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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 不是所有的肺結(jié)節(jié)都考慮是惡性的，有些肺結(jié)節(jié)考慮是炎癥或者有炎癥的可能，那需要抗炎后復(fù)查，而不是急于手術(shù)。有一位家住天津的男士在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，他今年65歲，在家附近的醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。他把病歷資料發(fā)給我看，想聽聽我的甄療意見。他的肺結(jié)節(jié)直徑不大，從形態(tài)來看不一定是惡性，而是感覺炎癥性的可能性比較大?？梢钥诜欢螘r(shí)間抗生素，隔幾個(gè)月再來復(fù)查。他說自己也化驗(yàn)了血常規(guī)，從血常規(guī)里來看，沒有發(fā)現(xiàn)有炎癥反應(yīng)的指標(biāo)啊。在有些朋友的印象中，如果肺結(jié)節(jié)是炎癥，那肯定血常規(guī)里面就會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞升高的現(xiàn)象。有些患者會(huì)這樣，但這種情況比較少，實(shí)際上，大多數(shù)炎性肺結(jié)節(jié)并不反映在血常規(guī)里。如果肺結(jié)節(jié)是炎癥，血常規(guī)就能檢測(cè)到，那醫(yī)生太好當(dāng)了。2024年11月14日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)患者最為糾結(jié)的是“找到區(qū)域內(nèi)頂尖的醫(yī)院不同專家看，結(jié)果意見不一”，這時(shí)候叫非專業(yè)的患者或即使是醫(yī)生到底該如何選擇？聽信誰？到底可隨訪還是得手術(shù)？我想這是許多結(jié)友面臨的困惑，即便患者自己是醫(yī)生，也又能如何？當(dāng)然專家意見相佐，本身就說明疾病的復(fù)雜性與理念的不同性，但總得有個(gè)評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)，何者才是最優(yōu)選。我一直強(qiáng)調(diào)：以患者利益為中心的利弊權(quán)衡！這是唯一的，也是最為根本的出發(fā)點(diǎn)。這樣才能拔開迷霧看本質(zhì)。今天分享的這位結(jié)友是某省會(huì)城市的醫(yī)生同道，而且所在的醫(yī)院名氣比我所在的大得多，國內(nèi)久負(fù)盛名的。我們來看看她的情況，我們?cè)撊绾蝸頉Q策考慮。病史信息：患者女性，53歲，2018年就發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，并于2023年3月查出乳腺癌，做了手術(shù)，術(shù)后內(nèi)分泌治療。影像展示與分析：左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度較淡，沒有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，近期風(fēng)險(xiǎn)小，能隨訪。右上葉混合密度結(jié)節(jié)，此灶周圍有暈（很淡而邊界欠清的磨玻璃），中間有小空泡征，空泡的壁又是實(shí)性密度的，空泡內(nèi)壁圓而較光滑，鄰近有小血管走過。我的回復(fù)：主病灶連續(xù)層面展示與分析：病灶出現(xiàn)，輪廓不清，邊緣顯糊。有細(xì)支氣管通氣征，沿?cái)U(kuò)張的細(xì)支氣管兩側(cè)有密度較高的陰影，再外圍有淡的邊界不清的磨玻璃成分。有血管經(jīng)過病灶處，但距離這么近，血管卻沒有被影響或形成血管彎。綠色箭頭處距病灶有一定距離，但也有淡而模糊的磨玻璃影。病灶附近多發(fā)微小空泡樣結(jié)構(gòu)（磚色箭頭），病灶邊緣輪廓不清（如天藍(lán)色箭頭所示），病灶內(nèi)部有實(shí)性密度伴空泡征的結(jié)節(jié)。綠色箭頭所示的磨玻璃影與主病灶并不相連的；主病灶輪廓不清；附近許多小空泡樣結(jié)構(gòu)；血管沒有異常增粗或進(jìn)入病灶內(nèi)。后續(xù)交流：2023年8月時(shí)主病灶的樣子，與2024年的幾乎沒有變化。結(jié)友說欣賞我的認(rèn)知角度，看了我的科普文章原來的焦慮漸漸平和。我想這就是我們堅(jiān)持分享肺結(jié)節(jié)病例并科普的價(jià)值所在。如果最近1年的沒有變化，且風(fēng)險(xiǎn)不高，有沒有必要再看更早幾年的？其實(shí)許多結(jié)友總覺得醫(yī)生要看遍所有檢查的資料。但我經(jīng)常強(qiáng)調(diào)：1、最重要的是最近檢查的：如果最近的能隨訪，更早的有什么用？2、對(duì)比要跨度最大的：如果最近的比較糾結(jié)難定，是否干預(yù)確定不了，那么對(duì)比最早的，因?yàn)闀r(shí)間跨度越大，對(duì)比越明顯；3、如果時(shí)間跨度最大的有較大變化，可以中間再看過度狀態(tài)的，以便更有疾病發(fā)展的全局意識(shí)。結(jié)友說所在的城市數(shù)一數(shù)二的醫(yī)院，每次查了都拿給兩家醫(yī)院的影像科與胸外科主任看，但意見并不一致。結(jié)友強(qiáng)調(diào)我所不斷提及的從風(fēng)險(xiǎn)出發(fā)為病人考慮的認(rèn)識(shí)角度，是她深度喜歡的。我也認(rèn)為自己的想法是正確的。結(jié)友同事推薦她看我的文章，復(fù)查后又建議她找我確定下該如何。我想當(dāng)醫(yī)生，能獲得業(yè)內(nèi)同道的認(rèn)可是最令人鼓舞與欣慰的。也說明我們的堅(jiān)持努力與付出有價(jià)值，有意義。感悟：肺結(jié)節(jié)現(xiàn)在太普遍了，而其中的診療又太亂了，之前分享過僅僅查出肺結(jié)節(jié)該如何隨訪，因內(nèi)諸多指南與共識(shí)都不一致，當(dāng)然不同的醫(yī)生理解把握就更不同了，這會(huì)讓結(jié)友無所適從。當(dāng)然更包括干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)方法、手術(shù)方式等都非常混亂。我總覺得，如果從紛繁復(fù)雜的意見中直擊要害，抓住本質(zhì)來看問題才是重中之重。什么考慮良性還是惡性、原位還是微浸潤、單發(fā)還是多發(fā)、年紀(jì)大還是小、消融還是開刀、楔切還是段切、機(jī)器人還是常規(guī)胸腔鏡等等一系列的問題，就是看：1、風(fēng)險(xiǎn)如何，還能不能觀察隨訪；2、干預(yù)與否的創(chuàng)傷與獲益如何平衡；3、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)的代價(jià)與治療的效果之間的平衡；4、肺功能的損失與疾病控制效果之間的權(quán)衡等。歸根到底就是“是否以患者的利益為中心考慮問題”！這是一切的基礎(chǔ)與根本，這需要權(quán)衡，需要評(píng)估，要要責(zé)任與擔(dān)當(dāng)?shù)摹?/a>2024年11月13日167
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李軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 胸外科 這個(gè)問題其實(shí)是每天門診患者來看病都在問的問題。一年做幾百臺(tái)手術(shù)，幾乎每個(gè)患者都在問我這幾個(gè)問題，我也把這些案例和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一下。1.45歲以前的年輕患者，如果肺結(jié)節(jié)是混合磨玻璃影了，即便不是密度不均勻，不是帶細(xì)毛刺。就單純混合磨玻璃，即便是0.6cm你也應(yīng)該手術(shù)了。因?yàn)榍嗄耆祟A(yù)期生存時(shí)間可能還有40～50年，這幾十年帶著這個(gè)“混合炸彈”不安全。因?yàn)檫@些混合磨玻璃已經(jīng)提示腫物結(jié)節(jié)基因突變已經(jīng)不是單純的突變了，是混雜的突變了更容易惡化為浸潤腺癌2.大于0.8cm,甚至是1.0cm的，如果是很淡的均勻質(zhì)地的肺結(jié)節(jié)，沒有胸膜牽拉，沒有密度不均勻，沒有空泡，尤其是60～70歲或以上患者我們推薦繼續(xù)觀察，半年復(fù)查一次就行。年輕人如果大于1.0cm即使很淡的的應(yīng)該密切隨訪，必要時(shí)有變化手術(shù)。3.均勻毛玻璃結(jié)節(jié)，但臨近胸膜，且胸膜有牽拉表現(xiàn)，即便0.6cm也要積極外科治療，無論年輕人還是年長者，這類結(jié)節(jié)不安全。3.也千萬不要認(rèn)為小就絕對(duì)沒有問題，看看長不長很重要。如果密度增加了，如果大小略增加了，也一定是長了，長了就不是安全的。所以專業(yè)醫(yī)生的話，很重要。別自己拿主意，“我想再觀察一下”別愚昧！別自欺欺人。這里我為部分勇敢面對(duì)積極治療的人點(diǎn)贊！??。不是點(diǎn)贊那些建議你觀察你非要手術(shù)的人，??。3.有空泡的，即便結(jié)節(jié)密度不高，甚至還不是混合磨玻璃，也不是安全的。這類人還占一部分比例有腫瘤家族史，并不奇怪這說明這類患者肺結(jié)節(jié)基因突變是多個(gè)基因開始啟動(dòng)的，而且惡變幾率和速度更大。需要手術(shù)找誰做手術(shù)？一類患者四處去看，最后回當(dāng)?shù)乜h市醫(yī)院做了，說請(qǐng)了專家，有趣的是又回我門診復(fù)查，說復(fù)查不相信他們，真是讓人哭笑不得了，誰給你做手術(shù)最重要，又有安全的整個(gè)團(tuán)隊(duì)，又有最合適高端的主刀最重要！不得不說，最近3年，我做了5例，最近7年，我做了8例別的醫(yī)院手術(shù)后復(fù)發(fā)的肺腫瘤手術(shù)，有的是在縣市醫(yī)院手術(shù)的，有的竟然是在外省大醫(yī)院手術(shù)的。這個(gè)是很讓人深思的問題，同樣一個(gè)病例切除多少，切除范圍多大，這個(gè)太重要了。選擇一個(gè)規(guī)范的大醫(yī)院，還得選擇一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，手術(shù)功底深厚的醫(yī)生，還得是被選擇的親自給你手術(shù)的大醫(yī)院的好醫(yī)生，這個(gè)可能是一個(gè)模糊的但是完整概括的選擇標(biāo)準(zhǔn)！不是所有手術(shù)患者手術(shù)后再復(fù)發(fā)都有機(jī)會(huì)再手術(shù)，當(dāng)然手術(shù)已經(jīng)做了最大限度切除，再復(fù)發(fā)是另外一碼事。2024年11月10日424
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：網(wǎng)上肺結(jié)節(jié)科普多怎么說的都有、線下看診醫(yī)生意見又不一致、自己又特別糾結(jié)，查出肺結(jié)節(jié)，如果結(jié)節(jié)較小，良惡性不確定，不同醫(yī)生意見相佐，很容易就陷入無比的糾結(jié)與困惑中去。今天分享的這位結(jié)友才30歲，查出肺結(jié)節(jié)，沒有癥狀，病灶也不大，良惡性又不確切，從她的網(wǎng)絡(luò)問診經(jīng)歷來看，已經(jīng)問過影像科3次，胸外科7次，到我這是第11次在好大夫在線的問診了。到底該不該手術(shù)？我們來瞧瞧她的情況，以及該如何來考慮決策。病史信息：基本信息：?女性，30歲。問診經(jīng)歷：醫(yī)學(xué)影像科：3次胸外科：7次疾病描述：肺結(jié)節(jié)復(fù)查，2023年一月第一次發(fā)現(xiàn)6.8mm混合密度肺結(jié)節(jié)，四月六月做ct沒變化，12月再次隨訪無明顯變化，2024十月份再次隨訪請(qǐng)醫(yī)生幫我看看是否發(fā)展，同一醫(yī)院做的。希望獲得的幫助：密度大小是否變化，還可以隨訪嗎？影像展示與分析：先看不同時(shí)間段最明顯層面的影像：2023年1月首次發(fā)現(xiàn)時(shí)即是混合密度，大部分是實(shí)性的，中間部分密度稍低像磨玻璃，離葉裂較近，整體輪廓較清，表面欠平整。2023年4月復(fù)查沒有顯著變化，但表面是不平的，密度也是顯得雜亂的。2023年12月再復(fù)查，進(jìn)展倒是并不明顯，但邊緣似有小棘突狀，葉間裂似乎有點(diǎn)牽拉。2024年10月復(fù)查仍無明顯進(jìn)展，表面不平，葉間裂有所牽拉。再看連續(xù)層面的影像：病灶現(xiàn)出，密度較高，貼著葉間裂。葉間裂有牽拉，有微小血管進(jìn)入病灶，灶內(nèi)有小空泡征，密度整體顯得較高，輪廓清楚，瘤肺邊界清。表面有小棘突或毛刺樣征，密度顯得雜亂。輪廓清，小空泡征明顯，密度較高，基本上是實(shí)性。邊緣區(qū)密度較淡。冠狀位實(shí)性位小空泡征的樣子，與葉間裂之間有小條狀相連，整體輪廓較清，空泡壁厚薄不均。矢狀位沿著葉間裂略顯長條狀，靠葉間裂側(cè)密度較高，邊上的低密度管道狀像細(xì)支氣管，橫斷面的上小空泡是擴(kuò)張的細(xì)支氣管嗎？矢狀位上看收縮力不明顯。我的回復(fù)：左下葉背段小結(jié)節(jié)，雖然較小，但密度不低，大部分是實(shí)性成分，且表面不光滑有小棘突狀、鄰近葉間裂，并有細(xì)條狀連到葉間裂，中間有小空泡狀，隨訪持續(xù)存在，雖然矢狀位上看不太像惡性，但綜合考慮仍是腫瘤性質(zhì)的可能性大。對(duì)比各次病灶本向說不上顯著變化，但我的意見傾向近期找時(shí)間單孔胸腔鏡下局部切了為妥，原因如下：1、性質(zhì)考慮惡性，而這種實(shí)性占比較多且表面不平的，容易是浸潤性腺癌腺泡或乳頭型，微浸潤性腺癌或原位癌的可能性小些；2、冠狀位與矢狀位上看，病灶緊貼葉間裂，這種實(shí)性成分的早期肺癌貼著胸膜是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的；3、位置在邊上，能楔形切除，肺功能損失少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，恢復(fù)快，去除病灶不單是明確診斷，還是有效的治療手段；4、隨訪到明顯進(jìn)展，切除的范圍相對(duì)可能要考慮更多一點(diǎn)，那這種推遲手術(shù)并不劃算；5、實(shí)性為主密度的，即使仍隨訪，也等不了太久，但風(fēng)險(xiǎn)卻有增加，權(quán)衡之后隨訪是不劃算的。意見供參考！感悟：其實(shí)肺結(jié)節(jié)較小的時(shí)候或影像表現(xiàn)不夠典型的時(shí)候，要醫(yī)生定說良性或惡性并無法很準(zhǔn)確。但我一直宣揚(yáng)的理念是：當(dāng)良惡性不太能確定的時(shí)候，換個(gè)角度看問題，從風(fēng)險(xiǎn)高低以及隨訪與手術(shù)的利弊對(duì)比權(quán)衡方面來考慮是否要手術(shù)。本例由于貼著葉間裂，隨訪無鈣化纖維化，也無顯著進(jìn)展，邊上也沒有衛(wèi)星灶，至少不是普通急性的炎癥，慢性炎或肉芽腫或增殖灶也是有可能的，但肺癌的可能性也當(dāng)然有。而若真是肺癌，這樣的密度、位置與形態(tài)，繼續(xù)隨訪是存在風(fēng)險(xiǎn)的，即使再隨訪進(jìn)展后再開預(yù)后差不多，但誰能保證肯定一樣呢？畢竟密度高而且緊貼葉間裂。而且從進(jìn)展后需要切除的范圍，以及切除后若已經(jīng)浸潤性腺癌心理要承受的壓力來講，也是不同的?，F(xiàn)在爭(zhēng)取局部楔形切除，即使是良性不也是很好嗎？2024年11月08日227
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喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 胸外科 大家好，今天我們來聊聊一個(gè)醫(yī)學(xué)影像學(xué)中常見的征象——胸膜凹陷征。首先，胸膜凹陷征并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病名稱，而是胸部影像學(xué)檢查時(shí)觀察到的一種病理改變。它通常表現(xiàn)為腫瘤或結(jié)節(jié)與胸膜之間的線性陰影，這條陰影就像是胸膜被腫瘤牽拉而形成的“凹陷”。一、什么是胸膜凹陷征？胸膜凹陷征，簡(jiǎn)單來說，就是胸部CT或X線胸片上顯示的胸膜內(nèi)陷的現(xiàn)象。這通常是肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的一種影像學(xué)表現(xiàn)，給人一種胸膜和肺之間出現(xiàn)了不正常凹陷的直觀印象。它的出現(xiàn)，往往與腫瘤組織內(nèi)的瘢痕組織牽拉相鄰的臟層胸膜有關(guān)，但并非所有胸膜凹陷都是惡性腫瘤的標(biāo)志，也可能是良性病變?nèi)绶窝?、肺結(jié)核等導(dǎo)致。那么，為什么會(huì)出現(xiàn)胸膜凹陷征呢？主要原因在于肺部病灶與胸膜之間的粘連和牽拉。當(dāng)肺部出現(xiàn)腫瘤或某些炎性結(jié)節(jié)時(shí)，這些病灶可能會(huì)侵犯到胸膜，或者通過纖維條索與胸膜相連。隨著病灶的生長或纖維化過程的進(jìn)行，它們會(huì)對(duì)胸膜產(chǎn)生牽拉作用，從而在影像學(xué)上形成胸膜凹陷征。二、胸膜凹陷征的成因有哪些？胸膜凹陷征的成因較為復(fù)雜多樣。除了腫瘤，它還可能與先天性發(fā)育不良、肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核以及急性呼吸窘迫綜合征等因素有關(guān)。例如，肺炎時(shí)，細(xì)菌感染引起的肺泡或肺間質(zhì)炎癥會(huì)導(dǎo)致黏膜組織充血水腫，甚至引發(fā)胸膜凹陷征。而結(jié)核分枝桿菌感染則會(huì)引起肺部結(jié)構(gòu)和功能的改變，同樣可能導(dǎo)致胸膜凹陷。胸膜凹陷征的出現(xiàn)，往往提示我們肺部可能存在病變，尤其是惡性腫瘤的可能性不能忽視。因此，發(fā)現(xiàn)胸膜凹陷征后，需要進(jìn)一步檢查以明確診斷。三、胸膜凹陷征的臨床表現(xiàn)胸膜凹陷征的患者可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣急、呼吸困難等癥狀。這些癥狀往往是由于胸膜受到炎癥刺激，導(dǎo)致胸腔滲出液增多，進(jìn)而對(duì)支氣管局部造成壓迫所致。如果出現(xiàn)這些癥狀，特別是伴隨肺內(nèi)占位性病變，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查?？偨Y(jié)來說，胸膜凹陷征是胸部影像學(xué)檢查中的一個(gè)重要征象，它提示我們肺部可能存在病變。發(fā)現(xiàn)后不必恐慌，重要的是及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行進(jìn)一步的檢查以明確診斷，并根據(jù)病情選擇合適的治療方案。希望大家都能保持健康，遠(yuǎn)離疾病！2024年11月06日1044
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前幾天，有一位家住天津的中年女士帶著自己的片子過來找我看病。她肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)看起來惡性的可能性比較大，建議手術(shù)切除。她對(duì)于手術(shù)已經(jīng)有了心理準(zhǔn)備，她說在見我之前，已經(jīng)咨詢過幾位醫(yī)生，都得到了同樣的建議。她問我，因?yàn)閭€(gè)人工作的原因，打算兩個(gè)月之后再做手術(shù)，會(huì)不會(huì)耽誤？她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然考慮惡性，但直徑不大，密度也不高，也就是實(shí)性成分很少，這種情況發(fā)展的比較慢，兩個(gè)月之后大概率是不會(huì)耽誤。她向我表示感謝，說過兩個(gè)月再來聯(lián)系我住院。我提醒她，如果打算兩個(gè)月后手術(shù)，現(xiàn)在就可以進(jìn)行適度鍛煉。比如說每天可以進(jìn)行半個(gè)小時(shí)的快步走以及每天兩次的登樓梯活動(dòng)，這樣可以明顯的提升心肺功能，將來做手術(shù)的時(shí)候可以快速恢復(fù)。2024年11月05日79
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家知道肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)兩種，磨玻璃結(jié)節(jié)又進(jìn)一步分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)兩種。有細(xì)心的朋友看CT報(bào)告的時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)還有一種結(jié)節(jié)，就是亞實(shí)性結(jié)節(jié)。那么亞實(shí)性結(jié)節(jié)是指哪種結(jié)節(jié)？是純磨玻璃結(jié)節(jié)還是混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)呢？有一位家住天津六十歲的女士，前段時(shí)間在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。她看到CT報(bào)告里面描述這個(gè)結(jié)節(jié)為亞實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑十三毫米。從形態(tài)看，這個(gè)肺結(jié)節(jié)首先考慮是一個(gè)早期肺癌。她在我們科室住院做了手術(shù)，病理就像推斷的那樣，是一個(gè)早見肺腺癌。那她的這個(gè)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)到底是屬于哪種磨玻璃結(jié)節(jié)呢？從片子上看，她的肺結(jié)節(jié)屬于混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，只不過實(shí)性成分比較少。相對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)來說，亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)包括兩種，它既包括純磨玻璃結(jié)節(jié)，也包括混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)。2024年11月05日237
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，除了判斷是否為惡性以外，接下來最重要的事是是否要開刀的抉擇。因?yàn)椴煌t(yī)生意見不一，給結(jié)友帶來不少的困惑與焦慮，我們?nèi)绾蝸頉Q定自己的結(jié)節(jié)要不要開刀，還是仍能隨訪？選擇與判斷的依據(jù)到底該按什么？大小還是密度？CT值多少才需要開刀？有沒有必要非常精確？血管貼近與穿行怎么來評(píng)價(jià)？遲開與早開到底有沒有區(qū)別？許多問題困擾著結(jié)友。今天這位結(jié)友就是隨訪過8個(gè)月，病灶說不上明顯變化，但仍糾結(jié)，年紀(jì)又輕，怎么來取舍？病史信息：基本信息：?男性，25歲?。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)半年余?，F(xiàn)病史：患者于2023年12月份在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)查胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，直徑10mm，發(fā)現(xiàn)后至某國內(nèi)最著名的?？漆t(yī)院之一復(fù)查，后服用抗生素治療2周（具體用藥不詳），定期復(fù)查隨診，近期患者沒有咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛、心慌、氣急、頭暈、頭痛、畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。當(dāng)前正在使用的藥物：目前用治療腸炎的復(fù)方谷酰胺腸溶膠囊，美沙拉秦腸溶緩釋膠囊。沒有針對(duì)肺結(jié)節(jié)用藥。希望獲得的幫助：請(qǐng)葉主任看片子，希望回復(fù)：（1）他結(jié)節(jié)是磨玻璃吧？它尺寸超過10mm是不是惡性了？片子上有看到惡性特征嗎？比如血管穿行、毛刺等，有實(shí)性成分嗎？實(shí)性成分多嗎？密度多大？24年9月片子與1月對(duì)比，有變化嗎？（2）因患者25歲，參加工作不久，還有可能良性的美好期望嗎？內(nèi)心講不太想手術(shù)，但是如果惡性必須處理也沒辦法。一直在網(wǎng)上看葉主任的文章科普，所以請(qǐng)葉主任給過建議，后續(xù)是繼續(xù)隨訪還是手術(shù)處理。（3）如果選擇隨訪，多久復(fù)查一次？會(huì)不會(huì)兩次復(fù)查間隙突然惡化，錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)？（4）如果手術(shù)，它這個(gè)結(jié)節(jié)大小位置，手術(shù)切除大嗎？多久恢復(fù)能上班？（5）他右肺有個(gè)3mm的小結(jié)節(jié)，幫忙一起看看啥情況？影像展示與分析：我們先來看2024年1月份的影像最明顯的層面：病灶磨玻璃密度，不太純，輪廓清楚，灶內(nèi)有小空泡征，整體輪廓與邊界清楚。血管貼邊，病灶與血管間間隙不太明顯，灶內(nèi)密度稍顯不均。再看2024年9月復(fù)查的片子：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度。有微小血管與細(xì)支氣管通氣征。鄰近細(xì)支氣管擴(kuò)張、邊緣細(xì)毛刺、整體輪廓清。有毛刺征，整體輪廓清，與血管之間間隙消失。毛刺、血管征、鄰近支氣管擴(kuò)張、整體輪廓清，病灶與血管間隙消失。有少許偏實(shí)性成分，整體輪廓清。純磨密度，不太純，血管貼邊，血管與病灶間隙消失，整體輪廓與瘤肺邊界清。血管彎征可見、細(xì)毛刺明顯、細(xì)支氣管擴(kuò)張，血管進(jìn)入。密度總體不高，輪廓與邊界清楚。密度較淡，輪廓較清。邊緣區(qū)密度淡且較純，輪廓清楚。我的回復(fù)：左下這個(gè)病灶是磨玻璃密度，不是非常純，但是仍然也說不上縱隔窗能夠看見有實(shí)性成分，所以嚴(yán)格意義上仍然是純磨玻璃密度。有血管貼邊、整體輪廓較清、表面不平、病灶內(nèi)有點(diǎn)狀偏高密度、與病灶緊貼的細(xì)支氣管稍有擴(kuò)張，應(yīng)該考慮是腫瘤范疇的，但是對(duì)比兩次，約8個(gè)月時(shí)間沒有明顯變化。大概是原位癌或者微浸潤性腺癌可能性大。是否需要干預(yù)處理，基于：1、密度與實(shí)性成分情況；2、隨訪進(jìn)展情況；3、個(gè)人心理承受能力情況；4、病灶位置情況（手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷與肺功能損失與隨訪風(fēng)險(xiǎn)之間權(quán)衡）。鑒于位置還行能單孔楔形切除、密度不太純，個(gè)人稍傾向于單孔胸腔鏡下局部切除。如果還不想開刀，那半年復(fù)查隨訪等再有進(jìn)展再開應(yīng)該也關(guān)系不太大。意見供參考！感悟：肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底要不要開刀，其實(shí)不單只看病灶是否為惡性，還要看前后對(duì)比進(jìn)展與否，也要結(jié)合患者的心理狀態(tài)與承受能力，還要注意病灶位置。總體面言，如果病灶隨訪有進(jìn)展、患者心理承受能力差，位置較為優(yōu)勢(shì)，也就是說比較靠邊能楔形切除，那么相對(duì)可以積極點(diǎn)。但心理承受能力其實(shí)與接診醫(yī)生的意見很有關(guān)系。如果醫(yī)生都說能隨訪，患者當(dāng)然就不太擔(dān)心，如果醫(yī)生說考慮肺癌，遲早要開刀，遲開不如早開，那么患者就容易相對(duì)積極。所以我常說，患者的焦慮是醫(yī)生給的。主要目前對(duì)于肺結(jié)節(jié)的診療仍很難有非常確切的一致意見，所以混亂與不同理念必將在一段時(shí)間內(nèi)共存，處理的積極與否就看聽信誰了。但有一點(diǎn)是肯定的：純磨密度肯定風(fēng)險(xiǎn)不大！2024年11月02日42
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，結(jié)友最關(guān)注的一是結(jié)節(jié)有沒有增大，這主要看報(bào)告上寫的大??；二是結(jié)節(jié)有不有新增，這主要也是看報(bào)告上的描述。若是肺結(jié)節(jié)隨訪，舊的沒吸收，又有新發(fā)檢出來，那是多么惱人的事呀！但實(shí)際上有時(shí)報(bào)告可能會(huì)由于結(jié)節(jié)過小或醫(yī)生沒有特別注意，并沒有將所有病灶都報(bào)出來，而換個(gè)醫(yī)生寫報(bào)告，或用了人工智能系統(tǒng)，則又可能報(bào)出更多的結(jié)節(jié)。這是臨床常見的情況，所以我是經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，不必過于關(guān)注有幾處結(jié)節(jié)，也不必過于在意大小上的細(xì)微差別，如果不影響臨床決策，反正是仍可隨訪，那就不必去在意幾處以及有沒有略增大。而且我們一再說檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不要太著急干預(yù)處理，危險(xiǎn)仍不高時(shí)，管它是不是惡性范疇，都要緩一緩，再緩一緩，干預(yù)與否看風(fēng)險(xiǎn)、看對(duì)比。病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：2021年8月在單位例行年度體檢中行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，CT報(bào)告提示：右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮右肺中葉外側(cè)段炎性灶，左肺上葉舌段和右肺下葉外基底段少許纖維灶。?2022年4月因咳嗽，發(fā)熱，頭痛等癥狀（后確認(rèn)非新冠，為普通肺炎）檢查肺部CT，提示右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約7mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定；右肺上葉前段及右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃結(jié)節(jié)。?2022年7月體檢CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段可見一磨玻璃密度小結(jié)節(jié)影，大小約65mm，邊界較清。余雙側(cè)肺野內(nèi)未見明確異常密度病變征象。結(jié)論右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，考慮炎性結(jié)節(jié)與不典型腺瘤樣增生相鑒別。?2022年10月復(fù)查CT，與2022年4月份CT結(jié)果一致，幾乎無變化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自測(cè)陽性，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，嗅覺味覺失靈，咳嗽等新冠典型癥狀。2023年8月下旬體檢，CT顯示右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺下葉背段數(shù)個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，其中右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約65mm。2024年8月下旬體檢，CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約75mm,右肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約44mm,右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉外側(cè)段實(shí)性結(jié)節(jié)影，大小約74mm。8月30起發(fā)熱、頭痛、咳嗽鼻涕味覺嗅覺失靈，類似新冠癥狀，未進(jìn)行病毒檢測(cè)，一直以中藥治療三周。2024年9月底在某大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CT復(fù)查顯示右肺中葉外側(cè)段混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，大小約75mm,邊界清晰，內(nèi)見實(shí)性成分，周圍見少許氣腫。右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約6mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界較清，其內(nèi)似見支氣管穿行，右肺上葉前段直徑約5mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界清，右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，左肺下葉外基底段可見直徑約2mm實(shí)性小結(jié)節(jié)影?；颊呓衲?月起感覺右下肋隱痛，情緒不穩(wěn)定，易煩易怒，已查肝膽胰B超，結(jié)果僅有直徑不到一厘米血管瘤，其余正常，現(xiàn)為進(jìn)一步咨詢來診?；疾r(shí)長：2021年8月發(fā)現(xiàn)至今曾就診醫(yī)院：某大學(xué)附屬第一醫(yī)院，某省第二人民醫(yī)院，某大學(xué)某醫(yī)院。希望獲得的幫助：基于以上歷次CT檢查情況，懇請(qǐng)葉主任提供以下幫助：1.右肺中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)是1年內(nèi)新增還是自21年或22年起已經(jīng)存在（只是可能當(dāng)時(shí)CT結(jié)論未提及）？此處結(jié)節(jié)如為1年內(nèi)新增是否可以考慮再觀察3-6個(gè)月，視其變化情況再作判斷？2.請(qǐng)幫忙分析下CT所示右肺各處結(jié)節(jié)的性質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)，是否都傾向于原位或微浸潤？如為微浸潤，隨訪觀察3-6個(gè)月再考慮手術(shù)與近期手術(shù)相比風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)明顯增大？3.如右肺結(jié)節(jié)建議手術(shù)處理，需要一次性切除右肺上葉、右肺中葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)段三個(gè)結(jié)節(jié)嗎？某大學(xué)附屬第一院胸外教授判斷右肺上葉結(jié)節(jié)雖然尺寸小，但風(fēng)險(xiǎn)更高，只是位置較深不適宜切除，建議擇期手術(shù)切除右肺中葉兩處結(jié)節(jié)，右肺上葉結(jié)節(jié)繼續(xù)隨訪觀察，待有進(jìn)一步變化再考慮處理。想咨詢下如需要手術(shù)您推薦的手術(shù)方案如何？影像展示與分析：先看2021年8月時(shí)的影像：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較清，位置靠肺門較近，手術(shù)切除基本上要肺段。當(dāng)然此時(shí)小而非實(shí)性，能隨訪的。右中葉外側(cè)段混合密度結(jié)節(jié)，有收縮力，邊緣稍糊，輪廓較清，若首次發(fā)現(xiàn)炎性與腫瘤均可類似表現(xiàn)，需隨訪對(duì)比。右中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，與血管間隙消失，輪廓較清，邊緣毛糙，整體輪廓較清，表面不光滑，考慮腫瘤范疇的。再看2022年6月的影像：或許是掃描條件的關(guān)系，感覺右上前段病灶密度較前略低，但輪廓與邊界仍是清的。右中葉外側(cè)段病灶密度也不如前面高，輪廓清，邊緣有細(xì)毛刺樣，沒有吸收好轉(zhuǎn)，考慮腫瘤范疇的可能性大。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨玻璃密度，血管與之關(guān)系密切，整體輪廓與邊界清。再看2023年8月的影像：右上結(jié)節(jié)微小，密度低，只有3毫米許，但持續(xù)存在。中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)較前無明顯進(jìn)展，收縮力是有的，偏實(shí)性密度也是有的，整體輪廓較清。內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)輪廓與邊界清，較前無進(jìn)展，血管與之貼著，未見明顯實(shí)性成分。右下背段斜裂側(cè)有淡而小的片狀磨玻璃影，不是確切的結(jié)節(jié)。再看2024年8月的影像：右上結(jié)節(jié)仍在，輪廓清。外側(cè)段結(jié)節(jié)密度顯得有點(diǎn)高，但考慮掃描條件各次略有不同，此灶與2022年的有些像，但2023年時(shí)又顯得密度低了點(diǎn)的。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨，有細(xì)毛刺征，血管貼著，實(shí)性成分不明顯。2024年9月復(fù)查的并非薄層的，不展示了。我的回復(fù)：我看了你提供的各次影像，有些不是薄層的，我截圖了不同時(shí)間段薄層的有代表性的層面?？傮w感覺與意見是這樣：1、右肺中葉外側(cè)段一直是有的，而且相比其他兩處結(jié)節(jié)，此灶密度是有增加的，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)這處最高，它隨訪持續(xù)存在，邊緣不平毛糙，稍有分葉，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。我考慮是原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。雖然風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高點(diǎn)，但畢竟一來是多發(fā)結(jié)節(jié)，二來大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收縮力則惡性程度會(huì)更高些），所以若能半年到一年復(fù)查監(jiān)測(cè)，一般來說不至于會(huì)失控；2、右中葉內(nèi)側(cè)段的病灶是純磨玻璃密度，鄰近血管，似有微小血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清，隨訪持續(xù)存在，也是考慮腫瘤范疇的。但這種純磨且無明顯進(jìn)展的應(yīng)該以不典型增生或原位癌可能性大些，目前風(fēng)險(xiǎn)不大，能隨訪；3、右上葉前段結(jié)節(jié)位置較深，目前微小，但它也是輪廓與邊界清，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，也同樣是腫瘤范疇的，結(jié)合大小與影像特征，以及隨訪幾乎無明顯進(jìn)展來說，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前風(fēng)險(xiǎn)是小的，能隨訪的；4、對(duì)于肺結(jié)節(jié)是否要手術(shù)干預(yù)，我的觀念一直是淡化最后的病理類型，而是從隨訪進(jìn)展的速度、影像上的密度以及是否多發(fā)，結(jié)合病灶位置和患者年紀(jì)等綜合來評(píng)估。反對(duì)考慮惡性范疇就馬上過于積極干預(yù)，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)，在病因不明，無法從源頭上預(yù)防機(jī)體再長的病灶的情況下，處理已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病灶無法做到一勞永逸。在總體風(fēng)險(xiǎn)可控，還不至于有大的轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)的情況下，隨訪監(jiān)測(cè)是更為合理的策略，只要按時(shí)復(fù)查不至于突然爆發(fā)性進(jìn)展而失控，導(dǎo)致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中葉外側(cè)段的，目前仍小，風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人認(rèn)為仍不算很大，基于多發(fā)病灶，傾向仍半年到一年復(fù)查隨訪更為妥當(dāng)；5、以后若主病灶風(fēng)險(xiǎn)增加要干預(yù)了，由于多發(fā)結(jié)節(jié)盡量要少切，要多保留肺功能，如果我來決定與實(shí)施手術(shù)，我考慮中葉兩處楔形切除，上葉的可以考慮前段切除或類似前段范圍的定位后楔形切除（與段切相比，不去游離前段支氣管與血管，減少手術(shù)并發(fā)癥與本身的風(fēng)險(xiǎn)，而效果是一樣的）。也可以考慮前段病灶先不管，有進(jìn)展以后再考慮消融等其他措施。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理估計(jì)真的很難完全統(tǒng)一，不同的醫(yī)生會(huì)有不同的考慮，尤其這種若要切除，是能一網(wǎng)打盡的，但又有的病灶位置深，難以簡(jiǎn)單楔形切除的，切與不切都是糾結(jié)。但我宣揚(yáng)的理念總是能隨訪再隨訪，能熬時(shí)再熬熬。到了不干預(yù)真的風(fēng)險(xiǎn)增加了，屆時(shí)再來綜合評(píng)估。但有一點(diǎn)必要注意的：我們并不知道致病的具體原因，而此時(shí)已經(jīng)是多原發(fā)的了，所以追求一網(wǎng)打盡必?zé)o法杜絕此后再新長結(jié)節(jié)的問題，不宜為了追求所謂的一網(wǎng)打盡而不顧肺功能的損失或機(jī)體的創(chuàng)傷。需要醫(yī)生平衡兩都之間的關(guān)系，平衡的考慮點(diǎn)仍是：遺留次病灶在體內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)性大小！2024年10月23日365
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的患者家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看看。他母親今年73歲，最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)比之前增大了一些。他想讓我看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮良性還是惡性？后續(xù)應(yīng)該怎么樣治療？通過仔細(xì)閱讀他遞交過來的片子，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是一個(gè)早期肺癌。比之前有所增大，建議現(xiàn)在就處理，不建議再觀察了。這段時(shí)間，家屬也了解了一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)的治療方案，他問我這種情況是適合手術(shù)還是適合消融？這個(gè)問題我經(jīng)常會(huì)被問到，肺磨玻璃結(jié)節(jié)選擇手術(shù)還是選擇消融？最主要是看這點(diǎn)，也就是患者的身體狀況。如果身體狀態(tài)允許，手術(shù)治療的效果是最好的。如果身體狀態(tài)不允許手術(shù)，那想手術(shù)也手術(shù)不了，這時(shí)可以選擇消融作為替代治療。2024年10月23日191
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
張會(huì)永醫(yī)生的科普號(hào)
張會(huì)永 主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院
中醫(yī)科
7067粉絲19.7萬閱讀
陳乾坤醫(yī)生的科普號(hào)
陳乾坤 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
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鄭斌醫(yī)生的科普號(hào)
鄭斌 副主任醫(yī)師
福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
胸外科
2457粉絲9.9萬閱讀