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葉敏華主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 心胸外科 在我的專家門診病人中，有許多都是肺結(jié)節(jié)患者，而在這些肺結(jié)節(jié)患者中，大多數(shù)是體檢發(fā)現(xiàn)，或者是因?yàn)槠渌皇娣?，偶爾去醫(yī)院查了一個胸部CT，就發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)。第一次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，往往都很緊張，手足無措，心中存在疑惑，接下去應(yīng)該怎么辦？我總結(jié)了患者在門診提出常見的關(guān)于肺結(jié)節(jié)的問題，在這里予以逐一解答，希望給廣大病友提供專業(yè)的參考。1）“請問葉醫(yī)生，什么是肺結(jié)節(jié)？”肺結(jié)節(jié)是指在X線或者CT上發(fā)現(xiàn)的3cm以內(nèi)的類似于圓形或者不規(guī)則的病灶，簡單通俗講，肺里面如何一種小于3cm的結(jié)成團(tuán)塊的東西都可以稱為肺結(jié)節(jié)。2）“葉醫(yī)生，肺結(jié)節(jié)就是肺癌嗎？”肺結(jié)節(jié)其實(shí)指的是X線或者CT上發(fā)現(xiàn)的一種影像學(xué)現(xiàn)象，它不是一個特定的疾病名稱。肺結(jié)節(jié)里面包含了良性，惡性，炎癥，結(jié)核，腫瘤等等各種各樣的肺部疾病。但是根據(jù)統(tǒng)計，在我們門診每天看到的肺結(jié)節(jié)里面，絕大多數(shù)都還是良性的。所以你沒有必要把它和肺癌劃上等號，也不用太過于緊張了。3）“葉醫(yī)生，按照你這么說，肺結(jié)節(jié)是不是可以不用去管它了呢？”讓大家不用太緊張并不是讓大家無視它的存在。肺結(jié)節(jié)初次發(fā)現(xiàn)以后，還是需要重視的，因?yàn)槔锩鏁幸恍〔糠只颊叩姆谓Y(jié)節(jié)可能是早期的肺癌。4）“哇，這么可怕啊，那怎么辦才好？”發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)以后，解決方法，首先要去找專業(yè)的醫(yī)生就診，主要是研究一下胸部CT的片子，目的是要判斷肺里面的結(jié)節(jié)究竟是良性，還是惡性的。5）“醫(yī)院里沒有專門肺結(jié)節(jié)的科室啊，那誰是看肺結(jié)節(jié)的專業(yè)醫(yī)生？”看肺結(jié)節(jié)專業(yè)的醫(yī)生，指的是胸外科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)生或者放射科醫(yī)生。其中，胸外科醫(yī)生既有看CT片子的經(jīng)驗(yàn)，又有手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，關(guān)鍵他們有手術(shù)前后診斷對比的經(jīng)驗(yàn)，首先值得推薦。6）“葉醫(yī)生，你看了CT以后就能分辨出我的肺結(jié)節(jié)是良惡性的嗎？”我主要是通過看CT片子上結(jié)節(jié)的大小，形態(tài)，密度，與周圍血管，支氣管以及周圍胸膜之間的關(guān)系來判斷良惡性的，有一定的準(zhǔn)確性。就像看人，只是看長相，體型，以及行為，來判斷一個人的好壞，有些準(zhǔn)確性，但無法達(dá)到絕對準(zhǔn)確的。如果要得到100%的準(zhǔn)確答案，最好的方法是手術(shù)切除，送病理科做切片檢查，在顯微鏡下看細(xì)胞，才能得出最終良惡性的結(jié)論。7）“為什么讓我再去做個肺結(jié)節(jié)三維CT呢？”這是因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)的許多肺結(jié)節(jié)都是很小的，很多都是小于1cm，而我們普通體檢的CT是一般1.0cm或者0.75cm一層成像的，舉個例子說，對于一個1cm的肺結(jié)節(jié)，按照普通CT參數(shù)設(shè)置只能切出1-2幅圖像。對于肺小結(jié)節(jié)來說，這樣提供的圖像就不是很清晰，診斷信息不是很充足。做靶掃描CT（三維重建CT），像我們醫(yī)院可以做到0.625mm一層超薄成像，同樣1cm的肺結(jié)節(jié)，會切出10幅圖像，這樣會更加清晰，而且通過圖像處理軟件，可以三維重建，更加全面地觀察結(jié)節(jié)特征，判斷良惡性的準(zhǔn)確率會更高。8）“我體檢的時候查了血里面癌細(xì)胞的，指標(biāo)都是正常的，我的肺結(jié)節(jié)應(yīng)該沒事吧？”你說的應(yīng)該是血液腫瘤指標(biāo)吧，腫瘤指標(biāo)只是作為參考，不是診斷腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤指標(biāo)的主要意義在于如果腫瘤指標(biāo)有異常升高，就要高度警惕，要仔細(xì)檢查相關(guān)部位，篩查有無腫瘤發(fā)生。腫瘤指標(biāo)正常，是并不能排除腫瘤的存在的。因?yàn)楦鶕?jù)不完全統(tǒng)計，患惡性腫瘤的病人，有50%左右血液里面腫瘤指標(biāo)都是正常的。本文系葉敏華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月10日
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 一、什么是肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）和磨玻璃影（GGO）？ GGN/GGO是一個來源于影像學(xué)表現(xiàn)的名詞，并不是一種疾病名稱。在CT圖像上，GGN表現(xiàn)為局灶性云霧狀結(jié)節(jié)，密度增高，但又不會掩蓋通過其內(nèi)的血管和支氣管。這種特征類似于磨砂玻璃的半透明性，因而被稱為磨玻璃結(jié)節(jié)。二、肺磨玻璃結(jié)節(jié)要緊嗎？三、肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以自行消失嗎？四、肺磨玻璃結(jié)節(jié)一般如何演變？五、抗炎治療能不能消除肺磨玻璃結(jié)節(jié)？六、發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)該找哪一科的醫(yī)生看？七、多大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)需要警惕？八、是不是所有肺磨玻璃結(jié)節(jié)都需要手術(shù)？九、微創(chuàng)手術(shù)適用于肺磨玻璃結(jié)節(jié)切除嗎？十、肺磨玻璃結(jié)節(jié)的預(yù)后怎么樣？2018年06月06日21882
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成興華副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 本文是成興華醫(yī)生的原創(chuàng)文章，如轉(zhuǎn)載請注明出處。另本文為科普文章，文中的一些臨床證據(jù)的參考文獻(xiàn)已略去，如欲進(jìn)行專業(yè)討論，歡迎與成醫(yī)生聯(lián)系交流。近年來，隨著CT篩查和體檢的普及，因?yàn)榉文ゲＡЫY(jié)節(jié)來胸外科看病的患者朋友越來越多。不少朋友將磨玻璃結(jié)節(jié)簡單的同肺癌劃上等號，非常緊張，嚴(yán)重影響了工作生活。由于肺磨玻璃結(jié)節(jié)也是成醫(yī)生的主要研究方向，因此在這里基于目前已知的一些臨床證據(jù)對這個疾病做一些簡要介紹，希望能幫助大家對這個疾病有個正確的認(rèn)識，消除不必要的恐慌。一、什么叫磨玻璃結(jié)節(jié)？首先，磨玻璃結(jié)節(jié)只是一個影像學(xué)概念，英文是Ground Glass Opacity或Ground Glass Nodules，因此有的影像診斷報告上也簡寫為GGO或GGN。它是CT圖像上觀察到的一種和周圍肺組織相比密度增高影，但是增高的程度又不足以掩蓋血管和支氣管影，類似與磨砂玻璃，故得其名。比磨玻璃結(jié)節(jié)密度更高的是肺實(shí)性結(jié)節(jié)（見下圖）。圖一、普通透明玻璃和磨玻璃圖二、純磨玻璃結(jié)節(jié)（左圖）和實(shí)性肺結(jié)節(jié)（右圖）磨玻璃結(jié)節(jié)又可以根據(jù)有沒有實(shí)性成分分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure GGO，pGGO）和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed GGO，mGGO）。在這里，必須強(qiáng)調(diào)，磨玻璃結(jié)節(jié)不能算一種疾病診斷，它只是一種影像學(xué)的描述，是對CT上表現(xiàn)為磨玻璃陰影的結(jié)節(jié)的統(tǒng)稱，雖然早期肺癌可以表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，但炎癥、感染、纖維化或癌前病變，如不典型腺瘤樣增生也可能表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)。因此千萬不能簡單將磨玻璃結(jié)節(jié)和肺癌劃等號！圖三、同為肺磨玻璃結(jié)節(jié)病灶，但切除后為完全不同病理類型二、磨玻璃結(jié)節(jié)會有感覺嗎？如何發(fā)現(xiàn)？發(fā)現(xiàn)了怎么辦？絕大多數(shù)情況下，肺磨玻璃結(jié)節(jié)不會有任何感覺，因此，大多數(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)都是在體檢時發(fā)現(xiàn)的，也有少部分病人是應(yīng)為咳嗽、胸悶做胸部CT偶爾發(fā)現(xiàn)的，但多數(shù)情況下這些癥狀和肺磨玻璃都沒有關(guān)系。此外，普通的胸片或胸透是無法發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)的，只有胸部CT可以發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)。通常，對于篩查成醫(yī)生推薦進(jìn)行低劑量CT檢查，相對輻射量小，對人體影響相對輕，而對于磨玻璃結(jié)節(jié)的復(fù)查則建議薄層CT檢查，對結(jié)節(jié)的局部顯示更加清晰，有利于醫(yī)生的判斷。磨玻璃結(jié)節(jié)并不少見。根據(jù)美國的國家肺癌篩查研究（National Lung Cancer Screening Trial，NLST）和國際早期肺癌干預(yù)行動項目（International Early Lung Cancer Action Program,I-ELCAP）中超過20000例人群普查結(jié)果顯示，約15-20%的人在CT篩查時會發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，其中約近半數(shù)為磨玻璃結(jié)節(jié)（4.2%-9.4%），這也和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)相符。對于首次發(fā)現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，無論結(jié)節(jié)的大小和性質(zhì)，成醫(yī)生均建議進(jìn)行1-3個月的隨訪，通常，小于8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)至少3-6個月后復(fù)查胸部CT，大于8毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)可以3個月后復(fù)查CT，而大于8毫米的混合性磨玻璃結(jié)節(jié)則建議規(guī)范抗感染治療后1-3個月復(fù)查CT。部分炎癥導(dǎo)致的磨玻璃結(jié)節(jié)（約10-20%）隨訪后可能會消失。對于沒有消失的磨玻璃結(jié)節(jié)，則應(yīng)到專業(yè)醫(yī)生處復(fù)查并根據(jù)結(jié)節(jié)的大小性質(zhì)選擇進(jìn)一步的隨訪治療方案，部分磨玻璃結(jié)節(jié)特別是混合型磨玻璃結(jié)節(jié)可能需要手術(shù)切除。圖四、肺磨玻璃結(jié)節(jié)（左圖）3個月后復(fù)查消失（右圖）圖五、肺磨玻璃結(jié)節(jié)（左圖）在隨訪中不斷變化，最終變?yōu)榉螌?shí)性結(jié)節(jié)（右圖），術(shù)后證實(shí)為浸潤性腺癌三、表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的早期肺癌有什么特點(diǎn)？經(jīng)過隨訪或抗感染治療后仍未消失肺磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)，有相當(dāng)一部分患者術(shù)后的病理可能是早期肺癌或具有惡變潛質(zhì)的癌前病變。但是這部分早期肺癌與傳統(tǒng)意義上的肺癌有很大差別，大多數(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)都是惡性程度較低的惰性腫瘤，包括大部分混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。主要表現(xiàn)在（1）腫瘤進(jìn)展非常緩慢。根據(jù)美國和日本學(xué)者的報道，純磨玻璃結(jié)節(jié)平均大約需3年才會增大1倍，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)平均則需約1年半會增大1倍，因此半年的隨訪間隔是安全的。另外，約90%的純磨玻璃結(jié)節(jié)在隨訪中可能不會變化。（2）病理惡性程度低。大部分CT篩查發(fā)現(xiàn)的純磨玻璃結(jié)節(jié)在病理上可以是不典型增生、原位癌、微浸潤腺癌，部分混合性磨玻璃結(jié)節(jié)可表現(xiàn)含有貼壁亞型的浸潤性腺癌，這些都是外科切除的早期肺癌，發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率不超過0.5%。因此手術(shù)后極少需要化療。（3）手術(shù)切除后預(yù)后極好！根據(jù)公共醫(yī)療數(shù)據(jù)庫和國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道，目前為止，純磨玻璃結(jié)節(jié)患者手術(shù)切除后生存率為100%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為0，而實(shí)性成分小于80%的混合磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后的生存率也為100%。甚至磨玻璃成分本身即是良好預(yù)后的標(biāo)志。因此肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，即便術(shù)后病理是惡性腫瘤也不必緊張，絕大多數(shù)患者手術(shù)后即達(dá)到治愈效果！四、肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以做微創(chuàng)手術(shù)切除嗎？絕大多數(shù)肺磨玻璃結(jié)節(jié)均可進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)切除，這里的微創(chuàng)包括兩方面，一是切口微創(chuàng)，也即我們常說的胸腔鏡手術(shù)，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)切口較小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛相對較小。胸腔鏡手術(shù)的方式也有多種多樣，包括四孔、三孔、兩孔、單孔手術(shù)，各有利弊，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的手術(shù)方式。近年來，還有更先進(jìn)的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腔鏡手術(shù)，可以幫助更多的患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。另一方面是切除肺的微創(chuàng)，即保留更多的肺功能。傳統(tǒng)的肺癌切除應(yīng)該是肺葉切除。但是，大多數(shù)情況下，肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以進(jìn)行楔形切除，其治療結(jié)果與傳統(tǒng)的肺葉切除相同，但是，肺切除的范圍除了取決于肺結(jié)節(jié)本身的性質(zhì)外，還需要考慮結(jié)節(jié)的位置和個數(shù)，具體情況具體分析，這里無法一一盡述，需要醫(yī)生與患者進(jìn)行溝通后決定。關(guān)于肺手術(shù)的介紹，可以參考成醫(yī)生另一篇文章“肺手術(shù)的一些基本知識”。五、發(fā)現(xiàn)多個肺磨玻璃結(jié)節(jié)怎么辦？有相當(dāng)一部分的患者發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)的結(jié)節(jié)不止一個，而且分布在肺內(nèi)的不同位置，非常苦惱肺，認(rèn)為多發(fā)的結(jié)節(jié)一定比單發(fā)的結(jié)節(jié)差，擔(dān)心發(fā)生了轉(zhuǎn)移。首先，磨玻璃結(jié)節(jié)特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)幾乎不會轉(zhuǎn)移，因此多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)和轉(zhuǎn)移是兩回事。其次，腫瘤的惡性程度及治療效果由肺內(nèi)最嚴(yán)重的一個病灶決定，而跟病灶的個數(shù)沒有關(guān)系，一個3厘米的混合性磨玻璃結(jié)節(jié)一定比10個5毫米大小的純磨玻璃結(jié)節(jié)惡性程度高。此外，按照目前的臨床指南，小于5毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)通常不列入多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)計數(shù)，這是由于歐洲的一項臨床研究發(fā)現(xiàn)小于5毫米的肺結(jié)節(jié)無論是否處理均不會影響患者的預(yù)后多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的治療比較復(fù)雜，處理應(yīng)該相對更加保守，目前國際尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。外科切除應(yīng)集中處理最嚴(yán)重的主要病灶，當(dāng)多發(fā)結(jié)節(jié)位于主病灶的同側(cè)時，在保留肺功能的情況下可酌情切除，但對于一些位置較深的純磨玻璃結(jié)節(jié)也可暫時觀察，以免患者損失過多的肺功能影響生活質(zhì)量。而對于位于兩側(cè)的多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，通常先處理主病灶所在的一側(cè)，而對于對側(cè)的結(jié)節(jié)最好是分次酌情處理，以免增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。另外值得注意的一點(diǎn)是，肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然幾乎不會復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，但在肺其他位置再生出新的結(jié)節(jié)的可能性是有的，因此手術(shù)后仍應(yīng)進(jìn)行定期跟蹤復(fù)查。六、為什么會長磨玻璃結(jié)節(jié)？如何預(yù)防？很遺憾，目前對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)病原因還不清楚。眾所周知，吸煙可能導(dǎo)致肺癌的風(fēng)險增高，但是我們也發(fā)現(xiàn)大量的女性不吸煙患者發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，甚至比例比男性吸煙患者還多。另外遺傳因素可能也在磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)生過程中發(fā)揮作用，我們在臨床工作中也觀察到一個家族中很多人都有相似的疾病，但是具體如何發(fā)揮作用目前也不得而知。因此，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)生、發(fā)展很可能是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果。由于發(fā)病原因不明，目前也沒有確切的預(yù)防或藥物治療方法。但是，近年來的研究表明人體自然免疫力可能在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，因此規(guī)律的作息、鍛煉、合理飲食、心理健康這些提高免疫力的因素可能對預(yù)防肺磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)生和變化有一定作用。相關(guān)的研究正在進(jìn)行中。也希望我們的患者朋友在得到救治的同時，也能配合醫(yī)生提供疾病相關(guān)的臨床資料，幫助我們對這個疾病有更深入的認(rèn)識。上面就是成醫(yī)生對肺磨玻璃結(jié)節(jié)的一些認(rèn)識，希望對患者朋友有一定幫助，最后祝大家身體健康，遠(yuǎn)離疾病困擾！本文系成興華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月04日129492
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近這段時間看了好幾位既往甲狀腺癌手術(shù)后的朋友，發(fā)現(xiàn)了肺部結(jié)節(jié)過來找我咨詢，有懷疑自己是原發(fā)性肺癌的，有的懷疑自己是不是發(fā)生了甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移的，各種的緊張焦慮，那么，甲狀腺癌手術(shù)后有沒有可能發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移？什么樣的甲狀腺癌容易發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移呢？今天我們來談?wù)勥@個話題。 在臨床上，九成的甲狀腺癌都屬于分化型甲狀腺癌，這其中，最常見的是乳頭狀癌和濾泡狀癌。國內(nèi)外對于甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的研究很多，對于高危因素也歸納總結(jié)了很多，我們一起來看一下。從病理分型的角度，甲狀腺乳頭狀癌容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，而濾泡狀癌容易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，有研究統(tǒng)計，乳頭狀癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移大概有10%的幾率，而濾泡狀癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的幾率高達(dá)25%，也有研究認(rèn)為濾泡狀癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險要比乳頭狀高六到八倍之多，不管怎樣，這都說明甲狀腺濾泡狀癌容易發(fā)生血液轉(zhuǎn)移到肺臟。另外我們來看甲狀腺癌的分期，這包括腫瘤的大小，局部包膜是否受侵還有頸部淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移，研究表明，甲狀腺癌體積越大，包膜受到侵犯，頸部淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的越多，肺部發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率就越高，這也很好理解，說明甲狀腺癌越大，越晚，越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。除此之外，還有一些研究中發(fā)現(xiàn)的年齡和性別因素對于肺轉(zhuǎn)移的影響，但并沒有得到大家的共識。因此，甲狀腺癌手術(shù)后是有肺轉(zhuǎn)移的可能性，建議甲狀腺癌術(shù)后復(fù)查中要定期查胸部CT，以期早期發(fā)現(xiàn)問題早期解決。這樣才可以取得良好的治療效果。 比起肺癌來說，甲狀腺癌的預(yù)后要好的多，不像我們肺癌用五年生存率來表示，甲狀腺癌很多用十年生存率來表示。對于沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌，十年生存率可以達(dá)到90--95%，而出現(xiàn)包括肺在內(nèi)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，十年生存率就降到25-30%。有朋友問，分化型甲狀腺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率大概是多少呢？我也查了一下，大概是7-23%，在發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者中，肺部是甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺癌，肺部腫瘤，肺部結(jié)節(jié)等相關(guān)問題需要咨詢的話，可以復(fù)制鏈接到瀏覽器打開：http://bdsjw.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點(diǎn)擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行預(yù)約加號，還可以在每周一下午我出診時到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會用豐富的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月30日14066
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謝國鋼副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 呼吸科 老趙是我的一個病人，之所以想寫他的故事，一方面是由于我了解他診治的整個過程，另一方面是有感于他始終給予我的高度信任。老趙是個退休的辦公室職員，上班屬于那種“一杯茶一根煙，一張報紙看半天”的閑差，外加每年都有單位體檢的福利。然而，這種樂無邊的生活被2014年的一次體檢打破了，因?yàn)槟谴误w檢，老趙右肺發(fā)現(xiàn)了一個結(jié)節(jié)……安逸的生活往往讓人弱不經(jīng)風(fēng)，老趙得知自己體檢異常的消息后立即陷入了驚惶失措，茶飯不思的焦慮狀態(tài)。第二天一早就來我們醫(yī)院呼吸科門診報到了。因?yàn)槭峭庠鹤龅捏w檢，沒有提供胸部CT的影像學(xué)資料，只有電子版的檢查報告。我從老趙的手機(jī)上看到了報告描述：右肺上葉后段磨玻璃樣結(jié)節(jié)，直徑約5mm，無其他異常，包括癌胚抗原（CEA）在內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物也都正常。老趙隨后提出了肺結(jié)節(jié)患者的經(jīng)典三連問：“這個結(jié)節(jié)要緊嗎？”、“為什么會有結(jié)節(jié)的？”、“接下來怎么辦？”心理學(xué)有一種social comparison的理論，即個體在缺乏客觀認(rèn)識的情況下，可以利用他人的經(jīng)歷進(jìn)行比較，來端正心態(tài)，獲得安慰。我告訴老趙：您別太緊張了，像您這樣體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的人多了，大多數(shù)都沒什么問題。現(xiàn)在因?yàn)轶w檢做胸部CT多了，所以肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯增加了，發(fā)現(xiàn)問題是好事，關(guān)鍵在于如何面對。老趙聽了這番話，臉色明顯緩解了很多。我接著說：結(jié)節(jié)形成的原因有很多，比如局灶性的感染、出血、機(jī)化或肉芽腫都能形成CT上的結(jié)節(jié)狀影，當(dāng)然最壞的結(jié)果就是肺癌。美國做過一項包含5萬多例肺癌高危患者的大型肺癌篩查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)中96.4%為良性，也就是說，只有不到4%的肺結(jié)節(jié)是癌癥。而且就算您不幸中彩了，這種結(jié)節(jié)基本上都是早期肺癌，手術(shù)切除后的五年生存率在80%以上。老趙貌似長出了一口氣，緊縮的眉頭舒展了許多，坐姿也不那么僵硬了?！爸劣诤竺嬖趺崔k？您暫時不需要特別處理，我對您只有一個建議：戒煙。過三個月以后再到我這兒來復(fù)查CT吧?！崩馅w諾諾而去。三個月后他如約而至，這次來已經(jīng)看不出明顯的焦慮和緊張了，但言談之間還是暴露了他內(nèi)心的不安：“你說這個結(jié)節(jié)會不會長啊，我現(xiàn)在已經(jīng)戒煙了，酒也不喝了?！薄皼]必要想那么多，盡人事，聽天命。退一萬步講，就算它真的長大了，還是可以手術(shù)根治的，用不著擔(dān)心?！睘榱烁嗟亓私夥谓Y(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)信息，我給他開了胸部三維CT的檢查單。同時為了進(jìn)行鑒別診斷，我還開了肺癌標(biāo)志物篩查、真菌和結(jié)核感染方面的血清學(xué)檢查。過了一個禮拜，老趙拿了檢查報告來復(fù)診。血液學(xué)檢查都是陰性結(jié)果?？戳艘幌翪T的片子，右肺上葉的結(jié)節(jié)病灶基本沒什么變化，仍然是5mm左右的磨玻璃結(jié)節(jié)，類圓形的半透明狀密度增高陰影在黑色的正常肺組織背景下顯得有點(diǎn)陰森。“不是壞消息就是好消息”。我告訴他?！爸x醫(yī)生，我有兩個問題想咨詢您一下。第一個是我的肺癌血指標(biāo)正常是不是可以排除肺癌了？第二個是我看到網(wǎng)上說做了這個PET-CT就可以知道是不是肺癌了，我現(xiàn)在有沒有必要做一個？”老趙顯然是有備而來?！暗谝粋€問題，關(guān)于腫瘤標(biāo)志物與肺癌的關(guān)系。我們CT看病灶可以明確回答您有或者沒有，而腫瘤標(biāo)志物卻不能回答您是或者不是的問題，換句話說，結(jié)果陰性不能排除，結(jié)果陽性不能確診。那我們做這項檢查還有什么意義？當(dāng)然有意義。首先看這個CEA（癌胚抗原），30%～70%肺癌患者血清中會有CEA升高，但多見于中晚期肺癌患者。而且CEA是個廣譜性腫瘤標(biāo)志物，不光肺癌，其他如乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌等都會有CEA升高。還有這個NSE（神經(jīng)元特異烯醇化酶）是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物；CYFRA-211（細(xì)胞角蛋白19片段）是非小細(xì)胞肺癌的首選標(biāo)記物；SCC（鱗癌相關(guān)抗原）是肺鱗癌的標(biāo)記物。這些腫瘤標(biāo)記物輕度升高對于肺癌診斷意義有限，因?yàn)槲鼰?、妊娠期、心血管疾病、糖尿病、非特異性結(jié)腸炎等疾病時也會出現(xiàn)輕度升高。但是如果超過正常值4～5倍，則應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤，尤其是幾項指標(biāo)同時升高的時候。另外，這些腫瘤標(biāo)志物特別是CEA在療效判斷、病情監(jiān)測和預(yù)后估計是非常有意義的?！薄瓣P(guān)于第二個問題，一般來說，由于PET-CT掃描能夠評估結(jié)節(jié)的代謝活性，因此它對于肺癌的特異性遠(yuǎn)超過CT。但是，PET-CT對結(jié)節(jié)﹤8～10mm的敏感性較差，不推薦用于評價小于1cm的結(jié)節(jié)。對于生長緩慢、代謝活性較低的惡性腫瘤如類癌或磨玻璃樣結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為假陰性；而有些感染（真菌、結(jié)核）和炎癥性情況（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肉芽腫）則通常表現(xiàn)為假陽性。所以，像您這么小的磨玻璃結(jié)節(jié)用PET-CT來評估意義不大?！蔽易屗^半年以后再來復(fù)查，老趙頻頻點(diǎn)頭，滿意而去。半年以后，再次出現(xiàn)的老趙已經(jīng)不再流露一絲擔(dān)憂了。“看看我肺上的寶貝疙瘩怎么樣了？”他打著哈哈說。對于他現(xiàn)在的心態(tài)，我比較欣慰。“心寬一寸，病退一丈”，我相信樂觀會給他帶來好運(yùn)。胸部CT結(jié)果顯示，病灶仍然是沒有變化，腫瘤標(biāo)志物也都正常。“它沒動靜，你可以過一年再來看我了?！蔽倚χf。后來見到老趙是兩年后2017年。“怎么隔這么久來”我不解地問到。他有點(diǎn)慚愧地說：“時間久了，沒放在心上，最近有點(diǎn)咳嗽才想起來?！薄胺紊夏屈c(diǎn)東西，既不必過分緊張，也不能掉以輕心，快去看看它怎么樣了吧?！笔篱g之事往往都是“有心栽花花不發(fā)，無心插柳柳成蔭”，你不去關(guān)心它，它就開始亂來。復(fù)查CT結(jié)果顯示：結(jié)節(jié)變成了9mm，并且出現(xiàn)了實(shí)性成分?！翱磥聿皇莻€好東西啊，還是去手術(shù)吧?！蔽疫z憾地說。“那就手術(shù)吧，早點(diǎn)開掉，去掉我一塊心病。”聽老趙的口氣似乎早就盼著這一天了。我給他介紹了我們醫(yī)院的一位胸外科醫(yī)生。手術(shù)很順利，微創(chuàng)肺段切除，術(shù)后病理為微小浸潤性肺腺癌(MIA)。術(shù)后三天就出院了。一個月后，老趙到門診來看我?！案杏X怎么樣??？”“很好，和正常人一樣，即根治了肺病，也去除了心病。”“對自己的病有什么感想？”“如果不是單位體檢檢查胸部CT，我根本不會知道肺上長東西了，自己一點(diǎn)感覺也沒有。等到自己有感覺了，大概已經(jīng)是晚期了吧。所以，每年體檢做個胸部CT太重要了。還有，香煙不是個好東西，要盡早戒煙，更不要在不吸煙的人面前吸煙?！薄澳偨Y(jié)地太到位了，我要把您的金玉之言告訴其他病人可以嗎？”“沒問題，希望能幫助到和我有類似情況的人，越多越好！”2018年05月23日1766
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李華主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 胸外科 大家好，我是近兩年的“紅人”，好多人在體檢的時候都發(fā)現(xiàn)了我的存在，大部分人一聽到檢查結(jié)果就嚇得寢食難安，連正常的生活都無法繼續(xù)了，把我想象成“超級壞蛋”，這可真讓我傷心，所以我決定要為大家深刻剖析一下自己！ 在最開始的時候，我只是沿著肺泡壁生長的“小透明”，從CT結(jié)果看我就是個薄霧狀的小圓臉，邊界也清晰，這個時候我還是個老實(shí)孩子不會亂跑。你們叫我純GGN，切下來一看多是腺瘤樣不典型增生（AAH，癌前病變)，或者是原位腺癌(AIS，對周圍血管間質(zhì)沒有侵犯，不會轉(zhuǎn)移)，甚至最極端情況也只能是微浸潤腺癌（MIA，對周圍血管間質(zhì)侵犯<5mm，潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險)。 當(dāng)我逐漸長大后，我體內(nèi)開始出現(xiàn)實(shí)性成分，你們叫我混合性GGN，有時，我還會出現(xiàn)分葉、毛刺、空泡，胸膜凹陷，血管密集等改變，這時的我已經(jīng)是個壞蛋了，就是你們常說的浸潤性腺癌、惡性腫瘤。這個時候的我要開始擴(kuò)張地盤，我體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞喜歡通過人類的血管到處溜達(dá)，覺得哪個地方好就在哪兒“安營扎寨”，它們最常去的地方就是大腦或者骨骼，繼續(xù)生長繁殖，構(gòu)建另一個“基地”。2018年05月19日28736
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楊明磊主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 胸外科 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的英文名叫GGN，指在胸部薄層CT檢查時發(fā)現(xiàn)的，表現(xiàn)為密度增高的云霧樣淡薄影/圓形或類圓形結(jié)節(jié)，因看上去像磨砂玻璃一樣，所以也經(jīng)常被叫做磨玻璃影（GGO）。隨著胸部CT普遍的被應(yīng)用于體檢，越來越多的磨玻璃結(jié)節(jié)被檢出，而且其中有相當(dāng)一部分患者接受了手術(shù)治療并被證實(shí)為肺癌。很多患者當(dāng)被告知肺上有磨玻璃結(jié)節(jié)之后，情緒都會十分的激動，覺得大難臨頭，恨不得馬上到醫(yī)院找醫(yī)生把結(jié)節(jié)切掉；也有一部分患者則恰恰相反，根本不把磨玻璃結(jié)節(jié)當(dāng)回事。其實(shí)，告訴大家，發(fā)現(xiàn)了肺部磨玻璃結(jié)節(jié)既不必要那么焦慮，但也不能太掉以輕心。首先我們理一下我們?nèi)粘Ｋf的磨玻璃結(jié)節(jié)的大致分類。磨玻璃結(jié)節(jié)大致分兩種，一種是純的磨玻璃結(jié)節(jié)，另外一種是部分實(shí)性的磨玻璃結(jié)節(jié)。純的磨玻璃結(jié)節(jié)就是一眼看上去密度均勻的云霧狀結(jié)節(jié)（見圖1）；部分實(shí)性的磨玻璃結(jié)節(jié)美其名曰指的是“磨玻璃結(jié)節(jié)中存在著看上去密度特別高的成分”的結(jié)節(jié)（見圖2）。我們先談?wù)劶兡ゲＡЫY(jié)節(jié)，一項來自日本的多中心前瞻性臨床研究（這個研究是目前全球范圍內(nèi)在該領(lǐng)域上證據(jù)級別最強(qiáng)的一個研究）納入了977例純的磨玻璃結(jié)節(jié)（就是我們上文所說的結(jié)節(jié)），在這些純磨玻璃結(jié)節(jié)中，大部分是慢性炎癥或腺瘤樣不典型增生，少部分是原位腺癌。“腺瘤樣不典型增生”是癌前病變，是良性的，還遠(yuǎn)沒有達(dá)到癌的標(biāo)準(zhǔn)，它再進(jìn)一步發(fā)展就成為了“原位腺癌”。而“原位腺癌”進(jìn)一步發(fā)展下去就成為了“微浸潤腺癌”?！霸幌侔彪m然被冠以“癌”的大名，但是它的手術(shù)治愈率是100%。原位腺癌其實(shí)也是可以不急于手術(shù)的，等到它們發(fā)展到微浸潤腺癌再進(jìn)行手術(shù)也是不晚的，因?yàn)槟壳暗难芯拷Y(jié)果顯示微浸潤腺癌也同樣能達(dá)到100%的手術(shù)治愈。接下來我們再來談?wù)劜糠謱?shí)性的磨玻璃結(jié)節(jié)。目前國際上普遍認(rèn)為，部分實(shí)性的磨玻璃結(jié)節(jié)如果經(jīng)觀察后持續(xù)存在，是需要手術(shù)切除的，因?yàn)檫@些結(jié)節(jié)大部分已是微浸潤腺癌。如忽視它們的存在，進(jìn)一步發(fā)展下去就會變?yōu)榻櫺韵侔?，一旦轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺韵侔┰偈中g(shù)，手術(shù)效果就會大打折扣了，術(shù)后治愈率則只有73%至90%。說到這里，有些心情特別緊張、邏輯特別強(qiáng)的人就有疑問了，這些純的磨玻璃結(jié)節(jié)目前看看似乎危害不大，誰知道它們什么時候會進(jìn)一步發(fā)展啊，到時候等它們發(fā)展了，我再手術(shù)，那不就錯過最好的手術(shù)機(jī)會了？表面上看，這個懷疑也不無道理，也是情理之中的。不過，其實(shí)不然。純磨玻璃結(jié)節(jié)是一種非?！岸栊浴钡慕Y(jié)節(jié)，生長非常的緩慢，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)有十幾年不進(jìn)展的。所以，找一個經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生密切隨訪檢查也是可以的。一般來說，第一次檢查發(fā)現(xiàn)純磨玻璃結(jié)節(jié)后，每年一次的CT復(fù)查是非常的安全的。復(fù)查過程中，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)長大了或發(fā)現(xiàn)實(shí)性成分，再做手術(shù)也不晚。當(dāng)然，對某些特別緊張心理脆弱的人來說，手術(shù)切除也不是不可以的。總之，磨玻璃結(jié)節(jié)并不可怕。其實(shí)最可怕的是那些有肺癌跡象的實(shí)性結(jié)節(jié)，這種完全實(shí)性類型的肺癌惡性程度遠(yuǎn)較磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌高，因?yàn)樗鼈兗词菇邮芰四[瘤根治手術(shù)，也存在著較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率。2018年05月13日41627
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 首先什么叫做原位癌，原位癌指粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮內(nèi)的非典型增生，常累及上皮的全層，但基底膜完整，尚未侵破基底膜或侵入其下的間質(zhì)或真皮組織，更沒有發(fā)生浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所以原位癌有時也被稱為“浸潤前癌”或“0期癌”，例如子宮頸、食管的原位癌。上面這一通說的都是漢字，怎么就是看不懂呢，這是因?yàn)槠渲杏泻芏喾浅I(yè)的概念沒有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的人是看不懂的，但原位癌這個概念其實(shí)非常重要，因?yàn)槲覈虡I(yè)保險業(yè)從2007年開始，將原位癌排除在重大疾病保險之外，只是一點(diǎn)點(diǎn)細(xì)微的差別就決定了是否能拿到保險賠償。在上面一大段中我們注意到一個非常重要的概念就是基底膜，下面這張圖是皮膚的各層結(jié)構(gòu)，我們可以看到基底膜起到了非常重要的阻隔和連接作用，它連接上表皮層面和真皮層面，大家可以很明顯的看到，較大的血管只長到了基底膜下方，而表皮層中很少有比較粗的血管，如果腫瘤細(xì)胞沒有突破基底膜，一方面腫瘤細(xì)胞很難侵犯到血管而發(fā)生轉(zhuǎn)移，另一方面切除的時候基本上不會有殘存的腫瘤細(xì)胞，容易切干凈，更加重要的是，腫瘤細(xì)胞在上皮層內(nèi)很難誘導(dǎo)血管生成以供應(yīng)腫瘤細(xì)胞生長，一旦腫瘤細(xì)胞突破基底膜，就有了誘導(dǎo)周圍血管向腫瘤內(nèi)部生長的可能性，腫瘤細(xì)胞的生長就會進(jìn)入新的階段。支氣管上皮也是有基底膜的，發(fā)生在基底膜之上上皮層中并且沒有突破基底膜稱為肺的原位癌，原位癌的特點(diǎn)是一般直徑較小，在6mm以下，胸部CT上表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)狀陰影，屬于早期肺癌的一種。一般來說，肺原位癌基本上不會侵犯周圍組織，也不會發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，大部分能保持穩(wěn)定，有些在隨訪若干年后進(jìn)入加速生長期，肺原位癌早期切除可以根治，很少復(fù)發(fā)，5年生存率可以超過95%。生長在肺周邊的原位癌甚至不需要切除很大范圍，做一個楔形切除就可以根治，對肺功能影響很小。2018年05月10日49461
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 首先，什么是肺部結(jié)節(jié)，事實(shí)上這是一個影像學(xué)概念，并不是一個獨(dú)立的疾病，多種疾病可以導(dǎo)致肺部結(jié)節(jié)。從定義上講，肺部CT或者胸片上看到3cm以下的團(tuán)片狀與周圍肺組織明顯不同的發(fā)病病灶就可稱為結(jié)節(jié)，肺部結(jié)節(jié)之所以越來越變得眾所周知，是因?yàn)槠渲幸恍〔糠挚赡苁欠伟?，但事?shí)上體檢發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)大部分是良性病變，最常見的病因是感染留下的疤痕以及污染物吸入沉積形成的，特別是肺微小結(jié)節(jié)。 肺微小結(jié)節(jié)是指直徑在6mm以下的結(jié)節(jié)，這樣的結(jié)節(jié)在胸片檢查上基本上不可見，一般要做胸部CT檢查才能發(fā)現(xiàn)，大部分肺微結(jié)節(jié)以良性為主，如果是不抽煙的人群，發(fā)現(xiàn)肺微結(jié)節(jié)基本上不需要特別擔(dān)心2018年05月05日24052
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 幾乎所有的疾病處理原則都是早發(fā)現(xiàn)，早治療，肺癌作為人類健康的第一大殺手更不例外，低劑量螺旋CT讓磨玻璃結(jié)節(jié)一出生就無處遁形，時時刻刻處于醫(yī)生的監(jiān)控中，逃不出手掌心。而且磨玻璃結(jié)節(jié)的幾大特性：1.總體癌變率高（平均33%的惡性率，是重點(diǎn)監(jiān)控對象）2.結(jié)節(jié)的倍增時間長，也就是長得很慢，需要長時間的隨訪。3.手術(shù)治療效果很好，就算最終結(jié)果是惡性，分期也同樣位于Ia期及Ia期之前（原位癌，微浸潤），5年生存率甚至10年生存率等于或接近100%，長期存活且絲毫不影響生存質(zhì)量，達(dá)到真正治愈。 由此可見，幾乎所有磨玻璃結(jié)節(jié)患者均有一個漫長的隨訪期，這期間短則2-3月，長則數(shù)年，在這期間，如何調(diào)節(jié)個人的心態(tài)，飲食生活和適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)，是每一個病人需要了解也必須了解的，也是作為臨床醫(yī)生必須向患者朋友闡述清楚的，下面，我就個人的理解寫幾點(diǎn)看法。 首先是心理方面的調(diào)節(jié)，良好的心理狀態(tài)是疾病治療的根本，這是亙古不變的真理。當(dāng)患者朋友發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)后，會有“恐懼、懷疑，沮喪，適應(yīng)”的心理過程。為什么會是我？我還這么年輕？我還活得到多久？我的家人該怎么辦呀？要不要告訴他們？這會花多少錢呀？影響我以后的工作嗎？2018年05月04日23815
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