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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 之前我們講過，肺部小于三厘米的實質性病灶，稱之為肺結節(jié)，大于三厘米，稱為肺部腫瘤，在肺結節(jié)中，1-2厘米的稱為小結節(jié)，現在人們對于健康意識的增強，小結節(jié)的檢出率越來越高，查出來之后，患者最關心的就是這個小結節(jié)是什么性質的？良性還是惡性的？ 那么，什么樣的病變可以造成肺部小結節(jié)呢？我們一一數來，小結節(jié)可以是周圍型肺癌，其他部位腫瘤的肺內孤立性轉移灶，結核球，炎性假瘤，球形肺炎，機化性肺炎，真菌感染，細支氣管囊腫，肺動靜脈畸形，血管瘤，圓形肺不張等等，這其中有良性也有惡性。 對于這么小的肺結節(jié)，肺穿刺很難成功，出現假陰性的結果很大，PET-CT作為功能性顯像對于小的病變，可靠度也不那么高，這時CT的作用就比較重要了，這在我們之前的患教短文中也涉及到，在我們醫(yī)院，會進行結節(jié)局部薄掃，三維重建，對結節(jié)進行多維度的觀察，并且對于小于一厘米的結節(jié)，處于肺尖部，心臟后面，后肋膈角，脊柱旁溝位置的，也只有CT才可以看到。大家的共識是存在分葉，棘突，空泡，混雜性磨玻璃影，胸膜凹陷，血管聚集等征象的大多數為惡性結節(jié)。而邊緣光滑，密度均勻，鈣化大多數為良性結節(jié)，如果是做的增強CT,CT值大于20HU的病灶惡性可能性大，而小于20HU的，良性病變可能性大。 但理論永遠是理論，實際總有和書本上不一樣的東西，有些不到一厘米的肺部結節(jié)，無論良惡性，無論怎么樣把圖像擴大或者用放大鏡觀察，即使是惡性，也常常沒有明顯的分葉，毛刺，棘突，空泡，很難用理論上講的東西來鑒別，并且第一次發(fā)現肺部結節(jié)，患者及家屬也很難下手術的決心，這時定期做CT復查隨訪是必要的，甚至有時是唯一的方法。如果在隨訪過程中，結節(jié)邊緣有輕微凸起或者體積有增大，建議盡快手術切除，如果隨訪過程中，小結節(jié)內出現了鈣化小點，考慮良性可能性比如結核可能性大。復查CT在前期以三到六個月復查一次為宜。 本文系劉懿醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年11月22日
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孫冰生主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 隨著人們體檢意識和生活水平的提高，以及低劑量螺旋CT的廣泛應用，越來越多的患者以肺部小結節(jié)的方式就診，患者的問題其實問題就是2個：到底小結節(jié)是否是惡性和該不該做手術？面對這樣的問題該如何解決呢？首先，目前關于小結節(jié)的文章和視頻很多，從一個醫(yī)生的角度去看這些文章和視頻，我覺得寫的和說的都非常好，寫的也非常多，有的圖文并茂，甚至幾頁，都有理有據，詳細的拿出了來各種各樣的指南，包括NCCN、IASLC等。有的視頻和文章里詳細的講解小結節(jié)的影像學上如何區(qū)分良惡性，什么血管集束癥、空泡癥等等，都是影像學的專業(yè)術語，有的文章里還附有良惡性小結節(jié)的病理學圖片，別說是患者，就是一名胸外科醫(yī)生讀起來都感覺“專業(yè)性太強”，患者不可能看明白。因此筆者決定寫這樣一篇更簡化的文章，希望讓患者讀起來更加快捷明了，而不是去理解那些晦澀難懂的醫(yī)學專業(yè)術語。不耽誤讀者的寶貴時間，立即轉入正題了：第一小結節(jié)不管多大，都有惡性可能，目前沒有哪一種手段在術前就可以100%定性，因此所有指南都推薦觀察，有觀察3個月的、半年的甚至1年的，筆者曾經做過觀察3年的小結節(jié)最后切除后還是肺癌，并且這三年，結節(jié)變化不大。這三年患者做了很10余次CT，天天提心吊膽，內心備受煎熬，最后實在無法忍受這種無休止的觀察決定手術。一個5mm的結節(jié)，過三個月變成6mm，再過三個月有可能縮小，然后過三個月又變大，相差1mm，在CT的不同層面和不同的放射科醫(yī)生進行測量，真的很難說是增大還是不變。說到這里，筆者不是對目前的指南進行否定，而是覺得在推薦給患者時需要加入一些人文的東西，需要做到個體化的指導，而不能一概而論。對于5mm以下筆者推薦患者進行觀察，1cm以上的筆者推薦手術。關鍵是對于5mm-1cm的小結節(jié)，這部分患者最多，如果患者的心理素質好，能夠承受3個月甚至3年的觀察，可以選擇觀察。如果心理素質不好，天天擔心惡變進展、茶飯不思，夜不能眠，在這種情況下，身體長期處于一種壓抑抑郁的狀態(tài)，免疫力必將低下，甚至導致其他臟器的損害，筆者不推薦這部分患者觀察。這樣問題就簡化了，患者自己不需要讀各種科普文章學習到底結節(jié)多大（5mm還是8mm）、啥模樣（什么磨玻璃、毛刺、實性成分）的時候選擇手術，這些本就應該是醫(yī)生去掌握的知識，如果就診時醫(yī)生告知結節(jié)有早期肺癌可能（因為目前沒辦法術前做到100%的準確診斷），做不做手術患者根據自己的心理承受能力決定選擇繼續(xù)觀察還是立即手術明確診斷。本文系孫冰生醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年11月20日46678
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張雷副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 好大夫在線--張雷主任訪談文字稿訪談主題：為什么要重視肺結節(jié)？訪談嘉賓：張雷副主任醫(yī)師天津市腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科●什么是肺結節(jié)？肺結節(jié)指的是邊界清楚，影像不透明，直徑不超過3厘米，周圍為含氣肺組織所包繞的單發(fā)或者多發(fā)的肺部結節(jié)病變。目前按照結節(jié)性質分為：實性結節(jié)、亞實性結節(jié)還有毛玻璃樣病變。按照結節(jié)大小，結節(jié)直徑8毫米-3厘米稱為典型的肺結節(jié)，而把直徑≤8毫米的肺結節(jié)稱為小結節(jié)。對典型肺結節(jié)的臨床處理更為積極，而對小結節(jié)則以定期觀察為主要策略。●為什么要重視肺結節(jié)？肺結節(jié)分為良性病變和惡性病變，其中20%到40%為惡性腫瘤。歸納多項美國臨床研究總結顯示：惡性結節(jié)當中腺癌占47%，鱗癌占22%，孤立性的轉移性病灶占8%。良性結節(jié)當中自愈性或非特異性肉芽腫占25%，活動性的肉芽腫性結節(jié)，比如結核感染占15%，錯構瘤占15%，還有45%為混合性的良性病灶，例如肺的非特異性感染，肺膿腫，硬化性血管瘤等等這些病變[1]。（見下圖）●張主任的門診時間每周一下午、每周二上午天津市腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科專家門診或網上問診咨詢●好大夫在線個人網站http://tjzhanglei.haodf.com/●好大夫在線預約門診http://jiahao.haodf.com/2645790.html● 張主任的好大夫在線網上問診http://tjzhanglei.haodf.com/zixun/list.htm●張主任的好大夫在線個人微信公眾號參考文獻：[1]Murrmann GB,van Vollenhoven FH,Moodley L,et al.Approach to a solid solitary pulmonary nodule in two different settings-"Common is common,rare is rare".J Thorac Dis.2014 Mar;6(3):237-48.本文系張雷大夫原創(chuàng)作品，授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，轉載請務必注明出處及作者。2016年10月09日12683
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張偉主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 肺病科 在這個“談癌色變”的年代，當看到肺CT報告單上顯示：“肺部小結節(jié)病灶”時，你會緊張嗎？所謂肺部結節(jié)，并不是具體疾病名稱，而是醫(yī)生對胸部X線或CT檢查所看到某種類型病變影像學表現的描述。簡單說，就是醫(yī)生在胸片或CT片上看到的一種較小的、密度偏高的陰影，一時確定不了是什么疾病，因而暫時采用“結節(jié)“這個名稱進行形態(tài)學描述的術語。小結節(jié)病灶多分為陳舊病灶和新發(fā)病灶。一般來說，除肺部先天發(fā)育異常之外，當感染肺部疾病，如肺炎、肺結核、支氣管擴張、肺曲霉菌病等，治療好轉后，肺部可能因為炎癥感染遺留小結節(jié)病灶，此多為陳舊性病灶，一般需定期復查，病灶無變化即可不必過度擔憂。若小結節(jié)病灶呈進行性發(fā)展，應及時到醫(yī)院完善相關檢查，如胸部CT、纖維支氣管鏡、CT定位下穿刺、痰液細胞學檢查等進一步明確診斷。那么，哪些人要特別當心肺部結節(jié)？(1)長期吸煙，煙齡超過20年，每天抽煙超過20支以上者，或有被動吸煙的人群；(2)年齡在40歲以上者，伴隨有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中帶血絲、消瘦、體重下降等癥狀；(3)有家族性的腫瘤史特別是肺癌遺傳史者；(4)結節(jié)大小在1公分以上，伴有毛刺樣、分葉狀或毛玻璃樣改變的。因此，發(fā)現肺部結節(jié)，一定要找醫(yī)生咨詢，并根據情況做進一步檢查以明確結節(jié)的性質，采取相應處理。2016年09月06日7043
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于濤主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 由于CT技術的提高，在日常的工作中發(fā)現肺部小結節(jié)的病人越來越多，我經常會遇到患者或家屬詢問一些有關的問題，他們的困惑有很多相同的地方，我把它們加以整理，寫出來，希望能給患者帶來幫助問：肺部微小結節(jié)是什么？答：通常指的是肺部CT發(fā)現的小結節(jié)，大小一般數毫米到1厘米左右，可以是實性的，也可以是磨玻璃樣得，可以是一個，有時可以發(fā)現多個，可以在一側肺葉，有時可以同時在兩個肺葉。問：我每年都查體，怎么以前沒有，這次就有了呢？答：有兩個可能，一是前一次的檢查沒有發(fā)現，這和您做檢查醫(yī)院的設備和看片子的大夫有關，簡單講，設備不好，小結節(jié)照不出來，大夫水平差些，照出來了，看不出來；另一種可能，新出現的，以前確實沒有。問：我也上網查了，怎么好像肺部小結節(jié)的病人挺多的呢？答：是的，隨著多層螺旋CT的普及，薄層掃描及低劑量的應用，微小結節(jié)的檢出率也呈明顯增加，簡單講就是CT越來越清楚了，以前發(fā)現不了的病變現在可以很容易的發(fā)現了。問：這些小結節(jié)到底是什么？怎么形成的呢？答：主要分兩大部分，一是良性的，病因包括急性炎癥、機化性肺炎、出血、局限性肺間質纖維化和不典型腺瘤樣增生等；另一個就是我們最不愿意見到的，惡性的，就是肺癌。問：我肺上的結節(jié)到底是良性的還是惡性的？答：這個問題是所有患者最關心的問題，但也經常是醫(yī)生最不好回答的問題。通常，肺部病變在CT上的表現，良、惡性是有區(qū)別的，各有其特征，但微小結節(jié)確經常難以判斷，原因也簡單，病變太小了，很多時候，它在CT上缺少特異性的表現，而且絕大部分患者沒有任何癥狀。問：我聽說有一種PET-CT檢查，有用嗎？答：PET-CT是用來鑒別良惡性的檢查，但對于小于10毫米的病變，它的作用是很小的，且檢查是自費的，較為昂貴，不建議做。但常規(guī)的檢查是有必要的，特別是腫瘤標記物的檢查。問：既然發(fā)現肺部的結節(jié)，可又不知道是什么，那我該怎么辦呢？答：通常有兩種方法，一是觀察，目的就是看肺部結節(jié)是否有變化，因為如果是良性的病變，一般結節(jié)是不會增大的，甚至可能逐漸縮小或消失，而如果是惡性的，則可以在較短時間里增大；第二種方法是積極一些，采取手術切除。問：如何觀察呢？觀察的好處和壞處是什么？答：通常是每隔三個月復查一次胸部CT，建議堅持1到2年，每次對比結節(jié)的變化與否，同時建議每次抽血做腫瘤標記物的檢查。好處是沒有損傷，也比較簡單，不好的地方是可能在這期間，會因有這個結節(jié)的伴隨而心理受到困擾，而如果萬一是惡性的，延期治療對治療的效果會有一定的影響。問：如果手術，如何做呢？手術的好處和壞處是什么？答：手術根據病變的位置，一般都采用胸腔鏡的微創(chuàng)手術，做局部的帶有肺結節(jié)的肺組織切除，切除后立即送快速病理，半小時后即可知道病變的性質，如為良性，手術結束，如為癌，則做擴大的楔形切除或做肺葉切除，同時清掃縱膈的淋巴結。手術的好處是立刻知道病變的性質，同時做出根治性的治療。不好的地方是，畢竟還是一臺手術，損傷、并發(fā)癥等情況雖然較少，但可能還是存在的。問：我就診了很多的醫(yī)生，有的叫我觀察，有的叫我手術，我該聽誰的呢？答：您一定要有一個確切的認識，就是對于肺部微小結節(jié)，只憑CT診斷，確實是比較困難的，作為一個醫(yī)生，不管是建議您觀察，還是手術，在很多情況下都是允許的，也沒有對錯之分。您不要因為觀察后是惡性的，而后悔沒有做手術，也不要因為做手術后是良性的而后悔被我們大夫切了一刀。問：我很糾結，真的很煩惱，到底如何選擇呢？答：如果您的CT報告上對結節(jié)的描述有這樣的字眼：直徑＞10 mm，形態(tài)為圓形或類圓形，邊緣征象包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、細支氣管充氣征，病變呈磨玻璃樣改變等，或觀察后結節(jié)增大，則癌的可能增大，強烈建議您手術。如果這些都沒有……怎么說呢，建議權在我們大夫，而選擇權利還是在您。目前，國際上對于肺部的微小結節(jié)的治療，已逐漸趨向于積極的手術，原因一是微創(chuàng)手術的發(fā)展給患者帶來了巨大的利益，二是癌的治療，強調的是早期發(fā)現，早期治療，越早效果越好，對于癌性的微小結節(jié)的手術治療，治愈率可以達到95%以上，已基本等同于良性病變，而如果觀察后，病變增大，甚至出現轉移，則治愈率會大大降低。問：手術損傷大嗎？能治愈嗎？會不會有風險？有沒有后遺癥？答：手術是采用胸腔鏡微創(chuàng)方法，就是在患者身上打2個小孔，手術時間如只做肺組織部分切除，用20-30分鐘，如是癌需做肺葉切除，則60-90分鐘，術后第二天就可以下地活動，飲食不限?；謴秃煤鬀]有后遺癥。問：可我還是害怕手術，還是對手術有顧慮，就沒有別的方法嗎？答：好吧，這么說吧，發(fā)現了肺部的小結節(jié)，我們大夫也希望能有這樣一個辦法，既沒有損傷，也沒有并發(fā)癥，即能迅速做出明確診斷，也能把它徹底治愈，還終身不復發(fā)，但現實是沒有，所以我們會和您一起，斟酌利弊，選擇一個最佳的方法，來對抗這個煩人的“小東西”。問：您講的我都明白，可還是做不了決定，感覺左右為難，怎么辦？答：噢，理解您，但是大夫也要瘋了！這么說吧，在這個疾病中，您的決定可能在治療方法的選擇中占著很重要的作用。很大程度上，取決于您的承受能力，比如我這么描述，這個肺部結節(jié)，80%是良性的，20%是惡性的，如果您能夠接受20%的惡性可能，如果您不會在觀察過程中總寢食不安而影響到工作和生活，可以選擇觀察。每個病人都是不同的個體，有人可能因為1%的惡性都愿意積極的選擇手術。如果您一定要大夫幫您做決定，在充分的檢查和看片子后，如果不能完全排除惡性的可能，哪怕只是較小的可能，我趨向于建議積極的手術治療。您能理解嗎？如果還有疑問，可以看一下我的下一篇文章，有我臨床上遇到的幾個真實病例和分析，看看有沒有和您相似的地方，可能對您會有些幫助。問：如果我想找您就診，如何聯系？您那里可以做這個手術嗎？答：同仁醫(yī)院是三甲綜合醫(yī)院，有大量的病人就診。肺部手術是我們胸外科的常規(guī)手術，胸腔鏡的微創(chuàng)手術已非常成熟。對于肺部微小結節(jié)，我們和放射科合作，術前做精確定位，完全能夠做到精準的診治。如有需要我的幫助，可以通過好大夫網站和我聯系，或通過好大夫網站預約掛號，也可聯系后直接到我門診加號（每周二全天門診）。如來就診，一定把所有檢查資料帶齊，以免延長檢查時間。本文系于濤醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年09月06日74494
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王繼勇主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 心胸血管外科 肺癌是最常見的惡性腫瘤，中國目前每5位腫瘤病人當中就有一位是肺癌，目前中國每年新發(fā)現肺癌80萬人，每年死亡70余萬人，中國平均45秒鐘有一人死于肺癌。預計到2020年，中國每年新發(fā)現肺癌人數達到100萬。位居全世界第一位。過去30年內，我國肺癌死亡率大幅攀升，上升了465%目前在中國70-80%的肺癌病人一發(fā)現已是晚期，失去了手術機會。早期肺癌無任何癥狀，只能靠體檢發(fā)現。肺癌的可疑癥狀包括：干咳，咯血，胸背痛。干咳是肺癌最早期的癥狀，尤其是在沒有感冒和咽炎等情況下干咳超過兩周，必要時要做CT檢查，如果出現咯血和胸背痛等情況，就更加提示肺癌的可能。在日本為40歲以上吸煙者行免費肺癌體檢，他們對控煙非常嚴格，室內嚴禁吸煙，就算在室外吸煙，煙灰也不能彈在地上，違反者都需要罰款。他們有60%的早期肺癌發(fā)現率，但中國只有2%-5%，差距非常大，所以我們還需要不斷努力。低劑量胸部CT是發(fā)現早期肺癌的最有效的方法，其敏感度是常規(guī)胸片的4-10倍，可以早期檢出早期周圍型肺癌。國際早期肺癌行動計劃數據顯示，低劑量胸部CT年度篩查能發(fā)現85%的I期周圍型肺癌，術后10年預期生存率達92%，可以降低整體肺癌死亡率20%左右。所以有肺癌高危因素的人群建議每年檢查胸部CT。2015年四川大學華西醫(yī)院為本單位四十歲以上職工胸部CT體檢，在1389名員工中共發(fā)現確診了21例肺癌。非常令人震驚，其中男女的發(fā)病率是相近的。胸片、胸透能起到早期篩查肺癌的作用嗎？做胸透和拍胸片，如果有腫塊擋在心臟、食管、膈肌、肋骨后面，特別是對于小于1cm的小結節(jié)，醫(yī)生是看不見的。有些人也許會有疑問，為什么肺癌那么可怕，病人自己卻沒有明顯不適？這跟我們肺的結構有一定關系，人體有五個肺葉，左肺有兩個肺葉，右肺有三個肺葉，人體只要有兩個肺葉能正常工作就能基本正常地生活，最多出現易疲勞、氣短等表現，所以很多時候當出現癥狀后已經是肺癌晚期了，這也是肺癌最恐怖的地方。CT進入中國30多年，目前已經有大量證據表明使用胸部CT做肺癌篩查可以及早發(fā)現早期肺癌，并能夠降低20%的死亡率。目前在很多地方，政府已經認識到CT對發(fā)現早期腫瘤的作用，在青島CT的價格從去年開始已經降到120元/部位。但是廣州CT的價格還沒有出現明顯下降。目前一個晚期肺癌患者在中國大陸，平均治療花費11萬元，而且治療后生存期是按月計算，并不長。如果可以早期發(fā)現，術后一般不需要化療，只需要注意復查，一個微創(chuàng)手術大概5-6萬，術后可以達到長期生存目的，10年生存率達到90%。而真正到了晚期，11萬僅僅只是平均數字，有些甚至達到了幾十萬元，幾百萬。一些人認為國內技術有限，跑到外國去治療，其實國內外的治療區(qū)別不大，主要是病情發(fā)展到了一定階段，并不是說去了最好的醫(yī)院就能治好的，因為全世界的醫(yī)學信息是共享的，國內外最大的區(qū)別可能在于一些美國上市的藥物中國還沒有上市，但是那些藥都是非常貴的。高危人群多長時間做一次CT比較好？如果有上述的高危因素，年紀超過50歲，有長期吸煙史、家族里有肺癌病史或者既往檢查發(fā)現有肺部結節(jié)的，建議每年做一次胸部CT。但如果抽煙大于20年的，即使沒到50歲，也建議每年做一次胸部CT。如果篩查時發(fā)現肺里有小結節(jié)，就要根據肺部結節(jié)的大小來決定隨訪的間隔，一般復查1-2次就能明確疾病性質以及是否要做手術。肺癌篩查用的不是CT的常規(guī)劑量，是低劑量的螺旋CT，這時的射線是正常射線量的1/6，也就是連續(xù)6年，每年做一次CT篩查，輻射劑量跟平時一次CT的劑量一樣。即使是按照常規(guī)劑量計算，幾年做一次胸部CT對于健康也沒有什么影響。肺部小結節(jié)是肺癌嗎？肺癌早期有相當一部分表現為結節(jié)，但是結節(jié)也可能是良性病變，惡性結節(jié)占30%-40%。臨床中一般認為肺部結節(jié)小于0.8厘米，邊緣清楚光滑的，良性的可能性比較大，但仍然需要定期觀察，如果結節(jié)在短時間內快速增大，則不能排除是惡性的（如果是惡性結節(jié)，病變增大一倍的時間約為300～400天；如果結節(jié)倍增時間大于600天，那么說明其惡性概率很低。）大多數結節(jié)在兩年內未觀察到生長，一般可視為良性。如果肺部結節(jié)大小超過0.8厘米，特別是邊緣不規(guī)則，看上去有又短又細的毛，則認為惡性的可能性比較高。上圖為早期肺癌小結節(jié)發(fā)現肺部小結節(jié)如何處理？如何復查？有五類人在體檢時發(fā)現肺部小陰影或小結節(jié)時，千萬不要掉以輕心！包括長期吸煙，煙齡超過20年，每天抽煙超過20支以上者，或有被動吸煙的人群；年齡在40歲以上者；伴隨有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中帶血絲、消瘦、體重下降等癥狀；有家族性的腫瘤史，特別是肺癌遺傳史者；結節(jié)位于上葉，大小在1厘米以上，伴有毛刺樣、分葉狀或毛玻璃樣改變的。這些人屬于有肺癌危險因素，應積極咨詢專業(yè)胸外科醫(yī)師，并接受正規(guī)的進一步檢查和及時治療。單個實性結節(jié)直徑小于等于8mm且無肺癌危險因素者，惡性結節(jié)的風險相對較低，結節(jié)直徑小于等于6mm者建議每12個月隨訪一次；結節(jié)直徑在6mm至8mm之間的患者應半年復查胸部CT，如結節(jié)未發(fā)生變化，之后可每年定期復查。對于存在一項或更多肺癌危險因素直徑小于等于8mm的單個實性結節(jié)者，隨訪頻率須相對頻繁：1）結節(jié)直徑小于等于4mm者應每12個月隨訪；2）結節(jié)直徑在4mm至6mm之間的患者應每隔6個月隨訪，如果兩次隨訪結節(jié)沒有變化，則每年定期隨訪；3）結節(jié)直徑在6mm至8mm之間的患者應在最初的3至6個月之間隨訪，隨后在9至12個月隨訪，如果沒有變化，則每年定期隨訪。而對于多個小的實性結節(jié)，隨訪的頻率和持續(xù)時間應依照最大的結節(jié)進行。大于8mm的實性結節(jié)，惡性腫瘤的可能性相對增大?；颊呔驮\時應特別注意攜帶既往影像學資料（如CT或PET-CT等），供醫(yī)師比較評估惡性腫瘤的可能性。?？漆t(yī)師會根據結節(jié)的影像學特征、隨訪期間大小形態(tài)變化等特性，判斷惡性結節(jié)的可能性，必要時會建議患者手術干預或行CT下經皮肺穿刺、氣管鏡檢查等進一步鑒別。世界上有追蹤研究顯示，一個小結節(jié)經過大概10-20年也可發(fā)生惡變，腫瘤是分很多種性質的，有些是“勤奮腫瘤”，可以很快長大，侵蝕和轉移，殺傷人體，還有一種是“懶惰腫瘤”，長得很慢，有些過了20年以上才轉變成肺癌。如何確診肺癌？是穿刺好還是氣管鏡好？兩者有何不同？確診肺癌首選無創(chuàng)檢查如氣管鏡檢查及超聲氣管鏡檢查，次選有創(chuàng)的CT下經皮肺穿刺，穿刺不作為首選，風險相對較大，在可以行氣管鏡檢查的前提下一般不選用CT穿刺的方法。由于現在肺部結節(jié)的切除手術一般都選用微創(chuàng)的方式進行，所以一旦懷疑小結節(jié)惡性可能性比較高，醫(yī)生會建議直接進行切除。但是如果患者年齡偏大或基礎疾病較多、小結節(jié)的位置比較特殊，不適宜手術或患者不想馬上手術的，可以考慮先進行病理學診斷。如何為小結節(jié)做病理學診斷？臨床上可以用穿刺或超聲支氣管鏡的方法來進行病理學診斷。如果小結節(jié)的位置比較隱蔽或特殊，如鄰接心臟大血管、氣管或大氣道，貿然穿刺則可能帶來氣胸、血胸，甚至致命出血的風險，這時可以借助于超聲支氣管鏡。和普通的支氣管鏡不同，它的前端有個超聲探頭，進入臨近“可疑小結節(jié)”的支氣管內，超聲探頭就可以分辨氣管外結構，準確區(qū)分腫物、血管、淋巴結的關系。在這樣超聲影像的指引下，醫(yī)生好像有了“透視眼”，可以操作支氣管鏡末端的取樣針，準確扎入到肺部可疑腫物內進行取樣，進行病理學診斷。胸腔積液是肺癌嗎？有些病人可能首先發(fā)現的是胸腔積液，但這是不是肺癌呢？肺癌可能有胸腔積液，但胸腔積液不一定是肺癌。要明確胸腔積液原因，傳統(tǒng)的方法是胸腔穿刺抽取積液檢查，但很多時候并不能確診，現在發(fā)明了床邊軟式胸腔鏡，可以直接進入胸腔，明確診斷，是目前診斷胸腔積液的最佳手段。本文系王繼勇醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年09月03日14460
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何明主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 呼吸熱病科 近年來，隨著醫(yī)學影像學的普及因體檢發(fā)現“肺部結節(jié)”來院就診的患者不在少數，患者最擔心的就是這個“結節(jié)”是不是惡性腫瘤，發(fā)現了結節(jié)該怎么辦?為此，我們普及一下肺部結節(jié)的相關知識，希望能幫助大家正確認識肺部結節(jié)以及有助于結節(jié)的治療與隨訪措施。肺部結節(jié)是指肺部影像學上表現為直徑小于3cm，位于肺實質內圓形或類圓形的不透明的密度增高的陰影，稱為結節(jié)，把大于3cm的類圓形或圓形,邊界清晰的陰影叫做腫塊。肺部結節(jié)可以單發(fā)或多發(fā)，結節(jié)又分實行的、非實性的，非實性結節(jié)又分為部分實性的和磨玻璃樣結節(jié)等。肺內小結節(jié)一般是指直徑小于10mm的結節(jié)。小于5mm的結節(jié)又稱為微結節(jié)。隨影像學技術的提高，很多人會在體檢或無意中發(fā)現，往往很緊張，我們說并非所有的肺部小結節(jié)都是或發(fā)展為肺癌，有很多都是良性的。但也有一些屬于較早期的腫瘤或癌前病變。肺部結節(jié)基本分為良性結節(jié)和惡性結節(jié)兩大類，前者包括良性腫瘤、結核病或結節(jié)病，炎性假瘤或炎性結節(jié)或機化性肺炎，真菌病或寄生蟲病及血腫或血管性病變。而后者包括原發(fā)性惡性腫瘤，轉移性腫瘤。肺內小結節(jié)絕大多數臨床上并無癥狀，相當部分患者是在每年常規(guī)的健康體檢被發(fā)現的，如果你發(fā)現了肺部結節(jié)，先不要緊張、驚慌，首先要帶CT影像學片來醫(yī)院就診，接受呼吸科、胸外科或放射科醫(yī)生診斷和評估，對肺部結節(jié)性質進行判斷，并詢問包括吸煙史，職業(yè)接觸史或是家族肺癌史在內的相關危險因素，并由臨床醫(yī)生根據情況制訂合理的、診治策略。特別重要的是需對這類病例的高危因素進行分析，進而根據所出現病灶的大小，形態(tài)、密度與周圍組織的關系進行鑒別，并根據病情及時進行臨床動態(tài)觀察或治療措施。根據國際和國內肺部結節(jié)診斷治療標準，我們根據結節(jié)的大小、密度、形態(tài)、邊緣又分為低危、中危和高危結節(jié)。低危結節(jié)：直徑<5 mm的純磨玻璃樣結節(jié)、實性的結節(jié),要每年度隨訪。連續(xù)三年。中危結節(jié)：直徑5 mm -- 8 mm的的純磨玻璃樣結節(jié)、部分實性結節(jié)，直徑大于8mm無明顯惡性CT征象的非實性結節(jié)。建議3月、6月、12月、24月持續(xù)CT檢測，隨訪時間不小于3年。有生長性建議手術。高危結節(jié)：直徑>8 mm的部分實性結節(jié)，直徑≥15 mm實性結節(jié)，特別有分葉、毛刺、胸膜牽拉等征象的。采取積極措施，配合其他經查。比如腫瘤標志、肺穿刺病理檢查考慮手術手術，或在3個月內復查CT，對有長大的，及時采取手術措施。結節(jié)縮小，也持續(xù)CT監(jiān)測，隨訪時間不小于3年。需要了解的是，不是所有小結節(jié)在發(fā)現當時就需要進行臨床處理，定期隨訪是一種有效的臨床策略，進行動態(tài)觀察尤為重要，一般對不明原因結節(jié)要進行定期隨訪，根據國際和國內肺部結節(jié)的診斷治療標準，應該在3～6月、9～12月以及18～24個月進行CT掃描，并要將CT掃描結果與以前所有的掃描結果對比，以便早期發(fā)現病灶的生長。及時采取措施。尤其對于哪些大于8mm的單發(fā)的磨玻璃狀結節(jié)，更要引起重視，采取積極的觀察措施。就年齡而言，小于35歲的人群，惡性腫瘤機率較小，45歲以上人群機率就要高一些，＞55歲的人群機率就大大增加了，對于年紀大于55歲，尤其同時又有長期吸煙史或有家族史的人，是肺癌的高發(fā)人群，要注意經常做體檢，必要時每年做低劑量CT檢另外，我們還應該對于惡性結節(jié)的變化規(guī)律有所了解，大多數腫瘤細胞按一定時間倍增，不會在三個月之內就長得很快，所以只要在醫(yī)生指導下CT進行定期隨訪觀察，定期觀察肺部結節(jié)的變化，是相對安全的措施，不要急于采取不必要的檢查和手術給患者帶來過多的身體損傷和精神壓力。中醫(yī)認為正氣存內，邪不可干，所謂正氣失調，一是指正氣的不足，包括機體臟器功能減弱和所需物質的虧虛，二是指正氣的壅滯與逆亂。包括各種致病因素引起氣機失調，導致功能障礙，概括為一個“郁”字。中醫(yī)認為氣血是人體生命活動的基本物質，氣血的虛衰與郁滯，就會影響到人的功能狀態(tài)。機體很多結節(jié)性病變，多是由機體免疫力低下，氣虛、陰陽失衡，痰濕內蘊、氣滯血瘀、痰淤互結而致，因此如果你肺部有了一些結節(jié)性病變，在觀察期間，采取中醫(yī)整體調理，調補臟腑、清肺化痰、活血化瘀、軟堅散結治療，可以收到一定療效。不但可以控制結節(jié)的生長，使一些結節(jié)消失。同時又可以調節(jié)體質，改善免疫力。臨床已有很多病例得到證實。本文系何明醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年07月24日254712
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范慶浩主任醫(yī)師 金華市人民醫(yī)院 心胸外科 肺部磨玻璃結節(jié) 近年來，隨著胸部CT檢查的不斷普及，報告中經常出現“肺部磨玻璃結節(jié)”，普通老百姓的會懷疑是不是得了肺癌？該怎么治療呢？ 肺部磨玻璃結節(jié)（GGO）是指在胸部CT上肺實質出現云霧狀結節(jié)，可以是單發(fā)，也可以是多發(fā)，大小從2mm到20mm不等。一般分為三類:：磨玻璃結節(jié)（圖1），混合型磨玻璃結節(jié)（圖2）和實性結節(jié)（圖3）。圖1：圖2：圖3：根據研究，肺部磨玻璃結節(jié)的病理基礎是：1.肺間質因炎癥、水腫、纖維組織增生或因腫瘤等原因增厚；2.肺泡腔內有細胞、液體的不完全填塞。目前對于肺部磨玻璃結節(jié)的診斷主要依靠胸部薄層CT檢查。對于肺部磨玻璃結節(jié)的仍然是一個難題。因為X片或者原來的2排螺旋CT由于病變太小，很容易出現漏診，貽誤病情。而名氣很大的PET-CT對于肺部小結節(jié)容易出現假陰性結果，一般檢查意義不大。由于病變太小或者病變位置太深，直接穿刺活檢容易發(fā)生穿刺失敗，無法明確診斷。目前我們對于肺部磨玻璃結節(jié)，主要是根據其病變實性成分的多少，病變范圍和形態(tài)來決定是否需要進行治療。肺部磨玻璃結節(jié)的手術標準依據指南，目前一般以病變大小8mm為界限來決定是否需要手術。小于8mm的病變一般需要隨訪三個月之后再決定下一步治療方案，主要是因為小于8mm的一些病變可能是炎癥，經過觀察之后會消失。目前研究證明肺部磨玻璃結節(jié)的生長速度很慢，倍增時間往往超過2年或者3年，即便是肺癌，在觀察期內不可能出現轉移或者擴散，因此不必恐慌。肺部磨玻璃結節(jié)主要治療手段是通過胸腔鏡手術切除，根據病變數量、部位或者性質決定局部切除、肺段切除或者肺葉切除。目前手術路徑也有很多，包括常規(guī)的胸壁肋間（單孔、雙孔、三孔、四孔）和劍突下肺葉切除。近年來，單孔胸腔鏡手術逐漸風靡全球，僅需在人體開一個小孔，術后疼痛更輕，恢復更快。然而，由于單孔胸腔鏡手術難度大，目前僅在省市級大醫(yī)院胸外科開展。為緊跟胸外科最新微創(chuàng)技術，更好的為病患服務，自2013年以來，金華市人民醫(yī)院心胸外科在有計劃地邀請上海市肺科醫(yī)院朱余明主任及浙二醫(yī)院范軍強主任來院多次指導單孔胸腔鏡肺葉及肺段切除術的基礎上，經過努力，由胸外科范慶浩主任在2015年12月24日首次獨立完成我院單孔胸腔鏡右下肺癌根治術。目前已成熟開展單孔胸腔鏡肺葉、肺段手術。預后肺部磨玻璃結節(jié)術后的效果往往一般較好，對于早期的非典型增生（AAH）,原位癌（AIS）和微浸潤限癌（MIA），其預后五年生存率一般95%以上，術后無需化療，幾乎和正常人一樣。對于體檢時發(fā)現的肺部磨玻璃結節(jié)，既要予以重視，及時就診，也無需過度擔憂，其預后一般也較好。本文系范慶浩醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年06月21日33055
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黃進豐副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 發(fā)現了肺部小結節(jié)，但是并沒有癥狀，這種情況會有得肺癌的可能嗎？肺部小結節(jié)的直徑是小于2厘米的，它的體積在整個肺部所占的比例非常小，一般不會引起患者的癥狀。另外，很多患者發(fā)現肺部小結節(jié)后，出現咳嗽、喀痰等癥狀，認為是肺部小結節(jié)引起的。其實，這是一個誤區(qū)，因為只有支氣管受到影響才會引起咳嗽、喀痰等癥狀，而肺部小結節(jié)的體積小，一般不會影響到支氣管。因此，出現咳嗽、喀痰等癥狀一般與肺部小結節(jié)無關。這樣來說，體檢時患者在沒有任何癥狀的情況下發(fā)現肺部小結節(jié)，并不是一件壞事，因為這說明結節(jié)比較小，對身體傷害小。但此時仍然有必要就醫(yī)，讓醫(yī)生來判斷是否需要治療或者定期復查。體檢發(fā)現肺部小結節(jié)，同時患者感覺關節(jié)痛，二者有關系嗎？發(fā)現肺部小結節(jié)和感到關節(jié)痛，兩者之間沒有關系。有些肺癌的癌細胞具有神經內分泌功能，能夠分泌一些激素，引起關節(jié)腫痛。經過研究發(fā)現，這些腫瘤有兩大特點：第一，腫瘤體積較大，直徑一般超過5厘米，因此，不會是肺部小結節(jié)（肺部小結節(jié)的直徑小于2厘米）；第二，這些腫瘤多數為肺鱗癌，而且引起的都是手指或者腳趾關節(jié)處的腫脹。吸煙者發(fā)現肺部小結節(jié)，得肺癌的幾率是否更高？相較于正常人，吸煙者發(fā)現肺部小結節(jié)后得肺癌的幾率更高，但并不等于發(fā)現小結節(jié)后一定會得肺癌。只是這些人發(fā)現肺部小結節(jié)后，更要引起重視。建議找呼吸科或者胸外科的醫(yī)生查看結節(jié)的情況。哪些人發(fā)現肺部小結節(jié)需要特別當心？發(fā)現肺部小結節(jié)后，大家必須要引起重視，尤其是超過45歲以上的中老年人。另外，檢查肺部小結節(jié)時最好做胸部CT檢查，這種檢查要比常規(guī)的胸片要精確得多。CT檢查的片子最好長期保留（是患者的“無價之寶”）—— 將作為對照，大大方便醫(yī)生以后診斷肺部病灶。本文系黃進豐醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。其他相關文章目錄1.肺部小結節(jié)就是肺癌嗎？2.查出肺部小結節(jié)，且身體沒有不適就是肺癌嗎？3.發(fā)現肺部小結節(jié)，該怎么辦？2016年06月05日48603
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