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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：患者查出疾病總是傾向到更大的醫(yī)院去看，總想著大醫(yī)院的專家水平高，殊不知，大醫(yī)院專家太忙，有時或許責(zé)任心反而不如基層醫(yī)院。誤診與漏診也是很常見的。若是醫(yī)院平臺很高，但你碰到的醫(yī)生責(zé)任心不強，那有鳥用？今天分享的這位結(jié)友左上葉的磨玻璃結(jié)節(jié)在3年內(nèi)逐漸進(jìn)展，當(dāng)時是淡的純磨玻璃結(jié)節(jié)，現(xiàn)在已經(jīng)是典型實性浸潤性腺癌的表現(xiàn)了，但國內(nèi)極著名的某醫(yī)院（國內(nèi)頂級幾家醫(yī)院之一），卻在規(guī)律隨訪中一直報告“與前一次相仿，建議隨訪”！再隨訪都要轉(zhuǎn)移了??！病史信息：基本信息：男性，55歲。主訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：患者于2021年5月14日首次檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，身體無其他明顯不適癥狀，未曾用藥。現(xiàn)患者身體無其他明顯不適癥狀。但醫(yī)生說：結(jié)節(jié)有變化，變實性了，大小好像也有些變化。沒有用藥。（輔助檢查結(jié)果詳見上傳圖片）想找葉老師幫忙判斷一下，患者肺結(jié)節(jié)的狀況，風(fēng)險性多大，是能繼續(xù)隨訪，還是必須手術(shù)了？曾就診醫(yī)院：國內(nèi)某頂級醫(yī)院。希望獲得的幫助：我想找葉老師幫我判斷一下我的肺結(jié)節(jié)的狀況，風(fēng)險性多大，是能繼續(xù)隨訪，還是必須手術(shù)了。影像展示與分析：我們先來看從2021年5月到2024年4月歷次的影像報告：縱觀這些報告，給人的感覺：1、左上病灶沒有變化，3年來都是穩(wěn)定的；2、每次都是請復(fù)查；3、內(nèi)容幾乎是復(fù)制粘貼的，就是把與前次相比的這個前次的日期改一下。這樣的報告不管給患者自己或給非?？频尼t(yī)生看，都肯定會認(rèn)為沒有關(guān)系，只要觀察復(fù)查就可以。如果臨床醫(yī)生沒有看片子，只看報告，也不會建議干預(yù)處理。我們再來看每次檢查最明顯層面的影像截圖對比：這是個穩(wěn)定都不變的病灶？太搞笑了！但凡影像科醫(yī)生仔細(xì)看一下，或臨床開單子的醫(yī)生自己看看影像，會得出一直穩(wěn)定的結(jié)論嗎？結(jié)友其實是非常聽話的，看似醫(yī)生也很負(fù)責(zé)。因為開始首次發(fā)現(xiàn)是2021年5月，第一次復(fù)查是21年8月，間隔三個月；第二次復(fù)查是22年2月，間隔半年；第三次復(fù)查是22年6月，間隔四個月；第四次復(fù)查是23年4月，間隔10個月，這很正常，因為每次都報告是穩(wěn)定的，與前相仿，那就延長隨訪間隔；第五次復(fù)查是24年4月，間隔一年。但期間有人仔細(xì)對比過嗎？有人將21年5月與最近復(fù)查的對比嗎？不管哪一次，尤其是到了23年4月時，已經(jīng)變化太明顯了！2024年4月連續(xù)層面影像：病灶輪廓顯糊，但灶內(nèi)密度不均，且有擴(kuò)張的細(xì)支氣管。病灶實性成分明顯，整體輪廓在此層面已經(jīng)較為清楚，瘤肺邊界較清，有血管貼邊的樣子。表面不平，輪廓較清，密度不均，有血管進(jìn)入。灶邊細(xì)支氣管擴(kuò)張，表面有分葉征，邊上有血管走行或進(jìn)入。密度不均雜亂，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張。邊緣區(qū)域密度也不純。冠狀位見病灶表面不平，有棘突或毛刺樣征，密度較高，顯雜亂。矢狀位見病灶密度雜亂，灶內(nèi)支氣管擴(kuò)張，表現(xiàn)不平。軸位整體輪廓較清，密度高，血管進(jìn)入，沒有衛(wèi)星灶。其他結(jié)節(jié)展示：左上葉胸膜下微小結(jié)節(jié)，輪廓較清，良性可能性稍大。右下胸膜下結(jié)節(jié)，類三角形，而且甚小，考慮良性增殖結(jié)節(jié)。左下偏模糊結(jié)節(jié)，缺乏膨脹性，考慮慢性炎性結(jié)節(jié)。我的回復(fù)：左肺上葉這個病灶每一次（今年的除外）的單次看都不是典型惡性，似乎與慢性炎癥更加符合。但是每一次對比著看，這個病灶是逐漸進(jìn)展的，我不知道為什么影像報告當(dāng)中都說與之前相仿。從最開始到最近，這個病灶是從非常淡的而且偏散的磨玻璃，輪廓與邊界的不太清楚，逐漸出現(xiàn)實性成分，并且實性成分不斷增加，今年4月份的已經(jīng)幾乎都是實性。這個病灶要考慮是浸潤性腺癌可能性大。即便退一萬步，真的不是惡性，位置這么靠邊，隨訪逐漸增大，做局部切除送病理檢查以明確診斷也是非常合適的。當(dāng)然從大小以及它的變化情況來看，目前有轉(zhuǎn)移可能還不至于，仍然是早期的。但是要盡早考慮單孔胸腔鏡下手術(shù)微創(chuàng)切除。意見供參考！感悟：醫(yī)院平臺大，整體水平肯定高，但也有弊端，一是醫(yī)生太忙，容易不夠仔細(xì)；二是個性化思考較少，容易走成流水線式的診療；三是因醫(yī)院運營成本以及醫(yī)生所處的收入圈子和相關(guān)部門對規(guī)模大醫(yī)院的監(jiān)管反而不如基層醫(yī)院等因素，追求利潤與過度治療有可能更甚。今天分享的這位結(jié)友，如此聽話，依從性如此好，該復(fù)查時按時來復(fù)查，但醫(yī)生卻如此馬虎，我是覺得不太應(yīng)該的。好在總體上此病灶進(jìn)展仍不算太快，目前雖考慮浸潤性腺癌，但收縮力不強，膨脹性也不顯著，考慮仍是中分化可能性較大，以實體或微乳頭為主型的可能性甚小，手術(shù)治療的效果很可能仍是比較好的。也好在今年就診的醫(yī)生已經(jīng)注意到這個病灶有變化，已經(jīng)建議患者干預(yù)。平臺再大，若缺乏責(zé)任心，有何用？2024年08月05日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津43歲的男士帶著自己的病歷資料過來找我看病，前幾天，他在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)，他想讓我看看自己的肺結(jié)節(jié)嚴(yán)不嚴(yán)重，需不需要做手術(shù)？我仔細(xì)閱讀他帶過來的片子，在他的左右下葉有一個直徑四毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然從形態(tài)上不能除外有癌前病變的可能性，但對于初次發(fā)現(xiàn)這么小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，繼續(xù)觀察肯定是沒有問題的。我問他為什么想起來去醫(yī)院拍片子，是因為有什么不舒服嗎？他說不是，是因為前段時間同事里邊有一個96年出生的小伙子發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，到醫(yī)院做手術(shù)，病理是肺癌，弄的部門里很多同事都到醫(yī)院來拍片子，看看自己肺里有沒有結(jié)節(jié)。要說1996年出生的人，現(xiàn)在年齡肯定不大，我和這位患者一塊算了一下，這位同事現(xiàn)在還不到30歲。2024年08月05日75
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不是惡性的？動態(tài)演化過程是非常重要的，也就是說需要看看復(fù)查的變化，作為性質(zhì)判斷的依據(jù)。如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)復(fù)查后變淡了，也就是密度降低了，是不是就不是肺癌了呢？我們來看這樣一個病例，這是一位中年女士，前段時間在我這里做的磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。在她的右肺，有一個直徑六毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。間隔了幾個月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)這個磨玻璃結(jié)節(jié)直徑?jīng)]有變化，但密度變淡了?？吹竭@個結(jié)節(jié)還在，這位女士就下決心把它切掉。因為它的位置相對靠近外周，所以簡單的楔形切除就可以解決問題，手術(shù)之后的病理顯示是一個微浸潤肺腺癌。通過這個病例我們可以知道，有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)在觀察的過程中，密度可以變淡一些，但仍然不能排除有惡性的可能性，仍然需要定期的復(fù)查。2024年08月05日90
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的男士在家屬的陪伴下過來找我看肺結(jié)節(jié)，他拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有幾個結(jié)節(jié)，不知道這些結(jié)節(jié)有沒有惡性的可能，下一步應(yīng)該怎么樣處理？通過仔細(xì)閱讀他的胸部CT，在他的左肺葉有一個直徑一厘米出頭的實性肺結(jié)節(jié)，從形態(tài)看首先考慮是惡性，建議住院系統(tǒng)檢查，爭取手術(shù)，其他肺里的結(jié)節(jié)考慮良性的可能性大，可以繼續(xù)觀察。他問我現(xiàn)在看有沒有轉(zhuǎn)移的可能性？從胸部CT看，胸腔里面目前不考慮轉(zhuǎn)移，但其他地方是不是有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，需要住院后進(jìn)行系統(tǒng)的檢查。但一般來說，肺癌越小，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率就越低，肺癌體積越大，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率也就越高。所以對于小的實性肺結(jié)節(jié)來說，即使是惡性的，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率的機會也不高，但即便如此，也要進(jìn)行相應(yīng)的全身檢查，排除小概率事件。2024年08月05日191
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的女士帶著自己的體檢報告過來找我看病，她今年三十五歲，收到了最新的體檢報告，發(fā)現(xiàn)自己肺里有一個七毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。她想讓我看看自己肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)，下一步應(yīng)該怎么樣處理？通過仔細(xì)閱讀她的電子圖像，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于右肺上葉后段，是一個純磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)來看，有很早期肺癌的可能性。她說自己去年體檢也做了胸部CT，但沒有印象自己肺里有結(jié)節(jié)。因為她沒有把去年的資料帶來，我讓她回家把之前的報告以及電子圖像發(fā)給我看一下。去年這個位置如果沒有這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)，今年新長出來的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，那炎癥性的可能性最大。如果去年相應(yīng)的位置就有這個結(jié)節(jié)，哪怕直徑?jīng)]有那么大，那是早期肺癌的可能性就進(jìn)一步上升。也就是說，去年有沒有這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)，意義是不一樣的。2024年08月04日38
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 通過這幾年給大家的科普，大家可以了解到肺結(jié)節(jié)可以分成兩種，一種是實性結(jié)節(jié)，一種是磨玻璃結(jié)節(jié)。肺磨玻璃結(jié)節(jié)又可以分成兩種，一種是純的磨玻璃結(jié)節(jié)，另一種是混合型的磨玻璃結(jié)節(jié)。二者的區(qū)別是后者在磨玻璃密度的基礎(chǔ)上增加了實性的成分，如果是惡性的，混合型肺磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性程度要比純磨玻璃結(jié)節(jié)高。如果大家看過自己手里的胸部CT片子，會發(fā)現(xiàn)一部分片子是灰白色調(diào)的，我們稱之為肺窗，另一部分是黑色調(diào)的，這就是縱隔窗。大家知道如果是實性結(jié)節(jié)，那在肺窗和縱隔窗里面測量大小是一樣的，如果是純磨玻璃結(jié)節(jié)，在肺窗可以看得到，在縱隔窗就看不到。那么，如果是混合型肺磨玻璃結(jié)節(jié)，在CT片子上又是什么樣的表現(xiàn)呢？下面給大家演示的這兩張片子，是一位女士在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的資料。在她的右肺有一個混合型肺磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑接近兩厘米。在肺窗，大家可以看到這個肺結(jié)節(jié)顯得大一些，而在縱隔窗，這個肺結(jié)節(jié)就顯得小一些。道理也很簡單，就是混合型肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面的磨玻璃密度成分在縱隔窗不顯影，所以整體就看著比肺窗小一些了。有朋友會關(guān)心這位女士手術(shù)后是什么樣的病理？這個肺結(jié)節(jié)最終的病理是浸潤性肺腺癌。2024年08月03日164
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺部CT報告上常見的專業(yè)名詞你都了解嗎？隨著大眾對于健康意識的提升和疾病早篩的需求，越來越多的群體選擇肺部CT作為年度體檢項目之一，那么，當(dāng)我們查閱自己的體檢報告時，是否對影像醫(yī)生所給予描述的各種專業(yè)名詞感到過疑惑，甚至焦慮，如肺結(jié)節(jié)、肺大皰、索條狀影等，本文將帶您揭開“他們”的深層次含義。一、肺結(jié)節(jié)近年來，隨著低劑量電子計算機斷層掃描(CT)體檢篩查的日益增多，以及人工智能(AI)在肺結(jié)節(jié)影像診斷中的廣泛使用，使得日常工作中肺結(jié)節(jié)的檢出率呈明顯上升趨勢。肺結(jié)節(jié)指肺內(nèi)直徑?≤3cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，在醫(yī)學(xué)影像學(xué)中是一種基于所呈現(xiàn)影像形態(tài)的客觀性描述的專用術(shù)語，而不是一種疾病的診斷，不能直接將其與肺癌相提并論。肺結(jié)節(jié)的病因復(fù)雜，包括空氣污染、職業(yè)暴露、炎性病變、血管性疾病、免疫相關(guān)性疾病、先天性疾病、腫瘤性疾病及其他特定的原因等。肺結(jié)節(jié)一般起病隱匿，多無臨床癥狀。一般按照數(shù)量、大小及密度對其進(jìn)行分類以及下一步的臨床管控。1.按數(shù)量：孤立性肺結(jié)節(jié)，是邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm的單個結(jié)節(jié)樣病灶；多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，是指存在2個及2個以上的結(jié)節(jié)樣病灶。2.按大?。褐睆健?cm者均為肺結(jié)節(jié)。直徑1-3mm者稱粟粒灶；直徑＜5mm者為微小結(jié)節(jié)；直徑為5-10mm者為小結(jié)節(jié)。直徑＞3cm者則稱為腫塊。3.按密度：分為實性結(jié)節(jié)及亞實性結(jié)節(jié)。實性肺結(jié)節(jié)指病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)都稱為亞實性肺結(jié)節(jié)（也稱為磨玻璃結(jié)節(jié)），包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)。因此，平時所說的磨玻璃結(jié)節(jié)包括兩個層面的含義，磨玻璃本身是密度的體現(xiàn)，結(jié)節(jié)是形態(tài)與大小的規(guī)范。亞實性肺結(jié)節(jié)既可以是良性病變也可以是惡性病變，與多種肺部疾病有關(guān)，主要包括：局灶性間質(zhì)纖維化、炎癥、出血、非典型腺瘤性增生、原位腺癌、微浸潤腺癌等，需要結(jié)合臨床病史或隨訪觀察進(jìn)行鑒別診斷。CT檢查可見左上肺實性結(jié)節(jié)，內(nèi)含脂肪密度，術(shù)后病理證實為肺錯構(gòu)瘤。CT檢查發(fā)現(xiàn)右下肺部分實性結(jié)節(jié)，術(shù)后病理證實為浸潤性腺癌。CT檢查發(fā)現(xiàn)左下肺純磨玻璃結(jié)節(jié)，術(shù)后病理證實為微浸潤腺癌。肺結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、胸膜牽拉、周圍血管和支氣管改變等影像學(xué)信息對于結(jié)節(jié)良、惡性鑒別具有重要的價值。常見的惡性結(jié)節(jié)征象包括：分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、細(xì)支氣管充氣征等。對于已發(fā)現(xiàn)亞實性小肺結(jié)節(jié)的人群，定期隨訪動態(tài)觀察是最重要的處理方式，而隨訪的時間間隔要根據(jù)結(jié)節(jié)的實際情況來決定。二、鈣化鈣化在病理上屬于變質(zhì)性病變，多發(fā)生在退行性變或壞死組織內(nèi)，一般情況下是其他疾病發(fā)展和愈合的過程中出現(xiàn)的鈣鹽沉積現(xiàn)象，但是，需要注意的是有無鈣化不能作為排除或確定腫瘤可能性的標(biāo)志。肺內(nèi)良性鈣化灶的出現(xiàn)，以肺結(jié)核、錯構(gòu)瘤、塵肺病多見，多為彌漫性、層狀、斑片狀、爆玉米花樣鈣化為主。少數(shù)情況下也可見于肺癌，呈現(xiàn)針刺樣或沙礫樣鈣化。CT檢查右肺上葉可見多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，部分內(nèi)部為鈣化，考慮穩(wěn)定期肺結(jié)核。三、索條影肺索條影屬于影像學(xué)的纖維化病變，病理上的主要成分為纖維組織。索條影是指在影像圖像上表現(xiàn)為一條或多條的細(xì)線樣或線條狀影，走行比較僵直，邊緣清楚，一般分為局限性和彌漫性兩類。局限性者多是慢性炎癥和肺結(jié)核愈后的結(jié)果；彌漫性者可見于多種原因，如膠原病、特發(fā)性等。如果肺部纖維灶較大、范圍較廣，可能會影響肺部呼吸功能，表現(xiàn)為活動后胸悶、氣短等癥狀。需要與以下情況相鑒別：1.墜積性改變，多見于吸氣不充分或長期臥床的患者，CT上常表現(xiàn)為兩下肺背側(cè)緊貼胸膜下的少許弧形稍高密度模糊影，變換俯臥位掃描可以用于鑒別。2.肺韌帶：屬于正常結(jié)構(gòu)，起到固定肺的作用，沒有病理意義，很多肺韌帶不顯影。圖A圖B圖A示左下肺胸膜下索條影；圖B示左下肺肺韌帶。四、肺大皰肺大皰，一般定義為擴(kuò)張狀態(tài)下直徑超過1cm的肺內(nèi)氣腔，是由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織內(nèi)形成的有邊界的含氣囊腔，有先天性和后天性兩種。肺大皰的嚴(yán)重程度與其大小、數(shù)量、肺功能是否受損以及患者是否存在其他肺部疾病有關(guān)，常見并發(fā)癥包括：自發(fā)性氣胸、血氣胸、繼發(fā)感染等。肺大皰是否需要治療還要視情況而定。圖A圖B圖A示右肺尖間隔旁型肺氣腫；圖B示右肺中葉肺大皰。五、肺不張任何原因引起的肺組織不含氣或者含氣量減少，以至肺組織萎陷，體積縮小，稱為肺不張，分為阻塞性和非阻塞性肺不張，以阻塞性最常見，如果把正常的肺比作海綿，肺不張就是指海綿被不同程度壓縮。若肺組織尚未完全萎陷，則稱為肺膨脹不全。常見的引起肺不張的原因包括胸膜間隙負(fù)壓喪失和/或肺實質(zhì)受壓(如胸腔積液)，阻塞后空氣吸收(如異物或腫瘤)，肺泡表面張力升高(如表面活性劑功能障礙)等。肺不張臨床表現(xiàn)主要取決于病因、肺不張的程度和范圍、發(fā)生的時間以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。發(fā)生肺不張后，要及時治療處理，查明原因，尤其是除外腫瘤所致的阻塞性肺不張。圖A圖B圖A示右肺門及右肺中葉占位性病變；圖B示阻塞性肺不張?？傊?，在大家查閱自己的CT報告時，對于上面描述的專用術(shù)語，不要盲目猜測，應(yīng)理性解讀，更主要的是，應(yīng)該及時向?qū)？漆t(yī)生進(jìn)行咨詢，聽從專科醫(yī)生的建議和意見，科學(xué)進(jìn)行臨床診療與管控。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/oNlWkU-UC_qF68jyJXZrvw2024年07月28日260
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍的電子圖像發(fā)給我看。他前幾天拍胸部CT，拿到結(jié)果后發(fā)現(xiàn)自己肺里有結(jié)節(jié)。他自己根據(jù)報告也上網(wǎng)搜索了很多肺結(jié)節(jié)相關(guān)的知識，提出的問題非常有針對性。他看到自己的報告里面寫著肺結(jié)節(jié)有毛刺和胸膜相連，他問我如果肺結(jié)節(jié)是惡性，是不是意味著已經(jīng)出現(xiàn)了擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移？有肺結(jié)節(jié)的朋友可能也會有這樣的問題吧。假設(shè)這個肺結(jié)節(jié)是惡性的，先說有毛刺是不是就擴(kuò)散轉(zhuǎn)移了？答案是否定的，肺癌有毛刺，只是說明它的外形，目前沒有統(tǒng)計學(xué)結(jié)果認(rèn)為有毛刺的肺癌就一定或者容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。再來說和胸膜相連，確實，如果和胸膜的關(guān)系特別近，浸透了胸膜，那有可能容易形成胸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，但如果只是相連，并沒有浸透胸膜，那也不會出現(xiàn)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的。2024年07月25日61
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