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宋賢亮主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 影像中心 面對不典型的膜玻璃肺結(jié)節(jié)，我們應(yīng)該如何分析？大家好，我是放射科宋醫(yī)生，我們繼續(xù)分享有結(jié)果的肺結(jié)節(jié)，這是第130例患者是女性，50多歲，體檢發(fā)現(xiàn)這個結(jié)節(jié)抗炎水疹并沒有明顯的變化，下面我們具體的去看看這個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)是位于左肺下葉，應(yīng)該是外基底段，密度的話一看就是混合性的。 如果按照概率學(xué)的角度來說，混合性的肺結(jié)節(jié)不好的概率能達(dá)到60%多，但是我們具體的結(jié)節(jié)肯定是要具體的去分析，先從影像學(xué)的角度，首先是形態(tài)，形態(tài)的話是一個不規(guī)則的，然后我們往下走的話，感覺還有點索條影像，這樣的話有可能趨向于好的。我們再看看結(jié)節(jié)的一個邊界，邊界的話部分像比如說這邊的話顯示的比較清晰，但是這邊的話顯示的又有點凝。 還有一個胸膜牽拉。 嗯，所以這個結(jié)節(jié)從我們軸位上的話，有好的征象，也有不好的征象，我們再看看別的位置，三維充間，我們先看看濕狀位，從矢狀位上這個結(jié)節(jié)就表現(xiàn)出了一些不好的征象，首先就是我們胸膜牽拉還是能夠看到了，但是力量并不是很強(qiáng)，再者就是剛才在里邊的這個低的滴答的話，并不是很典型的空泡，但是呢，它又沒有與我們的支氣管相通。 嗯，我們暫時認(rèn)為它有可能是個空泡，再者就是我們邊界，邊界的話顯2024年03月12日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺肺結(jié)節(jié)，實性密度的是難點。如果良惡性難定，通行的做法肯定是多看幾位醫(yī)生，聽聽多數(shù)人的意見，可是如果線下看了10多位專家，線上又問了過20位專家，約30來個醫(yī)生也無法說清楚到底良性還是惡性，考慮肺炎積液、痰栓、脂肪組織、肉芽腫、支原體肺炎、陳舊疤痕、碳末沉積，也有說新生物、炎性、惡性不除外等模棱兩可的。當(dāng)然處理意見有叫穿刺的、有叫隨訪的、有叫開刀的，讓人眼花繚亂！關(guān)鍵是線下就診大專家都很忙，沒有時間對比多次檢查細(xì)節(jié)，一般只說結(jié)論，不說理由！這可叫病人怎么辦？太難了！今天分享的這位結(jié)友是近日問診的，太有代表性，太難了，我馬上推開其他公眾號要發(fā)布的文章，先來說說他的這事，希望能給他更為清晰的意見。病史信息：基本信息：?男性，?56歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)1年余?，F(xiàn)病史：患者訴2022年11月檢查胸部CT提示1.雙肺上葉尖后段少許纖維陳舊灶，雙上胸膜少許粘連增厚。2.左肺下葉背段實性小結(jié)節(jié)（PNI-RADSIIIb級，建議3月隨訪復(fù)查。3.左肺下葉前段不規(guī)則結(jié)節(jié)，PNI-RADSIIIa級，建議3月隨訪復(fù)查。23年2月復(fù)查胸部CT提示1.左肺下葉背段小結(jié)節(jié)，新生物不除外，建議密切隨診復(fù)查。2.雙肺尖纖維硬結(jié)鈣化灶；3.左肺上葉小斑片影，輕微炎癥可能，建議隨診(結(jié)節(jié)13mmx9mm的位置在左肺上葉，7mmx7mm的位置在左肺下葉)。23年7月，24年2月復(fù)查胸部CT均提示雙肺情況變化不大，曾口服過莫西沙星12天，目前沒有用藥，訴曾多次就診多家醫(yī)院，意見不一，訴無特殊不適，患者擔(dān)心病情，就檢查報告單解讀及下一步診療方案遂來問診。希望獲得的幫助：求葉主任診斷本次左肺上葉和下葉的結(jié)節(jié)：1、分別是良性還是惡性？2、是按某大醫(yī)院專家建議立即手術(shù)還是隨訪？3、是否可以先穿刺活檢？穿刺上葉與下葉的肺結(jié)節(jié)，哪個風(fēng)險更大？4、如手術(shù)，兩個結(jié)節(jié)是否同時切？是楔切還是段切？5、是否需要“1024靶掃”、PET-CT、三維重建等確診？結(jié)友留言：總體情況：2022年11月首次發(fā)現(xiàn)：左肺上葉肺結(jié)節(jié)13mmx9mm，左肺下葉背段肺結(jié)節(jié)7mmx7mm。2023年2月、2023年7月、2024年2月復(fù)查，每次報告均為無明顯變化。就診經(jīng)歷：經(jīng)北京、上海、四川、重慶等大醫(yī)院醫(yī)生、專家診斷說法不一。有的說應(yīng)立即手術(shù)，有的說應(yīng)繼續(xù)隨訪。有的說是斑片影，有的說是混磨，有的說是實性肺結(jié)節(jié)。有的說有變大變實。有的說是吸氣影與呼氣影及不同設(shè)備的個別層面微小誤差。并無變大變實。有的說有空泡、分葉、毛刺、凹陷、牽拉、膨脹、血管穿行、受累、支擴(kuò)等惡性癥像。有的說無這些惡性癥像。有的說是粘液填塞，有的說是肺炎積液、痰栓、脂肪組織、肉芽腫、肺結(jié)核、支源體等肺炎、肺炎舊痕、碳末沉積……等等。有的說上葉的肺結(jié)節(jié)風(fēng)險大，下葉的風(fēng)險小。有的說法相反。有的說應(yīng)對上葉的穿刺活檢，有的說應(yīng)對下葉的進(jìn)行活檢。有的說實性肺結(jié)的體積150天會倍增。而此上葉和下葉結(jié)節(jié)是實性的，450天也沒倍增，應(yīng)當(dāng)良性。有的是新生物……不出外，等模疑兩可，的診斷！問診原因：現(xiàn)我很無助，也很無奈。近一年來每天看葉建明主任的科普。覺得葉主任不僅說結(jié)論，而是還特別詳細(xì)說明道理，為什么是惡，為什么不是惡，這點，特別讓人信服。特別是，我已介紹了兩個結(jié)友問診過葉主任。這兩個結(jié)友按葉主任的診斷進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后的大病理與葉主任術(shù)診斷完全一致，包括良惡性的判斷、亞型、是否轉(zhuǎn)移。讓我和另兩個結(jié)友，對葉主任的診斷都十分敬佩。最好也能詳細(xì)分析，寫成科普文章，廣泛傳播。非常感謝！影像展示與分析：左上實性結(jié)節(jié)，邊緣缺乏膨脹感，鄰近胸膜牽拉不明顯。左下實性結(jié)節(jié)，似乎有異常增粗的血管進(jìn)入，并有細(xì)支氣管擴(kuò)張，表面不平，邊緣毛糙，似惡性樣子。左上病灶隨訪無明顯進(jìn)展。左下病灶也無明顯進(jìn)展。最近2024年2月的片子左下病灶毛刺顯長，膨脹性仍不明顯。左下病灶與前相仿，沒有明顯增大進(jìn)展。但病灶邊緣層面是磨玻璃密度，而且輪廓與瘤肺邊界清楚，更符合惡性些。上葉病灶有的邊緣過于平直，且長條狀。上葉主病灶最大層面的冠狀位是形態(tài)不規(guī)則的，有血管進(jìn)入。主病灶矢位位上毛刺偏長，病灶非中心而是邊緣位置有擴(kuò)張的細(xì)支氣管。主病灶矢狀位毛刺顯長，膨脹性不明顯。次病灶冠狀位邊緣略顯模糊。次病灶矢狀位密度較高，鄰近支氣管擴(kuò)張，非在病灶中間部位。此外，上葉他處有斑片影，考慮炎性。上葉胸膜下有實性小結(jié)節(jié)，邊緣平直，考慮良性。我的回復(fù)意見：我最先看2024年2月份的，覺得左肺上葉主病灶實性，毛刺感覺偏長，膨脹性不是很厲害，不太好定；左肺下葉病灶，有血管進(jìn)入并異常增粗，粉色箭頭所指的層面有磨玻璃成分，以及病灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，感覺這個病灶更符合惡性一些。如果次病灶是惡性，那么上葉的主病灶也可能是惡性的，因為機(jī)體致病的因素是一致的。但是再返回去看2022年11月份以及2023年7月份的片子，兩個病灶都說不上有明顯的進(jìn)展，至少不顯著。而如果是惡性的病灶是實性的，按道理來說應(yīng)該會有所進(jìn)展。我們再回頭去看2024年2月的影像，想從細(xì)節(jié)上再找找有什么特點。第一、右肺有兩處實性的病灶考慮是炎癥性的，就是我截圖綠色框起來的地方。其中一處小而圓，另一處片狀，比較散在。那如果右邊是炎癥的情況下，左肺當(dāng)然同樣致病因素導(dǎo)致的感染性可能性就大為增加；第二、主病灶冠狀位與矢狀位，紅色箭頭所指的向惡性，紅色框起來的也像惡性。但是藍(lán)色箭頭所指的以及藍(lán)色框起來的這個四角看，邊緣過于平直，而且偏長條。紫色框起來這個層面看，病灶膨脹性不夠，毛刺偏長，感覺與惡性不太符合。第三、次病灶的矢狀位，實性的成分收縮力并不強(qiáng)的情況下，靠病灶邊緣處的支氣管有擴(kuò)張，這和腫瘤收縮牽拉導(dǎo)致的擴(kuò)張解釋不太通。所以我總體上的感覺是慢性炎癥的可能性要大于惡性。建議：1、半年復(fù)查薄層CT，或者最好能夠來杭州靶掃描看看影像細(xì)節(jié)信息；2、也可以考慮petct檢查，如果代謝不增高，先隨訪；如果代謝增高，思想上有顧慮的話，考慮手術(shù)也是可行的。如果手術(shù)，建議下葉背段切除加上葉楔形切除加縱隔淋巴結(jié)采樣。還有一個考慮是：先做上葉楔形切除，送快速切片如果報是慢性炎，下葉次病灶不動它，這樣創(chuàng)傷非常小，肺損失不多，診斷八九不離十。如果主病灶慢性炎，下葉次病灶基本上應(yīng)該也是同樣性質(zhì)。個人稍微傾向保守點，半年靶掃描之后再定。意見供參考！結(jié)友再提供相關(guān)就診經(jīng)歷：1、2022年11月，因右邊肋按壓痛（某地人民醫(yī)院A醫(yī)院認(rèn)為是肋間神經(jīng)痛），在該醫(yī)院首次照ct，發(fā)現(xiàn)左肺上葉13mmx9mm肺結(jié)節(jié)，下葉7mm肺結(jié)節(jié)，胸外科稱已達(dá)手術(shù)指征，叫立即辦理入院手續(xù)，立即手術(shù)。當(dāng)天我姐（某地第六人民醫(yī)院B醫(yī)院醫(yī)生）找人看后，認(rèn)為無家族遺傳，無吸煙等高危因素，排除炎性可能，可以3個月復(fù)查。2、2023年2月，到某市某省級醫(yī)院C醫(yī)院復(fù)查，該院多個醫(yī)生認(rèn)為，惡性可能性大，建議立即手術(shù)。同月，某醫(yī)科大學(xué)附屬一院D醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為80%為惡性，建議立即手術(shù)。同月，某市另一省級醫(yī)院E醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為13mm大的實性，3個月無變化，應(yīng)繼續(xù)隨訪。次月，某地某醫(yī)院F醫(yī)院（全國無比著名）醫(yī)生認(rèn)為無惡性像，80%為良性，建議排查結(jié)核、肺炎等，結(jié)核排查結(jié)構(gòu)是，皮試為結(jié)核強(qiáng)陽性，其他為陰性，不能確定為結(jié)核，建議排查其他肺炎癥。3、之后通過熟人、好大夫在線，問診過北大附屬、天壇、上海胸科等醫(yī)院的醫(yī)生，有的說是粘液填塞、有的說有樹芽征，有的說是斑片影，有的說是混磨，有的說是實性肺結(jié)節(jié)。有的說有變大變實。有的說是吸氣影與呼氣影及不同設(shè)備的個別層面微小誤差。并無變大變實。有的說有空泡、分葉、毛刺、凹陷、牽拉、膨脹、血管穿行受累、支擴(kuò)等惡性癥像。有的說無這些惡性癥像。有的說是肺炎積液、痰栓、脂肪組織、肉芽腫、支源體等肺炎、肺炎舊痕、碳末沉積……等等。有的說上葉的肺結(jié)節(jié)風(fēng)險大，下葉的風(fēng)險小。有的說下葉風(fēng)險大。有的說應(yīng)對上葉的穿刺活檢，有的說應(yīng)對下葉的進(jìn)行活檢。有的說是新生物、炎癥、惡性不除外等模疑兩可的診斷！有的說實性肺結(jié)的體積150天會倍增，而此上葉和下葉結(jié)節(jié)是實性的，450天也沒倍增，良性可能性大，可6個月復(fù)查一次，“敵人不動我不動，敵亂動我即動”?？傮w上，在線問診的放射科醫(yī)生絕大多數(shù)認(rèn)為是炎性，線下胸外科絕大多數(shù)建議立即手術(shù)。線上問診經(jīng)歷就診了近30位醫(yī)生。影像連續(xù)層面細(xì)節(jié)再分析：左上葉病灶：病灶出現(xiàn)的層面，發(fā)現(xiàn)其是實性密度，偏長條，缺乏膨脹性，毛刺偏長且細(xì)。病灶毛刺細(xì)長，沒有收縮力。上圖顯示不單毛刺細(xì)長，而且鄰近天藍(lán)色箭頭所指處另有偏長條，邊緣不平的陰影。黃色箭頭示病灶邊緣有擴(kuò)張的細(xì)支氣管；天藍(lán)色箭頭示病灶散在，另有中心點；紫色箭頭示病灶毛刺細(xì)長，缺乏收縮力；磚色箭頭示病灶邊緣向內(nèi)凹陷，沒有膨脹性。紫色箭頭示病灶毛刺細(xì)長，缺乏收縮力；磚色箭頭示病灶邊緣向內(nèi)凹陷，沒有膨脹性；黃色箭頭示病灶邊緣區(qū)域的擴(kuò)張細(xì)支氣管；藍(lán)色箭頭示相應(yīng)胸壁側(cè)有增厚，但無明顯牽拉。紫色箭頭示病灶毛刺細(xì)長，缺乏收縮力；磚色箭頭示病灶邊緣向內(nèi)凹陷，沒有膨脹性；藍(lán)色箭頭示相應(yīng)胸壁側(cè)有增厚，但無明顯牽拉。病灶多處有纖細(xì)毛刺。整體缺乏膨脹性，也缺乏收縮力。病灶邊緣向內(nèi)凹陷，毛刺細(xì)長不銳利。病灶無膨脹感，毛刺細(xì)長。形態(tài)不規(guī)則，密度不是很高，邊緣缺乏膨脹，也無顯著收縮力，毛刺細(xì)長。緊貼胸壁處也無牽拉。病灶整體顯散，邊緣雖不平但無張力，也無收縮感。病灶邊緣區(qū)散在，更像纖維增生灶些。邊緣區(qū)域纖維條索狀。上圖更是顯得散在、條索狀以及斑點狀，沒有聚攏性。左肺下葉病灶：病灶在支氣管邊上出現(xiàn)，密度過高，且貼著支氣管壁。較前一層面略有膨脹，邊緣非常光滑。呈結(jié)節(jié)狀，但邊緣光滑，邊界清楚。病灶邊緣平直，缺乏膨脹性。上圖似四邊形，不是圓形或類圓形形。開始出現(xiàn)血管，但血管怎么會從病灶處出來呢？且由粗到細(xì)很明顯。上圖其實是實性小結(jié)節(jié)與血管重疊在一起的樣子。結(jié)節(jié)表面邊緣非常光滑。上圖見有血管進(jìn)入，邊上有少許磨玻璃密度出現(xiàn)。桔色箭頭示血管與病灶的關(guān)系，好像在結(jié)節(jié)處轉(zhuǎn)了個彎的樣子。深褐色箭頭示病灶與血管間似仍存在間隙的。病灶收縮力不強(qiáng)，但鄰近的細(xì)支氣管明顯可見，按理說收縮力不強(qiáng)不至于導(dǎo)致鄰近的細(xì)支氣管擴(kuò)張的。紫色箭頭示毛刺細(xì)長不銳利；桔色箭頭示血管走向病灶但又像沒有進(jìn)入病灶；深褐色箭頭示血管與病灶間仍有間隙存在。上圖層面是像惡性點的。細(xì)支氣管擴(kuò)張與病灶邊緣略糊。病灶不同的兩側(cè)都有細(xì)支氣管擴(kuò)張。顯然這樣的密度與形態(tài)與其收縮力是不成比例，較難解釋的。病灶密度略高，有細(xì)支氣管擴(kuò)張。邊緣區(qū)磨玻璃成分，輪廓較清。此層顯得像磨玻璃密度。邊緣區(qū)的樣子。影像再考慮：當(dāng)我們逐一圖像去分析，就會發(fā)現(xiàn)有些特征是用惡性無法解釋的，比如：1、病灶密度高，但收縮力不強(qiáng)，而病灶邊上的細(xì)支氣管卻有明顯擴(kuò)張；2、實性成分，血管走向病灶但卻不進(jìn)入，反而轉(zhuǎn)個彎離開了；3、邊緣區(qū)磨玻璃成分輪廓略糊，邊界欠清，這與腫瘤的磨玻璃不相符合；4、鄰近胸膜很近也無牽拉凹陷；5、毛刺存在但過于細(xì)長而不銳利。再加上隨訪對比：1、實性卻無明顯進(jìn)展；2、病灶不同層面不同時期均無膨脹感與收縮力；3、兩肺其他部位有考慮慢性炎的病灶在，按同樣致病因素或同樣致癌因素去考慮，也是與腫瘤不符合的。所以我的判斷是：基本上不會是腫瘤性質(zhì)，而是慢性炎及纖維增生性質(zhì)，可隨訪復(fù)查。感悟：這類實性結(jié)節(jié)，不單是患者很難，醫(yī)生的不一致意見讓患者無法選擇，其實對于醫(yī)生來講也很難。要下良性或惡性的結(jié)論都怕誤判，所以給出“既可能良性，也可能惡性；或者考慮良性可能性大，但惡性不能排除；或者考慮惡性可能性大，但也可能是良性”這類的意見也就能夠理解與接受的了?？墒侨绻Ｍ芘袛喔咏谑聦嵳嫦嗟慕Y(jié)果，細(xì)節(jié)的影像分析與結(jié)合病史能不能解釋得通是很重要的。當(dāng)然我今天這樣的分析也不能說百分之百必為良性，更無必要打包票，但我想一是通過逐層分析來看，良性的可能性大得多；二是從隨訪無明顯進(jìn)展來說，再觀察的風(fēng)險肯定不會是很大。這也是我一直強(qiáng)調(diào)的不要從術(shù)后病理來反推，而是從風(fēng)險高低還能不能再隨訪來決定的要旨所在。2024年03月12日266
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 這個左下肺背段的結(jié)節(jié)呢，嗯，密度很高，然后中間呢，還有鈣化，你可以看到中間我測了那個這個密度啊，它大概在負(fù)的正的了，都不是負(fù)的了，正的有100多的，然后200多的。 還有甚至還有400多的地方，這種密度高呢，一般來說到了400多這種密度的話，就不是一個，應(yīng)該是一個鈣化性的密度了，一般有鈣化結(jié)節(jié)的良性的可能性大一些。 啊，但是我現(xiàn)在確實記不清楚你結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)多久了，你還是要有對比，如果你的結(jié)節(jié)以前就這個樣子，現(xiàn)在也是這個樣子，那就沒什么問題，不需要去管它，如果你是第一次發(fā)現(xiàn)的話，我覺得你可以消炎治療以后一個月復(fù)查，看一下消炎治療以后它有沒有縮小，有沒有變化，但綜合來說，從現(xiàn)在來判斷哈，我認(rèn)為還是良性的可能性大。 嗯。2024年03月09日78
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 你剛剛給我在那個網(wǎng)上說，就是還有幾個結(jié)節(jié)沒有沒有看哈，其實你另外幾個節(jié)都應(yīng)該是沒有問題，你看這個結(jié)節(jié)哈，一個膜玻璃結(jié)節(jié)中間有一些實性成本，上次說的還是有一定的風(fēng)險，你這個65層面這個肯定是硬結(jié)照了，密度非常高，邊界非常清楚。 然后像這個地方也有一個應(yīng)接照，這個是68層面，你你也沒看到哈，但意義不大，這個結(jié)節(jié)也是一個應(yīng)接照，這種也是不需要處理的啊，你這個結(jié)節(jié)當(dāng)時就是我跟你說的一個稍稍微有風(fēng)險的一些，胸膜下的一個混合性膜裂結(jié)節(jié)，這個是有風(fēng)險的。 87層面這個結(jié)節(jié)呢，也是一個胸膜下的硬結(jié)灶，這可能是個淋巴結(jié)啊，也可能是一個硬化灶啊，反正沒有風(fēng)險，這個結(jié)節(jié)，呃，這97層面。 呃，97層面這兒也是一個一個邊界非常清楚，密度非常高的結(jié)節(jié)這種。2024年03月05日36
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趙宏波副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 隨著一種叫做低劑量高分辨率胸部CT的肺癌篩查技術(shù)的廣泛使用，醫(yī)生們越來越多地在肺部發(fā)現(xiàn)了一些小的、不太清晰的區(qū)域，我們稱之為磨玻璃結(jié)節(jié)或者微小結(jié)節(jié)（直徑小于1厘米）。這些小結(jié)節(jié)大部分是早期的肺腺癌，這是一種發(fā)展較慢、相對不那么嚴(yán)重的癌癥。與吸煙導(dǎo)致的肺癌不同，這種肺腺癌和患者是否吸煙沒有直接關(guān)系，而且在女性中更為常見，大約五分之一的患者體內(nèi)會有多個這樣的結(jié)節(jié)。好消息是，這種肺腺癌通常生長得很慢，很少會擴(kuò)散到其他部位，而且通過手術(shù)有很大機(jī)會完全治愈，手術(shù)后通常不需要進(jìn)行放療或化療。手術(shù)是治療這類結(jié)節(jié)的首選方法，但是因為這些結(jié)節(jié)很小，質(zhì)地又軟，所以在手術(shù)過程中很難確定它們的確切位置，這影響了醫(yī)生決定要切除多少肺組織。因此，在進(jìn)行手術(shù)之前，醫(yī)生通常會使用CT掃描來幫助定位這些結(jié)節(jié)，確保能夠準(zhǔn)確地找到并切除它們。有些患者的肺部有結(jié)節(jié)或腫塊，但在手術(shù)前醫(yī)生還不能確定它們是什么，這時候就需要通過穿刺取樣來確診，然后才能決定后續(xù)的治療方案。了解到這里，您可能會擔(dān)心：用CT掃描定位并進(jìn)行穿刺會不會讓腫瘤擴(kuò)散或者轉(zhuǎn)移到肺部的其他位置呢？本文的目的就是回答這個問題，并且向您解釋穿刺定位是如何進(jìn)行的。首先，我想直接告訴大家一個好消息：CT定位穿刺是一個非常安全的過程，它不會導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散到身體的其他部位。1.為什么有人擔(dān)心穿刺會讓腫瘤擴(kuò)散？想象一下，我們通常使用的CT定位穿刺針就像是一個帶小鉤子的釣魚線。醫(yī)生會在CT掃描的幫助下，把這個小鉤子放到肺結(jié)節(jié)旁邊，幫助外科醫(yī)生在手術(shù)時找到準(zhǔn)確的位置。人們擔(dān)心的是，這個小鉤子在接觸腫瘤的時候，可能會把腫瘤細(xì)胞帶到正常肺組織那里，導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散。但是，實際上這個小鉤子是被一個保護(hù)套包著的，所以它在進(jìn)入肺部的時候不會接觸到周圍的正常組織，這樣就不會把腫瘤細(xì)胞帶到其他地方去了。2.為什么穿刺不會導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散？首先，現(xiàn)在的穿刺針都設(shè)計得很巧妙，它們有一個保護(hù)套，可以防止腫瘤細(xì)胞在穿刺過程中跑到其他部位，這種情況叫做“針道轉(zhuǎn)移”。以前的針可能沒有這個保護(hù)套，所以有這個風(fēng)險，但現(xiàn)在的技術(shù)已經(jīng)大大降低了這個風(fēng)險。其次，定位穿刺和活檢不一樣。活檢是需要刺破腫瘤來取樣的，而定位穿刺只是把針放在結(jié)節(jié)旁邊做個標(biāo)記，不會破壞腫瘤。最后，即使不小心刺破了腫瘤，手術(shù)時也會把針周圍的肺組織和腫瘤一起切除，所以不會有腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險?？偟膩碚f，CT下的定位穿刺是一個安全的操作，它幫助醫(yī)生在手術(shù)時更準(zhǔn)確地找到腫瘤，而且不會導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散。雖然有時候穿刺可能會引起一些疼痛，但如果能幫助醫(yī)生更好地手術(shù)，這通常是值得的。如果結(jié)節(jié)的位置很明顯，醫(yī)生通常不需要做這個定位步驟。2024年03月04日325
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 有個朋友在后臺問，他說鄭醫(yī)生他肺上有膜玻璃結(jié)節(jié)，然后在手術(shù)以前呢，醫(yī)生告訴他，他是原位或者微浸潤，但是最終出的報告是腺體前期病變，是以哪個為準(zhǔn)？朋友你在搞笑嗎？ 醫(yī)生告訴你叫臨床診斷出的報告，那叫病理診斷，以哪個為準(zhǔn)？肯定是以病理診斷為準(zhǔn)。 我你今天你拿了片子告訴我，我說鄭醫(yī)生，我說這個我考慮應(yīng)該是原位。 刀切出來，哎，要微鏡潤，你說以哪個為準(zhǔn)？肯定是以病理為準(zhǔn)，明白嗎？我們那叫臨床診斷，最多就是有一些經(jīng)驗給你一些參考而已，病理才是精標(biāo)準(zhǔn)好不好？希望對這個朋友有幫助，還以哪個為準(zhǔn)，肯定是病理為準(zhǔn)呢啊。2024年03月03日35
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徐澤主治醫(yī)師 海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 1.適用于CT掃描偶發(fā)的肺部結(jié)節(jié)?2.不適用于年紀(jì)<35歲,不適用于具有原發(fā)惡性腫瘤的患者，也不適用于免疫低下有感染風(fēng)險的患者3.一般建議采用薄層重建≤1.5mm，通常是1mm，并重建冠狀位及矢狀位對比：不止跟近期的比較，還應(yīng)該與最早的一次檢查做對比風(fēng)險因素?1.結(jié)節(jié)的大小:大小與惡性直接相關(guān)?2.形態(tài)：分葉、毛刺、空泡征、胸膜牽拉...結(jié)節(jié)的位置：上肺葉，尤其是右肺??風(fēng)險因素-數(shù)目?1.結(jié)節(jié)的數(shù)目為1-4時，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險增加?2.當(dāng)>4個時，多數(shù)是肉芽腫性感染治療后所遺留，患癌風(fēng)險降低?3.與單發(fā)結(jié)節(jié)相比，多發(fā)結(jié)節(jié)患癌風(fēng)險降低風(fēng)險因素-倍增時間?1.實性肺癌體積倍增（相當(dāng)于直徑增加26%）時間是100-400天?2.亞實性肺癌平均倍增時間是3-5年?3.推薦亞實性結(jié)節(jié)要比實性結(jié)節(jié)更長的首次隨訪時間間隔和總的隨訪時間風(fēng)險因素?1.肺氣腫和肺纖維化都是肺癌的獨(dú)立風(fēng)險因子--每1000例肺氣腫肺癌發(fā)病為25例，而無肺氣腫的病人為每1000人7.5例?2.年齡、性別、種族和家族史?--年齡越大，肺癌發(fā)病率越大；<35歲的肺癌罕見；每增加十歲發(fā)病率逐漸穩(wěn)步增加--性別無差異；女性患者的磨玻璃結(jié)節(jié)風(fēng)險較高?3.吸煙及其他致癌物?--與非吸煙者相比，吸煙者風(fēng)險增加了30-35倍；二手煙--石棉、鈾、氡風(fēng)險評估?1.根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）提出的分類對風(fēng)險進(jìn)行評估?2.低風(fēng)險（<5%）:應(yīng)符合年輕、較少吸煙、結(jié)節(jié)較小，邊緣規(guī)則，非上葉病灶?3.高風(fēng)險（>65%）:年長者，重度吸煙，結(jié)節(jié)較大，分葉、毛刺且位于上葉?4.中度風(fēng)險者介于二者之間單發(fā)的<6mm非鈣化實性結(jié)節(jié)?小于6毫米的結(jié)節(jié)中的癌癥風(fēng)險大大低于1%??在所有患者中不需要的常規(guī)隨訪?在所有高風(fēng)險患者中，有些形態(tài)可疑、位于上葉的結(jié)節(jié)（可增加患癌癥的風(fēng)險為1%–5%），建議在第12個月的時候隨訪一次??在這種情況下，不建議早期隨訪單發(fā)的6-8mm非鈣化實性結(jié)節(jié)???在低風(fēng)險患者中，依據(jù)病灶大小、形態(tài)及患者意愿在6-12個月內(nèi)進(jìn)行首次隨訪；如果形態(tài)學(xué)可疑或穩(wěn)定性不確定，可以在6-12個月后進(jìn)行進(jìn)一步隨訪觀察??那些邊界清楚的具有良性形態(tài)的實性結(jié)節(jié)在12-18月隨訪后能夠明確并且穩(wěn)定的，建議不再隨訪?在許多情況下，一次隨訪檢查就足夠了,并不是所有的實性結(jié)節(jié)都需要傳統(tǒng)的2年隨訪單發(fā)的6-8mm非鈣化實性結(jié)節(jié)??高風(fēng)險患者中，初始隨訪檢查建議在6-12個月，在18-24個月再次隨訪??惡性的可能性約為0.5%-2%??可以針對不同的患者，結(jié)合風(fēng)險因素、結(jié)節(jié)的形態(tài)以及大小來改變隨訪周期單發(fā)的>8mm非鈣化實性結(jié)節(jié)??建議3個月的隨訪，結(jié)合PET和PET-CT，獲取組織標(biāo)本，或它們的組合；須依據(jù)病灶的大小、形態(tài)，伴隨疾病及其他因素對隨訪方法進(jìn)行選擇??雖然一個8mm的單發(fā)結(jié)節(jié)肺癌的平均風(fēng)險是大約只有3%，但在一些特定的患者中風(fēng)險是明顯增高的多發(fā)非鈣化實性結(jié)節(jié)??直徑<6mm:不需要常規(guī)隨訪，對于高?；颊呖梢钥紤]12個月隨訪??對于有臨床感染證據(jù)的患者和免疫功能低下者，應(yīng)考慮活動性感染，可以短期隨訪多發(fā)非鈣化實性結(jié)節(jié)?其中一個≥6mm，推薦約3–6個月隨訪，隨后根據(jù)風(fēng)險評價，在18–24個月進(jìn)行第二次隨訪??如果有一個較大結(jié)節(jié)或可疑結(jié)節(jié)存在，應(yīng)按照以前所述的孤立結(jié)節(jié)指南處理??結(jié)節(jié)數(shù)1-4個時，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險逐漸增加，但當(dāng)≥5個時則風(fēng)險降低，其中大部分可能由肉芽腫性感染引起單發(fā)的純磨玻璃結(jié)節(jié)<6mm??不推薦常規(guī)隨訪（惡變率低于1%）??對于大小接近6mm，形態(tài)可疑，伴有其他風(fēng)險因素進(jìn)行2-4年的隨訪??但，來自亞洲人群的數(shù)據(jù)，多大10%的這種結(jié)節(jié)會增大，且近1%可能進(jìn)展為腺癌單發(fā)的純磨玻璃結(jié)節(jié)>6mm??推薦6-12個月隨訪一次，然后每2年隨訪一次直到滿5年（從以前3個月隨訪改為6–12個月隨訪）??目前，大量的文獻(xiàn)報告表明，6mm或更大的純磨玻璃結(jié)節(jié)在5年內(nèi)是安全，平均3-4年才能明確是否有生長，僅少數(shù)病例被診斷發(fā)展為浸潤性癌單發(fā)的部分實性結(jié)節(jié)??<6mm，建議不要進(jìn)行隨訪(處理與同等大小的純磨玻璃結(jié)節(jié)一樣)??≥6mm，其實性成分<6mm，建議隨訪3-6個月，然后每年隨訪且至少滿5年??實性成分>6mm，應(yīng)考慮在3-6個月進(jìn)行一次短期CT掃描來評估結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性，在結(jié)節(jié)形態(tài)出現(xiàn)可疑征象者，實性成分增多，或?qū)嵭猿煞?8mm者，推薦PET-CT、活檢或切除??實性成分越多，浸潤和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越大多發(fā)的亞實性結(jié)節(jié)??<6mm，必須考慮感染性病變。如果病變在3-6個月后首次隨訪仍保持不變，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床情況2-4年隨訪確定其穩(wěn)定性??至少一個結(jié)節(jié)≥6mm，處理方案應(yīng)該基于最可疑的結(jié)節(jié)而定，在這種情況下應(yīng)考慮感染。如果結(jié)節(jié)在3-6個月依然存在，則要考慮多發(fā)的原發(fā)性腺癌不需要隨訪的結(jié)節(jié)?含有鈣化、脂肪成分的結(jié)節(jié)，葉間淋巴結(jié)小結(jié)?本組指南代表了Fleischner學(xué)會的共識，它體現(xiàn)了由胸部放射學(xué)，肺科學(xué)，外科學(xué)，病理學(xué)和其他專科學(xué)家組成的國際多學(xué)科合作組的共識。對舊版指南的更新是基于新數(shù)據(jù)和經(jīng)驗積累而完成2.把偶發(fā)的肺結(jié)節(jié)劃分出來作為標(biāo)準(zhǔn)的臨床照護(hù)的一項內(nèi)容，這種需求是有據(jù)可查的。因此，采取系統(tǒng)和循證的方法對這些結(jié)節(jié)進(jìn)行處理，其重要性是不言而喻希望該指南在臨床上能應(yīng)用多年。但是，隨著影像不斷進(jìn)步以及對偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的深入認(rèn)識，很可能在將來需要進(jìn)一步更新指南2024年03月02日53
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在的胸部CT檢查用得非常普遍，但基本上提供的影像都是橫斷面的，也就是從胸頂?shù)诫趺鏅M切掃描的影像。但在肺部陰影的性質(zhì)判斷中，其中有時候非常需要縱向影像的信息，所謂冠狀面與矢狀面的影像資料。前段時間有位門診病人來診，查了胸部CT平掃后見多處磨玻璃結(jié)節(jié)均無明顯進(jìn)展，囑其定期復(fù)查。后回病房再復(fù)習(xí)他的影像時，我發(fā)現(xiàn)左胸頂有處陰影看著不舒服，而且是混合磨玻璃偏實性密度，而之前根本沒向他提這事，影像報告上也沒說。這嚇了我一跳！會不會把最要緊的病灶漏了？簡要病史：患者，檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，按時隨訪中，沒有癥狀。影像展示與分析：左肺尖陰影，與胸壁之間有縫隙，而且靠胸壁側(cè)的邊緣顯得有毛刺或毛糙。整體輪廓又是較為清楚，密度基本實性，但不是特別密實。鄰近層面見病灶相對疏松，像混合磨玻璃密度。與胸壁間是有間隙存在的。病灶邊緣區(qū)有少許磨玻璃成分。上圖見有小血管走向病灶，灶內(nèi)有細(xì)小空泡或細(xì)支氣管擴(kuò)張，灶內(nèi)有實性成分明顯，整體輪廓較清。影像初判斷：肺尖部纖維增殖灶是常見的，但在右側(cè)或同部分層面其他地方都已經(jīng)沒有纖維增殖灶的情況下，仍非常突兀的出現(xiàn)這樣的陰影，而且與胸壁之間有間隙，不是連著的話，再加上整體輪廓較清，惡性的可能性還真的有！若惡性，則應(yīng)該是浸潤性癌了的，肺尖部肺癌的以前也碰到過。所以此灶惡性不能除外，需要從縱向再看看與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系?？v向冠狀位與矢狀位影像情況：矢狀位看病灶密度過高，與胸壁之間沒有間隙（在橫斷面上有間隙，而在矢狀位上有的層面沒有間隙，說明病灶突向肺組織內(nèi)，但基部連著胸壁，就像掛在胸壁上似的）。冠狀位居然顯示有明顯的血管進(jìn)入病灶，而且其表面不平，但好的特點仍是與胸壁之間緊挨，沒有間隙。調(diào)整顯示發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有的地方密度過高，像鈣化或纖維化。上圖顯示病灶密度高，輪廓較清。病灶基底好像比較寬。上圖也是基底寬，表面不平整。影像再判斷：有了縱向角度的展示，我們發(fā)現(xiàn)此灶良性的可能性大增，因為寬的基底與胸壁相連、部分區(qū)域與胸壁沒有間隙、病灶內(nèi)有傾向鈣化的密度區(qū)域等影像特征。但會不會腫瘤侵犯胸壁呢？仍不能百分之百放心！這時候再用到的是：前后對比！既往影像展示：看了既往影像，那就放心了！因為基本沒有明顯變化，那總是良性的了。感悟：肺部陰影，要準(zhǔn)確判斷其良惡性，關(guān)鍵是影像細(xì)節(jié)信息。除了橫斷面上薄層以外，許多時候要用到一是縱向的影像學(xué)表現(xiàn)；二是前后對比有無變化進(jìn)展。目的是要盡可能精確判斷病灶的性質(zhì)，從而決定是否要干預(yù)處理。醫(yī)生應(yīng)該盡量避免建議病人手術(shù)，結(jié)果切了是良性。雖然良性結(jié)果好于已經(jīng)是肺癌，尤其是實性密度的，但畢竟從結(jié)果反推，良性的本不一定要切除。當(dāng)然，著眼于磨玻璃結(jié)節(jié)，若漏了邊邊角角部位的實性病灶，真的是惡性的，那也可惜的。2024年02月29日376
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宋賢亮主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 影像中心 CT圖像上高度懷疑惡性的肺結(jié)節(jié)為什么是良性的？主要原因就是這個，大家好，我是放射科宋醫(yī)生，我們繼續(xù)分享有結(jié)果的肺結(jié)節(jié)，這是第128例，這一例是2020年的病例，網(wǎng)友今天才反饋過來，同時也表示了感謝，不然的話他媽媽的肺要少一塊。我們先看看這個結(jié)節(jié)長什么樣子，結(jié)節(jié)是位于左肺上眼，正好是長在這個大血管旁一個分叉處，我們可以看到這邊是大血管，這邊是小血管，小血管的話正好是走尋在這個結(jié)節(jié)底面，結(jié)節(jié)的直徑約兩個公分左右，密度的話是一個混合性的，并且。 并不是很均勻，里邊這個低的我們可以認(rèn)為是不典型的空泡，邊界的話，相對來說還是比較清晰的，只有這個，呃，下面的一些邊緣似乎有些凝，所以單從這一次的影像學(xué)來說，我會考慮不好的。但是呃，我們分析肺結(jié)節(jié)一定要綜合的分析，必須要結(jié)合相關(guān)的病史。網(wǎng)友明確表示，2020年的6月份并沒有這個結(jié)節(jié)，也就是說這個結(jié)節(jié)是在5個月之內(nèi)長出來的，這么快的話不太符合惡性的膜玻璃結(jié)節(jié)生長周期，大部分的膜布結(jié)節(jié)還是有惰性的，長得非常非常慢。對于這一例的話，影像學(xué)雖然是趨向于不好，但是結(jié)合臨床的話，還是高度懷疑是一個良性的，于是建議抗炎治療后再去復(fù)查。直到今天網(wǎng)友再找我問診時，提2024年02月22日128
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2024年02月18日16
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號
張會永醫(yī)生的科普號
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