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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津47歲的男士帶著自己的病歷資料過來找我，他接到體檢機構的電話，讓他去一趟。他到了體檢機構，接待他的人員告訴他，今年體檢出來一個23毫米的肺結節(jié)，AI系統(tǒng)也就是人工智能判斷這個肺結節(jié)為高危，讓他帶著資料找專業(yè)治療肺結節(jié)的醫(yī)生看一下。通過仔細閱讀他的電子圖像，他的肺結節(jié)位于右肺下葉，去年他體檢也拍過CT，這個位置還沒有這個肺結節(jié)。雖然人工智能判斷為高危，但從形態(tài)看，我首先考慮是炎癥性的疾病，并不考慮肺癌，我建議他抗炎后復查。我問他有什么癥狀沒有，他說在體檢前幾天自己感覺后背疼痛，還以為自己是心臟的問題呢。他的后背疼，也許和這個肺結節(jié)是有關系，炎癥肺結節(jié)會刺激胸膜，引起疼痛的感覺。體檢出肺結節(jié)，一定要先請經(jīng)驗豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽我們專業(yè)的意見。2024年12月19日
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段書沁主治醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 胸外科 13mm的實性結節(jié)，剛發(fā)現(xiàn)一個月就手術了，怎么回事兒呢？最近我接診了一個35歲的男性患者，那么這個患者呢，他是在一個月前呢，體檢發(fā)現(xiàn)了左下肺外肌里邊的一個實性結節(jié)，那么這個結節(jié)從片子上看呢，他有明顯的分葉，并且貼近胸膜，所以早期肺癌的可能性很大，那么最終我們也給患者做了一個手術切除，然后術中的一個快速病理啊，他也證實了確實是浸潤性腺癌，那么上期視頻呢，我講到同為肺癌的情況下，實性結節(jié)啊，往往比莫玻璃結節(jié)要嚴重很多，那么這個患者他很幸運，因為他體檢發(fā)現(xiàn)了這種早期肺癌，那么我們及時給他干預，所以也避免了發(fā)展到晚期的可能，所以我覺得這個患者啊。 挽救的不僅僅是自己的生命，更是一個家庭的希望，對于那些早期肺癌，其實在我們臨床上啊，都是無癥狀的，然后這種實性結節(jié)的早期肺癌，如果你不管它，它的發(fā)展是非躊的，一旦有癥狀的，往往需要腫瘤長得很大，那么這個時候呢，基本就不是早期了，所以現(xiàn)在的這個肺癌的發(fā)病年齡啊，其實是越來越年輕，那么像我碰到的最年輕的肺癌患者只有16歲，所以在此也呼吁大家。 有高危因素的肺結節(jié)人群呢？每年一次的體檢還是非常有必要的，他能及時發(fā)現(xiàn)那些非常早期的肺癌。2024年12月16日58
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，她今年六十五歲，最近在當?shù)蒯t(yī)院拍了個胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺里有一個實性結節(jié)。她想讓我看看這個肺結節(jié)是什么性質？應該怎么樣處理？仔細閱讀她的片子，這個肺結節(jié)考慮惡性的可能性比較大，建議住院系統(tǒng)檢查。她問我現(xiàn)在最好最快給這個肺結節(jié)定性的方法是什么？她的心情我是可以理解的，知道自己肺里長了結節(jié)又有惡性的可能，急切的想知道到底是不是惡性的。她的肺結節(jié)是軟組織密度，直徑超過一厘米，可以做一個PET-CT看看這個肺結節(jié)的性質。如果考慮惡性，其他地方?jīng)]有轉移，可以直接手術切除。有朋友說，不應該做個穿刺嗎？一穿刺良惡性就知道了，但從腫瘤學的角度來說，如果考慮惡性，具備手術條件，可以直接手術切除，沒有必要穿刺。如果非要在手術之前拿到一個病理的話，那可以安排穿刺。2024年12月15日30
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：當查出肺部混合磨玻璃結節(jié)，良惡性不太能確定的時候，抗炎后復查對比是常用的策略。但到底間隔多久復查比較好大概也沒有一個十分確切統(tǒng)一的說法。但從臨床角度來看，太早就復查可能并達不到想要對比的目的。因為機體對于炎性的吸收也要一定的時間，雖然有很快就有所吸收好轉的例子，但也有短時間內變化還不顯著的。這時候如果沒好轉，要再決定該不該手術，那就盡快開刀呢，還是又再過一段時間再復查再對比呢？不管醫(yī)生還是患者都會比較糾結。簡要病史：結友提供的病史比較簡單，但已經(jīng)說明了最重要的問題：新發(fā)17毫米病灶，消炎10來天未見縮小。影像展示與分析：我們先來看2024年10月31號初次發(fā)現(xiàn)的影像：病灶出現(xiàn)，密度較淡，但輪廓較為清楚。灶內密度不太純，略顯雜亂。病灶內部密度不均，瘤肺邊界欠清，似乎有淺分葉征。明顯血管異常增粗，血管重合處有實性結節(jié)狀病灶，周圍模糊，輪廓欠清。實性的點狀密度過高，血管明顯異常增粗，但病灶輪廓與邊界欠清。上圖見血管進入到病灶內，明顯異常增粗，周圍是磨玻璃密度，邊緣毛糙，此層輪廓較清。病灶輪廓較清，灶內有點狀高密度，有微小血管進入，局部見細支氣管擴張的樣子。密度較淡，灶有有小的細支氣管擴張或空泡。邊緣區(qū)域很淡。影像初判斷：這個病灶初次發(fā)現(xiàn)，密度雜亂，整體輪廓與瘤肺邊界欠清，這與炎性比較符合。雖有淺分葉、血管進入與異常增粗、灶內細支氣管擴張等傾向惡性的影像特征，但這么淡的密度，灶內實性成分又密度過高，再加上進入血管異常增粗明顯卻管壁顯毛糙，而且病灶磨玻璃成分明顯，實性成分局限，這與惡性不太符合。抗炎后復查是非常通用，也是十分合理的措施。間隔十來天到了2024年11月13號復查影像：可見病灶并無明顯吸收好轉，仍是混合密度，血管進入與異常增粗，整體輪廓部分層面較為清楚，部分層面欠清，瘤肺邊界欠清。縱隔窗只有少許可見。我的意見：右肺下葉這個病灶是混合毛玻璃密度，血管有增粗，兩次對比沒有明顯好轉。但是這個病灶瘤肺邊界欠清晰，有些區(qū)域的磨玻璃成分密度過淡，毛刺不明顯，更像是炎癥恢復期還沒有完全吸收的樣子。主要是兩次復查間隔的時間太短，還不能夠真實反映病灶是不是會有好轉。況且從去年沒有異常，今年新發(fā)生的來看，相對來說也不符合惡性一些。我的想法是先口服消炎治療10~12天，之后過三個月再復查CT對比評估。意見供參考！感悟：這個病灶到底是良性還是惡性？現(xiàn)在下結論或許為時尚早，但從磨玻璃密度肺癌的發(fā)展過程與惡性程度來講，顯然并不十分契合；而從感染性病灶來講，卻要符合得多。但這時候我是常強調要跳出定是良性還是惡性的判斷傾向，而是從再觀察隨訪下有沒有危險來考慮。那么這樣一個并不是典型惡性，反而更符合炎性的新增混合密度結節(jié)，再過幾個月再復查又有何妨？是炎性，到時候可能會吸收，是惡性，也不至于影響預后。那么到底對于抗炎后復查的間隔以多久為宜呢？我想其實這要與病灶本身發(fā)現(xiàn)時的惡性可能性高低、大小、腫瘤患病風險以及患者心理狀態(tài)等來綜合考慮。個人意見是：1、若是亞厘米的、又是磨玻璃密度為主的，本來即使惡性也是可4-6個月復查也不至于耽誤病情的，口服抗炎后直接到4-6個月復查；2、如果實性成分多，大小又在2厘米以上，若確實惡性是需要盡快手術的，那么抗炎后2-3周就可復查，以免延誤治療的時機；3、如果病灶在1-2厘米之間，實性成分占比也不少，但仍有磨玻璃成分，此時我的一般建議是抗炎治療后間隔8周左右再復查。這樣區(qū)別對待一是讓機體有一定的恢復時間，二是又不至于耽誤真是肺癌時的治療。也有許多結友會問：如果是惡性，過段時間再復查會不會耽誤治療？我覺得，若是這點時間就剛好導致了轉移擴散出去，那馬上就手術就來得及了嗎？臨床上，真正惡性程度非常高的腫瘤，其實手術沒有用，解決不了快速遠處轉移的問題，甚至碰到過多例，比如肉瘤、小細胞肺癌這種高度惡性的，前期隨訪進展并說不上快，甚至有觀察3個月也沒什么進展的，但給做了手術后，在幾周之內就廣泛全身轉移的。我總覺得這是機體內腫瘤與抑癌的平衡被打破了，反而促進了腫瘤的快速發(fā)展。這時候是命！人是無能為力的。2024年12月11日510
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位幾年前在我這里做肺結節(jié)手術的中年女士聯(lián)系到我，把一份胸部CT報告發(fā)給我看。這位女士當時的肺結節(jié)是一個早期肺癌，現(xiàn)在病情都挺穩(wěn)定。這份胸部CT是她姨夫前幾天在家附近的醫(yī)院拍的，報告顯示肺里有結節(jié)，她問我是不是病情很嚴重了？從報告看，這位患者右上肺有兩個不規(guī)則的結節(jié)，直徑分別是20毫米和12毫米。如果報告沒有特別寫出是磨玻璃結節(jié)，那默認應該是實性結節(jié)。并且可以看出周圍可見毛刺，鄰近胸膜牽拉，這樣的詞語一般都是用來描述惡性腫瘤的。放射科給出的印象中的第一條也考慮腫瘤性病變，建議進一步檢查或活檢穿刺。在這位患者的縱隔里邊，還看到多發(fā)增大的淋巴結，不除外有轉移的可能性，如果最終是肺癌并且出現(xiàn)了淋巴結轉移，我覺得病情還是有些嚴重的。2024年12月11日152
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在查出肺結節(jié)的人太多了，但之后如何隨訪，以及該采用何種方式隨訪，以及要不要做增強CT、PET-CT或肺癌七項等化驗卻不同醫(yī)生主張不一致，患者也無所適從。更為關鍵的是居然有些結友CT體檢查出肺結節(jié)，居然后續(xù)隨訪再體檢用胸片！這太可怕了！胸片檢查未見異常，這可能會讓患者放松警惕，從而延誤病情，導致不可預知的嚴重后果。今天分享的這個病例，結友在2022年時是查胸部CT的，已經(jīng)提示右肺中葉磨玻璃結節(jié)，而且接受2厘米大，到了2023年體檢時是胸片，結果沒有異常，還好到了2024年再體檢時又改胸部CT了，結果發(fā)現(xiàn)病灶較2022年增大！術后病理浸潤性腺癌！還運氣的是病理仍是貼壁為主型，預后應該還可以。簡要病史：主?訴：CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉結節(jié)2年余?，F(xiàn)病史：患者2年余前體檢行胸部CT平掃提示右肺中葉結節(jié)，當時無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急胸痛，無呼吸困難等不適，長期隨訪復查。2月余前至某區(qū)中醫(yī)院行胸部CT平掃提示右肺中葉部分實性結節(jié)，較前2022-11-02稍增大，建議進一步檢查。左肺下葉小結節(jié)，建議隨訪。兩肺少量纖維增殖灶動脈硬化，心包少許積液。兩側胸膜增厚。附見：肝臟囊腫考慮?；颊呶催M一步檢查。20余天前至杭州市腫瘤醫(yī)院復查，行PET-CT提示：1、①右肺中葉混雜密度結節(jié)，葡萄糖代謝未見增高，考慮惡性病變；②縱隔及兩側肺門多發(fā)淋巴結，部分葡萄糖代謝增高，其中右肺門區(qū)、4R區(qū)淋巴結需警惕轉移可能，建議隨訪動態(tài)評估；2、老年腦改變；兩側側腦室旁散在腔隙灶，請結合MRI；篩竇、左側上頜竇炎；3、右肺中葉微小結節(jié)影，兩肺散在索條影，考慮纖維增殖灶，建議隨訪；心包少量積液；部分主動脈及冠脈鈣化；4、肝囊腫；副脾；右腎雙腎盂畸形伴旋轉不良；部分腸道葡萄糖代謝增高，考慮生理性攝取或炎癥；5、部分椎體退行性變；左側胸鎖乳突肌葡萄糖代謝增高，考慮生理性攝取或炎癥?？v隔CT增強右肺中葉部分實性結節(jié)，腫瘤性病變不除外，建議先系統(tǒng)抗炎后肺結節(jié)CT靶重建+結構化報告；縱隔內稍大淋巴結。左肺下葉、右肺中葉微小結節(jié)，建議年度復查。兩肺少許纖維化灶。心影稍大。附見：肝臟囊性灶。今患者為進一步診治，來我院就診，門診擬“右肺中葉結節(jié)”收入院。?影像展示與分析：先看2022年11月體檢時的影像與報告：右中葉磨玻璃結節(jié)，雖然邊緣似乎不太清，但整體輪廓還是比較清楚的。表現(xiàn)也不光滑，其實當時就要高度懷疑惡性?？煽紤]適當抗炎治療后過4-6個月復查，若無吸收好轉，則大概率就是肺癌。當時報告提示長徑達19毫米的磨玻璃結節(jié)，建議隨訪。再看2023年8月體檢時復查的影像與報告，可惜這一年查的是胸片：胸片未見顯著異常，若知道中葉有病灶，回頭去看，似乎局部密度略有增高的。報告提示胸正位片未見明顯異常。再看2024年8月體檢時的影像，這次又做了CT：病灶與2022年時同一處，而且密度有增高，已經(jīng)有部分是實性成分了，表面也有毛刺，整體輪廓與邊界都清楚，是較為典型的惡性磨玻璃結節(jié)，而且基本上是浸潤性腺癌了。報告提示部分實性結節(jié)，長徑約24毫米，較2022年11月時稍增大，建議進一步檢查。再來看連續(xù)層面的影像：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清，伴有小血管進入。密度不太純，有血管走向病灶，整體輪廓清。部分邊緣有毛刺，見血管進入病灶，輪廓與瘤肺邊界清。病灶內部有多支血管穿行，邊緣毛糙，整體輪廓較清。鄰近細支氣管擴張的樣子，血管貼邊增粗，灶內血管走行。部分邊緣毛刺、整體輪廓清楚、血管緊貼病灶且兩者之間間隙消失，灶內密度紊亂，瘤肺邊界清楚。實性成分明顯，輪廓清。實性占比并不低，只是不是很致密而已。邊緣細毛刺，顯毛糙。表面毛糙，輪廓清楚，密度不均。病灶邊緣區(qū)也不是很淡密度。影像判斷：這是非常典型的以混合磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌的影像表現(xiàn)，此灶好在仍是磨玻璃成分較明顯，對比2年前進展有，但不是太厲害。病理大概仍是貼壁為主，含部分腺泡型可能性較大，如果有高危的微乳頭或實體成分，那還真的可能被耽誤了。所以目前已經(jīng)存在轉移的概率相對較小。當然手術是不能再等了，得盡早做。PET-CT檢查結果：結友在內科予以完善了PET檢查，結果如下：報告說中葉混雜密度結節(jié)，葡萄糖代謝未見增高，（但）仍考慮惡性病變；縱隔及兩肺門多發(fā)淋巴結，部分葡萄糖代謝增高，其中右肺門區(qū)、4R區(qū)淋巴結需警惕轉移可能。臨床考慮：檢查發(fā)現(xiàn)2年了，只是稍有進展的磨玻璃肺癌，主病灶本身代謝沒有增高，說明活性并不高，這樣的病灶已經(jīng)有肺門與縱隔淋巴結轉移的概率相對來說并不大。因為淋巴結代謝增高的，可以是反應性增生或慢性炎，甚至是淋巴結結核或肉芽腫也是會的。是否考慮轉移要與原發(fā)病灶的惡性程度、隨訪進展情況相結合考慮。所以我們認為淋巴結轉移的可能性低，當然換個角度看，PET所示的腫大淋巴結代謝有所增高的，也是手術可以取到的，退一步講，真是轉移也是3A期可手術的類別里。所以經(jīng)過與患方溝通并多學科討論后仍決定予以手術治療。最后結果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了微創(chuàng)手術，手術順利，術后恢復非常好。病灶切面灰白，略黑，肉眼看也是像惡性的。病理示：浸潤性腺癌，腺泡型20%，貼壁型80%，高分化，切緣陰性，未累及胸膜，淋巴結未見轉移。感悟：查出肺結節(jié)，一定要記牢隨訪復查要做薄層CT，不能做胸片復查。像今天分享的這位結友CT已經(jīng)示約厘米的磨玻璃結節(jié)，不可間隔長達1年再復查，更不可復查時選用胸片。這是要出事情的！還好運氣好，是磨玻璃密度的病灶，而且沒有高危亞型，若含少許微乳頭或實體型成分，隔了2年那真不好說預后會不會差很多。記牢以下幾點：1、查出肺結節(jié)，實性的即使5毫米或以下，最后也要半年進復查一次薄層CT看有沒有變化進展或吸收好轉，因實性的一旦惡性，風險明顯高于磨玻璃結節(jié)；2、肺結節(jié)的隨訪首選是薄層CT平掃，特別對于磨玻璃結節(jié)或微小實性結節(jié)，增強或PET-CT指南其實也并不推薦的，因為價值有限。個人經(jīng)驗是需要觀察細節(jié)影像信息時，杭州市腫瘤醫(yī)院的靶重建非常好，這在我的病例分析中多有非薄層平掃、薄層平掃以及靶重建的對比分析；3、胸片或磁共振不建議用于肺結節(jié)篩查；4、腫瘤指標、肺癌七項或其他備注檢測對于磨玻璃密度肺癌的價值有限，科研入組可以，臨床效用個人覺得不大。2024年12月09日826
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士因為咳嗽到醫(yī)院就診，他吸煙時間比較長，之前從來沒有做過胸部CT，擔心自己肺里長了東西。我給安排他做了一個胸部CT，發(fā)現(xiàn)他肺里面有多發(fā)的結節(jié)，這些結節(jié)都是實性的，最大的六毫米，邊緣比較光滑，看起來良性的可能性比較大，可以繼續(xù)觀察。報告里邊還提示胸六椎體有結節(jié)樣高密度影，大家知道胸部CT不只能看到肺部和縱隔以及胸壁的情況，有些骨質異常也可以看出來。他胸椎的這個結節(jié)和肺結節(jié)有關嗎？我的經(jīng)驗是二者沒有什么關系，我建議他看看骨科。如果肺結節(jié)考慮良性的，一般和其他部位的疾病沒有什么關系。即使肺結節(jié)考慮惡性的，也不是說其他部位的所有問題都能和惡性肺結節(jié)聯(lián)系起來，有些有關，有些是沒有關系的，需要具體分析才行。2024年12月06日87
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倪浩主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 可通過外觀評估（或稱“以貌取人”）和探查內涵（或稱“注重內涵”）兩個角度判斷肺結節(jié)的良惡性，包括結節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內部結構特征、及隨訪的動態(tài)變化。1.外觀評估：（1）結節(jié)大?。弘S著肺結節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加；（2）結節(jié)形態(tài)：大多數(shù)良性肺結節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實性結節(jié)相比，惡性亞實性結節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；（3）結節(jié)邊緣：惡性肺結節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性可能；良性肺結節(jié)多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結節(jié)為良性；（4）結節(jié)-肺界面：惡性肺結節(jié)邊緣多清楚但不光整，結節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。2.內涵評估：（1）密度：密度均勻的pGGN，尤其是＜5mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）；密度不均勻的mGGN，實性成分超過50%常提示惡性可能性大，多為微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）或浸潤性腺癌（invasiveadenocarcinoma，IA），但也有報道MIA或IA也可表現(xiàn)為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數(shù)為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向；GGN的平均CT值對鑒別診斷具有重要參考價值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，但pGGN的CT值可能與病理浸潤程度無關，需要結合結節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。（2）結構：支氣管截斷伴局部管壁增厚，或截斷的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。為了更加準確的評估結節(jié)病灶內及周邊與血管的關系，可通過CT增強掃描，將≤1mm層厚的CT掃描圖像經(jīng)圖像后處理技術進行分析、重建，結節(jié)血管征的出現(xiàn)有助于結節(jié)的定性。3.動態(tài)隨訪：肺結節(jié)在隨訪中有如下變化者，多考慮為良性：（1）短期內病灶外部特征變化明顯，無分葉或出現(xiàn)深度分葉，邊緣變光整或變模糊；（2）密度均勻或變淡；（3）在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；（4）病灶迅速增大，倍增時間＜15d；（5）實性結節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定，但這一特征并不適用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）和微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）階段的GGN可以長期穩(wěn)定。所以這里定義的長期指需要超過2年或更長時間，但究竟穩(wěn)定時間多長提示良性，還需要更加深入的研究。肺結節(jié)在隨訪中有如下變化時，多考慮為惡性：（1）直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律（不同惡性結節(jié)倍增周期變異度較大，實性肺結節(jié)倍增周期約20~400d；亞實性結節(jié)倍增時間400~800d或更長的時間）；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實性成分或其中實性成分增加；（4）血管生成符合惡性肺結節(jié)規(guī)律；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和（或）胸膜凹陷征。2024年12月04日285
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范軍強主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 胸外科 膜玻璃結節(jié)我們首次發(fā)現(xiàn)一定要復查一下，有一些小部分人呢，復查過程當中他會消失的，他就不一定要做手術，有為很多人呢，他復查過程中他是不變化的，其實手術也不迫切的，做了好幾次，一直有，那就要做手術，那為你8月25號少現(xiàn)在一個月，你再過兩個月的復查方便一點，先普通人再把CT做完再來找我講好，先暫時不跟你手術，像這樣的膜玻璃機，這復查不會延誤你的病情，那么有一部分人呢，他運氣好就不要做手術了，也可以，兩個月以后要是一樣的話，還可以再觀察份查的時候CT還是沒有啊，那也很可能會沒有，那你一月份CT找出來看看，一月份確定是百分之百沒有的，要是一月份的CT，他寫報告的意思沒給你寫出來，有可能現(xiàn)在就要考慮給你談手術的問題了，他沒有指詢圖像片子呢，為什么在冰呢？但是報告上寫起你有點小問題，當時可能這里有解到，反正不管怎么說，這2個月復查不要緊，復查了，到時候有情況我們再看好不好？不著急的啊。 你不用擔心。2024年12月04日168
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺結節(jié)，是否手術的不同意見太常見了，患者通常的想法是到上一級醫(yī)院再看看，或者多找?guī)孜会t(yī)生看看，少數(shù)服從多數(shù)，下級服從上級。但若找的醫(yī)院都是省內頂級，甚至是全國著名的，意見也不同，這時候怎么辦呢？又是無比困惑、糾結與難以抉擇的。今天分享的這個病例先在當?shù)啬呈屑夅t(yī)院查出新增肺結節(jié)，考慮惡性，建議立即手術。結友不放心到省會城市兩家最著名的醫(yī)院分別就診，結果一家說可隨訪，一家說馬上手術。我們來看看如何看待這位結友的病情。病史信息：基本信息：男性，?57歲?。疾病描述：2024年10月29日體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段新增實性結節(jié)，大小約78毫米，分葉狀，見毛刺及血管穿行，當?shù)厥屑夅t(yī)院建議立即手術。后問診省會城市最著名的A醫(yī)院以及B醫(yī)院，A醫(yī)院醫(yī)生建議立即手術，B醫(yī)院醫(yī)生考慮炎癥可能性較大，建議消炎一周后再復查，開了頭孢口服。已就診醫(yī)院科室：某省會A醫(yī)院、B醫(yī)院；某地市第二人民醫(yī)院以及某地市中心醫(yī)院的胸外科、呼吸內科。希望獲得的幫助：想請醫(yī)生幫忙詳細看下CT，判斷下是否需要立即手術，如果需要手術，以前的結節(jié)是否需要一起處理。影像展示與分析：先來看兩肺多發(fā)結節(jié)情況：病灶1：右肺尖胸膜下實性鈣化結節(jié)，考慮良性。病灶2：左肺尖胸膜下實性結節(jié)，密度過高，邊緣光滑，考慮良性。病灶3：左上葉胸膜下微小實性結節(jié)，伴細纖維條索樣，考慮增殖灶。病灶4：左下葉新增結節(jié)，有血管進和，邊緣不平，混合密度，似見毛刺征。病灶鄰近胸膜略有增厚。病灶有一側的邊緣瘤肺邊界模糊，而且有密度從高到低的移行過程，這種影像表現(xiàn)不符合惡性腫瘤，更符合炎性病變。病灶5：左下葉微小實性結節(jié)，密度過高，考慮良性。主病灶連續(xù)層面影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，密度很淡，而且瘤肺邊界欠清。鄰近胸膜有密度稍高的點狀。病灶有實性成分出現(xiàn)，輪廓與瘤肺邊界欠清，磨玻璃部分密度很淡。黑色箭頭處可能是衛(wèi)星灶，也可能是鄰近血管；靠右上側的邊比較平直，沒有膨脹性；鄰近胸膜略有增厚或異常；磨玻璃成分密度過淡，輪廓與界限不清。實性部分密度過高，邊緣稍不平，但缺乏收縮力；磨玻璃部分密度過淡，像暈征，與胸膜很近，但沒有明顯牽拉。似有血管進入，但血管沒有異常增粗；部分邊緣似有毛刺，但過小過短；周圍很淡的磨玻璃似暈征。血管進入病灶，但血管末端沒有異常增粗；邊緣不平有小棘突，但不銳利；磨玻璃成分有但邊模糊；整體缺乏膨脹感，也無收縮力。病灶部分邊緣淡磨密度，中間密度相對過高。病灶瘤肺邊界欠清，鄰近血管沒有明顯增粗或走向病灶側。邊緣顯糊。病灶邊緣區(qū)似乎有極淡的磨玻璃成分，這種像是炎性的外周改變。冠狀位看病灶沒有膨脹性，邊緣稍模糊。矢狀位病灶見病灶實性伴暈征的感覺。我的回復：原來有的結節(jié)應該是綠色這些，都是微小或小的實性結節(jié)，沒有膨脹性，也無收縮力，密度過高，考慮是良性的，都只需常規(guī)年度體檢復查。紅色這處是新增的，我的考慮是炎性的，同意先口服抗炎治療10-12天，之后再間隔8周左右復查下CT再定，大概率到時候已經(jīng)吸收或明顯變淡了。原因如下：1、密度挺高的結節(jié)，若是惡性的，新增的話，發(fā)展這么快要惡性程度很高的類型，但病灶雖然實性為主，卻收縮力不強，膨脹性也不明顯，這不符合；2、病灶輪廓欠清，有少許磨玻璃成分，但總體上看，實性成分密度過高而磨玻璃成分密度過低，這種容易是炎性的；3、箭頭所標的病灶鄰近胸膜有增厚異常，相當于新增病灶的衛(wèi)星灶，這也是用炎性容易解釋得通；4、合并糖尿病的患者，本身容易感染；5、退一步講，萬一真的是腫瘤，適當抗炎后復查不好轉再處理也來得及，不至于影響預后，但卻可以避免炎性結節(jié)被手術，從而白挨一刀。意見供參考！感悟：肺結節(jié)性質的判斷，當然影像表現(xiàn)很重要，但醫(yī)生不能僅憑影像，當影像表現(xiàn)的有些模棱兩可的時候，要從臨床角度來看看，用炎性良性更能解釋還是用惡性更能貼合其表現(xiàn)。比如有無呼吸道癥狀，有無發(fā)燒過，有無合并糖尿病，是否多發(fā)結節(jié)，檢出的時間與腫瘤的倍增時間是否符合等。此外，特別對于首次檢查發(fā)現(xiàn)的結節(jié)，即使影像挺典型，只要適當隨訪或抗炎后復查不至于影響預后，仍宜稍緩一緩，就如前面回復結友意見中所說的，這樣做并不至于影響預后（如果連這么短時間的觀察都會預后不一樣，就會擴散轉移，那馬上切除也來不及了，微轉移或許同步在出去了呢），但卻可以將炎性的盡量排除在手術之外，尤其是病灶位置較深，無法楔形切除的更該至少隨訪復查過一次，哪怕間隔幾天也是好的。我曾碰到過前一天做的平掃是典型磨玻璃結節(jié)，輪廓清楚有分葉，伴少許實性成分，考慮早期肺癌的，次日予以復查靶掃描時病灶已經(jīng)完全不見了的。2024年12月02日171
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