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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 胸外科 現(xiàn)在進行胸部CT體檢肺部，越來越多的肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。建議患者每次在同一個醫(yī)院進行復(fù)查。上個月一個患者帶了三個不同醫(yī)院的胸部CT片子到我門診來咨詢我，問我怎么處理，我說沒辦法比較，他很生氣，要投訴我。沒辦法比較有幾個原因：第一，我院一個完整的胸部CT至少有200多個層面的圖像，越是薄層的CT，掃描的層面越多，對結(jié)節(jié)看的越清楚，而打印出來給患者的片子一般在30個層面左右，包含結(jié)節(jié)的很多層面被漏掉了或者根本不顯示結(jié)節(jié)。帶這種片子到門診咨詢很小的結(jié)節(jié)甚至微小結(jié)節(jié)，沒有任何意義。第二，在電腦上有精準的測量工具，而打印出來的片子沒有。第三，不同醫(yī)院不同設(shè)備還是有些區(qū)別的，同一個患者同一結(jié)節(jié)，我院的報告經(jīng)常顯示比外院的小。下圖是我院的胸部CT報告，每個報告會跟以前在我院的檢查對比，患者一看報告就知道結(jié)節(jié)有沒有變化。另外，我院的胸部CT有電子影像，患者在手機上可以看到所有的層面，方面在別的醫(yī)院就醫(yī)。強烈推薦肺結(jié)節(jié)患者固定在我院進行肺結(jié)節(jié)的胸部CT復(fù)查！付圣靈教授門診時間，周二上午和周四上午在同濟醫(yī)院光谷院區(qū)，周二下午和周五上午在同濟醫(yī)院漢口院區(qū)。2024年06月23日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 等一位家住天津五十歲的女士帶著自己的兩套片子過來找我看，去年，她在天津的一家三甲醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。一年過去了，她又進行了復(fù)查，發(fā)現(xiàn)這兩個結(jié)節(jié)還在，有些擔(dān)心自己的肺結(jié)節(jié)是不是惡性的，于是過來找我。我仔細閱讀她的片子，在她肺里有兩個結(jié)節(jié)，都在右肺上葉，其中一個是純磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑三毫米。另一個是實性結(jié)節(jié)，直徑兩毫米，里面有鈣化。雖然這個結(jié)節(jié)牽拉了附近胸膜，之前我也給大家講過，不是只有肺癌才會牽拉胸膜，一些良性的結(jié)節(jié)也會牽拉胸膜。這兩個結(jié)節(jié)最近的片子看，和之前都沒有什么變化，我建議她年度隨訪。所謂的年度隨訪，就是一年后再復(fù)查一下，她問我讓年度隨訪的肺結(jié)節(jié)到底問題大不大？是不是很嚴重？我覺得這類肺結(jié)節(jié)問題不大，不是很嚴重，否則就不會讓一年后復(fù)查了。2024年06月22日141
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 隨著居民健康體檢意識的提高、低劑量螺旋CT的普及和環(huán)境污染等因素，肺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高。肺結(jié)節(jié)是影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。有研究表明，我國正常人群體檢肺結(jié)節(jié)檢出率約為20%。王女士今年的例行體檢果斷選擇了胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右肺上葉尖后段胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)影（0.6cm×0.5cm）（見圖1），她無吸煙史，沒有腫瘤家族史，下一步她該怎么辦呢？手術(shù)還是隨訪觀察?首先，我們先了解一下肺結(jié)節(jié)的基本知識.....肺結(jié)節(jié)的分類1.按病灶數(shù)量分類：孤立性：單個病灶多發(fā)性：2個及以上的病灶2.按病灶大小分類：微小結(jié)節(jié)：直徑＜5mm，可在基層醫(yī)院管理；小結(jié)節(jié)：直徑為5-10mm，可在有診治經(jīng)驗的醫(yī)院，如中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理；10~30mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早請有經(jīng)驗的專家診治。3.按密度分類：實性肺結(jié)節(jié)：肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；亞實性肺結(jié)節(jié)：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)，包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜性結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)與肺癌肺結(jié)節(jié)不等于肺癌。肺結(jié)節(jié)可分為良性與惡性，約90%的肺結(jié)節(jié)是良性的。良性的肺小結(jié)節(jié)一般不需要臨床干預(yù)。肺結(jié)節(jié)的定期隨訪定期隨訪比較肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)（結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣和瘤-肺界面）和內(nèi)部特征（密度和結(jié)構(gòu)），對肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷具有重要意義。肺結(jié)節(jié)在隨訪中有以下變化時，多考慮為惡性：（1）直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實性成分或其中實性成分增加；（4）血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。【注意事項】：結(jié)節(jié)的測量是有誤差的，建議在同一家醫(yī)院隨訪，隨訪時要注意和保證每次檢查的掃描方案、掃描參數(shù)、圖像顯示、重建方法和測量方法一致。肺結(jié)節(jié)的臨床管理【肺結(jié)節(jié)的全程分層管理】1.肺部小結(jié)節(jié)需經(jīng)鑒別診斷、分類管理《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2022版）》推薦，推薦，對經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的位置、尺寸和密度特征進行分類管理。對于位于氣道的病變或影像學(xué)高度疑似肺癌的情況，應(yīng)采取臨床干預(yù)；對于＜5mm的（部分）實性結(jié)節(jié)或＜8mm的非實性結(jié)節(jié)，推薦下年度低劑量螺旋CT（LDCT）檢查；對于≥5mm的（部分）實性結(jié)節(jié)或≥8mm的非實性結(jié)節(jié)，推薦3個月后CT檢查；對于無法排除非腫瘤的結(jié)節(jié)，推薦先進行抗炎治療或隨訪，一個月后復(fù)查CT。上海市醫(yī)學(xué)會胸外科分會主任委員姜格寧教授認為，結(jié)節(jié)是否處理，取決于結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度、隨訪過程中的變化等因素。此外，相較于結(jié)節(jié)的大小，結(jié)節(jié)的CT值和密度更值得關(guān)注，若CT值是-400或-500，就有可能要手術(shù)，隨訪間隔時間要短。中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科主任張?zhí)m軍教授建議：治療最好都按指南來，指南是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，依據(jù)大量的臨床研究和篩查研究的基礎(chǔ)上制定的。2.多維度評估肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，指南建議綜合肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)、生物學(xué)與臨床特征，綜合評估。3.多發(fā)結(jié)節(jié)的管理多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪頻率及時間應(yīng)基于最大/最可疑的結(jié)節(jié)進行評估，且每個結(jié)節(jié)應(yīng)獨立進行評估，除非病理明確診斷為轉(zhuǎn)移。對于高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)考慮進行病理學(xué)活檢，可采用支氣管鏡下活檢對多個病灶進行病理學(xué)評估?！痉谓Y(jié)節(jié)的臨床管理流程】《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》對肺結(jié)節(jié)的評估與處理原則推薦如下：1.8~30mm的孤立性實性肺結(jié)節(jié)2.≤8mm的孤立性實性肺結(jié)節(jié)3.孤立性亞實性肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)的預(yù)防1.加強篩查《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》建議以下人群作為重點人群進行篩查：年齡≥40歲，且具有以下任一危險因素者：吸煙≥400年支（或20包年），或曾經(jīng)吸煙≥400年支（或20包年），戒煙時間＜15年；有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。2.減少或遠離環(huán)境職業(yè)有害因素暴露吸煙可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險。建議在肺癌篩查中開展戒煙宣傳教育，并遠離二手煙。注意室內(nèi)外的空氣污染，如廚房油煙、空氣污染和汽車尾氣等。減少職業(yè)暴露，長期接觸氡、砷、鈹、鉻、鎘及其化合物等高致癌物質(zhì)者更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險。3.保持良好心態(tài)和堅持健康的生活方式。2024年06月22日1233
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：前言：現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)真的太多了，關(guān)鍵是醫(yī)生的意見又很不一致，所以經(jīng)常讓結(jié)友們無所適從。隨訪怕耽誤、開刀怕過度、消融怕不干凈、手術(shù)又怕影響生活質(zhì)量，既要怕腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，還要擔(dān)心以后再長新的結(jié)節(jié)，太難了！今天分享的這位結(jié)友查出肺結(jié)節(jié)6年了，也咨詢了很多醫(yī)生，說法不一，都不知道該聽誰。那么，如何透過現(xiàn)象看本質(zhì)，撥開重重迷霧，直擊最關(guān)鍵的點，從而盡最大程度保護患者自己的利益呢？病史信息：基本信息：女性，51歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)6年?，F(xiàn)病史：患者，女，51歲。查體發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)6年曾先后于數(shù)家醫(yī)院就診；醫(yī)生建議不一；有的醫(yī)生建議手術(shù)，有的說可以觀察。日常無相關(guān)不適癥狀。2018年7月胸部CT提示：左肺舌段少許炎癥，對比前片（2018.07.19）炎癥明顯吸收，必要時復(fù)查右肺下葉胸膜下硬結(jié)節(jié)，炎性灶首先考慮，建議隨訪；肝臟低密度灶，請結(jié)合超聲檢查。2022年11行CT檢查報告提示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，炎性灶首先考慮，隨訪附見肝臟低密度灶，請結(jié)合超聲檢查，必要時CT增強。2024年2月胸部CT提示：左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，炎性考慮，建議3-6個月隨診；右肺鈣化灶。附見：肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，請結(jié)合超聲檢查，必要時CT增強檢查2024年4月29日復(fù)檢胸部CT左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，建議3-6月后隨診復(fù)查右肺鈣化灶附見：肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，請結(jié)合超聲檢查，必要時CT增強檢查?，F(xiàn)為咨詢：想請葉主任看一下片子，確定一下結(jié)節(jié)性質(zhì)以及處理意見，患者對手術(shù)比較猶豫，可否繼續(xù)觀察。影像展示與分析：先看2018年時的影像：左上葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，有微細條索狀進入。右上葉混合密度病灶，實性部分密度較高，但缺乏膨脹性或收縮力，磨玻璃成分密度較淡，輪廓較清。右中葉與左上葉舌段斑片影。右下葉實性微小結(jié)節(jié)，寬基底貼著胸膜，邊緣清，光滑。左下葉結(jié)節(jié)寬基底與胸膜接觸，邊緣稍糊，鄰近有小血管走行，似見分支進入病灶，膨脹性缺乏。再看2022年11月的影像：左上病灶較2018年時明顯，似見略有胸膜牽拉的樣子，整體輪廓較清。右下實性微小結(jié)節(jié)與前相仿。再看2024年2月時的影像：左上病灶較2022年又有所進展增大，灶內(nèi)也有血管穿行，但密度仍純，也較低。原2018年時的中葉與左上葉斑片影完全吸收不見。右下實性微小結(jié)節(jié)同前無任何變化。我的意見：目前兩肺明顯點的病灶主要就是左上葉桔色圈起來這處以及右下綠色圈起來這處。綠色的是良性的，由于它是實性小結(jié)節(jié)，而且邊緣平直，與胸膜是寬的基底相連，表面光滑無毛刺，也無胸膜牽拉，而且隨訪沒有明顯進展。桔色這處整體輪廓較清，是磨玻璃密度，我是先看2022年的，感覺像腫瘤范疇，不典型增生可能性較大。回頭再看2018年時的，此處也有微小磨玻璃影，只是更?。辉倏?024年的，此灶從2018年到2022年，再到2024年是逐步進展的，所以此灶基本上是腫瘤范疇。但由于仍是純磨，沒有實性成分，仍以不典型增生可能性大，近期風(fēng)險仍小，如果繼續(xù)半年隨訪不至于耽誤病情，待其有進展并具有一定風(fēng)險時再考慮單孔胸腔鏡下局部切除就可以了。具一定風(fēng)險的影像表現(xiàn)，我個人的總結(jié)主要是：1、范疇明顯擴大；2、出現(xiàn)實性成分；3、血管進入并異常增粗；4、胸膜牽拉或?qū)χ車Y(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。其余期間出現(xiàn)過又消失了的病灶都是炎性的，沒有關(guān)系。意見供參考。感悟：對于左上病灶是否要手術(shù)，許多醫(yī)生會告訴患者一是隨訪增大進展，二是貼著胸膜有侵犯胸膜直接到晚期的風(fēng)險。所以建議患者手術(shù)的意見肯定也會有。但我之前看《鄭正有詞話肺癌》寫過一篇綜述性質(zhì)的科普文章，其實對于純磨玻璃密度的結(jié)節(jié)，侵襲力弱，是不容易侵透胸膜的。其文章中有一段是這樣的：來自復(fù)旦腫瘤醫(yī)院陳海泉教授團隊，2019年刊載于<胸部腫瘤雜志>上的研究。該研究篩選2008年4月至2015年12月接受手術(shù)治療的I期肺癌，最終基于影像表現(xiàn)分為三組：最終分析發(fā)現(xiàn)，胸膜侵犯對預(yù)后的影響，只有在實性肺癌才能發(fā)揮作用。對亞實性肺癌而言，不論病灶大小如何，胸膜侵犯都不會對術(shù)后復(fù)發(fā)率產(chǎn)生顯著影響。馳名世界的日本著名專家，AritoshiHattori教授。他的研究納入237個亞實性肺癌和209個實性肺癌分析發(fā)現(xiàn)，胸膜侵犯不會對前者的預(yù)后產(chǎn)生顯著影響。也是一樣的結(jié)果。所以密度才是關(guān)鍵！肺結(jié)節(jié)是否可以隨訪，最主要就是關(guān)鍵密度的變化。而推遲手術(shù)的創(chuàng)傷加于身上的時間也是廣義范疇的微創(chuàng)，試想這刀早十年開與遲十年開效果一樣，何必趁早呢？2024年06月21日389
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魯蒙主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 臨床中，很多情況下醫(yī)生通過CT影像學(xué)特征判斷肺結(jié)節(jié)為早期肺癌的可能性已經(jīng)很大，90%以上概率為早期肺癌，不足10%可能性為良性的炎癥結(jié)節(jié)。因此三個月后復(fù)查，結(jié)節(jié)吸收縮小的可能性幾乎為零，結(jié)節(jié)要么和現(xiàn)在一樣，要么繼續(xù)發(fā)生惡化（直徑繼續(xù)增長、密度繼續(xù)增加或者邊界更加毛糙）。所以如果從這一點來看，當前已經(jīng)具有了手術(shù)指征，可以考慮直接手術(shù)。那么，這種情況下三個月后復(fù)查的必要性在哪呢？一般來說有兩種考慮。一方面是考慮到即便是肺癌，也屬于早期肺癌，發(fā)展速度不會很快，三個月后即便結(jié)節(jié)惡性程度增加再手術(shù)切除的效果和現(xiàn)在就手術(shù)切除的治療效果一般沒有本質(zhì)區(qū)別。所以這三個月時間是比較靈活的術(shù)前準備的時間，比如選擇手術(shù)的醫(yī)院（一般在哪個醫(yī)院手術(shù)還需要在該醫(yī)院做一次CT），生理和心理狀態(tài)的調(diào)整、術(shù)前檢查，或近期有社會工作事務(wù)需要提前安排妥當?shù)?。另一方面其實就是顧及到這不足10%的良性結(jié)節(jié)可能性，雖然良性概率很低，但是畢竟只有病理診斷才是診斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標準，理論上結(jié)節(jié)仍舊有良性可能。如何盡可能降低因為良性病變做手術(shù)的概率？要么穿刺活檢（但是穿刺活檢也有誘發(fā)出血氣胸的風(fēng)險）做病理診斷，要么短期隨訪復(fù)查。所以，如果病人自己內(nèi)心非常難以接受這種因為良性病變做肺部手術(shù)的小概率事件，那三個月后復(fù)查的意義會更大一些，即如果復(fù)查后結(jié)節(jié)進一步惡化，則肺癌可能性越接近100%，這時候再手術(shù)的話自己心理上會更容易接受（本質(zhì)上是手術(shù)的指征更加明確）。2024年06月18日233
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 神廟的結(jié)節(jié)需要做靶掃描，靶掃描其實它是超高分辨率掃描，相對于這個薄層的高分辨率掃描，它的分辨率會更高，所以它適用于什么樣的結(jié)節(jié)呢？適用于疑難的肺結(jié)節(jié)。 特別是呃，通過普通平掃無法診斷的一個肺結(jié)節(jié)，那做靶掃描的目的是超高分辨率下，它能夠。 更多的顯示結(jié)節(jié)的一個細節(jié)，包括形態(tài)學(xué)特征，就是它的大小，密度，邊界、邊緣，它與周圍組織的一個關(guān)系，它的一個呃整體的一個影像學(xué)特征的把握會更加的呃清晰。因此。 八嫂主要針對于疑難的肺結(jié)節(jié)的診斷。2024年06月16日13
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 有血管增粗的結(jié)節(jié)，測量密度準嗎？ 首先，我們在對于膜玻璃結(jié)節(jié)進行密度測量的時候。 我們是要避開血管，避開這些支氣管，因為血管本身它是高密度的，所以測量的時候會導(dǎo)致。 密度偏高，本身結(jié)節(jié)是結(jié)節(jié)的密度，而血管是血管的密度，血管的密度正常，它是高密度的，所以當血管和結(jié)節(jié)混在一起的時候，如果你測的結(jié)節(jié)當中有血管成分，那這樣的話會導(dǎo)致它的密度偏高。 所以這個密度一般是不太準的，因此我們在測量的時候盡可能避開血管、支氣管這些呃組織。2024年06月16日161
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位三十七歲的女士是在丈夫陪伴下過來找我看病，她說之前在其他醫(yī)院拍CT發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)，現(xiàn)在又過去了幾個月，想在我們醫(yī)院復(fù)查一下，看看有什么變化沒有？我給她安排做了復(fù)查的胸部CT，過了一會兒，片子出來了。我登錄系統(tǒng)看到了她的電子圖像，肺部有多發(fā)的結(jié)節(jié)，主要集中在左邊下葉，這些結(jié)節(jié)都是實性的。幾乎所有的結(jié)節(jié)里面都有一個鈣化灶，我問她之前得過結(jié)核沒有，她說沒有。給我的感覺，這些肺結(jié)節(jié)考慮良性的可能性比較大，我建議她先觀察一下，等等報告。肺結(jié)節(jié)里邊有鈣化灶，一般良性的居多，都是之前的炎癥性病變經(jīng)過長時間的演化形成了鈣化。如果是完全的鈣化灶，那肯定是沒有問題的，如果是鈣化灶旁邊還有軟組織密度影，在觀察的過程中，要注意這些軟組織密度影的變化，如果出現(xiàn)了逐漸增大，要考慮有沒有惡性的可能。2024年06月16日103
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友有很多，有些人的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑并不大，就在一厘米左右。最近幾年，找我看肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者有很多，線上線下門診加起來，一周得接近五十個病人。怎么樣能把肺磨玻璃結(jié)節(jié)看清楚，那片子是最重要的。和肺里邊很大的占位不同，大家手里面打出來的常規(guī)的CT膠片，實際上看肺磨玻璃結(jié)節(jié)并不是特別的清楚。最清楚的應(yīng)該是大家到放射科辦理的云膠片，也就是所謂的電子圖像。在電子圖像里面可以看到非常清晰的薄層CT圖像，對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷更為有利。這點和大家想象的是完全不一樣的，因為大家覺得我把CT膠片打出來，醫(yī)生應(yīng)該看這個片子更好，手機里邊的比較虛幻，根本也看不好，實際上并不是這樣。因此，大家拍CT的時候，最好到可以提供云膠片的醫(yī)院去照。2024年06月15日51
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例|多發(fā)結(jié)節(jié)：前言：許多體檢項目都有包含腫瘤篩查的指標，有時會查出其中某項的數(shù)值高于正常，但常規(guī)彩超或CT等檢查又沒有惡性腫瘤的證據(jù)，這時候會給患者帶來心理上的壓力。許多醫(yī)生會建議PET-CT檢查，這誠然是能排除是否合并惡性腫瘤的重要檢查手段。今天分享的這位患者她于2021年時就已經(jīng)因為腫瘤指標高于正常而查過PET-CT，但今年發(fā)現(xiàn)指標仍高出正常值一倍，常規(guī)檢查仍無明顯會導(dǎo)致數(shù)值升高的惡性腫瘤在，當?shù)蒯t(yī)生又建議再次PET檢查。這是否必要呢？我們該如何來認識與理解體檢時抽血做的腫瘤指標的幅度不是很高的異常？病史信息：基本信息：?女性，39歲。主訴：查體發(fā)張雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)3年，后背部疼痛2年余?，F(xiàn)病史：患者于3年余前查體發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，于2年余前無明顯誘因出現(xiàn)后背部疼痛，伴有腹瀉。無發(fā)熱，無胸悶，無頭暈頭痛，無腹痛腹脹，于2024年4月就診于某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行胸部CT檢查示：1.雙肺磨玻璃結(jié)節(jié)，較前大致相仿，建議隨診。2.T11椎體內(nèi)結(jié)節(jié)狀致密影，考慮骨島。兩個月前檢查到CA199和CA242數(shù)值是參考值的兩倍，經(jīng)檢查肝有囊腫，宮頸中度糜爛，不知這兩個指標異常是因為肝囊腫、宮頸糜爛還是肺部結(jié)節(jié)。今為求進一步診療來診。其他病史：近三四年經(jīng)常腹瀉，三年前回腸末端潰瘍，目前檢查沒有潰瘍，但依然經(jīng)常腹瀉。希望獲得的幫助：咨詢主任，判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，到什么階段了，是否需要手術(shù)還是繼續(xù)隨訪。如果手術(shù)主要切除拿幾粒結(jié)節(jié)，微創(chuàng)切除還是消融？如果隨訪，多久隨訪一次？影像展示與分析：胸部CT檢出結(jié)節(jié)的圖像情況：左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，瘤肺邊界清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，瘤肺邊界略糊，考慮肺泡上皮增生可能性大。右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，瘤肺邊界清，考慮原位癌或不典型增生可能性大。右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，考慮肺泡上皮增生可能性大；左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。左下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，瘤肺邊界清，考慮肺泡上皮增生可能性大。右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，瘤肺邊界清，緊貼葉間裂，考慮原位癌可能性大點。右肺淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，瘤肺邊界清，考慮肺泡上皮增生可能性大。左下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，瘤肺邊界稍糊，考慮肺泡上皮增生可能性大，由于邊緣稍糊，慢性炎也是可能的。2021年8月時其他檢查項目情況：當時CA242高于正常，但不多。當時PET-CT示雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)代謝不高。當時腹股溝淋巴結(jié)活檢示反應(yīng)性增生。2024年4月腫瘤指標復(fù)查情況：CA199與CA242均高于正常。我的回復(fù)：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，基本上是磨玻璃密度。黃色的考慮肺泡上皮增生；粉色的考慮不典型增生可能性大；紅色的不典型增生或者原位癌；藍色的少許慢性炎或纖維增生或者肺包上皮增生不能確定?？傮w上目前沒有風(fēng)險大的需要馬上處理的病灶，可以常規(guī)半年復(fù)查或年度復(fù)查。多發(fā)結(jié)節(jié)的處理要相對保守。腫瘤指標偏高，高的并不多，臨床意義有限。如果針對肺部此類結(jié)節(jié)，PET-CT沒有價值；如果針對腫瘤標志物偏高，才高這么一點，實際上價值也非常有限。意見供參考！后續(xù)交流：患：感謝葉主任耐心指點，因為CA199和CA242翻倍，這邊醫(yī)生建議再次進行PET-CT檢查，有沒有必要做這個檢查？感覺這個輻射太大，上次全身多處淋巴結(jié)增生，加上頻繁腹瀉，有消化內(nèi)科醫(yī)生懷疑淋巴癌，才做的PETCT，感覺做了這個檢查后就開始后背疼痛。我：我覺得不必，寧愿3個月這兩個指標復(fù)查下。患：葉主任，請教一下您，我的下巴那淋巴結(jié)一直長，現(xiàn)在最大快2厘米，我最近在殺幽門螺旋桿菌吃消炎藥左氧14天。下巴的淋巴結(jié)也沒消。Ca199異常，快到三倍。不知道是不是哪里的原因。我查了胃腸鏡和上腹部磁共振增加都沒問題。有個胸外科說，這些都是原位癌，也有說考慮微浸潤。我：沒到那個程度。淺表淋巴結(jié)可以做個小手術(shù)切除活檢，這樣你就放心了。腫瘤指標偏高在臨床上很常見，特別是這種高出并不太多的，許多人查了并找不到腫瘤的證據(jù)。實際上大部分腫瘤標志物特異性并不強，輕度的增高并不代表就一定有腫瘤存在，許多炎性病變也可能導(dǎo)致其升高。你的標志物升高不算多，雖然PET-CT是2021年時做的，但當時CA242也是高于正常的，而且今年也已經(jīng)進行了全面的檢查，并沒有發(fā)現(xiàn)確切會導(dǎo)致CA199和CA24-2升高的原發(fā)惡性腫瘤證據(jù)，個人覺得再復(fù)查PET-CT意義不大的，不單是從經(jīng)濟角度，也從能提供的信息以及副作用方面來考慮也非必須的。感悟：在臨床上，備注檢查腫瘤指標的異常，特別是高出不是很多的，其意義要與影像檢查相結(jié)合來考慮。如果影像檢查無確切腫瘤存在，那么檢測的誤差也好，個體生理性差異也好，或炎性、功能性疾病的影響都可能導(dǎo)致輕度的指標異常。過于糾結(jié)與焦慮于此類指標可能帶來一些不必要的煩惱。當然如果高于許多，那PET-CT的檢查或全面的檢查評估是必要的。我記得多年前有位同村發(fā)小的丈母娘CA199高達一萬以上，但常規(guī)的彩超、腹部CT增強以及磁共振均未查出明顯異常，后來再查PET-CT發(fā)現(xiàn)胰腺尾部惡性腫瘤，并很快出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移。所以我們要注意以下幾點：1、腫瘤指標的輕度異常不一定代表體內(nèi)存在惡性腫瘤，但極其異常幾乎肯定存在惡性腫瘤；2、腫瘤即使晚期也并不是說血液腫瘤篩查指標就一定會有異常；3、腫瘤指標的異常要與影像學(xué)有占位性改變或異常相結(jié)合；4、若腫瘤指標高出正常太多而又存在惡性腫瘤的影像學(xué)與病理學(xué)依據(jù)，則往往提示不是早期，預(yù)后相對較差；5、對于確診惡性腫瘤的患者，腫瘤指標的異常，特別是治療前異常、治療后下降到正常的，監(jiān)測指標可能有助于評估腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況以及治療效果，但并不是確定的依據(jù)，確診仍需影像結(jié)合病理結(jié)果的。2024年06月15日56
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