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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在肺部健康檢查中，肺結(jié)節(jié)的出現(xiàn)常讓人心生不安。定期隨訪是觀察肺結(jié)節(jié)變化、判斷其良惡性的重要手段。那么，隨訪過程中哪些表現(xiàn)提示肺結(jié)節(jié)可能惡變呢？第一，大小與生長(zhǎng)速度是關(guān)鍵信號(hào)。若肺結(jié)節(jié)直徑不斷增大，且其倍增時(shí)間契合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律，就要高度警惕。實(shí)性肺結(jié)節(jié)倍增周期一般在20-400天，亞實(shí)性結(jié)節(jié)則相對(duì)較長(zhǎng)，為400-800天甚至更久。這就好比種下的“種子”，生長(zhǎng)速度異常加快，可能是“壞種子”在作祟。第二，成分改變暗藏玄機(jī)。病灶即便沒有明顯增大甚至有所縮小，但只要出現(xiàn)實(shí)性成分或者實(shí)性成分增加，都不可掉以輕心。原本較為“柔和”的結(jié)節(jié)，出現(xiàn)“硬朗”的實(shí)性部分，惡變風(fēng)險(xiǎn)便可能升高。第三，形態(tài)變化敲響警鐘。當(dāng)肺結(jié)節(jié)周邊血管生成符合惡性規(guī)律，或者出現(xiàn)分葉、毛刺、胸膜凹陷征等形態(tài)特征時(shí)，更要重視。分葉使結(jié)節(jié)輪廓不規(guī)則，毛刺如同伸出的“觸角”，胸膜凹陷征則像結(jié)節(jié)牽扯胸膜形成的“小坑”，這些都可能是惡變的外在表現(xiàn)。當(dāng)然，出現(xiàn)上述情況并非就確診為惡性，只是惡變可能性增加。定期隨訪、綜合評(píng)估，才能在肺結(jié)節(jié)的“迷宮”中找到正確方向，守護(hù)肺部健康。04月27日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津市東麗區(qū)的中年女士在家人的陪伴下過來找我看病，幾個(gè)月前，她在家門口的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)陰影。前幾天，她又到其他醫(yī)院復(fù)查了一下。對(duì)比這兩家醫(yī)院的放射科報(bào)告，她越看越糊涂，因?yàn)楦杏X寫的不是一回事兒，也不知道自己肺里的問題到底嚴(yán)重不嚴(yán)重，于是過來找我，想聽聽我的診療意見。通過仔細(xì)閱讀她帶過來的兩份CT，在她右肺上葉后段，有一個(gè)直徑9mm的磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)來看，首先考慮早期肺癌，建議手術(shù)切除。她很奇怪，她說自己肺里邊怎么有磨玻璃結(jié)節(jié)呢？第一份報(bào)告里面寫的是有磨玻璃影，印象寫著高密度。第二份報(bào)告寫的是亞實(shí)性小結(jié)節(jié)。這兩份報(bào)告里面都沒有提自己肺里面有磨玻璃結(jié)節(jié)。但從她的CT來看，這兩份CT描述的就是肺里的這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。通過這個(gè)病例我們可以知道，肺磨玻璃結(jié)節(jié)在不同在CT報(bào)告里面，有可能會(huì)用不同的詞語來描述。04月20日37
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前幾天，有一位家住天津的小伙子帶著自己的體檢報(bào)告過來找我看病。他參加今年單位組織的體檢，做了人生中第一個(gè)胸部CT，結(jié)果看到報(bào)告里有一個(gè)肺結(jié)節(jié)。他之前難道就沒有做過體檢嗎？當(dāng)然也做過，只不過之前都是做的胸片，之前的胸片沒有發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)。他知道自己肺里有結(jié)節(jié)，內(nèi)心有些緊張。我仔細(xì)閱讀他的電子圖像，他肺里這個(gè)結(jié)節(jié)直徑只有四毫米，繼續(xù)觀察就可以了，目前不需要特殊處理，我安慰他不要緊張，正常生活就可以了?；丶液?，他給我留言，問自己都需要注意些什么，是不是需要吃藥？發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，您要到網(wǎng)上咨詢那些神醫(yī)，無論什么樣的肺結(jié)節(jié)，他們都會(huì)告訴您，得堅(jiān)持吃藥，一個(gè)月給您開好幾千甚至上萬的藥回家去熬。您要咨詢一下像我這樣正規(guī)醫(yī)院專門治療肺結(jié)節(jié)的醫(yī)生，我會(huì)告訴您，絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是不需要吃任何藥的，只需要定期來醫(yī)院復(fù)查，即使有些肺結(jié)節(jié)需要抗炎，花幾十塊錢就可以了。04月12日30
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張慧君副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 胸心外科 肺部結(jié)節(jié)根據(jù)其在影像學(xué)上的表現(xiàn)可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，以下是它們的特點(diǎn)：純磨玻璃結(jié)節(jié)?定義：指在胸部CT上表現(xiàn)為密度輕度增加，呈云霧狀淡薄影，但仍能透過結(jié)節(jié)看到肺紋理的結(jié)節(jié)。?影像學(xué)特征：像磨砂玻璃一樣，邊界可清晰或不清晰。?臨床意義：多數(shù)純磨玻璃結(jié)節(jié)為良性病變，如炎癥、出血或局灶性纖維化等。但部分也可能是早期肺癌的表現(xiàn)，尤其是直徑較大、形態(tài)不規(guī)則或隨訪過程中出現(xiàn)增大、實(shí)性成分增加等變化時(shí)，惡性的可能性會(huì)增加?；旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)?定義：又稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)，是指在磨玻璃結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上，含有部分實(shí)性成分的結(jié)節(jié)。?影像學(xué)特征：既有磨玻璃樣的低密度影，又有實(shí)性的高密度影。?臨床意義：混合磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性概率相對(duì)較高。研究表明，在直徑相同的情況下，混合結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)高于純磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。當(dāng)混合結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分越多，其惡性程度可能越高。實(shí)性結(jié)節(jié)?定義：在CT圖像上表現(xiàn)為完全密實(shí)的結(jié)節(jié)，密度均勻，無法透過結(jié)節(jié)看到肺紋理。?影像學(xué)特征：邊界清楚，密度較高。?臨床意義：實(shí)性結(jié)節(jié)的原因多樣，包括良性的如肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤等，也可能是惡性的，如肺癌、轉(zhuǎn)移瘤等。一般來說，較小的實(shí)性結(jié)節(jié)良性可能性大，而較大的實(shí)性結(jié)節(jié)（如直徑大于1cm）或形態(tài)不規(guī)則、有分葉、毛刺等特征的實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)較高。有的人經(jīng)常會(huì)問，醫(yī)生我這個(gè)結(jié)節(jié)危險(xiǎn)不危險(xiǎn)，需要怎么處理。從大量臨床數(shù)據(jù)來看，一般情況下，這三種類型結(jié)節(jié)肺癌幾率大小依次為：混合磨玻璃結(jié)節(jié)＞純磨玻璃結(jié)節(jié)＞實(shí)性結(jié)節(jié)。也就是說混合型磨玻璃結(jié)節(jié)最危險(xiǎn)，實(shí)性結(jié)節(jié)最安全，這里需要著重強(qiáng)調(diào)一下，此處講的概率大，只是相對(duì)而言，并不是絕對(duì)的。發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度、變化趨勢(shì)以及患者的年齡、吸煙史、家族史等高危因素進(jìn)行綜合評(píng)估，制定合理的隨訪或治療方案。我的科普里面也有具體結(jié)節(jié)的隨訪建議，大家有空可以看一看。04月11日615
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在肺癌篩查中，磨玻璃結(jié)節(jié)的出現(xiàn)常常讓人憂心忡忡。很多人會(huì)疑惑，混合磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌是不是由純磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展而來？從醫(yī)學(xué)研究來看，純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)在病理和發(fā)展進(jìn)程上有一定關(guān)聯(lián)。純磨玻璃結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)密度輕度增高，呈云霧狀，且不掩蓋肺血管和支氣管的病灶。當(dāng)其中出現(xiàn)實(shí)性成分時(shí)，就變成了混合磨玻璃結(jié)節(jié)。部分純磨玻璃結(jié)節(jié)確實(shí)可能隨著時(shí)間推移，內(nèi)部細(xì)胞異常增殖，出現(xiàn)實(shí)性成分，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)，最終發(fā)展為肺癌。不過，不是所有純磨玻璃結(jié)節(jié)都會(huì)如此發(fā)展。一些純磨玻璃結(jié)節(jié)可能長(zhǎng)期穩(wěn)定，甚至自行消失。而且，也有觀點(diǎn)認(rèn)為，混合磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌也可能一開始就以混合形態(tài)出現(xiàn)，并非由純磨玻璃結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變而來。它的形成機(jī)制復(fù)雜，受基因、環(huán)境等多種因素影響。發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)不要恐慌，定期復(fù)查至關(guān)重要。醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度等綜合判斷，給出科學(xué)的診療建議，把握最佳治療時(shí)機(jī)。04月09日62
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韓哲主治醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 放射科 體檢報(bào)告上出現(xiàn)“肺結(jié)節(jié)”三個(gè)字，很多人會(huì)立刻聯(lián)想到肺癌，甚至陷入恐慌。實(shí)際上，肺結(jié)節(jié)≠肺癌，絕大多數(shù)結(jié)節(jié)是良性的，科學(xué)應(yīng)對(duì)才是關(guān)鍵。以下結(jié)合最新權(quán)威指南和專家共識(shí)，為您提供一份通俗易懂的“肺結(jié)節(jié)應(yīng)對(duì)手冊(cè)”。一、肺結(jié)節(jié)到底是什么？肺結(jié)節(jié)是肺部影像學(xué)檢查（如CT）中發(fā)現(xiàn)的直徑≤3厘米的類圓形陰影，通俗理解就是肺部的“小疙瘩”。它可能由多種原因引起：良性原因：炎癥（如肺炎、結(jié)核）留下的疤痕、感染、良性腫瘤（如錯(cuò)構(gòu)瘤）等。惡性可能：少數(shù)可能是早期肺癌或轉(zhuǎn)移癌。二、為什么現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)檢出率越來越高？技術(shù)進(jìn)步：高分辨率CT普及，能發(fā)現(xiàn)過去胸片看不到的微小病變。健康意識(shí)提升：更多人主動(dòng)體檢，尤其是肺癌高危人群定期篩查。環(huán)境因素：吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露（如粉塵、石棉）等增加風(fēng)險(xiǎn)。三、肺結(jié)節(jié)=肺癌嗎？數(shù)據(jù)說話總體概率：90%以上的肺結(jié)節(jié)是良性的，僅少數(shù)需要警惕。例如，國(guó)內(nèi)研究顯示，體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)中僅1.5%最終確診為肺癌。結(jié)節(jié)大小與惡性風(fēng)險(xiǎn)：≤5毫米：惡性概率<1%；5-10毫米：惡性概率6%-28%；≥20毫米：惡性概率64%-82%。四、發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，科學(xué)三步走1.初步評(píng)估：醫(yī)生會(huì)看什么？結(jié)節(jié)特征：大小、形狀（邊緣是否光滑）、密度（實(shí)性、部分實(shí)性、磨玻璃樣）。個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)：年齡＞40歲、吸煙史、家族肺癌史、職業(yè)暴露等。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：多數(shù)結(jié)節(jié)只需“觀察”低危結(jié)節(jié)：1-2年復(fù)查一次CT。中高危結(jié)節(jié)：3-6個(gè)月復(fù)查，觀察是否增大。特殊提醒：若結(jié)節(jié)短期內(nèi)快速增大或形態(tài)異常（如分葉、毛刺），需進(jìn)一步檢查。3.精準(zhǔn)干預(yù)：必要時(shí)行動(dòng)活檢：懷疑惡性時(shí)，通過穿刺或支氣管鏡取組織檢測(cè)。手術(shù)：確診惡性或高危結(jié)節(jié)，微創(chuàng)手術(shù)切除即可根治，早期肺癌治愈率接近100%。五、常見誤區(qū)，一次說清誤區(qū)：所有結(jié)節(jié)都要手術(shù)。真相：多數(shù)只需隨訪，手術(shù)僅針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)。誤區(qū)：磨玻璃結(jié)節(jié)一定是癌。真相：持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)可能僅是癌前病變，發(fā)展緩慢，定期監(jiān)測(cè)可有效控制。誤區(qū)：頻繁做CT監(jiān)測(cè)肺結(jié)節(jié)更安全。真相：非高危人群頻繁CT可能增加輻射風(fēng)險(xiǎn)，按醫(yī)生建議的間隔復(fù)查更科學(xué)。六、預(yù)防與生活建議戒煙：吸煙是肺癌最大風(fēng)險(xiǎn)因素，戒煙可顯著降低風(fēng)險(xiǎn)。減少污染暴露：霧霾天戴口罩，廚房安裝油煙機(jī)。定期體檢：高危人群（如長(zhǎng)期吸煙者、家族史）建議每年做低劑量CT。保持好心態(tài)：焦慮反而影響健康，科學(xué)隨訪是關(guān)鍵。七、最新權(quán)威指南要點(diǎn)《早期肺癌診斷中國(guó)專家共識(shí)（2023版）》建議：篩查人群：40歲以上且符合以下任一條件：吸煙≥20包年、肺癌家族史、職業(yè)暴露、慢性肺病等。篩查方法：首選低劑量CT，不推薦X光。診斷技術(shù)：結(jié)合人工智能（AI）輔助分析、液體活檢（如PulmoSeek檢測(cè)）提高準(zhǔn)確性。結(jié)語肺結(jié)節(jié)更像是肺部發(fā)出的“健康提醒”，而非“死亡判決”。科學(xué)認(rèn)知、定期隨訪、理性應(yīng)對(duì)，才能守護(hù)肺部健康。記?。捍蠖鄶?shù)肺結(jié)節(jié)只是人生長(zhǎng)河中的一朵小浪花，無需讓它成為心結(jié)。04月05日191
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在的科普很多，所以不要說醫(yī)生，即使是普通群眾也有很多人知道毛刺征、分葉征、胸膜凹陷以及血管征等提示是肺癌。但看病絕非只揪住某個(gè)影像特征就能直接定性質(zhì)，而是要綜合通盤考慮才可能更接近真相。今天分享的這位結(jié)友的肺部實(shí)性結(jié)節(jié)，雖有明顯惡性的影像特征描述，但我仍認(rèn)為基本不太可能是惡性病變，何以見得？看看我們的剖析是否有道理，歡迎文末留言討論。病史信息：基本信息：患者，男性，1959生。病情詳細(xì)描述：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，請(qǐng)問是不是不好？影像展示與分析：先看影像報(bào)告：右中葉實(shí)性結(jié)節(jié)，有12毫米大，而且描述中可見分葉毛刺以及胸膜凹陷征象。是不是聽著太不舒服了？很可能肺癌呀！再看連續(xù)層面的影像特征：病灶出現(xiàn)的層面，上圖紅色箭頭所指是結(jié)節(jié)處，實(shí)性的，而且與邊上桔色箭頭指的中葉肺血管緊貼著，沒有間隙的樣子。上圖示肺血管已經(jīng)不太明顯了，結(jié)節(jié)仍顯示的樣子，紅色箭頭這處都是結(jié)節(jié)嗎？似乎箭頭這側(cè)密度比心緣側(cè)稍高一點(diǎn)。實(shí)性結(jié)節(jié)有點(diǎn)類三角形的樣子，心緣側(cè)密度略低點(diǎn)，靠外側(cè)的密度高一點(diǎn)，怎么感覺密度高的這部分與密度稍低的有界限似的？藍(lán)色箭頭示葉間裂；紫色箭頭示有很細(xì)的毛刺或細(xì)纖維條索。病灶整體類三角形，靠外側(cè)的部分密度較心緣側(cè)高且有界限，毛刺局部有，不太銳利。為何一直偏外側(cè)部分密度高一點(diǎn)？外側(cè)密度偏高的可能是肺血管吧？紅色箭頭側(cè)才是結(jié)節(jié)，整體密度稍低且灶內(nèi)密度較為均勻。紫色箭頭示毛刺纖細(xì)，缺乏收縮力。桔色箭頭外確實(shí)應(yīng)該是肺血管；紅色箭頭側(cè)是結(jié)節(jié)灶；天藍(lán)色箭頭示肺血管與結(jié)節(jié)之間雖緊貼著，但密度明顯不同，有分界線。桔色箭頭示肺血管，天藍(lán)色箭頭示分界線；黃色箭頭示細(xì)支氣管；紅色箭頭示病灶，葉間胸膜略有牽拉，但牽拉力不強(qiáng)。肺血管以及血管旁高密度軟組織影，兩者之間有明顯密度的不同，存在分界線（天藍(lán)色箭頭），毛刺過于纖細(xì)不銳利。上圖層面的毛刺稍顯明顯些，但病灶整體的膨脹性不明顯。邊緣區(qū)域肺血管更明顯，結(jié)節(jié)灶已經(jīng)顯得模糊了。邊緣部分輪廓與界限稍顯不清，肺血管是明顯的。病灶邊緣已經(jīng)貼著葉間裂，葉裂略有受牽拉，力不強(qiáng)，肺血管明顯，結(jié)節(jié)顯模糊。冠狀位見肺血管與結(jié)節(jié)貼著，結(jié)節(jié)灶邊緣較為平直，缺乏膨脹性，也無收縮力，邊緣有極纖細(xì)毛刺。天藍(lán)色箭頭示肺血管與結(jié)節(jié)之間密度的明顯不同。矢狀位上也是肺血管整體輪廓與形態(tài)正常，其旁結(jié)節(jié)灶密度稍低于血管，缺乏收縮力，毛刺纖細(xì)，兩者之間密度的分界清楚，位置是緊挨著的。增強(qiáng)掃描顯示出結(jié)節(jié)與肺血管的關(guān)系，天藍(lán)色箭頭示兩者之間明顯的分界線。冠狀位增強(qiáng)見結(jié)節(jié)旁的血管管壁光滑，未受侵犯或影響，管腔內(nèi)部的樣子也是基本正常的，結(jié)節(jié)灶密度較低但較均勻，兩者之間分界清楚。矢狀位增強(qiáng)的影像也顯示肺血管與結(jié)節(jié)的關(guān)系，而且結(jié)節(jié)邊緣均較為平直，缺乏膨脹性。我們?cè)賮砜瓷先~他處也有異常：右上肺尖有一偏長(zhǎng)條的邊緣略顯模糊的實(shí)性結(jié)節(jié)影。在冠狀位上顯示出其明顯的血管進(jìn)入，以及整體輪廓較為清楚的樣子。矢狀位上顯示也是略模糊的邊緣，與邊上的血管挨得較近。上葉靠縱隔側(cè)還有支氣管擴(kuò)張與慢性炎的表現(xiàn)。再看2024年4時(shí)的CT此處并無異常：因?yàn)?年前沒有異常，1年時(shí)間長(zhǎng)到這么大的實(shí)性結(jié)節(jié)，那若惡性的話，惡性程度并不低，侵襲性應(yīng)該比較強(qiáng)。如果更為典型惡性，應(yīng)該是膨脹性與收縮力均明顯，也應(yīng)該對(duì)鄰近的且血管有侵犯。當(dāng)然如果是鱗癌或小細(xì)胞肺癌，也可以膨脹性與收縮力不強(qiáng)，但鱗癌容易來源于支氣管粘膜，中央型多見，小細(xì)胞肺癌的話，雖可膨脹感與收縮力不強(qiáng)，但一是侵襲性應(yīng)該明顯點(diǎn)，二是形態(tài)多應(yīng)該是圓形呀類圓形，像本例這樣多邊均較平直的，其實(shí)也不大符合的。我的回復(fù)：右肺中葉實(shí)性結(jié)節(jié)，有的邊緣顯得毛糙，但是毛刺不銳利，整體缺乏膨脹感，病灶與鄰近肺血管緊貼，但是血管壁光滑未受侵犯，結(jié)節(jié)內(nèi)部密度均勻。再加上右肺尖有支氣管擴(kuò)張以及慢性炎的改變，說明炎癥的因素是存在的。而且2024年4月份同樣地方?jīng)]有任何異常。我考慮是良性的病變可能性大，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生或者慢性炎肉芽腫性炎等均有可能。如果更加穩(wěn)妥，可以再做petCT檢查；但是因?yàn)榭紤]良性可能性大，個(gè)人覺得過4個(gè)月左右復(fù)查對(duì)比再來評(píng)估也是可行的。到時(shí)候如果病灶沒有進(jìn)展，或者有所好轉(zhuǎn)，那么在間隔6~9個(gè)月復(fù)查。意見供參考！感悟：實(shí)性結(jié)節(jié)我無法100%認(rèn)定必定沒有關(guān)系，肯定是良性。但既然如前分析有這么多不符合惡性的特征在，而這個(gè)位置若手術(shù)很可能得直接切中葉。適當(dāng)?shù)碾S訪讓機(jī)體一個(gè)免遭肺葉切除的機(jī)會(huì)有何不可呢？我是認(rèn)為基本上不考慮惡性，只是不能百分之百而已。所以PET-CT有一定價(jià)值與意義，不過錢貴，如果選擇間隔幾個(gè)月再?gòu)?fù)查，若沒有進(jìn)展再延長(zhǎng)間隙應(yīng)該也是可行的。許多良性小結(jié)節(jié)，或沒有臨床意義的人工智能找出來的微小結(jié)節(jié)，結(jié)友們往往揪著到底幾毫米、密度到底CT值多少、到底是純磨還是混合磨等不放，真的不必在意的，因?yàn)榭傮w風(fēng)險(xiǎn)仍不高，反正不可能因?yàn)檫@類極微細(xì)的區(qū)別就有手術(shù)與否的不同決策。若是反正沒到要手術(shù)，除了隨訪你還能如何？所以就不必糾結(jié)于細(xì)節(jié)。但如今天這例這種實(shí)性的，若是惡性是要盡量爭(zhēng)取早干預(yù)的，那又必得細(xì)致再細(xì)致，從蛛絲馬跡去分析、去解釋、去解讀，才能無限接近真相并做出更為合理的干預(yù)或隨訪選擇。期待結(jié)友后續(xù)的反饋！請(qǐng)?jiān)谑謾C(jī)微信登錄投票此病灶考慮良性還是惡性？?單選良性惡性04月05日57
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)這個(gè)詞比較熟悉，那您聽說過肺磨玻璃密度腫塊嗎？如果您沒有聽說過，可以看一下這位患者的CT圖像。一位家住天津四十歲的女士，前段時(shí)間參加單位組織的體檢，之前她從來沒有拍過胸部CT。這次體檢，單位把之前給員工安排的胸片改成了CT。結(jié)果她發(fā)現(xiàn)肺里面有一個(gè)占位，報(bào)告里寫著這是一個(gè)磨玻璃密度腫塊。她上網(wǎng)了解了一下，感覺很奇怪，為什么都是在講肺磨玻璃結(jié)節(jié)，很少提磨玻璃密度腫塊呢？原因是她的這個(gè)肺占位直徑已經(jīng)超過了三厘米，達(dá)到34毫米。如果在三厘米以內(nèi)，那可以稱為磨玻璃結(jié)節(jié)，但超過三厘米，就不能叫結(jié)節(jié)了。這個(gè)磨玻璃密度腫塊看起來首先考慮惡性的，她在我們科室住院做了手術(shù)，最終的病理顯示是浸潤(rùn)性肺腺癌。如果單位不是這次體檢把胸片改成CT，有些磨玻璃密度肺癌，哪怕直徑很大，在胸片上也不太好看出來。04月04日28
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高志主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 胸外科 體檢查出肺結(jié)節(jié)，很多人瞬間陷入焦慮，其實(shí)，臨床發(fā)現(xiàn)的90%肺結(jié)節(jié)不需要手術(shù)，只要定期隨訪即可。但有以下高危特征就需要考慮手術(shù)。大小是判斷的重要依據(jù)。一般來說，直徑大于8毫米的肺結(jié)節(jié)需要重點(diǎn)關(guān)注。這類結(jié)節(jié)隨著尺寸增加，惡性概率也會(huì)上升。例如直徑10毫米的結(jié)節(jié)，相比5毫米的，更需警惕。因?yàn)檩^大結(jié)節(jié)更有可能是早期肺癌的表現(xiàn)，手術(shù)干預(yù)可降低風(fēng)險(xiǎn)。?形態(tài)特征也至關(guān)重要。邊緣不規(guī)則，有分葉、毛刺，血管穿行或者內(nèi)部有空泡密度不均勻及伴有實(shí)性成分的磨玻璃結(jié)節(jié)，這些都可能是惡性病變的信號(hào)。一旦出現(xiàn)這些特征，醫(yī)生會(huì)考慮手術(shù)切除，進(jìn)行病理診斷，以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。動(dòng)態(tài)變化不可忽視。在定期復(fù)查過程中，如果肺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度加快，比如體積在短時(shí)間內(nèi)增大，或者密度發(fā)生改變，原本純磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)實(shí)性成分，這意味著結(jié)節(jié)性質(zhì)可能發(fā)生變化，此時(shí)手術(shù)介入的可能性就會(huì)增大。?除了以上客觀因素，患者自身情況也需考慮。如果患者年齡不大，身體狀況良好，肺功能正常，對(duì)手術(shù)耐受性強(qiáng)，在面對(duì)符合上述高危特征的結(jié)節(jié)時(shí)，更傾向于積極手術(shù)治療。相反，年齡較大、合并多種基礎(chǔ)疾病、肺功能差的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，醫(yī)生會(huì)綜合權(quán)衡利弊，采用消融或立體放療等個(gè)性化方案。04月04日321
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：許多結(jié)友查出肺結(jié)節(jié)，都會(huì)想著考慮多找?guī)讉€(gè)醫(yī)生看看，最后的選擇一般是少數(shù)服從多數(shù)，或下級(jí)醫(yī)院服從上級(jí)醫(yī)院教授的意見。但有沒有可能全部醫(yī)生均錯(cuò)了的呢？還真有！今天分享的這個(gè)病例事后結(jié)友告訴我她找過10個(gè)大夫，一個(gè)說原位癌，一個(gè)說浸潤(rùn)性癌，其他都說是微浸潤(rùn)性腺癌。網(wǎng)絡(luò)咨詢我，我開始覺得雖然有惡性可能，但因發(fā)現(xiàn)時(shí)間較長(zhǎng)，且最早此處及附近有炎癥過，所以仍有炎性的可能，再隨訪到更確切惡性再手術(shù)也行。不過后來再細(xì)看不同層面后，又覺得還是切了放心。結(jié)友最后聽從我的建議在當(dāng)?shù)厥〕钦夷翅t(yī)院做了手術(shù)，結(jié)果反饋來卻不是肺癌！病史信息：基本信息：?女性，?44歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)7年?，F(xiàn)病史：患者7年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)完善胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)后未服用藥物治療，定期復(fù)查隨診，2024-09-29復(fù)查胸部CT提示：右肺下葉（薄234）見混雜密度小結(jié)節(jié)影，邊緣毛糙，大小約0.8x0.7cm，其內(nèi)見小血管穿行。雙肺可見多發(fā)微小結(jié)節(jié)影，雙肺見索條影，右肺可見小鈣化灶。近期患者無咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛、心慌、氣急、頭暈、頭痛、畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。曾就診醫(yī)院：某A醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，某B醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。希望獲得的幫助：判斷結(jié)節(jié)惡性程度目前繼續(xù)觀察還是積極切除如果觀察多久復(fù)查？影像展示與分析：2018年10月時(shí)右下葉混合密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，有微小血管進(jìn)入，表面有的地方有小的毛刺或棘突征，灶內(nèi)有點(diǎn)狀高密度成分。2024年9月時(shí)病灶較前有所增大，實(shí)性成分增大，表面不平，棘突明顯，進(jìn)入血管有異常增粗。我的意見：右下葉混合密度結(jié)節(jié)，隨訪略有進(jìn)展，表面不平、邊緣毛刺，有血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的，從進(jìn)展緩慢來講，惡性程度不高，應(yīng)該是微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌含貼壁與乳頭型可能性大。由于位置好，能楔切，傾向考慮單孔胸腔鏡下局部切了。意見供參考！后續(xù)交流：結(jié)友后來又上傳了2017年時(shí)的影像：發(fā)現(xiàn)2017年時(shí)右下葉病灶處及附近有炎癥的，紅色是病灶處，綠色是炎癥后來吸收了的?？戳?017年的影像后，我又覺得病灶與附近炎性的形態(tài)類似，而且7年來進(jìn)展也不厲害，慢性炎伴纖維增生的可能性也是有的。所以先半年復(fù)查，再有進(jìn)展更像惡性再手術(shù)也可以。我的態(tài)度又出現(xiàn)反復(fù)：逐層看了2024年的影像：病地灶邊緣毛刺明顯，密度混合，整體輪廓較清。進(jìn)入的血管異常增粗、表面不平、灶內(nèi)實(shí)性成分密度顯得較亂、邊緣有小棘突征多處，部分有毛刺。整體輪廓清，灶內(nèi)密度雜亂，實(shí)性成分明顯，見細(xì)支氣管截?cái)嗾?。我又建議其還是切了好。但囑咐她不管病理是什么類型，只做楔形切除，因?yàn)楫吘?年才長(zhǎng)這么點(diǎn)，浸潤(rùn)性癌也不會(huì)是惡性高會(huì)轉(zhuǎn)移的亞型。后續(xù)反饋：病理出來是慢性炎伴纖維化實(shí)變，局灶碳末沉積，部分肺泡上皮輕度非典型增生。感悟：這個(gè)病例其實(shí)有反思回顧的價(jià)值，我想可以從中得出下面這些感想：1、混合磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪持續(xù)存在且沒有鈣化或吸收好轉(zhuǎn)，即使整體輪廓清，有血管征、有細(xì)支氣管截?cái)嗾?、有毛刺與棘突征，且灶內(nèi)密度雜亂，集齊許多惡性影像特征，仍不能下定論必為惡性；2、回頭看病灶最終之所以不是惡性，而是慢性炎伴纖維增生與碳末沉積，最為關(guān)鍵的一是進(jìn)展太慢，不符合混合密度結(jié)節(jié)含高密度實(shí)性成分的肺癌的生物學(xué)行為；二是實(shí)性部分密度過高而磨玻璃成分顯得略偏模糊，看上去像有點(diǎn)暈征的味道。我反復(fù)總結(jié)過“混合密度實(shí)性成分過高而磨玻璃成分密度過低的容易是慢性炎或肉芽腫性炎伴纖維增生”。但臨床的應(yīng)用中仍不太敢下定論；3、多看幾位醫(yī)生也不能就100%明確。就如此例10位醫(yī)生均考慮惡性范疇，雖有一位考慮原位癌，但其實(shí)也算是癌的范疇，但其實(shí)真正的影像上之所以判斷的病灶部分不是肺癌，若牽強(qiáng)認(rèn)為非典型增生與原位癌類似也可算浸潤(rùn)性病變，那也是碰巧而已，而不是從影像判斷上看出有不典型增生，而密度高的卻認(rèn)定是良性成分；4、手術(shù)切除與否對(duì)于此例來說，仍是值得的，因?yàn)閱柫?0位醫(yī)生都說是肺癌，即使隨訪也壓力巨大，而且密度不純。從結(jié)果來看，已經(jīng)存在非典型增生，繼續(xù)隨訪，多年后也可能還是會(huì)發(fā)展成微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性癌的可能性。而且楔切創(chuàng)傷不大，既明確診斷，也去除了病灶，是利大于弊的。當(dāng)然這再次印證我一直堅(jiān)持的原則：從風(fēng)險(xiǎn)高低來考慮手術(shù)與否以及干預(yù)的時(shí)機(jī)，而不要過于在意最后的病理結(jié)果。04月03日68
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