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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家都有這樣的常識，那就是胸部CT可以發(fā)現(xiàn)胸片看不到的結節(jié)，也就是說照胸片可能看不到有結節(jié)，但拍CT也許就能看到。那我們從另一個角度考慮這個問題，是不是胸片上如果能發(fā)現(xiàn)結節(jié)，就說明這個結節(jié)比較大比較嚴重呢？最近幾年，很多朋友向我提過這樣的問題，他們參加體檢做的不是CT，而是胸片，但從胸部報告來看，提示肺里有結節(jié)。有些朋友覺得這種情況是不是很嚴重？以至于導致了很焦慮的情緒?？陀^來講，如果在胸片上能夠看到的結節(jié)，確實已經(jīng)不算小了，有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生能在胸片上看到一厘米以上的肺結節(jié)，但這樣的結節(jié)基本都是密度比較高的，比如說實性的結節(jié)。如果是那種磨玻璃性質的結節(jié)，有的兩厘米左右也未必能在胸片上能看到。從這個角度來說，確實有些嚴重。但需要指出的是，胸片上看到的結節(jié)，有些未必是真的有結節(jié)，有些人體的正常結構，有可能在胸片上也形成結節(jié)影，但拍CT就看不到了。2024年03月15日
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 胸外科 你看一下啊，這個是2024年的這個片子，這個是很大的一個膜玻璃結節(jié)，然后這個地方旁邊有個很小的冰角，然后你看這個血管的走形，這么走的啊，這么走的，然后呢，再回想，再回過來看一下你之前的哈，這是你在那個2021年的片子，2021年12月份的片子，這個呢。 就這個位置，這個位置。 對。 這個位置這個地方有一個小灶，這有個這個是邊緣的那個小灶，然這是那個。 就是那個毛不利姐姐感覺明顯的長大了，畢竟當然過去了大概有兩年多的時間，長大到這么多血管的走形，都是跟剛剛那個是一樣的。 確實也有可能啊。 確實也有可能你中途還有有CT沒有。2024年03月15日76
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宋賢亮主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 影像中心 面對不典型的膜玻璃肺結節(jié)，我們應該如何分析？大家好，我是放射科宋醫(yī)生，我們繼續(xù)分享有結果的肺結節(jié)，這是第130例患者是女性，50多歲，體檢發(fā)現(xiàn)這個結節(jié)抗炎水疹并沒有明顯的變化，下面我們具體的去看看這個結節(jié)，結節(jié)是位于左肺下葉，應該是外基底段，密度的話一看就是混合性的。 如果按照概率學的角度來說，混合性的肺結節(jié)不好的概率能達到60%多，但是我們具體的結節(jié)肯定是要具體的去分析，先從影像學的角度，首先是形態(tài)，形態(tài)的話是一個不規(guī)則的，然后我們往下走的話，感覺還有點索條影像，這樣的話有可能趨向于好的。我們再看看結節(jié)的一個邊界，邊界的話部分像比如說這邊的話顯示的比較清晰，但是這邊的話顯示的又有點凝。 還有一個胸膜牽拉。 嗯，所以這個結節(jié)從我們軸位上的話，有好的征象，也有不好的征象，我們再看看別的位置，三維充間，我們先看看濕狀位，從矢狀位上這個結節(jié)就表現(xiàn)出了一些不好的征象，首先就是我們胸膜牽拉還是能夠看到了，但是力量并不是很強，再者就是剛才在里邊的這個低的滴答的話，并不是很典型的空泡，但是呢，它又沒有與我們的支氣管相通。 嗯，我們暫時認為它有可能是個空泡，再者就是我們邊界，邊界的話顯2024年03月12日144
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺肺結節(jié)，實性密度的是難點。如果良惡性難定，通行的做法肯定是多看幾位醫(yī)生，聽聽多數(shù)人的意見，可是如果線下看了10多位專家，線上又問了過20位專家，約30來個醫(yī)生也無法說清楚到底良性還是惡性，考慮肺炎積液、痰栓、脂肪組織、肉芽腫、支原體肺炎、陳舊疤痕、碳末沉積，也有說新生物、炎性、惡性不除外等模棱兩可的。當然處理意見有叫穿刺的、有叫隨訪的、有叫開刀的，讓人眼花繚亂！關鍵是線下就診大專家都很忙，沒有時間對比多次檢查細節(jié)，一般只說結論，不說理由！這可叫病人怎么辦？太難了！今天分享的這位結友是近日問診的，太有代表性，太難了，我馬上推開其他公眾號要發(fā)布的文章，先來說說他的這事，希望能給他更為清晰的意見。病史信息：基本信息：?男性，?56歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)1年余?，F(xiàn)病史：患者訴2022年11月檢查胸部CT提示1.雙肺上葉尖后段少許纖維陳舊灶，雙上胸膜少許粘連增厚。2.左肺下葉背段實性小結節(jié)（PNI-RADSIIIb級，建議3月隨訪復查。3.左肺下葉前段不規(guī)則結節(jié)，PNI-RADSIIIa級，建議3月隨訪復查。23年2月復查胸部CT提示1.左肺下葉背段小結節(jié)，新生物不除外，建議密切隨診復查。2.雙肺尖纖維硬結鈣化灶；3.左肺上葉小斑片影，輕微炎癥可能，建議隨診(結節(jié)13mmx9mm的位置在左肺上葉，7mmx7mm的位置在左肺下葉)。23年7月，24年2月復查胸部CT均提示雙肺情況變化不大，曾口服過莫西沙星12天，目前沒有用藥，訴曾多次就診多家醫(yī)院，意見不一，訴無特殊不適，患者擔心病情，就檢查報告單解讀及下一步診療方案遂來問診。希望獲得的幫助：求葉主任診斷本次左肺上葉和下葉的結節(jié)：1、分別是良性還是惡性？2、是按某大醫(yī)院專家建議立即手術還是隨訪？3、是否可以先穿刺活檢？穿刺上葉與下葉的肺結節(jié)，哪個風險更大？4、如手術，兩個結節(jié)是否同時切？是楔切還是段切？5、是否需要“1024靶掃”、PET-CT、三維重建等確診？結友留言：總體情況：2022年11月首次發(fā)現(xiàn)：左肺上葉肺結節(jié)13mmx9mm，左肺下葉背段肺結節(jié)7mmx7mm。2023年2月、2023年7月、2024年2月復查，每次報告均為無明顯變化。就診經(jīng)歷：經(jīng)北京、上海、四川、重慶等大醫(yī)院醫(yī)生、專家診斷說法不一。有的說應立即手術，有的說應繼續(xù)隨訪。有的說是斑片影，有的說是混磨，有的說是實性肺結節(jié)。有的說有變大變實。有的說是吸氣影與呼氣影及不同設備的個別層面微小誤差。并無變大變實。有的說有空泡、分葉、毛刺、凹陷、牽拉、膨脹、血管穿行、受累、支擴等惡性癥像。有的說無這些惡性癥像。有的說是粘液填塞，有的說是肺炎積液、痰栓、脂肪組織、肉芽腫、肺結核、支源體等肺炎、肺炎舊痕、碳末沉積……等等。有的說上葉的肺結節(jié)風險大，下葉的風險小。有的說法相反。有的說應對上葉的穿刺活檢，有的說應對下葉的進行活檢。有的說實性肺結的體積150天會倍增。而此上葉和下葉結節(jié)是實性的，450天也沒倍增，應當良性。有的是新生物……不出外，等模疑兩可，的診斷！問診原因：現(xiàn)我很無助，也很無奈。近一年來每天看葉建明主任的科普。覺得葉主任不僅說結論，而是還特別詳細說明道理，為什么是惡，為什么不是惡，這點，特別讓人信服。特別是，我已介紹了兩個結友問診過葉主任。這兩個結友按葉主任的診斷進行了手術，術后的大病理與葉主任術診斷完全一致，包括良惡性的判斷、亞型、是否轉移。讓我和另兩個結友，對葉主任的診斷都十分敬佩。最好也能詳細分析，寫成科普文章，廣泛傳播。非常感謝！影像展示與分析：左上實性結節(jié)，邊緣缺乏膨脹感，鄰近胸膜牽拉不明顯。左下實性結節(jié)，似乎有異常增粗的血管進入，并有細支氣管擴張，表面不平，邊緣毛糙，似惡性樣子。左上病灶隨訪無明顯進展。左下病灶也無明顯進展。最近2024年2月的片子左下病灶毛刺顯長，膨脹性仍不明顯。左下病灶與前相仿，沒有明顯增大進展。但病灶邊緣層面是磨玻璃密度，而且輪廓與瘤肺邊界清楚，更符合惡性些。上葉病灶有的邊緣過于平直，且長條狀。上葉主病灶最大層面的冠狀位是形態(tài)不規(guī)則的，有血管進入。主病灶矢位位上毛刺偏長，病灶非中心而是邊緣位置有擴張的細支氣管。主病灶矢狀位毛刺顯長，膨脹性不明顯。次病灶冠狀位邊緣略顯模糊。次病灶矢狀位密度較高，鄰近支氣管擴張，非在病灶中間部位。此外，上葉他處有斑片影，考慮炎性。上葉胸膜下有實性小結節(jié)，邊緣平直，考慮良性。我的回復意見：我最先看2024年2月份的，覺得左肺上葉主病灶實性，毛刺感覺偏長，膨脹性不是很厲害，不太好定；左肺下葉病灶，有血管進入并異常增粗，粉色箭頭所指的層面有磨玻璃成分，以及病灶內細支氣管擴張，感覺這個病灶更符合惡性一些。如果次病灶是惡性，那么上葉的主病灶也可能是惡性的，因為機體致病的因素是一致的。但是再返回去看2022年11月份以及2023年7月份的片子，兩個病灶都說不上有明顯的進展，至少不顯著。而如果是惡性的病灶是實性的，按道理來說應該會有所進展。我們再回頭去看2024年2月的影像，想從細節(jié)上再找找有什么特點。第一、右肺有兩處實性的病灶考慮是炎癥性的，就是我截圖綠色框起來的地方。其中一處小而圓，另一處片狀，比較散在。那如果右邊是炎癥的情況下，左肺當然同樣致病因素導致的感染性可能性就大為增加；第二、主病灶冠狀位與矢狀位，紅色箭頭所指的向惡性，紅色框起來的也像惡性。但是藍色箭頭所指的以及藍色框起來的這個四角看，邊緣過于平直，而且偏長條。紫色框起來這個層面看，病灶膨脹性不夠，毛刺偏長，感覺與惡性不太符合。第三、次病灶的矢狀位，實性的成分收縮力并不強的情況下，靠病灶邊緣處的支氣管有擴張，這和腫瘤收縮牽拉導致的擴張解釋不太通。所以我總體上的感覺是慢性炎癥的可能性要大于惡性。建議：1、半年復查薄層CT，或者最好能夠來杭州靶掃描看看影像細節(jié)信息；2、也可以考慮petct檢查，如果代謝不增高，先隨訪；如果代謝增高，思想上有顧慮的話，考慮手術也是可行的。如果手術，建議下葉背段切除加上葉楔形切除加縱隔淋巴結采樣。還有一個考慮是：先做上葉楔形切除，送快速切片如果報是慢性炎，下葉次病灶不動它，這樣創(chuàng)傷非常小，肺損失不多，診斷八九不離十。如果主病灶慢性炎，下葉次病灶基本上應該也是同樣性質。個人稍微傾向保守點，半年靶掃描之后再定。意見供參考！結友再提供相關就診經(jīng)歷：1、2022年11月，因右邊肋按壓痛（某地人民醫(yī)院A醫(yī)院認為是肋間神經(jīng)痛），在該醫(yī)院首次照ct，發(fā)現(xiàn)左肺上葉13mmx9mm肺結節(jié)，下葉7mm肺結節(jié)，胸外科稱已達手術指征，叫立即辦理入院手續(xù)，立即手術。當天我姐（某地第六人民醫(yī)院B醫(yī)院醫(yī)生）找人看后，認為無家族遺傳，無吸煙等高危因素，排除炎性可能，可以3個月復查。2、2023年2月，到某市某省級醫(yī)院C醫(yī)院復查，該院多個醫(yī)生認為，惡性可能性大，建議立即手術。同月，某醫(yī)科大學附屬一院D醫(yī)院醫(yī)生認為80%為惡性，建議立即手術。同月，某市另一省級醫(yī)院E醫(yī)院醫(yī)生認為13mm大的實性，3個月無變化，應繼續(xù)隨訪。次月，某地某醫(yī)院F醫(yī)院（全國無比著名）醫(yī)生認為無惡性像，80%為良性，建議排查結核、肺炎等，結核排查結構是，皮試為結核強陽性，其他為陰性，不能確定為結核，建議排查其他肺炎癥。3、之后通過熟人、好大夫在線，問診過北大附屬、天壇、上海胸科等醫(yī)院的醫(yī)生，有的說是粘液填塞、有的說有樹芽征，有的說是斑片影，有的說是混磨，有的說是實性肺結節(jié)。有的說有變大變實。有的說是吸氣影與呼氣影及不同設備的個別層面微小誤差。并無變大變實。有的說有空泡、分葉、毛刺、凹陷、牽拉、膨脹、血管穿行受累、支擴等惡性癥像。有的說無這些惡性癥像。有的說是肺炎積液、痰栓、脂肪組織、肉芽腫、支源體等肺炎、肺炎舊痕、碳末沉積……等等。有的說上葉的肺結節(jié)風險大，下葉的風險小。有的說下葉風險大。有的說應對上葉的穿刺活檢，有的說應對下葉的進行活檢。有的說是新生物、炎癥、惡性不除外等模疑兩可的診斷！有的說實性肺結的體積150天會倍增，而此上葉和下葉結節(jié)是實性的，450天也沒倍增，良性可能性大，可6個月復查一次，“敵人不動我不動，敵亂動我即動”?？傮w上，在線問診的放射科醫(yī)生絕大多數(shù)認為是炎性，線下胸外科絕大多數(shù)建議立即手術。線上問診經(jīng)歷就診了近30位醫(yī)生。影像連續(xù)層面細節(jié)再分析：左上葉病灶：病灶出現(xiàn)的層面，發(fā)現(xiàn)其是實性密度，偏長條，缺乏膨脹性，毛刺偏長且細。病灶毛刺細長，沒有收縮力。上圖顯示不單毛刺細長，而且鄰近天藍色箭頭所指處另有偏長條，邊緣不平的陰影。黃色箭頭示病灶邊緣有擴張的細支氣管；天藍色箭頭示病灶散在，另有中心點；紫色箭頭示病灶毛刺細長，缺乏收縮力；磚色箭頭示病灶邊緣向內凹陷，沒有膨脹性。紫色箭頭示病灶毛刺細長，缺乏收縮力；磚色箭頭示病灶邊緣向內凹陷，沒有膨脹性；黃色箭頭示病灶邊緣區(qū)域的擴張細支氣管；藍色箭頭示相應胸壁側有增厚，但無明顯牽拉。紫色箭頭示病灶毛刺細長，缺乏收縮力；磚色箭頭示病灶邊緣向內凹陷，沒有膨脹性；藍色箭頭示相應胸壁側有增厚，但無明顯牽拉。病灶多處有纖細毛刺。整體缺乏膨脹性，也缺乏收縮力。病灶邊緣向內凹陷，毛刺細長不銳利。病灶無膨脹感，毛刺細長。形態(tài)不規(guī)則，密度不是很高，邊緣缺乏膨脹，也無顯著收縮力，毛刺細長。緊貼胸壁處也無牽拉。病灶整體顯散，邊緣雖不平但無張力，也無收縮感。病灶邊緣區(qū)散在，更像纖維增生灶些。邊緣區(qū)域纖維條索狀。上圖更是顯得散在、條索狀以及斑點狀，沒有聚攏性。左肺下葉病灶：病灶在支氣管邊上出現(xiàn)，密度過高，且貼著支氣管壁。較前一層面略有膨脹，邊緣非常光滑。呈結節(jié)狀，但邊緣光滑，邊界清楚。病灶邊緣平直，缺乏膨脹性。上圖似四邊形，不是圓形或類圓形形。開始出現(xiàn)血管，但血管怎么會從病灶處出來呢？且由粗到細很明顯。上圖其實是實性小結節(jié)與血管重疊在一起的樣子。結節(jié)表面邊緣非常光滑。上圖見有血管進入，邊上有少許磨玻璃密度出現(xiàn)。桔色箭頭示血管與病灶的關系，好像在結節(jié)處轉了個彎的樣子。深褐色箭頭示病灶與血管間似仍存在間隙的。病灶收縮力不強，但鄰近的細支氣管明顯可見，按理說收縮力不強不至于導致鄰近的細支氣管擴張的。紫色箭頭示毛刺細長不銳利；桔色箭頭示血管走向病灶但又像沒有進入病灶；深褐色箭頭示血管與病灶間仍有間隙存在。上圖層面是像惡性點的。細支氣管擴張與病灶邊緣略糊。病灶不同的兩側都有細支氣管擴張。顯然這樣的密度與形態(tài)與其收縮力是不成比例，較難解釋的。病灶密度略高，有細支氣管擴張。邊緣區(qū)磨玻璃成分，輪廓較清。此層顯得像磨玻璃密度。邊緣區(qū)的樣子。影像再考慮：當我們逐一圖像去分析，就會發(fā)現(xiàn)有些特征是用惡性無法解釋的，比如：1、病灶密度高，但收縮力不強，而病灶邊上的細支氣管卻有明顯擴張；2、實性成分，血管走向病灶但卻不進入，反而轉個彎離開了；3、邊緣區(qū)磨玻璃成分輪廓略糊，邊界欠清，這與腫瘤的磨玻璃不相符合；4、鄰近胸膜很近也無牽拉凹陷；5、毛刺存在但過于細長而不銳利。再加上隨訪對比：1、實性卻無明顯進展；2、病灶不同層面不同時期均無膨脹感與收縮力；3、兩肺其他部位有考慮慢性炎的病灶在，按同樣致病因素或同樣致癌因素去考慮，也是與腫瘤不符合的。所以我的判斷是：基本上不會是腫瘤性質，而是慢性炎及纖維增生性質，可隨訪復查。感悟：這類實性結節(jié)，不單是患者很難，醫(yī)生的不一致意見讓患者無法選擇，其實對于醫(yī)生來講也很難。要下良性或惡性的結論都怕誤判，所以給出“既可能良性，也可能惡性；或者考慮良性可能性大，但惡性不能排除；或者考慮惡性可能性大，但也可能是良性”這類的意見也就能夠理解與接受的了?？墒侨绻Ｍ芘袛喔咏谑聦嵳嫦嗟慕Y果，細節(jié)的影像分析與結合病史能不能解釋得通是很重要的。當然我今天這樣的分析也不能說百分之百必為良性，更無必要打包票，但我想一是通過逐層分析來看，良性的可能性大得多；二是從隨訪無明顯進展來說，再觀察的風險肯定不會是很大。這也是我一直強調的不要從術后病理來反推，而是從風險高低還能不能再隨訪來決定的要旨所在。2024年03月12日266
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 胸外科 這個左下肺背段的結節(jié)呢，嗯，密度很高，然后中間呢，還有鈣化，你可以看到中間我測了那個這個密度啊，它大概在負的正的了，都不是負的了，正的有100多的，然后200多的。 還有甚至還有400多的地方，這種密度高呢，一般來說到了400多這種密度的話，就不是一個，應該是一個鈣化性的密度了，一般有鈣化結節(jié)的良性的可能性大一些。 啊，但是我現(xiàn)在確實記不清楚你結節(jié)發(fā)現(xiàn)多久了，你還是要有對比，如果你的結節(jié)以前就這個樣子，現(xiàn)在也是這個樣子，那就沒什么問題，不需要去管它，如果你是第一次發(fā)現(xiàn)的話，我覺得你可以消炎治療以后一個月復查，看一下消炎治療以后它有沒有縮小，有沒有變化，但綜合來說，從現(xiàn)在來判斷哈，我認為還是良性的可能性大。 嗯。2024年03月09日78
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 胸外科 你剛剛給我在那個網(wǎng)上說，就是還有幾個結節(jié)沒有沒有看哈，其實你另外幾個節(jié)都應該是沒有問題，你看這個結節(jié)哈，一個膜玻璃結節(jié)中間有一些實性成本，上次說的還是有一定的風險，你這個65層面這個肯定是硬結照了，密度非常高，邊界非常清楚。 然后像這個地方也有一個應接照，這個是68層面，你你也沒看到哈，但意義不大，這個結節(jié)也是一個應接照，這種也是不需要處理的啊，你這個結節(jié)當時就是我跟你說的一個稍稍微有風險的一些，胸膜下的一個混合性膜裂結節(jié)，這個是有風險的。 87層面這個結節(jié)呢，也是一個胸膜下的硬結灶，這可能是個淋巴結啊，也可能是一個硬化灶啊，反正沒有風險，這個結節(jié)，呃，這97層面。 呃，97層面這兒也是一個一個邊界非常清楚，密度非常高的結節(jié)這種。2024年03月05日36
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趙宏波副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 隨著一種叫做低劑量高分辨率胸部CT的肺癌篩查技術的廣泛使用，醫(yī)生們越來越多地在肺部發(fā)現(xiàn)了一些小的、不太清晰的區(qū)域，我們稱之為磨玻璃結節(jié)或者微小結節(jié)（直徑小于1厘米）。這些小結節(jié)大部分是早期的肺腺癌，這是一種發(fā)展較慢、相對不那么嚴重的癌癥。與吸煙導致的肺癌不同，這種肺腺癌和患者是否吸煙沒有直接關系，而且在女性中更為常見，大約五分之一的患者體內會有多個這樣的結節(jié)。好消息是，這種肺腺癌通常生長得很慢，很少會擴散到其他部位，而且通過手術有很大機會完全治愈，手術后通常不需要進行放療或化療。手術是治療這類結節(jié)的首選方法，但是因為這些結節(jié)很小，質地又軟，所以在手術過程中很難確定它們的確切位置，這影響了醫(yī)生決定要切除多少肺組織。因此，在進行手術之前，醫(yī)生通常會使用CT掃描來幫助定位這些結節(jié)，確保能夠準確地找到并切除它們。有些患者的肺部有結節(jié)或腫塊，但在手術前醫(yī)生還不能確定它們是什么，這時候就需要通過穿刺取樣來確診，然后才能決定后續(xù)的治療方案。了解到這里，您可能會擔心：用CT掃描定位并進行穿刺會不會讓腫瘤擴散或者轉移到肺部的其他位置呢？本文的目的就是回答這個問題，并且向您解釋穿刺定位是如何進行的。首先，我想直接告訴大家一個好消息：CT定位穿刺是一個非常安全的過程，它不會導致腫瘤擴散到身體的其他部位。1.為什么有人擔心穿刺會讓腫瘤擴散？想象一下，我們通常使用的CT定位穿刺針就像是一個帶小鉤子的釣魚線。醫(yī)生會在CT掃描的幫助下，把這個小鉤子放到肺結節(jié)旁邊，幫助外科醫(yī)生在手術時找到準確的位置。人們擔心的是，這個小鉤子在接觸腫瘤的時候，可能會把腫瘤細胞帶到正常肺組織那里，導致腫瘤擴散。但是，實際上這個小鉤子是被一個保護套包著的，所以它在進入肺部的時候不會接觸到周圍的正常組織，這樣就不會把腫瘤細胞帶到其他地方去了。2.為什么穿刺不會導致腫瘤擴散？首先，現(xiàn)在的穿刺針都設計得很巧妙，它們有一個保護套，可以防止腫瘤細胞在穿刺過程中跑到其他部位，這種情況叫做“針道轉移”。以前的針可能沒有這個保護套，所以有這個風險，但現(xiàn)在的技術已經(jīng)大大降低了這個風險。其次，定位穿刺和活檢不一樣?；顧z是需要刺破腫瘤來取樣的，而定位穿刺只是把針放在結節(jié)旁邊做個標記，不會破壞腫瘤。最后，即使不小心刺破了腫瘤，手術時也會把針周圍的肺組織和腫瘤一起切除，所以不會有腫瘤擴散的風險。總的來說，CT下的定位穿刺是一個安全的操作，它幫助醫(yī)生在手術時更準確地找到腫瘤，而且不會導致腫瘤擴散。雖然有時候穿刺可能會引起一些疼痛，但如果能幫助醫(yī)生更好地手術，這通常是值得的。如果結節(jié)的位置很明顯，醫(yī)生通常不需要做這個定位步驟。2024年03月04日326
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 有個朋友在后臺問，他說鄭醫(yī)生他肺上有膜玻璃結節(jié)，然后在手術以前呢，醫(yī)生告訴他，他是原位或者微浸潤，但是最終出的報告是腺體前期病變，是以哪個為準？朋友你在搞笑嗎？ 醫(yī)生告訴你叫臨床診斷出的報告，那叫病理診斷，以哪個為準？肯定是以病理診斷為準。 我你今天你拿了片子告訴我，我說鄭醫(yī)生，我說這個我考慮應該是原位。 刀切出來，哎，要微鏡潤，你說以哪個為準？肯定是以病理為準，明白嗎？我們那叫臨床診斷，最多就是有一些經(jīng)驗給你一些參考而已，病理才是精標準好不好？希望對這個朋友有幫助，還以哪個為準，肯定是病理為準呢啊。2024年03月03日35
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徐澤主治醫(yī)師 海南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 呼吸內科 1.適用于CT掃描偶發(fā)的肺部結節(jié)?2.不適用于年紀<35歲,不適用于具有原發(fā)惡性腫瘤的患者，也不適用于免疫低下有感染風險的患者3.一般建議采用薄層重建≤1.5mm，通常是1mm，并重建冠狀位及矢狀位對比：不止跟近期的比較，還應該與最早的一次檢查做對比風險因素?1.結節(jié)的大小:大小與惡性直接相關?2.形態(tài)：分葉、毛刺、空泡征、胸膜牽拉...結節(jié)的位置：上肺葉，尤其是右肺??風險因素-數(shù)目?1.結節(jié)的數(shù)目為1-4時，原發(fā)性肺癌的風險增加?2.當>4個時，多數(shù)是肉芽腫性感染治療后所遺留，患癌風險降低?3.與單發(fā)結節(jié)相比，多發(fā)結節(jié)患癌風險降低風險因素-倍增時間?1.實性肺癌體積倍增（相當于直徑增加26%）時間是100-400天?2.亞實性肺癌平均倍增時間是3-5年?3.推薦亞實性結節(jié)要比實性結節(jié)更長的首次隨訪時間間隔和總的隨訪時間風險因素?1.肺氣腫和肺纖維化都是肺癌的獨立風險因子--每1000例肺氣腫肺癌發(fā)病為25例，而無肺氣腫的病人為每1000人7.5例?2.年齡、性別、種族和家族史?--年齡越大，肺癌發(fā)病率越大；<35歲的肺癌罕見；每增加十歲發(fā)病率逐漸穩(wěn)步增加--性別無差異；女性患者的磨玻璃結節(jié)風險較高?3.吸煙及其他致癌物?--與非吸煙者相比，吸煙者風險增加了30-35倍；二手煙--石棉、鈾、氡風險評估?1.根據(jù)美國胸科醫(yī)師學院（ACCP）提出的分類對風險進行評估?2.低風險（<5%）:應符合年輕、較少吸煙、結節(jié)較小，邊緣規(guī)則，非上葉病灶?3.高風險（>65%）:年長者，重度吸煙，結節(jié)較大，分葉、毛刺且位于上葉?4.中度風險者介于二者之間單發(fā)的<6mm非鈣化實性結節(jié)?小于6毫米的結節(jié)中的癌癥風險大大低于1%??在所有患者中不需要的常規(guī)隨訪?在所有高風險患者中，有些形態(tài)可疑、位于上葉的結節(jié)（可增加患癌癥的風險為1%–5%），建議在第12個月的時候隨訪一次??在這種情況下，不建議早期隨訪單發(fā)的6-8mm非鈣化實性結節(jié)???在低風險患者中，依據(jù)病灶大小、形態(tài)及患者意愿在6-12個月內進行首次隨訪；如果形態(tài)學可疑或穩(wěn)定性不確定，可以在6-12個月后進行進一步隨訪觀察??那些邊界清楚的具有良性形態(tài)的實性結節(jié)在12-18月隨訪后能夠明確并且穩(wěn)定的，建議不再隨訪?在許多情況下，一次隨訪檢查就足夠了,并不是所有的實性結節(jié)都需要傳統(tǒng)的2年隨訪單發(fā)的6-8mm非鈣化實性結節(jié)??高風險患者中，初始隨訪檢查建議在6-12個月，在18-24個月再次隨訪??惡性的可能性約為0.5%-2%??可以針對不同的患者，結合風險因素、結節(jié)的形態(tài)以及大小來改變隨訪周期單發(fā)的>8mm非鈣化實性結節(jié)??建議3個月的隨訪，結合PET和PET-CT，獲取組織標本，或它們的組合；須依據(jù)病灶的大小、形態(tài)，伴隨疾病及其他因素對隨訪方法進行選擇??雖然一個8mm的單發(fā)結節(jié)肺癌的平均風險是大約只有3%，但在一些特定的患者中風險是明顯增高的多發(fā)非鈣化實性結節(jié)??直徑<6mm:不需要常規(guī)隨訪，對于高?；颊呖梢钥紤]12個月隨訪??對于有臨床感染證據(jù)的患者和免疫功能低下者，應考慮活動性感染，可以短期隨訪多發(fā)非鈣化實性結節(jié)?其中一個≥6mm，推薦約3–6個月隨訪，隨后根據(jù)風險評價，在18–24個月進行第二次隨訪??如果有一個較大結節(jié)或可疑結節(jié)存在，應按照以前所述的孤立結節(jié)指南處理??結節(jié)數(shù)1-4個時，原發(fā)性肺癌的風險逐漸增加，但當≥5個時則風險降低，其中大部分可能由肉芽腫性感染引起單發(fā)的純磨玻璃結節(jié)<6mm??不推薦常規(guī)隨訪（惡變率低于1%）??對于大小接近6mm，形態(tài)可疑，伴有其他風險因素進行2-4年的隨訪??但，來自亞洲人群的數(shù)據(jù)，多大10%的這種結節(jié)會增大，且近1%可能進展為腺癌單發(fā)的純磨玻璃結節(jié)>6mm??推薦6-12個月隨訪一次，然后每2年隨訪一次直到滿5年（從以前3個月隨訪改為6–12個月隨訪）??目前，大量的文獻報告表明，6mm或更大的純磨玻璃結節(jié)在5年內是安全，平均3-4年才能明確是否有生長，僅少數(shù)病例被診斷發(fā)展為浸潤性癌單發(fā)的部分實性結節(jié)??<6mm，建議不要進行隨訪(處理與同等大小的純磨玻璃結節(jié)一樣)??≥6mm，其實性成分<6mm，建議隨訪3-6個月，然后每年隨訪且至少滿5年??實性成分>6mm，應考慮在3-6個月進行一次短期CT掃描來評估結節(jié)的穩(wěn)定性，在結節(jié)形態(tài)出現(xiàn)可疑征象者，實性成分增多，或實性成分>8mm者，推薦PET-CT、活檢或切除??實性成分越多，浸潤和轉移的風險越大多發(fā)的亞實性結節(jié)??<6mm，必須考慮感染性病變。如果病變在3-6個月后首次隨訪仍保持不變，應當根據(jù)臨床情況2-4年隨訪確定其穩(wěn)定性??至少一個結節(jié)≥6mm，處理方案應該基于最可疑的結節(jié)而定，在這種情況下應考慮感染。如果結節(jié)在3-6個月依然存在，則要考慮多發(fā)的原發(fā)性腺癌不需要隨訪的結節(jié)?含有鈣化、脂肪成分的結節(jié)，葉間淋巴結小結?本組指南代表了Fleischner學會的共識，它體現(xiàn)了由胸部放射學，肺科學，外科學，病理學和其他?？茖W家組成的國際多學科合作組的共識。對舊版指南的更新是基于新數(shù)據(jù)和經(jīng)驗積累而完成2.把偶發(fā)的肺結節(jié)劃分出來作為標準的臨床照護的一項內容，這種需求是有據(jù)可查的。因此，采取系統(tǒng)和循證的方法對這些結節(jié)進行處理，其重要性是不言而喻希望該指南在臨床上能應用多年。但是，隨著影像不斷進步以及對偶然發(fā)現(xiàn)結節(jié)的深入認識，很可能在將來需要進一步更新指南2024年03月02日53
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在的胸部CT檢查用得非常普遍，但基本上提供的影像都是橫斷面的，也就是從胸頂?shù)诫趺鏅M切掃描的影像。但在肺部陰影的性質判斷中，其中有時候非常需要縱向影像的信息，所謂冠狀面與矢狀面的影像資料。前段時間有位門診病人來診，查了胸部CT平掃后見多處磨玻璃結節(jié)均無明顯進展，囑其定期復查。后回病房再復習他的影像時，我發(fā)現(xiàn)左胸頂有處陰影看著不舒服，而且是混合磨玻璃偏實性密度，而之前根本沒向他提這事，影像報告上也沒說。這嚇了我一跳！會不會把最要緊的病灶漏了？簡要病史：患者，檢查發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，按時隨訪中，沒有癥狀。影像展示與分析：左肺尖陰影，與胸壁之間有縫隙，而且靠胸壁側的邊緣顯得有毛刺或毛糙。整體輪廓又是較為清楚，密度基本實性，但不是特別密實。鄰近層面見病灶相對疏松，像混合磨玻璃密度。與胸壁間是有間隙存在的。病灶邊緣區(qū)有少許磨玻璃成分。上圖見有小血管走向病灶，灶內有細小空泡或細支氣管擴張，灶內有實性成分明顯，整體輪廓較清。影像初判斷：肺尖部纖維增殖灶是常見的，但在右側或同部分層面其他地方都已經(jīng)沒有纖維增殖灶的情況下，仍非常突兀的出現(xiàn)這樣的陰影，而且與胸壁之間有間隙，不是連著的話，再加上整體輪廓較清，惡性的可能性還真的有！若惡性，則應該是浸潤性癌了的，肺尖部肺癌的以前也碰到過。所以此灶惡性不能除外，需要從縱向再看看與周圍結構的關系?？v向冠狀位與矢狀位影像情況：矢狀位看病灶密度過高，與胸壁之間沒有間隙（在橫斷面上有間隙，而在矢狀位上有的層面沒有間隙，說明病灶突向肺組織內，但基部連著胸壁，就像掛在胸壁上似的）。冠狀位居然顯示有明顯的血管進入病灶，而且其表面不平，但好的特點仍是與胸壁之間緊挨，沒有間隙。調整顯示發(fā)現(xiàn)病灶內有的地方密度過高，像鈣化或纖維化。上圖顯示病灶密度高，輪廓較清。病灶基底好像比較寬。上圖也是基底寬，表面不平整。影像再判斷：有了縱向角度的展示，我們發(fā)現(xiàn)此灶良性的可能性大增，因為寬的基底與胸壁相連、部分區(qū)域與胸壁沒有間隙、病灶內有傾向鈣化的密度區(qū)域等影像特征。但會不會腫瘤侵犯胸壁呢？仍不能百分之百放心！這時候再用到的是：前后對比！既往影像展示：看了既往影像，那就放心了！因為基本沒有明顯變化，那總是良性的了。感悟：肺部陰影，要準確判斷其良惡性，關鍵是影像細節(jié)信息。除了橫斷面上薄層以外，許多時候要用到一是縱向的影像學表現(xiàn)；二是前后對比有無變化進展。目的是要盡可能精確判斷病灶的性質，從而決定是否要干預處理。醫(yī)生應該盡量避免建議病人手術，結果切了是良性。雖然良性結果好于已經(jīng)是肺癌，尤其是實性密度的，但畢竟從結果反推，良性的本不一定要切除。當然，著眼于磨玻璃結節(jié)，若漏了邊邊角角部位的實性病灶，真的是惡性的，那也可惜的。2024年02月29日376
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