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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺部結(jié)節(jié)或病灶性質(zhì)的判斷，經(jīng)驗非常重要。有的明明是很典型的惡性，但就是有許多醫(yī)生覺得吃不準(zhǔn)；明明必是惡性但風(fēng)險還低，卻積極動員結(jié)友手術(shù)。如何提升自己的閱片水平與積累經(jīng)驗？細(xì)致的影像讀片，手術(shù)之后反饋并再回顧影像特征，尤其是與術(shù)前判斷不一致的，要找出為什么自己沒有判斷準(zhǔn)確，然后修正。慢慢的，就會增加經(jīng)驗，讀片準(zhǔn)確性就會增加。個人覺得分析并書寫成文字也有很有的益處，因為這樣印象更深，再碰到類似的容易想起來之前分析過。前段時間有位患者網(wǎng)絡(luò)咨詢，病史提供的非常簡單，只說支氣管擴(kuò)張，叫我看看片子。我一看，這哪是支氣管擴(kuò)張呀，明明是肺癌哪！病史信息：患者，女性，67歲，就寫了支氣管擴(kuò)張，叫我看看。后面補(bǔ)充說曾抗炎2周，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議3個月后復(fù)查。影像展示與分析：我們先來看2023年3月時就有這個病灶：左肺病灶出現(xiàn)。密度實性。整體輪廓較清，灶內(nèi)不是很致密。有支氣管通氣征，以及瘤肺邊界較清楚，有胸膜間隙征。輕微胸膜凹陷；右下葉也有另外磨玻璃小結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較清。左側(cè)主病灶密度較高，不是太密實，輪廓與邊界較清，有胸膜牽拉。右側(cè)次病灶也有點像混合密度，輪廓與邊界清。胸膜牽拉明顯，而且是典型惡性的牽拉；病灶輪廓清。灶內(nèi)支氣管可見通氣，胸膜牽拉明顯。病灶輪廓較清，膨脹性不明顯。灶內(nèi)支氣管扭曲變形，不舒暢。病灶內(nèi)部有點像蜂窩狀，此層邊緣略糊。支氣管扭曲變形，內(nèi)壁不光滑。整體輪廓較清。灶內(nèi)有通氣征，輪廓較清楚。上圖層面靠胸膜側(cè)有短毛刺。胸膜間隙征以及灶內(nèi)密度顯得有些雜亂。冠狀位顯示病灶邊緣毛糙、密度不均基本實性、灶內(nèi)不夠致密；有分葉征、有胸膜牽拉、有支氣管通氣征，整體輪廓較為清楚。矢狀位見病灶整體上看密度雜亂不均，表面不平，邊緣似有少許磨玻璃成分。影像初判斷：這是挺典型的惡性影像表現(xiàn)，而且必基本上就是浸潤性癌了的。這各病灶如果經(jīng)驗不足或首次發(fā)現(xiàn)，怕不是惡性，不敢直接手術(shù)，那也得隨訪或抗炎治療后短時間（比如6-8周）復(fù)查，若無好轉(zhuǎn)，宜盡早手術(shù)。因為實性成分占比高，有存在轉(zhuǎn)移的風(fēng)險的，不宜過度隨訪。再看2023年3月較明顯層面與2024年6月較明顯層面的影像：對比看左下病灶2024年6月的較2023年3月時的明顯密度增高，內(nèi)部原來是雜亂密度，有許多蜂窩狀的小空腔的，2024年6月幾乎不見了，整體都是實性的了，較前密實一些，而且矢狀位上見邊緣毛刺較前更加明顯與典型。總體是有進(jìn)展的。我的回復(fù)意見：我告訴患者左側(cè)的基本上必是浸潤性癌，宜盡快手術(shù)為妥。這時候在意到底多大有何意義？2厘米，抑或2.5厘米，或3厘米其實區(qū)別并不大，關(guān)鍵在于一是病理亞型如何，二是淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。反正若無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是應(yīng)該盡早手術(shù)的，術(shù)后再來分期，并確定術(shù)后輔助治療與否就行了。感悟：看到這個病例，我馬上想起來剛到杭州市腫瘤不久，曾經(jīng)有一位患者與這位的位置與形態(tài)都很像，是蘭溪人，也是發(fā)現(xiàn)左下葉病灶，還沒有這個典型。那位患者胸膜牽拉、毛刺都不明顯，病灶的形態(tài)也是實性伴中間小空泡以及支氣管通氣的。做了氣管鏡以及腫瘤指標(biāo)等均無陽性結(jié)果。當(dāng)時其實覺得更像惡性，但多學(xué)科討論后認(rèn)為惡性依據(jù)不足。最后是住進(jìn)入抗炎治療2周，然后讓其出院，囑其過段時間再復(fù)查。后來復(fù)查后發(fā)現(xiàn)病灶無任何吸收好轉(zhuǎn)，似乎還更密實一點，再做了手術(shù)，果然是浸潤性腺癌。下面是當(dāng)時病例的大致情況：上圖是較大層面，病灶邊緣很清，沒有任何毛刺或明顯分葉（紅色箭頭）；灶內(nèi)多發(fā)的蜂窩狀支氣管通氣的征象（黃色箭頭）；與主動脈之間有間隙，沒有侵犯或粘連影響（藍(lán)色箭頭）。氣管鏡檢查結(jié)果以及氣管鏡病理結(jié)果：抗炎治療10來天，之后過了一個多月復(fù)查胸部CT：有沒有發(fā)現(xiàn)一眼看上去，這個病灶與今天的這個挺像？經(jīng)過適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備與檢查，手術(shù)安排在2022年10月某日進(jìn)行，按既定方案，單孔胸腔鏡手術(shù)，先游離下肺韌帶，并打開后縱隔胸膜，勉強(qiáng)夾起病灶處肺組織先楔形切除（切緣不足的）。下面是取出的標(biāo)本的樣子：表面較硬，但皺縮在雖有，卻不是特別典型惡性的樣子，整個面有點廣。但剖開后是非常典型的惡性的樣子，切面灰白，致密，沒有包膜。我們一邊清掃淋巴結(jié)并游離左下葉的靜脈、肺動脈以及支氣管，一邊等快速病理報告。等病理在20幾分鐘后報來是“浸潤性腺癌”時，由于已經(jīng)完成清掃與游離，直接用切割縫合器分別離斷肺靜脈、肺動脈與下葉支氣管就完成了“單孔胸腔鏡下左下葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)”，時間一點沒有浪費。下面是病理報告：切緣陽性不要緊，因為后面繼續(xù)切了下葉的。正是有了前次的經(jīng)驗，看到這次這個問診的病例，馬上想到之前這個浸潤性腺癌的例子。這次的只有較上次更加典型惡性，因為在冠狀位與矢狀位上顯示了更多惡性的影像特征，而且隨訪對比病灶是有進(jìn)展的。所以我自己覺得，多分析多回顧多總結(jié)非常有用，印象更深。2024年09月04日
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鄭弘洋主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 胸心外科 患者女性體檢行胸部CT發(fā)現(xiàn)右上肺后段結(jié)節(jié)及右中葉微小結(jié)節(jié)。來我科行胸腔鏡微創(chuàng)切除。術(shù)中右上肺后段結(jié)節(jié)病理提示微浸潤腺癌。右中葉結(jié)節(jié)楔形切除標(biāo)本病理報浸潤性腺癌，因結(jié)節(jié)5mm多次和病理科確認(rèn)無誤。遂進(jìn)行進(jìn)一步右中葉切除。肺浸潤性腺癌是指磨玻璃結(jié)節(jié)中浸潤灶大于5mm，腫瘤細(xì)胞除貼壁生長方式外，還有腺泡狀、乳頭代、微乳頭狀和實性生長方式以及腫瘤細(xì)胞浸潤肌纖母細(xì)胞間質(zhì)。本例患者因結(jié)節(jié)較小但浸潤灶占比超過50%以上，即使是5mm病理科認(rèn)為是浸潤性腺癌。在臨床中碰到的比較少，給我們也是一個警鐘，不能認(rèn)為結(jié)節(jié)小而放松警惕。2024年09月02日216
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位中年男士在孩子的陪伴下過來找我看片子，前幾天他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。他想讓我看看這個肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性？應(yīng)該怎么樣處理？我仔細(xì)閱讀他的胸部CT，這是一個磨玻璃性質(zhì)的結(jié)節(jié)，位于右肺下葉，直徑8毫米，里面有一個小空泡，從形態(tài)來看，不除外有惡性的可能。我問他之前拍過CT沒有？他說去年曾經(jīng)體檢時拍過CT，但記得報告里面沒有提到有肺結(jié)節(jié)的事。我請他回去到體檢中心，把去年體檢的電子圖像拷出來發(fā)給我看一下，同時把消炎藥吃上。他到體驗中心把電子圖像發(fā)給了我，我看到現(xiàn)在有肺結(jié)節(jié)的這個位置，去年沒有看到明顯的結(jié)節(jié)。這種情況我建議他放心的抗炎復(fù)查，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)不一定是惡性的。如果一個8毫米肺磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的，很大概率在去年的胸部CT上能夠看到，如果去年CT上沒有，可以抗炎之后復(fù)查看一看能不能消掉。2024年09月02日59
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 惡性肺結(jié)節(jié)不一定是肺癌，有可能是另外一種癌很多人聽說檢查出肺部結(jié)節(jié)就害怕的不行，感覺自己身體里長了個定時炸彈，隨時會變成肺癌威脅生命，其實大部分肺部結(jié)節(jié)是良性的，只有少部分肺部結(jié)節(jié)是惡性的，這些結(jié)節(jié)多數(shù)是肺癌，以至于很多人一談結(jié)節(jié)就想到肺癌。其實還有很多惡性疾病表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，比如說淋巴瘤，有人說淋巴瘤不是血液系統(tǒng)腫瘤嗎，為什么會找到肺里形成結(jié)節(jié)？其實淋巴瘤可以長在人體的任何一個部位，肺和胃是常見的兩個可能生長淋巴瘤的臟器。肺結(jié)節(jié)可以說困擾了很多人，肺部CT甚至能發(fā)現(xiàn)1-2mm結(jié)節(jié)，但遺憾的是CT只是個影像學(xué)檢查手段，它不是人工智能，不能判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。正因如此，一發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，很多人就把自己當(dāng)病人了，甚至把肺結(jié)節(jié)與肺癌畫上等號。下面講3種肺結(jié)節(jié)，這3種幾乎不用擔(dān)心是惡性.1、完全鈣化的結(jié)節(jié)這種結(jié)節(jié)幾乎全是良性，多數(shù)是感染尤其是肺結(jié)核感染痊愈后留下的后遺癥，值得注意的是，不完全鈣化，比如偏于結(jié)節(jié)一隅的鈣化點，或者說部分鈣化的結(jié)節(jié)不能完全排除惡性可能，有可能是惡性結(jié)節(jié)吞沒原有鈣化點導(dǎo)致的，這種情況反而需要密切觀察病灶變化。2、逐漸縮小的肺部結(jié)節(jié)這種結(jié)節(jié)基本上可以排除惡性的可能性，一般來說惡性結(jié)節(jié)無論怎么預(yù)防和服藥都不會縮小的，總有一天會長大，而良性結(jié)節(jié)多數(shù)不變，少數(shù)變小，極少數(shù)變大，能夠變小說明結(jié)節(jié)內(nèi)部的細(xì)胞等有形成分在減少，而惡性細(xì)胞成分只會逐漸增多，基本上不會減少。3、增長過快的結(jié)節(jié)基本上也是良性可能性大，比如一周增大一倍的結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)多數(shù)是逐漸增大的，不同的惡性類型有不同的生長速度，惡性程度特別高的肺部結(jié)節(jié)長大一倍也要60天到90天以上的時間。1、多數(shù)肺部結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時性質(zhì)就已經(jīng)定下來了肺部結(jié)節(jié)是肺部多種特殊病變的合成，它不是一個獨立的疾病，也就是說肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)是多種多樣的，那肺部結(jié)節(jié)是產(chǎn)生的時候就良惡已定，還是在發(fā)展的過程中逐漸變化的呢？我們來看一下肺癌結(jié)節(jié)的發(fā)展過程，一般肺癌結(jié)節(jié)剛開始的時候是有正常細(xì)胞突變成惡性細(xì)胞逐漸生長出來的，正常細(xì)胞內(nèi)部受到輻射或者有毒有害因素的侵害時，有可能出現(xiàn)基因突變的情況，身體里有各種機(jī)制去修復(fù)或者清除突變的細(xì)胞，當(dāng)免疫功能低下，修復(fù)能力下降時，就會導(dǎo)致突變累積，終于變成有最終惡變可能的癌前病變細(xì)胞，比如不典型腺瘤樣增生就是癌前病變，它雖然不算癌，但隨時變成癌，較真起來，它已經(jīng)不能算良性組織了。所以癌性結(jié)節(jié)一開始就是性質(zhì)確定了。也有一種癌，叫做疤痕癌，是在肺部受損形成的疤痕上發(fā)展出來的，這種疤痕癌比較少見，是開始良性后期轉(zhuǎn)為惡性的一種病灶，大多數(shù)良性病變不會轉(zhuǎn)變成惡性，一開始是良性，終生是良性。2、肺結(jié)節(jié)越小越不用擔(dān)心，但也要警惕肺結(jié)節(jié)變化肺部結(jié)節(jié)直徑和腫瘤的良惡性之間存在著一定的關(guān)系，結(jié)節(jié)的分類本身也說明了這種關(guān)系，小于三厘米的是結(jié)節(jié)，小于一厘米的叫小結(jié)節(jié)，小于5毫米的叫微小結(jié)節(jié)，微小結(jié)節(jié)不但惡性的概率低，多數(shù)也不會威脅生命，最差的結(jié)果就是隨訪的過程中如果有增大挨上一刀，但壽命不受影響。但也有一發(fā)現(xiàn)惡性程度就很高的結(jié)節(jié)，小于5毫米但病理提示浸潤性肺癌的，或者里面微乳頭型占比較高的我也見到過，但即使是這樣多數(shù)也根治了，還有開出來就是小細(xì)胞肺癌的，這種類型早期就有可能轉(zhuǎn)移，生長速度還快，惡性程度很高，但在直徑很小的時候就發(fā)現(xiàn)并且手術(shù)根治的話，多數(shù)也不會威脅生命。還有一些類型，比如肉瘤樣癌，或者smarca基因缺失的腺癌惡性程度也很高，這樣的腫瘤發(fā)現(xiàn)時多數(shù)直徑比較大了，但只要在很小的時候發(fā)現(xiàn)也是有根治機(jī)會的。肺部惡性腫瘤一般生長迅速，對營養(yǎng)和氧氣的需求非常大，所以我們把葡萄糖安裝上放射性物質(zhì)打到體內(nèi)，常常會檢測到肺癌細(xì)胞葡萄糖聚集，而肺癌細(xì)胞生長非常瘋狂，幾乎不受控制，它不但要和正常細(xì)胞競爭，彼此之間也會有競爭，因此爭不到足夠營養(yǎng)的癌細(xì)胞發(fā)生壞死的情況時有發(fā)生。大家想一想，一個肺癌結(jié)節(jié)當(dāng)中什么部位的癌細(xì)胞更容易壞死，對的，一定是肺癌結(jié)節(jié)的中央部位，肺癌結(jié)節(jié)中的血管分布并不是按需生長的，外周接近正常組織的癌細(xì)胞多數(shù)能夠接觸到正常的血管，而肺癌結(jié)節(jié)的中央部位接觸的血管較少，營養(yǎng)也會最先斷供，所以中央的癌細(xì)胞更容易壞死，并產(chǎn)生空泡。因此，結(jié)節(jié)當(dāng)中如果出現(xiàn)空泡，或者較大的腫塊當(dāng)中出現(xiàn)空洞，是癌癥的表現(xiàn)之一，結(jié)節(jié)不一定增大，中間出現(xiàn)壞死也是要關(guān)注并進(jìn)一步檢查的。3、肺部結(jié)節(jié)的根治率如何小于三厘米的，沒有任何轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)，無論有沒有高危因素，術(shù)后根治率都在80%以上，有不少肺部小結(jié)節(jié)的患者手術(shù)之后都非常焦慮，哪怕5毫米以下的都覺得自己遲早會復(fù)發(fā)很難活過5年，其實這個是網(wǎng)上的，不靠譜的科普看多了，大部分肺部結(jié)節(jié)，無論是高危的還是低危的，術(shù)后根治率加在一起，都在80%以上。肺部結(jié)節(jié)的根治率是跟肺部結(jié)節(jié)的大小有反相關(guān)關(guān)系的，也就是說結(jié)節(jié)的直徑越大，根治率越低，結(jié)節(jié)的直徑越小，根治率越高，當(dāng)然了，這個前提是沒有任何轉(zhuǎn)移的情況下。一旦肺部結(jié)節(jié)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，根治率就會急劇下降，尤其是淋巴結(jié)清掃后活檢證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，有同測肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的根治率在60%左右，如果轉(zhuǎn)移到縱膈，那根治率就會急轉(zhuǎn)直下了。關(guān)于術(shù)后治療的問題一般來說國際指南主張最早期的肺部結(jié)節(jié)術(shù)后是無需任何治療的，如果發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的話，術(shù)后最好做進(jìn)一步的治療方法，包括靶向治療，化療加免疫治療等等。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/QLIlaJIOVmVENJMJau-Tfw2024年09月01日107
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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 不怕不體檢，就怕體檢“掃到雷”。隨著健康體檢的普及，許多患者審視體檢報告時發(fā)現(xiàn)血壓、血糖、血脂等都很正常，正當(dāng)心情美麗的時候，卻突然發(fā)現(xiàn)了“左肺上葉見小結(jié)節(jié)”的字樣。明明去年肺上還好好的啥也沒有，怎么今年突然長出個結(jié)節(jié)，網(wǎng)上說結(jié)節(jié)就是肺癌早期，難道我這么年輕就得了......想到這里，他嚇得腳都軟了。是啊，好好的肺上咋就長出了“肺結(jié)節(jié)”呢？那么多的“肺結(jié)節(jié)”哪來的？今天，我們就帶大家扒一扒“肺結(jié)節(jié)”的那些事。什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)為影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。最大直徑小于0.5cm的叫“肺微小結(jié)節(jié)”；最大直徑在0.5cm~1cm之間的叫“肺小結(jié)節(jié)”；最大直徑在1cm~3cm之間的叫“肺結(jié)節(jié)”。如病灶大于3cm，則稱為腫塊。?在臨床上，肺結(jié)節(jié)很常見，而且良性遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于惡性，因此，體檢CT查出肺結(jié)節(jié)就擔(dān)驚受怕或者發(fā)現(xiàn)就要求手術(shù)切除其實沒必要。肺結(jié)節(jié)是怎么長出來的？下面讓我們一起了解一下肺結(jié)節(jié)都是怎么出現(xiàn)的。1、良性疤痕形成的結(jié)節(jié)就像皮膚受傷后會留一個疤一樣，當(dāng)肺內(nèi)的炎癥或外傷痊愈后也會形成纖維灶或者小結(jié)節(jié)。橫看成嶺側(cè)成峰，下圖CT掃描時顯示的是葉間裂上的一個結(jié)節(jié)影（圖1），而CT冠狀面重建則顯示該結(jié)節(jié)影其實為線狀的疤痕或淋巴組織（圖2）。2、粉塵吸入形成的小結(jié)節(jié)由于未注意防護(hù)，長期吸入無機(jī)粉塵，而在肺內(nèi)形成了多發(fā)的小結(jié)節(jié)，同類的無機(jī)塵肺病多見于煤礦工、焊工、陶工以及石棉、云母、滑石、水泥等處理工人。吸入有機(jī)粉塵同樣也可引發(fā)肺結(jié)節(jié)的形成，例如采棉工人的棉塵肺、吸入谷物粉塵的農(nóng)民肺以及暴露于木塵的木工等。下圖是一位采棉女工，長期吸入植物性粉塵，在肺里形成很多微結(jié)節(jié)和索條狀影。3、感染造成的肉芽腫感染造成的肉芽腫性結(jié)節(jié)有時單純從CT片的形態(tài)分析，跟肺癌鑒別困難，需要抗炎治療后復(fù)查，或者增強(qiáng)CT看結(jié)節(jié)的強(qiáng)化特點，炎癥結(jié)節(jié)常常明顯均勻強(qiáng)化，結(jié)核球一般不強(qiáng)化或者環(huán)形包膜樣強(qiáng)化（肺結(jié)核會破壞內(nèi)部組織包括血管，引起廣泛壞死），肺癌多為輕中度不均勻強(qiáng)化（腫瘤血管少而亂）。還有些無法確診的，需要多學(xué)科會診，借助PET-CT或者穿刺，或者手術(shù)后病理等手段。臨床上經(jīng)常有患者在檢查其他疾病時，發(fā)現(xiàn)雙肺上葉尖后段以及下葉背段的鈣化點，最常見于再不知情況下感染后自愈的肺結(jié)核患者。通常，在結(jié)核和組織胞漿菌病患者中?？梢娦∮?cm的鈣化結(jié)節(jié)，而結(jié)核瘤和結(jié)節(jié)性組織胞漿菌病可達(dá)4cm。4、炎癥及感染炎癥及感染可以造成局灶性的病變或結(jié)節(jié)灶。5、肺內(nèi)淋巴結(jié)肺內(nèi)淋巴結(jié)（IPLN）是指發(fā)生在肺四級支氣管平面以下、肺實質(zhì)內(nèi)的淋巴結(jié)，其發(fā)生率為1.5%~7.0%。隨著CT檢查和低劑量肺CT篩查的開展，越來越多IPLN被檢出，但由于對其CT表現(xiàn)特點缺乏足夠的認(rèn)識和大宗病例的報道，很多IPLN被疑為惡性結(jié)節(jié)而行手術(shù)切除，不僅增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還給患者身心帶來較大的痛苦。鑒于IPLN直徑較小且主要位于肺周邊部位，因此既往文獻(xiàn)與本研究均證實其大部分無明顯臨床癥狀，多因體檢或其他原因行胸部CT檢查被偶然發(fā)現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，在病理在低倍鏡下，全部結(jié)節(jié)均見不同程度的炭末沉積。Shaham等研究認(rèn)為IPLN以男性、中老年好發(fā)，可能與長期吸煙或職業(yè)等因素有關(guān)，有研究顯示長期吸煙是IPLN的重要致病因素，但也有學(xué)者認(rèn)為是吸煙和吸入性粉塵等抗原刺激共同作用的結(jié)果。6、原發(fā)性肺癌惡性的實性肺結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣分葉，可見短毛刺（多為2mm左右，病理為鄰近肺組織的塌陷不張，也有研究認(rèn)為是腫瘤局部浸潤）；早期腺癌和肺鱗癌有一定收縮力，可以牽拉鄰近胸膜形成胸膜凹陷征；還可以牽拉周圍間質(zhì)包括血管，形成血管集束征：周圍性的惡性肺結(jié)節(jié)多見于肺腺癌，在結(jié)節(jié)的近肺門側(cè)，由于惡性腫瘤血管較豐富，小動脈擴(kuò)張；同時遠(yuǎn)肺門側(cè)由于靜脈回流受阻，小靜脈常擴(kuò)張。????????????????????7、肺轉(zhuǎn)移瘤肺轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的結(jié)節(jié)和腫塊，常見于肺底部(肺動脈血流占優(yōu))和胸膜下肺外周(外1/3)。大小不一，粟粒結(jié)節(jié)見于甲狀腺癌，腎細(xì)胞癌和黑色素瘤；大的腫塊見于肉瘤，結(jié)腸癌和腎癌。形態(tài)學(xué)為典型的為球形，多邊界清晰,光滑,分葉狀,不規(guī)則形。密度為典型的為實性結(jié)節(jié)；磨玻璃結(jié)節(jié)見于出血性轉(zhuǎn)移，支氣管內(nèi)播散，轉(zhuǎn)移性腺癌；混合密度結(jié)節(jié)見于實性結(jié)節(jié)環(huán)繞磨玻璃密度，常為結(jié)節(jié)合并出血性病變。如何減少肺結(jié)節(jié)的出現(xiàn)？1、不抽煙！2、工作環(huán)境粉塵較多應(yīng)注意個人防護(hù)。3、霧霾天出門建議佩戴有效過濾PM2.5微粒的口罩。4、屋頭裝修不要太豪華，少用石材！5、廚房注意通風(fēng)。6、心情要舒暢！2024年08月30日118
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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 關(guān)于“肺結(jié)節(jié)”肺結(jié)節(jié)是指可在胸部X線、胸部CT檢查中發(fā)現(xiàn)的，直徑小于3cm、其周圍有肺組織包繞的一種圓形或類圓形軟組織影，多與周圍組織分界清楚，肺部結(jié)節(jié)可以是單個，也可以是多發(fā)的。肺部感染、良惡性腫瘤均可導(dǎo)致肺部出現(xiàn)結(jié)節(jié)，因此這種疾病較為常見。所以，肺結(jié)節(jié)并不等于肺癌。肺結(jié)節(jié)患者以呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等為主要癥狀。這種疾病一般需要藥物治療或手術(shù)治療，預(yù)后與病因及結(jié)節(jié)的性質(zhì)相關(guān)。肺結(jié)節(jié)有哪些類型（1）按數(shù)量分類：1.孤立性肺結(jié)節(jié)：單個病灶。2.多發(fā)性肺結(jié)節(jié)：2個及以上的病灶。（2）按病灶大小分類：1.微小結(jié)節(jié)：直徑＜5mm。2.小結(jié)節(jié)：直徑為5~10mm。3.肺結(jié)節(jié)：直徑≤30mm。（3）按密度分類：可分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié)，后者又包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)。胸部CT報告上出現(xiàn)這些字眼要格外注意？1、磨玻璃結(jié)節(jié)磨玻璃結(jié)節(jié)是指病灶密度增加的程度相對來說比較輕，表現(xiàn)為云霧狀的密度增高影，透過這個病灶可以看到其內(nèi)走行的血管、支氣管影。磨玻璃結(jié)節(jié)根據(jù)里邊是否含有實性成分，分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)可見于很多病變，良性病變，比如炎癥、水腫、出血，甚至局灶性的纖維化；癌前病變，比如非典型腺瘤樣增生；惡性病變，比如原位癌，早期浸潤性腺癌和微浸潤腺癌。第一次發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)，建議三個月之后復(fù)查，磨玻璃結(jié)節(jié)影仍然存在，大小、形態(tài)沒有明顯改變，不排除惡性可能，建議定期復(fù)查。2、分葉征分葉征是指結(jié)節(jié)邊緣不光滑，呈分葉狀。主要是由于腫瘤組織向各方向生長不均勻造成的，也可能是由于氣管、血管和葉間裂等框架結(jié)構(gòu)阻擋造成的。出現(xiàn)明顯的分葉，惡性的可能性特別高，是肺癌比較明顯的征象；淺分葉可以是惡性的，也可以是一些良性病變，比如結(jié)核，要進(jìn)行鑒別。3、毛刺征?毛刺征是指結(jié)節(jié)邊緣呈細(xì)線狀或者是毛刷狀，短而齊，呈放射狀分布。主要是由于腫瘤組織向周圍浸潤性生長，或者是腫瘤周圍的炎性反應(yīng)引起了纖維化，或者是新生血管生成造成的，一般是惡性腫瘤的征象。4、胸膜凹陷征胸膜凹陷征是指結(jié)節(jié)和胸膜之間，可以看到三角形或者幕狀的影像。這個影像的尖端指向結(jié)節(jié)，基底在胸膜，是由于腫瘤里的纖維組織或者瘢痕對胸膜牽拉造成的，也是一個惡性征象，多見于肺癌。5、空泡征?空泡征是指在結(jié)節(jié)里可以看到1-2mm大小、低密度含氣的影像。這種影像多是由于未閉的支氣管造成的，常見于肺泡癌。6、支氣管充氣征?支氣管充氣征是指結(jié)節(jié)內(nèi)能夠看到含氣的支氣管影，可以見于普通的炎癥、結(jié)核，還可以見于惡性腫瘤。肺結(jié)節(jié)的評估病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)如果醫(yī)生高度懷疑肺結(jié)節(jié)是惡性的，通常需要做進(jìn)一步檢查，比如穿刺活檢做病理檢查，來明確診斷，決定下一步怎么辦。肺內(nèi)取活檢有很多方法，包括支氣管鏡下活檢；影像導(dǎo)引下活檢，比如CT導(dǎo)引下活檢、B超導(dǎo)引下活檢；術(shù)中胸腔鏡下活檢。支氣管鏡下活檢，對于發(fā)生在肺內(nèi)、中帶的結(jié)節(jié)，診斷價值比較高；對于肺外帶的結(jié)節(jié)，診斷的敏感度明顯降低，所以支氣管鏡下活檢最常用于肺內(nèi)、中帶的病變。CT導(dǎo)引下活檢更適合于肺中、外帶的病變，對于肺內(nèi)帶的病變也有比較高的價值，相對用得更廣泛，文獻(xiàn)報道對肺內(nèi)惡性病變的診斷敏感度達(dá)到90%以上。B超導(dǎo)引下的活檢，適用于病灶緊鄰胸壁或緊貼肺外帶的情況。隨訪or手術(shù)？早期肺癌首選手術(shù)根治切除，效果是最好的。比如原位癌、微浸潤癌或者癌前病變，做根治性切除五年以上生存率是100%；比如浸潤性肺癌，有轉(zhuǎn)移的可能，早期根治切除以后，五年以上生存率可達(dá)到85%-90%。雖然說早期肺癌治愈率很高，但是早期肺癌不容易發(fā)現(xiàn)，因為早期往往沒有癥狀，特別是小結(jié)節(jié)，單靠癥狀早期發(fā)現(xiàn)是不現(xiàn)實的，那么就要依靠體檢或篩查。建議40歲以上的人群每年做一次胸部CT；肺癌的高危人群，比如長期吸煙，有肺癌家族史的人群，更加建議每年做一次胸部CT。2024年08月30日103
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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 如今肺結(jié)節(jié)患者越來越多大家在網(wǎng)上搜索時很容易看到這樣的言論讓患者們茶飯不思到處尋醫(yī)欲求特效藥其實真的沒有必要，因為絕大多數(shù)的肺結(jié)節(jié)都是良性的！大部分患者不需要手術(shù)干預(yù)今天就來科普下肺結(jié)節(jié)的良惡性01良性肺結(jié)節(jié)有哪些？直徑≤6mm的結(jié)節(jié)01研究發(fā)現(xiàn)，直徑在6毫米以下的肺結(jié)節(jié)，不管其是實性還是磨玻璃性，都可歸為暫時安全，且風(fēng)險可控，只要做好定期觀察即可。近期感染后的肺結(jié)節(jié)02有的在經(jīng)過抗炎治療后，炎性結(jié)節(jié)就會吸收，也有的會留下瘢痕樣的結(jié)節(jié)，這些暫時都是安全的。肺內(nèi)的小淋巴結(jié)03其表現(xiàn)為實性的結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，邊緣光滑，一般都位于胸膜下。肺內(nèi)的鈣化結(jié)節(jié)04多數(shù)是患者曾經(jīng)得過肺結(jié)核、慢性炎癥或其它良性病變，在治愈或轉(zhuǎn)化后，肺內(nèi)留下鈣化的瘢痕。肺內(nèi)的一些實性結(jié)節(jié)05隨訪兩年基本無任何變化。葉間胸膜上的結(jié)節(jié)0602需高度警惕的肺結(jié)節(jié)患者01有長期吸煙史、有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)、有合并慢性肺病史及既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史的患者。02肺結(jié)節(jié)直徑介于8-15mm之間，有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞等惡性CT征象的患者。03肺結(jié)節(jié)直徑≥15mm，以及磨玻璃結(jié)節(jié)中有實性成分的患者。04持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)在隨訪期間出現(xiàn)增大、增密、增強(qiáng)、增粗(腫瘤血管)這“四增”征象的。如果您是肺結(jié)節(jié)患者，當(dāng)自己把握不準(zhǔn)結(jié)節(jié)類型的話，一定要找醫(yī)生看看。尤其是首次發(fā)現(xiàn)，判斷良惡性是非常有必要的！根據(jù)醫(yī)生建議，做好定期隨訪，給結(jié)節(jié)一個動態(tài)觀察的過程。如發(fā)現(xiàn)任何不良變化，能夠及時采取相關(guān)必要措施，大家一定要牢記于心！溫馨提醒肺結(jié)節(jié)的隨訪建議選擇同一就診醫(yī)院進(jìn)行，切勿隨意更換醫(yī)院就診。因為同一醫(yī)院復(fù)查醫(yī)生可以調(diào)取患者之前所有CT影像資料，并對它們進(jìn)行數(shù)據(jù)比對，判斷結(jié)節(jié)的變化過程。2024年08月30日91
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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 一個傷害性不大恐嚇性卻極強(qiáng)的病癥很多人檢查出肺結(jié)節(jié)第一反應(yīng)就是先和肺癌掛個勾緊張得不行害怕結(jié)節(jié)是癌！?害怕結(jié)節(jié)將來會變成癌！其實真不要這么慌亂看完下面這些，你就明白了！1、肺結(jié)節(jié)到底是什么肺結(jié)節(jié)是肺部CT顯示單個或兩個以上的邊界清楚、影像學(xué)不透明的、直徑≤3cm的組織。微小結(jié)節(jié)（＜5mm）小結(jié)節(jié)（5-10mm）肺結(jié)節(jié)（≤30mm）2、肺結(jié)節(jié)是不是就是癌癥首先要解答一個普遍存在的誤區(qū)：體檢報告上的「結(jié)節(jié)」不是一種疾病診斷，而是一種影像觀察。這個小團(tuán)塊具體是什么情況？單看影像是不能確定的。局部發(fā)炎，陳舊炎癥，自己的組織增生體檢報告上有個結(jié)節(jié)，也只能說明你身體里有個小團(tuán)塊。在醫(yī)生綜合診斷前，什么也代表不了。3、肺結(jié)節(jié)會不會變成癌相比結(jié)節(jié)和癌癥的關(guān)系，因炎癥引起的結(jié)節(jié)更普遍。肺結(jié)節(jié)可能本身就是癌，不是變成的！?目前還沒有辦法區(qū)分，哪些一定會發(fā)展成癌！綜合來講，可以看看體檢報告上是否有以下形容：有毛刺、結(jié)節(jié)邊界不清、有豐富血供把這幾項稱為「惡性腫瘤標(biāo)配」也不為過。如果看到這些字眼，一定要高度重視，及時就醫(yī)！4、肺結(jié)節(jié)需要馬上切除嗎不是所有的肺結(jié)節(jié)都需要切除！關(guān)注結(jié)節(jié)的大小是關(guān)鍵！結(jié)節(jié)的形狀也是鑒別良惡性的重點！5、體檢報告結(jié)節(jié)數(shù)量和醫(yī)院做的報告不一致這種情況門診很常見，主要是小于10mm的小結(jié)節(jié)方面，數(shù)量差異大，大于10mm的結(jié)節(jié)，報告差異不會太大！不要在結(jié)節(jié)數(shù)量上著急！關(guān)鍵是有沒有需要臨床治療處理的結(jié)節(jié)！6、哪些人容易被肺結(jié)節(jié)盯上？肺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，有以下特點的人可是它眼里的“香餑餑”。?年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：長期吸煙人群；環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（廚房，煤礦工，接觸石棉、鈹、鈾、氡等）；既往有慢阻肺、肺纖維化或肺結(jié)核病史；有肺癌家族史（族譜）或既往罹患惡性腫瘤。7、溫馨提醒1、無論是什么樣的肺結(jié)節(jié)，只要小于3cm，多數(shù)情況下外科手術(shù)治療的效果都很好，不要急！2、小于10mm的肺結(jié)節(jié)，觀察3個月，再做手術(shù)，也不晚；別忘了，有一部分小結(jié)節(jié)是會自動或通過服用些抗生素消失的！3、10mm到30mm的肺結(jié)節(jié)，原則上是需要手術(shù)治療的，也可以根據(jù)醫(yī)囑觀察2個月左右，無好轉(zhuǎn)再手術(shù)。4、雙肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)，目前大家比較公認(rèn)的治療方法是：先處理大的和多的；若能一次手術(shù)全部切除是最好的，若不能一次全部切除，可以采取分次手術(shù)的方法！由于沒有統(tǒng)一的治療方案，不同醫(yī)生可能給出的治療方案是不同的，具體可與醫(yī)生商量。2024年08月30日92
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮微浸潤性腺癌是不是最好的手術(shù)時機(jī)？我之前覺得是的，目前應(yīng)該大多數(shù)人也認(rèn)為是的，但我感覺越來越多臨床碰到的沒有及時手術(shù)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，影像上考慮與微浸潤性腺癌真的很符合，卻就是不進(jìn)展的。所以難免不斷對自己原來的這個想法一次次進(jìn)行否定。那么需不需要對目前普遍接受的磨玻璃結(jié)節(jié)考慮微浸潤性腺癌該及時干預(yù)處理的理念進(jìn)行反思與修正？我想是需要的！今天再以一位結(jié)友的真實情況來分析這個問題。病史信息：基本信息：女性，56歲。疾病描述：本人2016年10月因劇烈咳嗽進(jìn)行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)和實性小結(jié)節(jié)，已隨訪8年。2024年7月就診于某醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院復(fù)查，胸部CT平掃示左肺下葉后基底段一磨玻璃結(jié)節(jié)，長徑約0.6CM，CT值一265HU，邊緣較清，其內(nèi)可見小血管伸入；右肺中葉外段、內(nèi)段，下葉前基底段、外基底段及左肺上葉尖后端多發(fā)實性結(jié)節(jié)，較大者長徑0.5CM。希望獲得的幫助：本次再次向葉主任就診進(jìn)一步了解這些結(jié)節(jié)的性質(zhì)，通過過往影像資料，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)是否還有隨訪機(jī)會？感謝！影像展示與分析：先看2024年7月的影像：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度略不純，輪廓較清，瘤肺邊界清楚，表面略顯毛糙，單看此次的，感覺要考慮是不典型增生或原位癌可能性較大。左上葉結(jié)節(jié)，密度偏高，形態(tài)欠規(guī)則，輪廓較清，有些像原位癌，但不如右下的明顯，所以仍得對比才能更有傾向性判斷。左下葉近肺門處磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，密度整體略高，但沒到實性成分，像微浸潤性腺癌點。再看2016年10月時的主病灶（左下葉結(jié)節(jié)）：感覺與2024年說不上明顯變化，雖然這是膠片翻拍的，清晰度不如電子版，但大體相差不大的。再看2017年7月時的影像：當(dāng)時右下病灶并不明顯。左上的已經(jīng)密度較高，2024年的與7年前對比說不上明顯進(jìn)展。當(dāng)時來看似乎更像良性些，因為密度過高，邊緣又略有暈的樣子。對比又不進(jìn)展。左下主病灶當(dāng)然也是相仿的。我的意見：紅色的是主病灶，在左下葉，靠肺門部近，隨訪持續(xù)存在，磨玻璃偏實性密度，對比進(jìn)展不太顯著，但也沒有吸收好轉(zhuǎn)，要考慮是腫瘤范疇的，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大；藍(lán)色的密度略高，邊緣稍模糊，左側(cè)的2017年時也有，沒有明顯變化；右側(cè)的當(dāng)時不明顯，說明些灶良性炎性可能性大。而右側(cè)的與左側(cè)藍(lán)色的形態(tài)類似，個人覺得要按類似致病原因來考慮，所以左上的也良性的概率就增大了。目前相對較符合惡性的就是左下的紅色這處，但因沒有進(jìn)展，我個人仍覺得再隨訪觀察為宜。等有進(jìn)展，并具有一定風(fēng)險再考慮干預(yù)處理。意見供參考！后續(xù)交流：至于主病灶是否可以考慮手術(shù)了，我想從是否惡性角度來看，當(dāng)然要考慮惡性范疇的，開了也沒有錯的。但從風(fēng)險角度來考慮，隨訪了8年都幾乎沒有進(jìn)展的，危險性肯定仍不大的，或者腫瘤仍沒有“醒”來，而位置又不好，切除范圍大，個人是傾向敵不動，我不動的。感悟：今天分享的這個病例我想有幾點是值得思考的：1、肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性范疇，即使是微浸潤性腺癌可能性大，也是可以多年不進(jìn)展，能安全隨訪的；2、肺結(jié)節(jié)即使是孤立性的，但隨訪中可以再檢出新的。新可以同樣是腫瘤范疇，也可能是良性的。當(dāng)然因為有主病灶考慮惡性在，其實次要的病灶同樣是惡性范疇的可能性卻又稍微大了些的；3、手術(shù)與否不單要考慮結(jié)節(jié)的性質(zhì)，還要結(jié)合位置，最關(guān)鍵的是隨訪有無進(jìn)展。此例若是7年前經(jīng)過隨訪一年不吸收好轉(zhuǎn)予以切除左下葉，那也是可行并符合原則的，但至少這些年的生活質(zhì)量肯定不如現(xiàn)在；4、磨玻璃結(jié)節(jié)仍有許多不明之處要我們?nèi)ヌ骄俊⑷タ偨Y(jié)、去反思，從而對肺結(jié)節(jié)診療現(xiàn)狀進(jìn)行修正。最基本的原則是：基于患者最有利的角度給予最準(zhǔn)確的判斷、選擇最合適的干預(yù)時機(jī)、選擇最恰當(dāng)?shù)母深A(yù)方式。仍能隨訪時要提供心理安慰、督促按時隨訪；不能再隨訪時，幫助分析利弊，幫結(jié)友下定干預(yù)的決心；在選擇不同干預(yù)方式時，以客觀的態(tài)度，結(jié)合指南與共識給予分析不同處理方式的優(yōu)劣，從而助期做出正確的選擇。2024年08月28日261
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前兩天，有一位家住天津二十一歲的女孩在母親的陪伴下到醫(yī)院來找我復(fù)查肺結(jié)節(jié)。半年前，這位女孩在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)直徑四毫米。這次，她打算在我們醫(yī)院拍個片子，看看這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)的變化。我給她安排了復(fù)查的CT，過了一會兒，從電腦里面可以看到清晰的薄層CT圖像。在她左上肺貼近胸膜的地方，有一個純磨玻璃結(jié)節(jié)，我測量了一下直徑，是五毫米。這么小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，繼續(xù)觀察就可以了。但要說這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)，從前后的片子對比來看，我自己感覺像是癌前病變，比如說不典型腺瘤樣增生，應(yīng)該還到不了原位癌的程度，現(xiàn)在還不需要手術(shù)切除。女孩的母親說她爺爺診斷為了肺癌，現(xiàn)在她女兒的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不是和這有一定的關(guān)系？我自己的體會，可能還是有一定的關(guān)系的。2024年08月26日75
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號
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