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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，結(jié)友最關(guān)注的一是結(jié)節(jié)有沒有增大，這主要看報告上寫的大??；二是結(jié)節(jié)有不有新增，這主要也是看報告上的描述。若是肺結(jié)節(jié)隨訪，舊的沒吸收，又有新發(fā)檢出來，那是多么惱人的事呀！但實際上有時報告可能會由于結(jié)節(jié)過小或醫(yī)生沒有特別注意，并沒有將所有病灶都報出來，而換個醫(yī)生寫報告，或用了人工智能系統(tǒng)，則又可能報出更多的結(jié)節(jié)。這是臨床常見的情況，所以我是經(jīng)常強調(diào)，不必過于關(guān)注有幾處結(jié)節(jié)，也不必過于在意大小上的細微差別，如果不影響臨床決策，反正是仍可隨訪，那就不必去在意幾處以及有沒有略增大。而且我們一再說檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不要太著急干預(yù)處理，危險仍不高時，管它是不是惡性范疇，都要緩一緩，再緩一緩，干預(yù)與否看風(fēng)險、看對比。病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：2021年8月在單位例行年度體檢中行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，CT報告提示：右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮右肺中葉外側(cè)段炎性灶，左肺上葉舌段和右肺下葉外基底段少許纖維灶。?2022年4月因咳嗽，發(fā)熱，頭痛等癥狀（后確認非新冠，為普通肺炎）檢查肺部CT，提示右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約7mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定；右肺上葉前段及右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃結(jié)節(jié)。?2022年7月體檢CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段可見一磨玻璃密度小結(jié)節(jié)影，大小約65mm，邊界較清。余雙側(cè)肺野內(nèi)未見明確異常密度病變征象。結(jié)論右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，考慮炎性結(jié)節(jié)與不典型腺瘤樣增生相鑒別。?2022年10月復(fù)查CT，與2022年4月份CT結(jié)果一致，幾乎無變化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自測陽性，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，嗅覺味覺失靈，咳嗽等新冠典型癥狀。2023年8月下旬體檢，CT顯示右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺下葉背段數(shù)個磨玻璃結(jié)節(jié)，其中右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約65mm。2024年8月下旬體檢，CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約75mm,右肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約44mm,右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉外側(cè)段實性結(jié)節(jié)影，大小約74mm。8月30起發(fā)熱、頭痛、咳嗽鼻涕味覺嗅覺失靈，類似新冠癥狀，未進行病毒檢測，一直以中藥治療三周。2024年9月底在某大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CT復(fù)查顯示右肺中葉外側(cè)段混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，大小約75mm,邊界清晰，內(nèi)見實性成分，周圍見少許氣腫。右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約6mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界較清，其內(nèi)似見支氣管穿行，右肺上葉前段直徑約5mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界清，右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，左肺下葉外基底段可見直徑約2mm實性小結(jié)節(jié)影。患者今年9月起感覺右下肋隱痛，情緒不穩(wěn)定，易煩易怒，已查肝膽胰B超，結(jié)果僅有直徑不到一厘米血管瘤，其余正常，現(xiàn)為進一步咨詢來診?；疾r長：2021年8月發(fā)現(xiàn)至今曾就診醫(yī)院：某大學(xué)附屬第一醫(yī)院，某省第二人民醫(yī)院，某大學(xué)某醫(yī)院。希望獲得的幫助：基于以上歷次CT檢查情況，懇請葉主任提供以下幫助：1.右肺中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)是1年內(nèi)新增還是自21年或22年起已經(jīng)存在（只是可能當時CT結(jié)論未提及）？此處結(jié)節(jié)如為1年內(nèi)新增是否可以考慮再觀察3-6個月，視其變化情況再作判斷？2.請幫忙分析下CT所示右肺各處結(jié)節(jié)的性質(zhì)和風(fēng)險，是否都傾向于原位或微浸潤？如為微浸潤，隨訪觀察3-6個月再考慮手術(shù)與近期手術(shù)相比風(fēng)險是否會明顯增大？3.如右肺結(jié)節(jié)建議手術(shù)處理，需要一次性切除右肺上葉、右肺中葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)段三個結(jié)節(jié)嗎？某大學(xué)附屬第一院胸外教授判斷右肺上葉結(jié)節(jié)雖然尺寸小，但風(fēng)險更高，只是位置較深不適宜切除，建議擇期手術(shù)切除右肺中葉兩處結(jié)節(jié)，右肺上葉結(jié)節(jié)繼續(xù)隨訪觀察，待有進一步變化再考慮處理。想咨詢下如需要手術(shù)您推薦的手術(shù)方案如何？影像展示與分析：先看2021年8月時的影像：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較清，位置靠肺門較近，手術(shù)切除基本上要肺段。當然此時小而非實性，能隨訪的。右中葉外側(cè)段混合密度結(jié)節(jié)，有收縮力，邊緣稍糊，輪廓較清，若首次發(fā)現(xiàn)炎性與腫瘤均可類似表現(xiàn)，需隨訪對比。右中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，與血管間隙消失，輪廓較清，邊緣毛糙，整體輪廓較清，表面不光滑，考慮腫瘤范疇的。再看2022年6月的影像：或許是掃描條件的關(guān)系，感覺右上前段病灶密度較前略低，但輪廓與邊界仍是清的。右中葉外側(cè)段病灶密度也不如前面高，輪廓清，邊緣有細毛刺樣，沒有吸收好轉(zhuǎn)，考慮腫瘤范疇的可能性大。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨玻璃密度，血管與之關(guān)系密切，整體輪廓與邊界清。再看2023年8月的影像：右上結(jié)節(jié)微小，密度低，只有3毫米許，但持續(xù)存在。中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)較前無明顯進展，收縮力是有的，偏實性密度也是有的，整體輪廓較清。內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)輪廓與邊界清，較前無進展，血管與之貼著，未見明顯實性成分。右下背段斜裂側(cè)有淡而小的片狀磨玻璃影，不是確切的結(jié)節(jié)。再看2024年8月的影像：右上結(jié)節(jié)仍在，輪廓清。外側(cè)段結(jié)節(jié)密度顯得有點高，但考慮掃描條件各次略有不同，此灶與2022年的有些像，但2023年時又顯得密度低了點的。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨，有細毛刺征，血管貼著，實性成分不明顯。2024年9月復(fù)查的并非薄層的，不展示了。我的回復(fù)：我看了你提供的各次影像，有些不是薄層的，我截圖了不同時間段薄層的有代表性的層面?？傮w感覺與意見是這樣：1、右肺中葉外側(cè)段一直是有的，而且相比其他兩處結(jié)節(jié)，此灶密度是有增加的，相對風(fēng)險這處最高，它隨訪持續(xù)存在，邊緣不平毛糙，稍有分葉，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。我考慮是原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。雖然風(fēng)險相對較高點，但畢竟一來是多發(fā)結(jié)節(jié)，二來大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收縮力則惡性程度會更高些），所以若能半年到一年復(fù)查監(jiān)測，一般來說不至于會失控；2、右中葉內(nèi)側(cè)段的病灶是純磨玻璃密度，鄰近血管，似有微小血管進入，整體輪廓與邊界清，隨訪持續(xù)存在，也是考慮腫瘤范疇的。但這種純磨且無明顯進展的應(yīng)該以不典型增生或原位癌可能性大些，目前風(fēng)險不大，能隨訪；3、右上葉前段結(jié)節(jié)位置較深，目前微小，但它也是輪廓與邊界清，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，也同樣是腫瘤范疇的，結(jié)合大小與影像特征，以及隨訪幾乎無明顯進展來說，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前風(fēng)險是小的，能隨訪的；4、對于肺結(jié)節(jié)是否要手術(shù)干預(yù)，我的觀念一直是淡化最后的病理類型，而是從隨訪進展的速度、影像上的密度以及是否多發(fā)，結(jié)合病灶位置和患者年紀等綜合來評估。反對考慮惡性范疇就馬上過于積極干預(yù)，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)，在病因不明，無法從源頭上預(yù)防機體再長的病灶的情況下，處理已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病灶無法做到一勞永逸。在總體風(fēng)險可控，還不至于有大的轉(zhuǎn)移危險的情況下，隨訪監(jiān)測是更為合理的策略，只要按時復(fù)查不至于突然爆發(fā)性進展而失控，導(dǎo)致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中葉外側(cè)段的，目前仍小，風(fēng)險個人認為仍不算很大，基于多發(fā)病灶，傾向仍半年到一年復(fù)查隨訪更為妥當；5、以后若主病灶風(fēng)險增加要干預(yù)了，由于多發(fā)結(jié)節(jié)盡量要少切，要多保留肺功能，如果我來決定與實施手術(shù)，我考慮中葉兩處楔形切除，上葉的可以考慮前段切除或類似前段范圍的定位后楔形切除（與段切相比，不去游離前段支氣管與血管，減少手術(shù)并發(fā)癥與本身的風(fēng)險，而效果是一樣的）。也可以考慮前段病灶先不管，有進展以后再考慮消融等其他措施。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理估計真的很難完全統(tǒng)一，不同的醫(yī)生會有不同的考慮，尤其這種若要切除，是能一網(wǎng)打盡的，但又有的病灶位置深，難以簡單楔形切除的，切與不切都是糾結(jié)。但我宣揚的理念總是能隨訪再隨訪，能熬時再熬熬。到了不干預(yù)真的風(fēng)險增加了，屆時再來綜合評估。但有一點必要注意的：我們并不知道致病的具體原因，而此時已經(jīng)是多原發(fā)的了，所以追求一網(wǎng)打盡必?zé)o法杜絕此后再新長結(jié)節(jié)的問題，不宜為了追求所謂的一網(wǎng)打盡而不顧肺功能的損失或機體的創(chuàng)傷。需要醫(yī)生平衡兩都之間的關(guān)系，平衡的考慮點仍是：遺留次病灶在體內(nèi)風(fēng)險性大??！2024年10月23日
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盧家奇主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 近年來，早期肺癌越來越多，特別是許多以磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)，以至于很多人簡單的認為，肺磨玻璃結(jié)節(jié)就等同于肺癌，實性小結(jié)節(jié)就是良性。按概率來說確實無可厚非，但是真正考慮其危害性，實性結(jié)節(jié)更值得我們關(guān)注。近期我科收治的一例患者就很有代表性。該患者一年前體檢CT偶然發(fā)現(xiàn)右下肺大約1cm的實性結(jié)節(jié)，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)略有增大。其實這個大小的實性結(jié)節(jié)是很難判定良惡性的，既沒有毛刺分葉等惡性特點，又不算很小(5mm以下一般都是良性)，但是我們知道，實性結(jié)節(jié)如果是惡性，其惡性度是遠遠大于磨玻璃結(jié)節(jié)的。最終患者經(jīng)過手術(shù)，病理檢查果然是浸潤性腺癌，而且有微乳頭型成分。這里特別提一句，浸潤性癌和原位癌是有本質(zhì)區(qū)別的，原位癌只是說有癌細胞，但是局限在一個區(qū)域，就像坐上了汽車卻沒帶鑰匙，不能發(fā)動，所以可以長期穩(wěn)定的，危害不大。而浸潤性癌就像已經(jīng)走了一段的汽車，接著往前走是必然的，而且隨時有加速的可能。而實性結(jié)節(jié)恰恰就是以浸潤性癌為主要形式的，根據(jù)近期的一篇論文可以得出大概的比例(當然也是符合我們的臨床經(jīng)驗的)從以上數(shù)據(jù)圖可以很容易看到實性結(jié)節(jié)的肺癌浸潤的比例非常高，而磨玻璃結(jié)節(jié)多數(shù)是原位癌或微浸潤。其實只要稍微有點思考能力的人都知道，肺結(jié)節(jié)無非有4種可能1良性，繼續(xù)觀察，賭對了2良性，切了，花錢受點小罪3惡性，切了，一勞永逸4惡性，發(fā)展了，后續(xù)麻煩了1和3不用過多考慮，需要考慮的是2和4，兩弊相權(quán)取其輕，一個是短期的小罪，一個是一輩子后悔，所以答案顯而易見。值得注意的是，無論是磨玻璃結(jié)節(jié)還是實性結(jié)節(jié)，其惡性概率都不是絕對的。但是讓我們回到汽車的比喻，一個沒有啟動的汽車(磨玻璃結(jié)節(jié))和一個可能不是汽車但也可能是狂飆的汽車(實性結(jié)節(jié))，哪個更危險呢？2024年10月23日219
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張慧君副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 胸心外科 在健康的旅程中，肺結(jié)節(jié)是一個不容忽視的話題。許多人對肺結(jié)節(jié)的潛伏期充滿疑惑和擔(dān)憂。今天，我們邀請了專家來為大家深入解析肺結(jié)節(jié)的潛伏期，讓我們一起揭開這個神秘的面紗。肺結(jié)節(jié)，這個在肺部出現(xiàn)的小小異常，常常讓人們感到不安。那么，肺結(jié)節(jié)究竟是如何悄然出現(xiàn)的？它的潛伏期又有多長呢？01周邊環(huán)境因素首先，我們要了解肺結(jié)節(jié)形成的原因。這是一個復(fù)雜的過程，涉及多種因素的相互作用。遺傳因素可能在一定程度上影響著我們對肺結(jié)節(jié)的易感性。有些人似乎天生就更容易在肺部形成結(jié)節(jié)。環(huán)境因素也是不可忽視的重要一環(huán)。我們生活的環(huán)境中，空氣污染、粉塵、化學(xué)物質(zhì)等都可能對肺部造成傷害，增加肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)的風(fēng)險。長期暴露在這些不良環(huán)境中，可能會縮短肺結(jié)節(jié)的潛伏期。02生活職業(yè)習(xí)慣吸煙，是導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)的重要危險因素之一。煙草中的有害物質(zhì)會逐漸侵蝕肺部健康，使肺結(jié)節(jié)的潛伏期縮短。對于吸煙者來說，更應(yīng)該密切關(guān)注肺部的變化。職業(yè)因素也在一定程度上影響著肺結(jié)節(jié)的潛伏期。那些從事與有害物質(zhì)接觸相關(guān)工作的人，如礦工、石棉工人等，面臨著更高的肺結(jié)節(jié)風(fēng)險，潛伏期可能相對較短。03病例角度分析從病理學(xué)的角度來看，肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)也決定了其潛伏期的長短。良性結(jié)節(jié)的形成通常較為緩慢，潛伏期可能相對較長。而惡性結(jié)節(jié)，尤其是肺癌的早期病變，其發(fā)展速度相對較快，潛伏期可能較短。一些研究表明，部分惡性肺結(jié)節(jié)在短時間內(nèi)就可以出現(xiàn)明顯的變化。在肺結(jié)節(jié)的潛伏期內(nèi)，患者可能沒有明顯的癥狀，這也是為什么很多人在體檢中才意外發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的原因。然而，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，高分辨率CT等檢查手段的應(yīng)用，讓我們能夠更早地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的存在。當發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，醫(yī)生會根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度等特征進行綜合評估，以判斷其潛在的風(fēng)險。對于一些較小的、良性特征明顯的結(jié)節(jié)，可能會采取定期隨訪的方式，密切觀察其變化。而對于一些可疑的結(jié)節(jié)，則可能需要進一步的檢查，如穿刺活檢等，以明確診斷。我們不能忽視肺結(jié)節(jié)潛伏期的存在，但也不必過度恐慌。保持健康的生活方式是預(yù)防肺結(jié)節(jié)的重要措施之一。戒煙、合理飲食、適量運動、保持良好的心態(tài)，這些都有助于維護肺部健康，降低肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)的風(fēng)險。同時，定期進行肺部檢查也是非常必要的。尤其是對于高危人群，如長期吸煙者、有肺癌家族史者等，更應(yīng)該加強對肺部的監(jiān)測。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，能夠提高治療效果，改善預(yù)后。專家提醒我們，對于肺結(jié)節(jié)的潛伏期，我們需要以科學(xué)的態(tài)度去認識和對待。既不要輕視它的存在，也不要被它嚇倒。積極配合醫(yī)生的治療和隨訪，關(guān)注自身健康，才是應(yīng)對肺結(jié)節(jié)的正確方式。在探索肺結(jié)節(jié)潛伏期的道路上，我們還有很長的路要走。但每一次的研究和發(fā)現(xiàn)，都讓我們離真相更近一步。讓我們攜手共進，為守護肺部健康而努力！2024年10月22日176
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：以前總覺得癌癥是40歲以上人群的事，因為教科書上建議篩查的基本都是40歲以上的，而且查出了結(jié)節(jié)，在診斷時年齡也是重要的因素。但近十幾年來，隨訪體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)與肺結(jié)節(jié)的增多，大量年輕患者被檢出，他們的甲狀腺結(jié)節(jié)或肺結(jié)節(jié)也有許多是惡性的！尤其是近幾年來，20歲以下人群查出肺結(jié)節(jié)考慮原位癌或微浸潤性腺癌的并不少見。這給他們的父母帶來無比巨大的思想壓力。但醫(yī)生仍不知道導(dǎo)致如此多發(fā)與常見的磨玻璃早期肺癌的原因或高危因素到底是什么，宣傳的吸煙或大氣污染、廚房油煙、裝修污染等顯然不足以解釋這種現(xiàn)象。好在查出來的磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌聽著也有“癌”字，但其實基本上都發(fā)展緩慢、危害性不大、觀察窗口期長、適時治療不影響壽命。但今天分享的這位結(jié)友才15歲，去年已經(jīng)做了甲狀腺全切除（未咨詢是否為惡性，但切了全部甲狀腺，估計也腫瘤性病變可能性大）。術(shù)后咳嗽去查了胸部CT，居然發(fā)現(xiàn)合并有肺結(jié)節(jié)，囑其一年后復(fù)查，今年查了肺結(jié)節(jié)仍在！病史信息：基本信息：?女性，15歲?。疾病描述：想讓老師幫忙再分析一下其它結(jié)節(jié)、看看是良性還是惡性的，謝謝！肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)最大7mm6mm。既往病史：手術(shù)：2023年9月做的甲狀腺全切手術(shù)，出院后，感冒發(fā)燒，一直咳湊，醫(yī)生就建議做個CT，當時是第一次發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，醫(yī)生讓一年復(fù)查，間隔10個月，我們?nèi)ツ翅t(yī)院調(diào)理身體，順便又做了個CT，磨玻璃結(jié)節(jié)病沒有消失，但是經(jīng)對比，也沒有長大的跡象。重大疾?。?023年9月在某兒童醫(yī)院做的甲狀腺全切手術(shù)。希望獲得的幫助：想讓您幫助再分析一下，判斷一下結(jié)節(jié)的性質(zhì)，謝謝您！影像展示與分析：先看2023年12月份的影像：左上結(jié)節(jié)出現(xiàn)，磨玻璃密度，純磨，整體輪廓清，邊緣欠光滑，瘤肺邊界清，有微小血管進入病灶。微血管進入明顯，整體輪廓清，似有細支氣管擴張與截斷似的。微血管進入，但血管沒有異常增粗，灶內(nèi)也未見明顯散開來，病灶輪廓與邊界清楚。密度純且淡，表面不光滑。有小空泡征似的，瘤肺邊界清。左下葉另有伴有小空泡征的磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管貼邊，整體輪廓與邊界清，邊緣不光滑，密度淡。再看2024年8月時的影像：兩處病灶均無明顯吸收好轉(zhuǎn)，當然也無顯著進展。由于掃描條件可能存在差異，清晰度略有區(qū)別，但不影響臨床判斷與決策。我的回復(fù)：左上葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，總體密度較低，但隨訪持續(xù)存在，整體輪廓與邊界清楚，鄰近有血管走行，表面也不光滑，要考慮腫瘤范疇的。綜合形態(tài)、密度等影像特征，結(jié)合其隨訪無吸收好轉(zhuǎn)或進展，考慮以不典型增生或原位癌可能性較大。左下也有磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，考慮也是類似性質(zhì)的。兩處目前以及近期風(fēng)險均不高，能隨訪。由于年紀輕，也不建議過于頻繁復(fù)查CT，個人傾向3年內(nèi)每年或每18個月光景復(fù)查下，如果3年無進展，以后則1-2年復(fù)查隨訪，期間若有進展并具一定風(fēng)險時隨時可以考慮單孔胸腔鏡下局部楔形切除。但不建議過于積極干預(yù)，因為如此年輕就發(fā)現(xiàn)，此后再檢出新的病灶的概率是大的，反正這種密度的結(jié)節(jié)發(fā)展慢，危害性不大，能隨訪盡量先隨訪，有進展并具一定風(fēng)險性時再處理不至于延誤病情與影響預(yù)后。意見供參考！感悟：越來越多的多發(fā)結(jié)節(jié)檢出，以及越來越低齡化的肺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)，其實應(yīng)該要求我們醫(yī)生對于檢出的肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮肺癌范疇的要更加保守的處理態(tài)度。如果能按我一直呼吁的，將磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌分開來制定診療指南，并重新命名，比如我提議的將這類風(fēng)險低、易多發(fā)、年輕化、惰性生長的磨玻璃肺癌命名為“肺毛瘤”，意思是“怕它個毛呀！”，去掉這個人人害怕的“癌”字，或許就能明顯減輕結(jié)友以及家屬的恐慌，也能在一定程度上避免過度治療與過早干預(yù)。前幾天有位同學(xué)的愛人，也是查出肺磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚、隨訪持續(xù)存在，單從密度與形態(tài)上看像是原位癌或微浸潤性腺癌的，或許浸潤性腺癌貼壁型也是可能的。但她同時合并存在陳舊性肺結(jié)核，兩肺都有慢性病變，關(guān)鍵是這磨玻璃病灶隨訪近3年均無明顯變化進展，但當?shù)刈畲笞钣忻尼t(yī)院看5位不同的醫(yī)生，都說是肺癌，都建議她開刀，還說不開是對自己的健康不負責(zé)任，是要耽誤病情的！我就奇怪了，已經(jīng)3年都不變的結(jié)節(jié)，怎么再隨訪就會延誤了？又不是以后就不管，仍會半年到一年復(fù)查的呀！在肺結(jié)節(jié)太多、多發(fā)結(jié)節(jié)太常見、磨玻璃肺癌年輕化的現(xiàn)實世界中，摒棄傳統(tǒng)肺癌早治療的觀念，從風(fēng)險高低與隨訪有無進展來考慮臨床干預(yù)處理的時機，應(yīng)該是更為合乎現(xiàn)實與科學(xué)的態(tài)度。任何為了手術(shù)量、為了業(yè)務(wù)收入、為了國考指標過于積極的手術(shù)，雖然合乎指南精神，但我稱之為“規(guī)范的過度手術(shù)”！只是此規(guī)范不太便時宜而已！醫(yī)者要有自己對疾病的思考與真正為患者的利益的考慮的本心。2024年10月21日139
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呂京光主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科 隨著人們健康意識的提高，體檢已經(jīng)成為時尚。當你拿到體檢報告時，會發(fā)現(xiàn)你的肺里有小肺結(jié)節(jié)。人們最擔(dān)心、最害怕的是這些小肺結(jié)節(jié)是不是肺癌？或者這些小肺結(jié)節(jié)會不會變成（發(fā)展成）肺癌？一般來說，查體發(fā)現(xiàn)的這些小肺結(jié)節(jié)雖然大多沒有特征性的表現(xiàn)、不好確定其性質(zhì)，但多為良性結(jié)節(jié)，當然也有的結(jié)節(jié)已經(jīng)是或者會發(fā)現(xiàn)成肺癌結(jié)節(jié)。那么怎樣檢出這樣的小肺結(jié)節(jié)呢？這就需要復(fù)查對比，觀察是變化情況了。究竟一個小肺結(jié)節(jié)要發(fā)展成肺癌需要多長時間呢？這就涉及到癌結(jié)節(jié)的生長速度了。肺結(jié)節(jié)的生長速度是采用其體積倍增時間（VDT）來表示的：指腫瘤體積增長一倍所耗費的時間(以月或天為單位計算)，代表腫瘤細胞的活躍程度和侵襲力。在對肺結(jié)節(jié)倍增時間的研究中，不同的研究團隊的數(shù)據(jù)有一定差異。大家參考較多的是下面這個數(shù)據(jù)：實性肺結(jié)節(jié)，平均倍增時間為149天；右肺實性小結(jié)節(jié)21月（630天）復(fù)查純磨玻璃結(jié)節(jié)，平均倍增時間為813天；左肺純磨玻璃小結(jié)節(jié)860天復(fù)查增大混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，平均倍增時間為457天。左肺混合磨玻璃小結(jié)節(jié)420天復(fù)查增大一般來說，如果肺結(jié)節(jié)的倍增時間跟上述這個時間相符，就說明其已經(jīng)惡變成小肺癌了。右肺轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)（乳癌）650天復(fù)查增臨床上，對于實性肺結(jié)節(jié)，隨訪2年以上未見增大，其良性可能大；對于磨玻璃結(jié)節(jié)，因為倍增時間長，隨訪時間要大于2年，甚至建議長期隨訪（3~5年）。2024年10月19日95
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位年輕的女士前段時間在我這里住院，做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。手術(shù)后她恢復(fù)的很順利，術(shù)后四天就出院回家了。她問我，出院的時候，護士給她帶了一周的藥。如果吃完了，是不是需要自己買？還要吃多久？肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)以后在出院的時候，我會給安排帶一些口服的抗生素，一些止咳平喘的藥和止疼藥。一般來說，口服抗生素，大家吃完這幾天帶的就不需要再買了。需要再抗炎的也有，但人數(shù)很少。止咳平喘的藥，大家出院后如果咳嗽喘息有點嚴重，可以吃上，如果沒那么重，可以留著備用。止疼藥也是這樣，如果疼的很劇烈可以口服，比如說在睡覺的時候，因為疼痛影響睡眠，可以吃止疼藥，如果白天沒有那么疼痛，就不需要吃止疼藥。大多數(shù)患者在術(shù)后我給帶了這一個星期的藥就夠用了，不需要自己再買。2024年10月17日76
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 作為一名肺外科醫(yī)生，我治療最多的就是肺磨玻璃結(jié)節(jié)。一個星期我看肺磨玻璃結(jié)節(jié)，線上和線下門診加在一起，也得將近一百位患者。雖然不是所有的肺磨玻璃結(jié)節(jié)都考慮惡性需要手術(shù)，但確實其中有些考慮是肺癌，需要手術(shù)切除。在肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)之后確診是肺癌的患者中，有相當一部分是女性。有些朋友可能會問，女性平時也不抽煙，體檢發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，怎么可能是肺癌呢？在這些朋友的印象中，肺癌都是那些長期大量抽煙的男性才得的病。而不抽煙的女性，尤其是年輕的女性，即便發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)也都是良性的，根本就不需要手術(shù)，也不可能是肺癌。實際上在我的臨床工作中，很多年輕的女士不抽煙，手術(shù)切除的肺磨玻璃結(jié)節(jié)證實都是肺癌。給我的感覺，磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌和抽煙關(guān)系不是很大，家族遺傳會有一些影響，還有一部分患者是找不出來任何致病原因的。2024年10月16日67
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士帶著自己的資料過來找我看病，前幾天他在另一家三甲醫(yī)院拍胸部CT，收到報告后，他看到自己肺里有些問題。于是在那家醫(yī)院辦理了云膠片，帶著可以播放電子圖像的手機過來找我，想讓我分析一下肺里這些問題嚴重不嚴重，應(yīng)該怎么樣處理？我仔細閱讀他的電子圖像，在他的右肺上葉尖段有一個直徑一厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，在放射科報告里面描述成了磨玻璃影。由于是第一次發(fā)現(xiàn)，我建議他間隔三個月來我們醫(yī)院復(fù)查一下。他說自己有同事一起拍了胸部CT，他們的報告里面寫著建議觀察，自己的報告在觀察前面還有“密切”兩個字，也就是建議密切觀察。多了“密切”這兩個字，是有什么特殊的含義嗎？有肺結(jié)節(jié)的朋友，大家把自己的放射科報告翻出來可以看一看。有些就寫著建議隨訪觀察，有的就寫著建議密切觀察。加上“密切”這兩個字，說明在出報告的放射科醫(yī)生閱片來看，惡性的概率要更高一些。通過加上這兩個字來提醒大家要關(guān)注這個肺結(jié)節(jié)，不能間隔時間太長復(fù)查。2024年10月16日99
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 從肺結(jié)節(jié)到肺癌，究竟有多遠？一、肺結(jié)節(jié)是什么？嚴重的“大病”嗎？每個人去做肺部CT都可能發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，就像每個人身上都可能有幾顆痣一樣。即使是在肺癌高危人群篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)也只占2.5%[1]；在偶然情況比如體檢、因其他疾病做肺部CT所發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)的概率只會更低，屬于低概率事件。所以肺結(jié)節(jié)只是一個肺部表現(xiàn)的描述，不等于肺癌。二、如何識別惡性肺結(jié)節(jié)？我們需要先明確的2點：1、要100%鑒別肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，需要對肺結(jié)節(jié)進行穿刺或手術(shù)把結(jié)節(jié)切取出來進行病理化驗，有癌細胞才能確診是惡性結(jié)節(jié)。但穿刺和手術(shù)是有創(chuàng)的，特別是手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險都很大，如果是良性結(jié)節(jié)卻進行了手術(shù)，付出的代價就太大了。2、惡性肺結(jié)節(jié)一定會長大，但生長一般也非常緩慢，通過CT識別惡性肺結(jié)節(jié)需要長期隨訪觀察結(jié)節(jié)的變化情況。定期隨訪觀察是非常重要的針對肺結(jié)節(jié)的處理方式。醫(yī)生根據(jù)你的CT圖像里結(jié)節(jié)的大小、密度、形態(tài)、邊界等特征的變化規(guī)律，更有效準確地去判斷這個結(jié)節(jié)的性質(zhì)是傾向良性的還是懷疑惡性的、如果是懷疑惡性的又處于什么階段，從而決定進一步的診療方案。對于考慮炎癥反應(yīng)性結(jié)節(jié)——不需要任何處理。對于考慮良性腫瘤或者早癌病變——定期隨訪、繼續(xù)觀察結(jié)節(jié)的變化。對于懷疑惡性——就診胸外科，決策手術(shù)時機。三、發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)要立刻手術(shù)嗎？1、發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)并不意味著就要處理（比如吃藥/手術(shù)），絕大多數(shù)偶然發(fā)現(xiàn)的良性結(jié)節(jié)不需要任何處理，并不會長著長著惡變了。而惡性結(jié)節(jié)從一開始就是惡性的，只是在小的時候表現(xiàn)沒那么明顯，但總有一天會露出它的“真面目”；介于兩者之間的狀態(tài)一般是未來可能癌變、也可能不癌變的情況（比如不典型腺瘤樣增生），即便癌變也往往需要經(jīng)過漫長歲月。2、如果是肺癌或癌前病變，表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的階段，它的生長是十分緩慢的，倍增時間（也就是長大到原來一倍的時間）很長：純磨玻璃結(jié)節(jié)的平均倍增時間為800多天；混雜磨玻璃結(jié)節(jié)的平均倍增時間為400多[2]。所以，研究表明，有足夠的時間讓我們來觀察它的發(fā)展規(guī)律，它并不會一下子就長大了。3、最終證實為早期肺癌的結(jié)節(jié)，在2cm內(nèi)都是有很高的手術(shù)治愈率[2]。如果對“肺結(jié)節(jié)”進行手術(shù)，最常見的手術(shù)方式是對肺進行部分切除，包括肺楔形切除、肺段切除甚至肺葉切除。都要切掉一部分正常的肺，可能會影響心肺功能。所以需要嚴格考慮手術(shù)指征及切除方式，尤其是針對有基礎(chǔ)病的老年患者。4、手術(shù)也會面臨麻醉、手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，我們也要權(quán)衡是否有必要或是不是現(xiàn)在就有必要面臨這種風(fēng)險。所以，貿(mào)然手術(shù)除了要承受麻醉、手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，還會過早地失去一部分肺的功能，況且，由于肺癌在兒童和35歲以下的成年人中很少見[3]，也有一部分人手術(shù)之后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)是良性的，可能心里長舒一口氣的同時也會覺得挺冤的。當然通過CT檢查不可能100%確定是不是惡性結(jié)節(jié)，任何時候手術(shù)都還是有可能切出來發(fā)現(xiàn)是良性的情況。但如果我們耐心一點，等它的狐貍尾巴露出更多一點，可疑惡性的證據(jù)更多一點，承受不必要的手術(shù)概率也會低一些。如果有能力，盡可能請醫(yī)生安排多學(xué)科會診，確實考慮早期肺癌再做手術(shù)也不遲。四、醫(yī)生如何對結(jié)節(jié)進行“追蹤”？1、幾毫米的良性和惡性結(jié)節(jié)長得很像，但長著長著可能差別會越來越大。所以一次CT往往沒辦法識別肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，需要多次CT檢查隨訪、觀察結(jié)節(jié)變化，從而發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)細微變化，增加診斷的準確率；2、醫(yī)生會根據(jù)每一次CT片上結(jié)節(jié)的表現(xiàn)、與前一次CT對比的變化來決定是不是需要繼續(xù)隨訪，以及下一次隨訪的時間。特別注意：一定是前后CT片放在一起對比才能觀察到結(jié)節(jié)的細微變化，而絕不是兩次CT報告的對比。五、超實用建議：線上問診，醫(yī)生怎么看片子更清晰？如果需要線上問診，切記能提供前后多次清晰的CT圖像。我們發(fā)現(xiàn)，很多人線上問診時可能會直接拿著膠片拍照，請醫(yī)生進行讀片和分析。但是，這樣的圖片不要說看清楚“結(jié)節(jié)”，連正常的大器官都沒辦法看清的。正確操作最優(yōu)級別：提供給醫(yī)生電子薄層影像，現(xiàn)在很多醫(yī)院會提供給患者閱片二維碼，線上問診的時候，提供給線上醫(yī)生該二維碼，醫(yī)生就可以用自己的手機掃碼閱覽電子薄層影像，這是觀察結(jié)節(jié)特點和變化規(guī)律最清楚的方式。次之選擇：對于小結(jié)節(jié)，CT片子中往往只在幾個層面顯示，整大張CT片拍下來還是很難清晰地觀察結(jié)節(jié)的特點、準確地評估結(jié)節(jié)的風(fēng)險，所以線下就診時可以請醫(yī)生告訴你結(jié)節(jié)在哪一層，在醫(yī)生幫助下對有結(jié)節(jié)的層面進行清晰的拍攝（選擇高像素手機）再問診。無奈之選：如果體檢或偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，又無法提供清晰的圖像，可以考慮擇期再到可提供二維碼獲取圖像的醫(yī)院復(fù)查后再進行咨詢。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/kwiUwW9K1VUwc8BvWXsJCw2024年10月16日145
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：網(wǎng)絡(luò)問診的結(jié)友，如果在隨訪或手術(shù)后能及時反饋，則一來能驗證我們當初的判斷，二來不管我們還是通過分享閱讀到文章的結(jié)友都是經(jīng)驗。如果隨訪穩(wěn)定也是給廣大結(jié)友以觀察的勇氣，如果切了并有病理，也得以讓更多結(jié)友通過我們的的分享獲得肺結(jié)節(jié)的包括術(shù)前影像、隨訪情況、術(shù)后病理以及可能的預(yù)后判斷等較為完善的信息，從而更能從容與科學(xué)的面對檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)與早期肺癌。今天分享的這個病例是在2年前被我叫停手術(shù)的，去年分享過叫停一年后的情況，近日結(jié)友又進行了復(fù)查，就有了叫停手術(shù)后2年時的病灶情況，從而來驗證我們當初的叫停到底是否正確與合理。問診信息：尊敬的葉主任：您好！???我是您微信群“葉建明說結(jié)節(jié)”里的肺結(jié)節(jié)患者。因多發(fā)肺結(jié)節(jié)在好大夫向您問診過3次，前幾天剛復(fù)查了CT，今天第4次在好大夫向您問診，麻煩主任得空看看結(jié)節(jié)的進展情況，以及后續(xù)的診療隨訪方案？不勝感謝！病史與問診史：1、2021年9月體檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，最大者在右上肺約5mm。2、2022年2月，某省會城市的市第二人民醫(yī)院A醫(yī)院復(fù)查薄層CT，報告變化不大，胸外科醫(yī)生說最大者右上肺6.2mm結(jié)節(jié)有血管進入，惡性概率大，主張手術(shù)切除。3、2022年5月，某國內(nèi)非常著名的醫(yī)院B醫(yī)院（在我們省城）復(fù)查薄層CT，報告雙肺上葉都有7-8mm結(jié)節(jié)，該院醫(yī)生說右上葉的有血管進入屬于微浸潤，主張手術(shù)切除（左肺的可以隨訪）。4、2022年6月，首次在好大夫向您問診，您的意見是前后變化不大，右上葉最壞原位癌，囑半年復(fù)查。于是我取消了該著名大醫(yī)院的手術(shù)預(yù)約，安心隨訪。5、2022年12月，A醫(yī)院復(fù)查CT后向您問診，你的意見是前后無明顯變化，囑繼續(xù)半年復(fù)查。6、2023年8月，A醫(yī)院復(fù)查CT后向您問診，您囑半年-1年復(fù)查，并在公眾號發(fā)文《這個于1年多前在國內(nèi)某著名醫(yī)院被我叫停手術(shù)的肺結(jié)節(jié)病人，現(xiàn)在怎么樣了？》分析了我的案例，感恩、感動！7、2024年9月，時隔1年再在A醫(yī)院復(fù)查薄層CT，呼吸內(nèi)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)右上肺的主病灶比2022.2月縮小了。我是多發(fā)結(jié)節(jié)，不想太過積極手術(shù)，愿意在風(fēng)險可控的前提下安心隨訪，不焦慮?，F(xiàn)將前后5次CT電子版發(fā)您郵箱，拜托主任幫我看看，我的多發(fā)結(jié)節(jié)現(xiàn)在有無進展？右上肺的主病灶是否比2022.2月縮小了？是否繼續(xù)定期隨訪？您工作繁忙，得空方便的時候幫我看看即可，不用著急的。?----萬分感謝您的幫助——?肺結(jié)節(jié)患者某某某2024年9月影像展示與分析：我們先來看2022年2月時病灶最明顯部位的截圖：這是A醫(yī)院主張手術(shù)時的影像：右上主病灶，磨玻璃密度，灶內(nèi)不是很均勻，似見小空泡征，有微小血管走向病灶并進入，但說不上明顯異常增粗，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的結(jié)節(jié)。右中葉病灶也是淡的磨玻璃密度，瘤肺邊界稍顯不清，密度不是太均勻。大概是肺泡上皮增生或不典型增生之類的可能性，也可能慢性炎伴少許纖維增生。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，有微小血管進入，整體輪廓較清，瘤肺邊界不如右上主病灶清楚，但持續(xù)存在的話，基本上也是腫瘤范疇的。再看2022年5月時的影像：這時B醫(yī)院醫(yī)生主張手術(shù)時的情況：三處病灶均仍在，間隔3個月顯然說不上明顯進展或變化。這時候問診我，我對比后認為風(fēng)險仍低，能再隨訪，結(jié)友停掉了本已經(jīng)預(yù)約的手術(shù)。再看2023年8月時復(fù)查的影像：有變化嗎？說不上！點擊閱讀：問診分析（2023.9.23）：這個于1年多前在國內(nèi)某著名醫(yī)院被我叫停手術(shù)的肺結(jié)節(jié)病人，現(xiàn)在怎么樣了？最后來看2024年9月，也就是叫停手術(shù)后2整年之后復(fù)查的情況：仍說不上有明顯進展，如果將這幾次的放在一起來對照，就會更加直觀：病灶基本上沒有明顯變化。當然不必過于在意具體大小有沒有幾毫米的差別，也不必在意具體CT值有幾十或百把的區(qū)別，微細的差別不影響臨床決策，也就是說改變都不足以讓肉眼發(fā)現(xiàn)的，怎么會影響預(yù)后呢！我的回復(fù)：我看了你2022年2月時的片子，以及某醫(yī)院建議你手術(shù)說有進展時的2022年5月時的片子和2023年8月復(fù)查時的片子，再對比2024年9月時的影像，總體上明顯點的病灶仍是這三處。首先均仍是純磨，有的似有微血管進入或穿行，但磨玻璃成分密度很淡，而且大小無明顯進展。至于右上病灶是否有縮小好轉(zhuǎn)，感覺上右上的與右中葉的都略顯淡了點，我懷疑還是掃描條件不一的關(guān)系，本身又是非常小而淡的病灶，可比性稍差，并不能說明必是有吸收好轉(zhuǎn)。但肯定說不上有進展，風(fēng)險仍是低的，半年或一年復(fù)查隨訪（個人傾向可以年度復(fù)查）總歸不至于會耽誤病情。意見供參考！感悟：對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)以及肺結(jié)節(jié)，不管醫(yī)生還是結(jié)友，都要理性面對。對結(jié)節(jié)的認識都有個過程，但如果之前的觀念不適時宜，也符合肺結(jié)節(jié)的規(guī)律，那么就得調(diào)整，而不是死守！這幾處病灶是不是肺癌范疇的？當然是的！我反復(fù)強調(diào)過：隨訪持續(xù)存在的邊界清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)基本上都是惡性范疇的！風(fēng)險大嗎？隨訪已經(jīng)2年了，幾乎沒有變化，又在亞厘米大小，能會是很有危險？肯定是相對安全的，能隨訪監(jiān)控的。又不是以后再也不管它，仍是要按時復(fù)查隨訪與對比的，待有進展并具一定風(fēng)險再干預(yù)來得及！我之所以反復(fù)主張要保守點，主要是現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多、太常見了，也包括術(shù)后再檢出新的也非常常見，而它們卻都發(fā)展慢、危險小，觀察窗口期長。那我們何必如此積極呢？2024年10月14日93
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