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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友越來越多，有些朋友自己喜歡研究，找我看病的時候，明顯看得出來，他們是經(jīng)過了充分的準備，查詢了相關的知識。這點是好事，這樣可以降低醫(yī)患之間溝通的難度。但有一點需要指出的是，患者以及家屬對于自己肺結(jié)節(jié)的研究基本上來源于CT報告，也就是看放射科報告里怎么寫，然后再把這些文字輸?shù)骄W(wǎng)上查詢一下。大家說為什么不直接看片子呢？就是因為來不及。因為看文字很簡單，CT報告里面的字，在小學都學完了。但真正的研究片子，哪怕自己手里有云膠片，能夠看到清晰的電子圖像，患者自己也很難在短時間內(nèi)研究得透，道理很簡單，看片子需要長期經(jīng)驗的積累，而作為患者以及來說，沒有機會有足夠長的時間積累經(jīng)驗。一名專業(yè)的醫(yī)生工作了二十幾年，也不敢說自己看肺結(jié)節(jié)百分之百準確，作為非專業(yè)人士，在網(wǎng)上看了幾張片子，對比一下自己手機里的云膠片，就覺得閱片水平比醫(yī)生高，雖然有些人天賦異稟，但對于大多數(shù)人來說，這是不符合客觀規(guī)律的。2024年07月12日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的女士在家屬的陪伴下過來找我復查肺結(jié)節(jié)，幾個月前，他在當?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，當時找我看過。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑不大，雖然看起來有惡性的可能，但當時是她第一次發(fā)現(xiàn)，我建議她先吃點抗生素，過段時間復查一下，如果沒有消散，再談手術的事。這次復查她片子出來之后，我看到這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)和之前沒有什么變化，惡性的概率進一步提升了，既然這樣，可以考慮手術切除。她家屬問我，如果做手術，是不是需要術前定位？她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑不到一厘米，這種情況肯定是需要定位的。家屬說能不能全麻定位？原因是怕這位女士疼痛。在我這里做肺磨玻璃的手術，術前定位都是局麻，沒有全麻的，對于大多數(shù)患者來說，沒有那么疼痛，基本上可以耐受。2024年07月12日49
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津六十一歲的男士前幾天在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)。他在線上問診平臺聯(lián)系到我，把電子圖像發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。通過仔細閱讀他的片子，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是首次發(fā)現(xiàn)，可以先觀察一下，不急于手術。他問我多久之后需要再次復查，是不是要做增強CT？大家可能會有這么一個印象，那就是增強CT會比普通的平掃CT看得更清楚，所以肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果觀察的話，是不是要在門診上做增強CT呢？當然每個醫(yī)生的經(jīng)驗是不一樣的，對這個問題看法也是不同的，但作為一名專業(yè)治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)的外科醫(yī)生來說，我給大家安排復查，不會安排在門診上做增強CT，就做一個普通的平掃CT就可以了。不知道各位同行對這個問題有什么樣的觀點？2024年07月08日67
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 隨著人們防癌觀念的加強以及低劑量胸部CT篩查的普及，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，有的甚至還是早期肺癌，做了手術。那么，發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)該怎么辦呢？到底是手術還是隨訪觀察?新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)手術還是隨訪，該從哪幾個方面考慮？如何隨訪觀察？（一）肺部結(jié)節(jié)究竟是手術還是隨訪，首先要確定肺結(jié)節(jié)是否為高危結(jié)節(jié)，以及惡性概率的高低。主要包括以下幾種手段：1.臨床信息：包括年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸。通過臨床信息評估，患者存在肺癌的高危因素包括：①吸煙：吸煙≥20年包，或曾吸煙≥20年包戒煙＜15年；②二手煙或環(huán)境油煙吸入史；③職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史：長期接觸氡、砷、鈹、鉻、鎘、石棉、二氧化硅等；④個人腫瘤史；⑤直系親屬肺癌家族史；⑥慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等。2.影像學檢查：最常用的就是胸部CT，包括以下幾個方面：1）外觀評估：①結(jié)節(jié)大?。弘S著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率隨之增加；②結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)形態(tài)為圓形或類圓形；③結(jié)節(jié)邊緣：惡性結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征、胸膜凹陷征或血管集束征；④結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，甚至有毛刺?？傊?，就是「分葉、毛刺、胸膜凹陷征」是惡性病變的特點，但小結(jié)節(jié)中的早期肺癌上述特征不明顯，需結(jié)合內(nèi)部特征。2）內(nèi)部特征：①密度：純磨玻璃結(jié)節(jié)影，尤其小于5mm的，常提示不典型腺瘤樣增生；部分實性結(jié)節(jié)，實性成分超過50%常提示惡性可能性大；持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)大多數(shù)為惡性或有向惡性發(fā)展的傾向；CT值高則惡性概率大，反之則惡性概率??；②結(jié)構(gòu)：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。3）隨訪過程中出現(xiàn)以下變化時，應考慮為惡性：①直徑增大，體積倍增時間（VDT）＜400天，符合腫瘤生長規(guī)律；②病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)亞實性、實性成分，所占比重有增加趨勢，動態(tài)測量結(jié)節(jié)CT值有增加趨勢；③病灶縮小，但出現(xiàn)實性成分或?qū)嵭猿煞衷黾?；④血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律，如血管穿行；⑤出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。3.腫瘤標志物：臨床常用的有胃泌素釋放肽前體、神經(jīng)特異性烯醇化酶，對小細胞肺癌的診斷有協(xié)助作用；肺腺癌常有癌胚抗原增高；肺鱗癌常有鱗狀細胞癌抗原增高；細胞角蛋白片段19對肺鱗癌的診斷有一定的參考意義，部分肺腺癌患者也會出現(xiàn)增高。4.功能顯像：PET-CT用于不能定性的直徑大于8mm的實性結(jié)節(jié)以區(qū)分其良惡性，標準化攝取值（SUV）為其重要參數(shù)，當SUV值大于2.5時，惡性腫瘤可能性比較大。PET-CT對診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度為72%~94%。此外，PET-CT還有一個功能，那就是為選擇穿刺活檢部位提供重要參考和依據(jù)。5.非手術活檢：1）氣管鏡檢查：常規(guī)包括直視下刷檢、活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、支氣管肺泡灌洗獲取細胞學或組織學診斷；其他包括自熒光支氣管鏡、支氣管內(nèi)超聲引導下肺活檢、虛擬導航氣管鏡、電磁導航氣管鏡等；2）經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術：可在CT或超聲引導下進行。6.手術活檢：胸腔鏡檢查、縱膈鏡檢查。據(jù)上述評估手段對肺部結(jié)節(jié)行肺惡性腫瘤概率評估（見表1）（二）據(jù)肺結(jié)節(jié)大小、密度、惡性概率等因素進一步制定診療計劃：1.孤立實性結(jié)節(jié)：①8mm~30mm實性結(jié)節(jié)：（見圖2）②≤8mm實性結(jié)節(jié)（見表2）：2.孤立亞實性結(jié)節(jié)（見表3）：3.多發(fā)結(jié)節(jié)（見表4、表5）：【總結(jié)】臨床上，盡管肺結(jié)節(jié)的評估手段是多元化的，包括病史、影像學檢查、腫瘤標志物檢查、功能顯像以及一些有創(chuàng)檢查和手術，但臨床上醫(yī)生最可及的是病史、胸部CT，部分醫(yī)院可完成腫瘤標志物檢查，有一定參考價值。但對于PET-CT，因其費用較高，作為常規(guī)評估比較困難。有創(chuàng)的評估檢查手段主要是針對前面幾種方式綜合評估為高危的患者所采取的方法，臨床普及性不強。因此，肺部結(jié)節(jié)究竟是手術還是隨訪，如何進行隨訪重點在于病史和胸部CT，綜合評估肺結(jié)節(jié)惡性概率、結(jié)節(jié)大小、密度、是單發(fā)還是多發(fā)等多種因素，制定個體化治療及隨訪方案。2024年07月05日151
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的年輕女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，幾個月前她拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)?，F(xiàn)在想著復查一下，看看這個肺結(jié)節(jié)的變化。她問我這次能不能不做CT而是做核磁？如果做核磁，能不能和之前的CT進行對比？現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友越來越多，大多數(shù)肺結(jié)節(jié)可以在門診上定期復查，不需要手術。做什么樣的檢查來復查肺結(jié)節(jié)呢？這個之前我講過很多次，那就是做一個平掃CT來復查。有些朋友因為擔心CT輻射的因素，總想著有沒有用其他可以沒有輻射的檢查來復查肺結(jié)節(jié)。大家能想到的那就是核磁和B超。肺里是一個滿是氣體的器官，所以B超肯定需要排除在外。于是很多朋友就打算用核磁來復查肺結(jié)節(jié)，雖然有些放射科醫(yī)生認為做核磁也可以復查肺結(jié)節(jié)。但作為臨床醫(yī)生來說，基本上沒有習慣用核磁來復查肺結(jié)節(jié)的。2024年07月04日30
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在人們健康的意識越來越高，很多朋友很積極的參加單位組織的體檢或者自己要求來醫(yī)院體檢。以前人們體檢做胸片的比較多，但現(xiàn)在做胸部CT的是越來越多了。做胸部CT的一多，發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)的也就隨之多了起來。大家知道體檢一般都包括腫瘤標志物，如果大家發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，又發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物有升高的，這兩個聯(lián)系在一塊，心里就開始打鼓，覺得是不是能夠說明自己的肺結(jié)節(jié)是惡性的呢？如果肺部體檢發(fā)現(xiàn)了比較大的占位或者結(jié)節(jié)，同時伴有肺腫瘤標志物的升高，那要高度懷疑有肺癌的可能性。如果肺里發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)比較小，肺腫瘤標志物升高也不明顯，那就不一定能說明自己的肺結(jié)節(jié)就是惡性的。腫瘤標志物對于癌癥的判斷只是起到一定的輔助作用，有時正常人的肺腫瘤標志物也會略微升高一些，不能一看到腫瘤標志物升高就認為自己一定得癌癥了。2024年07月02日35
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津五十五歲的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，讓我?guī)椭治鲆幌滤文ゲＡЫY(jié)節(jié)的性質(zhì)，制定一下診療方案。她說自己八個月之前拍胸部CT還沒有發(fā)現(xiàn)右上肺胸膜下有磨玻璃結(jié)節(jié)，前兩天她復查了一下，發(fā)現(xiàn)在報告中里寫著右肺上葉胸膜下有一個直徑八毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。聽到這里，有些朋友肯定會說，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)一定就是良性的，因為八個月之前沒有啊，肺癌不會短期內(nèi)長那么快的。話雖這樣說，但我要看到原始的資料，那就是胸部CT片子。我可以看到她非常清晰的電子圖像，里面有薄層的CT。在八個月之前，現(xiàn)在這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)的位置上實際是有一個結(jié)節(jié)的，只不過報告里沒有提到，當時并不明顯，也就就兩、三毫米。現(xiàn)在這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)有沒有可能就是在之前那個比較小的結(jié)節(jié)的基礎上發(fā)展來的呢？我覺得有這種可能性，從形態(tài)來看，現(xiàn)在這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)也是具備一定惡性的概率。我建議她先口服一段時間消炎藥，然后再復查一下，看看這個肺結(jié)節(jié)能不能消掉，如果消掉或者變小了，那肯定就是炎癥，如果消不掉，到時候再看需不需要做手術了。2024年06月29日97
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住上海的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，他今年三十一歲，前段時間參加了單位組織的體檢，拍了胸部CT。拿到體檢報告一看，里面寫著：“雙肺紋理走形規(guī)則，右上肺微小結(jié)節(jié)影，直徑約為兩毫米?！彼f母親這邊有家族史，母親的祖母，一位伯父，一位堂兄和一位舅舅罹患肺癌，父親這邊沒有家族史。他問我，對于這個兩毫米的肺結(jié)節(jié)應該如何應對？體檢出來肺結(jié)節(jié)首先要找肺外科醫(yī)生看，這個肯定是沒有錯的。對于兩毫米的肺結(jié)節(jié)，我建議他一年之后再次復查，現(xiàn)在不需要手術。有朋友會問，他母親這邊的家族史，會不會影響他得肺癌的風險，我覺得可能會有一定的影響。還有朋友會說，有肺結(jié)節(jié)千萬不要找外科醫(yī)生看，因為他們肯定會建議把這個肺結(jié)節(jié)切掉。其實不是這樣的，每周我要看數(shù)十個肺結(jié)節(jié)，大部分是建議觀察，不建議手術的。2024年06月29日121
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 肺部炎性結(jié)節(jié)和小肺癌是孤立性肺結(jié)節(jié)最為常見的兩種類型，臨床實踐中，相當一部分肺部炎性結(jié)節(jié)與肺癌結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)類似，極易誤導臨床診斷，準確的鑒別診斷對降低肺內(nèi)良性病變手術切除率至關重要。肺炎性結(jié)節(jié)與小肺癌的CT鑒別診斷思路首先要了解病人的臨床癥狀、特征及基本特征情況，重點是以下幾點影像學評估：一?病灶大小、分布大?。航Y(jié)節(jié)大小在兩組疾病中無明顯差異。分布：肺癌結(jié)節(jié)多分布于右肺上葉，炎性結(jié)節(jié)多見于下葉；肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段；肺隱球菌結(jié)節(jié)多位于肺外帶胸膜下區(qū)，右肺、下葉多見。二?結(jié)節(jié)形態(tài)學特征結(jié)節(jié)的形態(tài)學特征是鑒別的重要指標之一，深分葉對肺癌的診斷意義較大，但是小肺癌深分葉出現(xiàn)的比例不高，瘤肺界面清晰是肺癌結(jié)節(jié)與炎性結(jié)節(jié)鑒別點；兩者的毛刺特征也有區(qū)別。三?結(jié)節(jié)內(nèi)部特征之密度結(jié)節(jié)內(nèi)部特征之GGO的CT值隨訪發(fā)現(xiàn)，腫瘤性結(jié)節(jié)GGO的密度逐漸增加，炎性結(jié)節(jié)GGO的密度逐漸降低。兩個腺癌的病例：炎性結(jié)節(jié)的病例：結(jié)節(jié)可以伴暈征，但并不特指良惡性：結(jié)節(jié)內(nèi)部特征之與血管的關系結(jié)節(jié)內(nèi)部特征之鈣化結(jié)節(jié)內(nèi)部特征之強化結(jié)節(jié)內(nèi)部特征之空洞炎性空洞結(jié)節(jié)病例：結(jié)節(jié)內(nèi)部特征之胸膜改變炎性結(jié)節(jié)的特征：1.輪廓模糊，邊界不清2.周邊暈征：指病灶中央密度高，環(huán)周密度低，呈磨玻璃樣改變，是良性結(jié)節(jié)的特征性征象，形成機制是病灶周圍肺泡內(nèi)炎性細胞的滲出、浸潤，也與結(jié)節(jié)周圍血管炎、感染性出血、支氣管肺動脈破裂、壞死所致的出血有關。3.內(nèi)部結(jié)構(gòu)松散，血管走形正常?4.病灶位于兩肺外周帶居多，形狀怪異，鄰近胸膜病灶與胸膜呈寬基底相連且局部胸膜可增厚5.中心鈣化、環(huán)形鈣化小結(jié)2024年06月27日950
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 胸外科 現(xiàn)在進行胸部CT體檢肺部，越來越多的肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。建議患者每次在同一個醫(yī)院進行復查。上個月一個患者帶了三個不同醫(yī)院的胸部CT片子到我門診來咨詢我，問我怎么處理，我說沒辦法比較，他很生氣，要投訴我。沒辦法比較有幾個原因：第一，我院一個完整的胸部CT至少有200多個層面的圖像，越是薄層的CT，掃描的層面越多，對結(jié)節(jié)看的越清楚，而打印出來給患者的片子一般在30個層面左右，包含結(jié)節(jié)的很多層面被漏掉了或者根本不顯示結(jié)節(jié)。帶這種片子到門診咨詢很小的結(jié)節(jié)甚至微小結(jié)節(jié)，沒有任何意義。第二，在電腦上有精準的測量工具，而打印出來的片子沒有。第三，不同醫(yī)院不同設備還是有些區(qū)別的，同一個患者同一結(jié)節(jié)，我院的報告經(jīng)常顯示比外院的小。下圖是我院的胸部CT報告，每個報告會跟以前在我院的檢查對比，患者一看報告就知道結(jié)節(jié)有沒有變化。另外，我院的胸部CT有電子影像，患者在手機上可以看到所有的層面，方面在別的醫(yī)院就醫(yī)。強烈推薦肺結(jié)節(jié)患者固定在我院進行肺結(jié)節(jié)的胸部CT復查！付圣靈教授門診時間，周二上午和周四上午在同濟醫(yī)院光谷院區(qū)，周二下午和周五上午在同濟醫(yī)院漢口院區(qū)。2024年06月23日198
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