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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 這些年，隨著CT的普及肺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高。有些朋友一看到體檢結(jié)果就嚇出一身冷汗：“肺結(jié)節(jié)？”“我不會要得肺癌了吧？！”?！?018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)”報告顯示肺癌依是全球發(fā)病率（11.6%）和死亡率（18.4%）第一位的惡性腫瘤。但問題來了，得了肺結(jié)節(jié)真要這么慌？是不是得了肺結(jié)節(jié)就離肺癌不遠了？肺部結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，可以表現(xiàn)為單獨一個，也可以是多個。那么，肺結(jié)節(jié)和肺癌之間存在著怎樣的關(guān)系？我們今天就來說一說。查出肺結(jié)節(jié)先弄清楚這幾件事！?01肺結(jié)節(jié)的分類根據(jù)結(jié)節(jié)的大小，臨床上分為:最大直徑小于5mm的叫肺微小結(jié)節(jié)最大直徑在5mm~10mm之間的叫肺小結(jié)節(jié)最大直徑在10mm~30mm之間的叫肺結(jié)節(jié)最大直徑大于30mm的叫肺腫塊按病灶性質(zhì)分：純磨玻璃結(jié)節(jié)：像磨砂玻璃一樣，密度較低。實性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)邊界清楚，密度較高，良惡性較難鑒別?；旌闲越Y(jié)節(jié)：純磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)的混合體。?02是不是癌？體檢時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)并不代表有肺癌。其實，上面提到的3種結(jié)節(jié)既可能是良性的，也可能是惡性的。最容易是惡性的，是混合性結(jié)節(jié)。但即便現(xiàn)在是良性結(jié)節(jié)，日后也有惡性病變的可能，所以也不能掉以輕心，要做好定期復(fù)查隨訪，有需要時也得采取一定的干預(yù)手段。?03結(jié)節(jié)不能“一刀切”很多人會想，既然結(jié)節(jié)有癌變風(fēng)險，立馬切除就好啦，何必還等什么定期復(fù)查？其實不然，治療結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)個人情況，判斷結(jié)節(jié)是否有發(fā)展為惡性腫瘤的可能，不能盲目選擇“一刀切”。一方面，切除結(jié)節(jié)也可能存在損傷正常組織的風(fēng)險；另一方面，某些肺結(jié)節(jié)存在“消失”的可能，所以醫(yī)生常建議低危結(jié)節(jié)應(yīng)以觀察為主。?那得了肺結(jié)節(jié)到底該怎么辦？什么情況要切哦？比較普遍的意見如下（得了肺結(jié)節(jié)的朋友可以比對表格參考參考）：?實性結(jié)節(jié)：≤4mm無肺癌危險因素者，不需要進行隨訪。存在一項或更多肺癌危險因素者，應(yīng)在12個月后重新評估，若無變化則，轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。?4~6mm無肺癌危險因素者，應(yīng)在12個月重新評估，如無變化，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪。存在一項或更多肺癌危險因素者，應(yīng)在6~12個月之間隨訪，如果沒有變化，則在18~24個月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪。?6~8mm無肺癌危險因素者，應(yīng)在6~12個之間隨訪，如未發(fā)生變化，則在18~24個月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。存在一項或更多肺癌危險因素者，應(yīng)在最初的3~6個月之間隨訪，隨后在9~12個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內(nèi)再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。?≥8mm建議在3~6個月、9~12個月及18~24個月進行薄層、低劑量CT掃描隨訪。??磨玻璃和部分實性結(jié)節(jié)：<5mm孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)建議在6個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪。?≥5mm孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)建議在3個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪。如果直徑超過10mm，需非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。?孤立性部分實性結(jié)節(jié)1、單個部分實性結(jié)節(jié)直徑≤8mm者：建議在3、6、12和24個月進行CT隨訪，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪。2、部分實性結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在3個月重復(fù)胸部CT檢查,適當考慮經(jīng)驗性抗菌治療。3、若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET-CT、非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除進一步評估。4、對于6mm及以上實性成分的部分實性結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮3~6個月行CT掃描隨訪來評估結(jié)節(jié)。5、對于具有特別可疑形態(tài)（即分葉或囊性成分）、連續(xù)生長或?qū)嵭猿煞?8mm的部分實性結(jié)節(jié)，建議采用PET-CT、活檢或切除術(shù)。??非孤立性多發(fā)肺結(jié)節(jié)：1、評估中發(fā)現(xiàn)有1個占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和（或）多個小結(jié)節(jié)者，建議單獨評估每個結(jié)節(jié)。2、對于多發(fā)性純磨玻璃結(jié)節(jié)，至少1個病變直徑>5mm，但<10mm，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個月再行CT隨訪；如無變化，其后至少3年內(nèi)每年1次CT隨訪，其后也應(yīng)長期隨訪，但間隔期可以適當放寬。3、如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃，應(yīng)縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。4、對有1個以上肺結(jié)節(jié)的肺癌患者進行分類和采取最佳治療存在困難時，建議多學(xué)科討論。5、般認為>10個彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或活動性感染導(dǎo)致，原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。?要提醒大家的是：過小或過早進行手術(shù)切除都會導(dǎo)致過度治療！如何治療應(yīng)由呼吸?？漆t(yī)生判斷，關(guān)鍵時刻一定要就醫(yī)咨詢。不過一旦肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)形態(tài)變化，如邊緣毛刺分葉、內(nèi)部密度不均、存在胸膜牽拉、進行性增大、血管穿行，則需要重視起來！因為肺結(jié)節(jié)長得越古怪，惡性的可能性越大，必要時要進行外科手術(shù)切除。?以下人群應(yīng)該著重注意定期篩查①年齡>50歲，吸煙史>20包年（即每天吸煙包數(shù)x吸煙年數(shù)）②長期從事粉塵性環(huán)境工作者③長期二手煙吸入者，尤其是30歲以后的婦女④有肺癌家族史者2022年09月23日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 當自己和親人肺上發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)之后，大家最常問的一個問題就是：這個結(jié)節(jié)嚴重嗎？關(guān)于這個問題，我之前給大家講過，對于同一件事，每個人的評價標準是不一樣的。今天有一位肺結(jié)節(jié)的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，我看到她的結(jié)節(jié)，有惡性的可能性，也觀察了一段時間，直接切除是可以的，她問我這種情況嚴重么？我首先回答她，每個人對于嚴重的定義是不一樣的。為什么這么說呢？之前有這種很小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，切下來是肺癌，問我嚴重嗎？我說不嚴重。患者家屬說了，這都肺癌了，還能不嚴重嗎？我想想確實也是這樣的。之前還有的一看就是良性的肺結(jié)節(jié)，問我嚴重不？我說不嚴重。患者和家屬也說了，我肺里有結(jié)節(jié)了，還能不嚴重？所以我了解了，大家對于嚴重的定義是不一樣，沒法用一個統(tǒng)一的答案來回答大家。只能說對于很小的磨玻璃結(jié)節(jié)，即使是肺癌，手術(shù)切除效果也是很好的，用這樣比較客觀的描述來回答大家。2022年09月02日265
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李明副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 以前常有人指著網(wǎng)上的某視頻說，你看你看，你們醫(yī)生說話，講半天不給個肯定的答復(fù)，總在那里繞啊繞啊的，不正面回答問題，庸醫(yī)！說實話，在我30歲之前我是部分同意這個說法的，但是隨著李醫(yī)生年歲的上升，慢慢的理解了視頻里醫(yī)生的難處，也漸漸體會出了，醫(yī)生做的越久說話越不能絕對！這不，經(jīng)驗教訓(xùn)就來了！秦大叔是個樂天派，門診復(fù)查隨訪的時候從來都是一副樂呵呵，無所謂，馬大哈，不在乎的神情。每次李醫(yī)生看了片子，都篤定的和他說，6mm的實性結(jié)節(jié)，良性的，隨訪吧！他聽了很開心，和我聊家常，聊時事，很積極很向上??????。末了不忘問一句，李醫(yī)生，下次什么時候來？我也總是很認真的告訴他，半年或者幾個月。他也總是守時如約而至。一直到去年10月，肺ct的報告沒有變，但是李醫(yī)生仔細讀片后發(fā)現(xiàn)，左下肺多出一個結(jié)節(jié)，只有4mm，但是實性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)太小了，目前沒法判斷性質(zhì)，出于謹慎，我給他開了抗生素，叮囑他3個月后來復(fù)查。秦大叔很爽氣的答應(yīng)了。今年1月份，秦大叔遵守約定，又來復(fù)查了，這次肺結(jié)節(jié)又有了變化。李醫(yī)生通過讀片發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)似乎膨脹了一些，三維重建后，測量了大小，密度，都有變化，6mm的結(jié)節(jié)，可以隨訪。但是保險起見，我給他開了抗生素，告訴他一個月后來復(fù)診。秦大叔似乎聽懂了又似乎沒懂，和我說，李醫(yī)生一個月后我再來哈！轉(zhuǎn)眼到了3月份，疫情悄然而至，從醫(yī)院反復(fù)閉環(huán)到疫情砰然爆發(fā)，李醫(yī)生跟隨醫(yī)院的大隊伍，從新國博方艙，到金山公衛(wèi)中心，一路抗疫守滬，全心投入。等到轉(zhuǎn)眼回到醫(yī)院時，已是6月底。門診重開的第一天，秦大叔第一個進來，把CT報告給到我，李醫(yī)生，等你等的好辛苦！我拿過報告，打開電子影像系統(tǒng)，映入眼簾的是繼續(xù)增大的結(jié)節(jié)，而且是超過18cm的實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)增大太快，而且有胸膜黏連，錯過了消融的時間，只能外科手術(shù)了。李醫(yī)生迅速安排他進行了手術(shù)，手術(shù)很順利，手術(shù)病理果然發(fā)現(xiàn)有胸膜黏連。術(shù)后又開始進行化療。秦大叔并沒有抱怨，他常說，自己有好運，遇到的都是好人，好醫(yī)生，好病友，好……。李醫(yī)生也時常在想，如果早一點做消融，他就不用手術(shù)，不用化療了。在秦大叔的肺結(jié)節(jié)治療上，我可能保守了一點。雖然當時6mm的時候，確實可以隨訪，但是我應(yīng)該再擦亮我的雙眼，練就火眼金睛，用小李飛針精準消融肺結(jié)節(jié)！最后要感謝患友的信任，感謝團隊的支持，感謝科室和醫(yī)院的平臺，我們可以盡心盡力，為患友解除病痛煩擾！小李飛針，向著下個目標??????……肺結(jié)節(jié)消融，肺磨玻璃結(jié)節(jié)消融，精準精確才會有完美的結(jié)果！不手術(shù)治療肺結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)消融，小李飛針一直在努力！李明，博士，副主任醫(yī)師。上海市第十人民醫(yī)院中西醫(yī)肺結(jié)節(jié)中心，專家門診，門診5樓，周一下午，周四下午，周五上午。電話，021-66301250。附：小李飛針的由來，李醫(yī)生是一名呼吸科醫(yī)生，擅長精準定位，肺結(jié)節(jié)消融，尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)消融。從剛畢業(yè)的時候李醫(yī)生就一直被叫小李，小李，小李，當然也有人叫我老李，一直叫到了今天。雖然小李是一名呼吸內(nèi)科醫(yī)生，但是我們一直在不斷的思考，不斷的探索，怎么樣用最微創(chuàng)、損傷最小的辦法，解決肺結(jié)節(jié)患友的難題。慶幸的是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，我們掌握了肺結(jié)節(jié)消融的技術(shù)，經(jīng)過不斷的手術(shù)磨練，肺結(jié)節(jié)消融技術(shù)越來越成熟，肺結(jié)節(jié)消融針也越來越準！因此常被打趣，小李，你這針越來越準，跟小李飛刀似的，指哪打哪！????????????2022年08月17日238
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 小于五毫米的結(jié)節(jié)通過影像能判斷良惡性嗎？ 呃。 可以說能，也可以說不能。 首先來回答這第一個問題啊，就是。 我們認為五毫米及以下的結(jié)節(jié)稱之為微小結(jié)節(jié)，就目前的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，微小結(jié)節(jié)99%都是良性的，這就是我回答你的人。 因為99%都是良性的，但是你要說有了結(jié)節(jié)。 他很小，但他是惡性的，但是呢，他還沒長大，所以又說不冷，我通常給患者打這樣一個比方，我說啊，打這樣一個比方，我說你的小孩子現(xiàn)在是兒童，現(xiàn)在十歲，他可能上三年級，上二年級，他成績四年級他成績不怎么好，那我問你啊，他現(xiàn)在的成績能決定他能考上大學(xué)嗎？那比如說他18歲的時候，他高考他考的好，那么我認為他考，呃，我們認為他是好人，打個比方啊，就不能這樣，比方考的不好，我們認為他沒學(xué)好，但是呢。 現(xiàn)在十歲，他現(xiàn)在這個成績一般，那你能或者不好，那你能決定他八年后，十年后他是考上還是考不上嗎？不能呀，所以當他很小的時候，有時候你對他的性質(zhì)是不好判斷的，但你只能默認為他大概率是良性的，對不對？所以就是這樣來解釋的，如果是惡性，能放射治療嗎？或介入治療，那五毫米及以下的結(jié)節(jié)太小了。 我們不建議治療，不需要治療知道吧，即2022年08月06日197
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 同側(cè)肺葉多發(fā)膜玻璃結(jié)節(jié)比單個結(jié)節(jié)惡性度可能大嗎？肺葉肩后段的位置是不是很深？ 嗯，多發(fā)膜玻璃結(jié)節(jié)和單個，我們其實主要就是主要問題就是雖然是多發(fā)唇膜，但是我們一般認為主要患者是否受影響，主要受多發(fā)傳播當中最主要的那一個，就是跟單個相比，其實也就是拿這個多發(fā)當中最主要的那個進行對比，所以并不是說惡性可能性更大。 也就是說，他們相比就是說，呃，來看就是說。 單個階級的惡性可能性更大。 多發(fā)唇膜比單個結(jié)節(jié)惡性可能性大嘛？哦，這個理解膜玻璃結(jié)節(jié)基本的性質(zhì)我們都能夠判斷的，很多人談膜色變，覺得膜玻璃結(jié)節(jié)好像很擔(dān)心，那是因為膜玻璃結(jié)節(jié)整斷它的性質(zhì)其實其實比較容易的，相對容易的，所以只要是膜玻璃結(jié)節(jié)，我們基本上都能判斷性質(zhì)，不管它是單發(fā)還是多發(fā)，大大部分，但是如果說單個的結(jié)節(jié)，如果是實性結(jié)節(jié)，其實它的有性質(zhì)不一定好判斷的，所以你這個問題，呃，我這么來給你回答能理解吧，不是說可能性更大啊，膜玻璃結(jié)節(jié)，單個結(jié)節(jié)如果是膜玻璃結(jié)節(jié)，那它這個都有可能是惡性的，不是說哪個更大，位置是不是很深，肺葉間后端。 肩后段范圍很廣的，它的邊緣也可能屬于肩后段，它在位置深一點，它也可以是肩后段，所以具體是2022年08月06日170
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 右肺上葉間斷肺類實心結(jié)節(jié)，5.6乘4.8，醫(yī)生，這個嚴重嗎？ 呃，CP值負118。 首先如果是第一次發(fā)現(xiàn)，肯定建議是定期復(fù)查，首先這個大小呢不大，大概在五毫米左右，那么實性結(jié)節(jié)五毫米的話還好，應(yīng)該是繼續(xù)復(fù)查就可以，嗯，應(yīng)該不算嚴重，但是需要定期復(fù)查，這個密度的話，測量因為結(jié)節(jié)比較小，測量可能也有誤差，所以基于這個大小，我建議還是定期復(fù)查啊為好，如果有需要可以給我看一下片子，總體來說就是這樣一個初步的一個判斷，就是需要復(fù)查，但是也應(yīng)該不至于嚴重，嗯。 多發(fā)，結(jié)節(jié)。2022年08月06日249
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 您，呃，我想跟大家說一下，如果以后這個，呃。 不問問題啊，最好可以說一下年齡啊，年齡也加上，因為年齡其實還蠻重要的，包括這個性別，男性還是女性也可以說一下。 NC身高，紀念三三。 上限是25，抽煙時多發(fā)，死因小，結(jié)節(jié)最大四毫米。 連續(xù)兩年CT多發(fā)，11小姐姐今年價錢增多，大則四毫米。 要做密度檢查是什么意思，呃，像這個情況我不知道年齡多大哦，那么首先呢，我們說NSE，呃。 神經(jīng)神經(jīng)元吸塵化酶，我們這個指標呢，其實跟很多東西都有關(guān)，那么最常見的小細胞肺癌跟這個是有關(guān)的，那么那么小細胞肺癌跟什么有關(guān)，我們說他跟吸煙關(guān)系很大，如果是如果這個患者他沒有吸煙，那么他NC升高，那可能是測量誤測量誤差或怎么樣，我之前可能想給大家做一個科普，就是什么呢？就是說我們給患者你看抽血，抽血之后這個血管啊，如果你沒有立即放在這個機器里檢測，你可能等了，呃，一個小時或兩個小時，它的結(jié)果都有可能不一樣的，我們相關(guān)的研究顯示，如果立即做的話，它的誤差是最小的，如果你等了時間越長或怎么樣，它的誤差會增大，也就是說你的這個指標明顯升高，有可能是誤差引起的，并不是說它真的升高了，所以我希望大家能了2022年08月06日152
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