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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 我曾經(jīng)看過(guò)一個(gè)巨大的磨玻璃結(jié)節(jié)。這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)的最大徑超過(guò)8厘米。下面我選了兩張圖。左邊的圖，可見(jiàn)在某個(gè)橫斷面層面上，這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)的前后最大徑是67毫米。右邊的圖，可見(jiàn)在某個(gè)橫斷面層面上，這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)的左右徑是47毫米。結(jié)節(jié)最大徑8厘米的圖沒(méi)有放在這篇文章里面。病人住院后，我做了胸腔鏡下的右上肺葉切除手術(shù)，還有縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)。這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后的病理是浸潤(rùn)性腺癌。侵犯胸膜。這個(gè)結(jié)節(jié)差不多是世界上最大的磨玻璃結(jié)節(jié)。你可以點(diǎn)擊查看下面的文章：兩厘米以上的磨玻璃結(jié)節(jié)長(zhǎng)什么樣子？圖解大型混合磨玻璃結(jié)節(jié)車(chē)禍發(fā)現(xiàn)的一個(gè)大型混合磨玻璃結(jié)節(jié)2024年09月29日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 隨著大家用手機(jī)了解肺結(jié)節(jié)的知識(shí)越來(lái)越多，產(chǎn)生的焦慮就越來(lái)越多。很多事情以前不知道，也沒(méi)覺(jué)得自己的肺結(jié)節(jié)有多重，但看了相關(guān)的內(nèi)容，再一看自己的肺結(jié)節(jié)，就擔(dān)心的不得了。有一位家住天津年輕的女士，體檢發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。本來(lái)按照醫(yī)生的建議定期復(fù)查，工作生活都沒(méi)有什么壓力。但偶然用手機(jī)看到了一篇內(nèi)容，說(shuō)肺結(jié)節(jié)尤其是實(shí)性的，貼著葉裂生長(zhǎng)，有可能會(huì)造成胸腔種植轉(zhuǎn)移。她研究了一下自己的肺結(jié)節(jié)，覺(jué)得和這篇文章說(shuō)的很像，每晚開(kāi)始睡不著覺(jué)了。她懷著焦慮的心情找到我，我看了一下她的片子，她的肺結(jié)節(jié)是一個(gè)實(shí)性的，位于左肺斜裂邊上，直徑五毫米。在我閱片的過(guò)程中，她反復(fù)問(wèn)我會(huì)不會(huì)造成腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移？我回答她說(shuō)不會(huì)，因?yàn)檫@個(gè)肺結(jié)節(jié)首先考慮是一個(gè)良性的肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該是葉裂間的淋巴結(jié)，這種肺結(jié)節(jié)不會(huì)造成胸腔腫瘤種植轉(zhuǎn)移的。大家發(fā)現(xiàn)自己有肺結(jié)節(jié)后先不要害怕，要先找經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生看一看具體的片子，聽(tīng)聽(tīng)他們專(zhuān)業(yè)的意見(jiàn)。也許您整夜睡不著覺(jué)所擔(dān)心的問(wèn)題，在醫(yī)生的眼里，根本就不是問(wèn)題。2024年09月29日93
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)到底考慮是不是肺癌，以及到底該手術(shù)了還是仍可隨訪，在有些病人身上，這其實(shí)沒(méi)有完全統(tǒng)一的意見(jiàn)，積極點(diǎn)的會(huì)建議手術(shù)，保守點(diǎn)的也可能認(rèn)為仍可再觀察一下。醫(yī)生沒(méi)把話說(shuō)死、說(shuō)絕對(duì)時(shí)，我們?cè)撊绾蝸?lái)理解和把握？又該如何來(lái)選擇與考慮到底可以開(kāi)刀了沒(méi)。今天分享的這個(gè)病例在2023年11月份曾經(jīng)問(wèn)診過(guò)我，我是考慮其是肺癌的，但若仍不想手術(shù)，也可4個(gè)月左右復(fù)查對(duì)比后再?zèng)Q定。間隔8個(gè)多月結(jié)友再次來(lái)咨詢(xún)，我們來(lái)看看他的情況。2024年9月時(shí)的問(wèn)診：病史信息：影像展示與分析：病灶1：右上葉胸膜下混合密度結(jié)節(jié)，瘤肺邊界欠清，但整體輪廓還是較為清楚。邊緣有毛刺，有微小血管進(jìn)入。血管進(jìn)入與穿行，并在病灶內(nèi)有增粗，整體輪廓與邊界較清。血管穿行以及瘤肺邊界較清。部分區(qū)域顯得稍有分葉。病灶2：病灶出現(xiàn)，緊貼葉間裂。密度較高，葉間裂牽拉明顯，整體輪廓較清。幾乎實(shí)性密度，貼著葉間裂。表面略顯毛糙，密度較高。病灶附近有血管通過(guò)，血管略有被病灶影響，形成輕微血管彎。結(jié)節(jié)表面不光滑，不平整。血管間隙不太明顯，葉間胸膜略有牽拉，結(jié)節(jié)輪廓較清，密度不純，但仍有磨玻璃成分。磨玻璃成分明顯，血管緊貼，葉間裂牽拉，實(shí)性成分也明顯?；旌厦芏龋砻娌黄?。邊緣區(qū)密度較淡。冠狀位混合密度，整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)有實(shí)性成分明顯，磨玻璃成分也顯著，部分邊緣略毛糙。矢狀位見(jiàn)病灶混合密度，有血管穿行，葉間裂略有牽拉。影像初判斷：這兩個(gè)病灶已經(jīng)隨訪過(guò)，混合密度，邊緣不光滑，部分可見(jiàn)細(xì)毛刺，又有血管進(jìn)入以及血管彎征，怎么看都要考慮是早期肺癌的。而且右下病灶緊貼葉間裂并有牽拉，我在想我怎么會(huì)是建議他只要四個(gè)月復(fù)查的呢？若是，也該是可開(kāi)可觀察，若觀察則不能超過(guò)4個(gè)月要隨訪下，再來(lái)判斷風(fēng)險(xiǎn)程度以及決定干預(yù)時(shí)機(jī)。既往咨詢(xún)情況：2023年4月時(shí)的右上病灶，整體略顯糊，有微小血管進(jìn)入，輪廓較清而瘤肺邊界稍顯不清。2023年4月時(shí)右下病灶混合密度，血管關(guān)系密切，葉間裂有牽拉。2023年9月時(shí)右上病灶整體輪廓較清顯得清楚了點(diǎn)起來(lái)，血管進(jìn)入明顯。2023年9月時(shí)右下病灶密度較高，血管關(guān)系較密切，輪廓較清。原來(lái)當(dāng)時(shí)我的意見(jiàn)已經(jīng)說(shuō)考慮是腫瘤范疇的，當(dāng)時(shí)仍較小，但因密度不純，可考慮右下葉背段切除或背段不規(guī)則切除，加右上葉局部切除。若暫不手術(shù)，要4個(gè)月左右復(fù)查薄層。當(dāng)時(shí)之所以認(rèn)為再隨訪也可，是基于對(duì)比兩次的影響無(wú)明顯進(jìn)展，但這種密度顯然隨訪可能會(huì)有進(jìn)展而風(fēng)險(xiǎn)增加的。歷次隨訪對(duì)比情況：雖然說(shuō)不上顯著進(jìn)展，但右下主病灶密度高，又貼著葉間裂，放著并不放心！我的意見(jiàn)：右上與右下背段混合密度結(jié)節(jié)，從2023年4月份發(fā)現(xiàn)到2024年7月復(fù)查均一直存在，影像上密度不均、有血管進(jìn)入穿行（上葉病灶）、有血管彎征（下葉病灶）、整體輪廓與瘤肺邊界清，下葉病灶還有葉間胸膜的牽拉，惡性影像特征較為典型，不宜過(guò)于保守隨訪觀察。考慮微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大，下葉的也可能是浸潤(rùn)性腺癌含貼壁與腺泡型，建議近期胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)為宜?？梢钥紤]下葉背段切除或不規(guī)則背段切除，加上葉定位后楔形切除，淋巴結(jié)采樣。意見(jiàn)供參考！感悟：確實(shí)，有時(shí)候醫(yī)生給的意見(jiàn)不是太確定，或有點(diǎn)模棱兩可的時(shí)候，患者的理解可能會(huì)存在偏差。在這個(gè)病例中，前次我的給的意見(jiàn)應(yīng)該相當(dāng)于傾向手術(shù)干預(yù)的，若暫時(shí)不開(kāi)，也是要較短時(shí)間內(nèi)復(fù)查，并看有無(wú)進(jìn)展來(lái)決定還能不能隨訪。而不管醫(yī)生或結(jié)友自己若只盯住大小，則就如當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的意見(jiàn)甚至說(shuō)接下去一年復(fù)查也行！那是要闖禍的！到時(shí)候還說(shuō)我也看過(guò)，認(rèn)為是可以隨訪的，又查了三次都沒(méi)有長(zhǎng)大，所以接下去就延長(zhǎng)間隔到一年復(fù)查。我倒也不是說(shuō)必會(huì)轉(zhuǎn)移，但這種密度的緊貼葉間裂，侵犯胸膜或種植轉(zhuǎn)移的可能性是真的存在的。這種不宜過(guò)度隨訪！看來(lái)以后問(wèn)診給的意見(jiàn)要再直白一點(diǎn)，免得結(jié)友會(huì)錯(cuò)意。2024年09月26日156
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前幾天，有一位家住天津40歲的男士找到我，讓我給安排做一個(gè)胸部CT，看看肺里有沒(méi)有結(jié)節(jié)。他說(shuō)自己這段時(shí)間有些咳嗽，身邊人已經(jīng)有四個(gè)發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。讓他有些緊張，之前從來(lái)沒(méi)有做過(guò)CT，想看看自己肺里有沒(méi)有結(jié)節(jié)。排查肺結(jié)節(jié)最好的檢查那就是胸部平掃CT，我在給他開(kāi)CT的時(shí)候，他問(wèn)我：“是不是大部分人肺里都有結(jié)節(jié)？”同樣的問(wèn)題，前段時(shí)間有一位男士在這個(gè)場(chǎng)合也這樣問(wèn)過(guò)我。我回答都是一樣的，大部分肺里是沒(méi)有結(jié)節(jié)的，只有少部分人有。過(guò)了一會(huì)兒他拍完片子，我從電腦里面仔細(xì)的閱讀著，看了半天，他里面確實(shí)沒(méi)有結(jié)節(jié)。我告訴他，等放射科報(bào)告出來(lái)發(fā)給我看一看。過(guò)了幾天，他把放射科報(bào)告發(fā)給我，報(bào)告里面也沒(méi)有描述說(shuō)有結(jié)節(jié)，這下，他應(yīng)該放下心來(lái)了。雖然我每周要看數(shù)十位肺結(jié)節(jié)患者，但實(shí)際上肺里有結(jié)節(jié)的人，畢竟占的是少數(shù)。2024年09月25日45
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前幾天，有一位家住天津四十二歲的女士找我拍胸部CT，最近一段時(shí)間，她出現(xiàn)了病毒性感冒，有些咳嗽，想看看肺里面有沒(méi)有問(wèn)題。他拍片子過(guò)了一會(huì)兒，我從電腦里面看到了清晰的薄層CT圖像，在右肺上葉前段前段有一個(gè)直徑兩毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，我建議她一年后復(fù)查就可以了，并且告訴她，等放射科報(bào)告出來(lái)后，發(fā)給我看一下。過(guò)了幾天，她在手機(jī)上把CT報(bào)告發(fā)給我，問(wèn)我那個(gè)肺結(jié)節(jié)怎么沒(méi)有在報(bào)告里面體現(xiàn)出來(lái)呢？這種情況在臨床工作中時(shí)有發(fā)生，就是臨床醫(yī)生先看CT，發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)，但放射科報(bào)告里面卻沒(méi)有提到，這一般是什么原因造成的呢？最常見(jiàn)的原因就是這個(gè)肺結(jié)節(jié)比較小導(dǎo)致的，如果是比較大肺結(jié)節(jié)，那報(bào)告里怎么都會(huì)寫(xiě)到。對(duì)于兩、三毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，也許報(bào)告里就不會(huì)提到。2024年09月25日105
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦？看醫(yī)生，最主要的策略要么隨訪，要么開(kāi)刀。對(duì)于病灶還不典型、密度還低、個(gè)頭還小，不能確定良惡性或雖考慮惡性范疇仍風(fēng)險(xiǎn)還低，則應(yīng)該先隨訪后再對(duì)比。但隨訪后是否有進(jìn)展仍得聽(tīng)醫(yī)生的解釋?？涩F(xiàn)在呀，有的醫(yī)生給出有進(jìn)展的判斷卻也會(huì)勉強(qiáng)的很、牽強(qiáng)的很！這時(shí)候，看來(lái)自己不學(xué)點(diǎn)肺結(jié)節(jié)知識(shí)，還真容易被帶偏。今天分享的這位結(jié)友就是醫(yī)生告訴其隨訪后左右肺都考慮是肺癌，建議其盡快手術(shù)以防止轉(zhuǎn)移?？晌铱戳?，找不出有什么變化進(jìn)展的，而且密度低，風(fēng)險(xiǎn)小，難道需要放大鏡來(lái)看？病史信息：基本信息：?女性，34歲?。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)大概7年。現(xiàn)病史：患者男性，59歲（頁(yè)面信息“女性，34歲”為誤寫(xiě)），大概2017年時(shí)行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)，但比較小。曾于2022年6月感染新冠肺炎，咳嗽劇烈。之前所檢查肺上結(jié)節(jié)比較小，而今年結(jié)節(jié)長(zhǎng)大，其中今年8月份某市人民醫(yī)院胸部CT結(jié)果顯示：1.兩肺上葉磨玻璃小結(jié)節(jié)，較前片（2024-5-27）片大致相仿，請(qǐng)結(jié)合臨床、隨訪;2.右肺中葉胸膜下小結(jié)節(jié)，左肺及右肺中葉條片、條索灶，較前相仿，該院建議要手術(shù)，而且左右肺要分兩次進(jìn)行。目前患者暫無(wú)癥狀，為進(jìn)一步咨詢(xún)來(lái)診。疾病描述：左右兩肺結(jié)節(jié)變化不大，肺中葉結(jié)節(jié)從0.3增大為1.20.7，某市人民醫(yī)院的醫(yī)生說(shuō)這個(gè)結(jié)節(jié)離心臟比較近，建議手術(shù)處理。希望獲得的幫助：1、結(jié)節(jié)是良性或惡性的，或者有可能是惡性的。2、結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)處理？能否左肺右肺結(jié)節(jié)一次性處理？如果不能左肺、右肺一次性處理那下一步手術(shù)先右肺還是左肺？3、如果分兩次手術(shù)，需要間隔多長(zhǎng)時(shí)間？影像展示與分析：先看2023年8月時(shí)的報(bào)告與影像：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣略顯模糊，整體輪廓還是較為清楚的，沒(méi)有實(shí)性成分，也沒(méi)有毛刺或血管進(jìn)入等，缺乏膨脹性或收縮力。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有微小血管貼邊，邊緣有細(xì)毛刺樣征。右肺胸膜下實(shí)性寬基底的結(jié)節(jié)，邊緣光滑，沒(méi)有毛刺分葉或胸膜牽拉。右肺淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，瘤肺邊界稍顯糊，密度很淡。當(dāng)時(shí)的影像報(bào)告，提示與2023年5月時(shí)的相仿。再看2024年5月較明顯的兩處：右上病灶密度略顯高了點(diǎn)，有分葉，整體輪廓較清，但縱隔窗可見(jiàn)的實(shí)性成分顯然仍是沒(méi)有的。左上葉純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，內(nèi)含小空泡征，輪廓與邊界清，考慮腫瘤范疇的，但風(fēng)險(xiǎn)仍低。再看2024年8月的影像與報(bào)告：右上病灶較5月份不有明顯變化。左上病灶較前也無(wú)明顯變化。右肺原來(lái)的淡磨玻璃結(jié)節(jié)密度仍很淡，風(fēng)險(xiǎn)很低。報(bào)告說(shuō)兩上葉磨玻璃小結(jié)節(jié)較2024年5月時(shí)相仿。重點(diǎn)看右中肺肺窗27層胸膜下半球形結(jié)節(jié)，大小1.20.7厘米。按咨詢(xún)中描述的，從原來(lái)0.3厘米增大到1.20.7厘米的，那么應(yīng)該這是指這處。但之并不一定，因?yàn)樵瓉?lái)說(shuō)0.3厘米的，我并沒(méi)有見(jiàn)到描述或?qū)?yīng)的層面。重點(diǎn)來(lái)瞧瞧：上圖是肺窗27層（非薄層上）。上圖是非薄層上鄰近28層的樣子。上圖是薄層上最明顯部位的樣子。寬基底貼著胸膜，表面較為光滑，缺乏收縮力，也無(wú)血管征，灶內(nèi)密度較均勻。考慮良性可能性大。我的回復(fù)：粉色圈起來(lái)的分別是三次左上葉與右上葉磨玻璃病灶的情況，這兩處病灶均是磨玻璃密度，表面不平，隨訪持續(xù)存在，右上的靠邊緣點(diǎn)還有微小血管穿行與淺分葉征，兩者都考慮是腫瘤范疇的，但腫瘤成分均密度仍淡，雖今年的較2023年略顯明顯，但仍沒(méi)有實(shí)性成分出現(xiàn)，大概率仍是不典型增生或原位癌階段可能性大，目前風(fēng)險(xiǎn)不算大。綠色的是報(bào)告上說(shuō)的右中葉胸膜下半球形的病灶，在它相鄰的第28層看，病灶明顯實(shí)性，且邊緣平直，缺乏膨脹性與收縮力，薄層上看此灶，也就是藍(lán)色標(biāo)注的來(lái)看，病灶寬基底與胸膜相貼，沒(méi)有任何牽拉或毛刺或收縮力的表現(xiàn)，沒(méi)有惡性影像特征，我考慮是少許局部積液或纖維增生的關(guān)系，不考慮腫瘤性質(zhì)。對(duì)于兩處磨玻璃病灶來(lái)講，從風(fēng)險(xiǎn)角度看仍不到必要手術(shù)的程度，個(gè)人覺(jué)得半年或9個(gè)月左右，甚至1年復(fù)查估計(jì)也關(guān)系不太大，當(dāng)有進(jìn)展并具有一定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)再考慮干預(yù)處理便可以了。真要手術(shù)時(shí)，也不建議同期手術(shù)，因?yàn)槎喟l(fā)的容易再檢出新的，風(fēng)險(xiǎn)不大的不必過(guò)于著急。從目前的形態(tài)來(lái)看，可以考慮右側(cè)的先開(kāi)，定位后楔形切除，再觀察左側(cè)，左側(cè)的有進(jìn)展并有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)局部楔切就行。當(dāng)然個(gè)人不主張近期手術(shù)，即使右側(cè)也仍可隨訪。右中葉實(shí)性的胸膜下的去年也在的，沒(méi)有明顯變化。中葉原來(lái)說(shuō)0.3的大概是指黃色圈的這處非常淡且小的，當(dāng)然它也沒(méi)有明顯變化。意見(jiàn)供參考！感悟：此例如果說(shuō)兩上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，確實(shí)是要考慮腫瘤范疇的，但密度低，對(duì)比變化不甚明顯，風(fēng)險(xiǎn)仍小，多發(fā)的要相對(duì)保守點(diǎn)。如果說(shuō)中葉胸膜下這處實(shí)性的，則今年與去年幾乎沒(méi)有變化，加上影像上的特點(diǎn)，顯然不能用腫瘤來(lái)解釋。那盡快開(kāi)刀的意義在哪里？必要性在哪里？風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)在哪里呢？現(xiàn)在檢查出肺結(jié)節(jié)的太多，磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌也太多，隨訪持續(xù)存在的一開(kāi)一個(gè)準(zhǔn)。但手術(shù)時(shí)機(jī)都把握得很好了嗎？醫(yī)生都真的以患者為中心了嗎？有沒(méi)有過(guò)度治療、過(guò)度手術(shù)的現(xiàn)象？有沒(méi)有夸大風(fēng)險(xiǎn)、夸大危險(xiǎn)從而鼓動(dòng)結(jié)友手術(shù)的情況？結(jié)友們自己要多學(xué)點(diǎn)肺結(jié)節(jié)知識(shí)，建議能參與到診療的決策中去。至少要與醫(yī)生討論或型明白為什么建議手術(shù)或建議隨訪，以及必要性如何。該果斷時(shí)果斷，該拒絕時(shí)拒絕！2024年09月23日267
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津37歲的男士在一年半前發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)他找我看片子，考慮惡性可能性大。他在我這里住院做了手術(shù)，病理就像術(shù)前判斷的那樣，是一個(gè)很早期的肺癌。他給我留言說(shuō)到了復(fù)查的時(shí)間，想讓我安排住院復(fù)查。他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑很小，沒(méi)有超過(guò)一厘米，病理又是一個(gè)很早期的肺癌，這種情況之前還沒(méi)有先例要住院進(jìn)行復(fù)查，都是在門(mén)診做一個(gè)普通的胸部CT就可以了。他問(wèn)我是不是這種情況住院不好安排？我回答他說(shuō)這不是不好安排的問(wèn)題，而是目前看，沒(méi)有必要住院復(fù)查。很小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)切下來(lái)之后病理即使是惡性的，也都是非常早的階段。雖然說(shuō)手術(shù)后的復(fù)查是非常關(guān)鍵的，但基本上不用住院復(fù)查，能在門(mén)診搞定的事，就沒(méi)有必要住院，在門(mén)診拍一個(gè)胸部CT平掃也非?？旖荨?/a>2024年09月16日59
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：醫(yī)生看病，一要學(xué)習(xí)指南，二要學(xué)習(xí)共識(shí)，三要結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)。但在肺結(jié)節(jié)診療領(lǐng)域，之前我分析過(guò)一篇肺癌術(shù)后隨訪的建議，不同指南與共識(shí)并不一致，導(dǎo)致臨床醫(yī)生無(wú)所適從與混亂。但何止只在術(shù)后隨訪中，在篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的隨訪建議中，同樣的混亂不堪！不同的指南與專(zhuān)家共識(shí)各說(shuō)各話，讓臨床醫(yī)生與肺結(jié)節(jié)患一臉懵逼。到底該聽(tīng)誰(shuí)的？我常想：制定指南或共識(shí)的專(zhuān)家其實(shí)有許多時(shí)候是有交叉的，也就是說(shuō)存在同樣的專(zhuān)家參與不同指南或共識(shí)制定的情況，或者都是業(yè)內(nèi)極具影響力的專(zhuān)家大咖，為何不事先先通通氣，統(tǒng)一一下口徑呢？在紛亂的建議與標(biāo)準(zhǔn)中，我們?nèi)绾稳シ睆暮?jiǎn)，整理歸納成容易記憶的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)？今天的微信文章我們來(lái)羅列不同國(guó)內(nèi)指南共識(shí)的不同建議，并看看能不能找到相對(duì)統(tǒng)一或好記一點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)之一：肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)共識(shí)中純磨以8毫米與15毫米為界來(lái)劃分，8毫米以下的12個(gè)月復(fù)查，15毫米以上的3個(gè)月復(fù)查或PET檢查，在此之間的6個(gè)月復(fù)查；混合磨玻璃結(jié)節(jié)則以6毫米大小、5毫米實(shí)性成分大小為界，區(qū)分3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月的復(fù)查間隔；實(shí)性結(jié)節(jié)直接按6毫米、8毫米、15毫米為界，區(qū)分12個(gè)月、6個(gè)月與3個(gè)月的隨訪間隔，并加入PET或增強(qiáng)CT等建議。標(biāo)準(zhǔn)之二：肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2024年版此共識(shí)純磨以5毫米為界確定6個(gè)月還是3個(gè)月復(fù)查，其中純磨5毫米以下建議6個(gè)月，5-10毫米之間就建議3個(gè)月，感覺(jué)有點(diǎn)積極；混合磨玻璃結(jié)節(jié)則以8毫米、15毫米為界，不能理解的是小于等于8毫米與大于8毫米都是3個(gè)月復(fù)查，大于15毫米則是要PET評(píng)估、非手術(shù)活檢或手術(shù)切除，也顯得較為積極；對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，則又是4毫米以下、4-6毫米、6-8毫米以及8毫米以上來(lái)區(qū)分，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)惡性概率的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分，今年惡性概率的低、代到中以及高等不同結(jié)合大小來(lái)定?？傮w顯得較為復(fù)雜。標(biāo)準(zhǔn)之三：直徑小于等于2厘米肺結(jié)節(jié)胸外科合理診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2024年版在此共識(shí)中，純磨又以6毫米、10毫米、20毫米為界來(lái)區(qū)分，但其中不知道為什么，6-10毫米的推薦3個(gè)月復(fù)查，而10-20毫米的卻推薦3-6個(gè)月復(fù)查?；旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)同樣以此大小來(lái)區(qū)分。其中實(shí)性結(jié)節(jié)還以高危與低危來(lái)區(qū)分不同的隨訪間隔，這確實(shí)更貼合臨床實(shí)際需要。因?yàn)橹灰源笮榻绮⒉粔蚩茖W(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。標(biāo)準(zhǔn)之四：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南2024年版這個(gè)指南的推薦沒(méi)有前面的專(zhuān)家共識(shí)分得細(xì)，它對(duì)于純磨的建議是8毫米以?xún)?nèi)12個(gè)月復(fù)查，8毫米以下隨訪或抗感染后復(fù)查，并視復(fù)查情況再定后續(xù)措施；對(duì)于非純磨的混合密度或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，則以5毫米為界（以實(shí)性成分計(jì)），小于5毫米的12個(gè)月復(fù)查，大于或等于5毫米的則是隨訪或抗感染后復(fù)查。標(biāo)準(zhǔn)之五：國(guó)家衛(wèi)健委肺癌篩查與早診早治方案2024年版此方案純磨以8毫米與15毫米為界，分別在此區(qū)間的3個(gè)月復(fù)查，超過(guò)15毫米的正規(guī)抗炎治療后1-3個(gè)月復(fù)查；非純磨的則以實(shí)性成分直徑的6毫米與15毫米為界，在此之間的3個(gè)月復(fù)查，大于15毫米的正規(guī)抗炎治療后1-3個(gè)月復(fù)查。至于小于8毫米的沒(méi)有說(shuō)該如何隨訪。綜上意見(jiàn)，不同的指南與共識(shí)意見(jiàn)是不一致的，如果我們?cè)侔措S訪間隔的3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月為界來(lái)區(qū)分，再看不同指南與共識(shí)的建議，則可總結(jié)成下面的表格：以3個(gè)月復(fù)查的為例，我們來(lái)看：標(biāo)準(zhǔn)一是純磨大于15毫米，混磨大于6毫米且實(shí)性成分大于5毫米，實(shí)性則8-15毫米；再標(biāo)準(zhǔn)二又是純磨5-10毫米，混磨小于15毫米，實(shí)性大于8毫米但惡性概率評(píng)估是低的；標(biāo)準(zhǔn)三則是純磨6-10毫米、混合6-20毫米、實(shí)性高危小于6毫米；標(biāo)準(zhǔn)四則是純磨大于8毫米或混磨及實(shí)性大于等于5毫米，并抗炎隨訪后決定3個(gè)月還是6個(gè)月復(fù)查；標(biāo)準(zhǔn)五則是純磨8-15毫米或?qū)嵭猿煞?-15毫米的混磨或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)。我想，定這些4毫米、5毫米、6毫米不同的標(biāo)準(zhǔn)有多少現(xiàn)實(shí)意義？再定8毫米與10毫米的界限到底有何差別？為何不將4毫米、5毫米以及6毫米統(tǒng)一到5毫米，將8毫米與10毫米統(tǒng)一到10毫米？因?yàn)榻Y(jié)節(jié)的大小的區(qū)分標(biāo)本是5毫米以下微小結(jié)節(jié)，5-10毫米小結(jié)節(jié)，10-30毫米肺結(jié)節(jié)，30毫米以上稱(chēng)腫塊。篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)隨訪間隔《葉建明說(shuō)結(jié)節(jié)》個(gè)人版建議（2024年版）：除了表格中的說(shuō)明以外，有幾點(diǎn)需要說(shuō)明：1、將結(jié)節(jié)大小的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)5毫米、10毫米以及20毫米與不同隨訪間隔對(duì)應(yīng)起來(lái)容易記憶，而對(duì)于4毫米、5毫米或6毫米或8毫米與10毫米的不同，在臨床決策中并不需要精確到相差1毫米或2毫米，而這樣對(duì)于方便記憶非常好；2、大小的評(píng)估只是風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)方面，真正在臨床中仍要靈活把握。但最根本的是隨訪有無(wú)增大進(jìn)展以及初篩發(fā)現(xiàn)時(shí)的密度。如果是純磨的，其實(shí)即使在1厘米以上，年度隨訪也不至于會(huì)耽誤病情，但考慮到結(jié)友的焦慮以及不同醫(yī)生、不同共識(shí)與指南的不同推薦，所以仍建議5毫米以下年度復(fù)查，5-10毫米可6個(gè)月復(fù)查，1厘米以上3個(gè)月復(fù)查下以及2厘米以上可以考慮更短的間隔時(shí)限；3、混合磨玻璃密度的其實(shí)容易是炎性恢復(fù)期、病毒感染或其他良性病變的，但由于一旦確實(shí)是惡性，它的風(fēng)險(xiǎn)要高于純磨，所以要相對(duì)于純磨較為積極的隨訪策略；4、實(shí)性結(jié)節(jié)微小的容易良性，較大的容易惡性，尤其是具備惡性影像特征的情況下。所以實(shí)性的結(jié)節(jié)只要在5毫米以上的，都相對(duì)要積極些，即使微小的也要半年復(fù)查以確定沒(méi)有生長(zhǎng)性。當(dāng)然在多發(fā)微小胸膜下實(shí)性結(jié)節(jié)的，則基本上良性的為多見(jiàn)；5、混合結(jié)節(jié)之所以區(qū)分高危與低危，是為了與實(shí)性結(jié)節(jié)有所區(qū)別，否則策略完全一樣顯然不符合臨床實(shí)際。但在混合磨玻璃較大，又具備較為典型惡性影像特征時(shí)，即我所認(rèn)為高危的時(shí)，那風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)性的也是類(lèi)似的，因?yàn)檎鎼盒?，這種也容易是浸潤(rùn)性癌了的。感悟：我總覺(jué)得專(zhuān)家大咖們出臺(tái)指南共識(shí)既要遵循循證依據(jù)的臨床研究，也要考慮臨床醫(yī)生容易記住，方便記憶與具有可操作性，特別是這種相關(guān)1-2毫米的大小制定不同的推薦意見(jiàn)，顯然并不是真正有這么大的差別。當(dāng)然混合密度也有實(shí)性占比不同的考慮，但若區(qū)分過(guò)細(xì)顯然也不容易記憶，而且患者自己不必來(lái)自己評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小，而專(zhuān)科醫(yī)生的評(píng)估則是會(huì)將這些因素考慮在內(nèi)的，所以并不一定要再過(guò)于細(xì)致的分層。希望今天總結(jié)分享的這篇文章能對(duì)廣大結(jié)友以及同道有一定的借鑒意義，能幫助大家記住肺結(jié)節(jié)隨訪的大致推薦意見(jiàn)。延伸閱讀：理論學(xué)習(xí)（2024.6.19）：肺癌術(shù)后到底該如何隨訪？為什么臨床上如此混亂？有沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？2024年09月16日189
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)太常見(jiàn)，磨玻璃肺節(jié)太普遍，多數(shù)持續(xù)存在的磨玻璃多是早期肺癌，你有我也有！醫(yī)生有說(shuō)可隨訪、有說(shuō)要開(kāi)刀、有說(shuō)該消融、有說(shuō)要吃中藥，到底該聽(tīng)誰(shuí)？到底怎么引起的？到底平時(shí)生活中有沒(méi)有要注意的事？心有千千結(jié)，結(jié)結(jié)需求解。不管在門(mén)診還是網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診中，總有許多結(jié)友問(wèn)題很多，總想搞明白到底是如何，但醫(yī)生哪能都知道？我也不清楚所有問(wèn)題的答案，但我知道風(fēng)險(xiǎn)如何、能否隨訪、按指南與共識(shí)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)到底該何時(shí)干預(yù)以及如何干預(yù)更為穩(wěn)妥，當(dāng)然并不能保證說(shuō)自己的理念最為正確，雖然自己認(rèn)為最正確。今天問(wèn)診的這位結(jié)友有太多問(wèn)題，我們醫(yī)生該如何來(lái)回答與解惑？病史信息：基本信息：?女性，?42歲。疾病描述：由于1月份感冒，咳嗽一個(gè)來(lái)月好不利索，今年2月17日在某醫(yī)院A拍CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)磨玻璃和實(shí)性肺結(jié)節(jié)，服用一個(gè)月消炎藥，又隔了一個(gè)月，4月27日在該醫(yī)院復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)未減少也未消失。8月8日在某B醫(yī)院復(fù)查CT三維重建，報(bào)告提示原位癌，第五肋密度減低。希望獲得的幫助：幾個(gè)疑問(wèn)：?1.最大的結(jié)節(jié)是混磨嗎？惡性程度達(dá)到微了嗎？?2.第三次CT只描述了最大的磨玻璃結(jié)節(jié)，而第一次描述了多個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，不知道其他磨玻璃是否都還存在？我一共有多少個(gè)磨玻璃？是只有最大的這個(gè)原位癌了還是其他也原位癌只是比較小沒(méi)有寫(xiě)出來(lái)？如果都是癌變可能，范圍這么大，該怎么辦？?3.第五肋密度減低是否是發(fā)生骨轉(zhuǎn)移？?4.您建議如何處理？謝謝！影像展示與分析：我們先來(lái)看2024年8月份的影像：病灶1：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度不太純，如果隨訪持續(xù)存在，考慮腫瘤范疇的可能性大。病灶2：左上葉心膈角處片狀磨玻璃影，缺乏膨脹性或收縮力，慢性炎可能性大些。病灶3：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度不太均勻，中間似有小空泡征，瘤肺邊界較清楚。冠狀位示病灶邊緣毛糙，密度不均，淺分葉可見(jiàn)，整體輪廓較清。矢狀位有小空泡征，輪廓與瘤肺邊界清。病灶4：右上葉心緣旁微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓也較清。主病灶2024年2月影像：左下病灶當(dāng)時(shí)也是磨玻璃密度，輪廓也清楚的。各灶對(duì)比影像：各灶對(duì)比說(shuō)明幾個(gè)問(wèn)題：1、這些病灶都是持續(xù)存在的；2、這些病灶都沒(méi)有明顯進(jìn)展；3、這些病灶輪廓與邊界都較清楚，只有左上舌段病灶像片狀，其他的是圓形或類(lèi)圓形的磨玻璃結(jié)節(jié)。我的意見(jiàn)：我看了你的影像，我的想法是這樣的：1、現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)非常多，許多是良性的，也有許多是惡性范疇的，但多數(shù)惡性程度低，發(fā)展慢，能夠隨訪，到了有一定危險(xiǎn)性再處理并不影響預(yù)后，所以并不是說(shuō)考慮惡性范疇就得盡早干預(yù)處理，也不必過(guò)于焦慮與擔(dān)憂(yōu)，因?yàn)橐呀?jīng)是很常見(jiàn)的問(wèn)題；2、多發(fā)結(jié)節(jié)也非常多見(jiàn)，但風(fēng)險(xiǎn)大小我們主要關(guān)注主病灶就可以。也就是說(shuō)不管幾處結(jié)節(jié)，若最危險(xiǎn)的病灶仍是風(fēng)險(xiǎn)低可隨訪，那么根本不必去計(jì)算或數(shù)清楚到底有幾處，因?yàn)?、5處與7、8處或十幾處并無(wú)區(qū)別，反正是隨訪。而若主病灶已經(jīng)該干預(yù)了，那么要好好仔細(xì)看看同側(cè)有沒(méi)有最好需要一并處理順帶切除的或處理的病灶；3、多發(fā)結(jié)節(jié)不必追求一網(wǎng)打盡。因?yàn)橹虏∫蛩夭幻鞔_的情況下，一些極小的結(jié)節(jié)都追求處理，不單是肺功能影響更大，主要是并不能解決以后再檢出新的結(jié)節(jié)的問(wèn)題，而此類(lèi)微小結(jié)節(jié)并不影響健康；4、具體的大小與CT值或體積等數(shù)值并沒(méi)有想像得那么重要，因?yàn)椴顒e大的一目了然，差別過(guò)小的不影響臨床決策，所以我自己是從來(lái)不去測(cè)量具體數(shù)值的；4、多次隨訪的結(jié)節(jié)，最近的一次是最主要的。如果最近的影像所有結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)都低，那么更早的影像其實(shí)意義有限，只能較最近這次的更淡更小或類(lèi)似。而若是之前炎性的，現(xiàn)在不見(jiàn)了，那更不需要回頭再看之前的影響，因?yàn)椴挥绊懍F(xiàn)在的決策。你的資料我先看最近2024年8月份的，主病灶是在左下藍(lán)色圈起來(lái)這處，單看這次的橫斷面，感覺(jué)不太像惡性，因?yàn)檎w略顯模糊，這么小也顯得有部分區(qū)域是含空泡似的，但再看冠狀位與矢狀位，則磨玻璃成分更明顯一些，整體輪廓也較為清楚，若能加上隨訪持續(xù)存在，那還是要考慮腫瘤范疇的，但這種密度，以不典型增生或原位癌可能性大些，基本不像微浸潤(rùn)性腺癌，更不像浸潤(rùn)性腺癌，至少目前風(fēng)險(xiǎn)并不算大，是能夠隨訪的。黃色圈起來(lái)的過(guò)淡，過(guò)小，但它也是磨玻璃密度的，如果持續(xù)存在，則大概要考慮肺泡上皮增生之類(lèi)的，比不典型增生或原位癌更早的階段，或嚴(yán)格意義上良性的階段；綠色這處密度不線，但較散在，更像良性的慢性炎或纖維增生一些。粉色這處感覺(jué)不是很像結(jié)節(jié)，只是略有異常。我們?cè)賮?lái)看2024年2月份的影像并進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)不管藍(lán)色這處、綠色這處還是黃色這處，都是當(dāng)時(shí)就有，持續(xù)存在的，所以意見(jiàn)與之前的類(lèi)似，藍(lán)色的考慮不典型增生或原位癌可能性大；綠色的考慮慢性炎或纖維增生可能性大；黃色的考慮肺泡上皮增生可能性大。但粉色這處，由于2月份時(shí)的磨玻璃更明顯，8月份的磨玻璃成分不大明顯了些，我覺(jué)得比較難定到底該考慮什么，但肯定風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪，沒(méi)有到要手術(shù)切除它的程度。所以總體上，我的意見(jiàn)是半年到一年之間復(fù)查就可以，待主病灶有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再來(lái)考慮干預(yù)以及如何干預(yù)的事宜。是否進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)，我的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的影像特征主要包括：1、范圍明顯擴(kuò)大；2、血管進(jìn)入并異常增粗；3、出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞址秶黾樱?、鄰近結(jié)構(gòu)受影響（出現(xiàn)胸膜牽拉、血管彎征，毛刺明顯起來(lái)、灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張等）。意見(jiàn)供參考！感悟：許多結(jié)友十分在意細(xì)節(jié)，因?yàn)榭破蘸芏啵越?jīng)常問(wèn)大小到底幾毫米、CT值具體是多少、有沒(méi)有空泡、有沒(méi)有血管穿行、有沒(méi)有實(shí)性成分，占比是多少？各種十分專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題。但其實(shí)真的不必將這些特征割裂開(kāi)來(lái)看，而是對(duì)病灶整體的評(píng)估與考慮就可以。所以我自己從來(lái)不測(cè)量具體幾毫米，也不看CT值到底多少，亦不算實(shí)性占比的數(shù)值，因?yàn)槲覀兪歉闩R床，并不是搞科研。對(duì)于結(jié)友來(lái)說(shuō)，更不必如此精細(xì)，你甚至不必去研究影像特征，診斷是什么，考慮要不要處理，醫(yī)生必比你自己更專(zhuān)業(yè)。但是大體方向上，自己多了解點(diǎn)是有益處的，因?yàn)獒t(yī)生的理念也有不同，自己能參與到診療決策中去是最好的。2024年09月14日249
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 昨天早上有位四川的同道有個(gè)片子考我，問(wèn)我考慮良性還是惡性。親們覺(jué)得如何？我截取最能說(shuō)明問(wèn)題的層面展示一下：我的考慮：病灶位于右下葉，實(shí)性密度，鄰近有較粗大的血管。但是給人的感覺(jué)病灶不太密實(shí)、綠色箭頭處有較淡的磨玻璃陰影，也就是有些像暈征似的。血管與病灶之間有間隙，沒(méi)有牽拉影響血管，整體給人的感覺(jué)收縮力不夠，毛刺不明顯。上圖層面看見(jiàn)明顯血管進(jìn)入，而且邊緣不平有毛刺，可是這毛刺感覺(jué)較為纖細(xì)，不夠銳利；與血管之間間隙模糊，但血管明顯沒(méi)有被牽向病灶側(cè)。病灶整體邊緣有較淡的暈征。這種表現(xiàn)容易是炎性恢復(fù)期，周?chē)牡ゲＡв笆撬[的關(guān)系。我的回復(fù)是若首次發(fā)現(xiàn)，建議先消炎后間隔4-6周復(fù)查后再?zèng)Q定。結(jié)果同王老師告訴我說(shuō)病人提心做了手術(shù)！結(jié)果果然不是惡性！王老師的回復(fù)有三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)值得我們說(shuō)道：一、到底是病人擔(dān)心，還是醫(yī)生想開(kāi)刀鼓動(dòng)？我在幾年前就說(shuō)“病人的焦慮是醫(yī)生給的”。如果看了5個(gè)醫(yī)生，都說(shuō)能隨訪或先消炎再?gòu)?fù)查，患者會(huì)擔(dān)心嗎？病人又不是醫(yī)生，科普再多也仍要醫(yī)生來(lái)給意見(jiàn)。而若其中有醫(yī)生告訴他考慮是肺癌，尤其是大醫(yī)院的大專(zhuān)家，那么焦慮便難免了。即使其他醫(yī)生再說(shuō)并不一定是肺癌，能觀察隨訪，心中永遠(yuǎn)有個(gè)結(jié)，無(wú)法打開(kāi)。心理承壓能力差點(diǎn)的，或?qū)Υ髮?zhuān)家依從性好的患者就容易“自主”選擇手術(shù)切除。但我一直強(qiáng)調(diào)的是：從風(fēng)險(xiǎn)角度來(lái)考慮是否手術(shù)！試問(wèn)初次發(fā)現(xiàn)這樣的病灶，難道連消消炎，哪怕間隔10天、半月或1個(gè)月的機(jī)會(huì)都沒(méi)有？真有如此惡性程度，馬上切除就能治愈？那也早就血行轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移了！但適當(dāng)?shù)碾S訪卻可以免除一次肺切除手術(shù)。二、同道給了我很高的評(píng)價(jià)，這說(shuō)明是業(yè)內(nèi)同道的認(rèn)可，也是鼓勵(lì)。我從1996年畢業(yè)后直到2022年6月都是在金華市人民醫(yī)院，她是一家三乙醫(yī)院，前身是金華縣人民醫(yī)院，后來(lái)撤縣后并到市級(jí)管理。同城有地市級(jí)的金華市中心醫(yī)院，三甲醫(yī)院，規(guī)模也大很多。所以平臺(tái)并不大，病人量也不多。但我自2015年開(kāi)始申請(qǐng)公眾號(hào)《金華葉建明主任醫(yī)師》，后來(lái)改名為《葉建明說(shuō)結(jié)節(jié)》。一直堅(jiān)持發(fā)布公眾號(hào)文章，包括理論學(xué)習(xí)、病例分析、問(wèn)診分析、媒體報(bào)導(dǎo)、情感生活等不同內(nèi)容，記錄自己的成長(zhǎng)經(jīng)歷，分享自己的業(yè)務(wù)心得與診療經(jīng)驗(yàn)，并逐漸形成自己的特色與相對(duì)固定的格式。也積極參與不同醫(yī)學(xué)平臺(tái)的精品課程錄制，上傳手術(shù)錄像與同道分享。在長(zhǎng)達(dá)近10年的專(zhuān)注肺結(jié)節(jié)診療的過(guò)程中，有許多自己的感悟與觀點(diǎn)、理念，也有許多思考，關(guān)于目前的肺結(jié)節(jié)診療亂象、關(guān)于指南與共識(shí)的不足之處、關(guān)于臨床醫(yī)生該如何面對(duì)肺結(jié)節(jié)、也關(guān)于醫(yī)生該如何思考與面對(duì)這一相對(duì)新的疾病。而且就如王老師說(shuō)的，作為一名胸外科醫(yī)生，而且是小平臺(tái)的醫(yī)生，我們要揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮自己的優(yōu)勢(shì)：1、與影像科大咖，我們比外科思路與理念；2、與胸外科大咖，我們比與醫(yī)患的細(xì)致溝通；3、與腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，我們比影像的細(xì)致分析與外科能力；4、與大醫(yī)院的大專(zhuān)家，我們與他誰(shuí)有更多時(shí)間花在單個(gè)病人的診斷與分析上面；5、與大多數(shù)醫(yī)學(xué)公眾號(hào)，我們比誰(shuí)能更堅(jiān)持！其實(shí)堅(jiān)持公眾號(hào)日更，不單是分享，也是自我提升與總結(jié)回顧的過(guò)程，無(wú)形當(dāng)中，自己的思路、思維都會(huì)得到提高。當(dāng)然帶來(lái)的附帶效應(yīng)是影響力的擴(kuò)大，從而通過(guò)門(mén)診、手術(shù)或問(wèn)診見(jiàn)識(shí)更多病例、積累更多經(jīng)驗(yàn)。我想這其中，最主要的是兩點(diǎn)：一是堅(jiān)持以病人的利益為重；二是堅(jiān)持不懈！三、腺泡增生其實(shí)就是近似正常的。我們知道肺泡上皮不典型增生是老的病理分類(lèi)中的癌前病變，原位癌可以理解為顯微鏡下見(jiàn)到癌細(xì)胞了，但沒(méi)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的能力。那么有時(shí)候標(biāo)本的病理報(bào)的是肺泡上皮增生就是比不典型增生更輕的階段，有病理專(zhuān)業(yè)的親們解答下，是不是慢性炎或急性炎癥情況下都可伴有肺泡或腺泡上皮增生？而炎性好轉(zhuǎn)可能也是會(huì)自行逆轉(zhuǎn)修復(fù)？我覺(jué)得應(yīng)該可以這樣理解。所以，這個(gè)病例切下來(lái)有沒(méi)有異常，當(dāng)然有異常！是不是惡性？當(dāng)然不是惡性！能不能再隨訪？當(dāng)然能！而且若先隨訪必不需要開(kāi)刀。今天寫(xiě)下這么多感想，希望與同樣處在縣市級(jí)醫(yī)院，與我們所處類(lèi)似醫(yī)療境地下的同道們共勉！2024年09月13日52
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