-
張佳副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 剛剛發(fā)布的中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2025版），指出了肺癌篩查的人群選擇和肺癌基線篩查出結(jié)節(jié)的管理流程。檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑≥8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均長(zhǎng)徑≥5mm，如無(wú)法排除惡性結(jié)節(jié)，建議隨訪或必要時(shí)抗感染治療后復(fù)查高分辨率CT（highresolutioncomputedtomography，HRCT）；如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，3個(gè)月后復(fù)查HRCT；如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如無(wú)變化或增大，建議多學(xué)科會(huì)診后決定是否進(jìn)行臨床治療。對(duì)于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議進(jìn)行臨床治療。08月25日
136
0
1
-
宋成洋副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大四院 第一胸外科 有肺結(jié)節(jié)的朋友，可能會(huì)擔(dān)憂如果需要手術(shù)的話，手術(shù)好不好做，切除范圍大不大，術(shù)后對(duì)肺功的影響等等。今天一文詳解。手術(shù)切除范圍（肺葉、肺段或楔形切除）需根據(jù)結(jié)節(jié)大小、位置等因素綜合決定。目的是在徹底切除病灶的同時(shí)，最大限度保留正常肺組織。人體共5個(gè)肺葉，肺功能占比為：左肺上葉25%，左肺下葉20%，右肺上葉22.5%，右肺中葉10%，右肺下葉22.5%。肺功能損失越少，生存質(zhì)量越好。人體最多能損失50%肺功能，還能存活。肺組織損失：肺葉>肺段>楔形。手術(shù)難度：肺段>肺葉>楔形。肺結(jié)節(jié)大小分≤2cm和＞2cm。結(jié)節(jié)靠近胸壁是外，靠近肺門(mén)（心臟）是內(nèi)，分外1/3，中1/3，內(nèi)1/3。根據(jù)NCCN指南，原則上，對(duì)于≤2cm肺癌根治性切除推薦：1優(yōu)先選肺段或者楔形切除2根治性切除范圍是切除的邊緣距離結(jié)節(jié)的距離≥2cm或者≥結(jié)節(jié)直徑。實(shí)際術(shù)中還有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：計(jì)劃做肺段或楔形切除的，無(wú)論良性惡性，都按照惡性一次性滿足根治性切除要求范圍，因?yàn)樽芳忧谐秶炊鴷?huì)損失更多肺組織，甚至被迫切肺葉。實(shí)際手術(shù)場(chǎng)景如下：＞2cm的結(jié)節(jié)，術(shù)前容易通過(guò)PET-CT或者穿刺明確病灶良惡性。惡性結(jié)節(jié)直接做肺葉切除。良性結(jié)節(jié)或術(shù)前判斷困難的，術(shù)中先做楔形切除，通過(guò)術(shù)中冰凍病理（術(shù)中40分鐘出結(jié)果）判定良惡性，惡性需要追加肺葉切除；如果無(wú)法行楔形切除，則直接做肺葉切除≤2cm的結(jié)節(jié)，位于外1/3，無(wú)論良惡性，做保證切緣的楔形或肺段切除都可以≤2cm的結(jié)節(jié)，位于中1/3，無(wú)論良惡性，爭(zhēng)取做肺段切除（大概率可以），不得已時(shí)候直接做肺葉切除（概率?。?cm的結(jié)節(jié)，位于內(nèi)1/3，無(wú)論良惡性，爭(zhēng)取做肺段切除（不太容易實(shí)現(xiàn)），不得已時(shí)候直接做肺葉切除（大概率）進(jìn)階版需要醫(yī)生個(gè)體化判斷比如一些切除范圍要偏保守：1.年齡越大的（>70歲開(kāi)始算）；2.基礎(chǔ)疾病越多的；3.一年內(nèi)有腦梗、腦出血、心梗病史的；4.肺功能不好的；5.術(shù)中粘連嚴(yán)重的；6.做過(guò)肺癌手術(shù)的；7.其他原因預(yù)期壽命不佳的。一些切除范圍要偏激進(jìn)：特別年輕的；結(jié)節(jié)實(shí)性且短期內(nèi)增長(zhǎng)快的。最后，切除范圍大部分情況下能按術(shù)前計(jì)劃完成，但是醫(yī)學(xué)不是數(shù)學(xué)，術(shù)中也可能改變術(shù)式。08月21日31
0
0
-
08月20日34
0
2
-
池嘉昌副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 胸外科 肺結(jié)結(jié)束后有后遺癥嗎？那么從我個(gè)人的一個(gè)角度上來(lái)講，手術(shù)以后輕微的疼痛，胸部的不適，或者是咳嗽，痰中有一點(diǎn)點(diǎn)的一個(gè)分泌物，或者是痰液，這都是正常的一個(gè)現(xiàn)象，但是有些現(xiàn)象高度提示手術(shù)以后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的一個(gè)并發(fā)癥，那么需要大家盡快的就醫(yī)，最主要的就是手術(shù)后，尤其是消融手術(shù)以后，近期出現(xiàn)的一個(gè)體溫，尤其是比較高的超過(guò)39°以上的高熱，那往往即是消融灶有感染。第二個(gè)就是我們咳出的一個(gè)痰液，如果痰液中出現(xiàn)灰色、紅色甚至黑色的壞死物，那么高度提示肺內(nèi)消融后有一個(gè)空洞的形成，這兩種是最最最最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其他的情況，比如說(shuō)胸悶、氣喘，呼吸的時(shí)候覺(jué)得上氣不接下氣，那要高度警惕遲發(fā)性的氣胸的發(fā)生率。07月18日62
0
0
-
喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 胸外科 為什么不同的醫(yī)院檢查肺結(jié)節(jié)的大小會(huì)有差異？門(mén)診的時(shí)候啊，我經(jīng)常會(huì)遇到患者帶著好幾年的檢查報(bào)告，比如說(shuō)二三年左上肺一個(gè)6mm的結(jié)節(jié)，24年換了一家醫(yī)院，報(bào)告就寫(xiě)了有7mm，這是結(jié)節(jié)長(zhǎng)大了嗎？其實(shí)這些微小的差異并不能說(shuō)明結(jié)節(jié)就是在生長(zhǎng)，具體情況還要具體分析。對(duì)于一公分以?xún)?nèi)的膜玻璃結(jié)節(jié)在5年內(nèi)生長(zhǎng)的概率，臨床研究數(shù)據(jù)大概是15%，概率還是比較低的。所以對(duì)于不同醫(yī)院的CT報(bào)告，結(jié)節(jié)大小略有差異，主要是因?yàn)闇y(cè)量有誤差，每個(gè)醫(yī)生的習(xí)慣不同，比如說(shuō)手一抖就可能會(huì)有這樣的誤差，這個(gè)是允許存在的，不用擔(dān)心。當(dāng)我們復(fù)查完CT要找專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生看，我要只帶文字報(bào)告，還要帶上電子影像，醫(yī)生呢，就會(huì)根據(jù)你的電子影像。 我們來(lái)具體看，放在一起對(duì)比，看結(jié)果到底有沒(méi)有變化，這個(gè)才是最標(biāo)準(zhǔn)的。07月11日30
0
1
-
錢(qián)立強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 腫瘤外科 我這個(gè)都是良性的，一直都沒(méi)有變化，我為什么還要生縮千除呢？那么實(shí)際上呢，我告訴你，以前呢，我碰到一個(gè)熟人的病例，他是一個(gè)東北的一個(gè)老先生，對(duì)，也是因?yàn)檫@個(gè)肺上面發(fā)現(xiàn)一個(gè)小的一個(gè)圓的結(jié)節(jié)，大概一公分左右，所以發(fā)了兩三年多，一點(diǎn)變化都沒(méi)有，也認(rèn)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也認(rèn)為像良性的，那我看上去像良性的，很圓的，結(jié)果突然在某年的一次隨訪當(dāng)中，他發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)大了，像到1.5了，那么家里人呢，有一點(diǎn)緊張，那么說(shuō)，呃，來(lái)來(lái)開(kāi)刀嘛，那么長(zhǎng)大了嘛，我本來(lái)以為做個(gè)局部切除就了事兒了，手術(shù)一下發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，全身都轉(zhuǎn)移了，所以說(shuō)對(duì)于這樣的一個(gè)實(shí)性的結(jié)節(jié)而言，你現(xiàn)在是多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查一次啊，那反正現(xiàn)在就不要超過(guò)半年吧，3~6個(gè)月復(fù)查一次，反正如果您這個(gè)東西我也不是強(qiáng)制性的，就是如果您要不做的話呢，您就我就隨訪，稍微謹(jǐn)慎一點(diǎn)，就不要隔得。 很長(zhǎng)時(shí)間去隨訪。06月04日20
0
0
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 每周的門(mén)診可真忙，我要接待了幾十位患者，其中肺結(jié)節(jié)患者占了大多數(shù)。有些患者的情況需要住院手術(shù)，我跟他們保證會(huì)安排妥當(dāng)，后續(xù)留言通知，讓他們直接來(lái)住院就行。有好幾位患者拿著片子，說(shuō)專(zhuān)門(mén)慕名來(lái)找我看肺結(jié)節(jié)，這真讓我慚愧不已，我不過(guò)是個(gè)一心鉆研肺結(jié)節(jié)治療的普通醫(yī)生，在眾多專(zhuān)家面前，就是個(gè)小學(xué)生，還得多學(xué)習(xí)。只不過(guò)在肺結(jié)節(jié)，尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷治療上，因?yàn)槠綍r(shí)接觸的病例多，積累了些經(jīng)驗(yàn)而已。提到看肺磨玻璃結(jié)節(jié)的片子，我有自己的心得。要想診斷精準(zhǔn)，看清結(jié)節(jié)是關(guān)鍵。有些患者拿著在其他醫(yī)院拍的胸部CT膠片來(lái)找我，上面的小結(jié)節(jié)根本看不清，又沒(méi)有電子版圖像，這就讓診斷陷入僵局，因?yàn)榭床磺褰Y(jié)節(jié)細(xì)節(jié)，很難給出準(zhǔn)確判斷。所以想提醒有肺結(jié)節(jié)的朋友，找醫(yī)生看片子，最好在該醫(yī)生所在醫(yī)院復(fù)查，方便醫(yī)生從電腦獲取高清電子圖像，從而給出更精準(zhǔn)的診療方案。04月20日109
0
1
-
萬(wàn)紫微副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 磨玻璃結(jié)節(jié)/肺結(jié)節(jié)患者就診時(shí)，特別是小于1cm病灶，高質(zhì)量的CT影像資料是醫(yī)生評(píng)估病情的關(guān)鍵。很多小結(jié)節(jié)患者來(lái)看門(mén)診，排隊(duì)很久，但常常因?yàn)闊o(wú)法提供高質(zhì)量影像，醫(yī)生難以給出有效的診斷。不同于其他疾病，磨玻璃結(jié)節(jié)/肺結(jié)節(jié)對(duì)CT圖片的要求很高，理想的檢查是薄層CT（1mm一層），這種高分辨率的影像能夠更清晰地顯示結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)，包括邊界、密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。與常規(guī)膠片相比，電子版薄層CT片（尤其是DICOM格式）更具優(yōu)勢(shì)，可幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確地評(píng)估結(jié)節(jié)的性質(zhì)。磨玻璃結(jié)節(jié)/肺結(jié)節(jié)就診要點(diǎn)磨玻璃結(jié)節(jié)患者就診時(shí)需提供高質(zhì)量的CT影像，最好是薄層CT（1mm一層），電子版薄層CT影像一般優(yōu)于常規(guī)膠片。以胸部CT為例，1mm電子版薄層掃描一般大約有300張左右的圖像，而普通膠片（肺窗）一般只提供約60張圖像。關(guān)注做CT醫(yī)院的微信公眾號(hào)，部分醫(yī)院比如上海市肺科醫(yī)院等提供CT報(bào)告查詢(xún)以及影像鏈接，方便獲取電子版CT影像。部分醫(yī)院紙質(zhì)版CT報(bào)告上提供云影像二維碼，可以掃碼，有的需要身份認(rèn)證，比如身份證后6位，請(qǐng)?zhí)崆皽?zhǔn)備好。在好大夫在線上傳電子版CT影像可通過(guò)二維碼、云影像鏈接或壓縮文件上傳，具體操作可聯(lián)系客服。解讀CT報(bào)告的關(guān)鍵點(diǎn)CT報(bào)告中的術(shù)語(yǔ)如Im表示病灶所在層面，后面的數(shù)字并不代表尺寸大小，并且每次CT結(jié)節(jié)的層面很可能不一樣，不用緊張；英文縮寫(xiě)如MT、Ca需警惕，代表惡性腫瘤或癌；AIS原位癌，MIA微浸潤(rùn)腺癌，是早早期肺癌，治愈率高，預(yù)后良好；AAH是癌前病變，多數(shù)良性；GGO或GGN表示磨玻璃結(jié)節(jié)，需專(zhuān)業(yè)醫(yī)生評(píng)估。前后復(fù)查尺寸有細(xì)微差別不必過(guò)于糾結(jié)，因?yàn)槊看蜟T的尺寸測(cè)量可能有誤差。胸部CT報(bào)告上有云影像二維碼，可掃描獲取電子版CT影像，減少奔波。雙肺條索影、斑點(diǎn)狀結(jié)節(jié)/斑點(diǎn)灶等多數(shù)為良性，但非絕對(duì)，需結(jié)合臨床癥狀綜合判斷。抗炎治療需根據(jù)患者具體癥狀和結(jié)節(jié)出現(xiàn)時(shí)間綜合判斷，并非所有結(jié)節(jié)都需要抗炎。我是上海肺科醫(yī)院胸外科主診醫(yī)師萬(wàn)紫微，專(zhuān)攻磨玻璃結(jié)節(jié)/肺結(jié)節(jié)單孔微創(chuàng)診療，專(zhuān)注于單孔微創(chuàng)手術(shù)精準(zhǔn)切除風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)。我們的初心：讓精準(zhǔn)醫(yī)療觸手可及，用最小的創(chuàng)傷守護(hù)每一寸呼吸。點(diǎn)擊關(guān)注，開(kāi)啟科學(xué)抗“磨”之路。03月22日878
0
11
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 查出來(lái)一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)也就是孤立性的，很多人會(huì)憂心忡忡。別擔(dān)心，我們來(lái)看看該如何應(yīng)對(duì)。如果是孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，小于5mm時(shí)，要6個(gè)月進(jìn)行影像隨訪，如果不變，之后每年做胸部CT隨訪。記住，需通過(guò)1mm連續(xù)薄層掃描確認(rèn)性質(zhì)，實(shí)際上，在電腦里，都有這樣的薄層圖像。而大于5mm的孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，3個(gè)月先影像隨訪，若無(wú)變化，以后每年常規(guī)隨訪即可。在指南里提到，若直徑大于10mm，就得考慮非手術(shù)活檢或手術(shù)切除，也就是說(shuō)，需要引起重視了。要是孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)也就是混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑小于8mm，分別在3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月進(jìn)行影像隨訪，沒(méi)變化就轉(zhuǎn)為年度檢查。隨訪中若結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，可能是惡性，要考慮手術(shù)。對(duì)于大于8mm的孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)，先3個(gè)月影像隨訪，若持續(xù)存在，建議用PET、非手術(shù)活檢或手術(shù)切除進(jìn)一步評(píng)估。但實(shí)性成分小于等于8mm的混雜性病灶，不推薦PET-CT評(píng)估。發(fā)現(xiàn)孤立性肺磨玻璃結(jié)節(jié)別自己嚇自己，遵循科學(xué)的臨床管理流程，積極應(yīng)對(duì)才是關(guān)鍵。03月14日41
0
0
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)的檢出率太高，多發(fā)比例也高，從臨床工作與網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)中來(lái)看，肺結(jié)節(jié)其實(shí)許多時(shí)候已經(jīng)成為心理上的疾病，焦慮不安與到處咨詢(xún)問(wèn)診，但其實(shí)許多結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)并不大，有的多發(fā)結(jié)節(jié)更是都甚為微小，根本看不出良惡性，也不必老是復(fù)查隨訪的?？梢杂捎诳破仗?、太亂，意見(jiàn)不一致，醫(yī)生的決策與考慮也各不相同，有讓隨訪、有讓手術(shù)、有讓消融；有說(shuō)一網(wǎng)打盡，也有說(shuō)抓大放??；有建議3個(gè)月復(fù)查，也有說(shuō)每年復(fù)查就可以。說(shuō)到底我認(rèn)為這主要是由于肺結(jié)節(jié)與磨玻璃結(jié)節(jié)與傳統(tǒng)肺癌不一樣，而其中的部分病例或部分結(jié)節(jié)確實(shí)病理上也是肺癌范疇的，而現(xiàn)行肺癌診療指南的數(shù)據(jù)仍是來(lái)源于傳統(tǒng)肺癌，但卻套用在肺小結(jié)節(jié)與磨玻璃結(jié)節(jié)上，這是混亂不一最根本的原因。此外，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張、醫(yī)療績(jī)效改革使醫(yī)院要以增加營(yíng)收為重要的目的，醫(yī)保支付改革導(dǎo)致醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化等都是導(dǎo)致一定程度過(guò)度檢查、過(guò)度治療的促進(jìn)因素；第三是目前醫(yī)療糾紛處理與醫(yī)療鑒定的機(jī)制導(dǎo)致過(guò)于重視輔助檢查以及診斷的全面性，從而存在過(guò)度診斷的問(wèn)題。而若真正患者的利益為中心，所有醫(yī)療行為都考慮到患者的利益，那么很多問(wèn)題其實(shí)并不復(fù)雜，只要看是否有利于患者就行了嘛！今天分享的這個(gè)病例也是多發(fā)結(jié)節(jié)，或許不同的醫(yī)生會(huì)有不同的決策，但我們?nèi)员帧皩ふ易詈线m的時(shí)機(jī)，以最小的創(chuàng)傷、花最少的錢(qián)，辦效果一樣的事”之原則來(lái)進(jìn)行臨床決策與治療。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)1年余?，F(xiàn)病史：患者1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)（具體報(bào)告未見(jiàn)），患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。2025-01-14前往杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報(bào)告?：1.【靶結(jié)節(jié)】右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，MIA考慮考慮，請(qǐng)結(jié)合結(jié)節(jié)門(mén)診意見(jiàn)。2.兩肺多枚微小結(jié)節(jié)灶，LUNGRADS2-3，建議6個(gè)月復(fù)診。3,右肺中葉纖維灶?，F(xiàn)患者未見(jiàn)明顯不適，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院門(mén)診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。影像展示與分析：先來(lái)看兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)的總體情況：病灶1：左上葉肺尖淡磨玻璃影，輪廓稍顯模糊，少許慢性炎或肺泡間隔增寬可能性大。病灶2：右上肺胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，表面欠光滑，傾向肺泡上皮增生之類(lèi)的病變，目前不十分確切，但風(fēng)險(xiǎn)總是低的。病灶3：右上葉點(diǎn)狀偏高密度微小結(jié)節(jié)，只有1毫米許，無(wú)法定性，但增殖灶的可能性大點(diǎn)，因?yàn)槊芏雀杏X(jué)稍顯高。病灶4：左上葉點(diǎn)狀高密度結(jié)節(jié)，良性可能性較大。病灶5：右上葉前段血管旁微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，與血管挨得近，考慮是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。病灶6：右上葉后段磨玻璃結(jié)節(jié)，有淺分葉征，結(jié)合前面圖上有血管穿行，考慮是腫瘤范疇的，以微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型可能性大。病灶7：左上葉胸膜下微小不足1毫米點(diǎn)狀高密度，無(wú)法定性，但良性可能性大，因?yàn)槊芏蕊@得較高；病灶8：距離胸膜約1.5厘米許微小磨玻璃結(jié)節(jié)，大概1-2毫米之間，輪廓較清，以肺泡上皮增生可能性較大；病灶9：左上葉胸膜下微小結(jié)節(jié)，密度不如病灶7高，又不如病灶8大，無(wú)法確定性質(zhì)，但必能隨訪。病灶10：右上葉胸膜下微小結(jié)節(jié)，表面不平，密度也非實(shí)性，顯得形態(tài)不太規(guī)則，考慮良性或腫瘤范疇的原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌均可能，但太小了，如果只有此灶只需隨訪。病灶11：右肺實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣略模糊，缺乏膨脹感，考慮良性可能性大些。病灶12：右下葉微小結(jié)節(jié)，點(diǎn)狀，密度較高，良性增殖灶可能性大。病灶13：左上葉舌段磨玻璃結(jié)節(jié)，但呈長(zhǎng)條狀，貼著胸膜，纖維條索可能性稍大，但由于密度不夠高，也無(wú)法完全除外腫瘤范疇的肺泡上皮增生或不典型增生，但必能隨訪。病灶14：左上葉微小結(jié)節(jié)，密度較高，但未鈣化，考慮增殖灶可能性大。再來(lái)看主病灶右上葉后段病灶6的靶重建影像：病灶磨玻璃密度，未見(jiàn)明顯實(shí)性成分，但有血管進(jìn)入。血管穿行明顯，表面有毛刺征，灶內(nèi)有空泡征。分葉明顯，灶內(nèi)點(diǎn)狀高密度（血管穿行）表面有細(xì)小毛刺征。灶內(nèi)密度略顯不均，有空泡征，表面有毛刺征。毛刺與血管進(jìn)入，整體是純磨，輪廓與邊界清。少許毛刺，整體輪廓清。血管穿行并發(fā)現(xiàn)細(xì)小分支的樣子，表面不平有細(xì)毛刺，灶內(nèi)有小空泡征。血管穿行并略有增粗，表面不平有淺分葉，整體輪廓與邊界清。血管進(jìn)入并有發(fā)出分支，邊緣有細(xì)毛刺，表面不光滑，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。臨床考慮：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：主病灶是結(jié)節(jié)6，其他結(jié)節(jié)有的過(guò)小無(wú)法明顯，有的是微小磨玻璃密度也考慮廣義上的腫瘤范疇，但目前風(fēng)險(xiǎn)不大，由于兩肺分散分布，也不適合均予以干預(yù)處理，當(dāng)然更無(wú)必要。而主病灶由于純磨密度，伴血管征以及空泡征，表面也不平，淺分葉征也有，又隨訪過(guò)沒(méi)有好轉(zhuǎn)，所以單從影像密度看是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性大，但由于有血管進(jìn)入穿行，并顯得略有增粗與發(fā)出分支，考慮時(shí)要加一級(jí)，所以我術(shù)前考慮是微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌，貼壁為主型。2、手術(shù)考慮：主病灶位置靠邊，又考慮至少微浸潤(rùn)性腺癌，甚至也可能是浸潤(rùn)性癌了的，手術(shù)只需定位后楔形切除，所以微創(chuàng)手術(shù)是以較小的創(chuàng)作與代價(jià)解決有一定風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)。傾向于手術(shù)切除為妥，但不往大了切，不做肺段，更不做肺葉，不管最后病理是什么類(lèi)型。病灶10由于密度不純，表面不平，雖也可能良性，但位置靠邊，如果病灶6要切除，病灶10最好順帶切除為妥，其他過(guò)小的先不管。最后結(jié)果：結(jié)友最后經(jīng)過(guò)商量同意我們的建議，辦理住院手續(xù)，在杭州市第一人民醫(yī)院胸外科接受葉建明團(tuán)隊(duì)的微創(chuàng)手術(shù)。主病灶術(shù)前定位，醫(yī)用膠就在病灶邊上（上圖綠色的是定位醫(yī)用膠，紅色箭頭指的是病灶6）。次病灶術(shù)前定位，上圖均是定位膠，結(jié)節(jié)太小，在其附近層面。主病灶剖面觀，切面灰白，質(zhì)較硬。次病灶剖面觀，感覺(jué)也是像惡性的，切面略灰白，質(zhì)稍硬。術(shù)中病理示：主病灶腺癌，貼壁生長(zhǎng)為主，局灶浸潤(rùn)；次病灶局灶間質(zhì)纖維膠原增生，伴肺泡上皮增生較活躍。常規(guī)病理出來(lái)主病灶微浸潤(rùn)性腺癌；次病灶是局灶肺泡間隔增寬伴纖維組織增生，肺泡上皮反應(yīng)性增生。感悟：多發(fā)結(jié)節(jié)太常見(jiàn)，我們?nèi)绾螞Q策手術(shù)時(shí)機(jī)，以及決定手術(shù)方式其實(shí)對(duì)于結(jié)友來(lái)說(shuō)很重要。過(guò)早的干預(yù)或過(guò)多范圍的切除均不合適。追求大小病灶盡量一次切除也應(yīng)該不會(huì)是最好的方案，因?yàn)樵傩》秶那谐?，切多了也是肺功能的損失，而且肺內(nèi)都是釘匣，都是疤痕，非常影響后續(xù)再長(zhǎng)新的結(jié)節(jié)時(shí)的觀察與判斷。而最關(guān)鍵的是十多年來(lái)，我們其實(shí)已經(jīng)知道磨玻璃結(jié)節(jié)即使是肺癌范疇的，仍是進(jìn)展多緩慢，有變化與出現(xiàn)實(shí)性成分再干預(yù)并不至于影響預(yù)后。我一直說(shuō)，假如業(yè)內(nèi)重新定義磨玻璃密度的肺癌，換個(gè)名稱(chēng)，就如我之前建議的“肺毛瘤”，意思是“怕它個(gè)毛呀！”，或許就能大大減少患者的焦慮與不安，因?yàn)椴辉賻А鞍弊?。?dāng)然隨訪并判定風(fēng)險(xiǎn)仍是需要的。目前我自己認(rèn)為與總結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)增大的幾個(gè)表現(xiàn)，包括一是純磨但范圍明顯增大；二是血管進(jìn)入并異常增粗；三是鄰近結(jié)構(gòu)影響（胸膜牽拉、血管彎征、支氣管扭曲變形等）；四是出現(xiàn)實(shí)性成分。這些表現(xiàn)是否在五年后、十年后仍是最合理，那也不一定的，對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，就如十幾年前原位癌切肺葉加淋巴結(jié)清掃是正確的；也如多年前我認(rèn)為原位癌楔切，微浸潤(rùn)性腺癌段切以及浸潤(rùn)性癌切肺葉是合理的，到了現(xiàn)在就不這樣認(rèn)為了，因?yàn)閷?duì)肺結(jié)節(jié)與早期肺癌認(rèn)識(shí)更深入了。關(guān)鍵是我們要有思考、有反思，有以患者為中心的心，這才是最重要的！03月13日154
0
2
肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
張有志醫(yī)生的科普號(hào)
張有志 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
157粉絲3.7萬(wàn)閱讀
張建斌醫(yī)生的科普號(hào)
張建斌 主任醫(yī)師
湖州市中心醫(yī)院
心胸外科
235粉絲1.7萬(wàn)閱讀
周禮馨醫(yī)生的科普號(hào)
周禮馨 主治醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
胸外科
2317粉絲1.4萬(wàn)閱讀