-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)太常見，磨玻璃肺節(jié)太普遍，多數(shù)持續(xù)存在的磨玻璃多是早期肺癌，你有我也有！醫(yī)生有說可隨訪、有說要開刀、有說該消融、有說要吃中藥，到底該聽誰？到底怎么引起的？到底平時生活中有沒有要注意的事？心有千千結(jié)，結(jié)結(jié)需求解。不管在門診還是網(wǎng)絡(luò)問診中，總有許多結(jié)友問題很多，總想搞明白到底是如何，但醫(yī)生哪能都知道？我也不清楚所有問題的答案，但我知道風(fēng)險如何、能否隨訪、按指南與共識并結(jié)合臨床經(jīng)驗到底該何時干預(yù)以及如何干預(yù)更為穩(wěn)妥，當(dāng)然并不能保證說自己的理念最為正確，雖然自己認(rèn)為最正確。今天問診的這位結(jié)友有太多問題，我們醫(yī)生該如何來回答與解惑？病史信息：基本信息：?女性，?42歲。疾病描述：由于1月份感冒，咳嗽一個來月好不利索，今年2月17日在某醫(yī)院A拍CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)磨玻璃和實性肺結(jié)節(jié)，服用一個月消炎藥，又隔了一個月，4月27日在該醫(yī)院復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)未減少也未消失。8月8日在某B醫(yī)院復(fù)查CT三維重建，報告提示原位癌，第五肋密度減低。希望獲得的幫助：幾個疑問：?1.最大的結(jié)節(jié)是混磨嗎？惡性程度達(dá)到微了嗎？?2.第三次CT只描述了最大的磨玻璃結(jié)節(jié)，而第一次描述了多個磨玻璃結(jié)節(jié)，不知道其他磨玻璃是否都還存在？我一共有多少個磨玻璃？是只有最大的這個原位癌了還是其他也原位癌只是比較小沒有寫出來？如果都是癌變可能，范圍這么大，該怎么辦？?3.第五肋密度減低是否是發(fā)生骨轉(zhuǎn)移？?4.您建議如何處理？謝謝！影像展示與分析：我們先來看2024年8月份的影像：病灶1：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度不太純，如果隨訪持續(xù)存在，考慮腫瘤范疇的可能性大。病灶2：左上葉心膈角處片狀磨玻璃影，缺乏膨脹性或收縮力，慢性炎可能性大些。病灶3：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度不太均勻，中間似有小空泡征，瘤肺邊界較清楚。冠狀位示病灶邊緣毛糙，密度不均，淺分葉可見，整體輪廓較清。矢狀位有小空泡征，輪廓與瘤肺邊界清。病灶4：右上葉心緣旁微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓也較清。主病灶2024年2月影像：左下病灶當(dāng)時也是磨玻璃密度，輪廓也清楚的。各灶對比影像：各灶對比說明幾個問題：1、這些病灶都是持續(xù)存在的；2、這些病灶都沒有明顯進(jìn)展；3、這些病灶輪廓與邊界都較清楚，只有左上舌段病灶像片狀，其他的是圓形或類圓形的磨玻璃結(jié)節(jié)。我的意見：我看了你的影像，我的想法是這樣的：1、現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)非常多，許多是良性的，也有許多是惡性范疇的，但多數(shù)惡性程度低，發(fā)展慢，能夠隨訪，到了有一定危險性再處理并不影響預(yù)后，所以并不是說考慮惡性范疇就得盡早干預(yù)處理，也不必過于焦慮與擔(dān)憂，因為已經(jīng)是很常見的問題；2、多發(fā)結(jié)節(jié)也非常多見，但風(fēng)險大小我們主要關(guān)注主病灶就可以。也就是說不管幾處結(jié)節(jié)，若最危險的病灶仍是風(fēng)險低可隨訪，那么根本不必去計算或數(shù)清楚到底有幾處，因為3、5處與7、8處或十幾處并無區(qū)別，反正是隨訪。而若主病灶已經(jīng)該干預(yù)了，那么要好好仔細(xì)看看同側(cè)有沒有最好需要一并處理順帶切除的或處理的病灶；3、多發(fā)結(jié)節(jié)不必追求一網(wǎng)打盡。因為致病因素不明確的情況下，一些極小的結(jié)節(jié)都追求處理，不單是肺功能影響更大，主要是并不能解決以后再檢出新的結(jié)節(jié)的問題，而此類微小結(jié)節(jié)并不影響健康；4、具體的大小與CT值或體積等數(shù)值并沒有想像得那么重要，因為差別大的一目了然，差別過小的不影響臨床決策，所以我自己是從來不去測量具體數(shù)值的；4、多次隨訪的結(jié)節(jié)，最近的一次是最主要的。如果最近的影像所有結(jié)節(jié)風(fēng)險都低，那么更早的影像其實意義有限，只能較最近這次的更淡更小或類似。而若是之前炎性的，現(xiàn)在不見了，那更不需要回頭再看之前的影響，因為不影響現(xiàn)在的決策。你的資料我先看最近2024年8月份的，主病灶是在左下藍(lán)色圈起來這處，單看這次的橫斷面，感覺不太像惡性，因為整體略顯模糊，這么小也顯得有部分區(qū)域是含空泡似的，但再看冠狀位與矢狀位，則磨玻璃成分更明顯一些，整體輪廓也較為清楚，若能加上隨訪持續(xù)存在，那還是要考慮腫瘤范疇的，但這種密度，以不典型增生或原位癌可能性大些，基本不像微浸潤性腺癌，更不像浸潤性腺癌，至少目前風(fēng)險并不算大，是能夠隨訪的。黃色圈起來的過淡，過小，但它也是磨玻璃密度的，如果持續(xù)存在，則大概要考慮肺泡上皮增生之類的，比不典型增生或原位癌更早的階段，或嚴(yán)格意義上良性的階段；綠色這處密度不線，但較散在，更像良性的慢性炎或纖維增生一些。粉色這處感覺不是很像結(jié)節(jié)，只是略有異常。我們再來看2024年2月份的影像并進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)不管藍(lán)色這處、綠色這處還是黃色這處，都是當(dāng)時就有，持續(xù)存在的，所以意見與之前的類似，藍(lán)色的考慮不典型增生或原位癌可能性大；綠色的考慮慢性炎或纖維增生可能性大；黃色的考慮肺泡上皮增生可能性大。但粉色這處，由于2月份時的磨玻璃更明顯，8月份的磨玻璃成分不大明顯了些，我覺得比較難定到底該考慮什么，但肯定風(fēng)險低，能隨訪，沒有到要手術(shù)切除它的程度。所以總體上，我的意見是半年到一年之間復(fù)查就可以，待主病灶有進(jìn)展并具一定風(fēng)險再來考慮干預(yù)以及如何干預(yù)的事宜。是否進(jìn)展并具一定風(fēng)險，我的經(jīng)驗總結(jié)的影像特征主要包括：1、范圍明顯擴(kuò)大；2、血管進(jìn)入并異常增粗；3、出現(xiàn)實性成分或?qū)嵭猿煞址秶黾樱?、鄰近結(jié)構(gòu)受影響（出現(xiàn)胸膜牽拉、血管彎征，毛刺明顯起來、灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張等）。意見供參考！感悟：許多結(jié)友十分在意細(xì)節(jié)，因為科普很多，所以經(jīng)常問大小到底幾毫米、CT值具體是多少、有沒有空泡、有沒有血管穿行、有沒有實性成分，占比是多少？各種十分專業(yè)的問題。但其實真的不必將這些特征割裂開來看，而是對病灶整體的評估與考慮就可以。所以我自己從來不測量具體幾毫米，也不看CT值到底多少，亦不算實性占比的數(shù)值，因為我們是搞臨床，并不是搞科研。對于結(jié)友來說，更不必如此精細(xì)，你甚至不必去研究影像特征，診斷是什么，考慮要不要處理，醫(yī)生必比你自己更專業(yè)。但是大體方向上，自己多了解點是有益處的，因為醫(yī)生的理念也有不同，自己能參與到診療決策中去是最好的。2024年09月14日
250
0
1
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 昨天早上有位四川的同道有個片子考我，問我考慮良性還是惡性。親們覺得如何？我截取最能說明問題的層面展示一下：我的考慮：病灶位于右下葉，實性密度，鄰近有較粗大的血管。但是給人的感覺病灶不太密實、綠色箭頭處有較淡的磨玻璃陰影，也就是有些像暈征似的。血管與病灶之間有間隙，沒有牽拉影響血管，整體給人的感覺收縮力不夠，毛刺不明顯。上圖層面看見明顯血管進(jìn)入，而且邊緣不平有毛刺，可是這毛刺感覺較為纖細(xì)，不夠銳利；與血管之間間隙模糊，但血管明顯沒有被牽向病灶側(cè)。病灶整體邊緣有較淡的暈征。這種表現(xiàn)容易是炎性恢復(fù)期，周圍的淡磨玻璃影是水腫的關(guān)系。我的回復(fù)是若首次發(fā)現(xiàn)，建議先消炎后間隔4-6周復(fù)查后再決定。結(jié)果同王老師告訴我說病人提心做了手術(shù)！結(jié)果果然不是惡性！王老師的回復(fù)有三個關(guān)鍵點值得我們說道：一、到底是病人擔(dān)心，還是醫(yī)生想開刀鼓動？我在幾年前就說“病人的焦慮是醫(yī)生給的”。如果看了5個醫(yī)生，都說能隨訪或先消炎再復(fù)查，患者會擔(dān)心嗎？病人又不是醫(yī)生，科普再多也仍要醫(yī)生來給意見。而若其中有醫(yī)生告訴他考慮是肺癌，尤其是大醫(yī)院的大專家，那么焦慮便難免了。即使其他醫(yī)生再說并不一定是肺癌，能觀察隨訪，心中永遠(yuǎn)有個結(jié)，無法打開。心理承壓能力差點的，或?qū)Υ髮＜乙缽男院玫幕颊呔腿菀住白灾鳌边x擇手術(shù)切除。但我一直強(qiáng)調(diào)的是：從風(fēng)險角度來考慮是否手術(shù)！試問初次發(fā)現(xiàn)這樣的病灶，難道連消消炎，哪怕間隔10天、半月或1個月的機(jī)會都沒有？真有如此惡性程度，馬上切除就能治愈？那也早就血行轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移了！但適當(dāng)?shù)碾S訪卻可以免除一次肺切除手術(shù)。二、同道給了我很高的評價，這說明是業(yè)內(nèi)同道的認(rèn)可，也是鼓勵。我從1996年畢業(yè)后直到2022年6月都是在金華市人民醫(yī)院，她是一家三乙醫(yī)院，前身是金華縣人民醫(yī)院，后來撤縣后并到市級管理。同城有地市級的金華市中心醫(yī)院，三甲醫(yī)院，規(guī)模也大很多。所以平臺并不大，病人量也不多。但我自2015年開始申請公眾號《金華葉建明主任醫(yī)師》，后來改名為《葉建明說結(jié)節(jié)》。一直堅持發(fā)布公眾號文章，包括理論學(xué)習(xí)、病例分析、問診分析、媒體報導(dǎo)、情感生活等不同內(nèi)容，記錄自己的成長經(jīng)歷，分享自己的業(yè)務(wù)心得與診療經(jīng)驗，并逐漸形成自己的特色與相對固定的格式。也積極參與不同醫(yī)學(xué)平臺的精品課程錄制，上傳手術(shù)錄像與同道分享。在長達(dá)近10年的專注肺結(jié)節(jié)診療的過程中，有許多自己的感悟與觀點、理念，也有許多思考，關(guān)于目前的肺結(jié)節(jié)診療亂象、關(guān)于指南與共識的不足之處、關(guān)于臨床醫(yī)生該如何面對肺結(jié)節(jié)、也關(guān)于醫(yī)生該如何思考與面對這一相對新的疾病。而且就如王老師說的，作為一名胸外科醫(yī)生，而且是小平臺的醫(yī)生，我們要揚長避短，發(fā)揮自己的優(yōu)勢：1、與影像科大咖，我們比外科思路與理念；2、與胸外科大咖，我們比與醫(yī)患的細(xì)致溝通；3、與腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，我們比影像的細(xì)致分析與外科能力；4、與大醫(yī)院的大專家，我們與他誰有更多時間花在單個病人的診斷與分析上面；5、與大多數(shù)醫(yī)學(xué)公眾號，我們比誰能更堅持！其實堅持公眾號日更，不單是分享，也是自我提升與總結(jié)回顧的過程，無形當(dāng)中，自己的思路、思維都會得到提高。當(dāng)然帶來的附帶效應(yīng)是影響力的擴(kuò)大，從而通過門診、手術(shù)或問診見識更多病例、積累更多經(jīng)驗。我想這其中，最主要的是兩點：一是堅持以病人的利益為重；二是堅持不懈！三、腺泡增生其實就是近似正常的。我們知道肺泡上皮不典型增生是老的病理分類中的癌前病變，原位癌可以理解為顯微鏡下見到癌細(xì)胞了，但沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的能力。那么有時候標(biāo)本的病理報的是肺泡上皮增生就是比不典型增生更輕的階段，有病理專業(yè)的親們解答下，是不是慢性炎或急性炎癥情況下都可伴有肺泡或腺泡上皮增生？而炎性好轉(zhuǎn)可能也是會自行逆轉(zhuǎn)修復(fù)？我覺得應(yīng)該可以這樣理解。所以，這個病例切下來有沒有異常，當(dāng)然有異常！是不是惡性？當(dāng)然不是惡性！能不能再隨訪？當(dāng)然能！而且若先隨訪必不需要開刀。今天寫下這么多感想，希望與同樣處在縣市級醫(yī)院，與我們所處類似醫(yī)療境地下的同道們共勉！2024年09月13日52
0
2
-
楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 首先，肺結(jié)節(jié)不是一個病，它是一個影像學(xué)描述。在肺上看到了一個疙瘩、一塊陰影，我們叫做肺結(jié)節(jié)。這個陰影具體是什么？并沒有下一個明確的診斷，只是做了一個形態(tài)學(xué)的描述。所以首先大家要明白肺結(jié)節(jié)它不是一個具體的疾病。能夠?qū)е路尾拷Y(jié)節(jié)最常見的疾病有四個：第一個，普通的肺部感染。第二個，結(jié)核，結(jié)核也是感染，只不過說他感染的是結(jié)核桿菌，或者說是分枝桿菌。分枝桿菌包括結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌，治療方法相近，西醫(yī)認(rèn)為是兩個病，我們中醫(yī)治療方法很相近。第三個是結(jié)節(jié)病，屬于免疫系統(tǒng)疾病。第四個是肺癌。不同的病因，有不同的治療方法。感染，抗生素用兩周復(fù)查。結(jié)核，要抗結(jié)核治療。結(jié)節(jié)病可以用免疫學(xué)的辦法，用免疫抑制劑，比如激素。肺癌就需要按照腫瘤去治。上面四個是完全風(fēng)馬牛不相及的幾個病，所以不要把它當(dāng)成一個病，不要說我中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)怎么有效。2024年09月13日465
0
0
-
鄭弘洋主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 胸心外科 患者男性，既往有肝癌病史。右上肺結(jié)節(jié)隨訪三年，近期有增大。PETCT提示右上肺癌可能。于我科行胸腔鏡右上肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。術(shù)后病理提示肺結(jié)核。詢問病史無結(jié)核病史。后期至當(dāng)?shù)貍魅静？漆t(yī)院繼續(xù)治療。在臨床中容易出現(xiàn)慣性思維，該患者既往有肝癌病史，容易首先考慮是轉(zhuǎn)移灶。需要考慮多方因素綜合判斷，雖有腫瘤病史，但是結(jié)節(jié)三年進(jìn)展緩慢，同側(cè)及對側(cè)無明顯類似結(jié)節(jié)。無感染病史。最終病理證實為結(jié)核。在治療當(dāng)中需做排除法，很難做到馬上明確診斷。2024年09月09日53
0
0
-
劉小兵主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 磨玻璃結(jié)節(jié)（Ground-GlassOpacityNodule,GGN）是指肺部CT檢查中發(fā)現(xiàn)的肺實質(zhì)內(nèi)高密度的陰影，這種陰影像磨砂玻璃一樣，且形狀一般為類圓形。通常，3cm以下的被稱為結(jié)節(jié)，而3cm以上的則稱為腫塊。磨玻璃結(jié)節(jié)在CT上的表現(xiàn)是肺內(nèi)稍高密度，且不掩蓋其中肺血管影的結(jié)節(jié)灶。1結(jié)節(jié)大小與增長速度：?是最重要的兩個肺結(jié)節(jié)評估指標(biāo)，通常結(jié)節(jié)越大惡性可能性也越高，以及逐漸增長也是結(jié)節(jié)惡性的表現(xiàn)之一。?2結(jié)節(jié)密度與CT值：?磨玻璃結(jié)節(jié)的密度及其量化指標(biāo)CT值，能夠反映結(jié)節(jié)內(nèi)部的實性成分，密度不均或CT值較高的結(jié)節(jié)更需關(guān)注其惡性可能性。?3結(jié)節(jié)形態(tài)與邊界：良性結(jié)節(jié)往往形態(tài)規(guī)則、邊界清晰；而惡性結(jié)節(jié)可能形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊，毛刺征、分葉征、空泡征等形態(tài)學(xué)特征。?4結(jié)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系：?觀察結(jié)節(jié)與周圍血管、支氣管等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，如血管集束征、支氣管充氣征等，有助于評估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險。?5結(jié)節(jié)位置：?盡管位置不直接決定性質(zhì)，但不同位置的結(jié)節(jié)在手術(shù)和治療上可能存在差異，需結(jié)合臨床考慮。磨玻璃結(jié)節(jié)的治療方案取決于結(jié)節(jié)的性質(zhì)和病因。對于由炎癥或感染引起的結(jié)節(jié)，可以采用抗感染治療或抗真菌、抗結(jié)核治療等方法。對于惡性結(jié)節(jié)，則首選手術(shù)治療。對于無法確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)，可以暫時臨床觀察，并根據(jù)隨訪結(jié)果決定后續(xù)治療方案?？傊?，CT報告中磨玻璃結(jié)節(jié)的解讀需要綜合考慮多個因素，并根據(jù)具體情況制定個性化的診療方案?；颊邞?yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療，以確保病情得到及時有效的控制。2024年09月09日1976
0
8
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津38歲的女士在家屬的陪伴下過來找我，她說自己之前拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)。現(xiàn)在已經(jīng)間隔好幾個月了，想復(fù)查一下，看看有沒有什么變化？我說，那我給您安排做一個胸部平掃CT吧。在我給她開檢查的時候，她問我說，肺磨玻璃結(jié)節(jié)會不會引起心里不舒服？我抬頭看了一下，想確認(rèn)一下是有肺磨玻璃結(jié)節(jié)讓她心情不好？還是確實心臟的位置有些難受？她跟我比劃著，說感覺心臟附近有些不舒服。我說一般來說不會引起這樣的癥狀，等復(fù)查完了之后，我先看看具體的片子吧。過了一會兒，我從電腦里面看到了比較清晰的電子圖像，在她的左肺上葉有一個直徑4毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，看起來有可能像是癌前病變，但直徑那么小，繼續(xù)觀察就可以了，目前還沒到手術(shù)的程度。這樣的肺磨玻璃結(jié)節(jié)和心臟位置不舒服是沒有什么關(guān)系的，我建議她看一看心臟內(nèi)科。2024年09月08日72
0
0
-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 常見肺結(jié)節(jié)有哪些？有什么區(qū)別？常見肺結(jié)節(jié)有哪些？有什么區(qū)別？肺結(jié)節(jié)一般可以分為3種，即磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）、實性結(jié)節(jié)（SPN）以及混雜型磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）。?首先，我們來了解一下磨玻璃結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)是指，CT圖像上結(jié)節(jié)密度增高，比周圍黑黑的肺密度高，但是又沒完全遮擋肺的圖像，類似磨玻璃，能隱隱約約看到玻璃后面的場景，所以叫磨玻璃結(jié)節(jié)。?而實性結(jié)節(jié)是指，結(jié)節(jié)的密度很高，完全不透明，看不到后面的肺紋理。?混雜型磨玻璃結(jié)節(jié)則處于兩者之間，在CT圖像上表現(xiàn)為磨玻璃和實性結(jié)節(jié)的混合，既有磨玻璃陰影，又有實性成分。▲磨玻璃結(jié)節(jié)、混雜型磨玻璃結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)，圖源：參考來源[3]肺結(jié)節(jié)都是惡性的嗎？?這三種結(jié)節(jié)，哪一種是惡性，哪一種是良性的呢？?其實，以上3種結(jié)節(jié)既可能是良性的，也可能是惡性的。最容易是惡性的，反而是混雜磨玻璃結(jié)節(jié)。良性的病變包括肺部的炎癥、肉芽腫、水腫、灶性出血、纖維結(jié)節(jié)灶等，而惡性的病變最常見的就是肺腺癌了。病理學(xué)家們把肺腺癌的發(fā)育分成了4個階段：第一階段：不典型腺瘤樣增生（AAH），是肺泡上皮細(xì)胞的不典型局限性增生，屬于腺癌的癌前病變。一部分不典型腺瘤樣增生（AAH）的病人會繼續(xù)發(fā)展為原位癌，另一部分病人的不典型腺瘤樣增生（AAH）不會進(jìn)一步進(jìn)展，保持原狀，甚至還有少數(shù)病人不典型腺瘤樣增生（AAH）退縮掉了。對于不典型腺瘤樣增生（AAH）不需要手術(shù)切除，定期檢查就可以了。第二階段：原位癌（AIS），原位癌的CT圖像還是磨玻璃結(jié)節(jié)，只是變大了一些，一般大于5mm，密度也增高，且旁邊可以看到腫瘤微血管，這是腫瘤得到滋養(yǎng)的標(biāo)志，原位癌的增長速度也大幅提高。對于原位癌（AIS）的處理，醫(yī)生的意見并不相同，有些醫(yī)生主張早期干預(yù)，手術(shù)后患者的生存率可以達(dá)到100%；有些醫(yī)生主張定期隨訪，因為很多患者并不會繼續(xù)發(fā)展。具體應(yīng)該如何治療，還需要根據(jù)患者的病情確定。第三階段：微浸潤腺癌（MIA），原位癌進(jìn)一步發(fā)展，腫瘤細(xì)胞就會進(jìn)一步生長，突破肺泡腔，稱為微浸潤腺癌。CT表現(xiàn)為磨玻璃上出現(xiàn)了實性成分，也就是混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）。這時基本上必須要手術(shù)切除避免腫瘤的進(jìn)一步發(fā)展了。?第四階段：浸潤腺癌（IAC）。微浸潤腺癌進(jìn)一步發(fā)展，形成腺泡、乳頭、微乳頭結(jié)構(gòu)，使腺癌進(jìn)入快速增長期，侵犯正常組織，并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后變差，也就是肺腺癌?！⒔櫹侔┑挠跋窈筒±肀憩F(xiàn)，圖源：researchgate此時，單純的開刀切除可能已經(jīng)不能夠解決問題，還需要放療、化療、靶向治療、免疫治療等綜合治療。所以，體檢發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，有可能是良性病變，也有可能是惡性病變。如果是惡性病變，大部分都是腺癌，可能處于腺癌發(fā)展的不同階段，表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的變化，從不典型腺瘤樣增生（AAH）→原位癌（AIS）→微浸潤腺癌（MIA）→浸潤性腺癌（IAC）。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/gRPvcr5ryUtmPI9MpvCvJQ2024年09月07日559
0
2
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來自四川的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他妻子的病歷資料發(fā)給我看。他妻子今年35歲，前段時間體檢發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。在咨詢我之前，他也咨詢了其他幾位醫(yī)生，得到的答案是兩極分化。有的說是肺腺癌或者神經(jīng)內(nèi)分泌癌，有的則認(rèn)為是良性的肺結(jié)節(jié)。他自己上網(wǎng)也了解了一些肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識，自己也研究了妻子的肺結(jié)節(jié)CT圖像。他看到在這個肺結(jié)節(jié)旁邊有一根血管，不知道是緊貼著生長還是說已經(jīng)侵犯到了血管。我自己閱讀他提交過來的電子圖像，在患者的右肺中葉有一個實性肺結(jié)節(jié)，直徑不到一厘米，從形態(tài)來看，給我的感覺首先考慮是一個良性的肺結(jié)節(jié)，錯構(gòu)瘤的可能性最大，惡性的概率不是那么高。這個肺結(jié)節(jié)旁邊是有一根血管，但看起來并沒有侵犯，應(yīng)該是緊貼著生長。通過這個病例，我們可以知道，同樣的肺結(jié)節(jié)，找不同的醫(yī)生看，會給出不同的分析意見，這也是很常見的。2024年09月05日54
0
1
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 我收到了一位網(wǎng)友的私信，他說自己來自北京，今年六十五歲，自己有一個肺部純磨玻璃影，隨訪三年多了，從7mm增至12mm，還是純的，密度沒有變化，還可以繼續(xù)觀察么？我并沒有看到他具體的片子，只是從他的文字描述來推斷，有的放射科醫(yī)生會把肺磨玻璃結(jié)節(jié)寫成肺磨玻璃影，要說嚴(yán)格的區(qū)分，就是前者的外周比較局限，而后者邊緣有些分散，而在實際工作中，二者不可能區(qū)分那么開。如果這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)從片子來看，考慮早期肺癌可能性大，在觀察過程中出現(xiàn)增大趨勢，位置又合適的情況下，即使密度沒有變化，我建議還是手術(shù)把它切掉，不要等它進(jìn)一步增大或者密度增高的時候再手術(shù)。當(dāng)然，肺磨玻璃影也不一定都是惡性的，如果從CT形態(tài)來看不考慮肺癌，那就可以繼續(xù)觀察。2024年09月04日152
0
0
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺部結(jié)節(jié)或病灶性質(zhì)的判斷，經(jīng)驗非常重要。有的明明是很典型的惡性，但就是有許多醫(yī)生覺得吃不準(zhǔn)；明明必是惡性但風(fēng)險還低，卻積極動員結(jié)友手術(shù)。如何提升自己的閱片水平與積累經(jīng)驗？細(xì)致的影像讀片，手術(shù)之后反饋并再回顧影像特征，尤其是與術(shù)前判斷不一致的，要找出為什么自己沒有判斷準(zhǔn)確，然后修正。慢慢的，就會增加經(jīng)驗，讀片準(zhǔn)確性就會增加。個人覺得分析并書寫成文字也有很有的益處，因為這樣印象更深，再碰到類似的容易想起來之前分析過。前段時間有位患者網(wǎng)絡(luò)咨詢，病史提供的非常簡單，只說支氣管擴(kuò)張，叫我看看片子。我一看，這哪是支氣管擴(kuò)張呀，明明是肺癌哪！病史信息：患者，女性，67歲，就寫了支氣管擴(kuò)張，叫我看看。后面補(bǔ)充說曾抗炎2周，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議3個月后復(fù)查。影像展示與分析：我們先來看2023年3月時就有這個病灶：左肺病灶出現(xiàn)。密度實性。整體輪廓較清，灶內(nèi)不是很致密。有支氣管通氣征，以及瘤肺邊界較清楚，有胸膜間隙征。輕微胸膜凹陷；右下葉也有另外磨玻璃小結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較清。左側(cè)主病灶密度較高，不是太密實，輪廓與邊界較清，有胸膜牽拉。右側(cè)次病灶也有點像混合密度，輪廓與邊界清。胸膜牽拉明顯，而且是典型惡性的牽拉；病灶輪廓清。灶內(nèi)支氣管可見通氣，胸膜牽拉明顯。病灶輪廓較清，膨脹性不明顯。灶內(nèi)支氣管扭曲變形，不舒暢。病灶內(nèi)部有點像蜂窩狀，此層邊緣略糊。支氣管扭曲變形，內(nèi)壁不光滑。整體輪廓較清。灶內(nèi)有通氣征，輪廓較清楚。上圖層面靠胸膜側(cè)有短毛刺。胸膜間隙征以及灶內(nèi)密度顯得有些雜亂。冠狀位顯示病灶邊緣毛糙、密度不均基本實性、灶內(nèi)不夠致密；有分葉征、有胸膜牽拉、有支氣管通氣征，整體輪廓較為清楚。矢狀位見病灶整體上看密度雜亂不均，表面不平，邊緣似有少許磨玻璃成分。影像初判斷：這是挺典型的惡性影像表現(xiàn)，而且必基本上就是浸潤性癌了的。這各病灶如果經(jīng)驗不足或首次發(fā)現(xiàn)，怕不是惡性，不敢直接手術(shù)，那也得隨訪或抗炎治療后短時間（比如6-8周）復(fù)查，若無好轉(zhuǎn)，宜盡早手術(shù)。因為實性成分占比高，有存在轉(zhuǎn)移的風(fēng)險的，不宜過度隨訪。再看2023年3月較明顯層面與2024年6月較明顯層面的影像：對比看左下病灶2024年6月的較2023年3月時的明顯密度增高，內(nèi)部原來是雜亂密度，有許多蜂窩狀的小空腔的，2024年6月幾乎不見了，整體都是實性的了，較前密實一些，而且矢狀位上見邊緣毛刺較前更加明顯與典型。總體是有進(jìn)展的。我的回復(fù)意見：我告訴患者左側(cè)的基本上必是浸潤性癌，宜盡快手術(shù)為妥。這時候在意到底多大有何意義？2厘米，抑或2.5厘米，或3厘米其實區(qū)別并不大，關(guān)鍵在于一是病理亞型如何，二是淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。反正若無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是應(yīng)該盡早手術(shù)的，術(shù)后再來分期，并確定術(shù)后輔助治療與否就行了。感悟：看到這個病例，我馬上想起來剛到杭州市腫瘤不久，曾經(jīng)有一位患者與這位的位置與形態(tài)都很像，是蘭溪人，也是發(fā)現(xiàn)左下葉病灶，還沒有這個典型。那位患者胸膜牽拉、毛刺都不明顯，病灶的形態(tài)也是實性伴中間小空泡以及支氣管通氣的。做了氣管鏡以及腫瘤指標(biāo)等均無陽性結(jié)果。當(dāng)時其實覺得更像惡性，但多學(xué)科討論后認(rèn)為惡性依據(jù)不足。最后是住進(jìn)入抗炎治療2周，然后讓其出院，囑其過段時間再復(fù)查。后來復(fù)查后發(fā)現(xiàn)病灶無任何吸收好轉(zhuǎn)，似乎還更密實一點，再做了手術(shù)，果然是浸潤性腺癌。下面是當(dāng)時病例的大致情況：上圖是較大層面，病灶邊緣很清，沒有任何毛刺或明顯分葉（紅色箭頭）；灶內(nèi)多發(fā)的蜂窩狀支氣管通氣的征象（黃色箭頭）；與主動脈之間有間隙，沒有侵犯或粘連影響（藍(lán)色箭頭）。氣管鏡檢查結(jié)果以及氣管鏡病理結(jié)果：抗炎治療10來天，之后過了一個多月復(fù)查胸部CT：有沒有發(fā)現(xiàn)一眼看上去，這個病灶與今天的這個挺像？經(jīng)過適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備與檢查，手術(shù)安排在2022年10月某日進(jìn)行，按既定方案，單孔胸腔鏡手術(shù)，先游離下肺韌帶，并打開后縱隔胸膜，勉強(qiáng)夾起病灶處肺組織先楔形切除（切緣不足的）。下面是取出的標(biāo)本的樣子：表面較硬，但皺縮在雖有，卻不是特別典型惡性的樣子，整個面有點廣。但剖開后是非常典型的惡性的樣子，切面灰白，致密，沒有包膜。我們一邊清掃淋巴結(jié)并游離左下葉的靜脈、肺動脈以及支氣管，一邊等快速病理報告。等病理在20幾分鐘后報來是“浸潤性腺癌”時，由于已經(jīng)完成清掃與游離，直接用切割縫合器分別離斷肺靜脈、肺動脈與下葉支氣管就完成了“單孔胸腔鏡下左下葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)”，時間一點沒有浪費。下面是病理報告：切緣陽性不要緊，因為后面繼續(xù)切了下葉的。正是有了前次的經(jīng)驗，看到這次這個問診的病例，馬上想到之前這個浸潤性腺癌的例子。這次的只有較上次更加典型惡性，因為在冠狀位與矢狀位上顯示了更多惡性的影像特征，而且隨訪對比病灶是有進(jìn)展的。所以我自己覺得，多分析多回顧多總結(jié)非常有用，印象更深。2024年09月04日115
0
2
肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號
郝李剛醫(yī)生的科普號
郝李剛 醫(yī)師
邢臺市人民醫(yī)院
胸外科
0粉絲1.3萬閱讀
李斌醫(yī)生的科普號
李斌 主任醫(yī)師
蘭州大學(xué)第二醫(yī)院
胸外科
2657粉絲8.7萬閱讀
鄭斌醫(yī)生的科普號
鄭斌 副主任醫(yī)師
福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
胸外科
2463粉絲9.9萬閱讀