前言：臨床上常見的肺結(jié)節(jié)診療建議是“考慮早期肺癌的結(jié)節(jié)，反正遲早要手術(shù)，遲做不如早做，難道還等它轉(zhuǎn)移嗎？”。這聽著非常有道理，是呀，已經(jīng)考慮肺癌了，還等什么呢？早切早安心、早做早放心！記得我們讀書時(shí)或畢業(yè)后老師的教導(dǎo)也是提高癌癥生存率的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，現(xiàn)在仍是這樣提的。但我總覺得由于疾病譜發(fā)生了改變，雖然不管甲狀結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、胃腸息肉等其中有部分確實(shí)是早期癌癥或癌前病變，但若結(jié)節(jié)考慮惡性，是不是仍一定要遵循早切除早治療的原則呢？或許這觀念得有所修正與糾偏，原因是篩查發(fā)現(xiàn)了大量早早期的腫瘤性病變，而它們到底要隨訪多久才會(huì)到對(duì)機(jī)體有危害，卻并沒有一致的意見或數(shù)據(jù)。若確實(shí)是早期癌癥，但馬上手術(shù)與過5年或10年手術(shù)的效果是一樣的，還有必要盡早手術(shù)嗎？更何況多發(fā)常見，切了還可能新的再長，也更何況診療的措施，甚至病理分類都可能在變。就如早在10多年前肺原位癌行標(biāo)準(zhǔn)的肺癌根治術(shù)，切除肺葉并清掃淋巴結(jié)是正確而規(guī)范的，但到了2021年居然將原位癌剔除出肺腺癌的概念之外了，也就是說能診斷是原位癌的話甚至可以不手術(shù)了，即使要手術(shù)，也是完整切除就是治愈。所以回頭看，當(dāng)時(shí)的原位癌被切了肺葉的朋友們不是虧大了嗎！假如當(dāng)時(shí)沒有馬上手術(shù)，或許隨訪到現(xiàn)在仍沒什么變化，若有了變化，也是楔形切除就夠了。病史信息：基本信息：?女性，?39歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)5年余?，F(xiàn)病史：患者5年前發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，僅復(fù)查，檢查結(jié)果如下圖所示，遂來就診?；疾∵^程中精神尚可，飲食睡眠可，大小便正常，體重未見明顯變化?；疾r(shí)長：5年希望獲得的幫助：2019年體檢查出純磨玻璃結(jié)節(jié)6.8mm，后來一直復(fù)查，今年復(fù)查時(shí)報(bào)8×7.8mm，沒有其他癥狀。某附二醫(yī)的醫(yī)生說這個(gè)結(jié)節(jié)早晚要做手術(shù)，晚做不如早做，我覺得做手術(shù)對(duì)身體不好，如果可以觀察就不想做手術(shù)，想找葉教授看一下現(xiàn)在這個(gè)結(jié)節(jié)到了哪個(gè)階段，是否有手術(shù)的必要？影像展示與分析：先來看不同時(shí)間段的最明顯層面的影像：結(jié)友能提供的最早的影像是2023年2月份的，左上磨玻璃結(jié)節(jié)，表面不平，形態(tài)稍不規(guī)則，邊上有血管貼著，也有微小血管進(jìn)入，但灶內(nèi)沒有明顯實(shí)性成分，考慮是腫瘤范疇的，但風(fēng)險(xiǎn)仍說不上高。而且從病史描述中得知，2019年時(shí)6.8毫米，2025年是8毫米，也就是說即使測(cè)量沒誤差也只是6年來增加1.2毫米而已，密度現(xiàn)在都是純的，當(dāng)時(shí)肯定更是純的。2024年3月病灶較前沒有顯著變化，邊緣毛糙不平，血管貼邊，進(jìn)入的血管仍纖細(xì)。2025年2月時(shí)也是與前相仿的，至少?zèng)]有明顯實(shí)性成分出現(xiàn)，血管與病灶的關(guān)系也沒明顯變化。再來看連續(xù)層面的細(xì)節(jié)影像信息：病灶出現(xiàn)，密度較低，有微小血管走向病灶。鄰近血管發(fā)出小分支進(jìn)入病灶，但病灶本身密度低，輪廓清。淡磨玻璃密度，輪廓與邊界清。微小血管貼邊，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張通氣，整體輪廓清。淡磨玻璃密度，微小血管貼邊但無異常增粗。淡而純的磨玻璃密度，輪廓與邊界清。灶內(nèi)密度淡而較均勻，輪廓與瘤肺邊界清。血管貼著病灶，血管無明顯異常增粗或毛糙。小分支血管進(jìn)入是纖細(xì)的。病灶與邊上血管緊貼，血管沒有改變走行方向。病灶密度低，與血管貼著。邊緣區(qū)密度低。冠狀位見病灶純而淡的密度，邊界清楚，沒有實(shí)性成分。矢狀位見病灶血管與之關(guān)系密切，略有貼向結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)本身沒有實(shí)性成分。我的回復(fù)：左上這個(gè)病灶是磨玻璃密度，整體輪廓與瘤國肺邊界清，血管貼邊但未有明顯進(jìn)入穿行，灶內(nèi)密度仍純，沒有實(shí)性成分，根據(jù)提供的影像資料，隨訪從2023年2月到2025年2月總體上似乎略有增大，但說不上顯著進(jìn)展，關(guān)鍵是沒有實(shí)性成分出現(xiàn)，沒有新的血管進(jìn)入及異常增粗。風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯增加，從影像上來看，仍是不典型增生或原位癌可能性大些。鑒于年紀(jì)輕，隨訪進(jìn)展不明顯，風(fēng)險(xiǎn)仍不大，個(gè)人不建議近期手術(shù)。建議仍9-12個(gè)月復(fù)查隨訪，若出現(xiàn)以下情況時(shí)再考慮單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除便可：1、范圍明顯擴(kuò)大；2、出現(xiàn)實(shí)性成分；3、血管進(jìn)入并異常增粗；4、影響鄰近結(jié)構(gòu)，比如胸膜牽拉、血管彎征等（但此條仍最好結(jié)合密度純不純來考慮，只要密度純，風(fēng)險(xiǎn)仍不會(huì)大）。意見供參考！感悟：此灶是不是腫瘤？當(dāng)然是的！風(fēng)險(xiǎn)大嗎？當(dāng)然是不大的！還能隨訪嗎？當(dāng)然是能的！許多醫(yī)生同道或結(jié)友均會(huì)想，既然是早期肺癌，既然是惡性范疇的結(jié)節(jié)，干嘛不早點(diǎn)切了它，隨訪的意義在哪里？隨訪中會(huì)不會(huì)突然進(jìn)展導(dǎo)致轉(zhuǎn)移？我們來看2024年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南中的說法：JCOG0804研究提示，對(duì)于長徑≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手術(shù)方式以楔形切除為主（82%），非浸潤性肺癌占97.7%，5年無復(fù)發(fā)生存率達(dá)到99.7%，且無局部復(fù)發(fā)事件。術(shù)前影像學(xué)顯示純GGO為主（成分＞50%）且術(shù)中冰凍為伏壁生長為主的MIA或者T1a病灶，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率極低，可選擇性采樣1～3組（左側(cè)第4、5、7組，右側(cè)第2、4、7組）縱隔淋巴結(jié)。既然只要實(shí)性成分不超過25%的楔形切除非浸潤性肺癌占97.7%，且不超過50%的只需采樣1-3組淋巴結(jié)，反向推測(cè)就是：只要實(shí)性成分不超過25%，甚至只要不超過50%都是基本不可能轉(zhuǎn)移！那如果我們隨訪到病灶從純磨剛變?yōu)榛旌夏?，剛開始出現(xiàn)實(shí)性成分（不必等到占25%）就手術(shù)，不就是很安全的嗎！而推遲手術(shù)卻有以下意義：1、磨玻璃肺癌相對(duì)惰性：磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌是有別于傳統(tǒng)肺癌的一類新型肺癌，它們相對(duì)惰性、發(fā)展緩慢，治療效果好。只要是純磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸潤性腺癌，抑或浸潤性腺癌的貼壁型都幾乎不會(huì)轉(zhuǎn)移；2、早開與遲開效果相當(dāng)：早干預(yù)和隨訪到有范圍明顯擴(kuò)大或密度增加、開始出現(xiàn)實(shí)性再處理，效果相當(dāng)，當(dāng)然這要定期關(guān)注隨訪；3、減少可能的手術(shù)次數(shù)：磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌，多發(fā)的非常普遍，發(fā)現(xiàn)孤立性肺磨玻璃結(jié)節(jié)馬上干預(yù)處理，可能并不能帶來一勞永逸，后續(xù)再新檢出結(jié)節(jié)的概率很高，推遲手術(shù)干預(yù)或許能兩次手術(shù)合并為一次（主病灶安全隨訪前提下，再出現(xiàn)同側(cè)新病灶最終仍要處理時(shí)，可一并解決。比如：現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)一個(gè)肺結(jié)節(jié)A是原位癌，它十年后有風(fēng)險(xiǎn)，五年后會(huì)長第二處B，十年后會(huì)長第三處C，當(dāng)然也是低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)純磨玻璃結(jié)節(jié)的話。如果現(xiàn)在切除A病灶，五年后切除B病灶，十年后切除C病灶，你得接受三次手術(shù)。而如果十年后一起切，只要切一次；）;4、推遲機(jī)體遭受創(chuàng)傷的時(shí)間：推遲手術(shù)干預(yù)時(shí)間推遲了機(jī)體創(chuàng)傷時(shí)間，至少假如5年后才干預(yù)，這5年沒有手術(shù)相關(guān)的不適，生活質(zhì)量更好，而治療效果是一樣的。關(guān)鍵還不用背負(fù)“癌癥”的惡名，對(duì)交友、工作、入職等也有好處；5、等待新的治療方法、治療理念出現(xiàn)：目前的觀念手術(shù)治療是首選的，對(duì)于早期肺癌。如果五年或者十年后，有證據(jù)表明，比如說消融在磨玻璃結(jié)節(jié)的治療上與手術(shù)是一樣的，或者有新的治療手段出現(xiàn)，又或者者肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生的機(jī)理搞明白了些，治療的手段或者理念就會(huì)改變，也許手術(shù)就不是首選治療方法，那你的肺結(jié)節(jié)不是就可能不用開了嗎？6、多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)處理主病灶不能減輕焦慮：多發(fā)結(jié)節(jié)在都風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)，處理了主病灶并沒有解決隨訪焦慮以及次要病灶可能進(jìn)展的問題，于事無補(bǔ)。

體檢拍肺薄層CT幾乎80%的人都會(huì)查出有肺結(jié)節(jié)。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不要太過于焦慮。下面五類結(jié)節(jié)不需要手術(shù)！第一類結(jié)節(jié)：已經(jīng)鈣化的結(jié)節(jié)，不需要干預(yù)，相當(dāng)于一個(gè)瘢痕。第二類結(jié)節(jié)：10mm以下磨玻璃結(jié)節(jié)；但是你的磨玻璃結(jié)節(jié)沒有血管、胸膜牽拉甚至是空泡征，即使大于8mm也不用著急手術(shù)。第三類結(jié)節(jié)極短期內(nèi)迅速增大的肺結(jié)節(jié)：如結(jié)節(jié)在1周或2周內(nèi)迅速增大數(shù)倍，多為炎性病變所致，不符合腫瘤的倍增時(shí)間。第四類結(jié)節(jié)：磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)見血管。特別是密度較低的純磨玻璃結(jié)節(jié)，腫瘤細(xì)胞通常不會(huì)穿破血管進(jìn)行轉(zhuǎn)移。第五類結(jié)節(jié)：斑片狀的磨玻璃影。這些通常為病毒感染之后形成的，這種一片一片的模糊的改變?cè)诓《镜玫娇刂浦笫怯锌赡苈盏?。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)并不可怕，要看你處理的態(tài)度和手段，如果有肺結(jié)節(jié)方面的困擾，想要盡早解決的話，可以在定期復(fù)查隨訪期間，保持良好的心態(tài)，健康的生活方式，或更積極些采取中藥干預(yù)的方式把結(jié)節(jié)控制增長或減小。

前言：前段時(shí)間有位問診結(jié)友，發(fā)起問診的是他的母親，媽媽無比焦慮，因?yàn)榻Y(jié)友才30出頭，若是肺癌，感覺天塌了呀！我看了他的影像，確實(shí)是混合磨玻璃密度，有的層面是典型惡性的，分葉征、血管征、灶內(nèi)密度雜亂以及瘤肺邊界清楚等都有，但由于一是初次檢查發(fā)現(xiàn)，二是有呼吸道癥狀。所以炎癥恢復(fù)其有時(shí)真的與混合密度結(jié)節(jié)是肺癌的很難從影像上區(qū)分，但我們有大師！時(shí)間大師，時(shí)間會(huì)給我們答案！病史信息：基本信息：?男性，37歲。病歷概要主訴：咳嗽2月，加重20天。現(xiàn)病史：患者訴2月前入冬天氣轉(zhuǎn)涼后出現(xiàn)刺激性咳嗽癥狀，未特殊治療。2025年1月8日感染甲流(發(fā)熱體溫38.5℃），甲流好轉(zhuǎn)后因應(yīng)酬飲酒咳嗽癥狀加重，晨起咳淡黃色粘痰，白天咳少量透明粘痰，不易咳出，無胸悶，胸痛等不適。2025年1月27日至某省某市人民醫(yī)院就診，胸部CT檢查提示：1.右側(cè)上頜竇炎癥。2.右肺下葉背段類結(jié)節(jié)磨玻璃影，性質(zhì)待定，建議復(fù)查。予左氧氟沙星注射液輸液治療一次，效果不明確。今為進(jìn)一步診治來就診。當(dāng)前正在使用的藥物：左氧氟沙星注射液(20251月27日下午六點(diǎn)輸液一次)?宣肺止嗽合劑，鹽酸氨溴索片。希望獲得的幫助：今天拍了ct，請(qǐng)葉主任看看。影像展示與分析：患者提供的影像不是薄層的，所以略顯不準(zhǔn)確。上圖顯示病灶出現(xiàn)，是混合密度，灶內(nèi)密度雜亂，表面有淺分葉，也見到血管進(jìn)入和邊緣似毛刺樣征，但整體輪廓稍顯模糊。上圖層面則挺典型像惡性些，由于瘤肺邊界與輪廓均清楚，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，血管進(jìn)入，靠胸膜側(cè)毛刺或小棘突狀也明顯，淺分葉很明顯。上圖是邊緣些的地方，血管仍是貼邊的，病灶與胸膜之間沒有糊墻征，普通炎癥容易鄰近胸膜增厚粘連，兩者之間應(yīng)該容易緊貼無間隙，但此灶似乎有間隙存在似的。我的意見：左下葉背段這個(gè)病灶是混合磨玻璃密度，表面有分葉，灶內(nèi)有小空泡征，也見微小血管進(jìn)入，從影像上看是較為典型惡性的。但若是首次發(fā)現(xiàn)，且有呼吸道癥狀，在炎癥的恢復(fù)期也會(huì)有類似表現(xiàn)。所以建議先口服消炎治療10-12天，之后間隔4-6周復(fù)查薄層CT（或靶掃描重建則更好），如果病灶仍在且無好轉(zhuǎn)，則就可以考慮微創(chuàng)手術(shù)切除更為穩(wěn)妥。意見供參考！要看之前有沒有。如果之前沒有異常，因?yàn)橛泻粑腊Y狀，就像我前面說的炎癥恢復(fù)期也是會(huì)這樣表現(xiàn)的。如果沒有資料對(duì)比，那就先消炎，十到十二天，之后再間隔4~6周再復(fù)查有呼吸道感染癥狀的情況下，這種是炎性的可能性相對(duì)又稍大點(diǎn)。后續(xù)反饋：患：1月27號(hào)和28號(hào)已經(jīng)連續(xù)輸液左氧氟沙星兩天，從29號(hào)開始服用鹽酸莫西沙星，服用9天，這樣消炎治療共11天。昨天拍了CT?；颊邲]有熬住到我說的時(shí)間復(fù)查，提早去查了，所幸病灶幾乎完全吸收了！我：就是這個(gè)區(qū)域，已經(jīng)完全吸收，就是炎癥恢復(fù)期。沒有事了。感悟：混合磨玻璃病灶有兩種情況看單次影像與腫瘤很難區(qū)分。一是病毒性肺炎：在新冠那段時(shí)間，有碰到多例早期肺癌合并病毒性肺炎的，如果沒有之前的影像對(duì)比，混合密度結(jié)節(jié)的肺癌與病毒性炎癥根本分不清；二是普通炎癥的恢復(fù)期：如果是急性期，實(shí)性密度的，反而表現(xiàn)為大片實(shí)性病灶與呼吸道癥狀，或者還有血白細(xì)胞與CRP升高等，容易診斷為肺炎。但當(dāng)炎癥開始有部分吸收，我們碰到多例在影像上表現(xiàn)為輪廓與邊界清楚的混合密度的病灶的，就如此例也是影像上挺像惡性的。但不管病毒性炎癥還是普通肺炎的恢復(fù)期，都有個(gè)很容易鑒別的特征：隨訪后短時(shí)間內(nèi)即明顯吸收好轉(zhuǎn)！所以呀，檢查發(fā)現(xiàn)肺部混合密度病灶，如果是首次，特別是合并存在或輕或重的呼吸道癥狀，千萬不要急著下“肺癌”的結(jié)論，隨訪一次容易有驚喜喲！

不少查出肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，心中都會(huì)有這樣的疑問：平時(shí)增強(qiáng)免疫力是不是有利于結(jié)節(jié)好轉(zhuǎn)，結(jié)節(jié)能不能隨著體質(zhì)增強(qiáng)慢慢消失呢？有一位家住天津的中年女士前段時(shí)間發(fā)現(xiàn)了有肺磨玻璃結(jié)節(jié)，她找到我看片子，我覺得這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以先觀察一下，暫時(shí)不需要手術(shù)。她就向我提出了剛才這個(gè)問題。實(shí)際上，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)歸情況較為復(fù)雜。一方面，部分因炎癥等良性因素導(dǎo)致的磨玻璃結(jié)節(jié)，在人體體質(zhì)增強(qiáng)后，免疫系統(tǒng)功能提升，有可能對(duì)引發(fā)結(jié)節(jié)的因素起到抑制或消除作用，從而使結(jié)節(jié)慢慢變小甚至消失。就像身體的“衛(wèi)士”更加強(qiáng)大，能更好地對(duì)抗“入侵者”。但另一方面，若磨玻璃結(jié)節(jié)是由一些較為頑固的因素引起，比如早期的原位癌或不典型腺瘤樣增生以及早期肺癌等，即便體質(zhì)增強(qiáng)，結(jié)節(jié)也可能持續(xù)存在。正如一些“根深蒂固”的問題，不是簡(jiǎn)單提升免疫力就能解決的。所以，當(dāng)醫(yī)生讓觀察肺磨玻璃結(jié)節(jié)時(shí)，不必過于焦慮。保持正常生活，適度鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，定期復(fù)查，由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)結(jié)節(jié)的變化來制定進(jìn)一步的診療方案才是關(guān)鍵。

前言：肺結(jié)節(jié)的診斷，有的是很容易的，比如磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪過仍在，大多數(shù)基本上都是早期肺癌的范疇（包括不典型增生與原位癌這兩個(gè)在2021年已經(jīng)被剔除出肺癌概念之外的病變）。但診斷出來是早期肺癌，特別是這類惰性、風(fēng)險(xiǎn)低、發(fā)展慢，觀察窗口期長的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，有沒有必要告訴患者說“這是肺癌，遲早要開刀”，甚至按傳統(tǒng)肺癌嚇病人，說“五年生存率92%（肺癌診療指南中1A1期的數(shù)據(jù)）”呢？顯然這樣說太嚇人了，雖然按指南的標(biāo)準(zhǔn)，這樣說沒有原則性不對(duì)。但實(shí)際上，指南給的數(shù)據(jù)是基于傳統(tǒng)實(shí)性肺癌的得出的，磨玻璃肺癌是近十多年的大量檢出的，沒有專門針對(duì)磨玻璃肺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后的權(quán)威說法。就連磨玻璃肺癌的大小在TNM分期中，到底按CT上的大小還是按病理上的大小都無法一致呢。但臨床上，就是許多同道直接按“肺癌”與患者談，但不加一句“磨玻璃肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，隨訪風(fēng)險(xiǎn)低”。病史信息：基本信息：患者，女性，1977年生。問題／病情詳細(xì)描述：2022年10月體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，2023年1月消炎后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)。接下來連續(xù)半年在同一家醫(yī)院復(fù)查，最近一次是2025年1月22日。外科醫(yī)生診斷右肺下葉前基底段4mm4mm?混磨結(jié)節(jié)，為高危結(jié)節(jié)，連續(xù)幾次復(fù)診明確告知為早期肺癌，這次給我說是原位腺癌，80％的概率要?jiǎng)邮中g(shù)，由于結(jié)節(jié)太小，可以暫時(shí)觀察！建議9個(gè)月以后復(fù)診！我現(xiàn)在特別焦慮，2月份，8月也讓您看過報(bào)告，那時(shí)候您的診斷為肺部淋巴結(jié)，不是癌！現(xiàn)在再請(qǐng)您給我看看！請(qǐng)給個(gè)建議，到底看著是不是惡性的？焦慮中！影像展示與分析：先看2023年1月時(shí)的：病灶位于右下葉前基底段，與血管靠得比較近，密度純，個(gè)頭也小。但輪廓與邊界在此層較為清楚。上圖層面密度似乎不太純，有點(diǎn)狀偏高密度，輪廓仍清。在肺血管邊上，中間似有低密度點(diǎn)狀區(qū)域，邊不是很光滑。病灶的邊比較平直，中間有空泡狀，但空泡的邊怎么后側(cè)是血管壁呢？而且與前側(cè)的細(xì)支氣管貼著，感覺小空泡狀結(jié)節(jié)的一側(cè)邊上細(xì)支氣管壁，一側(cè)邊是肺血管壁，只靠右側(cè)是磨玻璃成分異常的結(jié)構(gòu)。上圖見結(jié)節(jié)所在的部位前側(cè)是亞段支氣管壁，后側(cè)是肺血管壁，中間是偏低密度的，右側(cè)是磨玻璃條狀，圍起來的樣子。病灶邊緣區(qū)域見近血管分叉處以及細(xì)支氣管分叉處。冠狀位看病灶位于細(xì)支氣管分叉處，密度較高，邊緣顯模糊，不是典型結(jié)節(jié)狀。再看2025年1月時(shí)的影像：病灶似磨玻璃密度，但顯得有點(diǎn)模糊，也不是明顯圓形或類圓形結(jié)節(jié)狀。肺血管略有毛糙，血管分叉處類三角形的磨玻璃結(jié)節(jié)似的。邊緣區(qū)就似纖維條索連在細(xì)支氣管與肺血管之間。冠狀位密度較高，邊緣顯糊，界限不清。我回復(fù)結(jié)友的截圖：我的意見：右肺下葉這個(gè)病灶似乎是毛玻璃密度，但一是太小了，二是中間密度稍低的到底是空泡還是少許纖維條索連著鄰近血管壁才看上去像小空泡征？這都不一定。而且這么小的病灶看不出更多的影像細(xì)節(jié)信息。但是我們換個(gè)角度看問題，首先2025年與2023年1月的片子對(duì)比，沒有任何進(jìn)展，其風(fēng)險(xiǎn)如何？還能不能再隨訪？如果風(fēng)險(xiǎn)還說不上大，能再觀察，那么待其發(fā)展會(huì)顯示更多良性或惡性的特征，交給時(shí)間來回答問題；如果風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)較大，再觀察隨訪會(huì)延誤病情，那么就該更積極的處理。而風(fēng)險(xiǎn)的高低基于兩點(diǎn)：一是看密度純不純，有實(shí)性成分的，尤其是實(shí)性占比高于25%的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加（因?yàn)榉伟┰\療指南說實(shí)性成分不足25%的可以楔形切除，淋巴結(jié)甚至都不需要清掃，因?yàn)閹缀醪粫?huì)轉(zhuǎn)移。所以就算真的是腫瘤范疇，只要仍純磨密度或?qū)嵭猿煞植淮笥?5%都是相對(duì)安全的）；二是隨訪看對(duì)比，有無進(jìn)展。你的結(jié)節(jié)顯然因沒有顯著進(jìn)展的。所以你要我100%定是什么不能定，但肯定目前風(fēng)險(xiǎn)不大，能年度隨訪復(fù)查。意見供參考！感悟：結(jié)友說當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生告訴他這是早期肺腺癌，只是太小了，所以先隨訪也可以，也有醫(yī)生說是炎性結(jié)節(jié)：患者為何發(fā)愁？就是因?yàn)閷＜艺f這是早期肺癌！肺癌多可怕呀，早期1A1期的也有8%活不到五年。國內(nèi)數(shù)據(jù)是1期五年生存率75%，下面這張表格就是2022年版國家衛(wèi)健委肺癌診療指南上說的：但你看看它的數(shù)據(jù)來源：全球的是按2017年報(bào)道時(shí)的數(shù)據(jù)，當(dāng)時(shí)至少已經(jīng)隨訪五年，那么采納的數(shù)據(jù)是最新提2012年手術(shù)時(shí)的病例；國內(nèi)的是綜合分析2000年到2012年的較大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，當(dāng)時(shí)已經(jīng)隨訪五年，就算按2012年往前推五年，那最新是2007年手術(shù)的病例。我們大部分人對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)與接觸是在2010年前后，國外早點(diǎn)，也是2007年前后。也就是說指南統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)基本上不包含磨玻璃肺癌！現(xiàn)在套在磨玻璃肺癌上來說治療效果與預(yù)后，豈不可笑之極？所以廣大結(jié)友呀，現(xiàn)在醫(yī)生說的早期肺癌，若是磨玻璃結(jié)節(jié)的已經(jīng)不同于以往的肺癌，若按理論上指南上來說效果與預(yù)后，聽聽就好?？傊?，磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌，也惰性，別怕！

患者中年男性，發(fā)現(xiàn)右下肺部分實(shí)性結(jié)節(jié)2月入院。JCOG0802研究中，納入總直徑2cm以內(nèi)且ctr>0.5的肺結(jié)節(jié)，1038例患者中有65例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移概率為6.3%。日本順天堂大學(xué)醫(yī)學(xué)院的KenjiSuzuki教授等在6月27日出版的《EJCTS》上發(fā)表文章，對(duì)135例亞厘米級(jí)c-N0期的肺癌回顧性分析，71例在薄層CT掃描上顯示為實(shí)性，49例接受淋巴結(jié)病理檢查，有6例（12.2%）發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺部分實(shí)性結(jié)節(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率其實(shí)不算罕見，根據(jù)最新文獻(xiàn)及指南，肺部分實(shí)性結(jié)節(jié)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率需結(jié)合多維度評(píng)估。包括實(shí)性成分比例高、SUVmax值高、形態(tài)不規(guī)則，需積極干預(yù)。

老年男性，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年，追溯病史6年前發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)。由于沒有明顯的變化，患者就沒有再進(jìn)行年度隨訪觀察，而選擇在2024年年底復(fù)查胸部ct。起初懷疑是炎癥性結(jié)節(jié)就進(jìn)行抗炎治療后復(fù)查。但進(jìn)行了一個(gè)月的消炎治療，復(fù)查結(jié)節(jié)沒有任何變化。在全麻下行胸腔鏡下左肺上葉舌段切除。術(shù)后病理考慮為浸潤性腺癌。在過往三年的監(jiān)測(cè)過程中，患者體內(nèi)結(jié)節(jié)的變化極為微小，且結(jié)節(jié)周邊呈現(xiàn)磨玻璃樣成分?；诖?，患者放松了警惕，未再遵循每年復(fù)查一次的醫(yī)學(xué)建議，自行放棄定期檢查?；仡櫺苑治隹芍?021至2022年期間，該結(jié)節(jié)已出現(xiàn)增大的情況。從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度來看，對(duì)于此類結(jié)節(jié)，即便適當(dāng)延長隨訪間隔時(shí)間，也應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)隨訪監(jiān)測(cè)，而絕不能完全放任不管，以免延誤病情，錯(cuò)過最佳診療時(shí)機(jī)。

前言：肺實(shí)性結(jié)節(jié)有時(shí)候再怎么仔細(xì)看仍會(huì)出現(xiàn)判斷的錯(cuò)誤，我們?nèi)绾螐倪@些病例中再回顧分析，從而汲取經(jīng)驗(yàn)，是以后提高診斷水平的重要一環(huán)，也是寶貴的財(cái)富。今天我們分享一例近期手術(shù)的肺結(jié)節(jié)案例，他的術(shù)后病理是良性的，但術(shù)前我認(rèn)為有6-7成的可能性是惡性。為何會(huì)反轉(zhuǎn)？為何會(huì)誤診？希望能從回顧分析中能找出點(diǎn)蛛絲馬跡，能為以后的肺結(jié)節(jié)診斷提供一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，也將自己的這種感悟分享給大家，希望不管對(duì)結(jié)友還是對(duì)同道能有所裨益。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)2年余。現(xiàn)病史：患者2年前體檢CT檢查提示“肺部結(jié)節(jié)”具體報(bào)告不詳，未予治療。1個(gè)月前于杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查胸部CT?檢查提示“1.【靶結(jié)節(jié)】右肺上葉結(jié)節(jié)灶，腫瘤性病變需考慮，請(qǐng)結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2.左肺下葉、右肺上葉結(jié)節(jié)灶，lungRADS2，建議年度復(fù)查。3.右肺中葉、兩肺下葉纖維灶?！爆F(xiàn)為進(jìn)一步就診，遂來我院門診，門診擬“肺部陰影”收住入院。影像展示與分析：非薄層平掃上的影像：非薄層平掃上見右上葉結(jié)節(jié)，實(shí)性伴中間低密度，有血管進(jìn)入，但總體偏長條點(diǎn)。薄層平掃上的影像：病灶出現(xiàn)，密度高，邊緣有殘缺的樣子，有小血管進(jìn)入。似乎是半環(huán)形。原來是細(xì)支氣管截?cái)啵Y(jié)節(jié)是實(shí)性的，密度較高。結(jié)節(jié)表面似乎不太光滑，明顯的細(xì)支氣管截?cái)?。邊上有血管進(jìn)入與貼著。表面顯得有點(diǎn)毛糙。靶重建圖像：病灶密度甚高，有擴(kuò)張的小支氣管，邊上有少許細(xì)毛刺，但不銳利，鄰近有血管走過，似略有被結(jié)節(jié)影響，稍偏高病灶側(cè)，但力量弱。兩支細(xì)支氣管擴(kuò)張，結(jié)節(jié)狀密度高且圍著支氣管周圍，支氣管管腔雖有擴(kuò)張，但形態(tài)較為正常，沒有明顯變形。病灶支氣管擴(kuò)張明顯，實(shí)性結(jié)節(jié)狀圍在支氣管邊上，相應(yīng)胸膜有點(diǎn)狀增厚的樣子。胸膜側(cè)有點(diǎn)狀高密度，病灶邊上有少許磨玻璃成分，整體上看實(shí)性部分密度很高，邊上的磨玻璃成分很淡且雖輪廓較清，但瘤肺邊界欠清晰。病灶密度甚高，形態(tài)不太規(guī)則，灶內(nèi)支氣管擴(kuò)張，內(nèi)面稍不平。這層面病灶顯得密度欠均，表面毛糙，有血管進(jìn)入，也有鄰近支氣管擴(kuò)張，與惡性較為符合，但邊上的磨玻璃成分淡而少，似暈征。血管明顯進(jìn)入病灶，結(jié)節(jié)表面不平，形態(tài)顯不規(guī)則。血管異常增粗并進(jìn)入，結(jié)節(jié)表面不平。少許毛刺征，整體看膨脹性不強(qiáng)。結(jié)節(jié)表面不平，灶內(nèi)支氣管擴(kuò)張，邊上少許毛刺樣征。此層似囊腔，血管直接進(jìn)入成為結(jié)節(jié)一部分，囊壁不均，其實(shí)囊腔樣灶是擴(kuò)張的支氣管。表面不平，有少許磨玻璃成分，中間擴(kuò)張支氣管欠光滑規(guī)整。細(xì)支氣管擴(kuò)張，邊緣細(xì)毛刺，少許磨玻璃成分。表面不平，少許毛刺，少許磨玻璃成分，實(shí)性部分密度過高。臨床考慮：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：這個(gè)病灶隨訪過，持續(xù)在，對(duì)比當(dāng)?shù)赜跋裾f不上明顯進(jìn)展，但從靶重建的圖像來看，有惡性影像特征，包括：形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺、灶內(nèi)支氣管擴(kuò)張、血管進(jìn)入與異常增粗、鄰近血管略受影響以及有的層面與視角看病灶有一定膨脹性與表面不平。但它的這些惡性特征又相對(duì)較為不典型，比如：毛刺不夠銳利、支氣管擴(kuò)張的管腔內(nèi)壁較為正常、磨玻璃成分密度過淡且瘤肺界限欠清晰，收縮力不強(qiáng)，膨脹性不厲害。由于患者從安徽專程來我門診，讓我看看到底像良性還是惡性。所以我的想法是60-70%的可能是惡性，但也仍有不小的可能是良性的。2、手術(shù)與否：我的理念是如果良惡性不太能確定，那么就換個(gè)角度，看風(fēng)險(xiǎn)如何，還能不能觀察隨訪以及若是手術(shù)，“最終結(jié)果良性從而帶來的創(chuàng)傷與經(jīng)濟(jì)的代價(jià)”與“最終其實(shí)是惡性卻隨訪可能導(dǎo)致的延誤”，這兩者之間如何權(quán)衡的事。由于此灶位于外周，隨訪過沒有鈣化或好轉(zhuǎn)，影像上有一些惡性特征，但不是太典型，若手術(shù)切除肺功能影響不大，切除肺組織不多，但既可明確診斷，也可去除病灶。所以我認(rèn)為利弊權(quán)衡之后，是切掉的利大于弊的。當(dāng)然無法斷定必為惡性，是否手術(shù)由患者自己考慮權(quán)衡與決定。最后結(jié)果：結(jié)友考慮還是切了算了，所以辦理了住院手續(xù)，杭州市第一人民醫(yī)院葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)前定位，綠色的是定位醫(yī)用膠，紅色的是病灶。結(jié)節(jié)剖面觀，見其不太像惡性，質(zhì)較硬，但缺乏腫瘤的魚肉樣或灰白而較為干燥的樣子。常規(guī)病理出來報(bào)：局灶纖維膠原及平滑肌血管增生，淋巴細(xì)胞浸潤，碳沫沉積。感悟：這個(gè)病例最終的結(jié)果是良性的，但確實(shí)有一些惡性的特征，現(xiàn)在知道結(jié)果后再回頭看，有哪些蛛絲馬跡是傾向良性的呢？我想主要有以下幾點(diǎn)：1、實(shí)性部分密度過高而邊緣的磨玻璃成分過淡過少，且瘤肺邊界不夠清晰。其實(shí)以后總結(jié)過，如果混合密度實(shí)性部分密度過高，而磨玻璃部分密度過低的容易是良性，磨玻璃邊不清是因?yàn)樗抢w維組織增生，而非腫瘤浸潤；2、密度這么高的結(jié)節(jié)，若是腫瘤，鱗癌或粘液腺癌的話，邊緣要更光滑些；若是浸潤性腺癌的話，收縮力或膨脹性要更明顯點(diǎn)，而且發(fā)展可能要快些，因?yàn)槊芏冗@么高的話，惡性程度不會(huì)太低。當(dāng)然若是疤痕或慢性炎基礎(chǔ)上再并發(fā)腫瘤的話，是可以的發(fā)展不快的；3、灶內(nèi)支氣管若是腫瘤導(dǎo)致的牽拉擴(kuò)張，管腔一般有扭曲或變形，此灶內(nèi)的支氣管擴(kuò)張管腔較為規(guī)整；4、毛刺不夠稅利且較纖細(xì)。但即使事后找出這么些傾向良性些的特點(diǎn)，沒有病理依據(jù)情況下，說以此來定必為良性，當(dāng)然仍也是不行的。所以此例雖誤診，但我卻仍認(rèn)為從風(fēng)險(xiǎn)高低角度來考慮以及利弊權(quán)衡來考慮，切了仍是值得的。