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2022年09月28日
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李積鳳主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 先來看這一個吧哈，可能大家知道我是呼吸科大夫?qū)Π晒?，右右肺下葉三個膜玻璃結(jié)節(jié)，最大六毫米，呃，是這樣的哈，就是我們結(jié)節(jié)啊，現(xiàn)在大家特別常見啊，我們在門診經(jīng)常會遇到這樣的病人，別人會說我也沒什么癥狀，我可能體檢發(fā)現(xiàn)的哈，嗯，這種結(jié)節(jié)呢，其實(shí)這種結(jié)節(jié)啊，我們要考慮啊，嗯，第一它的大小是一個方面，第二它的形態(tài)啊，第三呢，它的位置啊，呃，所以呢，對于這個病人來講，嗯，六毫米的這個大小來說不算小了，磨玻璃結(jié)節(jié)這個形態(tài)呢，也不是一個很樂觀的啊形態(tài)，但是沒有說它的右肺下，也不知道它是不是在胸膜下啊，這樣的，但是呢，對于結(jié)節(jié)來說，有的時候我們怕的更怕的是單發(fā)的結(jié)節(jié)，多發(fā)的可能還沒那么害怕，但不管怎么樣，這種情況呀，一定是要讓大夫看一下片子，同時呢，看一下有沒有這樣的吸煙。 啊，或者是家族史的這些情況，來決定進(jìn)一步的處理，好不好？2022年09月28日108
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韓健主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 其實(shí)十年以前就查出來了，由于認(rèn)知的偏差，造成了今天的遺憾。今天門診上接診了一位肺結(jié)節(jié)的病人，或者可以叫肺癌的病人，因?yàn)榻?jīng)過綜合的評估，患者基本上符合了肺癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。病人跟我說，其實(shí)十年以前就查出來肺上有一個小結(jié)節(jié)，但是一直沒有管他，既沒有干預(yù)，也沒有復(fù)查。別人覺得只有大的結(jié)節(jié)才需要去治療，小的結(jié)節(jié)不用管它，但是大的結(jié)節(jié)、壞的結(jié)節(jié)也都是有小的結(jié)節(jié)一點(diǎn)一點(diǎn)發(fā)展變化來的。所以說對于小結(jié)節(jié)也不要掉以輕心，定期復(fù)查，提早干預(yù)非常重要。關(guān)注我，讓我們更好的認(rèn)識肺結(jié)節(jié)，干預(yù)肺結(jié)節(jié)。2022年09月27日421
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)做手術(shù)，除了系統(tǒng)檢查之外，手術(shù)之前最重要的一個環(huán)節(jié)就是在手術(shù)知情同意書上簽字了，大家不要想著簽字，就是家屬過來簽個字，沒有任何的溝通，自己看看紙上的條目，隨手簽個字那么簡單。在我這里，所有治療的患者都需要我和家屬充分的溝通，哪怕疫情期間家屬到不了醫(yī)院，也要在電話里邊和家屬溝通好了才可以。我會和家屬充分溝通目前檢查的結(jié)果考慮什么疾病，手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，替代方案是什么？手術(shù)中和手術(shù)后會面臨什么問題？家屬有疑問，也可以在溝通時提出來，我會給大家耐心的解答。有不止一個肺結(jié)節(jié)患者問我，如果做手術(shù)，家屬不簽字，自己簽可不可以？按照規(guī)定，這是不可以的。必須由患者授權(quán)的家屬過來簽字才行，家屬不來，只是患者簽字肯定是不行的。肺結(jié)節(jié)手術(shù)雖然都是微創(chuàng)做，屬于常規(guī)手術(shù)，但家里邊也要重視，家屬不露面，患者自己過來也說不過去。2022年09月24日215
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)手術(shù)都是微創(chuàng)做，但再微創(chuàng)，胸壁上也得有切口，只不過切口很小而已。要說一個切口都沒有，現(xiàn)在還做不到，也許以后能做到?，F(xiàn)在肺結(jié)節(jié)手術(shù)恢復(fù)的比較快，大多數(shù)病人手術(shù)后三五天就出院了。我自己手術(shù)的病人都是在出院前，指導(dǎo)好大家怎么樣自己在家換藥，也不麻煩。我治療過的所有患者都可以通過網(wǎng)上診室和我溝通，這也是我放心的讓大家在家換藥的一個原因，因?yàn)榇蠹矣惺裁词驴梢噪S時聯(lián)系到我，不會產(chǎn)生那種無助的感覺，不知道去找誰。換藥時大家可以把照片拍下來發(fā)給我看一下，我隨時給大家指導(dǎo)。有一位在我這里做了肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者給我留言，問我手術(shù)以后這個切口是晾著還是蓋塊紗布？如果滲出不多的話，晾著是可以的。但我個人習(xí)慣還是讓大家蓋一塊紗布，這樣省得切口和直接和衣服接觸，蹭的不舒服。不過大家要注意，就買最普通的紗布就可以，不要買那些高級的自粘性的紗布，因?yàn)槟菢硬煌笟?，反而不好?/a>2022年09月21日176
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 目前，針對肺結(jié)節(jié)中磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glassnodule，GGN）表現(xiàn)為主的早期肺癌如何進(jìn)行外科手術(shù)的指南/共識很少。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南推薦：肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃/采樣術(shù)仍是直徑≤2cm肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)；如果行亞肺葉切除需至少滿足以下一條標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷原位癌；腫瘤GGN成分所占比例>50%；腫瘤倍增時間≥400d。2018年上海肺科醫(yī)院針對GGN為主早期肺癌提出了肺科醫(yī)院共識，該共識對具有不同病理新分類的早期肺腺癌提出了術(shù)前檢查模式、手術(shù)方式、術(shù)后治療及隨訪方案。由于術(shù)中快速冰凍病理和術(shù)后病理仍然存在一定差異，基于病理診斷的手術(shù)切除方式會受到一定程度的影響。一般認(rèn)為純GGN和GGN%≥75%不具有侵襲性，不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而GGN%<75%具有潛在侵襲性，可能會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前行頭顱MRI、骨掃描、PET/CT等除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一、對于早期發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，治療目標(biāo)應(yīng)該是完全治愈。近年來的許多研究數(shù)據(jù)證實(shí)，肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)手術(shù)后的預(yù)后良好。術(shù)后的無復(fù)發(fā)生存率（RFS）和總生存率（OS），均要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于以往IA期肺癌術(shù)后的歷史數(shù)據(jù)。因此，已經(jīng)不能用既往TNM分期中的5年OS數(shù)據(jù)，來判斷目前患者術(shù)后的復(fù)發(fā)和生存概率?？傮w上可以說很大部分肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)，術(shù)后幾乎不會復(fù)發(fā)，甚至不影響生命，但仍不能排除例外情況。那么哪些肺結(jié)節(jié)切除后，可以認(rèn)為基本高枕無憂？目前，對于術(shù)后RFS或OS的預(yù)測，可以從術(shù)后病理分型和術(shù)前CT圖像特點(diǎn)兩方面來判斷。首先，對于術(shù)后病理為肺原位腺癌或者是微浸潤腺癌的患者，可以認(rèn)為不會復(fù)發(fā)。?2016年clinicallungcancer雜志發(fā)表的meta分析顯示，在術(shù)后病理為原位癌的429例患者，和微浸潤腺癌的294例患者，術(shù)后5年未見復(fù)發(fā)的病例（RFS=100%）。而2021年JTO雜志發(fā)表了更長時間隨訪的數(shù)據(jù)，結(jié)論為：207例原位癌和317例微浸潤腺癌，估計(jì)的術(shù)后10年復(fù)發(fā)概率為0。對于純磨玻璃結(jié)節(jié)，無論大小和病理類型，術(shù)后復(fù)發(fā)可能均非常小。也就是說，純磨玻璃樣的結(jié)節(jié)切除后，即使術(shù)后病理為浸潤性腺癌，也是非常安全的。來自上海市肺科醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，在273個術(shù)后病理確認(rèn)為浸潤性腺癌的純磨玻璃結(jié)節(jié)中，無論直徑大小，即使超過30mm，均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)的病例。當(dāng)然該研究數(shù)量樣本量稍微偏少。此外這個研究的數(shù)據(jù)中，我們也可以看到，純磨玻璃結(jié)節(jié)即使為浸潤性腺癌，也沒有出現(xiàn)血管侵犯的病例。因此，對于所謂只要磨玻璃結(jié)節(jié)有“血管穿過”，就會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的說法，是沒有數(shù)據(jù)支撐的。這個磨玻璃結(jié)節(jié)的“血管穿過”，目前常常被過分重視和解讀。此外，我們可以更進(jìn)一步，把術(shù)后預(yù)后非常好的結(jié)節(jié)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，有些混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，預(yù)后也非常好：二、肺結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有多大？首先，對于縱膈窗不可見的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，術(shù)后也極少會復(fù)發(fā)：自于上海市腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)，在358例純磨玻璃結(jié)節(jié)和65例縱膈窗不可見的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)中，5年未見復(fù)發(fā)病例，而442例縱膈窗可見實(shí)性成分的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，5年復(fù)發(fā)率為8.1%。目前，衡量術(shù)后復(fù)發(fā)率研究的主要指標(biāo)為CTR.CTR是肺結(jié)節(jié)實(shí)性成分比例（consolidation/tumorratio）：即病灶最大層面，混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)中實(shí)性成分的比例=（實(shí)性成分最大徑/磨玻璃影成分最大徑）×100%；2cm以內(nèi)，CTR<0.25的結(jié)節(jié)，術(shù)后復(fù)發(fā)率也非常低：自于日本JCOG0804的研究，314例術(shù)后病理為AIS，MIA和浸潤性腺癌，術(shù)后5年僅有1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。即使CTR<0.5的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，仍然是預(yù)后非常好的階段：2017年的韓國研究的數(shù)據(jù)中，CTR<0.5的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，即使只做亞肺葉切除而不是標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除，術(shù)后10年仍未見復(fù)發(fā)。上海市中山醫(yī)院胸外科的數(shù)據(jù)也類似，對于CTR<0.5的肺結(jié)節(jié)，術(shù)后觀察5年復(fù)發(fā)病例為0。數(shù)據(jù)包含了442例CTR<0.25和210例CTR位于0.25-0.5之間的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)。復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，主要來自于CTR>0.5的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)：JCOG0802研究中，2cm以下，CTR>0.5的肺結(jié)節(jié)，總體5年復(fù)發(fā)概率為12%左右。而中山醫(yī)院的數(shù)據(jù)也類似，對于CTR>0.5的肺結(jié)節(jié)，5年復(fù)發(fā)概率在5-8%之間。綜上，目前的肺結(jié)節(jié)早期肺癌術(shù)后的預(yù)后，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于歷史數(shù)據(jù)。很多情況下不影響生命：1.術(shù)后不會復(fù)發(fā)的人群：原位癌；2.術(shù)后未見復(fù)發(fā)病例的人群：微浸潤腺癌；3.術(shù)后極少復(fù)發(fā)的人群：純磨玻璃樣的浸潤性腺癌，縱膈窗不可見的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，和CTR<0.25混雜磨玻璃結(jié)節(jié)；4.術(shù)后很少復(fù)發(fā)的人群：CTR<0.5的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)；5.術(shù)后小概率復(fù)發(fā)（5%-12%）：CTR>0.5的人群。在肺結(jié)節(jié)中，還有一種特殊類型，及多發(fā)性GGN，與其相對應(yīng)的多原發(fā)肺癌具有非浸潤性、多中心起源的特點(diǎn)。在進(jìn)行手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者中，有2.6%～7.9%的患者具有同時性多原發(fā)肺癌。在普通人群中同時性多原發(fā)肺癌發(fā)病率約為0.2%～8%。依據(jù)國際肺癌研究協(xié)會提出的第8版分期，應(yīng)針對多原發(fā)肺癌每一個結(jié)節(jié)進(jìn)行分期。對于CT表現(xiàn)為多發(fā)GGN的患者，根據(jù)最大結(jié)節(jié)實(shí)性成分的直徑進(jìn)行T分期。其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)迄今研究資料較少。三、以GGN成分為主的非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)有多大？肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是早期肺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。國際肺癌研究協(xié)會在修訂第8版肺癌TNM分期中聲明：淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是肺癌患者分期和預(yù)后最可靠的指標(biāo)。然而對于肺癌手術(shù)中采取何種淋巴結(jié)處理方式，如系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃、系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣、肺葉特異性淋巴結(jié)清掃以及淋巴結(jié)采樣等方式仍存在一定爭議?；陔S機(jī)對照試驗(yàn)（ACOSOGZ0030）研究結(jié)果，系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣可獲得與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃相同的腫瘤治療效果，NCCN推薦肺癌手術(shù)患者可接受系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣術(shù)，術(shù)中至少切除12個淋巴結(jié)。美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）指南推薦至少采樣6站淋巴結(jié)，其中需有3站縱隔淋巴結(jié)（包括第7組），3站肺內(nèi)淋巴結(jié)。一項(xiàng)大樣本回顧性研究結(jié)果顯示，肺葉特異性淋巴結(jié)清掃可以獲得與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃相近的5年生存率（81.5%vs.75.9%）。另外一項(xiàng)研究也得出了類似的結(jié)論。近年來隨著以GGN成分為主的非小細(xì)胞肺癌逐漸增多。大部分學(xué)者認(rèn)為GGN為主的非小細(xì)胞肺癌是一類特殊類型的肺癌，不具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及侵襲的特性，很少會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但迄今為止仍未有研究對該類肺癌患者如何進(jìn)行淋巴結(jié)切除得出結(jié)論。最新的文獻(xiàn)研究均提示，微浸潤腺癌以及貼壁樣為主型浸潤性腺癌均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2022年09月21日264
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 啊，這是。 我開始回答哈，嗯，他說，呃，教授你好，去年體檢磨玻璃結(jié)節(jié)0.4毫米，昨天。 0.4厘米吧，應(yīng)該是四個毫米，不是，呃，嗯，那個，呃，是四個毫米，不是0.4毫米，昨天肌間分布多個實(shí)性膜玻璃結(jié)節(jié)，最大不超過0.5，這個情況呢，因?yàn)槲覀儐渭兟犝f這么一個描述呢，我不敢。 呃，做一個決定，因?yàn)橐恍┻@個，呃，廣泛的多個的，我們要看。 具體的情況再來決定，過后呢，你也把你的檢查什么發(fā)給我，我看一下哈，把片子最好是清晰的，或者你有二維碼的那種，給我們，我們團(tuán)隊(duì)所討論好吧。 嗯，那這個問接下來。2022年09月14日115
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