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蔣磊副主任醫(yī)師 上海市保健醫(yī)療中心 放射科 目前很多疾病并不能完全治愈，我們也許終身會(huì)與許多病長(zhǎng)期的和平共處，比如多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN），以及許許多多正在隨訪中的磨玻璃影（GGO），這時(shí)候我們真正需要關(guān)注的，不是它是否治愈或切除，而是我們的身體是否安全。只要身體是安全的，那些統(tǒng)統(tǒng)可以忽略，當(dāng)下心安。 有人說(shuō)混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）有實(shí)性成分不安全。但如果mGGN邊緣是模糊的，當(dāng)中密度過(guò)于增高，則很有可能是感染。有的mGGN內(nèi)的實(shí)性成份是肺泡塌陷、纖維組織增生或炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，而不是腫瘤成份。 有人說(shuō)GGN大于八毫米不安全。其實(shí)如果是密度均勻的純磨，密度淡薄的GGN（CT值小于-600HU），長(zhǎng)期不變的GGN，都是非常安全的。 有人說(shuō)GGN的CT值大于-400多HU不安全。CT值僅僅是判斷風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)方面，不可唯此而定，否則肯定會(huì)上當(dāng)?shù)摹６也煌尼t(yī)生不同的測(cè)量區(qū)域，測(cè)量值會(huì)來(lái)去很大。 有人說(shuō)GGN消炎后不吸收不安全。其實(shí)很多表現(xiàn)為GGN的炎性肉芽腫、結(jié)核增殖灶、慢性炎癥等等，都會(huì)長(zhǎng)期不變的。 有人說(shuō)GGN靠近胸膜不安全。其實(shí)如果沒(méi)有引起胸膜明顯的增厚、牽拉、皺縮等改變，就根本談不上侵犯和不安全。 有人說(shuō)GGN有血管穿過(guò)不安全。其實(shí)肺內(nèi)布滿(mǎn)了血管，只要不引起明顯的血管增粗、扭曲改變，就不用在意。 有人說(shuō)GGN有分葉毛刺不安全。其實(shí)有很多肉芽腫性病變，就是因?yàn)檫@樣表現(xiàn)而被誤診和誤手術(shù)。 有人說(shuō)GGN有小空泡小囊腔不安全。如果能三維的看，這些有的是假象。即使真的存在，單純的這種表現(xiàn)，也僅僅指向原位癌，也是非常安全的。 醫(yī)學(xué)影像診斷需要多因素多征象多權(quán)重綜合分析判斷，絕對(duì)不能用單一的一個(gè)征象來(lái)決定GGN的風(fēng)險(xiǎn)大小。而且上面提到的都是影像診斷方面的各種描述，對(duì)我們磨友和外行人來(lái)說(shuō)，這些完全可以撇開(kāi)，只需要關(guān)注醫(yī)生的定性診斷和風(fēng)險(xiǎn)判斷，也就是GGN是什么？該怎么辦？ 安全還是不安全，在對(duì)GGN不同的認(rèn)識(shí)階段，答案也不同，也會(huì)有爭(zhēng)議。多年以前，當(dāng)考慮GGN從不典型增生向原位癌過(guò)渡的時(shí)候，就認(rèn)為不安全了，就會(huì)積極的建議手術(shù)。 后來(lái)認(rèn)為達(dá)到原位癌，或者原位癌完全坐實(shí)了也不要緊，也是非常安全的，因?yàn)樵幌侔﹥H僅是處于良性階段的癌前病變。影像上，我把原位腺癌（AIS）分為前期，中期，后期，一般到了原位癌后期，可以考慮擇期手術(shù)。 再后來(lái)可以放寬到微浸潤(rùn)腺癌，甚至小的浸潤(rùn)腺癌，都是安全的，不影響壽命的，可以定定心心的擇期處理，或者繼續(xù)短期隨訪。 安全還是不安全，對(duì)于不同的手術(shù)方案也有爭(zhēng)議。對(duì)于以前要做葉切的GGN，現(xiàn)在只需要局部切除也認(rèn)為是安全的。以前要清掃淋巴結(jié)，現(xiàn)在只需要采樣；有的甚至不做處理也認(rèn)為很安全。 安與不安，前面提到的僅僅是身體的安全，其實(shí)還有比這更重要的，那就是心理的安定。有人說(shuō)，如果對(duì)肺結(jié)節(jié)不能定性，那寧可不要查出來(lái)。肺結(jié)節(jié)對(duì)某些人心理的威懾，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于結(jié)節(jié)本身的危害。這就對(duì)我們醫(yī)生提出了更高的要求：盡量給出對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷。同時(shí)，被判定沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)的磨友們只需要定期復(fù)查即可，安安心心的生活，根本不用焦慮和害怕，更不要妄想大難臨頭或者定時(shí)炸彈之類(lèi)的。如果你的GGN能被醫(yī)生診斷為原位癌，那你的身體一定是安全的，你可以足夠心安、絕對(duì)定心。 當(dāng)你的內(nèi)心真正是安定的安寧的安祥的，你發(fā)現(xiàn)那些軀體的疾病，那些磨影已經(jīng)被蕩盡了，那些生死雜念也已經(jīng)無(wú)從而生了。 心安處，磨不在。本文系蔣磊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月19日
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傅鋼澤副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射影像中心 經(jīng)常有患者提問(wèn)，我的肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底是不是混合磨玻璃結(jié)節(jié)？對(duì)于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的定義，其實(shí)有個(gè)重要前提，就是定義的對(duì)象是在薄層（0.5毫米到1.5毫米層厚都可以）的CT片子觀察，有磨玻璃且有實(shí)性的結(jié)節(jié)叫做混合磨玻璃結(jié)節(jié)。那么什么是磨玻璃？什么叫做實(shí)性？不同專(zhuān)家有時(shí)為何有分歧？對(duì)于磨玻璃磨玻璃指得是密度低于血管支氣管的半透明影，就像磨砂玻璃。5毫米以上層厚CT看上去是磨玻璃的，1毫米薄層CT就可能是實(shí)性，所以厚層看到的磨玻璃不一定是真磨玻璃。我們目前磨玻璃結(jié)節(jié)觀察CT掃描厚度需要在毫米左右(0.5到1.5)。拋開(kāi)磨玻璃的概念，其實(shí)肺里面按CT密度來(lái)分有兩種，一種空氣，一種就是實(shí)性，空氣CT密度最低，CT上全黑的，CT值為-1000HU，實(shí)性包括肺泡壁等肺泡里空氣以外的東西，也包括異常的增生、腫瘤等，他們實(shí)性成份比肺泡壁厚很多，這些實(shí)性的CT值都是正的,0到＋60HU左右。那么哪來(lái)的磨玻璃呢，就是實(shí)性和空氣在CT值上的平均化。增生肺泡壁是實(shí)性，和空氣平均后變成磨玻璃，片子上就是比較淡薄的磨玻璃結(jié)節(jié)。為什么小的實(shí)性結(jié)節(jié)在厚的CT掃描上變成磨玻璃？比如5毫米厚度CT掃描的情況下，那么2毫米直徑的結(jié)節(jié)會(huì)掃描成什么樣？CT上看到的CT值是2毫米結(jié)節(jié)與剩余3毫米空氣的平均CT值，就成了磨玻璃。醫(yī)學(xué)影像上的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)就是部分容積效應(yīng)。因此，磨玻璃結(jié)節(jié)的本質(zhì)就是部分容積效應(yīng)所致，實(shí)性組織和空氣的共同作用形成磨玻璃密度。大家都知道混合磨玻璃結(jié)節(jié)大部分都是惡性。那么怎么知道是不是混合磨玻璃結(jié)節(jié)呢？也就是說(shuō)怎么知道磨玻璃密度里有沒(méi)有實(shí)性？這里的實(shí)性指的是CT上定義的實(shí)性密度，就是病灶內(nèi)以實(shí)性組織為主，空氣很少或者沒(méi)有。目前有不同方法判斷同一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)有無(wú)實(shí)性密度。判斷方法方法一，存在遮擋血管、支氣管的非血管結(jié)構(gòu)密度即為實(shí)性成分。日本學(xué)者的建議方法二，縱隔窗上磨玻璃結(jié)節(jié)仍有組織可見(jiàn)即為實(shí)性成分，一般約-200以上能看到實(shí)性。Fleischner協(xié)會(huì)方法三，中間窗技術(shù)，用鼠標(biāo)調(diào)到肺窗縱隔窗之間，磨玻璃部分消失，部分消失，部分殘留，殘留的理解為實(shí)性方法四，采用CT閾值法定量判斷，學(xué)者根據(jù)最有鑒別意義的CT值作為劃分界限。這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)采用肺窗判斷有無(wú)實(shí)性成分是臨床工作中常用的方法，但部分醫(yī)生會(huì)吧一些不均勻的常劃歸到混合磨玻璃結(jié)節(jié)，具有主觀性。采用縱隔窗時(shí)，則部分浸潤(rùn)實(shí)性病灶會(huì)判斷為非實(shí)性，此時(shí)判斷實(shí)性成分的敏感度降低但特異性增高，可能將部分混合磨玻璃結(jié)節(jié)錯(cuò)劃為純磨玻璃結(jié)節(jié)，導(dǎo)致評(píng)估不足；以中間窗判斷有無(wú)實(shí)性成分，采用的窗位尚無(wú)共識(shí)性標(biāo)準(zhǔn)?？傊?，很多結(jié)節(jié)都能明確是不是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)可能因?yàn)獒t(yī)生認(rèn)識(shí)不同、判斷方法不同或主觀原因判斷結(jié)果不同，但是不是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，只是對(duì)結(jié)節(jié)描述不同而已，與診斷結(jié)果的判斷不是一回事，最終影像診斷仍需結(jié)合多個(gè)征象分析。本文系傅鋼澤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月14日21202
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張曉梅主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 肺結(jié)節(jié)暨胸部疾病診療中心 近年來(lái)隨著肺CT檢查的普及檢查，報(bào)告中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)讓大家十分驚慌恐懼，懷疑得了肺癌；門(mén)診就診和咨詢(xún)的這類(lèi)患者越來(lái)越多。肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于30mm的類(lèi)圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。2011年美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)（National LungScreening Trial, NLST）研究中，CT篩查組中80-90%以上的肺結(jié)節(jié)為良性。良性肺結(jié)節(jié)可能為炎癥、出血、纖維增殖、鈣化等等。不同密度的肺結(jié)節(jié)，其惡性概率不同，依據(jù)肺CT結(jié)節(jié)密度將肺結(jié)節(jié)分為三類(lèi)：實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)。部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)；部分實(shí)性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)既包含磨玻璃密度又包含實(shí)性軟組織密度的結(jié)節(jié)。 惡性肺結(jié)節(jié)的肺CT特征有：分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞等。根據(jù)患者是否吸煙、結(jié)節(jié)直徑及毛刺、位于上肺等，惡性程度高的肺結(jié)節(jié)稱(chēng)為高危肺結(jié)節(jié)。（一）肺癌高危結(jié)節(jié)（1）肺實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≥15 mm或直徑介于8 mm-15 mm表現(xiàn)出惡性CT征像（分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞）為高危結(jié)節(jié)。（2）直徑>8 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)為高危結(jié)節(jié)。處理策略：比較大的可做肺穿刺等明確診斷，微創(chuàng)手術(shù)摘除，應(yīng)在1個(gè)月、3個(gè)月到一年，進(jìn)行隨訪觀察其生長(zhǎng)特性，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，立即手術(shù)。無(wú)變化者建議長(zhǎng)期半度CT復(fù)查，隨訪時(shí)間不小于3年。（2）肺癌中危結(jié)節(jié)直徑介于6mm-15 mm且無(wú)明顯惡性CT征象的實(shí)性結(jié)節(jié)為中危結(jié)節(jié)。直徑≤8 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)為中危結(jié)節(jié)。直徑>6 mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)為中危結(jié)節(jié)。處理策略：建議3個(gè)月、 6個(gè)月、 12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)CT檢測(cè)，結(jié)節(jié)具有生長(zhǎng)性建議手術(shù)，無(wú)變化或縮小建議繼續(xù)長(zhǎng)期CT隨訪，隨訪時(shí)間不小于3年。（3）肺癌低危結(jié)節(jié)直徑≤5mm的實(shí)性結(jié)節(jié)為低危結(jié)節(jié)。直徑≤5mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)為低危結(jié)節(jié)。處理策略：建議6個(gè)月到年度CT復(fù)查觀察生長(zhǎng)性。結(jié)節(jié)具有生長(zhǎng)性建議手術(shù)，無(wú)變化或縮小建議繼續(xù)長(zhǎng)期CT隨訪，隨訪時(shí)間不小于3年?？傊悍谓Y(jié)節(jié)的肺CT定期隨訪很重要，一旦發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)微創(chuàng)手術(shù)摘除。大多數(shù)肺結(jié)節(jié)為良性，不要過(guò)度焦慮擔(dān)心，在這期間可以使用中藥辨證治療。 為減輕肺CT放射線對(duì)人體的影響，建議使用低劑量肺CT檢查。本文系張曉梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月04日42974
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2018年01月23日3882
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楊運(yùn)海主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 腫瘤外科 第一步：辦理住院手續(xù)1：掛號(hào)（專(zhuān)家或普通號(hào)）２：找醫(yī)生開(kāi)出住院申請(qǐng)，并問(wèn)清楚住院病區(qū)３：到二號(hào)樓一樓“出入院中心”辦理入院手續(xù)４：到醫(yī)生所告訴的病區(qū)護(hù)士站聯(lián)系床位等相關(guān)事宜第二部：術(shù)前檢查入院后需要完成術(shù)前檢查，包括兩個(gè)部分：必須完成的檢查和必要的檢查（如果沒(méi)有特殊情況，檢查時(shí)間需要2－3天）：１、必須的檢查：（如果術(shù)前沒(méi)有完成，請(qǐng)及時(shí)告訴您的醫(yī)生）抽血：評(píng)估肝、腎等器官的功能心電圖：評(píng)估心臟功能肺功能：評(píng)估肺功能胸部ＣＴ平掃或增強(qiáng)：評(píng)估病灶的位置及手術(shù)方式２、必要的檢查：（根據(jù)病人的年齡、全身情況、腫塊的大小、決定檢查內(nèi)容）心臟彩超：評(píng)估心臟功能。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：評(píng)估心臟功能。纖維支氣管鏡檢查：檢查病灶有沒(méi)有長(zhǎng)到氣管內(nèi)，決定手術(shù)方案。腹部、頸部Ｂ超：明確病灶有沒(méi)有轉(zhuǎn)移到腹部的肝臟，腎上腺等器官，有沒(méi)有轉(zhuǎn)移到頸部的淋巴結(jié)。骨骼ＥＣＴ：檢查有沒(méi)有轉(zhuǎn)移到骨骼？頭顱ＣＴ或ＭＲＴ：檢查有沒(méi)有轉(zhuǎn)移到腦部？ＰＥＴ－ＣＴ：冠狀動(dòng)脈造影檢查：如果初步檢查提示心臟缺血，需要做冠脈造影檢查。注：１、如果以上的檢查發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，還需要根據(jù)具體的情況，采取進(jìn)一步的檢查處理。如發(fā)現(xiàn)肝功能明顯異常，必須治療等肝功能基本正常后才能手術(shù)。２、如果有外院的檢查結(jié)果，請(qǐng)出示給您的醫(yī)生。第三步：手術(shù)前一天除去術(shù)前需做的準(zhǔn)備及備的物品之外，還必須完成以下內(nèi)容：A.手術(shù)前知情談話：您的醫(yī)生會(huì)和您及家屬約好時(shí)間進(jìn)行術(shù)前談話并簽字。談話的內(nèi)容包括：告訴您的病情、為什么要手術(shù)、如何手術(shù)、手術(shù)有哪些風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意的事項(xiàng)等。B.備血肺部手術(shù)都需要手術(shù)前備血，如果沒(méi)有備血，手術(shù)是不能正常進(jìn)行的。第四步：手術(shù)當(dāng)天，最重要的一天。術(shù)前：１：禁食手術(shù)前是不能進(jìn)食的。您的醫(yī)生會(huì)根據(jù)手術(shù)時(shí)間的早晚，適當(dāng)?shù)耐ㄟ^(guò)靜脈為您補(bǔ)充液體和能量。如果您有糖尿病請(qǐng)您及時(shí)告訴醫(yī)生。長(zhǎng)期口服的藥物如降壓藥等，請(qǐng)咨詢(xún)您的醫(yī)生能不能手術(shù)當(dāng)天能不能口服。２：做手術(shù)標(biāo)記沒(méi)有做過(guò)手術(shù)標(biāo)記是不能進(jìn)行手術(shù)的。為了防止弄錯(cuò)手術(shù)部位，特別是左、右側(cè)的錯(cuò)誤。醫(yī)院有很多流程用來(lái)預(yù)防手術(shù)部位的錯(cuò)誤。如：在您的手腕標(biāo)記會(huì)戴在手術(shù)一側(cè)。入手術(shù)室后手術(shù)室護(hù)士，麻醉醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生會(huì)反復(fù)詢(xún)問(wèn)您姓名，床號(hào)，疾病的位置等。其中最重要的一條就是在手術(shù)當(dāng)日醫(yī)生查房會(huì)做手術(shù)標(biāo)記。我們會(huì)用記號(hào)筆在您的手術(shù)側(cè)做好標(biāo)記，請(qǐng)不要擦掉標(biāo)記，如果不小心標(biāo)記擦掉了或變淡了，請(qǐng)及時(shí)通知醫(yī)生，補(bǔ)做標(biāo)記。３：手術(shù)流程如果到了您的手術(shù)時(shí)間，我們會(huì)安排工作人員接您到手術(shù)室的麻醉準(zhǔn)備室，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)房間空出后，會(huì)接您到手術(shù)室由我們的麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉，麻醉的時(shí)間一般需要２０分鐘左右。麻醉好后，由手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間取決于手術(shù)類(lèi)型，肺的手術(shù)一般１－２個(gè)小時(shí)，食管手術(shù)３－５個(gè)小時(shí)。復(fù)雜的手術(shù)時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。但對(duì)于您來(lái)說(shuō)就是睡一覺(jué)，時(shí)間會(huì)過(guò)得快。手術(shù)結(jié)果束后，由于您還沒(méi)有清醒，我們會(huì)把您送到麻醉恢復(fù)室進(jìn)行恢復(fù)（根據(jù)病情需要也有可能會(huì)直接送到重癥監(jiān)護(hù)室）。在這里我們的麻醉醫(yī)生會(huì)仔細(xì)觀察您的病情變化，拔除氣管插管等。待您清醒后，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，我們會(huì)安排工作人員把您送回病房。術(shù)后：１：體位a.術(shù)后需去枕平臥6小時(shí)，保持呼吸道通暢，防止誤吸。b.6小時(shí)后或根據(jù)情況給予半臥位，利于傷口引流，便于觀察引流形狀。２：活動(dòng)：促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后盡早活動(dòng)利于分泌物的排出，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。（下肢靜脈血栓脫落栓塞到肺是術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，死亡率很高，所以活動(dòng)是非常重要的）床上活動(dòng)：1.被動(dòng)：按摩下肢。術(shù)后返回病房即可給患者活動(dòng)下肢（方法是:將患者小腿屈起,自踝關(guān)節(jié)向上至腘窩按摩小腿肌肉，按摩方向自下而上，如此反復(fù)循環(huán)）。2.主動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸、抬高下肢、踝關(guān)節(jié)屈伸及足趾活動(dòng)。下床活動(dòng)6小時(shí)后病情平穩(wěn)指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，原則是少量多次、量力而行。飲食a)肺和縱隔術(shù)后，如果沒(méi)有特殊情況，術(shù)后禁食水6小時(shí)，之后可少量飲水，無(wú)嗆咳情況下進(jìn)食半流飲食；食管手術(shù)后根據(jù)醫(yī)生要求嚴(yán)格禁食禁水。b)飲食原則：高蛋白、高熱量、高維生素，低脂肪的飲食。第五步：術(shù)后第一天術(shù)后第一天做好最重要的兩件事情：活動(dòng)和咳嗽咳痰一：活動(dòng)術(shù)后應(yīng)盡早離床活動(dòng)可促進(jìn)整個(gè)機(jī)體功能的恢復(fù)。如促使呼吸加深，有利于肺擴(kuò)張和分泌物排出，防止肺部并發(fā)癥；促進(jìn)血液循環(huán)，有利于傷口愈合，防止下肢深靜脈血栓形成；促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腹脹、便秘；促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)，防止尿潴留等。術(shù)后第一天查房后，除非醫(yī)生護(hù)士特別叮囑外，一定要盡可能早期下床活動(dòng)?；紓?cè)上肢功能訓(xùn)練：胸部創(chuàng)傷、食管、肺部手術(shù)后，患者由于害怕疼痛不敢深呼吸、咳嗽，更不敢早期活動(dòng)，手臂、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，容易導(dǎo)致患側(cè)肢體廢用性改變和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，甚至?xí)a(chǎn)生肩周炎等多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。所以要多活動(dòng)肩部，如可以通過(guò)頭頂摸對(duì)側(cè)的耳朵。二：咳嗽、咳痰是預(yù)防肺部感染最重要的方法。同時(shí)還利于胸腔內(nèi)積液和氣體排出，促進(jìn)肺復(fù)張，防止肺部的感染。a)拍背：通過(guò)胸部震動(dòng)，使氣管壁的痰液脫落，利于咳出。方法：將手空心握拳，適度拍打，振動(dòng)患者背部，由下至上，由外側(cè)至中央，反復(fù)進(jìn)行5～10min，然后囑患者深吸氣后用力咳嗽將痰排出。b)咳嗽、咳痰：方法是深吸一口氣屏住再深咳出來(lái)。您放心術(shù)后的咳嗽并不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切口裂開(kāi)。為了減輕傷口的疼痛，患者咳嗽時(shí)家屬或患者本人可用手按住傷口處以減輕傷口的疼痛?？人缘姆椒ǎ海?）暴發(fā)性咳嗽，最為有效，能夠使氣管和支氣管內(nèi)的痰液直接排出。病人采取放松體位，吸氣時(shí)胸部不動(dòng)，腹部凸起并屏氣后聲門(mén)關(guān)閉。胸腹肌驟然收縮，氣流上行至聲門(mén)，氣流沖出，痰液隨之咳出。（2）小聲咳嗽：病人采取放松體位，發(fā)出小聲咳嗽，將深部痰液排至大氣管內(nèi)。這種咳嗽方式適合疼痛較重或痰液較深的病人，然后配合發(fā)聲咳嗽，將痰液排出。（3）發(fā)聲咳嗽：將大氣道內(nèi)的痰液排出聲門(mén)，使用于痰液不太粘稠或位置較淺的病人，采取放松體位，先深吸氣，張口并保持聲門(mén)開(kāi)放，令腹肌收縮，發(fā)出咳嗽同時(shí)發(fā)出聲音，氣流直接從氣道沖出將痰液排出。三：胸腔閉式引流管放置胸腔閉式引流管是排除胸腔內(nèi)的液體和氣體，促進(jìn)肺組織膨脹。a)引流管的固定：從引流管同側(cè)上下床，并將引流管掛鉤固定于床旁。站立及活動(dòng)時(shí)，引流瓶的位置位于腰部以上。保持引流管通暢。b)胸腔引流裝置要保持密閉，各連接管要連接緊密。如果一旦脫落，及時(shí)通知醫(yī)生護(hù)士就行了，也不用太緊張。第六步：撥除胸管放置胸腔引流管的目的是排除胸腔內(nèi)的積氣和積液。當(dāng)沒(méi)有氣體排出，引流出的積液量低與一定數(shù)量的時(shí)候，可以考慮拔除引流管。當(dāng)您的醫(yī)生認(rèn)為可以拔管的時(shí)候，您只需要在床邊等候就可以了，會(huì)有醫(yī)生到您的床邊來(lái)拔管。拔管后，您或家屬需要按壓引流管處的傷口５到１０分鐘，防止氣體進(jìn)入胸管，少量的氣體進(jìn)入胸管是正常的，不需要擔(dān)心。拔管后注意事項(xiàng)：觀察有無(wú)胸悶、呼吸困難，有無(wú)管口貼膜漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀，如果有以上不適告訴您的醫(yī)生或護(hù)士就可以了，醫(yī)務(wù)人員會(huì)根據(jù)具體的情況決定要不要進(jìn)一步處理。介紹一個(gè)比較常見(jiàn)，家屬很緊張一般又沒(méi)有嚴(yán)重后果的并發(fā)癥：皮下氣腫。拔管后或胸管引流不是很通暢，會(huì)出現(xiàn)這種情況，胸腔內(nèi)的氣體會(huì)跑到皮下，形成皮下氣腫。整個(gè)人會(huì)腫起來(lái)，面積大的時(shí)候人的面部，腹療都會(huì)腫起來(lái)，人外表看起來(lái)很“嚇人”，作為家屬也很是緊張。這種情況一般不會(huì)有嚴(yán)重的后果，醫(yī)生處理后慢慢會(huì)好起來(lái)的。第七步：出院拔除胸管后，觀察一天，如果沒(méi)有影響出院的情況，就可以出院了。出院流程：醫(yī)生開(kāi)出院醫(yī)囑－－護(hù)士處理醫(yī)囑－－到２號(hào)樓１樓辦理出院手續(xù)－－護(hù)士站取出院小結(jié)和病情證明。傷口處理：出院后一般建議三周后來(lái)院拆線，這三周的時(shí)間傷口需要消毒處理。方法：到藥店買(mǎi)消毒的棉簽和消毒藥水（碘伏），每天在傷口表面涂二到三次就可以了。第八步：拆線及復(fù)診出院后三周需要到門(mén)診復(fù)查并拆線。復(fù)查時(shí)需要到２號(hào)樓１樓辦理出院的地方復(fù)印病理報(bào)告，就是最后的診斷結(jié)果。您的醫(yī)生會(huì)根據(jù)病理報(bào)告告訴您下一步的治療方案。出院后出現(xiàn)以下的不適是正常的不用擔(dān)心：咳嗽：手術(shù)之后會(huì)出現(xiàn)３到４月的咳嗽，一般在深呼吸或大聲說(shuō)話時(shí)明顯，沒(méi)有痰或少量的白色痰液，這是正常的。如果比較厲害可以到藥店或附件的醫(yī)院買(mǎi)止咳藥治療。皮膚麻木或針刺樣疼痛：由于手術(shù)時(shí)皮膚神經(jīng)的損傷會(huì)出現(xiàn)皮膚麻木或針刺樣疼痛，這是正?，F(xiàn)象，皮膚麻木會(huì)慢慢恢復(fù)的。低熱：術(shù)后一般會(huì)有３８度左右，不超過(guò)３８.５度的低熱，這是術(shù)后正常的吸收熱。如果超過(guò)３８.５度需要及時(shí)就診。2018年01月22日45261
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覃杰主任醫(yī)師 中山三院 放射科 患者提問(wèn)： 疾病:肺小結(jié)節(jié)病情描述:覃主任好，我三個(gè)月前在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院體檢做胸部CT時(shí)查出有2MM小結(jié)節(jié)，后來(lái)請(qǐng)醫(yī)生在電腦里再仔細(xì)看了一下片子，除了一個(gè)2MM小結(jié)節(jié)外，還有兩個(gè)更小的結(jié)節(jié)。問(wèn)了兩個(gè)當(dāng)?shù)睾粑漆t(yī)生，一個(gè)說(shuō)六個(gè)月復(fù)查CT，一個(gè)說(shuō)三個(gè)月后復(fù)查CT并做三維重建。請(qǐng)問(wèn)覃主任，1、我應(yīng)該聽(tīng)從哪個(gè)建議，多久復(fù)查？2、復(fù)查是否還是在原來(lái)體檢的醫(yī)院，這樣方便對(duì)比影像？希望提供的幫助:1、多久復(fù)查CT？2、有沒(méi)有必要做三維重建？3、復(fù)查CT是否要在原來(lái)體檢的醫(yī)院，方便影像對(duì)比？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：你好！最好去醫(yī)院讓放射科醫(yī)生把你的所有圖片刻錄光盤(pán)給你，然后你再發(fā)我郵箱看看。因?yàn)槲乙纯茨阕龅氖遣皇潜樱?～3毫米）CT，有沒(méi)有三維圖像，到底有幾個(gè)結(jié)節(jié)，是什么樣的結(jié)節(jié)，等等這些問(wèn)題。了解了這些問(wèn)題我才能更好地針對(duì)性地回答你的問(wèn)題。 患者提問(wèn)： 我用U盤(pán)去把所有圖片拷貝下來(lái)，然后傳給你就可以了吧？請(qǐng)問(wèn)對(duì)拷貝的圖片格式有要求嗎？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：圖片格式最好是DICOM格式，JPEG格式也可以。拿到后發(fā)我郵箱。拿到圖片后我會(huì)認(rèn)真看，做好結(jié)節(jié)的標(biāo)記和最合理恰當(dāng)?shù)慕ㄗh再發(fā)給你。 患者提問(wèn)： 覃主任好，我已經(jīng)把CT圖片打包發(fā)您郵箱了。麻煩覃主任幫忙看一下三個(gè)小結(jié)節(jié)的形態(tài)，是良性還是惡性，謝謝您！ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：好的。我認(rèn)真看完后告訴你。 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)： 本次CT層厚：5mm；層間距：6.5mm。這兩個(gè)數(shù)值太大了，這兩個(gè)數(shù)值一般應(yīng)該為1-3mm。對(duì)于肺癌高危人群，我們會(huì)用1mm層厚、層距。層厚層距太大會(huì)漏診小結(jié)節(jié)，類(lèi)似于土豆片切得太厚了不能發(fā)現(xiàn)土豆里面的小病灶。所以你所給的圖片可能會(huì)遺漏小結(jié)節(jié)，片上所有的結(jié)節(jié)我都幫你標(biāo)好，已左側(cè)電子報(bào)告PPT發(fā)給你了。 你雙肺共10個(gè)（右9左1）大小不一結(jié)節(jié)，大部分為磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO），10個(gè)結(jié)節(jié)大小約為2.5-4mm，其中最大的為右下肺磨玻璃結(jié)節(jié)。 目前尚不能確定這些結(jié)節(jié)是炎性結(jié)節(jié)還是腫瘤，你可以先口服拜服樂(lè)或可樂(lè)必妥消炎3周后停藥，6個(gè)月后再去復(fù)查胸部CT平掃。復(fù)查胸部CT平掃時(shí)一定要做到：層厚、層距均為1mm，除了要有肺窗橫軸位，還要有層厚、層距為1-3mm的肺窗冠狀位。復(fù)查后再找我復(fù)診對(duì)比。 目前這些結(jié)節(jié)對(duì)你身體影響不大！萬(wàn)一有部分結(jié)節(jié)是腫瘤，其生長(zhǎng)也很緩慢，有足夠多的時(shí)間讓你去觀察處理它！所以不用太擔(dān)心、著急！ 你要保持正常人生活狀態(tài)，保持良好心態(tài)，不要受它們影響太大，好好生活、工作，該吃的吃、睡的睡、玩的玩。記得到時(shí)間復(fù)查，若結(jié)節(jié)增大找時(shí)間切掉它就可以了！ 患者提問(wèn)： 謝謝覃主任認(rèn)真細(xì)致的看片，聽(tīng)您這么說(shuō)，感覺(jué)有腫瘤的概率很大。居然有10個(gè)結(jié)節(jié)，是不是有這么多結(jié)節(jié)的人不多見(jiàn)??？我一般聽(tīng)說(shuō)多發(fā)性結(jié)節(jié)也就3～4個(gè)。 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：肺小結(jié)節(jié)很常見(jiàn)，這些小結(jié)節(jié)不一定就是腫瘤，有些可能是炎癥，有些可能是腫瘤，需要定期觀察。肺結(jié)節(jié)數(shù)量多少不一，不一定就是3～4個(gè)。數(shù)量除了肺自己本身就存在的結(jié)節(jié)決定之外，還和是否是薄層CT及醫(yī)生的看片有關(guān)。 患者提問(wèn)： 那我外行的想法是，結(jié)節(jié)越多的話，得腫瘤的概率就越大吧？ 患者提問(wèn)： 例如一個(gè)結(jié)節(jié)惡性腫瘤概率是1%，那10個(gè)結(jié)節(jié)惡性腫瘤的概率肯定就會(huì)大很多 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：是的，理論上是這樣的。 患者提問(wèn)： 那為什么有一種說(shuō)法：?jiǎn)伟l(fā)性結(jié)節(jié)反而比多發(fā)性結(jié)節(jié)不好 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：這種說(shuō)法是不科學(xué)的，沒(méi)有根據(jù)的！我第一次聽(tīng)說(shuō)這種說(shuō)法。 患者提問(wèn)： 您說(shuō)的六個(gè)月復(fù)查是指從現(xiàn)在往后六個(gè)月？還是指2017.6.28日做體檢CT往后六個(gè)月，到12.28日再?gòu)?fù)查？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：口服藥物停藥后6個(gè)月左右 患者提問(wèn)： 請(qǐng)問(wèn)具體服用藥物的用法用量？ 患者提問(wèn)： 拜服樂(lè)說(shuō)明書(shū)上說(shuō)最大療程不超過(guò)兩周的吧？我以前吃過(guò)，醫(yī)生好像就讓吃三天 患者提問(wèn)： 好的，必須要吃抗生素后做CT對(duì)比是嗎？這么大劑量吃不會(huì)有什么副作用吧？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：只要不過(guò)敏，不用過(guò)度擔(dān)心抗生素問(wèn)題。 患者提問(wèn)： 好的，那我具體服用拜服樂(lè)還是可樂(lè)必妥，具體用量呢 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：首先推薦拜復(fù)樂(lè)，若沒(méi)有拜復(fù)樂(lè)再用可樂(lè)必妥。兩者都是一天一片。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。 患者提問(wèn)： 覃主任，我看到資料說(shuō)5MM層厚的CT片不太好分辨是否磨玻璃，是這樣嗎？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：明顯的磨玻璃結(jié)節(jié)可以看出來(lái)，但也會(huì)漏小的磨玻璃結(jié)節(jié)或把小的實(shí)性結(jié)節(jié)看成磨玻璃結(jié)節(jié)。 患者提問(wèn)： 噢，明白了。我現(xiàn)在想是不是最近去南京拍個(gè)薄層CT，看看清楚。然后再吃消炎藥，過(guò)六個(gè)月再?gòu)?fù)診 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：要是你不介意近期接受稍多輻射（正常范圍內(nèi)）也可以這么做。 患者提問(wèn)： 覃主任，我復(fù)查薄層CT的話，是層厚越薄越好是嗎？我問(wèn)了南京的醫(yī)院，他們薄層是好像是0.75MM的，可以嗎？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：不是越薄越好。這個(gè)CT可以，可以在那里做檢查，告訴他們你要看肺微小結(jié)節(jié)，讓他們重建肺窗1mm層厚層距，還要1～3層厚層距的肺窗冠狀位。 患者提問(wèn)： 上次您和我說(shuō)，層厚、層距均為1mm，除了要有肺窗橫軸位，還要有層厚、層距為1-3mm的肺窗冠狀位。 患者提問(wèn)： 我和醫(yī)生說(shuō)做薄層1MM的CT，復(fù)查肺小結(jié)節(jié)的，醫(yī)院都能做到上述要求的吧？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：他們?cè)O(shè)備可以做得到，看他們做不做而已，還要刻錄所有圖片 患者提問(wèn)： 明白了。再問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，即使是同一家醫(yī)院拍的兩張CT，一個(gè)是薄層一個(gè)是厚層，也沒(méi)有辦法對(duì)比結(jié)節(jié)的大小性質(zhì)變化吧？層厚不同沒(méi)法對(duì)比是吧？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：是的，薄層和厚層只可粗略比較，但可能不太準(zhǔn)確，因?yàn)榍械降膶用婵赡懿灰粯印：駥涌赡軙?huì)漏診結(jié)節(jié)，薄層可發(fā)現(xiàn)更多結(jié)節(jié)。只要是1mm層厚層距，不管哪家醫(yī)院做都可以很好對(duì)此。 患者提問(wèn)： 如果說(shuō)我在南京的醫(yī)院連續(xù)幾年做CT隨訪，但是最后選擇上海的醫(yī)院動(dòng)手術(shù)，那上海的醫(yī)院會(huì)考慮南京醫(yī)院的片子嗎？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：只要按照我說(shuō)的要求做CT，而且有全部電子版，全世界大醫(yī)院都互認(rèn)（因?yàn)槎家粯拥臉?biāo)準(zhǔn)），北京，上海，廣州的大醫(yī)院都互認(rèn)。 患者提問(wèn)： 覃主任，我聽(tīng)說(shuō)CT螺旋掃描是成塊掃描，像年糕一樣，可以后處理拆成任何厚度。是這樣嗎？我這個(gè)CT應(yīng)該就是螺旋掃描，可以后期切成1MM薄層嗎？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：現(xiàn)在的CT基本都是螺旋掃描，做完檢查只要有原始數(shù)據(jù)都可以重建至少1mm以上圖片，但需要醫(yī)生有看薄層的意識(shí)并在CT機(jī)設(shè)置好。但因?yàn)闄C(jī)器存貯容量限制及每天做大量檢查，一般原始數(shù)據(jù)只留下一個(gè)星期左右，所以你已檢查了三個(gè)月，很可能不能再重建了（要是一個(gè)星期內(nèi)我就會(huì)讓你去找醫(yī)生重建薄層了），除非他們以前已經(jīng)建好。你可以問(wèn)問(wèn)那里的醫(yī)院還有沒(méi)有原始數(shù)據(jù)或以前有沒(méi)有重建薄層。 患者提問(wèn)： 謝謝覃主任詳細(xì)的回復(fù)。我現(xiàn)在還有點(diǎn)疑惑的是，螺旋CT檢查前機(jī)器是否要預(yù)先設(shè)置好厚層還是薄層嗎？如果可以后處理切薄的話豈不是沒(méi)必要預(yù)先設(shè)置薄層厚層？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：CT機(jī)能掃描最薄層厚是機(jī)器本身固有的，好的是0.5mm，差點(diǎn)的1mm。掃描完機(jī)器把圖像以原始數(shù)據(jù)形式貯存在它的硬盤(pán)里，之后怎么重建就是使用它的技術(shù)員和醫(yī)生設(shè)置了。以前得到原始數(shù)據(jù)后重建一般設(shè)置層厚層距為5mm（部分醫(yī)院大于5），但近幾年隨著對(duì)肺結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)的深入，不少醫(yī)院已設(shè)置成1～3mm，肺癌篩查要用1mm（我就是這樣設(shè)置我們醫(yī)院的CT機(jī)）。 患者提問(wèn)： 設(shè)置的話是對(duì)CT機(jī)進(jìn)行設(shè)置嗎？例如常規(guī)設(shè)置是2MM，然后我要求1MM薄層掃描，那就得臨時(shí)為我改一下了，是吧？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：是的，你說(shuō)對(duì)了！你現(xiàn)在很專(zhuān)業(yè)，比部分醫(yī)院的醫(yī)生還專(zhuān)業(yè) 患者提問(wèn)： 我就擔(dān)心覃主任嫌我啰嗦。再啰嗦最后一個(gè)，后處理時(shí)設(shè)置層厚，是在專(zhuān)業(yè)計(jì)算機(jī)上吧？不是對(duì)CT機(jī)設(shè)置吧？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：你問(wèn)的問(wèn)題很好 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：你說(shuō)的都對(duì)了！ 患者提問(wèn)： 覃主任，我聽(tīng)說(shuō)有些肺結(jié)節(jié)要用1024靶掃描CT。請(qǐng)問(wèn)什么情況下要做靶掃描？我需要做靶掃描嗎？ 患者提問(wèn)： CT靶掃描和薄層CT掃描不一樣嗎？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：兩者不一樣。以前CT不是很好時(shí)（不是螺旋掃描且重建層厚層距大于5mm）是會(huì)用靶掃描（單獨(dú)掃描某部位）來(lái)看小結(jié)節(jié)，但現(xiàn)在CT基本都是螺旋掃描且分辨率夠高，常規(guī)掃描后1mm層厚和局部放大（靶重建）就和靶掃描的圖像差不多了，所以現(xiàn)在很少進(jìn)行靶掃描。你不需要做靶掃描，常規(guī)掃描后薄層重建就可以了。 患者提問(wèn)： 好的 患者提問(wèn)： 覃主任，最近我準(zhǔn)備去復(fù)查1MM薄層CT。上次您和我說(shuō)，要有肺窗橫軸位，還要有層厚、層距為1-3mm的肺窗冠狀位。我想問(wèn)的是，我直接跟醫(yī)生說(shuō)做1MM的薄層CT是不是就行了？1MM的薄層CT都有肺窗橫軸位和肺窗冠狀位嗎？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：你好！你和醫(yī)生說(shuō)：我復(fù)查肺小結(jié)節(jié)，需要掃描后重建肺窗橫軸位1mm、冠狀位2～3mm圖片。 患者提問(wèn)： 肺窗橫軸位和冠狀位是三維重建后才能體現(xiàn)嗎？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：不是，現(xiàn)在的CT掃描完以后，我們都可以用掃描后得到的原始數(shù)據(jù)重建任何角度，0.5mm以上層厚層距的圖片，就看醫(yī)生和技術(shù)員會(huì)不會(huì)去用這個(gè)技術(shù)了?，F(xiàn)在大部分醫(yī)院常規(guī)是5mm層厚層距（也就是說(shuō)CT工程師設(shè)置的默認(rèn)參數(shù)）。 患者提問(wèn)： 覃主任，我今天找了認(rèn)識(shí)的CT室醫(yī)生想復(fù)查1MM薄層CT，但是CT室醫(yī)生建議我做2.5MM層厚的，他對(duì)我說(shuō)1MM層厚的反而沒(méi)有2.5MM層厚的看得清楚，我迷糊了，想請(qǐng)問(wèn)到底做哪一種？另外，他說(shuō)現(xiàn)在醫(yī)院規(guī)定不讓拷貝DOCIM圖像，如果局部放大了拍照給您可以嗎？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：你好！1~3mm都可以，但層厚層距1mm最好，只是他們不習(xí)慣看就說(shuō)不好。醫(yī)院規(guī)定只是借口，其實(shí)可以刻苦，又不損失醫(yī)院什么，只是他們嫌麻煩！有個(gè)朋友在廣州一家醫(yī)院檢查也不給刻苦，后來(lái)打電話到12345市民服務(wù)熱線投訴，醫(yī)院就主動(dòng)聯(lián)系他去刻苦了。要是不給刻苦，就失去了留底，對(duì)比，會(huì)診。實(shí)在不行就換家醫(yī)院，現(xiàn)在很多醫(yī)院都有好的CT，只怕他們不好好利用機(jī)器。 患者提問(wèn)： 他跟我解釋了一堆，說(shuō)1MM層厚的沒(méi)有2.5MM清晰，我沒(méi)有太聽(tīng)明白，會(huì)不會(huì)是因?yàn)闄C(jī)器參數(shù)設(shè)置問(wèn)題？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：參數(shù)可以設(shè)置的。你退一步，說(shuō)2.5mm也可以，但一定要肺窗橫軸位和冠狀位且刻苦DICOM格式圖片（這個(gè)是必須條件，沒(méi)得商量！），不然又白做檢查。 患者提問(wèn)： 再請(qǐng)問(wèn)三個(gè)問(wèn)題：1、您一直強(qiáng)調(diào)肺窗橫軸位和冠狀位，正常我去醫(yī)院做薄層胸部CT，常規(guī)都會(huì)做的吧？2、會(huì)不會(huì)有這種可能，我這家醫(yī)院很少做1MM薄層CT，他常規(guī)設(shè)置就是5MM和2.5MM，如果我一定要求做1MM的，他同樣也是設(shè)置2.5MM的，做出來(lái)1MM的反而不清楚，會(huì)不會(huì)是這種意思？3、我如果換一家醫(yī)院做1Mm薄層CT，跟我之前的CT圖像也能對(duì)比的吧？問(wèn)題有點(diǎn)多，麻煩覃主任了！ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：你問(wèn)的問(wèn)題很好！1、目前大部分醫(yī)院常規(guī)5mm或以上層厚的肺窗（只有在肺窗才能看出GGO），沒(méi)有常規(guī)冠狀位肺窗。你上次做的就屬于這個(gè)情況，我會(huì)診外院片子也很多這種情況，因此我要特別強(qiáng)調(diào)薄層（1～3mm）橫軸位及冠狀位肺窗（兩個(gè)一起看GGO才最準(zhǔn)確，不然可能漏診誤診）。2、你這家醫(yī)院應(yīng)該常規(guī)5或超過(guò)5mm，可能還沒(méi)意識(shí)到薄層的重要作用。他們可能不是很熟悉CT機(jī)的使用。你要求他們掃描完重新用原始數(shù)據(jù)重建出1～3mm圖像就可以了，和他們常規(guī)設(shè)置沒(méi)有沖突。全世界內(nèi)行的醫(yī)生看肺小結(jié)節(jié)都盡量用1mm，都覺(jué)得1mm最好最清楚，沒(méi)有哪個(gè)醫(yī)生覺(jué)得1mm看不清楚！3、只要你有DICOM格式圖片，全世界的醫(yī)院都可以會(huì)診、對(duì)比你的圖片，而不只是局限在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。你以前的片子太厚，看不太清楚結(jié)節(jié)，所以也不好和薄層一一對(duì)比，只能大概對(duì)比。但這次做的薄層，下次再做薄層，就可以很好的一一對(duì)比了。 患者提問(wèn)： 覃主任，不好意思，再咨詢(xún)一下，1MM薄層CT的DOCIM電子數(shù)據(jù)發(fā)給您的話，是不是能麻煩您幫我重建肺窗冠狀位？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：可以，但用1mm重建冠狀位效果不是很好，我們用0.5mm層厚0.25或0.5曾距來(lái)重建冠狀位的，這樣清晰很多。 患者提問(wèn)： 明白了。再問(wèn)一下，我去醫(yī)院說(shuō)復(fù)查1MM薄層CT，一般是原始數(shù)據(jù)采集的時(shí)候就用1MM層厚，還是采集時(shí)用2～5MM厚層，重建圖像時(shí)再用1MM層厚重建圖像？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：原始數(shù)據(jù)采集是機(jī)器默認(rèn)的，一般是0.5mm。然后我們?cè)儆眠@些原始數(shù)據(jù)重建1～3mm的各個(gè)方位的圖片。 患者提問(wèn)： 覃主任，我今天做了薄層CT，考了DOCIM文件有400多兆，是通過(guò)郵箱發(fā)給您嗎？ 患者提問(wèn)： 覃主任，我已發(fā)至您郵箱，前后兩次CT圖像。請(qǐng)教幾個(gè)問(wèn)題：1、根據(jù)薄層CT，我雙肺一共有幾個(gè)結(jié)節(jié)，其中有幾個(gè)可疑結(jié)節(jié)？2、結(jié)節(jié)要不要緊，是良性惡性？3、對(duì)照半年前的CT，雙肺有沒(méi)有哪個(gè)結(jié)節(jié)有變化？ 患者提問(wèn)： 疾病:肺小結(jié)節(jié)病情描述:覃主任，薄層CT已發(fā)至您郵箱，如果方便的話能否麻煩您跟上次一樣幫我PPT標(biāo)注一下（薄層CT圖像），謝謝了希望提供的幫助:如上 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：本次CT層厚：1mm；層間距：1mm。圖像很清晰，做得很好！2017.12.8拍的1MM薄層CT顯示你雙肺共11個(gè)（右9左2）大小不一結(jié)節(jié)，大部分為磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO），其中最大的為右下肺磨玻璃結(jié)節(jié)約5mm，為最大GGO，是腫瘤可能性最大。若你定期復(fù)查就重點(diǎn)關(guān)注它，若你想要切除就切除它。第二可疑是腫瘤的是右肺中葉的2個(gè)GGO，第三可疑的是其余GGO。你的GGO有可能是腫瘤，實(shí)性結(jié)節(jié)是炎性結(jié)節(jié)可能性大。但不管這些結(jié)節(jié)是良性還是惡性，目前對(duì)你身體暫時(shí)沒(méi)有大的傷害?？砷喿x"發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）怎么辦？" 對(duì)照半年前的CT，這些結(jié)節(jié)大小和性質(zhì)沒(méi)有變化！ 我已將電子報(bào)告發(fā)給你。建議：點(diǎn)擊此處參考文章 《發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）怎么辦？》 患者提問(wèn)： 感謝覃主任花費(fèi)這么大精力幫我讀片，真的很感謝。原諒我看到結(jié)果有點(diǎn)欲哭無(wú)淚，三個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)疑似腫瘤，還有十幾個(gè)后備的磨玻璃，如果日后發(fā)展的話，豈不是我的雙肺都要切掉了？？？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：不客氣！既然有了這些結(jié)節(jié)就要積極面對(duì)，目前只是說(shuō)這些結(jié)節(jié)有部分是腫瘤可能性不，但不一定就是！再說(shuō)即使是腫瘤也是很早期腫瘤，預(yù)后很好！目前重點(diǎn)關(guān)注右下肺和中肺的3個(gè)GGO，特別是右下肺的。其他結(jié)節(jié)暫時(shí)不理它們，它們可能長(zhǎng)得很慢，也可能一直都維持現(xiàn)狀。你的肺不一定全切！你雖然有些不幸，但能現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)并留意它們算是很幸運(yùn)了。很多人像你一樣有這樣的結(jié)節(jié)一直都不知道，直到腫瘤發(fā)展到晚期。 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：積極樂(lè)觀面對(duì)，不要過(guò)度擔(dān)心、焦慮！加油！ 患者提問(wèn)： 覃主任，請(qǐng)教幾個(gè)問(wèn)題，1、我的那幾個(gè)不好的磨玻璃結(jié)節(jié)都是純磨玻璃嗎？還是混合型的？2、是不是密度高不好，密度高所以您覺(jué)得有腫瘤可能？3、隨診過(guò)程中如果出現(xiàn)實(shí)性成分是不是就是微浸潤(rùn)了？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：你的磨玻璃結(jié)節(jié)都是純的。密度高只代表結(jié)節(jié)里面的成份包括細(xì)胞數(shù)量增多，不代表良惡性。隨訪過(guò)程出現(xiàn)實(shí)性成份不一定就變成微浸潤(rùn)癌。影像看到的磨玻璃結(jié)節(jié)只是推斷出是腫瘤的概率，任何醫(yī)生都不能一看到磨玻璃結(jié)節(jié)就一口咬定說(shuō)是原位癌或不典型增生，所以這些網(wǎng)上醫(yī)生經(jīng)常搞錯(cuò)！只有病理才能確診！影像最重要的意義是發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，隨訪結(jié)節(jié)，然后才綜合分析判斷良惡性的概率。 患者提問(wèn)： 謝謝覃主任認(rèn)真的回復(fù)，我現(xiàn)在主要有三個(gè)顧慮擔(dān)心：1、右肺下葉那個(gè)5MM磨玻璃有醫(yī)生說(shuō)是原位癌，如果每年隨訪的話我擔(dān)心會(huì)變成微浸潤(rùn)。2、右肺下葉那個(gè)結(jié)節(jié)比較深，手術(shù)的話不知道要切掉多少肺葉。3、多發(fā)性結(jié)節(jié)主要的結(jié)節(jié)摘掉后，其余的磨玻璃結(jié)節(jié)再長(zhǎng)怎么辦。 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：所有的持續(xù)存在的GGO是腫瘤（不典型腺瘤樣增生、原位癌或微浸潤(rùn)癌）可能性較大，而且越大、密度越高、內(nèi)有小空泡、邊緣毛糙的GGO的可能性越大，所以按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)推斷你右下肺結(jié)節(jié)是腫瘤可能性最大，中葉也有可能。至于是不典型增生還是原位癌，影像都是一樣的，預(yù)后也一樣，說(shuō)是原位癌只是估計(jì)，他們可能是錯(cuò)的，錯(cuò)的概率是50%。很多在上海咨詢(xún)的人做完手術(shù)后病理就是和咨詢(xún)結(jié)果不一樣！原位癌發(fā)展到微浸潤(rùn)癌需要5年或更長(zhǎng)時(shí)間，在復(fù)查過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)增大一點(diǎn)，可盡早切除，不會(huì)導(dǎo)致發(fā)展到微浸潤(rùn)癌！右下肺結(jié)節(jié)位置較深，可能需要切除肺段，不影響肺功能！多個(gè)結(jié)節(jié)切除最大的結(jié)節(jié)后不會(huì)加速其他結(jié)節(jié)生長(zhǎng)！其他觀察增大了再切！不大可以繼續(xù)觀察。 患者提問(wèn)： 謝謝覃主任，還想問(wèn)一下，右肺下葉那個(gè)疑似腫瘤的結(jié)節(jié)有沒(méi)有可能已經(jīng)是微浸潤(rùn)了？微浸潤(rùn)生長(zhǎng)增大的時(shí)間是不是比原位癌和不典型增生快很多？另外，麻煩覃主任把對(duì)話設(shè)為私密，謝謝您了！ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：右下肺結(jié)節(jié)有可能是不典型增生或原位癌，不像微浸潤(rùn)癌。微浸潤(rùn)癌生長(zhǎng)會(huì)比原位癌和不典型增生快些。已把對(duì)話設(shè)為私密！ 患者提問(wèn)： 覃主任，很冒昧的請(qǐng)求您幫我看一下，右肺中葉和右肺下葉是不是有這樣兩個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)？良性惡性？ 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：我所看到的你所有結(jié)節(jié)都在PPT中標(biāo)出。持續(xù)存在的GGO都有可能是腫瘤，只是越小越早期，危害性越小，所以很小的結(jié)節(jié)可以定期復(fù)查。 患者提問(wèn)： 謝謝覃主任，真心感謝您醫(yī)者仁心，一切為病人考慮。也請(qǐng)您原諒我的絮叨，連日來(lái)我都活在恐懼之中，想到十幾個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，不知道什么時(shí)候就會(huì)增大，像定時(shí)炸彈一樣，今后的幾十年恐怕要不停地手術(shù)，切完這個(gè)切那個(gè)，唉，幾乎是夜不能寐。 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科覃杰回復(fù)：謝謝！既然有了結(jié)節(jié)就要積極面對(duì)，坦然接受現(xiàn)實(shí)，不要讓它們過(guò)度影響你的心情、生活和工作！不然你就是被結(jié)節(jié)嚇?biāo)赖?！還有你要知道，你的免疫功能下降有可能會(huì)讓結(jié)節(jié)增大快一點(diǎn)，所以你要回歸正常人生活狀態(tài)，積極鍛煉身體，吃好睡好，保持良好心態(tài)，樂(lè)觀開(kāi)朗，這樣你的免疫功能就很強(qiáng)大，可能會(huì)延緩結(jié)節(jié)發(fā)展！你的結(jié)節(jié)不會(huì)突然增大，現(xiàn)在的手術(shù)很成熟，你不要老糾結(jié)以后的事情！走一步算一步！加油！2018年01月18日9499
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王蕾主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院 呼吸科 隨著大家體檢意識(shí)的增強(qiáng)和胸部CT檢查的普及，有不少朋友檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，或是單個(gè)、或是多個(gè)、或是實(shí)性、或是磨玻璃密度，既有人為了肺結(jié)節(jié)寢食不安，也有人滿(mǎn)不在乎，那么發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后的正確態(tài)度和處理方式是如何呢？請(qǐng)您放下焦慮，一一看來(lái)。1. 什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)指的是邊界清晰的，影像學(xué)不透明的、直徑≦3cm，周?chē)耆缓瑲饨M織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)。一般認(rèn)為小于1cm的是肺小結(jié)節(jié)，更小的可稱(chēng)為微結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的大小與良性惡性的可能相關(guān)，越是大的結(jié)節(jié)或腫塊，惡性的可能性越大。2、肺結(jié)節(jié)都是惡性的嗎？不一定，或者說(shuō)，大部分并不是惡性的，所以，大家不要因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)就過(guò)于緊張。形成肺結(jié)節(jié)的原因主要包括：A. 感染性病變：如肺炎、結(jié)核、肺結(jié)節(jié)病等B. 良性病變：如錯(cuò)構(gòu)瘤、非典型增生等C. 腫瘤：肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤。雖然肺結(jié)節(jié)不一定都是腫瘤，但第一次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，尤其是肺部小結(jié)節(jié)，如果體積太小，形狀缺乏特異性，醫(yī)生很難單憑這一份CT就判定出結(jié)節(jié)是良性還是惡性的。所以，可能會(huì)建議完善腫瘤標(biāo)記物、血象等化驗(yàn)，進(jìn)行支氣管鏡、肺穿刺等檢查，也可能建議3個(gè)月、半年或一年的定期隨訪。3、胸部CT報(bào)告提示有肺結(jié)節(jié)，下一步該怎么辦？A. 回到呼吸科或胸外科門(mén)診，請(qǐng)醫(yī)生給您解讀報(bào)告不要認(rèn)為體檢結(jié)束就意味著健康！一定要請(qǐng)醫(yī)生解讀體檢結(jié)果。曾有患者不認(rèn)真閱讀，或是看不明白體檢報(bào)告，也不找醫(yī)生看看，從而，貽誤了肺結(jié)節(jié)及時(shí)處理和定期復(fù)查的時(shí)機(jī)，等腫瘤長(zhǎng)大，發(fā)生轉(zhuǎn)移才確診，非?？上В『粑苹蛐赝饪漆t(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)的不同大小、形態(tài)和病史，確定下一步治療和隨診方案，如收入院、如抗感染治療，如定期復(fù)查等。這時(shí)，請(qǐng)您記住，聽(tīng)從醫(yī)生的安排是最明智的選擇！B. 定期復(fù)查胸CT復(fù)查胸CT時(shí)，請(qǐng)盡量在同一家醫(yī)院完成，并在檢查前向放射科的技術(shù)人員出示之前的胸部CT片子，以方便設(shè)定相同的檢查條件。肺結(jié)節(jié)復(fù)查時(shí)，一定要選擇高分辨CT（HRCT），否則很難對(duì)比結(jié)節(jié)是否增大，以及增大的程度。曾有患者選擇復(fù)查胸片，這才是白白受輻射。4、哪些人群的肺結(jié)節(jié)要更加留意？肺結(jié)節(jié)的良性惡性與大小相關(guān)，結(jié)節(jié)越大，如>1cm，惡性病變的可能性越大；肺癌的高危人群需要更加關(guān)注肺結(jié)節(jié)的變化：肺癌家族史、合并其他腫瘤病史、吸煙或二手吸煙史、肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等病史。以上人群更要隨時(shí)關(guān)注咳嗽、咯痰、咯血、體重減輕等癥狀，復(fù)查胸CT的時(shí)間間隔要更緊密些，如3個(gè)月或半年。5、肺結(jié)節(jié)定期復(fù)查期間該怎么生活？A. 嚴(yán)格按照醫(yī)生吩咐的時(shí)間，定期復(fù)查胸CT：常見(jiàn)的復(fù)查時(shí)間間距是3個(gè)月、6個(gè)月或12個(gè)月；B. 如懷疑是炎癥引起的肺結(jié)節(jié)改變，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行抗感染治療，然后1至3個(gè)月后復(fù)查胸CT； C. 避免焦慮，規(guī)律作息，堅(jiān)持鍛煉。焦慮緊張，甚至是惶惶不可終日，不會(huì)把肺結(jié)節(jié)化掉，反而可能會(huì)促進(jìn)腫物的生長(zhǎng)；D. 肺結(jié)節(jié)性質(zhì)不明時(shí)，不必要過(guò)度治療。若出現(xiàn)飲食睡眠等異常，可以采用中藥調(diào)理改善體質(zhì)。本文系王蕾醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年01月06日18217
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趙曉剛主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 辯論大賽-小于8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)開(kāi)刀之困惑有人的地方，就有江湖！“ 江湖盛傳：小于8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)不需要開(kāi)刀，反之則需要開(kāi)刀?！眲e說(shuō)你不知道什么是肺部磨玻璃結(jié)節(jié)？如果真是這樣，你已經(jīng)是奧特曼了……哦，奧特曼也不知道，好吧，這里只能再介紹一遍了。大名鼎鼎的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)在肺病江湖中幾乎無(wú)人不知，無(wú)人不曉。在人類(lèi)發(fā)明的胸部CT掃描中可以觀察到它：云霧狀淡薄的影子，類(lèi)圓形病灶，邊界清晰，可能是早期肺癌的表現(xiàn)……。江湖傳言，有一首《我要當(dāng)老大—I LONG TO BE KING》的詩(shī)歌生動(dòng)的描述了它的成長(zhǎng)，有興趣的話可以搜索閱讀，溫故而知新！隨著人類(lèi)胸部CT篩查的日益普及，越來(lái)越多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)在體檢中被發(fā)現(xiàn)。其中，大于8毫米、隨著時(shí)間的推移變大、壯實(shí)者可接受外科手術(shù)，這已經(jīng)成為了江湖準(zhǔn)則；小于8毫米則建議隨訪復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察它的變化，這也成了江湖定律。殊不知，在蕓蕓眾生的肺病大江湖里：開(kāi)刀的患者明確結(jié)節(jié)性質(zhì)后，或歡天喜地，或接受現(xiàn)實(shí)，總之心定神怡，坦然面對(duì)；隨訪的患者不能確定結(jié)節(jié)性質(zhì)，或惴惴不安，或恐懼糾結(jié)，總之心浮氣躁。小于8毫米的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)人群占了多數(shù)，這份不安、糾結(jié)、恐懼彌漫在江湖中，天長(zhǎng)地久之后竟然形成了一股戾氣，驚動(dòng)了江湖皇者，皇者選取了不同意見(jiàn)代表，開(kāi)始了一場(chǎng)空前絕后的辯論大賽……..，序幕就這樣拉開(kāi)了！正方：堅(jiān)持小于8毫米的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪觀察，根據(jù)動(dòng)態(tài)變化再進(jìn)一步斟酌對(duì)策。反方：堅(jiān)持小于8毫米的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)盡早開(kāi)刀，以絕后患，杜絕浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。時(shí)間：江湖閑時(shí)地點(diǎn)：江湖網(wǎng)絡(luò)江湖皇者親自主持了辯論大賽第一回合正方首先出場(chǎng)的是著名的Fleischner協(xié)會(huì)代表，金絲眼鏡，文雅得體：“諸位磨友們，據(jù)我們觀察，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)有的是良性，有的是腫瘤性病變，越小越有可能是良性的。在美國(guó)，10毫米以上、且消炎無(wú)效的情況下，可以進(jìn)一步開(kāi)刀處理；在中國(guó)，這個(gè)界限被縮小到了8毫米，當(dāng)然，中國(guó)的磨玻璃結(jié)節(jié)患者尤其多，有自己的專(zhuān)家共識(shí)，我們也不便多言。即便它是腫瘤性病變，但屬于惰性腫瘤，發(fā)展很慢，惡性程度低，生物學(xué)行為弱，往往好幾年沒(méi)有變化，或者輕微增大。我們只要嚴(yán)密觀察隨訪，在它出現(xiàn)增大、密度變高的時(shí)候及時(shí)處理，手術(shù)切除，這就足夠了。因此沒(méi)必要在它很小的時(shí)候就采取手術(shù)治療，手術(shù)還是有各種風(fēng)險(xiǎn)的，切除的肺組織不可再生，手術(shù)后的肺功能會(huì)降低…...。所以我們的觀點(diǎn)堅(jiān)持如上，對(duì)小于8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪觀察，斟酌處理。反方隨即出場(chǎng)發(fā)言的是著名的中國(guó)微創(chuàng)胸外科醫(yī)生，黑框眼鏡，冷峻嚴(yán)肅：各位朋友，據(jù)我們觀察，對(duì)于腫瘤性的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)而言，盡管它生物學(xué)行為弱，發(fā)展較慢，但就算它小于8毫米，也不能完全排除轉(zhuǎn)移播撒的可能。最近有一篇SCI高分值的文章發(fā)表在THORAX雜志上，作者發(fā)現(xiàn)即便是純磨玻璃結(jié)節(jié)，也可能通過(guò)氣腔內(nèi)播撒的方式實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，氣道腔內(nèi)播撒是肺癌轉(zhuǎn)移的一個(gè)新的方式。我們不能聽(tīng)之任之，自由發(fā)展，就算它沒(méi)有變大，可誰(shuí)又能保證它的癌細(xì)胞不隨著氣道播撒而轉(zhuǎn)移呢？肺部多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)患者中，就有可能存在這樣的轉(zhuǎn)移。退一步而言，如果它變大或者密度變高，再去斟酌處理，有可能會(huì)耽誤病情。因?yàn)檫@個(gè)過(guò)程往往是癌細(xì)胞向四周浸潤(rùn)生長(zhǎng)的結(jié)果，只有癌細(xì)胞浸潤(rùn)周邊的組織到一定程度，才可以在CT上顯示出增大或者密度變高、變實(shí)；這個(gè)浸潤(rùn)的過(guò)程會(huì)導(dǎo)致潛在的淋巴管、血管轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，我們的意見(jiàn)是，對(duì)于懷疑腫瘤性的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，就算是小于8毫米，也應(yīng)該盡早切除，杜絕后患，避免轉(zhuǎn)移?；收呗勓圆徽Z(yǔ)第二回合正方出場(chǎng)的是著名的中醫(yī)界大咖，白發(fā)蒼蒼，學(xué)者風(fēng)范：諸位肺部磨玻璃患者們，人體是大自然的產(chǎn)物，講究陰陽(yáng)平衡；正氣邪氣處于動(dòng)態(tài)平衡中，每一個(gè)人體內(nèi)都有原癌基因，抑癌基因，二者的失衡才會(huì)導(dǎo)致腫瘤性病變。當(dāng)腫瘤發(fā)生的時(shí)候，我們應(yīng)當(dāng)重視整體的協(xié)調(diào)與鍛煉，扶正去邪。手術(shù)本身是對(duì)機(jī)體的損傷，是對(duì)正氣的損耗，一味的采取過(guò)激的手段去對(duì)待人體器官，并非解決問(wèn)題的根本。我贊成對(duì)于很小的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，首先從預(yù)防抓起，鍛煉身體，弘揚(yáng)正氣，這樣才可以去除邪氣。正邪平衡的話，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)就不會(huì)長(zhǎng)大，如果失衡、長(zhǎng)大，不得已再采取手術(shù)這種殺敵也傷身的辦法，但術(shù)后仍然要堅(jiān)持扶正去邪?？傊覀儓?jiān)持我方的觀點(diǎn)，隨訪復(fù)查，以觀后效。反方出場(chǎng)的是著名的單孔胸腔鏡微創(chuàng)外科醫(yī)生，熱情洋溢，自信堅(jiān)定：朋友們，身患肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友們，我承認(rèn)，循證醫(yī)學(xué)講究證據(jù)，我也承認(rèn)，中醫(yī)陰陽(yáng)平衡實(shí)乃大道。但是我想他們都忽略了一點(diǎn)：以人為本。如果通過(guò)一個(gè)微小創(chuàng)傷的切口切掉它，可以解決腫瘤性肺磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、氣道內(nèi)播撒的風(fēng)險(xiǎn)，還可以杜絕心理不安、恐懼、糾結(jié)，何樂(lè)而不為呢？如果在人體正氣充足的情況下，一點(diǎn)小小的損傷即便損耗了部分正氣，但從中獲得的益處是不是更多呢？況且在人體邪氣最少的時(shí)候給予最強(qiáng)烈的打擊不是更能夠斬草除根嗎？從外科角度出發(fā)，在結(jié)節(jié)很小的時(shí)候開(kāi)刀，切除的范圍也不大--楔形切除、段切除都可以，肺功能的損傷也不大；而在結(jié)節(jié)發(fā)展、浸潤(rùn)后，需要肺葉切除才能保證切除徹底，那為何不在切除范圍小的時(shí)候進(jìn)行開(kāi)刀呢？因此我認(rèn)為：對(duì)于高度懷疑腫瘤性的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者，如果位置在肺的邊緣，切除范圍小，盡管小于8毫米，仍然可以?xún)?yōu)先選擇單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除，低風(fēng)險(xiǎn)、小損傷，杜絕浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、氣道內(nèi)播撒?；收呗勓悦冀俏?dòng)第三回合正方出場(chǎng)的是一位肺部磨玻璃女性達(dá)人，青絲飛揚(yáng)，氣質(zhì)優(yōu)雅：各位朋友，我本人就是一位開(kāi)刀后的患者，不過(guò)我是在隨訪了五年之后才開(kāi)刀的。一開(kāi)始是一個(gè)6毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)，五年之后長(zhǎng)大了一點(diǎn)，變成了8毫米。我接受了手術(shù)，開(kāi)完刀后的病理性質(zhì)是原位腺癌。如果五年之前我就開(kāi)掉的話，也許我工作生活都會(huì)受到影響，會(huì)失去一些職場(chǎng)的機(jī)會(huì)；況且五年之前開(kāi)也許是不典型腺瘤樣增生，最壞也就是原位腺癌，所以我的個(gè)人感受是不要過(guò)激、過(guò)早的采取開(kāi)刀。它是惰性生長(zhǎng)的腫瘤，我們只要提高警惕，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，在它變化的時(shí)候及時(shí)處理就夠了，過(guò)早的處理只會(huì)是過(guò)度治療。我堅(jiān)持我方的觀點(diǎn)，淡定、觀察。反方代表出場(chǎng)的是一位年輕的小伙子，意志堅(jiān)定，微笑平和：各位朋友，我也是一位開(kāi)刀后的肺部磨玻璃患者，與這位美麗的女士相比較，我覺(jué)得她是幸運(yùn)的。我有三個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，都是4-6毫米之間，我有幸碰到剛才那位單孔胸腔鏡微創(chuàng)胸外科醫(yī)生，替我切除了三個(gè)結(jié)節(jié)，其中最小的那個(gè)居然是微小浸潤(rùn)癌。我不禁感慨，如果按照你們的邏輯，當(dāng)我這個(gè)已經(jīng)是微小浸潤(rùn)癌的磨玻璃結(jié)節(jié)繼續(xù)長(zhǎng)大、密度變高后再去開(kāi)刀，是不是已經(jīng)完全浸潤(rùn)了呢？是不是轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之加大呢？轉(zhuǎn)移之后再去開(kāi)刀算得上完整意義、根本意義的治愈性手術(shù)嗎？我不知道這種情況是否屬于特例，但最起碼，手術(shù)把浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、氣道內(nèi)播撒的風(fēng)險(xiǎn)降至了最低，我發(fā)自?xún)?nèi)心的感激這位醫(yī)生，也希望諸位患者好好想一想，你的最終選擇。因此我個(gè)人的觀點(diǎn)是完全支持單孔胸腔鏡微創(chuàng)胸外科醫(yī)生，早切早了，一勞永逸；如果結(jié)節(jié)是腫瘤性質(zhì)的，把它留在體內(nèi)是為了什么呢？這不是養(yǎng)虎為患嗎？皇者聽(tīng)了不語(yǔ)第四回合正方代表出場(chǎng)的是健康大臣，端莊大方，春風(fēng)滿(mǎn)面：諸位朋友，健康是每一位公民所向往的，本人也非常希望每一位患者得到充分的救治，而不是過(guò)度治療。眾所周知，現(xiàn)在社會(huì)存在太多的過(guò)度治療，患者花錢(qián)受罪，這樣的醫(yī)療行為不亞于謀財(cái)害命。這個(gè)社會(huì)是公平的社會(huì)，是集體的社會(huì)，人民創(chuàng)造的價(jià)值財(cái)富需要通過(guò)我的手進(jìn)行二次分配；我必須負(fù)責(zé)到每一個(gè)人，既不能讓患者失去應(yīng)有的治療，也不能讓患者接受過(guò)度治療，否則既對(duì)不起患者，也對(duì)不起社會(huì)。社會(huì)的健康保險(xiǎn)費(fèi)用最近也入不敷出，我更要把錢(qián)用在更適合的地方去，讓需要的患者接受治療，盡可能照顧到每一位需要救治的患者。因此，從全民醫(yī)保出發(fā)，從公平公正出發(fā)，從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，我堅(jiān)持我方的觀點(diǎn)，好刀用在刀刃上，好藥用在對(duì)癥上，對(duì)于很小的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪觀察，需要的時(shí)候再去消耗人民的健康保險(xiǎn)費(fèi)吧！反方代表出場(chǎng)的是一位加拿大籍華人， 白領(lǐng)風(fēng)范，字正腔圓：大家好，我來(lái)自加拿大，四個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，其中最大的結(jié)節(jié)是9毫米。我查過(guò)資料，應(yīng)該是早期肺癌，但在加拿大：醫(yī)生不幫我開(kāi)刀，明確表示沒(méi)有達(dá)到手術(shù)指征，沒(méi)有達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，勸我繼續(xù)觀察，等待。還好我是華人，我乘飛機(jī)到中國(guó)上海市肺科醫(yī)院，接受了單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，四個(gè)結(jié)節(jié)都是原位腺癌。我不禁感慨，難道隨訪的規(guī)定指南就是最佳的？也許對(duì)于大多數(shù)人而言是公平的，但我想這是低效的。對(duì)于我們這些小磨玻璃結(jié)節(jié)患者而言，難道只有等發(fā)展到浸潤(rùn)性肺癌，發(fā)展到保險(xiǎn)能覆蓋的程度才能夠接受遲到的治療嗎？請(qǐng)問(wèn)這樣的治療及時(shí)嗎？順便，我想跟那些國(guó)內(nèi)的患者說(shuō)一句，你們知道什么叫看病貴、看病難嗎？我有病不能被救治，看私人醫(yī)生是天價(jià)，看有名專(zhuān)家是奢望；而這一切，在中國(guó)，在上海，都是那么的便利；珍惜國(guó)內(nèi)的醫(yī)療資源吧，盡管?chē)?guó)內(nèi)醫(yī)療大環(huán)境不好，但真的便宜啊。我重申我個(gè)人的觀點(diǎn)，即便是小于8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，如果高度懷疑腫瘤性病變，則在患者積極要求的情況下予以開(kāi)刀切除！…….…….無(wú)數(shù)的回合后，皇者起身，眉宇間十字緊鎖，沉重的聲音響徹大地，傳遍江湖：此次辯論大賽到此結(jié)束，雙方各抒己見(jiàn)，都有道理，期望雙方尋覓更多的證據(jù)，為第二次大賽做準(zhǔn)備。在此期間，對(duì)于“小于8毫米的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者開(kāi)不開(kāi)刀”的議題暫時(shí)擱置，充分告知患者，積極溝通，妥善處理。我作為江湖皇者，建議就是“在不過(guò)度治療的同時(shí)，不要放過(guò)每一個(gè)可疑的病變！”，“轉(zhuǎn)移之前切除應(yīng)該是最佳的開(kāi)刀時(shí)間段”！今天到此為止，下次大賽再見(jiàn)！冬風(fēng)瑟瑟，寒意逼人，傳遍江湖的不僅僅是皇者的最終模棱兩可之宣判，更重要的是這場(chǎng)辯論賽雙方精彩的唇槍舌戰(zhàn)，久久回蕩在所有肺部磨玻璃患者的心中，咀嚼、消化、理解、抉擇！編者按：對(duì)也好、錯(cuò)也好，也許都不重要，最重要的是---人在旅途，坦然面對(duì)！無(wú)論肺部磨玻璃患者選擇了怎樣的處理方式—開(kāi)刀或者隨訪，只要放下內(nèi)心包袱，開(kāi)心每一天，那么許多難題都會(huì)迎刃而解！作者:同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科副主任 趙曉剛原創(chuàng)2018年01月04日41516
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王沖副主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 結(jié)核外科 一.發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，首先應(yīng)讓外科大夫評(píng)估該不該做手術(shù)和能不能做手術(shù)該做就住院，不該做就定期復(fù)查胸部ct，一般是3-6個(gè)月復(fù)查一次；該做，說(shuō)明外科大夫認(rèn)為有惡性腫瘤可能，或良惡性難以判斷，有手術(shù)切除明確診斷的必要。二.住院后相關(guān)檢查仍然圍繞著該不該做、能不能做之間開(kāi)展前者包括復(fù)查頭胸ct、腹部b超、骨掃描評(píng)估有沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；后者包括肺功能、心臟彩超、動(dòng)脈血?dú)夥治龅鹊?。?dāng)這兩類(lèi)檢查說(shuō)沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心肺功能還可以能耐受手術(shù)，這個(gè)時(shí)候就要進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備了。三.手術(shù)前需要患者做好：1、戒煙，至少戒煙兩周才能手術(shù)，不然手術(shù)對(duì)患者呼吸功能影響極大；2、腹式呼吸鍛煉，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是“吸氣鼓肚子”，用腹肌控制呼吸，呼吸時(shí)應(yīng)該有腹部的起伏；3、深部咳嗽，深吸氣，用腹肌的力量咳嗽，應(yīng)該感覺(jué)到胸腔的共振，而不是僅僅嗓子發(fā)聲；4、正常飲食，不暴飲暴食，葷素搭配，八分飽即可；5、平時(shí)吃的高血壓、糖尿病等藥物繼續(xù)吃，直到手術(shù)當(dāng)天早晨，阿司匹林最好停用（非必須）。四.術(shù)前是否行穿刺活檢？高度懷疑腫瘤者一般不穿刺活檢，直接手術(shù)；良惡性難以判斷者，患者對(duì)手術(shù)比較恐懼時(shí)，可以穿刺明確診斷；穿刺是否會(huì)種植轉(zhuǎn)移、播散？只能說(shuō)存在理論上可能，實(shí)際極少見(jiàn)。五.手術(shù)前一天準(zhǔn)備包括PICC置管，灌腸，手術(shù)談話簽字，麻醉談話簽字六.手術(shù)談話時(shí)，醫(yī)生會(huì)再次告訴您1、為什么手術(shù)：像肺癌，早切早好；良惡性難以判斷，診斷治療同時(shí)進(jìn)行；2、不同情況下手術(shù)方式的選擇，比如：（1）當(dāng)結(jié)節(jié)比較靠外周時(shí)先做楔形切除術(shù)，送快速冰凍病理，若是良性結(jié)束手術(shù)，惡性則行肺葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)；（2）若病變靠中心，則直接肺葉切除，根據(jù)冰凍病理結(jié)果決定是否行淋巴結(jié)清掃；（3）若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜播散轉(zhuǎn)移，則行胸膜活檢+腫瘤切除術(shù)；若患者年紀(jì)較大、病變較小、實(shí)性成分較少，則行肺段切除或楔形切除等等。所有手術(shù)方式都要根據(jù)患者自身情況和腫瘤情況而定。3、術(shù)中和術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)：出血、心腦血管意外、栓塞、支氣管胸膜瘺、肺漏氣、神經(jīng)損傷、乳糜胸、皮下氣腫、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸等。4、術(shù)后如何配合恢復(fù)（非常重要?。?）主動(dòng)咳嗽：用術(shù)前學(xué)的深部咳嗽法咳嗽，目的有二，首先可以排出氣管內(nèi)痰液，減少肺不張、感染，避免行氣管鏡吸痰（氣管鏡吸痰特別痛苦！）；其二是可以排出胸腔內(nèi)氣體和積液，使剩余肺組織代償性膨脹，填充切下的肺的空間，達(dá)到早期拔管?。?）早期下地活動(dòng)：一般手術(shù)當(dāng)天在床上活動(dòng)或家屬被動(dòng)按摩四肢，術(shù)后第1天早晨吃完飯應(yīng)盡早下地活動(dòng)。好處有，一是加速血液循環(huán)，減少血栓形成，預(yù)防肺栓塞這種致死性的并發(fā)癥；二是血流加速有利于內(nèi)外傷口快速愈合。（3）不挑食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：以高蛋白食物為主，瘦肉、雞蛋、牛奶（酸奶），間斷配合蔬菜、水果。傷口的生長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)需要蛋白，營(yíng)養(yǎng)跟得上，恢復(fù)的就快。七.術(shù)后的治療1、術(shù)后常規(guī)給予抗感染、補(bǔ)液、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持治療2、根據(jù)是否出現(xiàn)并發(fā)癥再行特殊的藥物或操作干預(yù)八.出院后的治療和復(fù)查1、肺癌患者出院時(shí)出院小結(jié)上診斷一項(xiàng)應(yīng)該有：腫瘤的類(lèi)型、分期、基因突變情況，如右肺上葉腺癌（pT2aN0M0, Ib期），EGFR L858R突變陽(yáng)性，ALK 陰性。當(dāng)然有時(shí)出院的早，病理或基因檢測(cè)未出，則可通過(guò)打電話或我的微信號(hào)詢(xún)問(wèn)。2、肺癌術(shù)后是否要化療：根據(jù)目前最新的研究，II期及以上的肺癌術(shù)后、有基因突變的患者，應(yīng)該首選靶向藥物進(jìn)行輔助治療，若無(wú)基因突變則行輔助化療。IB期的情況根據(jù)患者年紀(jì)、腫瘤家庭史可化可不化。IA期的患者不必化療。當(dāng)然，這些問(wèn)題不是一句話可以說(shuō)明白的，您可以加我微信進(jìn)行咨詢(xún)，我搞不定的會(huì)咨詢(xún)腫瘤科醫(yī)生，給您最合適的個(gè)體化治療方案。3、肺結(jié)核瘤術(shù)后是否需要吃抗結(jié)核藥物：目前這塊沒(méi)有指南推薦，不同醫(yī)生給的建議也不一樣。我們目前正在開(kāi)展一項(xiàng)關(guān)于“體檢發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀肺結(jié)節(jié)，手術(shù)切除后病理提示結(jié)核性肉芽腫，是否需抗結(jié)核治療”的回顧性研究，初步結(jié)果顯示：（1）不管吃或者不吃結(jié)核藥，都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)核的復(fù)發(fā)；（2）吃結(jié)核藥的患者中，有40%的患者出現(xiàn)肝酶升高、尿酸升高等不良反應(yīng)，約60%的患者有服藥惡心的表現(xiàn)；（3）患者之間用藥方案差別極大，有的用4聯(lián)有的用2聯(lián)，有的吃半年有的吃2年，五花八門(mén)什么都有。因此，我們目前沒(méi)有看到吃結(jié)核藥的好處，當(dāng)然，我們的隨訪時(shí)間平均不到兩年，數(shù)據(jù)肯定有不完善的地方，也希望這類(lèi)患者能加我微信，我們一起討論如何治療。4、術(shù)后第一次復(fù)查是術(shù)后一個(gè)月，然后根據(jù)恢復(fù)情況上化療或者繼續(xù)觀察。九.術(shù)后出院常見(jiàn)的情況1、慢性咳嗽：肺切除術(shù)后最常見(jiàn)癥狀，可能與氣管殘端刺激、支氣管成角、氣道高反應(yīng)、肺功能不全、肺部感染等因素有關(guān)，患者可行呼吸功能鍛煉（吹氣球、練發(fā)聲），間斷配合中藥止咳 2、傷口慢性疼痛、麻木：多與開(kāi)胸手術(shù)有關(guān)，一般1-2個(gè)月后會(huì)減輕，但傷口發(fā)木可能持續(xù)存在3、聲音嘶?。憾嗯c左側(cè)手術(shù)有關(guān)，可能有喉返神經(jīng)的損傷，一般半年內(nèi)可恢復(fù)我個(gè)從公眾號(hào)，寫(xiě)了一些科普文章，歡迎訪問(wèn)！2017年12月26日33131
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
張有志醫(yī)生的科普號(hào)
張有志 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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郝李剛醫(yī)生的科普號(hào)
郝李剛 醫(yī)師
邢臺(tái)市人民醫(yī)院
胸外科
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沈輝醫(yī)生的科普號(hào)
沈輝 主治醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
胸外科
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