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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺是人體非常重要的器官,人通過呼吸空氣,在肺泡中空氣和血液進行氧氣和二氧化碳的交換,然后再通過血液循環(huán)將氧氣輸送到人體其他的器官,這樣才能保證我們?nèi)梭w各個器官正常的工作。平時應(yīng)如何保護既嬌嫩又重要的肺呢?體檢常見的肺結(jié)節(jié)要怎么處理呢? 什么是肺結(jié)節(jié)? 醫(yī)學(xué)上肺結(jié)節(jié)的含義是:肺實質(zhì)內(nèi)一個圓形或類圓形致密影,直徑小于 3.0 cm,邊緣相對清楚,不伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎等。 此外,小于 5 mm 的稱作微小結(jié)節(jié),5~10 mm 的稱做小結(jié)節(jié),10 mm~30 mm 的稱為結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)的原因眾多,還需要根據(jù)更多的檢查確定,有時需要定期復(fù)查。 發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié),是肺癌嗎? 多數(shù)人發(fā)現(xiàn)肺部有陰影時,都會為之恐懼。那結(jié)節(jié)會是癌癥嘛?有的肺結(jié)節(jié)本身可以終身沒有影響,有的也可能發(fā)現(xiàn)時就是癌癥,當(dāng)然更多的不是癌癥。如果結(jié)節(jié)在短時間內(nèi)快速增大,則不能排除是惡性的(如果是惡性結(jié)節(jié),病變增大一倍的時間為300~400天;如果結(jié)節(jié)倍增時間大于600天,那么說明其惡性概率很低)。大多數(shù)結(jié)節(jié)在兩年內(nèi)未觀察到生長,一般可視為良性或是發(fā)展很緩慢的肺癌,建議每年復(fù)查。 因為肺結(jié)節(jié)的原因眾多,還需要根據(jù)更多的檢查確定,有時需要定期復(fù)查。 發(fā)現(xiàn)肺部陰影、肺結(jié)節(jié)后具體該怎么辦? (1)初次發(fā)現(xiàn)肺部陰影、肺結(jié)節(jié),應(yīng)該及時咨詢專業(yè)醫(yī)生。 (2)能明確診斷為肺癌,應(yīng)該當(dāng)即手術(shù)或做其他治療;能當(dāng)即明確是良性,則可保持好心態(tài)好好工作,并非一定需要隨訪。 (3)根據(jù)影像學(xué)檢查對絕大多數(shù)病人能作出明確診斷,少數(shù)診斷有困難的,可以借助經(jīng)皮穿刺、纖支鏡、胸腔鏡和有關(guān)的生化檢查,這大概需要 1 周時間;仍不能明確診斷者,則需要隨訪。 小結(jié)節(jié)肺癌能夠根治嗎? 絕大多數(shù)是可以的。腫瘤根治是指五年的生存率。如果手術(shù)后五年內(nèi)沒有復(fù)發(fā)或死亡發(fā)生。那么稱之為治愈。早期的小結(jié)節(jié)肺癌積極手術(shù)治療,術(shù)后五年的生存率非常高,治療效果值得肯定。 關(guān)于肺結(jié)節(jié)的10條知識 1、據(jù)統(tǒng)計,每500個人做胸部CT,就會有10個被發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié),因此查出肺結(jié)節(jié),也別整日驚慌睡不著覺,它也是個常見病。 2、低劑量螺旋CT是篩查出肺結(jié)節(jié)的靠譜手段,輻射會比常規(guī)CT低很多,而且根據(jù)美國國家肺癌篩查研究顯示,這項檢查能降低全人群20%的肺癌死亡率。因此,如果有長期抽煙、肺癌家族史、肺部慢性疾病等風(fēng)險因素,可以考慮每年進行一次低劑量螺旋CT。 3、肺結(jié)節(jié)分為幾種結(jié)構(gòu)類型,即:純磨玻璃結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié),和磨玻璃+部分實性混合結(jié)節(jié)。其中,混合結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險較高,應(yīng)當(dāng)更為注意。 4、無論是哪種結(jié)構(gòu)類型的肺結(jié)節(jié),都有可能自行消失。因此隨訪很重要,千萬別查出結(jié)節(jié)就慌張,急著做手術(shù)。 5、雖然肺結(jié)節(jié)的體積越大,惡性風(fēng)險越高(尤其是超過2厘米的結(jié)節(jié)),但依然有很多體積較大的結(jié)節(jié)是良性成分。 6、肺結(jié)節(jié)的數(shù)量越多,并不意味著惡性風(fēng)險更高。但如果多發(fā)的是磨玻璃結(jié)節(jié),那么應(yīng)該警惕。 7、查出肺結(jié)節(jié),能夠明確良惡性的手段有兩種,一個是術(shù)前穿刺取組織做病理,另一個是切了之后做術(shù)后病理。輻射很高的PET-CT并不能明確肺結(jié)節(jié)的性質(zhì),只能做輔助參考。 8、即便肺結(jié)節(jié)被醫(yī)生判斷惡行可能大,也別慌,因為大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)都會處于不典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤腺癌階段,而這些都是可以通過手術(shù)完全治愈的。即便已經(jīng)到達真正的肺癌IA期,治愈率也非常高。 9、治療肺結(jié)節(jié)的方式并不只局限于手術(shù),如精準(zhǔn)放療(如立體定向放療)、介入治療(如射頻/冷凍消融)等方式,也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 10、對肺結(jié)節(jié)“寧錯殺,不放過”的觀點是完全錯誤的。因為肺是不可再生的器官,能耐受手術(shù)治療的次數(shù)非常有限,且即便是相對段切、肺葉切除來說,損傷更小的楔形切除術(shù),對人體依然會產(chǎn)生不小的風(fēng)險和負擔(dān)。因此,不管結(jié)節(jié)良惡性,不管是否真有必要,盲目地將無比珍貴的手術(shù)機會用掉,等到將來真有肺部手術(shù)需要時,可能就只能感嘆“肺到用時方恨少”了。2022年01月08日
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趙曉建副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦? 有一個依據(jù)標(biāo)準(zhǔn) Lung-RADs(Lungimaging reporting and data system)是由美國放射學(xué)院(ACR)制定的肺結(jié)節(jié)的診斷分級系統(tǒng)。類似于甲狀腺和乳腺的RADs分級,是為了規(guī)范放射科肺結(jié)節(jié)報告制定的。 Lung-RADS是肺癌篩查低劑量CT掃描的一個分類標(biāo)準(zhǔn),這個分類系統(tǒng)的目的是實現(xiàn)隨訪和處理決策的標(biāo)準(zhǔn)化。 肺結(jié)節(jié)Lung-RADS分類系統(tǒng) 0類(沒有完成) ? 之間曾做過CT檢查,但因得不到而無法與現(xiàn)在的圖像做比較 ? 肺部CT掃描不完整 1類(陰性,惡性概率<1%) ? 無肺結(jié)節(jié) ? 有以下特征而考慮為良性的肺結(jié)節(jié) o 完全鈣化 o 中心鈣化 o 爆米花樣鈣化 o 同心環(huán)鈣化 o 包含脂肪密度結(jié)節(jié) 2類(良性表現(xiàn),惡性概率<1%) ? 實性結(jié)節(jié) o 基線篩查<6mm o 新發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)<4mm; ? 部分實性結(jié)節(jié) o 基線篩查總直徑<6mm; ? 磨玻璃樣結(jié)節(jié) o <30mm? o ≥30mm且沒有變化或緩慢生長 3類(良性可能性大,惡性概率:1-2%) ? 實性結(jié)節(jié) o 基線≥6mm到<8mm o 新結(jié)節(jié)4mm到<6mm ? 亞實性結(jié)節(jié) o 總直徑≥6mm,實性成分<6mm o 新結(jié)節(jié)的總直徑<6mm ? 磨玻璃結(jié)節(jié) o 基線直徑≥30mm,或新發(fā) 4A類(可疑惡性,惡性概率為5~15%) ? 實性結(jié)節(jié): o 基線測量≥8mm,<15mm o 增長中的結(jié)節(jié)<8mm o 新發(fā)結(jié)節(jié)6mm至<8mm; ? 部分實性結(jié)節(jié): o 總直徑≥6mm,其中實性成分≥6mm但<8mm o 新發(fā)結(jié)節(jié),或增長中的實性成份<4mm; ? 支氣管內(nèi)結(jié)節(jié) 4B類(可疑惡性,惡性概率>15%) ? 實性結(jié)節(jié) o ≥15mm o 新發(fā)或增長中,且≥8mm; ? 部分實性結(jié)節(jié) o 實性部分≥8mm o 新發(fā)或增長的結(jié)節(jié),其中實性成份≥4mm ? 對于每年重復(fù)的CT篩查中發(fā)現(xiàn)的新的大結(jié)節(jié),建議1個月后LDCT,以排除可能的感染或炎癥病變 4X類(可疑惡性,惡性概率>15%) ? 具有額外特征的 3或 4類結(jié)節(jié)或影像發(fā)現(xiàn)增加惡性傾向的結(jié)節(jié)。? ? 包括: o 毛刺 o 1年內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)的大小翻倍 o 區(qū)域淋巴結(jié)腫大 ? 每年CT重復(fù)篩查過程中發(fā)現(xiàn)新的較大結(jié)節(jié),建議1個月后LDCT復(fù)查以排除感染或炎癥性病變 分類補充說明 【S】可以加在1-4類之后,記錄格式為 ×S,如3S。具有臨床意義或潛在臨床意義的發(fā)現(xiàn)(非肺癌); 【C】 既往診斷過肺癌 可以加在1-4類之后,記錄格式為 ×C,如3C,既往診斷為肺癌的患者,重新進行篩查。 隨訪建議 0類: ? 在進行Lung-RADS分類前先與之前的影像作比較 1類: ? 繼續(xù)每年做一次LDCT篩查 2類: ? 繼續(xù)每年做一次LDCT篩查 3類: ? 每6個月LDCT復(fù)查 4A類 ? 每3個月LDCT復(fù)查 ? 如果實性成分≥8mm則可以做PET/CT 4B和 4X類: ? 胸部CT平掃或增強,必要時 ? 惡性可能性大時可做PET-CT和/或組織活檢,有其他情況(實性成分>8mm應(yīng)做PET-CT) ? 在做每年一次的LDCT篩查時出現(xiàn)新的大結(jié)節(jié),應(yīng)在1個月后再做一次LDCT以明確是不是感染或炎癥情況 【臨床實操要點】: ? 測量結(jié)節(jié)應(yīng)在肺窗內(nèi)進行 ? 要計算結(jié)節(jié)的平均直徑,需要將長軸和短軸測量到小數(shù)點后1位,并將結(jié)節(jié)的平均直徑報告到小數(shù)點后1位。[以前版本建議四舍五入到最接近的整數(shù)] ? 對于圓形結(jié)節(jié),只需一次測量 ? “生長”是指尺寸的增加≥1.5mm ? Lung-RADS分類要用到最為可疑的結(jié)節(jié) ? 4B類的處理基于多種因素,包括患者的總體狀況和患者的偏好 ? 邊緣光滑的實性結(jié)節(jié),卵圓形,小扁豆?fàn)罨蛉切?,最大直徑小?0毫米的葉間裂周圍結(jié)節(jié)(多為淋巴結(jié))應(yīng)歸入第2類。 當(dāng)然該分級系統(tǒng)也有不完善的地方,該分級系統(tǒng)主要是供到美國的家庭社區(qū)醫(yī)生使用。而且肺結(jié)節(jié)千變?nèi)f化,另外中美文化差異,也會導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)處理策略有很大不同。2022年01月02日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺癌是威脅我國居民健康的一大危險因素,其發(fā)病率和死亡率在我國均位居第一。而診斷時的臨床分期將影響肺癌患者的5年生存。若診斷時結(jié)節(jié)小于1厘米的早期肺癌5年的生存率可達92%,原位癌和微浸潤癌治愈率幾乎100%,而晚期肺癌僅5.8%。所以,肺癌的篩查非常重要。 但是在臨床工作中,如何去提高磨玻璃結(jié)節(jié)(GGO)型病變的診斷準(zhǔn)確率,盡量避免將良性病變當(dāng)惡性腫瘤治療、避免將早期腫瘤當(dāng)進展期腫瘤治療以及避免延誤早期肺癌的診治呢? 誤區(qū)一、發(fā)現(xiàn)GGO就意味著是肺癌答:這可不一定,理由如下: 1.影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)最常見的是炎癥和早期肺癌,因此GGO常常被認為是早期肺癌的標(biāo)志。一般來說,持續(xù)存在的GGO往往預(yù)示著惡性病變,但是少數(shù)良性病灶也可能持續(xù)存在,比如肺內(nèi)淋巴結(jié),瘢痕組織; 2.GGO型肺癌常見于年輕、女性和不吸煙人群; 3.鑒于實性結(jié)節(jié)中浸潤性肺腺癌的比例遠大于純GGO,代表結(jié)節(jié)密度的CT值可能與病理浸潤程度相關(guān)。 誤區(qū)二、發(fā)現(xiàn)GGO,為了明確良惡性,全都做穿刺活檢答:一般不建議,理由如下: 1.參看2021.7版NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南建議:臨床高度懷疑I或Ⅱ期肺癌的患者(根據(jù)危險因素和影像學(xué)表現(xiàn))術(shù)前無需活檢; 2.因為活檢會增加時間成本、費用和程序風(fēng)險,且不影響治療決策; 3.如果強烈懷疑非肺癌診斷,術(shù)前活檢可能是合理的,并可用空芯針活檢或細針穿刺(FNA)活檢確診。如果術(shù)中診斷看似困難或風(fēng)險很高,則行術(shù)前活檢可能就是合適的。 誤區(qū)三、GGO的良惡性做PET-CT檢查可以明確診斷答:更多時候,PET-CT對GGO的診斷價值并還不如CT,理由如下: 1.PET-CT對于直徑大于1cm的肺結(jié)節(jié)有較高的診斷價值,尤其是混合性磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié),準(zhǔn)確率在80%~90%;但是對肺小結(jié)節(jié)的診斷價值明顯降低。對于直徑<8mm的肺微結(jié)節(jié),多無18F-FDG攝取,PET-CT掃描多為陰性,對其性質(zhì)的判定主要依賴于CT征象,因此PET-CT對直徑<8mm的肺微結(jié)節(jié)的診斷價值并還不如CT。 2.美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN)、Fleischner學(xué)會、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)指南均認為,對于直徑>8mm的實性肺結(jié)節(jié)才需要行PET-CT檢查。 誤區(qū)四、GGO先抗炎治療 答:因為良性的GGO是不需要開刀的,所以首次發(fā)現(xiàn)的GGO,一般要經(jīng)過3個月以上的隨訪期,以確認結(jié)節(jié)的非短時性存在。在這段時間里,正常的機體免疫力即可自行消除或緩解如此小的感染、炎癥病灶,無需抗生素治療。 誤區(qū)五、GGO手術(shù)前需要做氣管鏡檢查答:術(shù)前不需要進行骨掃描和支氣管鏡檢查,部分患者也不需要腦部磁共振檢查。 誤區(qū)六、GGO建議越早手術(shù)越好答:手術(shù)時機需要看具體情況,更多的時候是由患者自己確定時間: 1.對于高度懷疑浸潤性肺腺癌的GGO以及隨訪過程中直徑增大或者實性成分增多的GGO,積極的外科治療是必要的; 2.原位腺癌和微浸潤腺癌患者接受手術(shù)切除后,5年總生存率達到或接近100%,而一旦進展至Ⅰ期肺癌,其5年總生存率則降至73%~90%。所以,影像學(xué)考慮為AIS、MIA和貼壁亞型為主的浸潤性腺癌是外科手術(shù)介入的最佳時機,患者能夠獲得最佳的治療效果; 3.GGO是否需行手術(shù)治療應(yīng)結(jié)合患者的預(yù)期壽命。對于老年合并其它基礎(chǔ)疾病的GGO患者,如果他們的預(yù)期壽命短于GGO的進展時間,建議隨訪即可。對于年輕的GGO患者,考慮到這部分患者預(yù)期壽命很長,因此推薦在不需切除過多肺組織的時候選擇合適的時間點進行手術(shù)治療; 4.需結(jié)合GGO的具體位置,對于亞肺葉切除能夠根治的周圍型GGO,可以采取積極手術(shù)干預(yù);對于因結(jié)節(jié)位置較深而必須行肺葉切除的GGO,則建議在安全期內(nèi)隨訪,延長高質(zhì)量生活的時間; 5.合理選擇GGO型肺癌的手術(shù)時機,GGO型肺癌進展緩慢,是一種“懶癌”,和傳統(tǒng)肺癌不同,外科處理窗口期長,疾病自然史研究表明,約20%的純GGO和40%的部分實性結(jié)節(jié)將在隨訪期間進展。一些GGO進展迅速,而另一些GGO可以保持多年甚至幾十年不變,因此手術(shù)時機的選擇應(yīng)以不影響人生軌跡和職業(yè)生涯為原則。除此之外,患者的心理因素也是決定GGO型肺癌手術(shù)時機的因素。部分患者可能由于存在GGO而患上焦慮癥,影響生活質(zhì)量,對于這種患者擇期手術(shù)或許是較為合適的治療方法。 誤區(qū)七、GGO型肺癌需要肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)答:肺葉切除可能并不適用于周圍型GGO肺癌患者。 1.術(shù)中冰凍指導(dǎo)亞肺葉切除的手術(shù)治療策略,是國際上早期肺癌個體化外科治療的重大進步; 2.結(jié)節(jié)大小和實性成分比例(CTR)是也能用于確定肺癌的手術(shù)方式。日本的JCOG080在2021年AATS年會上公布了部分研究結(jié)果:對于直徑≤2cm而且CTR>0.5的周圍型非小細胞肺癌,肺段切除應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療方式,不過這需要未來更多的研究去證實; 3.由于原位、微浸潤和貼壁亞型為主型的腺癌患者不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此術(shù)中冰凍病理對淋巴結(jié)清掃也具一定指導(dǎo)作用?;谝陨涎芯?,GGO型肺癌患者無需系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。 誤區(qū)八、多發(fā)的GGO,手術(shù)切除大的病灶就可以 答:依然需要看具體病灶情況,如下: 1.同側(cè)的多發(fā)GGO盡量通過單次手術(shù)進行切除。GGO的手術(shù)切除需以主病灶優(yōu)先,同時兼顧次要病灶(但是考慮炎癥結(jié)節(jié)就不需要切除)。手術(shù)方案的選擇應(yīng)該基于腫瘤直徑、位置、CT表現(xiàn)、患者體力評分和心肺功能等,在腫瘤根治的前提下盡可能多地保留肺實質(zhì); 2.術(shù)前定位可幫助術(shù)者確定多發(fā)GGO的具體位置,減小手術(shù)切除范圍。 誤區(qū)九、多發(fā)GGO手術(shù)后續(xù)需要化療或者口服靶向藥控制腫瘤 答:多發(fā)GGO手術(shù)后幾乎都是多原發(fā)的早期肺癌,化療、靶向治療和免疫治療作為晚期肺癌的治療手段,不建議在多發(fā)GGO中采用。 誤區(qū)十、冷熱消融是治療多發(fā)GGO的好辦法答:冷熱消融并非是一種根治性的腫瘤治療手段,但是慎重對多發(fā)GGO采用冷熱消融治療。 誤區(qū)十一、臟層胸膜浸潤是影響GGO的預(yù)后因素答:傳統(tǒng)觀點認為,臟層胸膜浸潤與非小細胞肺癌患者的不良預(yù)后密切相關(guān),并被納入了肺癌的第8版TNM分期中,但是臟層胸膜浸潤不是混合GGO的預(yù)后因素。 誤區(qū)十二、GGO型肺癌的術(shù)后需要長期復(fù)查答:GGO型的肺癌不需要像肺癌術(shù)后的復(fù)查時間那么頻繁: 1.接受根治性治療的肺癌患者應(yīng)該在術(shù)后2年內(nèi)每6個月接受1次術(shù)后隨訪檢查,在2年后每年接受1次術(shù)后隨訪檢查; 2.對于原位腺癌和微浸潤腺癌以及純GGO的浸潤性肺腺癌患者,考慮到其5年無復(fù)發(fā)生存率接近100%,他們可能在術(shù)后3~5年內(nèi)不需要術(shù)后隨訪復(fù)查。2022年01月01日
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 NCCN 肺癌篩查指南建議對無鈣化的肺部結(jié)節(jié)或病灶進行低劑量 CT 檢查,并根據(jù)病灶的類型和大小進行了分類(如:實性、部分實性及非實性),制定了不同的篩查和隨訪策略。美國的肺癌疾病譜與我國有較大差別,實性病灶為最常見病灶,其次為亞實性結(jié)節(jié)。而亞實性結(jié)節(jié)可進一步分為非實性結(jié)節(jié)(nonsolid nodules),也稱之為磨玻璃病灶(ground-glass opacities,GGOs)或者磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodules,GGNs);部分實性結(jié)節(jié)(part-solid nodules),也稱之為混雜結(jié)節(jié)(mixed nodules),同時具有實性和磨玻璃的成分。根據(jù)病灶發(fā)現(xiàn)的時機及發(fā)現(xiàn)時的具體情況,2020 版 NCCN 指南進行了詳細的分類描述。 (1)低劑量 CT 首次發(fā)現(xiàn)病灶的隨訪策略 ①良性和感染的病灶 指南推薦在 1~3 個月內(nèi)復(fù)查低劑量 CT,如病灶完全消散則每年進行低劑量 CT 篩查;如病灶正在消散則 3~6 個月后復(fù)查低劑量 CT,直至其穩(wěn)定后,每年復(fù)查低劑量 CT;如病灶持續(xù)存在,或者首次發(fā)現(xiàn)即考慮惡性可能,則根據(jù)首次發(fā)現(xiàn)病灶的不同類型,NCCN 肺癌篩查指南制定了不同的隨訪策略。 ②實性結(jié)節(jié)性病灶 根據(jù)結(jié)節(jié)大小,分別采取不同的隨訪策略。 對于≤5 mm 的實性結(jié)節(jié),指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪,直至篩查對象不再為肺癌潛在患者(關(guān)于隨訪終止時間目前尚無明確定論)。 對于 6~7 mm 的實性結(jié)節(jié),指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。 對于 8~14 mm 的實性結(jié)節(jié),指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪或者直接進行正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)篩查(PET-CT 對<8 mm 的結(jié)節(jié)敏感性和特異性均較差),對于 PET-CT 高度懷疑惡性者,考慮活檢或者手術(shù)切除,而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。 對于>15 mm 的實性結(jié)節(jié),指南推薦進行常規(guī)劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查,同樣高度懷疑惡性者,考慮活檢或者手術(shù)切除,而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。 對于支氣管腔內(nèi)實性結(jié)節(jié),建議 1 個月內(nèi)復(fù)查低劑量 CT,如無變化,建議行支氣管鏡檢查。 ③部分實性結(jié)節(jié)性病灶 根據(jù)結(jié)節(jié)大小,分別采取不同的隨訪策略。 對于≤5 mm 的部分實性結(jié)節(jié),指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪,直至篩查對象不再為肺癌潛在患者(關(guān)于隨訪終止時間目前尚無明確定論)。 對于≥6 mm,實性成分≤5 mm 的部分實性結(jié)節(jié),指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。 對于≥6 mm,實性成分為 6~7 mm 的部分實性結(jié)節(jié),指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪或者直接進行 PET-CT 篩查,對于 PET-CT 高度懷疑惡性者,考慮活檢或者手術(shù)切除,而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。 對于實性成分≥8 mm,無論其結(jié)節(jié)大小,指南推薦進行常規(guī)劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查,高度懷疑惡性者,考慮活檢或者手術(shù)切除,而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。 ④非實性結(jié)節(jié)(磨玻璃結(jié)節(jié))病灶 根據(jù)結(jié)節(jié)大小,分別采取不同的隨訪策略。 對于≤19 mm 的非實性結(jié)節(jié),指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪,直至篩查對象不再為肺癌潛在患者(關(guān)于隨訪終止時間目前尚無明確定論)。 對于≥20 mm 的非實性結(jié)節(jié),指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。 值得注意的是,即使因高度懷疑為惡性腫瘤行活檢或手術(shù)切除明確為良性,此類人群仍然需要每年低劑量 CT 篩查,直至篩查對象不再為肺癌潛在患者(關(guān)于隨訪終止時間目前尚無明確定論) (2)隨訪過程中的診療策略 根據(jù)患者在隨訪過程中病灶發(fā)生的相應(yīng)變化,NCCN 肺癌篩查指南制定了不同的隨訪策略。 ①無變化的實性結(jié)節(jié) 對于隨訪過程中無變化的實性結(jié)節(jié),根據(jù)其大小分別采取不同的隨訪策略。 對于≤7 mm 的實性結(jié)節(jié),指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪。 對于 8~14 mm 的實性結(jié)節(jié),指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪,如無變化則每年進行一次篩查。 對于≥15 mm 的實性結(jié)節(jié),指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪,如無變化則每年進行一次篩查,或者直接進行 PET-CT 篩查,對于 PET-CT 高度懷疑惡性者,考慮活檢或者手術(shù)切除。 既往多次每年篩查均無變化者,繼續(xù)每年低劑量 CT 篩查即可。 ②新增實性結(jié)節(jié) 對于隨訪過程中出現(xiàn)新增實性結(jié)節(jié),根據(jù)其大小分別采取不同的隨訪策略。 對于≤3 mm 新增實性結(jié)節(jié)者,指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪。 對于 4~5 mm 新增實性結(jié)節(jié)者,指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。 對于 6~7 mm 新增實性結(jié)節(jié)者,指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪 對于≥8 mm 新增實性結(jié)節(jié)者,指南推薦進行常規(guī)劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查,高度懷疑惡性者,考慮活檢或者手術(shù)切除,而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。 ③增大的實性結(jié)節(jié) 對于隨訪過程中增大的實性結(jié)節(jié)(增大>1.5 mm),根據(jù)其大小,采取不同的隨訪策略。 對于≤7 mm 者,指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。 對于≥8 mm 者,指南推薦進行常規(guī)劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查,高度懷疑惡性者,考慮活檢或者手術(shù)切除,而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。 ④無變化的部分實性結(jié)節(jié) 對于隨訪過程中無變化的部分實性結(jié)節(jié),根據(jù)其大小,采取不同的隨訪策略。 對于≤5 mm,或者≥6 mm,實性成分 6~7 mm 的部分實性結(jié)節(jié),指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪。 對于≥6 mm,實性成分≥8 mm 的部分實性結(jié)節(jié),指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪,如無變化則每年進行一次篩查;或者直接進行 PET-CT 篩查,對于 PET-CT 高度懷疑惡性者,考慮活檢或者手術(shù)切除。 對于隨訪過程中始終無變化的部分實性結(jié)節(jié),則繼續(xù)每年低劑量 CT 篩查。 ⑤增大或新增部分實性結(jié)節(jié) 對于隨訪過程中增大(實性增大>1.5 mm)或者新增的部分實性結(jié)節(jié),根據(jù)其大小,采取不同的隨訪策略。 對于≤5 mm 的新增部分實性結(jié)節(jié),指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。 對于≥6 mm,實性成分≤3 mm 的部分實性結(jié)節(jié),指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。 對于實性成分≥4 mm 的部分實性結(jié)節(jié),指南推薦進行常規(guī)劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查,高度懷疑惡性者,考慮活檢或者手術(shù)切除,而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。 ⑥無變化后新增非實性結(jié)節(jié) 對于隨訪過程中無變化后新增的非實性結(jié)節(jié),根據(jù)其大小,采取不同的隨訪策略。 對于≤19 mm 的非實性結(jié)節(jié),指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪。 對于≥20 mm 的非實性結(jié)節(jié),指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪,如無變化,改為每年進行低劑量 CT 隨訪。 ⑦增大的非實性結(jié)節(jié) 對于隨訪過程中增大的非實性結(jié)節(jié)(增大>1.5 mm),根據(jù)其大小,采取不同的隨訪策略。 對于≤19 mm 的非實性結(jié)節(jié),指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。 對于≥20 mm 的非實性結(jié)節(jié),指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪,也可以考慮進行病理活檢或者手術(shù)切除明確病理。 值得注意的是,即使因高度懷疑為惡性腫瘤行活檢或手術(shù)切除明確為良性,此類人群仍然需要每年進行低劑量 CT 篩查,直至篩查對象不再為肺癌潛在患者(關(guān)于隨訪終止時間目前尚無明確定論)。 與 2013 年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(American College of Chest Physicians,ACCP)發(fā)布的指南相比,2020 版 NCCN 肺癌篩查指南在實性病灶的隨訪策略上描述更為細致。ACCP 指南主要將實體結(jié)節(jié)的大小分為≤4 mm、4~6 mm、6~8 mm 和>8 mm,根據(jù)大小的不同對患者進行進一步診療。NCCN 指南對于>8 mm 的病灶以及不同類型結(jié)節(jié)在隨訪過程中的不同情況進行了分類描述,更具有臨床指導(dǎo)意義。對于亞實性結(jié)節(jié),本版指南對病灶大小及實性成分大小均進行了規(guī)定和描述,較 ACCP 指南更為精細,在臨床工作中更具有實際操作性。 從此版 NCCN 指南推薦來看,由于肺癌疾病譜的不同,此版本指南對于非實性結(jié)節(jié)(純磨玻璃結(jié)節(jié))的處理更偏向于隨訪,而非進一步的手術(shù)干預(yù)。ACCP 指南沒有給出對于非實性結(jié)節(jié)的具體隨訪策略,只是建議<5 mm 的純磨玻璃結(jié)節(jié)無需進一步隨訪。此版本 NCCN 指南將隨訪的閾值定為 2 cm,主要依據(jù)是,隨訪過程中不消散或者增大的非實性結(jié)節(jié)手術(shù)后病理大多為原位腺癌和微浸潤腺癌,如完整切除后,此兩類情況患者 5 年生存率幾乎為 100%。 (3)對于多發(fā)病灶的隨訪策略 目前對于多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪,主要是根據(jù)優(yōu)勢病灶(體積最大或者實性成分最多)的情況采取相應(yīng)的隨訪策略。 轉(zhuǎn)發(fā)2022年12月26日
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張志杰副主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 結(jié)核病科 近年來,越來越多的人肺部CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié),究其原因,可能與人們健康意識的增強和肺部CT的普及有關(guān)。臨床過程中,有肺結(jié)節(jié)的病人,非常焦慮,擔(dān)心肺結(jié)節(jié)是什么可怕的東西?反復(fù)上網(wǎng)搜索,越搜越是害怕。認為凡是肺結(jié)節(jié)都會演變成肺癌,都需要手術(shù)。一知半解,疑神疑鬼,經(jīng)常會壓得人透不過氣來。 其實,肺結(jié)節(jié)很常見,有文獻報道,在我國53202例體檢人群中,有67.31%有肺結(jié)節(jié),癌變幾率0.22%,絕大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)、無意義的肺結(jié)節(jié),終生不會發(fā)生癌變。所以發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié),不用恐慌,不過當(dāng)然,也不能無視。今天我們就來談?wù)勅绾握_認識與面對肺結(jié)節(jié)。 肺結(jié)節(jié)初認識: 肺結(jié)節(jié)是指在影像學(xué) (胸片或 CT)上表現(xiàn)為直徑≤3 厘米的局灶性、類圓形的實性或亞實性肺部高密度影,可能有一個,也可能有好幾個。其中微小結(jié)節(jié)(直徑 < 5mm),小結(jié)節(jié)(直徑 5~10 mm),肺結(jié)節(jié)(直徑 11~30 mm),雖然有陰影,但是不會出現(xiàn)其他表現(xiàn),比如:肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。如果局部病灶直徑 > 3 cm,醫(yī)學(xué)上就不叫結(jié)節(jié)了,而是叫腫塊。 肺結(jié)節(jié)的病因: 還沒有文獻具體講肺結(jié)節(jié)的病因,我們在這里講的是肺癌的病因: ? 吸煙 吸煙、吸二手煙可大大增加癌癥的患病率; ? 職業(yè)和環(huán)境接觸 例如長期接觸化學(xué)制劑、鋁制品、砷、石棉,工業(yè)廢氣,甚至目前的大氣污染; ? 長期接受射線污染; ? 肺部長期慢性感染性病變,也易并發(fā)癌變; ? 遺傳因素,諸如有肺癌家族病史; ? 其他一些不明因素。 肺癌高危人群 年齡 ≥40 歲且具有以下任一危險因素者: ? 吸煙≥20 包年(或 400 年支),或曾經(jīng)吸煙≥20 包年(或 400 年支),戒煙時間 < 15 年; ? 有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者); ? 合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者; ? 既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。 ? 肺結(jié)節(jié)的分類 大小分類:微結(jié)節(jié)(直徑 < 5mm),結(jié)節(jié)(直徑 5~30 mm)。亦有微小結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)的分類; 密度分類:磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)。 良惡性分類:良性結(jié)節(jié)(炎性假瘤、結(jié)核、淋巴結(jié)、錯構(gòu)瘤、癌前病變)、惡性結(jié)節(jié)(腺癌、鱗癌、大細胞肺癌、小細胞肺癌)。 CT下影像特點: 大多數(shù)惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀,或有毛刺征(或稱棘狀突起),胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能;良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無分葉,邊緣可有尖角或纖維條索等,周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性。結(jié)節(jié)的密度方面,亞實性結(jié)節(jié)的惡性幾率要大于實性肺結(jié)節(jié)。磨玻璃樣結(jié)節(jié)在臨床上檢出率很高,很多人對它 「談磨色變」,盛傳它就意味著肺癌,事實上并不是所有的磨玻璃樣結(jié)節(jié)都是惡性的,造成它的原因包括感染性病變、腫瘤等多方面,具體都需要經(jīng)過醫(yī)生的辨別與診斷。 肺結(jié)節(jié)如何應(yīng)對: 可以分為8-30mm的肺結(jié)節(jié) 小于8mm的肺結(jié)節(jié) 如果想進一步明確良惡性,可進行那些檢查? 如果懷疑惡性,或個人原因想進一步明確,可進行諸如:支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺、PET/CT、手術(shù)肺活檢,可結(jié)合自身情況,以及醫(yī)生建議進行。 那些人群需要去體檢檢查肺結(jié)節(jié)? 因為放射學(xué)檢查畢竟有一定的放射性,所以不是所有的人都需要常規(guī)進行放射學(xué)檢查。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家建議,對于肺癌高危人群及有條件的地區(qū)、單位或個人,應(yīng)積極開展每年定期進行一次低劑量螺旋 CT 檢查,提高早期肺癌的臨床診治水平。 最后提醒大家,肺結(jié)節(jié)不等于肺癌或早期肺癌,發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)要正確面對,不必過度焦慮但也不能置之不理。過度驚慌反而會影響生理和免疫功能誘發(fā)疾病;置之不理會延誤病情而失去最佳治療時。 正確的做法應(yīng)該是到正規(guī)醫(yī)院找??漆t(yī)生,請他們給出隨訪策略和干預(yù)措施。 日常生活中也要學(xué)會預(yù)防肺結(jié)節(jié),養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣: ? 不抽煙遠離煙草,不受二手煙的影響; ? 霧霾天氣少出門即使出門要戴上防塵口罩; ? 保持良好的心態(tài)、穩(wěn)定的情緒; ? 保持健康的飲食習(xí)慣,平時多吃蔬菜水果等,提高自我免疫力。2021年12月06日
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺部良性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)嗎?肺部良性結(jié)節(jié)呢,包括良性的結(jié)核和我們些淋巴結(jié),還有一些慢性炎癥,如果是肺上做了手術(shù)切除之后呢,是發(fā)現(xiàn)這種良性結(jié)節(jié),比方是結(jié)核啊,或者是這種慢性炎癥啊,要根據(jù)患者這個情況的,如果是結(jié)核,有些患者如果不積極的用結(jié)核藥,還是有可能會復(fù)發(fā)的,如果是慢性炎癥,一般切除了之后呢,不大容易會復(fù)發(fā)的,如果是比方一些慢性的一些肺內(nèi)的淋巴結(jié)切除之后呢,也不會復(fù)發(fā)的,如果是良性腫瘤,絕大多手術(shù)切除之后呢,也不會復(fù)發(fā),因此呢,對這個良性結(jié)節(jié)切除之后會不會復(fù)發(fā),我們要根據(jù)患者最終的這個病理結(jié)果來決定,比方說是肺結(jié)核或者肺部真菌疾病,術(shù)后呢,還要積極的治療,如果是肺部的良性腫瘤,我們可能也就定期觀察就行了,其他的一些。 炎癥啊或淋巴結(jié),我們也是定期觀察,一般不會復(fù)發(fā)。專家提醒您,一般肺部良性結(jié)節(jié)是否會復(fù)發(fā),需要根據(jù)病理結(jié)果來決定,如果是肺部的良性腫瘤或者炎癥淋巴結(jié),一般不會復(fù)發(fā),如果是肺結(jié)核,肺部真菌疾病,不積極治療有可能會復(fù)發(fā)。2021年11月28日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 每天網(wǎng)上有很多網(wǎng)友咨詢肺結(jié)節(jié)方面的問題,有些問題特別具有普遍性,今天就一起總結(jié)一下這些常見問題并予以解答。 1.幾毫米的肺結(jié)節(jié)怎么判斷良惡性? 很多網(wǎng)友做CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié),急切地想知道結(jié)節(jié)是良性還是惡性,并且希望從醫(yī)生口中得到肯定的答案。實際上,幾毫米的肺結(jié)節(jié)性質(zhì)很多時候較難判斷,這也是醫(yī)生建議病人定期復(fù)查隨訪的原因,定期復(fù)查,前后對比才能更準(zhǔn)確的得出結(jié)論。首次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié),為排除炎癥可能,可以先抗炎治療后復(fù)查。而對于惡性征象比較明顯的高危結(jié)節(jié),醫(yī)生建議短期復(fù)查(比如3個月),必要時考慮手術(shù)。 2.幾毫米肺結(jié)節(jié)不處理會不會突然發(fā)展到無法挽回的地步? 對這個問題,真的是很多人非常糾結(jié),非常擔(dān)心隨訪復(fù)查過程中會不會結(jié)節(jié)突然增大,會不會發(fā)生轉(zhuǎn)移之類。實際上,即便是惡性結(jié)節(jié),也不會說突然增大到無法挽回的地步,癌細胞的生長也是有周期的,需要時間的,短期復(fù)查,結(jié)節(jié)絕對不會突然出現(xiàn)增大到無法手術(shù),甚至發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的情況。1cm之內(nèi)的惡性結(jié)節(jié)手術(shù)切除幾乎都是能夠根治的。 3.肺結(jié)節(jié)能穿刺活檢嗎? 當(dāng)無法明確結(jié)節(jié)性質(zhì)時,穿刺活檢明確病理似乎是最好的辦法。但1cm之內(nèi)的肺結(jié)節(jié)一般不建議穿刺,其原因是結(jié)節(jié)太小,難以定位,很可能穿不到癌細胞。還得承受穿刺后出血、氣胸等可能的并發(fā)癥。1-3cm結(jié)節(jié)在無法明確性質(zhì)時,可以考慮穿刺活檢,高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)可以不必穿刺,直接手術(shù)。 4.查出肺結(jié)節(jié)需要要進一步做增強CT嗎? 很多人覺得增強CT肯定比平掃要清楚,實際上,觀察肺結(jié)節(jié),胸部CT平掃就足夠了,尤其是高分辨薄層掃描已經(jīng)非常清楚了,不需要增強CT。在觀察結(jié)節(jié)形態(tài)方面,反而1024靶掃描價值更大。除非平掃發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)可疑腫大,可以做增強掃描加以鑒別。 5.一個月肺結(jié)節(jié)大了1.5mm,是增大了嗎? 有的人對自己的肺結(jié)節(jié)非常焦慮,去不同的醫(yī)院復(fù)查,甚至一兩個月做幾次CT,這時候你會發(fā)現(xiàn)有可能幾個報告報的大小不一樣,這并不代表結(jié)節(jié)就一定是增大了。不同的醫(yī)院,不同的機器,不同的醫(yī)生測量,甚至病人做CT時擺位有輕微變化,做出來的結(jié)果可能都會有差異,這是正常的誤差,一般1-2mm的誤差是有可能的。所以,我們一般建議病人在同一個醫(yī)院同一個機器上檢查比較好,便于對比。 6.查出肺結(jié)節(jié)要做PET-CT嗎? PET-CT不是萬能神器,結(jié)果會有假陽性和假陰性,而且輻射很大。對于純磨玻璃結(jié)節(jié),即便是惡性的,大多數(shù)為貼壁生長的細胞,這類細胞為惰性生長,代謝率很低,在PET-CT上幾乎沒有FDG的攝取。Fleischner指南認為對于小的純磨玻璃結(jié)節(jié),PET-CT沒有診斷價值。而對于對于8mm以上的部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)(即混合磨玻璃結(jié)節(jié)),在進行創(chuàng)傷性的檢查前可以進行PET-CT檢查。 7.肺結(jié)節(jié)8mm了,一定要手術(shù)嗎? 很多人覺得8mm似乎是個界限,超過8mm是不是就代表需要手術(shù)呢?并不是,要不要手術(shù)也是需要重點觀察結(jié)節(jié)形態(tài)、性質(zhì)、危險程度的。自從原位癌被踢出癌范疇,目前認為純磨玻璃結(jié)節(jié)考慮原位癌的話可以盡可能推遲手術(shù),繼續(xù)隨訪。有的人隨訪四五年都沒有任何變化,如果過早手術(shù)就損失了肺組織,就有點得不償失。 8.CT和手術(shù)病理的肺結(jié)節(jié)大小為何不一樣,以哪個為準(zhǔn)? CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)是1.4cm,但手術(shù)后病理顯示結(jié)節(jié)1.2cm,或者手術(shù)標(biāo)本結(jié)節(jié)比CT略大,這都是有可能的。結(jié)節(jié)一般不是規(guī)整的圓形,CT上人為測量出來的圖像大小,術(shù)后組織經(jīng)過處理,固定,大小是有可能與CT上大小不一致。對于分期,我們是按照術(shù)后病理的大小來分期的(pTNM)。 9.有沒有藥物能把肺結(jié)節(jié)消掉? 有沒有辦法不手術(shù),通過藥物來讓結(jié)節(jié)縮小消失呢?急性炎癥結(jié)節(jié),抗炎治療有可能會讓結(jié)節(jié)縮小,但大部分結(jié)節(jié)是不可能通過藥物來消掉的,像鈣化結(jié)節(jié)、纖維增殖結(jié)節(jié),都是類似于陳舊疤痕,不會增大也不會縮小,吃藥也起不到任何作用。而疑似的惡性結(jié)節(jié),吃散結(jié)的中藥基本上用處也不大。 10.醫(yī)生為何不要看CT膠片? 做完CT打印出來的膠片,數(shù)一數(shù)只有十幾二十個層面,實際上,薄層掃描的話,有一兩百個層面,而且膠片圖像非常小,無法放大,所以,在僅有的幾個層面上找這么小結(jié)節(jié)是非常困難的,更無法看到具體形態(tài),密度、CT值之類的參數(shù)。有些網(wǎng)友用手機拍膠片,上下、正反都不對,所以,最好是能夠提供電子圖像,讓醫(yī)生通過模糊膠片判斷結(jié)節(jié)性質(zhì),真的是太難了。2021年11月21日
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郝騰騰主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 近年來,隨著影像學(xué)技術(shù)的進步,肺結(jié)節(jié)檢出率明顯上升,我國健康人群體檢肺結(jié)節(jié)檢出率約為20%~40%。我國是肺癌大國,很多人誤以為肺結(jié)節(jié)就可能是癌,造成了很多不必要的恐慌,那么到底什么是肺結(jié)節(jié),又有哪些原因可以導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)的發(fā)生呢? 1.什么是肺結(jié)節(jié)? 肺結(jié)節(jié)是指肺實質(zhì)內(nèi)直徑≤3cm 的類圓形或不規(guī)則病灶,影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影,可單發(fā)或多發(fā),邊界清晰或不清晰。影像學(xué)上依據(jù)病灶密度特征分為以下三型:磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)。其中,以部分實性結(jié)節(jié)的惡性程度最高,其次分別為磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)。 依據(jù)病灶數(shù)目,肺部結(jié)節(jié)可分為孤立性肺結(jié)節(jié)、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)及彌漫性肺結(jié)節(jié)。其中孤立性肺結(jié)節(jié)(是指肺實質(zhì)內(nèi)有單發(fā)、孤立、類圓形、最大直徑<3cm的結(jié)節(jié),不伴有肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液等其他病變。 (圖片源自網(wǎng)絡(luò)) 2.肺部結(jié)節(jié)的常見病因 肺結(jié)節(jié)非常常見,病因見下圖。其中大部分是良性的,不用過于擔(dān)心,只有少數(shù)需警惕癌變。 (注:圖片源自《肺部結(jié)節(jié)的診斷及處理進展》,華西醫(yī)學(xué)2018年1月第33卷第1期) 3.肺癌高危人群有哪些? 肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)將高危人群定義為,年齡≥ 40 歲且具有以下任一危險因素者: (1)吸煙≥ 20 包年( 或400 年支),或曾經(jīng)吸煙≥ 20 包年( 或400 年支),戒煙時間<15 年; (2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史( 如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者); (3)合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或有肺結(jié)核病史者; (4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。 4.預(yù)防 1.高危人群定期:年齡>40歲的患者,如有吸煙、家族史等高危因素,建議每年做一次低劑量計算機斷層掃描(LDCT)篩查早期肺癌; 2.戒煙:吸煙者肺癌發(fā)病率是不吸煙的10倍,戒煙可明顯降低肺癌發(fā)生率;還應(yīng)注意避免二手和三手煙的危害。 3.避免大氣污染:遇到大氣污染時,比如嚴(yán)重的霧霾天氣,外出應(yīng)戴好防護口罩,室內(nèi)可應(yīng)用空氣凈化器; 4.減少廚房油煙:烹飪盡量減少油炸,炒菜前打開窗戶、油煙機,炒菜后油煙機建議繼續(xù)開5-10分鐘。 5.注意職業(yè)防護:從事粉塵、化學(xué)等高危職業(yè)是,需遵守職業(yè)防范規(guī)定,佩戴相應(yīng)防護用具。 6.積極治療肺部炎癥:慢性感染可影響免疫功能,甚至發(fā)生腫瘤,因此,慢性感染的治療也很重要。 (本文參考文獻:1.周清華,范亞光,王穎,等.中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南[J].中國肺癌雜志,2016,19(12):793-798.2. Harzheim D, Eberhardt R,Hoffmann H, et al.The solitary pulmonary nodule. Respiration,2015,90(2): 160-172.)2021年11月07日
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孫宏亮主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 隨著低劑量胸部CT體檢的普及,加之新冠疫情篩查,胸部CT檢查量急劇增加,肺小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率也明顯增高。一旦發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié),患者就會非常不安,甚至出現(xiàn)較大的心理壓力,其中不乏有些人四處就診,反復(fù)檢查。下面我們就聊一聊這個讓人“充滿不安”的肺結(jié)節(jié)。 肺結(jié)節(jié)的分類 影像學(xué)上直徑小于等于3cm的肺內(nèi)局灶性、類圓形或不規(guī)則密度增高影為結(jié)節(jié),直徑在1cm以內(nèi)結(jié)節(jié)為小結(jié)節(jié),直徑小于6mm的結(jié)節(jié)為微結(jié)節(jié)。 根據(jù)密度不同,肺結(jié)節(jié)可分為兩大類:實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié),后者可進一步細分為部分實性和純磨玻璃樣結(jié)節(jié)。 為什么會得肺結(jié)節(jié) 肺結(jié)節(jié)的發(fā)病原因目前并不是特別清楚,以下可能是常見誘因:周圍環(huán)境中的灰塵、煙霧被吸入后免疫細胞吞噬后形成的“廢墟”;肺部感染后免疫細胞和病菌戰(zhàn)斗后形成的瘢痕等。這些廢墟和瘢痕多在CT上表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié),就像我們臉上長的痘痘和痣一樣,只有極少數(shù)是惡性細胞的增殖形成的腫瘤。 肺結(jié)節(jié)≠肺癌 肺結(jié)節(jié)與肺癌是不同的概念,兩者間沒有必然聯(lián)系。肺結(jié)節(jié)僅僅是在影像學(xué)上的描述性術(shù)語,很多病導(dǎo)致可以造成肺結(jié)節(jié)的出現(xiàn),多為良性病變,如肺良性肉芽腫、局灶性瘢痕、肺內(nèi)淋巴結(jié)、肺泡內(nèi)出血、感染等,當(dāng)然也包括惡性病變,如原發(fā)性惡性腫瘤或者轉(zhuǎn)移性病變。不同的良惡性病變早期影像學(xué)檢查會有很多相似之處,僅根據(jù)單次影像學(xué)形態(tài)學(xué)征象是無法給出明確的答案的,因此隨訪是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后最常用的臨床策略,像肺泡內(nèi)出血、感染等病變,再次復(fù)查時可能就會消失。 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)多長時間復(fù)查? 下面是Fleischner協(xié)會2017年版更新指南,提供了明確的肺結(jié)節(jié)管理策略,以減少不必要的后續(xù)檢查次數(shù)。但需要注意一下幾點: 1)該指南僅適用于≥35歲群體; 2)不適用于有免疫缺陷、患有或可疑惡性腫瘤患者群體; 3)結(jié)節(jié)特征應(yīng)在≤1.5 mm的薄層CT圖像上進行評估; 4)手動測量結(jié)節(jié)的話,病變大小應(yīng)基于結(jié)節(jié)長徑與短徑平均值(相同層面的長徑和短徑)或者結(jié)節(jié)體積;半自動測量的話,應(yīng)保證隨訪過程中所用測量軟件前后一致; 5)風(fēng)險分層需同時基于患者本身和結(jié)節(jié)特征。 如何評估肺結(jié)節(jié)的良惡性風(fēng)險? 與肺結(jié)節(jié)良惡性相關(guān)的危險因素包括: ① 長期嚴(yán)重吸煙史; ② 暴露于石綿肺或放射性核素; ③ 肺癌病史; ④ 老年患者; ⑤ 性別(女性>男性); ⑥ 邊緣毛刺; ⑦ 上葉分布; ⑧ 多發(fā)病灶; ⑨ 并存肺氣腫和肺纖維化(特別是特發(fā)性肺纖維化)。 雖然研究報道肺內(nèi)小結(jié)節(jié)具有一定惡性率(部分實性結(jié)節(jié)惡性率為63%,純磨玻璃結(jié)節(jié)惡性率為18%,實性結(jié)節(jié)惡性率為7%),但對于一般體檢人群,特別是35歲以下群體,發(fā)現(xiàn)直徑小于6mm小結(jié)節(jié)惡性率都比較低,即使發(fā)現(xiàn)了“肺小結(jié)節(jié)”字樣,大可不必“壓力山大”。 最后送大家一首打油詩,祝各位身體健康,遠離結(jié)節(jié)。 發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)莫害怕, 良性居多惡性乏, 形態(tài)大小都關(guān)注, 低劑量CT定期查。 注 Fleischner協(xié)會 為了紀(jì)念著名放射學(xué)家Felix Fleischner,加強基礎(chǔ)科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)在胸部疾病研究上的交流和提高,1969年8名放射學(xué)家聯(lián)合創(chuàng)立了以Fleischner 命名的亞??茖W(xué)會。Fleishner 學(xué)會是享譽世界的胸部影像學(xué)國際學(xué)術(shù)組織,其發(fā)布的一系列白皮書被作為胸部影像學(xué)領(lǐng)域的指南而廣泛采用。2021年11月05日
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靖長友主治醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病與腫瘤介入治療中心 肺結(jié)節(jié)是什么,分為哪些類型? 趙峻教授: 肺結(jié)節(jié)其實不是一種單一的疾病,而是一個影像學(xué)概念,包括一系列良性或惡性病變。根據(jù)《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)》,從CT片或胸片上發(fā)現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影即為肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)分類如下: 按大小 肺結(jié)節(jié)中,直徑1cm以內(nèi)的稱為小結(jié)節(jié),直徑0.5cm以內(nèi)為微結(jié)節(jié)。局部病灶直徑>3cm者稱為肺腫塊,也有醫(yī)院將其報告為肺腫物或肺占位,肺癌的可能性相對較大。 按數(shù)量 肺結(jié)節(jié)可以是孤立性或多發(fā)性,孤立性肺結(jié)節(jié)即單個病灶,多無明顯癥狀,屬于邊界清楚、密度增高且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。2個及以上病灶稱為多發(fā)性肺結(jié)節(jié)。 按密度 根據(jù)病灶密度不同,肺結(jié)節(jié)還可分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性(非實性)肺結(jié)節(jié),后者包括純磨玻璃樣結(jié)節(jié)。實性肺結(jié)節(jié)是肺內(nèi)局限的密度增高影,病變密度相對較高,掩蓋其中走行的肺細小支氣管影和血管影(肺紋理);純磨玻璃結(jié)節(jié)指CT顯示的肺內(nèi)密度稍增高影,通過病灶仍然能看到肺紋理影,就像透過磨玻璃觀察到相對模糊的影像一樣。部分實性結(jié)節(jié)同時包含磨玻璃密度成分和實性成分的肺結(jié)節(jié)。 體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié),如何鑒別良惡性? 趙峻教授: 目前體檢中查出肺結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍,大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后,最關(guān)心的問題就是結(jié)節(jié)的良惡性。這里提醒大家,盡管現(xiàn)在肺癌發(fā)病率較高,但肺結(jié)節(jié)并不能與早期肺癌劃等號,通常發(fā)現(xiàn)的實性小結(jié)節(jié)大部分是良性的。 醫(yī)生在判斷肺結(jié)節(jié)良惡性時,會結(jié)合結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征如大小、形態(tài)、密度等來進行綜合判斷,同時考慮患者的年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史等信息。1cm以下實性小結(jié)節(jié)有60%~70%的可能是良性。1~3cm的實性結(jié)節(jié),需要觀察其形狀是否規(guī)則,有無毛刺、空泡征、血管通入和胸膜凹陷征,密度是否均勻,強化是否明顯等多種指標(biāo)。 一般來說,肺結(jié)節(jié)體積增大則惡性概率增加。對于磨玻璃樣結(jié)節(jié)尤其是持續(xù)存在的磨玻璃樣結(jié)節(jié),一般是腫瘤性病變,病理類型通常包括癌前病變不典型腺瘤樣增生、原位癌和微小浸潤癌等一大組疾病。肺泡內(nèi)出血和特殊炎癥的消散期等情況下也可能形成磨玻璃樣病變,但通常短期內(nèi)會有明顯的改變。 與胸片相比,CT尤其是高分辨CT(薄層CT)對于肺結(jié)節(jié)診斷價值更大。 良性結(jié)節(jié)會惡變嗎?需要治療嗎? 趙峻教授: 從醫(yī)學(xué)角度來看,良性結(jié)節(jié)絕大多數(shù)是不會惡變的。當(dāng)然也有例外,肺癌危險因素里有一項是肺部慢性炎癥,反復(fù)的炎癥修復(fù)過程中會形成瘢痕,在瘢痕基礎(chǔ)上可能發(fā)生癌變,即“瘢痕癌”,但幾率不大,因此不必過于擔(dān)心。 原則上,1cm以下的良性結(jié)節(jié)建議觀察,定期隨訪,半年或一年復(fù)查一次CT。1cm以上,特別是2~3cm的孤立肺結(jié)節(jié),患者身體狀況允許的情況下建議手術(shù)。這是因為,目前的技術(shù)手段判斷肺結(jié)節(jié)良惡性只有七八成的準(zhǔn)確率,即使PET-CT也很難超過85%,可能會放過個別“漏網(wǎng)之魚”。 還應(yīng)注意,肺的良性結(jié)節(jié)也可能存在“良性病變的惡性行為”,如硬化性血管瘤等良性病變,少數(shù)情況下會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移;肺的錯構(gòu)瘤這一良性病變,也有緩慢長大的可能。 什么樣的肺結(jié)節(jié)需要手術(shù), 是否存在爭議? 趙峻教授: 目前臨床上對于實性結(jié)節(jié)的處理原則爭議不大,針對磨玻璃樣病變的處理有一定爭議。雖然公認磨玻璃樣結(jié)節(jié)腫瘤性質(zhì)較大,爭議焦點在于純磨玻璃樣病變該不該手術(shù)、何時手術(shù)。 以磨玻璃樣病變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)節(jié)可認為是惰性腫瘤,生長十分緩慢,從5mm長到10mm通常需要8年甚至更久。國內(nèi)胸外科學(xué)術(shù)界有較一致的共識,即8mm以上的結(jié)節(jié)建議手術(shù),8mm以下建議觀察。這個指征也不是一成不變的,如果結(jié)節(jié)伴有胸膜改變、空泡形成等表現(xiàn),可能就需要建議患者提前手術(shù)時間,有時還要結(jié)合患者的因素。 總的說來隨著認識的深入,手術(shù)指征越來越嚴(yán)格,相信不遠的將來,10mm或更大的以磨玻璃樣改變?yōu)橹鞯慕Y(jié)節(jié)也會建議不急于手術(shù),密切觀察即可。 惡性肺結(jié)節(jié)怎樣治療,預(yù)后如何? 趙峻教授: 惡性肺結(jié)節(jié)多數(shù)是早期肺癌,在完成分期和評估后一般采取手術(shù)治療。肺結(jié)節(jié)目前公認為肺部微創(chuàng)手術(shù)的最佳適應(yīng)證,臨床上肺結(jié)節(jié)切除絕大多數(shù)也是通過微創(chuàng)手術(shù)完成的。以往肺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式為肺葉切除,目前隨著亞實性結(jié)節(jié)的越來越多見,微創(chuàng)胸腔鏡部分肺葉切除,包括肺段切除、聯(lián)合亞段切除甚至是肺楔形切除等,也是常見選擇。只要選擇合理,與肺葉切除相比,這些術(shù)式治療效果相當(dāng),有效地保護了肺功能。 惡性結(jié)節(jié)治療預(yù)后大多較好。大約20年前,I期肺癌治愈率只有60%~70%,目前已可達到85%~90%。肺癌患者生存率提高不全是因為外科技術(shù)的進步,而更主要歸功于以亞實性結(jié)節(jié)為特點的更加早期肺癌比例的增加。早發(fā)現(xiàn)、早治療會大大改善患者的預(yù)后。對于實性結(jié)節(jié)為特點的肺癌,預(yù)后不僅取決于手術(shù)清掃結(jié)果和病理分型等,更主要取決于最終的術(shù)后病理分期。1cm以上的實性結(jié)節(jié)可能已是中期或晚期肺癌。 肺結(jié)節(jié)患者常感到惶恐,您有什么建議? 趙峻教授: 現(xiàn)在健康查體非常普遍,所以肺結(jié)節(jié),特別是小結(jié)節(jié)可以說是常見病,難免給患者帶來壓力或恐懼。我常常對患者說:發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)不一定需要手術(shù),不必惶恐。實性小結(jié)節(jié)大多為良性;亞實性結(jié)節(jié)則生長較為緩慢,不一定需要馬上手術(shù),即使需要手術(shù),治療效果也不錯。 應(yīng)當(dāng)這么想,發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)其實是幸運的:如果是腫瘤,我們早期發(fā)現(xiàn)了它,及時治療預(yù)后會很好;若不是腫瘤就更好了,相當(dāng)于給你提了個醒,定期給自己體檢?;颊吲笥褌儼l(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后要及時尋求??漆t(yī)生的幫助,并相信醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗。 以上內(nèi)容來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院WEI 信公眾號,來源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道,如涉及版權(quán)及隱私問題請聯(lián)系本人刪除。2021年10月27日
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