前言：我們之所以天天發(fā)病例分析文章，是認(rèn)為自己的肺結(jié)節(jié)診療理念是正確的，而目前的正規(guī)指南是滯后的，從而不能反映肺結(jié)節(jié)真實(shí)世界中的情況。但基于循證依據(jù)的證據(jù)級(jí)別以及大醫(yī)院大專家們的觀念，仍無(wú)法從指南上來(lái)根本改變?cè)缙诜伟?，特別是磨玻璃肺癌的診療現(xiàn)狀，所以必是百花齊放，相對(duì)混亂的局面。做為一名基層市級(jí)醫(yī)院的胸外科醫(yī)生，科研、論文、地位都不足以改變，那么從科普角度出發(fā)，多做分析，若患者覺(jué)得有道理，從而從患者端提高對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)，并在就醫(yī)時(shí)能與醫(yī)生溝通商量，做出有利于自己的診療選擇，這是追求的目標(biāo)之一，也是相對(duì)可行的減少隱形過(guò)度治療的有效手段。但近日反饋的有位外地結(jié)友，雖然關(guān)注我的公眾號(hào)多年，也很了解我的理念并認(rèn)可，也在手術(shù)前咨詢了我后，我給出了建議她選擇的方案。但真到了就醫(yī)時(shí)，主刀醫(yī)生根本不與她溝通說(shuō)明，準(zhǔn)備了再多也是白搭，順利被合乎規(guī)范與指南的、為了更徹底根治的切除了肺葉！但在我看來(lái)多可惜了！！基本信息：?女性，?57歲。第一次問(wèn)診：2023年6月病史信息：主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)2年多復(fù)診?，F(xiàn)病史：肺結(jié)節(jié)2年多。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)最早是2020年5月份，2020年5月在某人民醫(yī)院A醫(yī)院做CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，肺大泡。后又于2024年5月在A醫(yī)院復(fù)查胸部CT平掃，結(jié)果：對(duì)比2022-07-20片示：1、左肺下葉外側(cè)外基底段少許纖維灶，較前略大。2、左肺上葉尖后段一實(shí)性結(jié)節(jié)灶，擬為良性病變，炎性結(jié)節(jié)灶可能性大。3、左肺斜裂、右肺上葉后段、左肺上葉前段3個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)灶，擬為良性病變可能，建議12個(gè)月復(fù)查。當(dāng)前正在使用的藥物有血脂康，膽固醇比較高。希望獲得的幫助：2020年5月，第1次系掃描發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，然后一直規(guī)范復(fù)查到去年一直沒(méi)有變化，今年復(fù)查的時(shí)候增大很快，然后本地醫(yī)生建議手術(shù)確診，希望葉主任幫我看一下，是否需手術(shù)？如需要手術(shù)要怎樣做？我需要問(wèn)診的主要內(nèi)容是，這個(gè)時(shí)候肺結(jié)節(jié)有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)？需不需要手術(shù)？是不是肺癌？請(qǐng)葉主任幫我看一下我的肺部結(jié)節(jié)的影像資料，確定一下它的風(fēng)險(xiǎn)和是否需要手術(shù)治療？影像展示與分析：左下葉主病灶實(shí)性，收縮力較弱，胸膜略有牽拉，表面似乎較為光滑，毛刺不明顯，血管征不明顯，整體密度顯得較高?？v隔窗可見(jiàn)。局部放大了看，邊緣略毛糙；胸膜略牽拉；灶內(nèi)有小區(qū)域密度偏低的空泡或偏低密度區(qū)；表面似有較為勉強(qiáng)的分葉征的樣子。但整體說(shuō)不上明顯收縮力，磨玻璃成分也不大明顯。我的意見(jiàn)：我看有所異常的就是這幾處（次要病灶未展示）。桔色圈起來(lái)的過(guò)小過(guò)淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大，感覺(jué)沒(méi)到不典型增生，先年度隨訪；黃色圈起來(lái)的微小實(shí)性，考慮良性的；藍(lán)色的這處密度高，似乎良性的可能性大，但一是隨訪有增大，二是有胸膜牽拉，三是位置好，而若真惡性，實(shí)性風(fēng)險(xiǎn)大。我個(gè)人傾向4-6個(gè)月后左下葉靶掃描下，如果有惡性可能，則還是手術(shù)切了化驗(yàn)比較放心。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：患：葉主任好！您的意見(jiàn)是否可以理解為：就算要手術(shù)也不用急著馬上做是吧？還可以再觀察幾個(gè)月再?zèng)Q定？我：是的，主要是想建議你做下靶掃描。但剛做過(guò)CT，影像也不是典型惡性，所以間隔點(diǎn)時(shí)間再靶掃描。第二次問(wèn)診：2023年8月疾病描述：葉主任好！已入院做了增強(qiáng)和重建，想聽(tīng)取治療或手術(shù)方案，最關(guān)注應(yīng)該怎么切較好！急，這邊手術(shù)已排期。影像展示：病灶情況回復(fù)。我的意見(jiàn)：掃二維碼顯示沒(méi)有報(bào)告。回顧之前的片子，建議左下實(shí)性病灶楔形切除加淋巴結(jié)采樣。其他過(guò)小過(guò)淡的不要管。現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多多發(fā)的，盡量避免肺葉切除。我的想法是術(shù)前PET或其他檢查沒(méi)有轉(zhuǎn)移，術(shù)中快速病理沒(méi)有高危亞型，那就楔形切加淋巴結(jié)采樣。如果高危亞型為主，那切肺葉也可。供參考！后續(xù)交流：我當(dāng)時(shí)認(rèn)為腺泡型可能性大，也就是說(shuō)浸潤(rùn)性腺癌，中分化的。結(jié)友問(wèn)微浸潤(rùn)性還是浸潤(rùn)性，我回復(fù)說(shuō)浸潤(rùn)。按理說(shuō)，已經(jīng)心中有數(shù)了呀！結(jié)果后面反饋的情況說(shuō)醫(yī)生告訴她浸潤(rùn)性癌，她還懵了！第三次問(wèn)診：2024年10月疾病描述：肺多發(fā)結(jié)節(jié)，曾問(wèn)診兩次，于2023年8月手術(shù)，現(xiàn)擬了解結(jié)節(jié)復(fù)查風(fēng)險(xiǎn)情況。報(bào)告中提沒(méi)右肺下葉外基底段這處結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？是不是新發(fā)現(xiàn)的？希望獲得的幫助：1.術(shù)區(qū)積液?jiǎn)栴}?2.各結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)，如何復(fù)查？?3.須做基因檢測(cè)嗎？資料展示與分析：病理報(bào)告示浸潤(rùn)性腺癌，乳頭成分60%，腺泡成分40%，中分化，大小長(zhǎng)徑是0.9厘米。脈管陰性、切緣陰性、未侵犯胸膜。右下空腔性病灶，考慮肺大泡。右下背段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。右肺微小微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生或少許纖維增生可能性大。右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。我的意見(jiàn)：1厘米不到，中分化，又沒(méi)高危因素，按術(shù)后輔助治療指南是不需要靶向治療或化療的。那我覺(jué)得做基因檢測(cè)沒(méi)什么意義。本來(lái)就是為了指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。另報(bào)告上說(shuō)的最大才4毫米的結(jié)節(jié)太小了，沒(méi)有臨床意義，按指南只需年度復(fù)查的，所以用不著過(guò)于關(guān)注。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：我問(wèn)結(jié)友是楔切還是葉切，因?yàn)槭中g(shù)前急著咨詢我怎么切的事。當(dāng)時(shí)不是已經(jīng)明確告訴她先楔切，如果沒(méi)有高危亞型的話，就加淋巴結(jié)采樣，不要切肺葉。而且從影像上已經(jīng)告訴她考慮是浸潤(rùn)性腺癌了的，我判斷腺泡為主型可能性大。結(jié)果說(shuō)是切了肺葉！那之前的問(wèn)診不是白問(wèn)了嗎？有何意義呢？我是覺(jué)得很可惜的。結(jié)友回復(fù)說(shuō)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生沒(méi)有認(rèn)真談手術(shù)方案，那你要自己提出來(lái)呀！醫(yī)生只說(shuō)先切一下，看看是不是惡性，結(jié)果術(shù)后就是肺葉切掉了！合乎指南嗎？當(dāng)然合規(guī)的，這是奉旨切肺葉呀！因?yàn)橹改系谋硎鼍褪牵涸缙诜伟┑臉?biāo)準(zhǔn)術(shù)式是解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)，是1A類證據(jù)級(jí)別的！事后證明沒(méi)有轉(zhuǎn)移，也沒(méi)有高危亞型，也沒(méi)有高危因素，而且是實(shí)性的隨訪了3年了，有增大才考慮惡性予以手術(shù)的。位置這么邊上，多可惜呀！但結(jié)友還在糾結(jié)咨詢“左上葉尖段纖維條索狀要不要緊？”。唉！罵人的心都有了！天天看我公眾號(hào)，說(shuō)是學(xué)到了很多知識(shí)，更能客觀淡定對(duì)待肺結(jié)節(jié)資深粉絲。都學(xué)到哪兒去了？我說(shuō)微小不要緊的，又在緊張；我說(shuō)早期可楔切的，卻又切了肺葉！醫(yī)生說(shuō)這位置亞肺葉切除切緣不夠??！這是啥判斷？還說(shuō)年紀(jì)比較輕，還做淋巴結(jié)清掃。當(dāng)然清掃也沒(méi)錯(cuò)，也是規(guī)范的。這該死的指南?。‰S訪3年一直說(shuō)良性？誰(shuí)說(shuō)的？我不是第一次問(wèn)診就覺(jué)得不太放心，建議間隔幾個(gè)月靶重建看看細(xì)節(jié)，而第二次問(wèn)診雖沒(méi)有看到復(fù)復(fù)查的影像資料，回頭再看之前片子后已經(jīng)認(rèn)為是浸潤(rùn)性腺癌腺泡為主型的了嗎？后面這句是關(guān)鍵：許多大醫(yī)院的教授高高在上，溝通極少，就問(wèn)你做不做手術(shù)，做就簽字，不做就出院。而且根本沒(méi)有時(shí)間，或許有的也是不想或不屑與患者好好溝通，總認(rèn)為怎么治療是醫(yī)生的事，患者知道什么，我怎么說(shuō)你就怎么聽(tīng)就行！結(jié)友又自己截了處圖，微小的結(jié)節(jié)，問(wèn)有沒(méi)有危險(xiǎn)。唉，抓重點(diǎn)，抓主要矛盾、抓關(guān)鍵！感悟：這位結(jié)友的反饋，讓我心情糟糕的很。感覺(jué)自己在堅(jiān)持的科普與分享并沒(méi)有從患者端提高結(jié)友對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)，也沒(méi)有改變他們被合規(guī)過(guò)度治療或手術(shù)的現(xiàn)狀。相當(dāng)于無(wú)力改變指南，也無(wú)力讓結(jié)友改觀。可我總覺(jué)得自己的理念非常正確，卻處處碰壁的感覺(jué)。后來(lái)想，其實(shí)呀，患者再怎么也不是專業(yè)人士，科普得來(lái)的一知半解，在專業(yè)醫(yī)生的說(shuō)法與誘導(dǎo)下，又是指南又是共識(shí)的意見(jiàn)，還規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)在面前，誰(shuí)能擋得住呢？何況如果主刀醫(yī)生根本不來(lái)聽(tīng)你解釋或不來(lái)與你溝通，即使?jié)M腹經(jīng)論又有何用？在“手術(shù)做就簽字，不做就出院”面前，啥知識(shí)也沒(méi)用，唯有讓主刀醫(yī)生主宰你的治療！是悲哀還是幸福？是規(guī)范還是過(guò)度？是可賀還是可惜？延伸閱讀：個(gè)人觀點(diǎn)（2024.10.7）：早期肺癌評(píng)估“真早期”還是“偽早期”，大力推廣楔形切除，避免隱形過(guò)度治療！

大家看CT報(bào)告，會(huì)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)有很多種種類。大家比較熟知的就是實(shí)性肺結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)。除了這兩種以外，大家在報(bào)告里面還可以看到部分實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，這些都是什么類型的結(jié)節(jié)呢？部分實(shí)性結(jié)節(jié)是肺里的磨玻璃密度結(jié)節(jié)么？今天我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)。有一位家住天津七十一歲的女士前段時(shí)間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，就發(fā)現(xiàn)報(bào)告描述自己肺里有一個(gè)部分實(shí)性結(jié)節(jié)。她在女兒的陪伴下，過(guò)來(lái)找我看病。她的肺結(jié)節(jié)位于右肺上葉，直徑12毫米，可以看到分葉、毛刺和胸膜牽拉。從形態(tài)看，是典型的惡性腫瘤，建議手術(shù)切除。這位女士在我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，這個(gè)肺結(jié)節(jié)最終證實(shí)為浸潤(rùn)性肺腺癌。通過(guò)這個(gè)病例，我們可以知道，CT報(bào)告里面寫(xiě)的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)的實(shí)際上是指混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是在這個(gè)結(jié)節(jié)里邊，既有實(shí)性成分，也有磨玻璃密度成分，不完全是實(shí)性的，所以稱為部分實(shí)性結(jié)節(jié)。部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，有些是惡性腫瘤。

有一位家住西安市的小伙子在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，他今年有31歲，前兩天在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有兩枚磨玻璃結(jié)節(jié)。他把CT的電子圖像發(fā)給我看，讓我看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)有沒(méi)有惡性的可能，下一步應(yīng)該怎么樣處理？通過(guò)仔細(xì)閱讀他的胸部CT，這兩枚肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然不能完全除外有惡性的可能，但從形態(tài)來(lái)看，炎癥性的可能性更大一些，又是第一次發(fā)現(xiàn)，我建議他先抗炎，三個(gè)月后再?gòu)?fù)查。他問(wèn)假設(shè)自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)日后需要手術(shù)，手術(shù)后能不能治愈？對(duì)于直徑不大，實(shí)性成分不多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，手術(shù)治愈的概率非常高，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率非常低。截至目前，我自己手術(shù)治療的類似于這類的肺磨玻璃結(jié)節(jié)還沒(méi)有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病例，有些患者很多年過(guò)來(lái)了，現(xiàn)在病情都非常穩(wěn)定。

大家知道肺混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)指的是這個(gè)結(jié)節(jié)里面既有實(shí)性成分，也有磨玻璃密度的成分。這樣性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)惡性的概率還是比較高的。有朋友想了解，就是混合密度肺磨玻璃結(jié)節(jié)的實(shí)性成分一般在什么位置？是在中間嗎？是不是像攤雞蛋那樣，中間蛋黃是實(shí)性成分？周邊的蛋白是磨玻璃成分呢？有一位家住天津62歲的男士，前段時(shí)間參加體檢就發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)。他帶著片子過(guò)來(lái)找我，看到這個(gè)肺結(jié)節(jié)位于右肺下葉，直徑接近三厘米。這個(gè)結(jié)節(jié)的實(shí)性成分位于邊緣，在另外的邊緣是磨玻璃密度成分，我在CT片子上用GGO來(lái)表示。從形態(tài)看，這是一個(gè)典型的早期肺癌，建議手術(shù)切除。這位患者在我這里住院，切除了右下肺葉，最終的病理顯示是浸潤(rùn)性肺腺癌。通過(guò)這個(gè)病例我們可以知道，混合密度肺磨玻璃結(jié)節(jié)的實(shí)性成分位置是不固定的，有可能在中間，也有可能在邊緣。

有一位家住天津的患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我看。他父親今年67歲，前幾天參加單位組織的查體，發(fā)現(xiàn)肺里有一個(gè)15毫米的實(shí)性結(jié)節(jié)。從形態(tài)看，這個(gè)肺結(jié)節(jié)有惡性的可能，我建議他住院系統(tǒng)檢查，根據(jù)結(jié)果決定是不是需要手術(shù)。當(dāng)然，除了這個(gè)方案外，還有兩種方案，第一那就是可以做一個(gè)PET-CT，根據(jù)結(jié)果決定是不是住院手術(shù)。第二，可以抗炎兩周，一個(gè)月后復(fù)查，看看這個(gè)肺結(jié)節(jié)的變化，決定是不是住院手術(shù)。家屬問(wèn)我做肺結(jié)節(jié)手術(shù)前，是不是都需要穿刺取病理，根據(jù)病理結(jié)果再?zèng)Q定是不是手術(shù)？在臨床工作中，大部分肺結(jié)節(jié)是不需要術(shù)前穿刺取病理，而是根據(jù)常規(guī)的檢查判斷其良惡性，決定是否手術(shù)。如果家屬非想在手術(shù)前拿到病理，那可以安排穿刺。但對(duì)于比較小的肺結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，穿刺未必100%準(zhǔn)確，另外，對(duì)于有些位置比較深的肺結(jié)節(jié)，也不好穿刺。

什么是高危肺結(jié)節(jié)？近年來(lái)，人們對(duì)健康的需求持續(xù)攀升，生活質(zhì)量也不斷提高，因而對(duì)健康體檢愈發(fā)重視。隨著參與健康體檢的人數(shù)不斷增加，體檢中低劑量高分辨率薄層胸部CT廣泛應(yīng)用，致使肺結(jié)節(jié)的檢出率大幅提升。許多人在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，內(nèi)心被緊張、焦慮和恐慌所占據(jù)。在門(mén)診處，時(shí)常能遇到患者拿著診斷為“肺結(jié)節(jié)”的影像學(xué)報(bào)告單，剛進(jìn)門(mén)就迫不及待地問(wèn)道：“醫(yī)生，我是不是得了肺癌？”那么，肺結(jié)節(jié)究竟是什么呢？發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后又該如何處置呢？當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，我們既不能陷入過(guò)度的緊張焦慮之中，也不能存有麻痹大意的心態(tài)，而是需要正確認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)，并積極參與到診療決策過(guò)程當(dāng)中。什么是“肺結(jié)節(jié)”需要首先明確的是，“肺結(jié)節(jié)”并不是一種疾病，肺結(jié)節(jié)更不等于肺癌！肺結(jié)節(jié)（PulmonaryNodules）是一個(gè)影像學(xué)名詞，指的是胸部X片或胸部CT圖像上表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。是不是每個(gè)字都是認(rèn)識(shí)，但是組合起來(lái)就看不明白了？通俗易懂地說(shuō)，肺結(jié)節(jié)其實(shí)就是直徑≤3cm的形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則的異常肺部影像。但是為什么要強(qiáng)調(diào)直徑≤3cm呢？因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)＞3cm時(shí)，它就改名字叫做肺腫塊啦。需要特別注意的是，肺結(jié)節(jié)通常是在進(jìn)行健康體檢時(shí)，通過(guò)胸部CT或者胸部X光片偶然被發(fā)現(xiàn)的。在所有肺結(jié)節(jié)中，大約有95%都屬于良性。所以，當(dāng)自己或者家人查出肺結(jié)節(jié)時(shí)，切勿陷入恐慌，更不能病急亂投醫(yī)。此時(shí)，建議前往正規(guī)醫(yī)院，向胸部?？漆t(yī)生尋求幫助。肺結(jié)節(jié)是怎么形成的呢炎癥是肺結(jié)節(jié)最為常見(jiàn)的病因之一。當(dāng)肺部組織因感染而發(fā)炎時(shí)，肺內(nèi)會(huì)形成一個(gè)細(xì)胞團(tuán)塊。隨著時(shí)間的緩緩?fù)埔?，這個(gè)細(xì)胞團(tuán)塊會(huì)在肺部逐漸鈣化或者變硬，最終在影像學(xué)檢查中呈現(xiàn)出非癌性肺結(jié)節(jié)的狀態(tài)。非癌性肺結(jié)節(jié)的常見(jiàn)原因包括：（1）呼吸系統(tǒng)感染，如真菌感染引起的真菌球、細(xì)菌感染引起的肺結(jié)核、病毒感染引起的病毒性肺炎以及寄生蟲(chóng)引起的感染等。（2）空氣污染，包括主動(dòng)或被動(dòng)吸煙、粉塵等。（3）自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和肺結(jié)節(jié)病等。（4）瘢痕組織。（5）肺部結(jié)構(gòu)異常，如肺血管瘤、支氣管囊腫等。最后，便是我們最為擔(dān)心的癌性肺結(jié)節(jié)，其包含原發(fā)性肺癌以及由其他腫瘤轉(zhuǎn)移至肺部所形成的結(jié)節(jié)。這部分癌性結(jié)節(jié)在影像學(xué)上通常具有特殊的征象，我們將其稱為高危肺結(jié)節(jié)。哪些結(jié)節(jié)才是高危肺結(jié)節(jié)呢要辨別“高危肺結(jié)節(jié)”，我們還需要進(jìn)一步了解一些關(guān)于肺結(jié)節(jié)的知識(shí)。肺結(jié)節(jié)根據(jù)密度可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、亞實(shí)性結(jié)節(jié)：(1)實(shí)性肺結(jié)節(jié)（solidnodule）：病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影的圓形或類圓形密度增高影；（2）亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（subsolidnodule）：含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)。根據(jù)肺結(jié)節(jié)內(nèi)部實(shí)性成分所占比例，亞實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)一步分為部分實(shí)性結(jié)節(jié)（也稱混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（mixedground-glassnodule，mGGN））和非實(shí)性結(jié)節(jié)（也稱純磨玻璃結(jié)節(jié)，pureground-classnodule，pGGN））。結(jié)節(jié)的密度不同，其惡性概率不同。部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，純磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)次之。(密度，也是一個(gè)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)術(shù)語(yǔ)，大家可以簡(jiǎn)單地理解為結(jié)節(jié)的亮度，越亮，結(jié)節(jié)的密度越高。)有家族性腫瘤病史、有腫瘤可能的高?；颊撸ㄩL(zhǎng)期服用免疫抑制劑、接觸有害氣體及粉塵、陳舊性肺結(jié)核等），實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>8mm時(shí)即可定義為高危結(jié)節(jié)。直徑≥15mm或直徑介于8～15mm之間的影像學(xué)表現(xiàn)出分葉、毛刺、胸膜牽拉、小泡征、偏心厚壁空洞和含氣細(xì)支氣管征等惡性征象的實(shí)性結(jié)節(jié)也被定義為高危結(jié)節(jié)。接下來(lái)，讓我們一起來(lái)看看比較典型的高危肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)案例。毛刺征：是指病灶邊緣向周圍呈放射狀分布的線條狀影，由內(nèi)向外逐漸變細(xì),就像拍燈光出現(xiàn)的星芒一樣。胸膜凹陷征：是指肺結(jié)節(jié)牽拉鄰近胸膜，使其內(nèi)陷形成線形或三角形影，胸壁胸膜凹入處為胸腔液填充，是腫瘤瘤體內(nèi)的瘢痕組織牽拉臨近的臟層胸膜所致。血管集束征：是指肺結(jié)節(jié)周圍可見(jiàn)一支或多支血管結(jié)構(gòu)向病灶方向靠攏，可穿行于肺結(jié)節(jié)內(nèi)，也可以在結(jié)節(jié)邊緣呈截?cái)啾憩F(xiàn)。分葉征：是指結(jié)節(jié)的邊緣呈多個(gè)突出的部分，這些部分在結(jié)節(jié)內(nèi)部形成不同的分支和突起，就像樹(shù)葉的形狀一樣，因此稱為分葉征。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/F_06xXkkGgi1HLl16yAIZQ

最近有兩個(gè)很典型的病例，我覺(jué)得剛好可以回答很多患者想問(wèn)的一個(gè)問(wèn)題，我這個(gè)肺部結(jié)節(jié)從什么時(shí)候開(kāi)始長(zhǎng)得這么大的？這兩個(gè)患者從去年到現(xiàn)在做了四次的CT，可以看到結(jié)節(jié)都在不斷地長(zhǎng)大，但其實(shí)結(jié)節(jié)增長(zhǎng)的速率并不是恒定的，從前面的緩慢增長(zhǎng)到后面的速度會(huì)越來(lái)越快，有點(diǎn)像我們開(kāi)車，一開(kāi)始的增速是慢的，后面的增速就越來(lái)越快

前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，結(jié)友最關(guān)注的一是結(jié)節(jié)有沒(méi)有增大，這主要看報(bào)告上寫(xiě)的大??；二是結(jié)節(jié)有不有新增，這主要也是看報(bào)告上的描述。若是肺結(jié)節(jié)隨訪，舊的沒(méi)吸收，又有新發(fā)檢出來(lái)，那是多么惱人的事呀！但實(shí)際上有時(shí)報(bào)告可能會(huì)由于結(jié)節(jié)過(guò)小或醫(yī)生沒(méi)有特別注意，并沒(méi)有將所有病灶都報(bào)出來(lái)，而換個(gè)醫(yī)生寫(xiě)報(bào)告，或用了人工智能系統(tǒng)，則又可能報(bào)出更多的結(jié)節(jié)。這是臨床常見(jiàn)的情況，所以我是經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，不必過(guò)于關(guān)注有幾處結(jié)節(jié)，也不必過(guò)于在意大小上的細(xì)微差別，如果不影響臨床決策，反正是仍可隨訪，那就不必去在意幾處以及有沒(méi)有略增大。而且我們一再說(shuō)檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不要太著急干預(yù)處理，危險(xiǎn)仍不高時(shí)，管它是不是惡性范疇，都要緩一緩，再緩一緩，干預(yù)與否看風(fēng)險(xiǎn)、看對(duì)比。病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：2021年8月在單位例行年度體檢中行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，CT報(bào)告提示：右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮右肺中葉外側(cè)段炎性灶，左肺上葉舌段和右肺下葉外基底段少許纖維灶。?2022年4月因咳嗽，發(fā)熱，頭痛等癥狀（后確認(rèn)非新冠，為普通肺炎）檢查肺部CT，提示右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約7mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定；右肺上葉前段及右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃結(jié)節(jié)。?2022年7月體檢CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段可見(jiàn)一磨玻璃密度小結(jié)節(jié)影，大小約65mm，邊界較清。余雙側(cè)肺野內(nèi)未見(jiàn)明確異常密度病變征象。結(jié)論右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，考慮炎性結(jié)節(jié)與不典型腺瘤樣增生相鑒別。?2022年10月復(fù)查CT，與2022年4月份CT結(jié)果一致，幾乎無(wú)變化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自測(cè)陽(yáng)性，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，嗅覺(jué)味覺(jué)失靈，咳嗽等新冠典型癥狀。2023年8月下旬體檢，CT顯示右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺下葉背段數(shù)個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，其中右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約65mm。2024年8月下旬體檢，CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約75mm,右肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約44mm,右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉外側(cè)段實(shí)性結(jié)節(jié)影，大小約74mm。8月30起發(fā)熱、頭痛、咳嗽鼻涕味覺(jué)嗅覺(jué)失靈，類似新冠癥狀，未進(jìn)行病毒檢測(cè)，一直以中藥治療三周。2024年9月底在某大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CT復(fù)查顯示右肺中葉外側(cè)段混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，大小約75mm,邊界清晰，內(nèi)見(jiàn)實(shí)性成分，周圍見(jiàn)少許氣腫。右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約6mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界較清，其內(nèi)似見(jiàn)支氣管穿行，右肺上葉前段直徑約5mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界清，右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，左肺下葉外基底段可見(jiàn)直徑約2mm實(shí)性小結(jié)節(jié)影?；颊呓衲?月起感覺(jué)右下肋隱痛，情緒不穩(wěn)定，易煩易怒，已查肝膽胰B超，結(jié)果僅有直徑不到一厘米血管瘤，其余正常，現(xiàn)為進(jìn)一步咨詢來(lái)診?；疾r(shí)長(zhǎng)：2021年8月發(fā)現(xiàn)至今曾就診醫(yī)院：某大學(xué)附屬第一醫(yī)院，某省第二人民醫(yī)院，某大學(xué)某醫(yī)院。希望獲得的幫助：基于以上歷次CT檢查情況，懇請(qǐng)葉主任提供以下幫助：1.右肺中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)是1年內(nèi)新增還是自21年或22年起已經(jīng)存在（只是可能當(dāng)時(shí)CT結(jié)論未提及）？此處結(jié)節(jié)如為1年內(nèi)新增是否可以考慮再觀察3-6個(gè)月，視其變化情況再作判斷？2.請(qǐng)幫忙分析下CT所示右肺各處結(jié)節(jié)的性質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)，是否都傾向于原位或微浸潤(rùn)？如為微浸潤(rùn)，隨訪觀察3-6個(gè)月再考慮手術(shù)與近期手術(shù)相比風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)明顯增大？3.如右肺結(jié)節(jié)建議手術(shù)處理，需要一次性切除右肺上葉、右肺中葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)段三個(gè)結(jié)節(jié)嗎？某大學(xué)附屬第一院胸外教授判斷右肺上葉結(jié)節(jié)雖然尺寸小，但風(fēng)險(xiǎn)更高，只是位置較深不適宜切除，建議擇期手術(shù)切除右肺中葉兩處結(jié)節(jié)，右肺上葉結(jié)節(jié)繼續(xù)隨訪觀察，待有進(jìn)一步變化再考慮處理。想咨詢下如需要手術(shù)您推薦的手術(shù)方案如何？影像展示與分析：先看2021年8月時(shí)的影像：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較清，位置靠肺門(mén)較近，手術(shù)切除基本上要肺段。當(dāng)然此時(shí)小而非實(shí)性，能隨訪的。右中葉外側(cè)段混合密度結(jié)節(jié)，有收縮力，邊緣稍糊，輪廓較清，若首次發(fā)現(xiàn)炎性與腫瘤均可類似表現(xiàn)，需隨訪對(duì)比。右中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，與血管間隙消失，輪廓較清，邊緣毛糙，整體輪廓較清，表面不光滑，考慮腫瘤范疇的。再看2022年6月的影像：或許是掃描條件的關(guān)系，感覺(jué)右上前段病灶密度較前略低，但輪廓與邊界仍是清的。右中葉外側(cè)段病灶密度也不如前面高，輪廓清，邊緣有細(xì)毛刺樣，沒(méi)有吸收好轉(zhuǎn)，考慮腫瘤范疇的可能性大。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨玻璃密度，血管與之關(guān)系密切，整體輪廓與邊界清。再看2023年8月的影像：右上結(jié)節(jié)微小，密度低，只有3毫米許，但持續(xù)存在。中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)較前無(wú)明顯進(jìn)展，收縮力是有的，偏實(shí)性密度也是有的，整體輪廓較清。內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)輪廓與邊界清，較前無(wú)進(jìn)展，血管與之貼著，未見(jiàn)明顯實(shí)性成分。右下背段斜裂側(cè)有淡而小的片狀磨玻璃影，不是確切的結(jié)節(jié)。再看2024年8月的影像：右上結(jié)節(jié)仍在，輪廓清。外側(cè)段結(jié)節(jié)密度顯得有點(diǎn)高，但考慮掃描條件各次略有不同，此灶與2022年的有些像，但2023年時(shí)又顯得密度低了點(diǎn)的。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨，有細(xì)毛刺征，血管貼著，實(shí)性成分不明顯。2024年9月復(fù)查的并非薄層的，不展示了。我的回復(fù)：我看了你提供的各次影像，有些不是薄層的，我截圖了不同時(shí)間段薄層的有代表性的層面?？傮w感覺(jué)與意見(jiàn)是這樣：1、右肺中葉外側(cè)段一直是有的，而且相比其他兩處結(jié)節(jié)，此灶密度是有增加的，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)這處最高，它隨訪持續(xù)存在，邊緣不平毛糙，稍有分葉，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。我考慮是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。雖然風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高點(diǎn)，但畢竟一來(lái)是多發(fā)結(jié)節(jié)，二來(lái)大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收縮力則惡性程度會(huì)更高些），所以若能半年到一年復(fù)查監(jiān)測(cè)，一般來(lái)說(shuō)不至于會(huì)失控；2、右中葉內(nèi)側(cè)段的病灶是純磨玻璃密度，鄰近血管，似有微小血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清，隨訪持續(xù)存在，也是考慮腫瘤范疇的。但這種純磨且無(wú)明顯進(jìn)展的應(yīng)該以不典型增生或原位癌可能性大些，目前風(fēng)險(xiǎn)不大，能隨訪；3、右上葉前段結(jié)節(jié)位置較深，目前微小，但它也是輪廓與邊界清，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，也同樣是腫瘤范疇的，結(jié)合大小與影像特征，以及隨訪幾乎無(wú)明顯進(jìn)展來(lái)說(shuō)，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前風(fēng)險(xiǎn)是小的，能隨訪的；4、對(duì)于肺結(jié)節(jié)是否要手術(shù)干預(yù)，我的觀念一直是淡化最后的病理類型，而是從隨訪進(jìn)展的速度、影像上的密度以及是否多發(fā)，結(jié)合病灶位置和患者年紀(jì)等綜合來(lái)評(píng)估。反對(duì)考慮惡性范疇就馬上過(guò)于積極干預(yù)，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)，在病因不明，無(wú)法從源頭上預(yù)防機(jī)體再長(zhǎng)的病灶的情況下，處理已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病灶無(wú)法做到一勞永逸。在總體風(fēng)險(xiǎn)可控，還不至于有大的轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)的情況下，隨訪監(jiān)測(cè)是更為合理的策略，只要按時(shí)復(fù)查不至于突然爆發(fā)性進(jìn)展而失控，導(dǎo)致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中葉外側(cè)段的，目前仍小，風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人認(rèn)為仍不算很大，基于多發(fā)病灶，傾向仍半年到一年復(fù)查隨訪更為妥當(dāng)；5、以后若主病灶風(fēng)險(xiǎn)增加要干預(yù)了，由于多發(fā)結(jié)節(jié)盡量要少切，要多保留肺功能，如果我來(lái)決定與實(shí)施手術(shù)，我考慮中葉兩處楔形切除，上葉的可以考慮前段切除或類似前段范圍的定位后楔形切除（與段切相比，不去游離前段支氣管與血管，減少手術(shù)并發(fā)癥與本身的風(fēng)險(xiǎn)，而效果是一樣的）。也可以考慮前段病灶先不管，有進(jìn)展以后再考慮消融等其他措施。意見(jiàn)供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理估計(jì)真的很難完全統(tǒng)一，不同的醫(yī)生會(huì)有不同的考慮，尤其這種若要切除，是能一網(wǎng)打盡的，但又有的病灶位置深，難以簡(jiǎn)單楔形切除的，切與不切都是糾結(jié)。但我宣揚(yáng)的理念總是能隨訪再隨訪，能熬時(shí)再熬熬。到了不干預(yù)真的風(fēng)險(xiǎn)增加了，屆時(shí)再來(lái)綜合評(píng)估。但有一點(diǎn)必要注意的：我們并不知道致病的具體原因，而此時(shí)已經(jīng)是多原發(fā)的了，所以追求一網(wǎng)打盡必?zé)o法杜絕此后再新長(zhǎng)結(jié)節(jié)的問(wèn)題，不宜為了追求所謂的一網(wǎng)打盡而不顧肺功能的損失或機(jī)體的創(chuàng)傷。需要醫(yī)生平衡兩都之間的關(guān)系，平衡的考慮點(diǎn)仍是：遺留次病灶在體內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)性大??！