判斷腺泡為主型可能性大。結(jié)果說是切了肺葉！那之前的問診不是白問了嗎？有何意義呢？我是覺得很可惜的。結(jié)友回復(fù)說，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生沒有認(rèn)真談手術(shù)方案，那你要自己提出來呀！醫(yī)生只說先切一下，看看是不是惡性，結(jié)果術(shù)后就是肺葉切掉了！合乎指南嗎？當(dāng)然合規(guī)的，這是奉旨切肺葉呀！因為指南的表述就是：早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)，是1A類證據(jù)級別的！事后證明沒有轉(zhuǎn)移，也沒有高危亞型，也沒有高危因素，而且是實性的隨訪了3年了，有增大才考慮惡性予以手術(shù)的。位置這么邊上，多可惜呀！但結(jié)友還在糾結(jié)咨詢“左上葉尖段纖維條索狀要不要緊？”。唉！罵人的心都有了！天天看我公眾號，說是學(xué)到了很多知識，更能客觀淡定對待肺結(jié)節(jié)資深粉絲。都學(xué)到哪兒去了？我說微小不要緊的，又在緊張；我說早期可楔切的，卻又切了肺葉！醫(yī)生說這位置亞肺葉切除切緣不夠??！這是啥判斷？還說年紀(jì)比較輕，還做淋巴結(jié)清掃。當(dāng)然清掃也沒錯，也是規(guī)范的。這該死的指南??！隨訪3年一直說良性？誰說的？我不是第一次問診就覺得不太放心，建議間隔幾個月靶重建看看細(xì)節(jié)，而第二次問診雖沒有看到復(fù)復(fù)查的影像資料，回頭再看之前片子后已經(jīng)認(rèn)為是浸潤性腺癌腺泡為主型的了嗎？后面這句是關(guān)鍵：許多大醫(yī)院的教授高高在上，溝通極少，就問你做不做手術(shù)，做就簽字，不做就出院。而且根本沒有時間，或許有的也是不想或不屑與患者好好溝通，總認(rèn)為怎么治療是醫(yī)生的事，患者知道什么，我怎么說你就怎么聽就行！結(jié)友又自己截了處圖，微小的結(jié)節(jié)，問有沒有危險。唉，抓重點，抓主要矛盾、抓關(guān)鍵！感悟：這位結(jié)友的反饋，讓我心情糟糕的很。感覺自己在堅持的科普與分享并沒有從患者端提高結(jié)友對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識，也沒有改變他們被合規(guī)過度治療或手術(shù)的現(xiàn)狀。相當(dāng)于無力改變指南，也無力讓結(jié)友改觀?？晌铱傆X得自己的理念非常正確，卻處處碰壁的感覺。后來想，其實呀，患者再怎么也不是專業(yè)人士，科普得來的一知半解，在專業(yè)醫(yī)生的說法與誘導(dǎo)下，又是指南又是共識的意見，還規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)在面前，誰能擋得住呢？何況如果主刀醫(yī)生根本不來聽你解釋或不來與你溝通，即使?jié)M腹經(jīng)論又有何用？在“手術(shù)做就簽字，不做就出院”面前，啥知識也沒用，唯有讓主刀醫(yī)生主宰你的治療！是悲哀還是幸福？是規(guī)范還是過度？是可賀還是可惜？延伸閱讀：個人觀點（2024.10.7）：早期肺癌評估“真早期”還是“偽早期”，大力推廣楔形切除，避免隱形過度治療！

大家看CT報告，會發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)有很多種種類。大家比較熟知的就是實性肺結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)。除了這兩種以外，大家在報告里面還可以看到部分實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)，這些都是什么類型的結(jié)節(jié)呢？部分實性結(jié)節(jié)是肺里的磨玻璃密度結(jié)節(jié)么？今天我們就來說說部分實性肺結(jié)節(jié)。有一位家住天津七十一歲的女士前段時間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，就發(fā)現(xiàn)報告描述自己肺里有一個部分實性結(jié)節(jié)。她在女兒的陪伴下，過來找我看病。她的肺結(jié)節(jié)位于右肺上葉，直徑12毫米，可以看到分葉、毛刺和胸膜牽拉。從形態(tài)看，是典型的惡性腫瘤，建議手術(shù)切除。這位女士在我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，這個肺結(jié)節(jié)最終證實為浸潤性肺腺癌。通過這個病例，我們可以知道，CT報告里面寫的部分實性肺結(jié)節(jié)的實際上是指混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是在這個結(jié)節(jié)里邊，既有實性成分，也有磨玻璃密度成分，不完全是實性的，所以稱為部分實性結(jié)節(jié)。部分實性肺結(jié)節(jié)，有些是惡性腫瘤。

有一位家住西安市的小伙子在線上問診平臺聯(lián)系到我，他今年有31歲，前兩天在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有兩枚磨玻璃結(jié)節(jié)。他把CT的電子圖像發(fā)給我看，讓我看看這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)有沒有惡性的可能，下一步應(yīng)該怎么樣處理？通過仔細(xì)閱讀他的胸部CT，這兩枚肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然不能完全除外有惡性的可能，但從形態(tài)來看，炎癥性的可能性更大一些，又是第一次發(fā)現(xiàn)，我建議他先抗炎，三個月后再復(fù)查。他問假設(shè)自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)日后需要手術(shù)，手術(shù)后能不能治愈？對于直徑不大，實性成分不多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，手術(shù)治愈的概率非常高，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率非常低。截至目前，我自己手術(shù)治療的類似于這類的肺磨玻璃結(jié)節(jié)還沒有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病例，有些患者很多年過來了，現(xiàn)在病情都非常穩(wěn)定。