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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 女性年輕患者，無(wú)明顯不適，今年3月份（圖一）我院胸部CT平掃顯示右肺下葉胸膜下混合磨玻璃結(jié)節(jié)，約1㎝。未經(jīng)消炎，過(guò)3個(gè)月，即6月份我院復(fù)查胸部CT（圖二），右肺下葉混磨，較前未見(jiàn)明顯變化，但仔細(xì)觀察，結(jié)節(jié)內(nèi)部實(shí)性成分有點(diǎn)分散，跟前片相比還是略微有些變化。因此建議患者消炎后再次復(fù)查，患者消炎后過(guò)兩月后復(fù)查（圖三），結(jié)節(jié)基本吸收。此例帶給我們的思考，首次CT患者右肺下葉混磨，邊界清，很像惡性，如果是惡性，基本上微浸潤(rùn)起步或者已是浸潤(rùn)性腺癌，當(dāng)?shù)诙螐?fù)查時(shí)，稍有不慎，可能就會(huì)直接手術(shù)掉。我們通常認(rèn)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，如果邊界不清，需要考慮炎性可能，特別是第一次CT發(fā)現(xiàn)。但即使邊界清，很像惡性，我們也需要排除炎癥可能，給患者一次機(jī)會(huì)。很多觀點(diǎn)認(rèn)為可不用消炎，因?yàn)槿绻茄仔越Y(jié)節(jié)，不消炎，依靠人體本身的免疫力可以使結(jié)節(jié)縮小或吸收，如果不是炎性結(jié)節(jié)，消炎了也沒(méi)用。但此例患者沒(méi)消炎后復(fù)查，結(jié)節(jié)變化不明顯。所以我個(gè)人觀點(diǎn)是，要想排除炎性可能，最好還是做短期消炎處理，如果是惡性，這樣最大程度排除良性可能。雖然我們不建議過(guò)度用抗生素，但為了患者的利益考慮，短期幾天的抗炎還是可以的，如果結(jié)節(jié)本身就像炎癥，又很局限，這種就可以不消炎，然后定期復(fù)查。思考:面對(duì)混磨，尤其是邊界清，首次發(fā)現(xiàn)有惡性可能，在短期數(shù)月保證患者安全的前提下，也可以考慮讓患者消炎一次后復(fù)查，并仔細(xì)對(duì)比再?zèng)Q定下一步策略。2022年12月07日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近兩天，包括天津在內(nèi)，很多省市的疫情防控政策有所變化，比如說(shuō)乘坐地鐵和公交車，不需要再查驗(yàn)核酸陰性證明了，每個(gè)地方出臺(tái)的規(guī)定也都不一樣。今天有很多肺結(jié)節(jié)患者問(wèn)我，到我們醫(yī)院看病是否需要核酸檢測(cè)？今天是周六，后天，也就是下周一的下午，就是我的線下門診了，有些患者掛了我的號(hào)，不知道自己還用不用去做核酸檢測(cè)？如果是來(lái)我們醫(yī)院來(lái)住院做肺結(jié)節(jié)手術(shù)，那肯定需要做核酸檢測(cè)，但如果在門診來(lái)看病，是不是需要核酸檢測(cè)陰性的證明，我還真的說(shuō)不準(zhǔn)，大家可以明天上午打我們醫(yī)院的總機(jī)，轉(zhuǎn)門診辦公室，問(wèn)一下最新的政策。2022年12月03日110
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友越來(lái)越多，每天的工作都是在診斷和治療肺結(jié)節(jié)，很多年前，那時(shí)候沒(méi)有線上問(wèn)診平臺(tái)，工作量稍微小一點(diǎn)，因?yàn)橹挥性陂T診的時(shí)候接觸新的病人?，F(xiàn)在就不一樣了，很多醫(yī)生包括我，在各線上問(wèn)診平臺(tái)開通了咨詢服務(wù)，所以每天有很多肺結(jié)節(jié)的患者來(lái)咨詢下一步的診療方案。現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)非常發(fā)達(dá)，所以，遠(yuǎn)隔百里甚至數(shù)千里之外的肺結(jié)節(jié)的患者都可以在家中，用手機(jī)或者電腦把自己的資料發(fā)給我看。省去了來(lái)回奔波的時(shí)間成本。今天有一位家住東北的肺結(jié)節(jié)患者在線上門診平臺(tái)把片子發(fā)給我看，咨詢我的治療意見(jiàn)。我看到她所居住的城市距離我們天津有2000里地，看得出來(lái)，她之前看過(guò)我寫的科普文章，連我我平時(shí)在我們科室所在的第三住院部一樓大廳的塑像前給各地預(yù)約加號(hào)來(lái)找我的肺結(jié)節(jié)患者看片子，都知道的很清楚，感謝這位患者朋友對(duì)我的關(guān)注，也希望通過(guò)自己的努力，能夠幫助到更多的肺結(jié)節(jié)患者。2022年12月03日90
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 五毫米的以下的肺結(jié)節(jié)，即便是個(gè)性的風(fēng)險(xiǎn)也是低的，呃，可以一般可以水板，因?yàn)榘凑者@個(gè)美國(guó)發(fā)射學(xué)會(huì)的這個(gè)飛射指南是五毫米以下的不需要水訪啊，不需要隨訪，我一直說(shuō)我是不認(rèn)可的，我覺(jué)得，呃，再大的腫瘤也是從小開始長(zhǎng)的啊，那么復(fù)查還是需要復(fù)查的，但是呃，五毫米以下的微小的季節(jié)肯定比方說(shuō)你半年復(fù)查肯定不會(huì)耽誤事，如果真的會(huì)耽誤，那那也是命中注定，你即便是早點(diǎn)處理也也挽救不了你，對(duì)吧？2022年12月02日58
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 嗯，這個(gè)這位朋友就是說(shuō)，呃，前面講的這個(gè)蛇心的這個(gè)結(jié)節(jié)的這個(gè)事情，他就說(shuō)去年跟今年是復(fù)查都是一樣的，如果你間隔一年查，它仍然是六乘四啊，沒(méi)事，新的結(jié)節(jié)，那么它。 很大的概率它就是個(gè)比方肺內(nèi)淋巴結(jié)啊，或者纖維增生的結(jié)節(jié)了，這是良性的，那么是不是以后還要不要復(fù)查呢？那我想，呃，我們?nèi)绻紊蠜](méi)有結(jié)節(jié)，正常的單位體檢，我們也是一年做一次CT，那我覺(jué)得你有個(gè)結(jié)節(jié)，在一年做一次CT，這么點(diǎn)輻射或者這個(gè)影響有什么關(guān)系呢，對(duì)吧，那還是每年一次的CT還是要做的，當(dāng)然沒(méi)有必要說(shuō)我三個(gè)月就復(fù)查，或者四個(gè)月就復(fù)查。2022年12月02日68
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 孤立性肺結(jié)節(jié)（solitarypulmonarynodule,SPN）是指肺部直徑≤3cm近乎圓形的病變，其主要由肺實(shí)質(zhì)包繞，患者無(wú)肺不張與肺門擴(kuò)大及胸腔積液等表現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)SPN如何處理呢？一、評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)盡管大多數(shù)SPN病例為良性，但也存在惡性風(fēng)險(xiǎn)，早期診斷與治療對(duì)惡性腫瘤患者尤為重要，因此，發(fā)現(xiàn)SPN時(shí)，需綜合臨床特征、病史資料、影像學(xué)特征等方面評(píng)估其惡性風(fēng)險(xiǎn)，再采取進(jìn)一步管理措施。?臨床特征患者高齡、存在吸煙史以及其他風(fēng)險(xiǎn)因可能素增加SPN的惡性風(fēng)險(xiǎn)，但不存在風(fēng)險(xiǎn)因素并不排除惡性診斷。吸煙是肺癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，重度吸煙者患肺癌的終生風(fēng)險(xiǎn)為30%，而從不吸煙者的風(fēng)險(xiǎn)則低于1%。主動(dòng)吸煙超過(guò)10支/天的患者比吸煙較少和從不吸煙者的風(fēng)險(xiǎn)更大。戒煙5年后，既往吸煙者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)較低，隨時(shí)間的推移，發(fā)病率逐漸下降?；颊吣挲g增加與更大的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)應(yīng)，超過(guò)50%的肺結(jié)節(jié)在60歲以上的患者中被證明是惡性的，而在40歲以下患者僅3%的肺結(jié)節(jié)是惡性。增加SPN惡性風(fēng)險(xiǎn)的其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括患者存在慢性阻塞性肺疾病病史、石棉暴露、既往肺癌和其他癌癥病史以及家族癌癥史。?影像學(xué)特征CT是最可能發(fā)現(xiàn)SPN的方式，雖然有時(shí)也可在胸片上發(fā)現(xiàn)，但CT可評(píng)估結(jié)節(jié)更詳細(xì)的特征，可檢測(cè)結(jié)節(jié)1～2mm大小的變化。結(jié)節(jié)的大小是惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的持續(xù)和獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。大量研究表明，增大的結(jié)節(jié)會(huì)增加惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。SPN體積倍增時(shí)間是判定其良、惡性的重要影像學(xué)依據(jù)。通常，結(jié)節(jié)的體積倍增時(shí)間＜20天可判斷其為感染性病變或是體積穩(wěn)定期超過(guò)2年即為良性SPN。惡性SPN的倍增時(shí)間一般為30～400天。SPN的某些影像特征可能會(huì)提示惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。與光滑邊界相比，邊界不規(guī)則更易發(fā)生惡性。但若患者存在胸外癌癥病史，邊界光滑的圓形SPN可能是原發(fā)腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肺部形成。分葉征可反映腫瘤生長(zhǎng)是否均勻，良性SPN多表現(xiàn)為無(wú)分葉或淺分葉征，若存在明顯分葉征則惡性SPN的可能性較大。有研究指出，在肺腺癌組織中，分葉征的出現(xiàn)概率達(dá)80%。結(jié)節(jié)呈偏心性或點(diǎn)狀鈣化更可能為惡性，而彌漫性、中心性、層狀或“爆米花樣”鈣化更可能為良性，典型的是肉芽腫或錯(cuò)構(gòu)瘤。?肺部影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)肺部影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)（Lungimagingreportinganddatasystem,Lung-RADS）可評(píng)估肺癌篩查時(shí)低劑量CT掃描結(jié)果，根據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)可有以下分類：0類（不定類別）：先前的CT成像不可用于比較評(píng)估或肺部成像不完整。1類（陰性）：未發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)具有高度良性傾向（完全/中央/同心環(huán)/爆米花鈣化或含脂肪密度結(jié)節(jié)）。2類（良性表現(xiàn)，惡性幾率＜1%）：實(shí)性結(jié)節(jié)＜6mm、新發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)＜4mm、亞實(shí)性結(jié)節(jié)＜6mm或磨玻璃結(jié)節(jié)＜30mm。3類（可能為良性，惡性幾率1%~2%）：實(shí)性結(jié)節(jié)≥6mm至＜8mm、新發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)＞4mm至＜6mm、亞實(shí)性結(jié)節(jié)≥6mm伴實(shí)性成分＜6mm、新發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)＜6mm、或磨玻璃結(jié)節(jié)≥30mm。4A類（可疑惡性，惡性幾率5%~15%）：實(shí)性結(jié)節(jié)≥8mm至＜15mm的、增長(zhǎng)的結(jié)節(jié)＜8mm、新發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)6mm至＜8mm、亞實(shí)體結(jié)節(jié)≥6mm且含實(shí)性成分≥6mm至＜8mm的、新發(fā)或增長(zhǎng)的含實(shí)性成分的亞實(shí)體結(jié)節(jié)＜4mm或支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)。4B類（可疑惡性，惡性幾率＞15%）：實(shí)性結(jié)節(jié)≥5mm、新發(fā)或生長(zhǎng)的實(shí)性結(jié)節(jié)≥8mm、亞實(shí)性結(jié)節(jié)伴實(shí)性成分≥8mm或新發(fā)/生長(zhǎng)的亞實(shí)性結(jié)節(jié)伴實(shí)性成分≥4mm。4X類（疑似惡性）：包含3或4類伴有疑似惡性腫瘤其他特征影像發(fā)現(xiàn)，包括毛刺、1年內(nèi)磨玻璃樣結(jié)節(jié)大小翻倍和局部淋巴結(jié)腫大。二、處理策略需綜合評(píng)估結(jié)節(jié)大小、外觀、患者風(fēng)險(xiǎn)因素等方面因素，對(duì)發(fā)現(xiàn)SPN患者進(jìn)行管理，以下為Fleischner協(xié)會(huì)指南對(duì)此作出的指導(dǎo)。實(shí)性結(jié)節(jié)：低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)＜6mm，患者可無(wú)需常規(guī)隨訪；如果是高風(fēng)險(xiǎn)患者，可在12個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查CT。如果結(jié)節(jié)為6~8mm，無(wú)論患者的風(fēng)險(xiǎn)如何，在6~12月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查CT，并在18~24月再次進(jìn)行CT。如果結(jié)節(jié)＞8mm，則考慮在第3個(gè)月時(shí)復(fù)查CT。如果風(fēng)險(xiǎn)較高，診斷性活檢對(duì)于區(qū)分結(jié)節(jié)的病因至關(guān)重要。磨玻璃結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)＜6mm無(wú)需常規(guī)隨訪。如果結(jié)節(jié)＞6mm，則在6~12個(gè)月時(shí)復(fù)查CT，然后每2年一次，持續(xù)5年。如果結(jié)節(jié)部分為實(shí)體，考慮切除。部分實(shí)性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)＜6mm，患者可無(wú)需常規(guī)隨訪。若結(jié)節(jié)＞6mm，則在3~6個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT，若結(jié)節(jié)繼續(xù)生長(zhǎng)或具有＞6mm的持續(xù)性固體成分，則惡性風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)考慮切除。如果結(jié)節(jié)與先前的固體成分相比沒(méi)有變化且＜6mm，則應(yīng)每年進(jìn)行一次CT檢查，持續(xù)5年。如為多發(fā)結(jié)節(jié)，3～6個(gè)月復(fù)查CT。參閱上述信息進(jìn)一步管理單個(gè)結(jié)節(jié)。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的SPN指南指出若x線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行CT成像。將其與舊圖像進(jìn)行比較和評(píng)估其變化。若結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年無(wú)明顯變化，則無(wú)需再進(jìn)行檢查。＜8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)更可能為良性。若評(píng)估結(jié)節(jié)不存在惡性風(fēng)險(xiǎn)且＜4mm，可進(jìn)行常規(guī)隨訪。對(duì)于4~6mm的結(jié)節(jié)，在12個(gè)月時(shí)復(fù)查CT。對(duì)于6~8mm的結(jié)節(jié)，在6~12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪，并在18~24個(gè)月時(shí)再次進(jìn)行。若患者存在惡性風(fēng)險(xiǎn)因素并且結(jié)節(jié)＜4mm，應(yīng)在12個(gè)月時(shí)重復(fù)進(jìn)行CT檢查。若結(jié)節(jié)為4~6mm，在6~12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行CT隨訪，再次隨訪在18~24個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于6~8mm的結(jié)節(jié)，在3~6個(gè)月、9~12個(gè)月以及24個(gè)月時(shí)復(fù)查CT。8~30mm的實(shí)性結(jié)節(jié)分三種情況：低、中和高惡性風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)。低風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在3~6個(gè)月、9~12個(gè)月和18~24個(gè)月時(shí)進(jìn)行低劑量CT掃描。中等惡性風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行PET或CT檢查。高惡性風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行活檢或手術(shù)切除。部分實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)在第3個(gè)月復(fù)查CT。若3個(gè)月時(shí)固體成分＜5mm，則建議每年進(jìn)行CT檢查，持續(xù)至少3年。如果3個(gè)月時(shí)＞5mm，則需要進(jìn)行活檢或手術(shù)切除。非實(shí)性結(jié)節(jié)若＜5mm可無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估，若＞5mm，患者應(yīng)在3年內(nèi)每年進(jìn)行一次CT檢查。如果非實(shí)性結(jié)節(jié)＞1cm，需根據(jù)患者情況在3個(gè)月時(shí)重復(fù)進(jìn)行影像學(xué)檢查、活檢或手術(shù)切除。磨玻璃結(jié)節(jié)若＜5mm，患者應(yīng)在2~3年內(nèi)重復(fù)進(jìn)行CT檢查。對(duì)于＞5mm的結(jié)節(jié)，應(yīng)3個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，則進(jìn)行持續(xù)3年的CT隨訪。3年若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，則建議活檢或手術(shù)切除。歸類為L(zhǎng)ung-RADS0類的結(jié)節(jié)需與之前的成像進(jìn)行比較，或在歸類前進(jìn)行完整的肺部成像。發(fā)現(xiàn)1類和2類結(jié)節(jié)的患者可繼續(xù)每年進(jìn)行低劑量CT檢查。3類結(jié)節(jié)患者應(yīng)在6個(gè)月時(shí)通過(guò)低劑量CT檢查進(jìn)行隨訪。4A類結(jié)節(jié)患者應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)通過(guò)低劑量CT或PET/CT（若存在＞8mm的實(shí)性成分）進(jìn)行隨訪。4B和4X類結(jié)節(jié)患者應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行胸部CT（有/無(wú)造影劑）、PET/CT、重復(fù)低劑量CT檢查或活檢。但SPN均存在偶發(fā)惡性腫瘤的可能。因此，根據(jù)患者情況和醫(yī)療條件與患者討論其他治療選擇也很重要。如通過(guò)開胸手術(shù)、電視胸腔鏡手術(shù)（video-assistedthoracicsurgery，VATS）或機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（robotic-assistedthoracoscopicsurgery，RATS）進(jìn)行SPN手術(shù)切除。三、結(jié)語(yǔ)SPN患者的預(yù)后主要取決于SPN的特征，發(fā)現(xiàn)SPN需全面性評(píng)估其惡性風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化隨訪或進(jìn)一步治療。2022年12月02日255
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肖奎副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 好，接下來(lái)這個(gè)問(wèn)題啊，右中葉混合膜玻璃結(jié)節(jié)七毫米血管穿行位置，深貼近氣管，密度約負(fù)300，懷疑原位微浸潤(rùn)，是否手術(shù)？呃，是這樣啊，您這個(gè)問(wèn)題有一定的代表性啊，有一定的代表性，所以這塊呢，我覺(jué)得啊，至少?gòu)哪拿枋鰜?lái)看的話呢，我覺(jué)得這個(gè)腫瘤的可能性啊，這個(gè)已經(jīng)是啊，大于1/3了啊，甚至有可能大于50%，所以我建議您這個(gè)情況呢，要帶上您的影像學(xué)的資料，然后呢，呃，就近吧，呃，參加，因?yàn)楝F(xiàn)在這個(gè)疫情的情況，大家可能也不一定這個(gè)這個(gè)比方說(shuō)能從您這邊到長(zhǎng)沙來(lái)啊，或者去別的這個(gè)大城市的大醫(yī)院，當(dāng)然有條件能來(lái)啊更好，來(lái)了以后呢，參加我們的這個(gè)多學(xué)科的會(huì)診啊，那么包括呼吸科啊，包括這個(gè)放射科，胸外。 和腫瘤科啊，大家會(huì)一起來(lái)看你這個(gè)情況啊，會(huì)給一個(gè)意見(jiàn)啊，尤其是如果我們動(dòng)態(tài)的觀察啊，就是連續(xù)幾次觀察你的這個(gè)混混合的膜玻璃結(jié)節(jié)啊，它比方說(shuō)有這個(gè)實(shí)性成分增多，有直徑增加啊，有密度這個(gè)減低啊，這樣的這個(gè)情況啊，那么有可能我們會(huì)更加的積極啊，會(huì)建議您做手術(shù)。 好，下一個(gè)問(wèn)題啊，嗯，CT報(bào)告費(fèi)門？2022年11月30日24
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
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北京醫(yī)院
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