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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的男士帶著自己的體檢報告過來找我看病，他今年三十八歲，參加單位組織的體檢，做了胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)，他想讓我看看自己的肺結(jié)節(jié)應該怎么樣處理。因為他提供不了比較清晰的電子版圖像，只能從現(xiàn)有的資料分析。他的肺結(jié)節(jié)位于右肺中葉外側(cè)段胸膜下，直徑三毫米，報告里描述邊緣較模糊。這樣的肺結(jié)節(jié)定期觀察就行了，他問我多久后復查？因為之前他也看過其他醫(yī)生，其他醫(yī)生告訴他三個月后復查就可以。我的體會是這樣的肺結(jié)節(jié)三個月后復查有點兒太近了，沒有必要這么近就復查。一般來說，三毫米肺磨玻璃結(jié)節(jié)一年后復查肯定沒有問題。但如果是初次發(fā)現(xiàn)，又有所擔心的話，可以先半年后復查一下，看看這個肺結(jié)節(jié)的變化，如果半年后這個肺結(jié)節(jié)還是比較小，沒有什么變化，再下次復查，一年后就可以了。06月27日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前幾天，有一位家住天津的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她的胸部CT電子圖像和報告發(fā)給我看。她今年64歲，感覺最近有些胸悶，于是來醫(yī)院拍了個胸部CT。拿到報告后，她發(fā)現(xiàn)自己肺里有些結(jié)節(jié)，同時還有淋巴結(jié)的增大，她想讓我看看這種情況是否嚴重，需不需要做手術(shù)？我仔細閱讀她的胸部CT，她肺里邊有多發(fā)的結(jié)節(jié)，同時雙側(cè)肺門和縱隔都有增大的淋巴結(jié)。這種情況首先考慮惡性腫瘤嘛？我覺得雖然不能完全有這種可能，但給我的感覺，首先考慮結(jié)節(jié)病。結(jié)節(jié)病是一種良性的疾病，如果片子上考慮結(jié)節(jié)病，去看哪個科最好呢？有的外科醫(yī)生可能會先做淋巴結(jié)的活檢，證實是結(jié)節(jié)病之后，再讓去呼吸科看。但就我的體會，有些呼吸科醫(yī)生對結(jié)節(jié)病確診不用通過淋巴結(jié)活檢，而是通過支氣管鏡活檢加肺泡灌洗測CD4CD8比值就可以明確診斷。這樣的確診方法比我們外科胸腔鏡活檢動靜要小，花費要少，所以我的經(jīng)驗是如果考慮結(jié)節(jié)病，先讓他們?nèi)ズ粑瓶?，如果呼吸科醫(yī)生確實沒法確定，再來我們這里做胸腔鏡活檢。06月18日52
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 體檢發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果開始直徑不大，密度不高，可以先觀察。在觀察的過程中出現(xiàn)了變化，就要找經(jīng)驗豐富的肺外科醫(yī)生先看一看，是不是需要做手術(shù)。前段時間，有一位家住內(nèi)蒙古自治區(qū)的女士，在家屬的陪伴下到天津來找我看病。她今年56歲，兩年前體檢就發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)。當?shù)蒯t(yī)生看過她體檢的片子，建議她當時先觀察一下，不著急手術(shù)。她最近一次復查，發(fā)現(xiàn)這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)起了變化，于是想讓我看看片子，制定后續(xù)治療方案。我仔細閱讀她帶過來的胸部CT，在她的右肺上葉靠近胸膜的地方，有一個直徑10mm的磨玻璃結(jié)節(jié)。里面有實性成分，并不是一個純磨玻璃結(jié)節(jié)，對比了之前的片子發(fā)現(xiàn)它比之前增大了，密度也升高了，首先考慮惡性腫瘤，建議手術(shù)切除。她在我這里住院完成了手術(shù)，最終的病理顯示就是浸潤性肺腺癌。06月11日51
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：前段時間時，來了兩位特殊的患者，他們是夫妻倆，從800公里以外的省外某地來，丈夫是肝臟疾病科的醫(yī)生，妻子是眼科醫(yī)生，妻子于2016年就查出肺結(jié)節(jié)，隨訪到2025年，現(xiàn)在當?shù)蒯t(yī)生意見不一致：同道所在的某市中心醫(yī)院影像科和胸外科醫(yī)生都建議定期復查，但該省胸科醫(yī)院的醫(yī)生建議手術(shù)，該省腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生建議可觀察，也可手術(shù)。按理說，肯定是省級醫(yī)院的更權(quán)威呀，但畢竟意見不一致，到了醫(yī)生自己頭上也是糾結(jié)的，遂在他們自己醫(yī)院某科主任的建議下專程來杭州找我面診，聽聽我的意見，以決定到底該不該手術(shù)。我們來看看她的情況。簡要病史：患者，女性，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)9年。沒有明顯呼吸道癥狀。影像展示與分析：先來看2016年4月時的圖像：病灶1：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，微小伴血管進入，整體輪廓較清。病灶2：左上葉胸膜下磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，有少許偏實性成分，似血管穿行，整體輪廓與邊界清楚，表面不光滑。病灶3：左下葉背段小結(jié)節(jié)，混合密度，表面毛糙，有血管穿行，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。病灶4：左下葉背段實性微小結(jié)節(jié)，貼著胸膜，缺乏膨脹感，密度過高，像良性些。再看2019年7月的影像：病灶1與三年前相仿，仍是淡而純的，輪廓較清。病灶2沒有明顯進展，密度不太純，有小血管穿行，邊緣仍略毛糙。病灶3也與三年前差不多，密度略顯高，進展不明顯。病灶4仍是實性微小結(jié)節(jié)，邊緣平直，缺乏膨脹性，也無收縮力。再看2025年3月的影像：病灶1似乎整體范圍稍較前增大了點，但密度仍很淡，血管有進入但無灶內(nèi)血管增粗，與胸膜之間仍未完全緊貼上。考慮肺泡上皮增生可能性較大。冠狀位上清楚顯著整體輪廓清，沒有明顯實性成分。矢狀位也也是圓形的，貼葉間裂，沒有明顯實性成分。病灶2顯得較前還淡點，但這一是掃描條件有區(qū)別，二是之前是超薄層的，比這次的更薄，所以對比上略有差異，當然不至于認定吸收好轉(zhuǎn)。冠狀位顯示病灶有小空泡征，整體輪廓與邊界清，邊緣毛糙不平。矢狀位有毛刺征，灶內(nèi)密度略顯不均，但說不上有實性成分。病灶3也是磨玻璃密度，緊貼斜裂，輪廓與邊界清楚。冠狀位顯示鄰近血管貼著，但腫瘤的成分仍是純磨的，也還很小。矢狀位顯示病灶瘤肺邊界稍糊，整體收縮力不明顯，密度純稍不均，距離葉間裂近。病灶4仍是實性微小的，而且瘤肺邊界稍糊。再來看不同時間段的對比圖像：我們?nèi)绻堰@四個病灶都將最明顯的層面放在一起比較，就會發(fā)現(xiàn)幾乎都沒有明顯的變化，即使長達9年的隨訪！感悟：這位同道的多發(fā)結(jié)節(jié)是不是要考慮早期肺癌？除了病灶4，其他幾處當然是要考慮的，因為隨訪持續(xù)存在、表面不光滑、有血管穿行或者貼邊、癥狀內(nèi)部密度略顯不均，病灶1密度很淡，考慮肺泡上皮增生或者不典型增生可能性大；病灶2考慮開始原位癌可能性較大，但是看2025年的片子的話不典型增生的可能性也還是會的；病灶3開始考慮像微浸潤性腺癌或原位癌可能性大。但是考慮是腫瘤范疇是不是一定要開刀？或者有沒有到了已經(jīng)必定要手術(shù)肝郁切除的程度？這個與傳統(tǒng)肺癌其實已經(jīng)大相徑庭。隨訪長達9年，病灶幾乎沒有任何進展變化（除了病灶1范圍稍有擴大），至少惡性程度肯定不高嘛！本身又是多發(fā)結(jié)節(jié)，隨訪又如此穩(wěn)定，手術(shù)的必要性與緊迫性總歸是不強。我一直強調(diào)：磨玻璃肺癌是否手術(shù)以及風險如何，“隨訪看對比、單次看影像”。這個病例隨訪9年對比沒有明顯變化、單次影像不管從冠狀位矢狀位或者軸位，雖有惡性影響特征但是沒有表現(xiàn)出我之前總結(jié)的：范圍明顯擴大、密度增加、血管進入并異常增粗、鄰近結(jié)構(gòu)受影響，這幾個特征都不明顯。所以我的想法還是仍然9~12個月復查，如果下次復查時能夠到杭州市腫瘤醫(yī)院來做一下靶掃描，有些影像細節(jié)信息會更加清楚一些，那是最好的。06月06日178
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康曉征副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 近日，一項名為VERITAS的多中心隨機對照試驗在《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表，為肺結(jié)節(jié)患者的活檢方式選擇提供了重要證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，導航支氣管鏡的診斷準確性與傳統(tǒng)經(jīng)胸穿刺活檢相當，但并發(fā)癥風險顯著更低。這一成果可能改變臨床實踐，讓更多患者受益于更安全的檢查手段。每年，全球數(shù)百萬人在體檢或肺癌篩查中發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，其中許多需要通過活檢區(qū)分良惡性。目前，臨床常用的活檢方式有兩種：經(jīng)胸穿刺活檢（TTNB）：在CT引導下用細針穿過胸壁取樣，診斷率高（約90%），但可能導致氣胸（發(fā)生率高達25%），部分患者需插管引流或住院。導航支氣管鏡（NB）：通過電磁導航技術(shù)，沿支氣管路徑到達肺外周結(jié)節(jié)取樣，無需穿透胸膜，氣胸風險僅2%，但傳統(tǒng)技術(shù)診斷率較低（約70%）。過去，這兩種技術(shù)的優(yōu)劣缺乏高質(zhì)量對比研究，醫(yī)生選擇時往往依賴經(jīng)驗。VERITAS試驗首次通過隨機對照設計，給出了科學答案。研究納入美國7家醫(yī)療中心的234例患者，結(jié)節(jié)大小為10-30毫米，隨機接受導航支氣管鏡或經(jīng)胸穿刺活檢。主要結(jié)果如下：診斷準確性：導航支氣管鏡組：79.0%經(jīng)胸穿刺組：73.6%兩組差異無統(tǒng)計學意義，導航支氣管鏡達到“非劣效性”標準（即不差于傳統(tǒng)方法）。2.并發(fā)癥風險：氣胸發(fā)生率：導航組僅3.3%，經(jīng)胸穿刺組高達28.3%。需插管或住院的重度氣胸：導航組0.8%，經(jīng)胸穿刺組11.5%。其他并發(fā)癥（如出血）兩組均罕見。3.其他優(yōu)勢：導航支氣管鏡可同時檢查氣道，發(fā)現(xiàn)潛在問題（如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。經(jīng)胸穿刺組有3.6%的“假陰性”（活檢報告良性但實際為癌），導航組未出現(xiàn)此類情況。更安全的選擇：對于適合兩種技術(shù)的患者，導航支氣管鏡的氣胸風險顯著更低，尤其適合肺功能較差或害怕穿刺的患者。診斷效率提升：現(xiàn)代導航技術(shù)結(jié)合三維成像（如數(shù)字斷層合成），已克服傳統(tǒng)支氣管鏡“找不準”的缺點，診斷率接近穿刺活檢。個體化決策：若結(jié)節(jié)位置特殊（如靠近胸膜），醫(yī)生可能仍推薦穿刺；但多數(shù)情況下，導航支氣管鏡或成首選。研究者指出，導航支氣管鏡的推廣需考慮醫(yī)院技術(shù)條件（需專業(yè)設備和培訓），但其安全性優(yōu)勢明顯。下一步將評估兩種技術(shù)的成本效益，并探索人工智能輔助導航的潛力?？偨Y(jié)：這項研究為肺結(jié)節(jié)患者帶來了好消息——一種更安全、同樣準確的活檢方式正在成為現(xiàn)實。未來，患者可與醫(yī)生充分溝通，選擇最適合自身情況的檢查方案。參考文獻LentzRJ,Frederick-DyerK,PlanzVB,etal.NavigationalBronchoscopyorTransthoracicNeedleBiopsyforLungNodules.?NEnglJMed.PublishedonlineMay18,2025.doi:10.1056/NEJMoa241405906月02日87
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間，有一位家住天津的女士在家人的陪伴下過來找我看病。她今年60歲，因為心臟有些不舒服，在天津的另一家三甲醫(yī)院門診就診。接診的醫(yī)生除了給她安排心臟的檢查外，還給她做了一個胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)。她的家屬在網(wǎng)上了解到我治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)比較專業(yè)，于是特地帶著她過來找我。我仔細閱讀她帶過來的片子，在她的左肺上葉靠近中央的位置，有一個直徑25mm的磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)看，首先考慮是惡性腫瘤，建議手術(shù)切除。聽到我這樣分析她肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，她有些疑惑，她說自己目前一點兒感覺都沒有，怎么可能會是肺癌？即便有這樣的疑問，她還是在我這里住院完成了手術(shù)，最終的病理顯示是浸潤性肺腺癌。很多肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者是沒有任何不舒服感覺的，只是偶然拍CT發(fā)現(xiàn)，就像這位女士一樣。05月22日78
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宋賢亮主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 影像中心 時間是證明肺結(jié)節(jié)良惡性的一個很有力的證據(jù)。大家好，我是方少科宋醫(yī)生，今天分享一例問診病例，患者相關(guān)的病史是今年5月份首次發(fā)現(xiàn)了這個結(jié)節(jié)，2020年做過一次CT，但是并沒有提示這個結(jié)節(jié)，中間就沒有再做過相關(guān)的檢查，我們先看這一次，這一次的話結(jié)節(jié)是位于右肺上眼間段，直徑超過了一公分，密度的話是混合性的，而且以石應成本為主，膜玻璃成分在下邊。 邊界顯示的還是比較清晰的，與胸膜也有胸膜牽拉的征兆，然后我們在滾動鼠標這幾個層面大家可以看到嗎？有一個月牙產(chǎn)證，像這個結(jié)節(jié)的話，單純從這一次看的話，有可能傾向于不好的，如果懷疑不好，按照膜玻璃結(jié)節(jié)生長的特性來說，2020年的話，原則上應該都有了。 患者家屬提供了很多實驗室檢查，但是我給出的建議就是，如果我們能夠要到20年的圖像，要比我們花錢去做相關(guān)的實驗檢查是更有利的證據(jù)。如果之前就有比較小，到了我們二五年的情況下，長大了，辨識了這個時間上的變化，是一個最有利而且最可靠的一個證據(jù)?；颊叩诙螁栐\時提供了20年的圖像，我們再去看看。 這是20年的圖像，20年的圖像的話，右肺上葉間段是有一個小的混合性的肺結(jié)節(jié)的，明白嗎？讓我們一對比，今年的圖像05月21日136
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間，有一位家住天津的男士參加單位組織的體檢。之前他也體檢過，但照的都是胸片兒，最近幾年，感覺肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的比較多，所以單位統(tǒng)一把胸片改成了CT。他就發(fā)現(xiàn)自己肺里有一個結(jié)節(jié)，他特地打出來片子，來我們科室就診。他這個肺結(jié)節(jié)大家要看樣子，長得像是一個什么動物的頭，怎么說呢？大家仔細看，里面有眼睛。有的放射科報告會寫成不規(guī)則厚壁空洞，這就是我們所說的“鬼臉征”，長成這樣子大概率是惡性的，于是動員他做手術(shù)。開始他覺得有些小題大做，說自己也在網(wǎng)上查了，還咨詢過其他醫(yī)生，說這種可能是結(jié)核，不會是肺癌。但最終他還是采納了我們的意見，來我們科室住院做了手術(shù)，最終的病理是浸潤性肺腺癌。肺結(jié)節(jié)長得像鬼臉兒這樣的表現(xiàn)，切下來病理我見得最多的肺腺癌，其他類型的并不多見。05月16日86
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺部實性病灶最怕啥？有人會說怕是肺癌，當然肺癌可怕，若已經(jīng)確診了也就認了，該怎么就怎么辦，最后的結(jié)果聽天由命了；有人會說怕開刀，當然誰都怕手術(shù)的，而如果確實肺癌仍能手術(shù)，那已經(jīng)是阿彌陀佛了，不信去問問那些發(fā)現(xiàn)就晚期無法手術(shù)的患者看。其實最怕的是：良惡性定不了！不開怕耽誤病情，開了怕白挨一刀。這時候大家肯定都想到兩個招：一是到大醫(yī)院去看，聽大教授怎么說；二是多看幾個醫(yī)生，少數(shù)服從多數(shù)?？墒墙裉旆窒淼倪@位結(jié)友，她媽媽在北京，看了北京醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院等頂級醫(yī)院，也網(wǎng)上問診了好大夫上大火的多位胸外科與影像科專家，但意見仍不一致。這時候你說該怎么辦？病史信息：今天的分享從一則公眾號后面的留言開始：結(jié)友希望她的情況能在公眾號分享，這一下子就讓我覺得該為她提供更有價值的意見?；拘畔ⅲ?女性，70歲，北京西城?，F(xiàn)病史：患者于2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右肺大的肺結(jié)節(jié)，之后抗炎2周。2024年11月、2025年1月、2025年4月分別復查ct。擬咨詢右肺結(jié)節(jié)具體位置、多次隨訪變化趨勢，4月最新ct提出左肺上葉前段實性0.6厘米結(jié)節(jié)情況以及兩肺結(jié)節(jié)優(yōu)先處理問題、手術(shù)方式等。希望獲得的幫助：（1）右肺結(jié)節(jié)跟蹤復查，變化的趨勢？（2）最新2025年4月的報告又說左肺上葉前段有一個實性，考慮不好。這個結(jié)節(jié)是新發(fā)的嗎？還是原來就有又長大了呢？（3）如果手術(shù)的話，要先處理哪一側(cè)？老人70怕多次手術(shù)會不耐受。（4）結(jié)節(jié)的位置好不好，如果是葉主任做，會選擇什么切除方式？（5）還有別的結(jié)節(jié)需要引起特別關(guān)注隨訪嗎？影像展示與分析：我先打開看的是2025年4月的影像：右肺尖有結(jié)節(jié)，見其混合密度，有血管走向病灶，病灶輪廓較清，靠胸膜側(cè)密度較高。但整體顯得缺乏膨脹感，收縮力也不明顯，緊貼胸膜也無牽拉凹陷，基本上要考慮是炎性的。右中葉主病灶出現(xiàn)，實性且不規(guī)則，附近有血管走行。表面不平，邊緣似乎有暈或少許磨玻璃密度成分。整體缺乏收縮力，膨脹感不強。但整體顯得輪廓較清，衛(wèi)星灶不明顯，灶內(nèi)的成分不太致密但也不是很散，并不是片狀的。有磨玻璃成分可見，灶內(nèi)似乎有支氣管通氣的表現(xiàn)，表面不平。像腺泡型的肺癌或粘液腺癌的樣子。混合密度，但磨玻璃成分只在邊上一圈，實性部分密度較高。邊緣區(qū)域也是實性的，此層磨玻璃成分不明顯，但膨脹性顯然不夠。左下條索狀密度增高影。顯然是不像惡性的，是纖維條索。左上葉舌段混合密度病灶，磨玻璃成分較淡，但也是貼胸膜側(cè)的密度高一點。輪廓較清，但樣子不似惡性的，顯得過散了。左下胸膜下另處結(jié)節(jié)，此層磨玻璃密度不太純，邊緣稍顯糊?？啃啬そ?，似略有牽拉影響，另見小血管進入病灶，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清晰。結(jié)節(jié)小而密度過高，血管進入但說不上有異常增粗，胸膜有影響但牽拉力不強。邊緣區(qū)也有少許磨玻璃成分，整體輪廓較清。影像初判斷：我當時認為右中葉的病灶基本上要考慮是肺癌，但左下的傾向炎性些，其他肺尖以及舌段與基底條索狀的不需要管。那么再回頭去看結(jié)友提供的既往的片子，重點只要看右中葉病灶與左下葉病灶就可以了。既往影像：2022年9月以及2023年8月，右中葉此處沒有顯著異常，只是血管覺得稍粗了點。2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右中葉實性密度陰影，表面不平，有收縮力，見毛刺或棘突，邊緣少許模糊的暈征，灶內(nèi)顯得較為致密?？寡缀笥谕?1月復查，似乎病灶稍顯松散了點，但整體形態(tài)變化不太明顯，進展當然是不明顯的。2025年1月時感覺整體范圍較前略有縮?。ㄗ蠲黠@層面），有血管走向病灶但血管無異常增粗，靠胸壁側(cè)有點片狀，病灶有收縮力，但不太強，而且有的邊是較為光滑平直的。2025年4月時掃描條件不同，密度更顯高點，收縮力不強，邊緣少許磨玻璃成分。左下病灶一直有，而且似乎略有增大，但似乎又增大不太明顯，至少沒有顯著進展。密度一開始就是偏實性的。我的意見：我在看了2025年4月的影像后先問結(jié)友北京的醫(yī)院是怎么說：因為我知道是不是說要開右中葉的病灶，以及有沒有確診是肺癌，或者有做了哪些相關(guān)檢查以評估其良惡性。結(jié)果說手術(shù)是針對右中葉，但意見不一致，有說穿刺，有說可隨訪，也有說手術(shù)，但理由不清楚。結(jié)核與隱球菌抽血化驗過，都是陰性。你的情況我是這樣的考慮：1、我是先看2025年4月的影像，發(fā)現(xiàn)幾個特點：（1）右中葉陰影大部分實性，邊緣少許偏磨玻璃密度，灶內(nèi)有支氣管通氣征，表面不平，有毛刺或棘突，但病灶不是很致密的樣子，整體輪廓較清，從單次影像上看，與惡性較為符合，大概是粘液腺癌或腺泡型浸潤性腺癌可能性大；（2）左下葉胸膜下較小的這處你比較糾結(jié)的實性結(jié)節(jié)，有小的脈管進入，鄰近胸膜略有影響，但總體仍小，邊緣稍顯糊，不是典型惡性的；（3）肺部仍有多處明顯更符合慢性炎的病灶，也就是我綠色圈起來的這幾處。而綠色的如果是慢性炎，那藍色方形框起來的這處也是慢性炎的概率就大些了，因為致病的因素在同一機體上是一樣的。甚至右肺中葉的病灶同樣也是感染性病變的概率也有所增大。2、回頭來去看既往的影像，我們發(fā)現(xiàn)右中葉病灶2022年、2023年都是不明顯的，直到2024年10月才發(fā)現(xiàn)，而且一發(fā)現(xiàn)就是病灶比較在，密度比較高，而且似乎比2025年4月的更加致密點的樣子?？墒菍Ρ?024年10月、2024年11月、2025年1月以及2025年4月，此病灶卻肯定說不上明顯進展，反而灶內(nèi)出現(xiàn)了支氣管通氣的區(qū)域，也不如之前那么致密的感覺。雖然影像像惡性些，但這樣的發(fā)展過程用惡性似乎不太好解釋，沒有道理突然出現(xiàn)，而又長達半年卻又沒什么進展了。所以此灶雖然影像比較符合惡性，但發(fā)展過程我覺得不太貼合，故若考慮手術(shù)，最好能有病理依據(jù)，可以考慮穿刺活檢以明確，假如沒有找到癌細胞，則可相對保守點，如果穿刺找到癌細胞，反正幾天內(nèi)就可安排手術(shù)，至于穿刺導致的擴散風險，那是不能這樣的去考慮問題的。本來我是考慮結(jié)核與隱球菌方面或氣管肺泡灌洗送NGS檢測也可考慮，但你后來有反饋結(jié)核與隱球菌方面已經(jīng)抽血化驗過。3、左下的微小實性結(jié)節(jié)倒是從2022年時就一直有的，而且似乎略有進展，但顯然進展并不顯著。個人認為基于綠色這些病灶明顯像炎性的存在，所以此灶不首先考慮惡性，至少目前沒有到要干預處理的程度。所以我的想法是：氣管鏡肺泡灌洗送NGS檢測或（及）右中葉病灶穿刺活檢，明確肺癌再考慮手術(shù)，否則先隨訪。意見供參考！后續(xù)交流：在編輯本文時，我再次看影像，發(fā)現(xiàn)怎么右中葉的病灶有的部位密度過高，像有鈣化的樣子，所以找出縱隔窗又局部放大對比了2024年10月和2025年4月的：細看上圖，發(fā)現(xiàn)右中葉病灶縱隔窗內(nèi)是有點狀鈣化的，而且2024年10月與2025年4月時均有，那這個病灶首先得考慮機化性炎癥或肉芽腫性炎癥，傾向先隨訪。穿刺與氣管鏡可以考慮做，也可以暫不做。感悟：肺部實性病灶本身就是難點，我覺得比磨玻璃結(jié)節(jié)難多了。但又正是因為實性密度，卻耽誤不起，若惡性的選擇過度隨訪容易導致預后方面的影響，延誤病情。當然若其實是良性的，做手術(shù)確實也不劃算。這時候的影像判斷就會顯得無比重要，因為精確的診斷是前提，是基礎，若是診斷都錯了，手術(shù)做得再漂亮也是徒增創(chuàng)傷，本可以不切的。在活檢（包括經(jīng)皮穿刺活檢或氣管鏡活檢或縱隔鏡等）、PET-CT以及增強CT（影像上到頂了）等檢查手段用過之后（或就如本例擔心穿刺的風險而沒有選擇）仍定不了的時候，細致的影像分析加上病史上發(fā)展是否符合惡性或良性的一般規(guī)律，我覺得就成了最為重要的關(guān)鍵之舉。我們追求更接受真相，但肯定無法等同于真相，權(quán)衡以及細節(jié)的把握永遠也是精確診斷與臨床決策的法寶。后記：在本文在公眾號發(fā)布后，結(jié)友家屬留言，本周一已經(jīng)在北京手術(shù)，病理是結(jié)果出來是肺結(jié)核分枝桿菌。05月15日237
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