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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺磨玻璃結節(jié)考慮微浸潤性腺癌是不是最好的手術時機？我之前覺得是的，目前應該大多數(shù)人也認為是的，但我感覺越來越多臨床碰到的沒有及時手術的肺磨玻璃結節(jié)，影像上考慮與微浸潤性腺癌真的很符合，卻就是不進展的。所以難免不斷對自己原來的這個想法一次次進行否定。那么需不需要對目前普遍接受的磨玻璃結節(jié)考慮微浸潤性腺癌該及時干預處理的理念進行反思與修正？我想是需要的！今天再以一位結友的真實情況來分析這個問題。病史信息：基本信息：女性，56歲。疾病描述：本人2016年10月因劇烈咳嗽進行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃結節(jié)和實性小結節(jié)，已隨訪8年。2024年7月就診于某醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院復查，胸部CT平掃示左肺下葉后基底段一磨玻璃結節(jié)，長徑約0.6CM，CT值一265HU，邊緣較清，其內(nèi)可見小血管伸入；右肺中葉外段、內(nèi)段，下葉前基底段、外基底段及左肺上葉尖后端多發(fā)實性結節(jié)，較大者長徑0.5CM。希望獲得的幫助：本次再次向葉主任就診進一步了解這些結節(jié)的性質，通過過往影像資料，雙肺多發(fā)結節(jié)是否還有隨訪機會？感謝！影像展示與分析：先看2024年7月的影像：右下葉磨玻璃結節(jié)，密度略不純，輪廓較清，瘤肺邊界清楚，表面略顯毛糙，單看此次的，感覺要考慮是不典型增生或原位癌可能性較大。左上葉結節(jié)，密度偏高，形態(tài)欠規(guī)則，輪廓較清，有些像原位癌，但不如右下的明顯，所以仍得對比才能更有傾向性判斷。左下葉近肺門處磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，密度整體略高，但沒到實性成分，像微浸潤性腺癌點。再看2016年10月時的主病灶（左下葉結節(jié)）：感覺與2024年說不上明顯變化，雖然這是膠片翻拍的，清晰度不如電子版，但大體相差不大的。再看2017年7月時的影像：當時右下病灶并不明顯。左上的已經(jīng)密度較高，2024年的與7年前對比說不上明顯進展。當時來看似乎更像良性些，因為密度過高，邊緣又略有暈的樣子。對比又不進展。左下主病灶當然也是相仿的。我的意見：紅色的是主病灶，在左下葉，靠肺門部近，隨訪持續(xù)存在，磨玻璃偏實性密度，對比進展不太顯著，但也沒有吸收好轉，要考慮是腫瘤范疇的，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大；藍色的密度略高，邊緣稍模糊，左側的2017年時也有，沒有明顯變化；右側的當時不明顯，說明些灶良性炎性可能性大。而右側的與左側藍色的形態(tài)類似，個人覺得要按類似致病原因來考慮，所以左上的也良性的概率就增大了。目前相對較符合惡性的就是左下的紅色這處，但因沒有進展，我個人仍覺得再隨訪觀察為宜。等有進展，并具有一定風險再考慮干預處理。意見供參考！后續(xù)交流：至于主病灶是否可以考慮手術了，我想從是否惡性角度來看，當然要考慮惡性范疇的，開了也沒有錯的。但從風險角度來考慮，隨訪了8年都幾乎沒有進展的，危險性肯定仍不大的，或者腫瘤仍沒有“醒”來，而位置又不好，切除范圍大，個人是傾向敵不動，我不動的。感悟：今天分享的這個病例我想有幾點是值得思考的：1、肺磨玻璃結節(jié)考慮惡性范疇，即使是微浸潤性腺癌可能性大，也是可以多年不進展，能安全隨訪的；2、肺結節(jié)即使是孤立性的，但隨訪中可以再檢出新的。新可以同樣是腫瘤范疇，也可能是良性的。當然因為有主病灶考慮惡性在，其實次要的病灶同樣是惡性范疇的可能性卻又稍微大了些的；3、手術與否不單要考慮結節(jié)的性質，還要結合位置，最關鍵的是隨訪有無進展。此例若是7年前經(jīng)過隨訪一年不吸收好轉予以切除左下葉，那也是可行并符合原則的，但至少這些年的生活質量肯定不如現(xiàn)在；4、磨玻璃結節(jié)仍有許多不明之處要我們?nèi)ヌ骄?、去總結、去反思，從而對肺結節(jié)診療現(xiàn)狀進行修正。最基本的原則是：基于患者最有利的角度給予最準確的判斷、選擇最合適的干預時機、選擇最恰當?shù)母深A方式。仍能隨訪時要提供心理安慰、督促按時隨訪；不能再隨訪時，幫助分析利弊，幫結友下定干預的決心；在選擇不同干預方式時，以客觀的態(tài)度，結合指南與共識給予分析不同處理方式的優(yōu)劣，從而助期做出正確的選擇。2024年08月28日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺結節(jié)患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，她是替丈夫咨詢的。她丈夫今年不到五十歲，抽煙已經(jīng)三十年了。三個月前體檢，發(fā)現(xiàn)報告里面寫著肺里面有一個磨玻璃結節(jié)。她說在疫情后丈夫拍過CT，但當時肺里邊沒有這個結節(jié)。她把電子圖像發(fā)給我，想聽聽我對這個肺結節(jié)的性質分析以及處理意見。我仔細閱讀家屬提交過來的材料，這個肺結節(jié)位于左肺下葉，直徑十六毫米，是個磨玻璃結節(jié)，里面有一個空泡，看起來像是一個典型的早期肺癌，建議手術切除?？吹竭@里，有些朋友會奇怪，疫情之后人家拍過胸部CT，當時肺里沒有結節(jié)，這么短時間內(nèi)出現(xiàn)一個16毫米的肺磨玻璃結節(jié)，那肯定是炎癥啊，怎么可能是惡性的呢？在臨床工作中，對于家屬和患者說過之前拍過CT沒有這個肺磨玻璃結節(jié)的話一定不要輕信。就拿這位患者來說，我讓家屬把她說之前拍CT沒有肺結節(jié)的資料發(fā)給我。結果報告發(fā)過來之后我一看，在左下肺寫著當時就有磨玻璃密度小片影，位置是比較吻合的，只不過當時的報告沒有寫是磨玻璃結節(jié)。家屬認為磨玻璃密度小片影和現(xiàn)在寫的肺磨玻璃結節(jié)不是一回事，所以就說當時沒有結節(jié)。因此，一定要看到第一手的材料，不能只聽患者和家屬口述說之前沒有肺磨玻璃結節(jié)，而做出這個肺磨玻璃結節(jié)是炎癥不是惡性的推論。2024年08月28日46
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，是不是肺癌？能否消除？年紀大了越來越害怕體檢，今年體檢拍了胸部CT發(fā)現(xiàn)自己長了一個肺結節(jié)。肺結節(jié)其實是肺部影像學上的一種常見表現(xiàn)，其發(fā)現(xiàn)常常讓人談及色變。但并非所有的肺結節(jié)都意味著肺癌。讓我們深入了解肺結節(jié)，去消除不必要的恐慌。首先需要告訴大家的是：首次通過體檢或肺癌篩查項目做胸部CT發(fā)現(xiàn)的肺部小結節(jié)95%以上都為良性且良性的肺小結節(jié)是不需要臨床干預更不需要外科手術處理的很多肺結節(jié)是歲月留下的瘢痕就像臉上長了一顆痣是肺部陳舊性改變或者良性結節(jié)一、肺結節(jié)的定義：肺結節(jié)是指影像學表現(xiàn)為最大徑≤3cm的局灶性、類圓形、較肺實質密度增高的實性或亞實性陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。二、肺結節(jié)分類：直徑小于5mm的小結節(jié)：其惡性的可能性小于1%，不用過于緊張和擔心，定期做CT檢查觀察它的變化情況即可。?5-8mm的肺結節(jié)：惡性概率在2-6%之間。?8-20mm的肺結節(jié)：惡性概率在18%左右。?超過20mm即2cm以上的肺結節(jié)：惡性概率會明顯增高，可高于50%。正常人體內(nèi)不會有肺結節(jié)，所有肺結節(jié)都有一定癌變的可能，但是不同類型的肺結節(jié)其惡性概率有所不同。一般來說，部分實性結節(jié)的惡性可能性相對較高，而純磨玻璃結節(jié)的惡性程度相對較低，但仍需密切隨訪觀察。應由專業(yè)的醫(yī)生來判斷肺結節(jié)癌變概率的大小。三、如何發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)：與胸部X線相比，胸部CT掃描可提供更多信息，如肺結節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等。大多數(shù)肺結節(jié)無癥狀，只有惡性結節(jié)侵犯周圍和其他組織器官時才產(chǎn)生相關的癥狀和體征，如漸進性咳嗽、痰血、胸痛、聲音嘶啞，以及呼吸困難等，取決于疾病進程和部位。因其他疾病做胸部CT檢查時被發(fā)現(xiàn)，如結核、病毒感染等其他呼吸系統(tǒng)疾病，心臟疾病檢查等。如一些感染性疾病胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，一定要參考既往及治療前后胸部CT影像，動態(tài)隨訪以確認肺結節(jié)是否與感染有關。所以在同一家醫(yī)院拍攝胸部CT有利于患者朋友們隨訪、觀察、判斷、評估自己結節(jié)。四、肺結節(jié)的個體化評估及治療發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)后，進行前往正規(guī)醫(yī)院，由專業(yè)的醫(yī)生來評估肺結節(jié)惡性癌變概率的可能，以及后續(xù)采取何種方式進行治療，是否需要手術？五、肺結節(jié)的形成原因肺結節(jié)的形成原因多種多樣。常見的原因包括感染，如細菌、病毒或真菌感染后的炎癥反應；長期吸煙或暴露在污染環(huán)境中導致的肺部損傷；自身免疫性疾??；以及腫瘤細胞的早期生長等。此外，遺傳因素也可能在肺結節(jié)的發(fā)生中起到一定作用。某些基因突變可能增加個體患肺結節(jié)甚至肺癌的風險。了解這些原因有助于我們采取針對性的預防措施。因肺結節(jié)是借助醫(yī)學影像設備發(fā)現(xiàn)的，故在中醫(yī)古籍文獻里無明確相對應的病名，也無具體描述，《難經(jīng)·五十五難》有云:“積者五臟所生，聚者六腑所成?！币蚍谓Y節(jié)位于肺臟，故根據(jù)以上名為“肺積”較為合適?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“陽化氣，陰成形?！薄瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰。”此類疾患致病機理皆不離陰陽，并在陰陽之中，是人體陰陽失衡所致。《內(nèi)經(jīng)》又有云:“虛邪之中人也深……有所結，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得復反，津液久留，合而為腸瘤……已有所結，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結日以易甚，連以聚居，為昔瘤……”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為氣血津液停滯，日久凝結，以致發(fā)生肺結節(jié)這種類型的疾病?！兜は姆ā分赋觥胺踩松砩?、中、下有塊者，多是痰?！薄峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃痞癖源流》云:“邪居胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊。”痰邪凝滯是形成積塊的重要病理因素。中醫(yī)多認為肺結節(jié)的形成多與寒濕、濕熱、氣郁、肝郁、痰凝、血瘀等等諸多因素相關。五、肺結節(jié)是否可以治愈？可以消失？大部分實質的肺結節(jié)，無法消散，會陪伴患者終身。有些病友一生也無癥狀，一直都是良性，故而無需擔心。而有些病友的肺結節(jié)在晚年變成癌癥。但是有一種肺結節(jié)是可以“治愈、消失”的，這肺結節(jié)一般是炎癥性結節(jié)，多見磨玻璃的結節(jié)，部分可經(jīng)抗炎及中藥治療后可以消失的。六、我們應該注意些什么？1、注意放松心情，調整良好的心態(tài)，結節(jié)本身一般不會有任何癥狀，無需因此加重自身心理負擔。2、不抽煙、不熬夜、不喝酒、不勞累、作息規(guī)律，拒絕垃圾食品，養(yǎng)成良好生活習慣。季節(jié)變化注意保暖，避免感冒。適當鍛煉，增強體質，提高免疫力。3、定期復查，如有肺結節(jié)每年都需要復查，詢問醫(yī)師，觀察有無變化。對于肺癌高危人群，更需要警惕。將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲（Ⅱ類推薦），且具有下述任一危險因素者：（1）吸煙指數(shù)≥400年支（或20包年）（ⅠA類推薦）（2）環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）（ⅠB類推薦）（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結核者（ⅠB類推薦）（4）曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級親屬家族史（ⅠB類推薦）。推薦每年采用胸部低劑量CT（LDCT）對肺癌高危人群進行篩查（ⅠA類推薦）希望以上內(nèi)容對您有所幫助！2024年08月25日375
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺實性結節(jié)的診斷要比磨玻璃結節(jié)難多了！不單是影像表現(xiàn)更復雜，關鍵是若真惡性，你判斷考慮良性會延誤病情，影響預后。而磨玻璃密度結節(jié)卻即使惡性，觀察下也沒啥事，因為發(fā)展慢，尤其是純磨玻璃密度的話，更不影響預后。所以呀，實性結節(jié)的影像判斷更要我們細致些，再細致些，要找到蛛絲馬跡來佐證其到底是良性還惡性可能性大。今天分享的這位結節(jié)是網(wǎng)絡咨詢的，我認為很大的概率就是惡性的，而且惡性程度不低，需要更加積極的干預與處理。病史信息：基本信息：?男性，34歲?。主訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)?，F(xiàn)病史：患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，無發(fā)熱，無胸痛胸悶，無頭暈頭痛，無腹痛腹脹，今為求進一步診療來診。希望獲得的幫助：想看下片，該上的資料都上了。?麻煩葉主任看看這個結節(jié)，只信任您了！影像展示與分析：先看橫斷位的影像：病灶出現(xiàn)，圖上標注的桔色箭頭所指的是肺血管；紅色箭頭所指的是病灶；天藍色細線指的是血管與結節(jié)之間的間隙。病灶實性，與血管挨得近，但沒有緊貼或侵犯。病灶與血管間仍有低密度線狀，血管在此處剛好分叉似的。病灶有膨脹性，血管貼得近。似乎見血管圍著結節(jié)灶，兩者緊貼，密度略有不同，導致上圖中血管受壓成細條狀，病灶是軟組織密度?？粗窨啃呐K這一側的半圈是血管受壓形成的包膜似的，但靠胸肋側沒有血管，所以略偏白些的血管影在外側見不見，外側見到的是病灶的邊緣，比較光滑，兩者之間密度不同（天藍色細線所指是兩者分界，雖緊挨卻密度不同）。上圖也示病灶與血管的關系。上圖像病灶位于中央，周圍有三支不同血管圍著它。確實是三支血管圍著病灶，中間的是結節(jié)，另三處均是血管。再看矢狀位影像：桔色的是血管，紅色的是病灶，兩者之間有間隙仍用天藍色細線標注。緊挨但仍有縫隙的。血管貼著病灶，病灶表面略有毛糙之處。血管有形成輕微血管彎征，兩者緊貼。兩支血管夾著病灶，密度不同，有低密度間隙。病灶與兩側血管關系均密切，明顯覺得密度是不一樣的，血管的密度略高，結節(jié)的略低。病赤與血管在藍色箭頭處失去間隙，像是侵蝕血管壁，造成血管受侵犯破壞。病灶是軟組織密度的，而且整體看有膨脹感。病灶密度稍不均。表面不光滑。病灶與邊上血管間隙不清。桔色箭頭所示的血管受壓稍有移位。密度不同，關系密切。邊緣區(qū)域也是有膨脹感。血管與病灶脫開后的樣子。邊緣區(qū)也是基本上實性的。再看冠狀位影像：血管與病灶的關系，兩者密度稍不同，天藍色細箭頭所指是分界線。血管征明顯。血管圍著病灶，病灶有膨脹性，表面欠平滑。不而有膨脹性，血管貼著并被壓迫。邊緣欠平滑，鄰近血管間隙欠清晰。血管貼著，結節(jié)膨脹。也示血管與病灶的關系。結節(jié)實性。縱隔窗這個角度明顯見到藍色箭頭所指的血管被病灶侵蝕，而且血管與病灶密度的不同。我的回復：右中葉這個結節(jié)是實性，整體感覺有膨脹性，表面有鼓鼓的感覺。它與周圍血管關系密切，但并不是血管完全延伸過來的，反而從細節(jié)上看是對血管造成推壓的，有的層面甚至見到血管被結節(jié)侵蝕的表現(xiàn)。我高度懷疑此結節(jié)是惡性的，而且是浸潤性癌可能性大。需要提高警惕?？梢钥紤]：1、PET-CT檢查下，若代謝增高，也考慮惡性，則直接手術為宜；若代謝不高或輕度增高，考慮良性可能性大，也不能就認為是良性，仍得短時間復查對比以確定有無增大進展，如有進展均需及時干預處理。2、增強CT對區(qū)分病灶與鄰近血管的關系有幫助，但對判斷這么小的結節(jié)的性質幫助有限，考慮做也是可以的；3、如果方便，也可間隔6-8周來杭州市腫瘤醫(yī)院復查靶掃描，從不同角度再來看看細節(jié)信息，再決定。意見供參考！感悟：患者年紀輕，病灶不大，檢查后醫(yī)生誰也無法非常確切的認定必是惡性或良性，而若干預手術又因為位置較深，且在中葉，可能即使先楔切，也余下不多的中葉組織，所以比較糾結。但我們從橫斷位、冠狀位以及矢狀位逐層逐幅去看病灶的形態(tài)以及其與周圍血管結構的關系，確實有許多非常需要警惕惡性的影像特征。我一直堅持的原則是：隨訪導致事實惡性而延誤的風險與手術事實是良性導致的創(chuàng)傷之間如何平衡與取舍的問題。顯然此灶惡性可能性大，這么小也有一定的侵襲性，也有膨脹性，隨訪是存在風險的，真惡性是該及早干預的。當然若下不了決心，那按我前面的意見查PET或短期復查隨訪，也是可行的。至少短時間總不至于會有顯著不同的后果。真若間隔1-3個月的時間若會變成已經(jīng)轉移了，那現(xiàn)在開刀也沒用，大概率已經(jīng)存在微轉移了。2024年08月24日491
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位五十歲的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他的胸部CT電子圖像發(fā)給我看。他前幾天在當?shù)蒯t(yī)院拍CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結節(jié)。這個肺結節(jié)是實性的，直徑接近一厘米。他想讓我看看這個肺結節(jié)像不像惡性的？需不需要做手術？通過仔細閱讀他遞交過來的病歷資料，這個肺結節(jié)邊緣不規(guī)則，還有毛刺，看上去確實有肺癌的可能性。但要說一定是肺癌，這個誰也不敢保證。他的肺結節(jié)位置比較靠近周邊，可以做微創(chuàng)手術，把這個肺結節(jié)切下來送個快速病理。他說現(xiàn)在自己比較糾結，如果做手術切下來是個良性的，覺得不太劃算，如果過幾個月再復查，又怕長大了把病情耽誤。這種情況其實還有一個辦法，那就是做一個PET-CT，對于接近一厘米的實性肺結節(jié)，經(jīng)驗豐富的做PET-CT機構能看出來良惡性了。如果考慮惡性的，現(xiàn)在就做手術，如果考慮良性的，可以繼續(xù)觀察。2024年08月22日99
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結節(jié)的隨訪其實也是挺折磨人的，因為總是怕結節(jié)進展是肺癌該開刀了！許多結友說每到該復查臨近的時候就會焦慮，查好沒有變化又暫時舒一口氣。而若隨訪時突然檢出一個原來沒有大的肺部結節(jié)或占位，那又該怎樣的擔憂與不安呢？但這種情況并不是非常罕見，今天分享的這個病例就是這樣子的，那到底新增的病灶是不是惡性呢？我們又該如何來考慮與決策？病史信息：基本信息：男性，?67歲?。疾病描述：患者自2020年開始體檢發(fā)現(xiàn)肺部有多發(fā)小結節(jié)，無明顯不適，每年定期復查。?2022年3月和2022年8月分別復查胸部平掃CT提示肺結節(jié)無明顯變化。?2023年未復查。?2024年6月例行復查發(fā)現(xiàn)右肺下葉有一1.9×1.8cm的實性結節(jié)。并有多個小的實性結節(jié)。后于6月20日起口服拜復樂莫西沙星兩周，期間于6月27日補查增強CT。?7月20日復查平掃CT未見變小。于7月25日行PETCT檢查。提示右肺下葉實性結節(jié)SUV攝取增高，最大13.9。右肺上葉小結節(jié)輕微增高，最高1.0。請幫忙解答幾個疑問：1.右下葉的大結節(jié)是惡性嗎？如果是的話，是小細胞癌的可能性大嗎？?2.PET提示右上SUV輕微增高的小結節(jié)，請幫忙與2022年的影像對比一下，是原來就有的產(chǎn)生了變化還是新增的呢？?3.右肺還有許多小結節(jié)，有可能是是多發(fā)轉移嗎？?4.右下葉的大結節(jié)與其他小的會有關聯(lián)嗎？謝謝！既往病史：手術：下肢動脈堵塞，2021年進行過搭橋和支架植入手術。希望獲得的幫助：請幫忙判斷右下葉以及右上葉的結節(jié)是否是惡性，以及其他小結節(jié)與大結節(jié)的關系。以及后續(xù)治療建議。謝謝您！影像展示與分析：我們先來看2022年3月主要病灶的影像：右上葉結節(jié)實性，密度高，邊緣平整，輪廓清楚，像良性些。右下似見微小結節(jié)，實性，與邊上小血管截面不太好區(qū)分，過小沒什么臨床意義，能隨訪。左下胸膜下實性結節(jié)，輪廓稍模糊，密度較高，邊緣較光，像淋巴結些，能隨訪。再看2022年8月復查時AI報告找出來的影像：多是微小實性結節(jié)，主要的仍是右上與左下的這兩處，較3月時無明顯變化。而右下原來似有微小結節(jié)處這次并不明顯。再看2024年6月時的影像：右上沒有明顯變化，仍考慮良性可能性大。左下也考慮良性，與2022年無明顯變化。右下新增病灶，混合密度，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清。有小血管進入，邊緣毛糙。局部有毛刺，但不夠銳利；病灶感覺有一層暈似的，鄰近胸膜下也有淡磨玻璃影。實性密度為主，周圍少許很淡的磨玻璃影。邊緣不平有毛刺，但不銳利；貼著胸膜但無明顯牽拉。局部表面有淺分葉似的，但總體膨脹感不夠。病灶表面不光滑，邊上有暈，鄰近有淡磨，貼著胸膜無牽拉。病灶邊緣欠清晰，瘤肺邊界稍模糊。較寬的基底貼著胸膜。病灶有血管進入，有淺分葉，實性為主，鄰近胸膜有片狀淡磨玻璃影，近胸膜無牽拉。但有一定膨脹性。病灶實性，與血管關系較為密切。血管走向病灶，但似乎沒有被病灶影響，有向內(nèi)側的分支甚至沒有哪怕一點凹向病灶側。整體顯得偏模糊。邊緣區(qū)域雜亂，邊糊。這是冠狀位、矢狀位與軸位的影像。增強縱隔窗見病灶內(nèi)部的密度好像低于周圍區(qū)域，像壞死。鄰近胸膜無牽拉，灶內(nèi)有低密度區(qū)，局部有點狀液性密度。鄰近胸膜較為廣泛的增厚或胸膜反應。病灶與胸膜接觸面寬，病灶內(nèi)部密度較低。我的回復：你的結節(jié)，對比各次的影像，原來的肺多發(fā)結節(jié)主要病灶是右上葉與左下葉這兩處，其他過小。直到2022年8月，右下這處均不明顯的。2023年沒查，今年突然發(fā)現(xiàn)。首先幾點：1、原有的結節(jié)沒有明顯進展，實性且小，考慮是良性的；2、右下結節(jié)原來沒有，這次檢出是新發(fā)的；3、兩肺多發(fā)結節(jié)必不是右下這處新檢出的病灶轉移的（因為它們原來就有，右下這處是新發(fā)的）。右下這處的特點則有以下幾點：1、病灶實性密度，磨玻璃成分不明顯，但總體上并不是具有強收縮力或顯著膨脹性的，與惡性程度很高的肺癌似乎不符合；2、表面不平毛糙，但毛刺樣征并不銳利，緊鄰胸膜也無明顯胸膜牽拉凹陷，不是典型惡性的影像表現(xiàn)；3、口服消炎無好轉，不像普通急性炎癥；4、縱隔窗上見病灶內(nèi)部密度低，周圍的密度高些，中間更像壞死或液性密度。但這么小的腫瘤容易中間缺血性壞死嗎？顯然這與腫瘤惡性程度高而中間乏血供而壞死是不符合的。而這種表現(xiàn)與肉芽腫性炎伴壞死比較符合；5、病灶與胸膜緊鄰，胸膜側在縱隔窗上見基較寬并有胸膜增厚，這與炎性改變更為符合。我的感覺總體上傾向肉芽腫性炎可能性大，建議完善結核與隱球菌方面檢查，并同時CT引導下穿刺活檢（這個位置穿刺容易也風險小，又能取得病灶依據(jù)）。若有結核或隱球菌方面陽性結果，請內(nèi)科醫(yī)生按相應結果治療；若均陰性，且穿刺也未見癌細胞，則可考慮3個月左右復查隨訪，當然也可直接局部胸腔鏡下局部切了化驗，既達診斷目的，也去除病灶。這要你自己酌情考慮選擇。意見供參考！感悟：影像不能代表病理，確診要有病理依據(jù)，但我們通過細致的影像分析能使診斷盡量離真相更近些。并通過手術與隨訪的利弊分析以期望達到對機體最為有利的選擇。但任何過于在意百分之百確診的想法當然應該要考慮穿刺或手術以取得病理依據(jù)。不過我總想，要考慮哪種可能性為大，總不能查出肺結節(jié)都一切了之，良性最好，惡性更是該手術。醫(yī)生應該是力求“開該開的刀”，選“最合適的手術時機”，擇“最恰當?shù)氖中g方式”才是應該努力追求的目標。以患者的利益為中心考慮問題，充分的溝通與說明、詳細的利弊分析與老量，最后的選擇權交給患者自己決定。2024年08月21日352
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他剛收到的體檢報告發(fā)給我看。他體檢做了胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺里有一個磨玻璃結節(jié)。上網(wǎng)了解了一下，看到有些肺磨玻璃結節(jié)是惡性的，這讓他心情非常的緊張。于是讓我看看他的體檢報告，下一步應該怎么樣的處理？我仔細閱讀他提交過來的資料，他的肺磨玻璃結節(jié)直徑比較小，又是初次發(fā)現(xiàn)的，可以先觀察一下，不需要做手術。他說自己才三十五歲，這要觀察到多久啊？在觀察的過程中，這個肺磨玻璃結節(jié)有沒有增大的可能呢？對于比較小的肺磨玻璃結節(jié)來說，即使是惡性的，短期之內(nèi)變化也不是很明顯。但放在一個長期的過程里面，它肯定會增大。如果一個肺磨玻璃結節(jié)提前就知道一輩子不變，那就沒有必要安排復查了，關鍵誰也不知道這個肺磨玻璃結節(jié)將來會不會變。2024年08月21日65
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孫龍華主任醫(yī)師 南昌大學第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 1.直徑≤8mm的實性結節(jié)需定期進行胸部CT檢查，根據(jù)結節(jié)大小、有無肺癌危險因素選擇不同隨訪周期，一般為3個月至12個月復查1次；2.直徑≤5mm的純磨玻璃結節(jié)6個月復查1次，沒變化則以后每年復查1次；3.直徑>5mm的純磨玻璃結節(jié)3個月復查1次，沒變化則以后每年復查1次；4.直徑≤8mm的部分實性結節(jié)3個月復查1次，增大或實性成分增多，提示為惡性，有可能需要手術治療；5.直徑>8mm的部分實性結節(jié)3個月復查1次，如果持續(xù)存在需要進一步檢查及評估。2024年08月20日80
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 科普一下肺結節(jié)的測量指標：肺結節(jié)體積倍增時間。意思就是肺結節(jié)體積增大一倍需要的時間。如果這個時間較短，符合腫瘤的生物學特點，這處結節(jié)是腫瘤的可能性就大了。就需要重點關注?？赡軙ㄗh手術。這個評估肺結節(jié)，可以量化的直觀標準：肺結節(jié)的體積倍增時間（VDT）。英文全稱叫Volumedoublingtime，簡寫就叫VDT。它的意思，就是腫瘤體積增大一倍所需要的時間。現(xiàn)有的研究證據(jù)表明，不同性質的肺結節(jié)，體積倍增時間（VDT）不一樣。感染性或炎性結節(jié)的倍增時間，一般不超過20天。所以結節(jié)體積倍增時間過快，生長速度太快，反而不考慮是腫瘤了。惡性結節(jié)的倍增時間，一般在400天左右；而且腫瘤侵襲性越高，其VDT（體積倍增時間）越短，但不少于30天。直徑約增長26%所以在觀察隨訪肺結節(jié)的時候，如果發(fā)現(xiàn)結節(jié)在進行性長大。可以計算一下肺結節(jié)的體積倍增時間。如果小于400天以下，可能會建議手術。就不要再繼續(xù)等待了。有醫(yī)學研究人員做了調查。發(fā)現(xiàn)不同病理類型的肺結節(jié)，體積倍增時間是不一樣的。總體來說：體積倍增時間小于600天要引起重視。小于400天可能會建議手術。但是，肺結節(jié)體積倍增時間計算公式非常復雜，因為肺結節(jié)往往是不規(guī)則的，肺結節(jié)體積倍增時間，很多時候不好計算，肺結節(jié)體積最好是由放射科醫(yī)生在做結節(jié)三維重建時算出。自行根據(jù)結節(jié)長徑、短徑、厚度計算，可能不是很準確。網(wǎng)上有專門腫瘤倍增時間計算器?？梢杂脕硭阋幌隆??點擊以下文字，自動鏈接“肺結節(jié)”專題文章：《肺結節(jié)專題》超鏈接2024年08月19日279
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺結節(jié)≠肺癌，但CT單上有這幾個“字眼”千萬別大意！臨床中，我們將直徑小于3厘米的肺部結節(jié)性病變，稱為肺結節(jié)。在肺癌篩查中，良性結節(jié)占的比重還是較高的，肺內(nèi)小結節(jié)最終確診為肺癌的比例并不是太高，大約在3%-10%左右。所以，肺結節(jié)并不等于肺癌。胸部CT報告上出現(xiàn)哪些字眼要注意？1、磨玻璃結節(jié)磨玻璃結節(jié)是指病灶密度增加的程度相對來說比較輕，表現(xiàn)為云霧狀的密度增高影，透過這個病灶可以看到其內(nèi)走行的血管、支氣管影。磨玻璃結節(jié)根據(jù)里邊是否含有實性成分，分為純磨玻璃結節(jié)和混合性磨玻璃結節(jié)。磨玻璃結節(jié)可見于很多病變，良性病變，比如炎癥、水腫、出血，甚至局灶性的纖維化；癌前病變，比如非典型腺瘤樣增生；惡性病變，比如原位癌，早期浸潤性腺癌和微浸潤腺癌。第一次發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)磨玻璃結節(jié)，過三個月之后再復查，磨玻璃結節(jié)影仍然存在，大小、形態(tài)沒有明顯改變，不排除惡性可能，建議定期復查。2、分葉征分葉征是指結節(jié)邊緣不光滑，呈分葉狀。主要是由于腫瘤組織向各方向生長不均勻造成的，也可能是由于氣管、血管和葉間裂等框架結構阻擋造成的。出現(xiàn)明顯的分葉，惡性的可能性特別高，是肺癌比較明顯的征象；淺分葉可以是惡性的，也可以是一些良性病變，比如結核，要進行鑒別。3、毛刺征?毛刺征是指結節(jié)邊緣呈細線狀或者是毛刷狀，短而齊，呈放射狀分布。主要是由于腫瘤組織向周圍浸潤性生長，或者是腫瘤周圍的炎性反應引起了纖維化，或者是新生血管生成造成的，一般是惡性腫瘤的征象。4、棘狀突起?棘狀突起是指結節(jié)邊緣呈尖角狀，或者柱狀突起影。多是由于腫瘤組織向周圍生長蔓延造成的，也是一個惡性腫瘤比較明顯的征象，在良性病變中很少見。5、胸膜凹陷征胸膜凹陷征是指結節(jié)和胸膜之間，可以看到三角形或者幕狀的影像。這個影像的尖端指向結節(jié)，基底在胸膜，是由于腫瘤里的纖維組織或者瘢痕對胸膜牽拉造成的，也是一個惡性征象，多見于肺癌。6、空泡征?空泡征是指在結節(jié)里可以看到1-2mm大小、低密度含氣的影像。這種影像多是由于未閉的支氣管造成的，常見于肺泡癌。7、周圍結構集中征?周圍結構集中征是指結節(jié)周圍的氣管、支氣管，以及鄰近的動脈和靜脈向結節(jié)聚攏，可以見于惡性腫瘤，也可以見于良性病變。但是當聚攏特別明顯的時候，要高度警惕惡性的可能。8、支氣管充氣征?支氣管充氣征是指結節(jié)內(nèi)能夠看到含氣的支氣管影，可以見于普通的炎癥、結核，還可以見于惡性腫瘤。以上是胸部CT報告中常見的一些特殊征象，這些征象可能提示惡性的可能，對于結節(jié)的惡性征象描述越多，醫(yī)生才會判定它傾向于惡性。這里需要注意的是，要在專業(yè)醫(yī)生的指導下，進行高分辨率CT指導下的評判，不建議患者本人去猜測這些征象。病理檢查是判斷良惡性的金標準如果醫(yī)生高度懷疑肺結節(jié)是惡性的，通常需要做進一步檢查，比如穿刺活檢做病理檢查，來明確診斷，決定下一步怎么辦。肺內(nèi)取活檢有很多方法，包括支氣管鏡下活檢；影像導引下活檢，比如CT導引下活檢、B超導引下活檢；術中胸腔鏡下活檢。支氣管鏡下活檢，對于發(fā)生在肺內(nèi)、中帶的結節(jié)，診斷價值比較高；對于肺外帶的結節(jié)，診斷的敏感度明顯降低，所以支氣管鏡下活檢最常用于肺內(nèi)、中帶的病變。CT導引下活檢更適合于肺中、外帶的病變，對于肺內(nèi)帶的病變也有比較高的價值，相對用得更廣泛，文獻報道對肺內(nèi)惡性病變的診斷敏感度達到90%以上。B超導引下的活檢，適用于病灶緊鄰胸壁或緊貼肺外帶的情況。肺結節(jié)病理檢查是惡性的，要首選手術治療嗎？早期肺癌首選手術根治切除，效果是最好的，除非患者年齡很大，或者心肺功能很差，不能耐受手術。早期肺癌手術切除可以達到根治，比如原位癌或者微浸潤癌，或者癌前病變，做根治性切除五年以上生存率是100%；比如浸潤性肺癌，有轉移的可能，早期根治切除以后，五年以上生存率可達到85%-90%。雖然說早期肺癌治愈率很高，但是早期肺癌不容易發(fā)現(xiàn)，因為早期往往沒有癥狀，特別是小結節(jié)，單靠癥狀早期發(fā)現(xiàn)是不現(xiàn)實的，那么就要依靠體檢或篩查。建議哪些人群定期做肺癌篩查？一般來說，40歲以下的人群，得肺癌的幾率相對比較低，我們不可能做到全員去做肺癌的體檢篩查，建議40歲以上的人群每年做一次胸部CT。肺癌的高危人群，比如長期吸煙，有肺癌家族史的人群，更加建議每年做一次胸部CT。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/gzaSnHkfLqFaAWghWrQtIA2024年08月18日405
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