前言：我們之所以天天發(fā)病例分析文章，是認為自己的肺結(jié)節(jié)診療理念是正確的，而目前的正規(guī)指南是滯后的，從而不能反映肺結(jié)節(jié)真實世界中的情況。但基于循證依據(jù)的證據(jù)級別以及大醫(yī)院大專家們的觀念，仍無法從指南上來根本改變早期肺癌，特別是磨玻璃肺癌的診療現(xiàn)狀，所以必是百花齊放，相對混亂的局面。做為一名基層市級醫(yī)院的胸外科醫(yī)生，科研、論文、地位都不足以改變，那么從科普角度出發(fā)，多做分析，若患者覺得有道理，從而從患者端提高對肺結(jié)節(jié)的認識，并在就醫(yī)時能與醫(yī)生溝通商量，做出有利于自己的診療選擇，這是追求的目標之一，也是相對可行的減少隱形過度治療的有效手段。但近日反饋的有位外地結(jié)友，雖然關(guān)注我的公眾號多年，也很了解我的理念并認可，也在手術(shù)前咨詢了我后，我給出了建議她選擇的方案。但真到了就醫(yī)時，主刀醫(yī)生根本不與她溝通說明，準備了再多也是白搭，順利被合乎規(guī)范與指南的、為了更徹底根治的切除了肺葉！但在我看來多可惜了！！基本信息：?女性，?57歲。第一次問診：2023年6月病史信息：主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)2年多復(fù)診。現(xiàn)病史：肺結(jié)節(jié)2年多。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)最早是2020年5月份，2020年5月在某人民醫(yī)院A醫(yī)院做CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，肺大泡。后又于2024年5月在A醫(yī)院復(fù)查胸部CT平掃，結(jié)果：對比2022-07-20片示：1、左肺下葉外側(cè)外基底段少許纖維灶，較前略大。2、左肺上葉尖后段一實性結(jié)節(jié)灶，擬為良性病變，炎性結(jié)節(jié)灶可能性大。3、左肺斜裂、右肺上葉后段、左肺上葉前段3個磨玻璃結(jié)節(jié)灶，擬為良性病變可能，建議12個月復(fù)查。當前正在使用的藥物有血脂康，膽固醇比較高。希望獲得的幫助：2020年5月，第1次系掃描發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，然后一直規(guī)范復(fù)查到去年一直沒有變化，今年復(fù)查的時候增大很快，然后本地醫(yī)生建議手術(shù)確診，希望葉主任幫我看一下，是否需手術(shù)？如需要手術(shù)要怎樣做？我需要問診的主要內(nèi)容是，這個時候肺結(jié)節(jié)有沒有風(fēng)險？需不需要手術(shù)？是不是肺癌？請葉主任幫我看一下我的肺部結(jié)節(jié)的影像資料，確定一下它的風(fēng)險和是否需要手術(shù)治療？影像展示與分析：左下葉主病灶實性，收縮力較弱，胸膜略有牽拉，表面似乎較為光滑，毛刺不明顯，血管征不明顯，整體密度顯得較高?？v隔窗可見。局部放大了看，邊緣略毛糙；胸膜略牽拉；灶內(nèi)有小區(qū)域密度偏低的空泡或偏低密度區(qū)；表面似有較為勉強的分葉征的樣子。但整體說不上明顯收縮力，磨玻璃成分也不大明顯。我的意見：我看有所異常的就是這幾處（次要病灶未展示）。桔色圈起來的過小過淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大，感覺沒到不典型增生，先年度隨訪；黃色圈起來的微小實性，考慮良性的；藍色的這處密度高，似乎良性的可能性大，但一是隨訪有增大，二是有胸膜牽拉，三是位置好，而若真惡性，實性風(fēng)險大。我個人傾向4-6個月后左下葉靶掃描下，如果有惡性可能，則還是手術(shù)切了化驗比較放心。意見供參考！后續(xù)交流：患：葉主任好！您的意見是否可以理解為：就算要手術(shù)也不用急著馬上做是吧？還可以再觀察幾個月再決定？我：是的，主要是想建議你做下靶掃描。但剛做過CT，影像也不是典型惡性，所以間隔點時間再靶掃描。第二次問診：2023年8月疾病描述：葉主任好！已入院做了增強和重建，想聽取治療或手術(shù)方案，最關(guān)注應(yīng)該怎么切較好！急，這邊手術(shù)已排期。影像展示：病灶情況回復(fù)。我的意見：掃二維碼顯示沒有報告?；仡欀暗钠?，建議左下實性病灶楔形切除加淋巴結(jié)采樣。其他過小過淡的不要管?，F(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多多發(fā)的，盡量避免肺葉切除。我的想法是術(shù)前PET或其他檢查沒有轉(zhuǎn)移，術(shù)中快速病理沒有高危亞型，那就楔形切加淋巴結(jié)采樣。如果高危亞型為主，那切肺葉也可。供參考！后續(xù)交流：我當時認為腺泡型可能性大，也就是說浸潤性腺癌，中分化的。結(jié)友問微浸潤性還是浸潤性，我回復(fù)說浸潤。按理說，已經(jīng)心中有數(shù)了呀！結(jié)果后面反饋的情況說醫(yī)生告訴她浸潤性癌，她還懵了！第三次問診：2024年10月疾病描述：肺多發(fā)結(jié)節(jié)，曾問診兩次，于2023年8月手術(shù)，現(xiàn)擬了解結(jié)節(jié)復(fù)查風(fēng)險情況。報告中提沒右肺下葉外基底段這處結(jié)節(jié)風(fēng)險大嗎？是不是新發(fā)現(xiàn)的？希望獲得的幫助：1.術(shù)區(qū)積液問題?2.各結(jié)節(jié)風(fēng)險，如何復(fù)查？?3.須做基因檢測嗎？資料展示與分析：病理報告示浸潤性腺癌，乳頭成分60%，腺泡成分40%，中分化，大小長徑是0.9厘米。脈管陰性、切緣陰性、未侵犯胸膜。右下空腔性病灶，考慮肺大泡。右下背段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。右肺微小微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生或少許纖維增生可能性大。右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。我的意見：1厘米不到，中分化，又沒高危因素，按術(shù)后輔助治療指南是不需要靶向治療或化療的。那我覺得做基因檢測沒什么意義。本來就是為了指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。另報告上說的最大才4毫米的結(jié)節(jié)太小了，沒有臨床意義，按指南只需年度復(fù)查的，所以用不著過于關(guān)注。意見供參考！后續(xù)交流：我問結(jié)友是楔切還是葉切，因為手術(shù)前急著咨詢我怎么切的事。當時不是已經(jīng)明確告訴她先楔切，如果沒有高危亞型的話，就加淋巴結(jié)采樣，不要切肺葉。而且從影像上已經(jīng)告訴她考慮是浸潤性腺癌了的，我判斷腺泡為主型可能性大。結(jié)果說是切了肺葉！那之前的問診不是白問了嗎？有何意義呢？我是覺得很可惜的。結(jié)友回復(fù)說，當?shù)蒯t(yī)生沒有認真談手術(shù)方案，那你要自己提出來呀！醫(yī)生只說先切一下，看看是不是惡性，結(jié)果術(shù)后就是肺葉切掉了！合乎指南嗎？當然合規(guī)的，這是奉旨切肺葉呀！因為指南的表述就是：早期肺癌的標準術(shù)式是解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)，是1A類證據(jù)級別的！事后證明沒有轉(zhuǎn)移，也沒有高危亞型，也沒有高危因素，而且是實性的隨訪了3年了，有增大才考慮惡性予以手術(shù)的。位置這么邊上，多可惜呀！但結(jié)友還在糾結(jié)咨詢“左上葉尖段纖維條索狀要不要緊？”。唉！罵人的心都有了！天天看我公眾號，說是學(xué)到了很多知識，更能客觀淡定對待肺結(jié)節(jié)資深粉絲。都學(xué)到哪兒去了？我說微小不要緊的，又在緊張；我說早期可楔切的，卻又切了肺葉！醫(yī)生說這位置亞肺葉切除切緣不夠！！這是啥判斷？還說年紀比較輕，還做淋巴結(jié)清掃。當然清掃也沒錯，也是規(guī)范的。這該死的指南??！隨訪3年一直說良性？誰說的？我不是第一次問診就覺得不太放心，建議間隔幾個月靶重建看看細節(jié)，而第二次問診雖沒有看到復(fù)復(fù)查的影像資料，回頭再看之前片子后已經(jīng)認為是浸潤性腺癌腺泡為主型的了嗎？后面這句是關(guān)鍵：許多大醫(yī)院的教授高高在上，溝通極少，就問你做不做手術(shù)，做就簽字，不做就出院。而且根本沒有時間，或許有的也是不想或不屑與患者好好溝通，總認為怎么治療是醫(yī)生的事，患者知道什么，我怎么說你就怎么聽就行！結(jié)友又自己截了處圖，微小的結(jié)節(jié)，問有沒有危險。唉，抓重點，抓主要矛盾、抓關(guān)鍵！感悟：這位結(jié)友的反饋，讓我心情糟糕的很。感覺自己在堅持的科普與分享并沒有從患者端提高結(jié)友對肺結(jié)節(jié)的認識，也沒有改變他們被合規(guī)過度治療或手術(shù)的現(xiàn)狀。相當于無力改變指南，也無力讓結(jié)友改觀?？晌铱傆X得自己的理念非常正確，卻處處碰壁的感覺。后來想，其實呀，患者再怎么也不是專業(yè)人士，科普得來的一知半解，在專業(yè)醫(yī)生的說法與誘導(dǎo)下，又是指南又是共識的意見，還規(guī)范與標準呈現(xiàn)在面前，誰能擋得住呢？何況如果主刀醫(yī)生根本不來聽你解釋或不來與你溝通，即使?jié)M腹經(jīng)論又有何用？在“手術(shù)做就簽字，不做就出院”面前，啥知識也沒用，唯有讓主刀醫(yī)生主宰你的治療！是悲哀還是幸福？是規(guī)范還是過度？是可賀還是可惜？延伸閱讀：個人觀點（2024.10.7）：早期肺癌評估“真早期”還是“偽早期”，大力推廣楔形切除，避免隱形過度治療！

大家看CT報告，會發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)有很多種種類。大家比較熟知的就是實性肺結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)。除了這兩種以外，大家在報告里面還可以看到部分實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)，這些都是什么類型的結(jié)節(jié)呢？部分實性結(jié)節(jié)是肺里的磨玻璃密度結(jié)節(jié)么？今天我們就來說說部分實性肺結(jié)節(jié)。有一位家住天津七十一歲的女士前段時間在當?shù)蒯t(yī)院拍片子，就發(fā)現(xiàn)報告描述自己肺里有一個部分實性結(jié)節(jié)。她在女兒的陪伴下，過來找我看病。她的肺結(jié)節(jié)位于右肺上葉，直徑12毫米，可以看到分葉、毛刺和胸膜牽拉。從形態(tài)看，是典型的惡性腫瘤，建議手術(shù)切除。這位女士在我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，這個肺結(jié)節(jié)最終證實為浸潤性肺腺癌。通過這個病例，我們可以知道，CT報告里面寫的部分實性肺結(jié)節(jié)的實際上是指混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是在這個結(jié)節(jié)里邊，既有實性成分，也有磨玻璃密度成分，不完全是實性的，所以稱為部分實性結(jié)節(jié)。部分實性肺結(jié)節(jié)，有些是惡性腫瘤。

有一位家住西安市的小伙子在線上問診平臺聯(lián)系到我，他今年有31歲，前兩天在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有兩枚磨玻璃結(jié)節(jié)。他把CT的電子圖像發(fā)給我看，讓我看看這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)有沒有惡性的可能，下一步應(yīng)該怎么樣處理？通過仔細閱讀他的胸部CT，這兩枚肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然不能完全除外有惡性的可能，但從形態(tài)來看，炎癥性的可能性更大一些，又是第一次發(fā)現(xiàn)，我建議他先抗炎，三個月后再復(fù)查。他問假設(shè)自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)日后需要手術(shù)，手術(shù)后能不能治愈？對于直徑不大，實性成分不多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，手術(shù)治愈的概率非常高，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率非常低。截至目前，我自己手術(shù)治療的類似于這類的肺磨玻璃結(jié)節(jié)還沒有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病例，有些患者很多年過來了，現(xiàn)在病情都非常穩(wěn)定。

大家知道肺混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)指的是這個結(jié)節(jié)里面既有實性成分，也有磨玻璃密度的成分。這樣性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)惡性的概率還是比較高的。有朋友想了解，就是混合密度肺磨玻璃結(jié)節(jié)的實性成分一般在什么位置？是在中間嗎？是不是像攤雞蛋那樣，中間蛋黃是實性成分？周邊的蛋白是磨玻璃成分呢？有一位家住天津62歲的男士，前段時間參加體檢就發(fā)現(xiàn)了肺里有一個混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)。他帶著片子過來找我，看到這個肺結(jié)節(jié)位于右肺下葉，直徑接近三厘米。這個結(jié)節(jié)的實性成分位于邊緣，在另外的邊緣是磨玻璃密度成分，我在CT片子上用GGO來表示。從形態(tài)看，這是一個典型的早期肺癌，建議手術(shù)切除。這位患者在我這里住院，切除了右下肺葉，最終的病理顯示是浸潤性肺腺癌。通過這個病例我們可以知道，混合密度肺磨玻璃結(jié)節(jié)的實性成分位置是不固定的，有可能在中間，也有可能在邊緣。

有一位家住天津的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我看。他父親今年67歲，前幾天參加單位組織的查體，發(fā)現(xiàn)肺里有一個15毫米的實性結(jié)節(jié)。從形態(tài)看，這個肺結(jié)節(jié)有惡性的可能，我建議他住院系統(tǒng)檢查，根據(jù)結(jié)果決定是不是需要手術(shù)。當然，除了這個方案外，還有兩種方案，第一那就是可以做一個PET-CT，根據(jù)結(jié)果決定是不是住院手術(shù)。第二，可以抗炎兩周，一個月后復(fù)查，看看這個肺結(jié)節(jié)的變化，決定是不是住院手術(shù)。家屬問我做肺結(jié)節(jié)手術(shù)前，是不是都需要穿刺取病理，根據(jù)病理結(jié)果再決定是不是手術(shù)？在臨床工作中，大部分肺結(jié)節(jié)是不需要術(shù)前穿刺取病理，而是根據(jù)常規(guī)的檢查判斷其良惡性，決定是否手術(shù)。如果家屬非想在手術(shù)前拿到病理，那可以安排穿刺。但對于比較小的肺結(jié)節(jié)來說，穿刺未必100%準確，另外，對于有些位置比較深的肺結(jié)節(jié)，也不好穿刺。

什么是高危肺結(jié)節(jié)？近年來，人們對健康的需求持續(xù)攀升，生活質(zhì)量也不斷提高，因而對健康體檢愈發(fā)重視。隨著參與健康體檢的人數(shù)不斷增加，體檢中低劑量高分辨率薄層胸部CT廣泛應(yīng)用，致使肺結(jié)節(jié)的檢出率大幅提升。許多人在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，內(nèi)心被緊張、焦慮和恐慌所占據(jù)。在門診處，時常能遇到患者拿著診斷為“肺結(jié)節(jié)”的影像學(xué)報告單，剛進門就迫不及待地問道：“醫(yī)生，我是不是得了肺癌？”那么，肺結(jié)節(jié)究竟是什么呢？發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后又該如何處置呢？當發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時，我們既不能陷入過度的緊張焦慮之中，也不能存有麻痹大意的心態(tài)，而是需要正確認識肺結(jié)節(jié)，并積極參與到診療決策過程當中。什么是“肺結(jié)節(jié)”需要首先明確的是，“肺結(jié)節(jié)”并不是一種疾病，肺結(jié)節(jié)更不等于肺癌！肺結(jié)節(jié)（PulmonaryNodules）是一個影像學(xué)名詞，指的是胸部X片或胸部CT圖像上表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。是不是每個字都是認識，但是組合起來就看不明白了？通俗易懂地說，肺結(jié)節(jié)其實就是直徑≤3cm的形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則的異常肺部影像。但是為什么要強調(diào)直徑≤3cm呢？因為肺結(jié)節(jié)＞3cm時，它就改名字叫做肺腫塊啦。需要特別注意的是，肺結(jié)節(jié)通常是在進行健康體檢時，通過胸部CT或者胸部X光片偶然被發(fā)現(xiàn)的。在所有肺結(jié)節(jié)中，大約有95%都屬于良性。所以，當自己或者家人查出肺結(jié)節(jié)時，切勿陷入恐慌，更不能病急亂投醫(yī)。此時，建議前往正規(guī)醫(yī)院，向胸部?？漆t(yī)生尋求幫助。肺結(jié)節(jié)是怎么形成的呢炎癥是肺結(jié)節(jié)最為常見的病因之一。當肺部組織因感染而發(fā)炎時，肺內(nèi)會形成一個細胞團塊。隨著時間的緩緩?fù)埔?，這個細胞團塊會在肺部逐漸鈣化或者變硬，最終在影像學(xué)檢查中呈現(xiàn)出非癌性肺結(jié)節(jié)的狀態(tài)。非癌性肺結(jié)節(jié)的常見原因包括：（1）呼吸系統(tǒng)感染，如真菌感染引起的真菌球、細菌感染引起的肺結(jié)核、病毒感染引起的病毒性肺炎以及寄生蟲引起的感染等。（2）空氣污染，包括主動或被動吸煙、粉塵等。（3）自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和肺結(jié)節(jié)病等。（4）瘢痕組織。（5）肺部結(jié)構(gòu)異常，如肺血管瘤、支氣管囊腫等。最后，便是我們最為擔心的癌性肺結(jié)節(jié)，其包含原發(fā)性肺癌以及由其他腫瘤轉(zhuǎn)移至肺部所形成的結(jié)節(jié)。這部分癌性結(jié)節(jié)在影像學(xué)上通常具有特殊的征象，我們將其稱為高危肺結(jié)節(jié)。哪些結(jié)節(jié)才是高危肺結(jié)節(jié)呢要辨別“高危肺結(jié)節(jié)”，我們還需要進一步了解一些關(guān)于肺結(jié)節(jié)的知識。肺結(jié)節(jié)根據(jù)密度可分為實性結(jié)節(jié)、亞實性結(jié)節(jié)：(1)實性肺結(jié)節(jié)（solidnodule）：病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影的圓形或類圓形密度增高影；（2）亞實性肺結(jié)節(jié)（subsolidnodule）：含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)。根據(jù)肺結(jié)節(jié)內(nèi)部實性成分所占比例，亞實性結(jié)節(jié)進一步分為部分實性結(jié)節(jié)（也稱混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（mixedground-glassnodule，mGGN））和非實性結(jié)節(jié)（也稱純磨玻璃結(jié)節(jié)，pureground-classnodule，pGGN））。結(jié)節(jié)的密度不同，其惡性概率不同。部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，純磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)次之。(密度，也是一個肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)術(shù)語，大家可以簡單地理解為結(jié)節(jié)的亮度，越亮，結(jié)節(jié)的密度越高。)有家族性腫瘤病史、有腫瘤可能的高?；颊撸ㄩL期服用免疫抑制劑、接觸有害氣體及粉塵、陳舊性肺結(jié)核等），實性結(jié)節(jié)直徑>8mm時即可定義為高危結(jié)節(jié)。直徑≥15mm或直徑介于8～15mm之間的影像學(xué)表現(xiàn)出分葉、毛刺、胸膜牽拉、小泡征、偏心厚壁空洞和含氣細支氣管征等惡性征象的實性結(jié)節(jié)也被定義為高危結(jié)節(jié)。接下來，讓我們一起來看看比較典型的高危肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)案例。毛刺征：是指病灶邊緣向周圍呈放射狀分布的線條狀影，由內(nèi)向外逐漸變細,就像拍燈光出現(xiàn)的星芒一樣。胸膜凹陷征：是指肺結(jié)節(jié)牽拉鄰近胸膜，使其內(nèi)陷形成線形或三角形影，胸壁胸膜凹入處為胸腔液填充，是腫瘤瘤體內(nèi)的瘢痕組織牽拉臨近的臟層胸膜所致。血管集束征：是指肺結(jié)節(jié)周圍可見一支或多支血管結(jié)構(gòu)向病灶方向靠攏，可穿行于肺結(jié)節(jié)內(nèi)，也可以在結(jié)節(jié)邊緣呈截斷表現(xiàn)。分葉征：是指結(jié)節(jié)的邊緣呈多個突出的部分，這些部分在結(jié)節(jié)內(nèi)部形成不同的分支和突起，就像樹葉的形狀一樣，因此稱為分葉征。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/F_06xXkkGgi1HLl16yAIZQ

最近有兩個很典型的病例，我覺得剛好可以回答很多患者想問的一個問題，我這個肺部結(jié)節(jié)從什么時候開始長得這么大的？這兩個患者從去年到現(xiàn)在做了四次的CT，可以看到結(jié)節(jié)都在不斷地長大，但其實結(jié)節(jié)增長的速率并不是恒定的，從前面的緩慢增長到后面的速度會越來越快，有點像我們開車，一開始的增速是慢的，后面的增速就越來越快

前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，結(jié)友最關(guān)注的一是結(jié)節(jié)有沒有增大，這主要看報告上寫的大?。欢墙Y(jié)節(jié)有不有新增，這主要也是看報告上的描述。若是肺結(jié)節(jié)隨訪，舊的沒吸收，又有新發(fā)檢出來，那是多么惱人的事呀！但實際上有時報告可能會由于結(jié)節(jié)過小或醫(yī)生沒有特別注意，并沒有將所有病灶都報出來，而換個醫(yī)生寫報告，或用了人工智能系統(tǒng)，則又可能報出更多的結(jié)節(jié)。這是臨床常見的情況，所以我是經(jīng)常強調(diào)，不必過于關(guān)注有幾處結(jié)節(jié)，也不必過于在意大小上的細微差別，如果不影響臨床決策，反正是仍可隨訪，那就不必去在意幾處以及有沒有略增大。而且我們一再說檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不要太著急干預(yù)處理，危險仍不高時，管它是不是惡性范疇，都要緩一緩，再緩一緩，干預(yù)與否看風(fēng)險、看對比。病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：2021年8月在單位例行年度體檢中行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，CT報告提示：右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮右肺中葉外側(cè)段炎性灶，左肺上葉舌段和右肺下葉外基底段少許纖維灶。?2022年4月因咳嗽，發(fā)熱，頭痛等癥狀（后確認非新冠，為普通肺炎）檢查肺部CT，提示右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約7mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定；右肺上葉前段及右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃結(jié)節(jié)。?2022年7月體檢CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段可見一磨玻璃密度小結(jié)節(jié)影，大小約65mm，邊界較清。余雙側(cè)肺野內(nèi)未見明確異常密度病變征象。結(jié)論右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，考慮炎性結(jié)節(jié)與不典型腺瘤樣增生相鑒別。?2022年10月復(fù)查CT，與2022年4月份CT結(jié)果一致，幾乎無變化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自測陽性，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，嗅覺味覺失靈，咳嗽等新冠典型癥狀。2023年8月下旬體檢，CT顯示右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺下葉背段數(shù)個磨玻璃結(jié)節(jié)，其中右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約65mm。2024年8月下旬體檢，CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約75mm,右肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約44mm,右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉外側(cè)段實性結(jié)節(jié)影，大小約74mm。8月30起發(fā)熱、頭痛、咳嗽鼻涕味覺嗅覺失靈，類似新冠癥狀，未進行病毒檢測，一直以中藥治療三周。2024年9月底在某大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CT復(fù)查顯示右肺中葉外側(cè)段混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，大小約75mm,邊界清晰，內(nèi)見實性成分，周圍見少許氣腫。右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約6mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界較清，其內(nèi)似見支氣管穿行，右肺上葉前段直徑約5mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界清，右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，左肺下葉外基底段可見直徑約2mm實性小結(jié)節(jié)影?；颊呓衲?月起感覺右下肋隱痛，情緒不穩(wěn)定，易煩易怒，已查肝膽胰B超，結(jié)果僅有直徑不到一厘米血管瘤，其余正常，現(xiàn)為進一步咨詢來診。患病時長：2021年8月發(fā)現(xiàn)至今曾就診醫(yī)院：某大學(xué)附屬第一醫(yī)院，某省第二人民醫(yī)院，某大學(xué)某醫(yī)院。希望獲得的幫助：基于以上歷次CT檢查情況，懇請葉主任提供以下幫助：1.右肺中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)是1年內(nèi)新增還是自21年或22年起已經(jīng)存在（只是可能當時CT結(jié)論未提及）？此處結(jié)節(jié)如為1年內(nèi)新增是否可以考慮再觀察3-6個月，視其變化情況再作判斷？2.請幫忙分析下CT所示右肺各處結(jié)節(jié)的性質(zhì)和風(fēng)險，是否都傾向于原位或微浸潤？如為微浸潤，隨訪觀察3-6個月再考慮手術(shù)與近期手術(shù)相比風(fēng)險是否會明顯增大？3.如右肺結(jié)節(jié)建議手術(shù)處理，需要一次性切除右肺上葉、右肺中葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)段三個結(jié)節(jié)嗎？某大學(xué)附屬第一院胸外教授判斷右肺上葉結(jié)節(jié)雖然尺寸小，但風(fēng)險更高，只是位置較深不適宜切除，建議擇期手術(shù)切除右肺中葉兩處結(jié)節(jié)，右肺上葉結(jié)節(jié)繼續(xù)隨訪觀察，待有進一步變化再考慮處理。想咨詢下如需要手術(shù)您推薦的手術(shù)方案如何？影像展示與分析：先看2021年8月時的影像：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較清，位置靠肺門較近，手術(shù)切除基本上要肺段。當然此時小而非實性，能隨訪的。右中葉外側(cè)段混合密度結(jié)節(jié)，有收縮力，邊緣稍糊，輪廓較清，若首次發(fā)現(xiàn)炎性與腫瘤均可類似表現(xiàn)，需隨訪對比。右中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，與血管間隙消失，輪廓較清，邊緣毛糙，整體輪廓較清，表面不光滑，考慮腫瘤范疇的。再看2022年6月的影像：或許是掃描條件的關(guān)系，感覺右上前段病灶密度較前略低，但輪廓與邊界仍是清的。右中葉外側(cè)段病灶密度也不如前面高，輪廓清，邊緣有細毛刺樣，沒有吸收好轉(zhuǎn)，考慮腫瘤范疇的可能性大。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨玻璃密度，血管與之關(guān)系密切，整體輪廓與邊界清。再看2023年8月的影像：右上結(jié)節(jié)微小，密度低，只有3毫米許，但持續(xù)存在。中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)較前無明顯進展，收縮力是有的，偏實性密度也是有的，整體輪廓較清。內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)輪廓與邊界清，較前無進展，血管與之貼著，未見明顯實性成分。右下背段斜裂側(cè)有淡而小的片狀磨玻璃影，不是確切的結(jié)節(jié)。再看2024年8月的影像：右上結(jié)節(jié)仍在，輪廓清。外側(cè)段結(jié)節(jié)密度顯得有點高，但考慮掃描條件各次略有不同，此灶與2022年的有些像，但2023年時又顯得密度低了點的。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨，有細毛刺征，血管貼著，實性成分不明顯。2024年9月復(fù)查的并非薄層的，不展示了。我的回復(fù)：我看了你提供的各次影像，有些不是薄層的，我截圖了不同時間段薄層的有代表性的層面?？傮w感覺與意見是這樣：1、右肺中葉外側(cè)段一直是有的，而且相比其他兩處結(jié)節(jié)，此灶密度是有增加的，相對風(fēng)險這處最高，它隨訪持續(xù)存在，邊緣不平毛糙，稍有分葉，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。我考慮是原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。雖然風(fēng)險相對較高點，但畢竟一來是多發(fā)結(jié)節(jié)，二來大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收縮力則惡性程度會更高些），所以若能半年到一年復(fù)查監(jiān)測，一般來說不至于會失控；2、右中葉內(nèi)側(cè)段的病灶是純磨玻璃密度，鄰近血管，似有微小血管進入，整體輪廓與邊界清，隨訪持續(xù)存在，也是考慮腫瘤范疇的。但這種純磨且無明顯進展的應(yīng)該以不典型增生或原位癌可能性大些，目前風(fēng)險不大，能隨訪；3、右上葉前段結(jié)節(jié)位置較深，目前微小，但它也是輪廓與邊界清，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，也同樣是腫瘤范疇的，結(jié)合大小與影像特征，以及隨訪幾乎無明顯進展來說，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前風(fēng)險是小的，能隨訪的；4、對于肺結(jié)節(jié)是否要手術(shù)干預(yù)，我的觀念一直是淡化最后的病理類型，而是從隨訪進展的速度、影像上的密度以及是否多發(fā)，結(jié)合病灶位置和患者年紀等綜合來評估。反對考慮惡性范疇就馬上過于積極干預(yù)，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)，在病因不明，無法從源頭上預(yù)防機體再長的病灶的情況下，處理已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病灶無法做到一勞永逸。在總體風(fēng)險可控，還不至于有大的轉(zhuǎn)移危險的情況下，隨訪監(jiān)測是更為合理的策略，只要按時復(fù)查不至于突然爆發(fā)性進展而失控，導(dǎo)致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中葉外側(cè)段的，目前仍小，風(fēng)險個人認為仍不算很大，基于多發(fā)病灶，傾向仍半年到一年復(fù)查隨訪更為妥當；5、以后若主病灶風(fēng)險增加要干預(yù)了，由于多發(fā)結(jié)節(jié)盡量要少切，要多保留肺功能，如果我來決定與實施手術(shù)，我考慮中葉兩處楔形切除，上葉的可以考慮前段切除或類似前段范圍的定位后楔形切除（與段切相比，不去游離前段支氣管與血管，減少手術(shù)并發(fā)癥與本身的風(fēng)險，而效果是一樣的）。也可以考慮前段病灶先不管，有進展以后再考慮消融等其他措施。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理估計真的很難完全統(tǒng)一，不同的醫(yī)生會有不同的考慮，尤其這種若要切除，是能一網(wǎng)打盡的，但又有的病灶位置深，難以簡單楔形切除的，切與不切都是糾結(jié)。但我宣揚的理念總是能隨訪再隨訪，能熬時再熬熬。到了不干預(yù)真的風(fēng)險增加了，屆時再來綜合評估。但有一點必要注意的：我們并不知道致病的具體原因，而此時已經(jīng)是多原發(fā)的了，所以追求一網(wǎng)打盡必無法杜絕此后再新長結(jié)節(jié)的問題，不宜為了追求所謂的一網(wǎng)打盡而不顧肺功能的損失或機體的創(chuàng)傷。需要醫(yī)生平衡兩都之間的關(guān)系，平衡的考慮點仍是：遺留次病灶在體內(nèi)風(fēng)險性大小！