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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 每周的門診可真忙，我要接待了幾十位患者，其中肺結(jié)節(jié)患者占了大多數(shù)。有些患者的情況需要住院手術(shù)，我跟他們保證會安排妥當(dāng)，后續(xù)留言通知，讓他們直接來住院就行。有好幾位患者拿著片子，說專門慕名來找我看肺結(jié)節(jié)，這真讓我慚愧不已，我不過是個一心鉆研肺結(jié)節(jié)治療的普通醫(yī)生，在眾多專家面前，就是個小學(xué)生，還得多學(xué)習(xí)。只不過在肺結(jié)節(jié)，尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷治療上，因?yàn)槠綍r接觸的病例多，積累了些經(jīng)驗(yàn)而已。提到看肺磨玻璃結(jié)節(jié)的片子，我有自己的心得。要想診斷精準(zhǔn)，看清結(jié)節(jié)是關(guān)鍵。有些患者拿著在其他醫(yī)院拍的胸部CT膠片來找我，上面的小結(jié)節(jié)根本看不清，又沒有電子版圖像，這就讓診斷陷入僵局，因?yàn)榭床磺褰Y(jié)節(jié)細(xì)節(jié)，很難給出準(zhǔn)確判斷。所以想提醒有肺結(jié)節(jié)的朋友，找醫(yī)生看片子，最好在該醫(yī)生所在醫(yī)院復(fù)查，方便醫(yī)生從電腦獲取高清電子圖像，從而給出更精準(zhǔn)的診療方案。04月20日
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萬紫微副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 磨玻璃結(jié)節(jié)/肺結(jié)節(jié)患者就診時，特別是小于1cm病灶，高質(zhì)量的CT影像資料是醫(yī)生評估病情的關(guān)鍵。很多小結(jié)節(jié)患者來看門診，排隊很久，但常常因?yàn)闊o法提供高質(zhì)量影像，醫(yī)生難以給出有效的診斷。不同于其他疾病，磨玻璃結(jié)節(jié)/肺結(jié)節(jié)對CT圖片的要求很高，理想的檢查是薄層CT（1mm一層），這種高分辨率的影像能夠更清晰地顯示結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)，包括邊界、密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。與常規(guī)膠片相比，電子版薄層CT片（尤其是DICOM格式）更具優(yōu)勢，可幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確地評估結(jié)節(jié)的性質(zhì)。磨玻璃結(jié)節(jié)/肺結(jié)節(jié)就診要點(diǎn)磨玻璃結(jié)節(jié)患者就診時需提供高質(zhì)量的CT影像，最好是薄層CT（1mm一層），電子版薄層CT影像一般優(yōu)于常規(guī)膠片。以胸部CT為例，1mm電子版薄層掃描一般大約有300張左右的圖像，而普通膠片（肺窗）一般只提供約60張圖像。關(guān)注做CT醫(yī)院的微信公眾號，部分醫(yī)院比如上海市肺科醫(yī)院等提供CT報告查詢以及影像鏈接，方便獲取電子版CT影像。部分醫(yī)院紙質(zhì)版CT報告上提供云影像二維碼，可以掃碼，有的需要身份認(rèn)證，比如身份證后6位，請?zhí)崆皽?zhǔn)備好。在好大夫在線上傳電子版CT影像可通過二維碼、云影像鏈接或壓縮文件上傳，具體操作可聯(lián)系客服。解讀CT報告的關(guān)鍵點(diǎn)CT報告中的術(shù)語如Im表示病灶所在層面，后面的數(shù)字并不代表尺寸大小，并且每次CT結(jié)節(jié)的層面很可能不一樣，不用緊張；英文縮寫如MT、Ca需警惕，代表惡性腫瘤或癌；AIS原位癌，MIA微浸潤腺癌，是早早期肺癌，治愈率高，預(yù)后良好；AAH是癌前病變，多數(shù)良性；GGO或GGN表示磨玻璃結(jié)節(jié)，需專業(yè)醫(yī)生評估。前后復(fù)查尺寸有細(xì)微差別不必過于糾結(jié)，因?yàn)槊看蜟T的尺寸測量可能有誤差。胸部CT報告上有云影像二維碼，可掃描獲取電子版CT影像，減少奔波。雙肺條索影、斑點(diǎn)狀結(jié)節(jié)/斑點(diǎn)灶等多數(shù)為良性，但非絕對，需結(jié)合臨床癥狀綜合判斷。抗炎治療需根據(jù)患者具體癥狀和結(jié)節(jié)出現(xiàn)時間綜合判斷，并非所有結(jié)節(jié)都需要抗炎。我是上海肺科醫(yī)院胸外科主診醫(yī)師萬紫微，專攻磨玻璃結(jié)節(jié)/肺結(jié)節(jié)單孔微創(chuàng)診療，專注于單孔微創(chuàng)手術(shù)精準(zhǔn)切除風(fēng)險結(jié)節(jié)。我們的初心：讓精準(zhǔn)醫(yī)療觸手可及，用最小的創(chuàng)傷守護(hù)每一寸呼吸。點(diǎn)擊關(guān)注，開啟科學(xué)抗“磨”之路。03月22日508
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 查出來一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)也就是孤立性的，很多人會憂心忡忡。別擔(dān)心，我們來看看該如何應(yīng)對。如果是孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，小于5mm時，要6個月進(jìn)行影像隨訪，如果不變，之后每年做胸部CT隨訪。記住，需通過1mm連續(xù)薄層掃描確認(rèn)性質(zhì)，實(shí)際上，在電腦里，都有這樣的薄層圖像。而大于5mm的孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，3個月先影像隨訪，若無變化，以后每年常規(guī)隨訪即可。在指南里提到，若直徑大于10mm，就得考慮非手術(shù)活檢或手術(shù)切除，也就是說，需要引起重視了。要是孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)也就是混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑小于8mm，分別在3個月、6個月、12個月和24個月進(jìn)行影像隨訪，沒變化就轉(zhuǎn)為年度檢查。隨訪中若結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，可能是惡性，要考慮手術(shù)。對于大于8mm的孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)，先3個月影像隨訪，若持續(xù)存在，建議用PET、非手術(shù)活檢或手術(shù)切除進(jìn)一步評估。但實(shí)性成分小于等于8mm的混雜性病灶，不推薦PET-CT評估。發(fā)現(xiàn)孤立性肺磨玻璃結(jié)節(jié)別自己嚇自己，遵循科學(xué)的臨床管理流程，積極應(yīng)對才是關(guān)鍵。03月14日33
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)的檢出率太高，多發(fā)比例也高，從臨床工作與網(wǎng)絡(luò)咨詢中來看，肺結(jié)節(jié)其實(shí)許多時候已經(jīng)成為心理上的疾病，焦慮不安與到處咨詢問診，但其實(shí)許多結(jié)節(jié)風(fēng)險并不大，有的多發(fā)結(jié)節(jié)更是都甚為微小，根本看不出良惡性，也不必老是復(fù)查隨訪的。可以由于科普太多、太亂，意見不一致，醫(yī)生的決策與考慮也各不相同，有讓隨訪、有讓手術(shù)、有讓消融；有說一網(wǎng)打盡，也有說抓大放?。挥薪ㄗh3個月復(fù)查，也有說每年復(fù)查就可以。說到底我認(rèn)為這主要是由于肺結(jié)節(jié)與磨玻璃結(jié)節(jié)與傳統(tǒng)肺癌不一樣，而其中的部分病例或部分結(jié)節(jié)確實(shí)病理上也是肺癌范疇的，而現(xiàn)行肺癌診療指南的數(shù)據(jù)仍是來源于傳統(tǒng)肺癌，但卻套用在肺小結(jié)節(jié)與磨玻璃結(jié)節(jié)上，這是混亂不一最根本的原因。此外，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張、醫(yī)療績效改革使醫(yī)院要以增加營收為重要的目的，醫(yī)保支付改革導(dǎo)致醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化等都是導(dǎo)致一定程度過度檢查、過度治療的促進(jìn)因素；第三是目前醫(yī)療糾紛處理與醫(yī)療鑒定的機(jī)制導(dǎo)致過于重視輔助檢查以及診斷的全面性，從而存在過度診斷的問題。而若真正患者的利益為中心，所有醫(yī)療行為都考慮到患者的利益，那么很多問題其實(shí)并不復(fù)雜，只要看是否有利于患者就行了嘛！今天分享的這個病例也是多發(fā)結(jié)節(jié)，或許不同的醫(yī)生會有不同的決策，但我們?nèi)员帧皩ふ易詈线m的時機(jī)，以最小的創(chuàng)傷、花最少的錢，辦效果一樣的事”之原則來進(jìn)行臨床決策與治療。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)1年余。現(xiàn)病史：患者1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)（具體報告未見），患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。2025-01-14前往杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報告?：1.【靶結(jié)節(jié)】右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，MIA考慮考慮，請結(jié)合結(jié)節(jié)門診意見。2.兩肺多枚微小結(jié)節(jié)灶，LUNGRADS2-3，建議6個月復(fù)診。3,右肺中葉纖維灶?，F(xiàn)患者未見明顯不適，為求進(jìn)一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：先來看兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)的總體情況：病灶1：左上葉肺尖淡磨玻璃影，輪廓稍顯模糊，少許慢性炎或肺泡間隔增寬可能性大。病灶2：右上肺胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，表面欠光滑，傾向肺泡上皮增生之類的病變，目前不十分確切，但風(fēng)險總是低的。病灶3：右上葉點(diǎn)狀偏高密度微小結(jié)節(jié)，只有1毫米許，無法定性，但增殖灶的可能性大點(diǎn)，因?yàn)槊芏雀杏X稍顯高。病灶4：左上葉點(diǎn)狀高密度結(jié)節(jié)，良性可能性較大。病灶5：右上葉前段血管旁微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，與血管挨得近，考慮是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。病灶6：右上葉后段磨玻璃結(jié)節(jié)，有淺分葉征，結(jié)合前面圖上有血管穿行，考慮是腫瘤范疇的，以微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型可能性大。病灶7：左上葉胸膜下微小不足1毫米點(diǎn)狀高密度，無法定性，但良性可能性大，因?yàn)槊芏蕊@得較高；病灶8：距離胸膜約1.5厘米許微小磨玻璃結(jié)節(jié)，大概1-2毫米之間，輪廓較清，以肺泡上皮增生可能性較大；病灶9：左上葉胸膜下微小結(jié)節(jié)，密度不如病灶7高，又不如病灶8大，無法確定性質(zhì)，但必能隨訪。病灶10：右上葉胸膜下微小結(jié)節(jié)，表面不平，密度也非實(shí)性，顯得形態(tài)不太規(guī)則，考慮良性或腫瘤范疇的原位癌或微浸潤性腺癌均可能，但太小了，如果只有此灶只需隨訪。病灶11：右肺實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣略模糊，缺乏膨脹感，考慮良性可能性大些。病灶12：右下葉微小結(jié)節(jié)，點(diǎn)狀，密度較高，良性增殖灶可能性大。病灶13：左上葉舌段磨玻璃結(jié)節(jié)，但呈長條狀，貼著胸膜，纖維條索可能性稍大，但由于密度不夠高，也無法完全除外腫瘤范疇的肺泡上皮增生或不典型增生，但必能隨訪。病灶14：左上葉微小結(jié)節(jié)，密度較高，但未鈣化，考慮增殖灶可能性大。再來看主病灶右上葉后段病灶6的靶重建影像：病灶磨玻璃密度，未見明顯實(shí)性成分，但有血管進(jìn)入。血管穿行明顯，表面有毛刺征，灶內(nèi)有空泡征。分葉明顯，灶內(nèi)點(diǎn)狀高密度（血管穿行）表面有細(xì)小毛刺征。灶內(nèi)密度略顯不均，有空泡征，表面有毛刺征。毛刺與血管進(jìn)入，整體是純磨，輪廓與邊界清。少許毛刺，整體輪廓清。血管穿行并發(fā)現(xiàn)細(xì)小分支的樣子，表面不平有細(xì)毛刺，灶內(nèi)有小空泡征。血管穿行并略有增粗，表面不平有淺分葉，整體輪廓與邊界清。血管進(jìn)入并有發(fā)出分支，邊緣有細(xì)毛刺，表面不光滑，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。臨床考慮：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：主病灶是結(jié)節(jié)6，其他結(jié)節(jié)有的過小無法明顯，有的是微小磨玻璃密度也考慮廣義上的腫瘤范疇，但目前風(fēng)險不大，由于兩肺分散分布，也不適合均予以干預(yù)處理，當(dāng)然更無必要。而主病灶由于純磨密度，伴血管征以及空泡征，表面也不平，淺分葉征也有，又隨訪過沒有好轉(zhuǎn)，所以單從影像密度看是原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，但由于有血管進(jìn)入穿行，并顯得略有增粗與發(fā)出分支，考慮時要加一級，所以我術(shù)前考慮是微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌，貼壁為主型。2、手術(shù)考慮：主病灶位置靠邊，又考慮至少微浸潤性腺癌，甚至也可能是浸潤性癌了的，手術(shù)只需定位后楔形切除，所以微創(chuàng)手術(shù)是以較小的創(chuàng)作與代價解決有一定風(fēng)險的結(jié)節(jié)。傾向于手術(shù)切除為妥，但不往大了切，不做肺段，更不做肺葉，不管最后病理是什么類型。病灶10由于密度不純，表面不平，雖也可能良性，但位置靠邊，如果病灶6要切除，病灶10最好順帶切除為妥，其他過小的先不管。最后結(jié)果：結(jié)友最后經(jīng)過商量同意我們的建議，辦理住院手續(xù)，在杭州市第一人民醫(yī)院胸外科接受葉建明團(tuán)隊的微創(chuàng)手術(shù)。主病灶術(shù)前定位，醫(yī)用膠就在病灶邊上（上圖綠色的是定位醫(yī)用膠，紅色箭頭指的是病灶6）。次病灶術(shù)前定位，上圖均是定位膠，結(jié)節(jié)太小，在其附近層面。主病灶剖面觀，切面灰白，質(zhì)較硬。次病灶剖面觀，感覺也是像惡性的，切面略灰白，質(zhì)稍硬。術(shù)中病理示：主病灶腺癌，貼壁生長為主，局灶浸潤；次病灶局灶間質(zhì)纖維膠原增生，伴肺泡上皮增生較活躍。常規(guī)病理出來主病灶微浸潤性腺癌；次病灶是局灶肺泡間隔增寬伴纖維組織增生，肺泡上皮反應(yīng)性增生。感悟：多發(fā)結(jié)節(jié)太常見，我們?nèi)绾螞Q策手術(shù)時機(jī)，以及決定手術(shù)方式其實(shí)對于結(jié)友來說很重要。過早的干預(yù)或過多范圍的切除均不合適。追求大小病灶盡量一次切除也應(yīng)該不會是最好的方案，因?yàn)樵傩》秶那谐?，切多了也是肺功能的損失，而且肺內(nèi)都是釘匣，都是疤痕，非常影響后續(xù)再長新的結(jié)節(jié)時的觀察與判斷。而最關(guān)鍵的是十多年來，我們其實(shí)已經(jīng)知道磨玻璃結(jié)節(jié)即使是肺癌范疇的，仍是進(jìn)展多緩慢，有變化與出現(xiàn)實(shí)性成分再干預(yù)并不至于影響預(yù)后。我一直說，假如業(yè)內(nèi)重新定義磨玻璃密度的肺癌，換個名稱，就如我之前建議的“肺毛瘤”，意思是“怕它個毛呀！”，或許就能大大減少患者的焦慮與不安，因?yàn)椴辉賻А鞍弊?。?dāng)然隨訪并判定風(fēng)險仍是需要的。目前我自己認(rèn)為與總結(jié)的風(fēng)險增大的幾個表現(xiàn)，包括一是純磨但范圍明顯增大；二是血管進(jìn)入并異常增粗；三是鄰近結(jié)構(gòu)影響（胸膜牽拉、血管彎征、支氣管扭曲變形等）；四是出現(xiàn)實(shí)性成分。這些表現(xiàn)是否在五年后、十年后仍是最合理，那也不一定的，對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識是一個動態(tài)變化的過程，就如十幾年前原位癌切肺葉加淋巴結(jié)清掃是正確的；也如多年前我認(rèn)為原位癌楔切，微浸潤性腺癌段切以及浸潤性癌切肺葉是合理的，到了現(xiàn)在就不這樣認(rèn)為了，因?yàn)閷Ψ谓Y(jié)節(jié)與早期肺癌認(rèn)識更深入了。關(guān)鍵是我們要有思考、有反思，有以患者為中心的心，這才是最重要的！03月13日106
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：臨床上常見的肺結(jié)節(jié)診療建議是“考慮早期肺癌的結(jié)節(jié)，反正遲早要手術(shù)，遲做不如早做，難道還等它轉(zhuǎn)移嗎？”。這聽著非常有道理，是呀，已經(jīng)考慮肺癌了，還等什么呢？早切早安心、早做早放心！記得我們讀書時或畢業(yè)后老師的教導(dǎo)也是提高癌癥生存率的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，現(xiàn)在仍是這樣提的。但我總覺得由于疾病譜發(fā)生了改變，雖然不管甲狀結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、胃腸息肉等其中有部分確實(shí)是早期癌癥或癌前病變，但若結(jié)節(jié)考慮惡性，是不是仍一定要遵循早切除早治療的原則呢？或許這觀念得有所修正與糾偏，原因是篩查發(fā)現(xiàn)了大量早早期的腫瘤性病變，而它們到底要隨訪多久才會到對機(jī)體有危害，卻并沒有一致的意見或數(shù)據(jù)。若確實(shí)是早期癌癥，但馬上手術(shù)與過5年或10年手術(shù)的效果是一樣的，還有必要盡早手術(shù)嗎？更何況多發(fā)常見，切了還可能新的再長，也更何況診療的措施，甚至病理分類都可能在變。就如早在10多年前肺原位癌行標(biāo)準(zhǔn)的肺癌根治術(shù)，切除肺葉并清掃淋巴結(jié)是正確而規(guī)范的，但到了2021年居然將原位癌剔除出肺腺癌的概念之外了，也就是說能診斷是原位癌的話甚至可以不手術(shù)了，即使要手術(shù)，也是完整切除就是治愈。所以回頭看，當(dāng)時的原位癌被切了肺葉的朋友們不是虧大了嗎！假如當(dāng)時沒有馬上手術(shù)，或許隨訪到現(xiàn)在仍沒什么變化，若有了變化，也是楔形切除就夠了。病史信息：基本信息：?女性，?39歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)5年余?，F(xiàn)病史：患者5年前發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，僅復(fù)查，檢查結(jié)果如下圖所示，遂來就診?；疾∵^程中精神尚可，飲食睡眠可，大小便正常，體重未見明顯變化?；疾r長：5年希望獲得的幫助：2019年體檢查出純磨玻璃結(jié)節(jié)6.8mm，后來一直復(fù)查，今年復(fù)查時報8×7.8mm，沒有其他癥狀。某附二醫(yī)的醫(yī)生說這個結(jié)節(jié)早晚要做手術(shù)，晚做不如早做，我覺得做手術(shù)對身體不好，如果可以觀察就不想做手術(shù)，想找葉教授看一下現(xiàn)在這個結(jié)節(jié)到了哪個階段，是否有手術(shù)的必要？影像展示與分析：先來看不同時間段的最明顯層面的影像：結(jié)友能提供的最早的影像是2023年2月份的，左上磨玻璃結(jié)節(jié)，表面不平，形態(tài)稍不規(guī)則，邊上有血管貼著，也有微小血管進(jìn)入，但灶內(nèi)沒有明顯實(shí)性成分，考慮是腫瘤范疇的，但風(fēng)險仍說不上高。而且從病史描述中得知，2019年時6.8毫米，2025年是8毫米，也就是說即使測量沒誤差也只是6年來增加1.2毫米而已，密度現(xiàn)在都是純的，當(dāng)時肯定更是純的。2024年3月病灶較前沒有顯著變化，邊緣毛糙不平，血管貼邊，進(jìn)入的血管仍纖細(xì)。2025年2月時也是與前相仿的，至少沒有明顯實(shí)性成分出現(xiàn)，血管與病灶的關(guān)系也沒明顯變化。再來看連續(xù)層面的細(xì)節(jié)影像信息：病灶出現(xiàn)，密度較低，有微小血管走向病灶。鄰近血管發(fā)出小分支進(jìn)入病灶，但病灶本身密度低，輪廓清。淡磨玻璃密度，輪廓與邊界清。微小血管貼邊，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張通氣，整體輪廓清。淡磨玻璃密度，微小血管貼邊但無異常增粗。淡而純的磨玻璃密度，輪廓與邊界清。灶內(nèi)密度淡而較均勻，輪廓與瘤肺邊界清。血管貼著病灶，血管無明顯異常增粗或毛糙。小分支血管進(jìn)入是纖細(xì)的。病灶與邊上血管緊貼，血管沒有改變走行方向。病灶密度低，與血管貼著。邊緣區(qū)密度低。冠狀位見病灶純而淡的密度，邊界清楚，沒有實(shí)性成分。矢狀位見病灶血管與之關(guān)系密切，略有貼向結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)本身沒有實(shí)性成分。我的回復(fù)：左上這個病灶是磨玻璃密度，整體輪廓與瘤國肺邊界清，血管貼邊但未有明顯進(jìn)入穿行，灶內(nèi)密度仍純，沒有實(shí)性成分，根據(jù)提供的影像資料，隨訪從2023年2月到2025年2月總體上似乎略有增大，但說不上顯著進(jìn)展，關(guān)鍵是沒有實(shí)性成分出現(xiàn)，沒有新的血管進(jìn)入及異常增粗。風(fēng)險沒有明顯增加，從影像上來看，仍是不典型增生或原位癌可能性大些。鑒于年紀(jì)輕，隨訪進(jìn)展不明顯，風(fēng)險仍不大，個人不建議近期手術(shù)。建議仍9-12個月復(fù)查隨訪，若出現(xiàn)以下情況時再考慮單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除便可：1、范圍明顯擴(kuò)大；2、出現(xiàn)實(shí)性成分；3、血管進(jìn)入并異常增粗；4、影響鄰近結(jié)構(gòu)，比如胸膜牽拉、血管彎征等（但此條仍最好結(jié)合密度純不純來考慮，只要密度純，風(fēng)險仍不會大）。意見供參考！感悟：此灶是不是腫瘤？當(dāng)然是的！風(fēng)險大嗎？當(dāng)然是不大的！還能隨訪嗎？當(dāng)然是能的！許多醫(yī)生同道或結(jié)友均會想，既然是早期肺癌，既然是惡性范疇的結(jié)節(jié)，干嘛不早點(diǎn)切了它，隨訪的意義在哪里？隨訪中會不會突然進(jìn)展導(dǎo)致轉(zhuǎn)移？我們來看2024年中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南中的說法：JCOG0804研究提示，對于長徑≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手術(shù)方式以楔形切除為主（82%），非浸潤性肺癌占97.7%，5年無復(fù)發(fā)生存率達(dá)到99.7%，且無局部復(fù)發(fā)事件。術(shù)前影像學(xué)顯示純GGO為主（成分＞50%）且術(shù)中冰凍為伏壁生長為主的MIA或者T1a病灶，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率極低，可選擇性采樣1～3組（左側(cè)第4、5、7組，右側(cè)第2、4、7組）縱隔淋巴結(jié)。既然只要實(shí)性成分不超過25%的楔形切除非浸潤性肺癌占97.7%，且不超過50%的只需采樣1-3組淋巴結(jié)，反向推測就是：只要實(shí)性成分不超過25%，甚至只要不超過50%都是基本不可能轉(zhuǎn)移！那如果我們隨訪到病灶從純磨剛變?yōu)榛旌夏?，剛開始出現(xiàn)實(shí)性成分（不必等到占25%）就手術(shù)，不就是很安全的嗎！而推遲手術(shù)卻有以下意義：1、磨玻璃肺癌相對惰性：磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌是有別于傳統(tǒng)肺癌的一類新型肺癌，它們相對惰性、發(fā)展緩慢，治療效果好。只要是純磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸潤性腺癌，抑或浸潤性腺癌的貼壁型都幾乎不會轉(zhuǎn)移；2、早開與遲開效果相當(dāng)：早干預(yù)和隨訪到有范圍明顯擴(kuò)大或密度增加、開始出現(xiàn)實(shí)性再處理，效果相當(dāng)，當(dāng)然這要定期關(guān)注隨訪；3、減少可能的手術(shù)次數(shù)：磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌，多發(fā)的非常普遍，發(fā)現(xiàn)孤立性肺磨玻璃結(jié)節(jié)馬上干預(yù)處理，可能并不能帶來一勞永逸，后續(xù)再新檢出結(jié)節(jié)的概率很高，推遲手術(shù)干預(yù)或許能兩次手術(shù)合并為一次（主病灶安全隨訪前提下，再出現(xiàn)同側(cè)新病灶最終仍要處理時，可一并解決。比如：現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)一個肺結(jié)節(jié)A是原位癌，它十年后有風(fēng)險，五年后會長第二處B，十年后會長第三處C，當(dāng)然也是低風(fēng)險結(jié)純磨玻璃結(jié)節(jié)的話。如果現(xiàn)在切除A病灶，五年后切除B病灶，十年后切除C病灶，你得接受三次手術(shù)。而如果十年后一起切，只要切一次；）;4、推遲機(jī)體遭受創(chuàng)傷的時間：推遲手術(shù)干預(yù)時間推遲了機(jī)體創(chuàng)傷時間，至少假如5年后才干預(yù)，這5年沒有手術(shù)相關(guān)的不適，生活質(zhì)量更好，而治療效果是一樣的。關(guān)鍵還不用背負(fù)“癌癥”的惡名，對交友、工作、入職等也有好處；5、等待新的治療方法、治療理念出現(xiàn)：目前的觀念手術(shù)治療是首選的，對于早期肺癌。如果五年或者十年后，有證據(jù)表明，比如說消融在磨玻璃結(jié)節(jié)的治療上與手術(shù)是一樣的，或者有新的治療手段出現(xiàn)，又或者者肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生的機(jī)理搞明白了些，治療的手段或者理念就會改變，也許手術(shù)就不是首選治療方法，那你的肺結(jié)節(jié)不是就可能不用開了嗎？6、多發(fā)結(jié)節(jié)時處理主病灶不能減輕焦慮：多發(fā)結(jié)節(jié)在都風(fēng)險低時，處理了主病灶并沒有解決隨訪焦慮以及次要病灶可能進(jìn)展的問題，于事無補(bǔ)。03月12日212
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孫龍華主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 1：首次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)較?。ㄖ睆叫∮?mm），沒有明顯惡性特征，建議先到呼吸內(nèi)科就診。醫(yī)生會詳細(xì)詢問病史，如吸煙史、家族肺癌史等，并安排進(jìn)一步檢查，如胸部CT定期隨訪、腫瘤標(biāo)志物檢測等。2：檢查評估，影像學(xué)檢查：主要進(jìn)行胸部CT檢查，觀察結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度、邊緣等特征。必要時進(jìn)行薄層CT掃描或增強(qiáng)CT。腫瘤標(biāo)志物檢測：輔助判斷結(jié)節(jié)的良惡性。功能顯像：如PET-CT，對于直徑不小于8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，有助于區(qū)分良性與惡性。3：性質(zhì)判斷，直徑小于5mm的肺結(jié)節(jié)，大多數(shù)情況下是良性的；直徑超過8mm的結(jié)節(jié)，需要引起更多關(guān)注。形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑的結(jié)節(jié)，良性可能性大；邊緣不整齊、有毛刺、分葉狀或內(nèi)部質(zhì)地不均勻的結(jié)節(jié)，惡變幾率相對較大。長時間內(nèi)結(jié)節(jié)大小幾乎沒有變化，良性可能性大；短時間內(nèi)結(jié)節(jié)明顯增大，需要高度警惕惡變可能。4：定期隨訪：對于良性可能性大的結(jié)節(jié)，醫(yī)生會建議定期進(jìn)行胸部CT隨訪，觀察結(jié)節(jié)變化。如有需要進(jìn)一步檢查：如果結(jié)節(jié)有惡性特征或疑似惡變，需要進(jìn)一步的檢查，如穿刺活檢、支氣管鏡等。如果確診為惡性結(jié)節(jié)，根據(jù)具體情況，可能需要手術(shù)治療。2025年12月29日234
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的患者到了術(shù)后復(fù)查的時間，看到他復(fù)查的結(jié)果，病情比較穩(wěn)定。這位患者是一位63歲的男士，半年前因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)了肺里有一個兩厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。他開始的時候并沒有來找我看病，而是去了天津的一家三甲醫(yī)院的肺結(jié)節(jié)門診，據(jù)他和他的家人對我講，接診的醫(yī)生看過片子，告訴他這個肺結(jié)節(jié)沒事，半年之后再復(fù)查就行了。但是他們家里面總有些不放心，在網(wǎng)上查到我治療肺結(jié)節(jié)比較專業(yè)，于是專門過來找我。我仔細(xì)閱讀他的片子，這個肺結(jié)節(jié)位于左上肺，貼近縱隔胸膜，形態(tài)不規(guī)則，有分葉，首先考慮是肺癌，建議住院系統(tǒng)檢查，爭取手術(shù)。聽我這么一講，他家里人堅定了手術(shù)的信心，系統(tǒng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)也順利的完成，最終的病理顯示是一個惡性程度很高的浸潤性肺腺癌。他的家屬得知手術(shù)后的病理，一個勁的向我表示感謝。大家可能和他的家屬有同樣的疑問，要說肺結(jié)節(jié)門診，那是專門看肺結(jié)節(jié)的，怎么有可能會覺得他的肺結(jié)節(jié)沒事呢？我也仔細(xì)了解了一下，他看的肺結(jié)節(jié)門診，接診的并不是我們肺部腫瘤外科的醫(yī)生，那家醫(yī)院的肺結(jié)節(jié)門診，是呼吸內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生來出。內(nèi)科醫(yī)生是不做手術(shù)的，對肺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷來說，不如我們外科醫(yī)生有天然的敏感性。在此，也給大家提個醒，如果看肺結(jié)節(jié)門診，也要看是什么專業(yè)的醫(yī)生來出，是不是包括肺外科醫(yī)生。有了肺結(jié)節(jié)，一定要先請經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生看一看片子，聽聽我們專業(yè)的意見。2024年12月26日16
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 作為一名肺部腫瘤外科醫(yī)生，我平時治療最多的疾病是肺磨玻璃結(jié)節(jié)?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友不少，其中有些是惡性的，需要手術(shù)切除。不知道從什么時候開始，一些朋友覺得如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后是微浸潤腺癌，那手術(shù)都不應(yīng)該做，都要批醫(yī)生覺得是過度治療。下面這份病理報告展示的是一位女士前段時間在我這里住院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的結(jié)果，她肺里面發(fā)現(xiàn)有一個8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，觀察了幾次沒有什么變化，因?yàn)檫@個結(jié)節(jié)比較靠近外周，看起來像是典型的早期肺癌，于是在我這里住院做了手術(shù)，病理就像之前判斷的那樣，是一個微浸潤肺腺癌。這樣的病例，也有一些朋友說手術(shù)不應(yīng)該做，但是我要告訴大家的是，如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是微浸潤肺腺癌，這時候手術(shù)時機(jī)是最恰當(dāng)?shù)摹Ｄ切┱J(rèn)為手術(shù)過度的朋友，我想知道一定要把這個微浸潤肺腺癌拖到浸潤性肺腺癌，等長大切除正常的肺組織會更多，那時候才需要做手術(shù)嗎？2024年12月09日192
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位中年女士在線上門診平臺聯(lián)系到我，把她的幾套電子圖像發(fā)給我看，讓我看一看她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的，應(yīng)該怎么樣處理？我仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然變化不是很明顯，但從形態(tài)來看，首先考慮是惡性腫瘤，可以手術(shù)切除，當(dāng)然她的肺結(jié)節(jié)直徑不大，如果不手術(shù)，繼續(xù)觀察也是可以的。這位女士問我，如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)一直沒有什么變化，哪怕它是惡性的，會對身體有什么壞的影響么？對于直徑比較小，實(shí)性成分比較少的惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，生長速度非常緩慢，也許幾次復(fù)查沒有什么變化。也就是說直徑?jīng)]有增大，實(shí)性成分也沒有增多，那對身體沒有什么壞的影響，就像現(xiàn)在她肺里邊這個磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)考慮是惡性的，不也正常的工作生活嗎？如果將來長大了，就會有壞的影響了。2024年12月09日146
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河北省唐山市的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他的一位親屬在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生覺得這個結(jié)節(jié)有惡性的可能，他把病歷資料發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。通過仔細(xì)閱讀他遞交過來的電子圖像，這個肺結(jié)節(jié)確實(shí)首先考慮惡性的，建議住院系統(tǒng)檢查，積極治療。家屬問我治療前的系統(tǒng)檢查應(yīng)該到哪家醫(yī)院去做？這也是很多肺結(jié)節(jié)患者和家屬關(guān)心的，當(dāng)他們做胸部平掃CT發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)，這個結(jié)節(jié)又有惡性的可能，就想著應(yīng)該先到哪家醫(yī)院做個檢查。在這些患者和家屬的心里，做完下一步的檢查，再來選擇在哪家醫(yī)院治療。其實(shí)這樣是走彎路的，我給大家的建議是最不走彎路的，那就是現(xiàn)在就應(yīng)該到自己打算治療的醫(yī)院聯(lián)系自己信任的醫(yī)生，讓他給預(yù)約床位安排住院，做系統(tǒng)檢查，而不是隨便找家醫(yī)院做完檢查之后再找醫(yī)生看。2024年12月08日211
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號
張有志醫(yī)生的科普號
張有志 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
144粉絲3.7萬閱讀
范江醫(yī)生的科普號
范江 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
胸外科
1.4萬粉絲22.4萬閱讀
徐清華醫(yī)生的科普號
徐清華 副主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
放療科
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