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姚曉軍主任醫(yī)師 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心 胸外科 曾經(jīng)學(xué)過魯迅的一篇文章《藥》，講述了茶館主人華老栓夫婦為兒子小栓買人血饅頭治肺癆的故事。文章中小栓患上肺癆，也就是現(xiàn)如今的肺結(jié)核，茶館主人華老栓買人血饅頭為兒子小栓治病，希望通過吃蘸著人血的饅頭，來實(shí)現(xiàn)疾病的治愈。在那個(gè)年代，肺結(jié)核還是一種不治之癥。如今，盡管肺結(jié)核治療效果明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)核患者發(fā)病人數(shù)近年來的數(shù)據(jù)也呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢(shì)。但肺結(jié)核目前仍是全球頭號(hào)傳染病殺手，我們國(guó)家仍然是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，在全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中我國(guó)估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第2位，僅僅低于印度。因此，肺結(jié)核的防控形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。此外，近些年來，肺結(jié)節(jié)的檢出率也越來越高，成為了一種高發(fā)疾病。當(dāng)檢出肺結(jié)節(jié)后，到底這些結(jié)節(jié)是肺結(jié)核、肺癌，還是其他疾病，則成為了困擾大多數(shù)人們的一個(gè)問題。因此，有必要為大家來解答一下這些疑問。肺結(jié)節(jié)的由來肺結(jié)節(jié)并不是一種疾病的名稱，而是肺部影像上的一種描述，通常是指胸片或者CT上小于3cm的團(tuán)片狀或者近似于球形的病灶統(tǒng)稱。肺是一個(gè)含氣的組織，密度較低，對(duì)于X射線的吸收量較小，因此X射線通過肺臟時(shí)衰減比較少，可以在底片上更多的曝光，所以底片上肺臟是黑色的，當(dāng)肺泡中被某些實(shí)體物質(zhì)代替比如炎性滲出液體，炎性細(xì)胞，甚至是惡性細(xì)胞時(shí)，這個(gè)部位就會(huì)在胸部CT上變白，形成病灶，如果病灶分布呈球狀，3cm以下稱為結(jié)節(jié)，3cm以上為腫塊，這就是肺部結(jié)節(jié)形成的由來。肺結(jié)節(jié)是肺結(jié)核嗎?首先要普及一下什么是肺結(jié)核。肺結(jié)核是一種傳染性疾病，是由于結(jié)核桿菌感染肺組織所致。肺結(jié)核的影像學(xué)特征多種多樣，可以表現(xiàn)為大片肺炎樣實(shí)變影，也可以是云絮狀片狀影，也可能表現(xiàn)為多發(fā)的結(jié)節(jié)影，尤其是肺結(jié)核初期和治療后的恢復(fù)期，可能表現(xiàn)為多發(fā)或者孤立的結(jié)節(jié)影。其實(shí)肺部結(jié)節(jié)尤其是上肺的結(jié)節(jié)，很多是結(jié)核感染或者感染痊愈后留下的后遺癥，尤其是伴有鈣化的結(jié)節(jié)，幾乎都是結(jié)核留下來的。也就是說，肺結(jié)核可以在CT影像上表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，但并不是肺上看見結(jié)節(jié)就是肺結(jié)核。?肺結(jié)核的治療手段有哪些？藥物治療是肺結(jié)核治療的主要手段，絕大部分的肺結(jié)核患者都是可以通過規(guī)范的治療獲得痊愈的，但是前提是醫(yī)生的用藥遵循治療的原則，患者也可以積極配合，嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥及復(fù)查。但如果不堅(jiān)持規(guī)律治療，則很容易產(chǎn)生結(jié)核耐藥等嚴(yán)重后果。普通的結(jié)核病治療6-9個(gè)月，一旦形成耐藥，患者的治療更加困難，治療期延長(zhǎng)至1年半到2年，治療花費(fèi)明顯增加，患者的傳染期加長(zhǎng)，可傳染更多的健康人，因此會(huì)造成嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和自身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。哪些肺結(jié)核患者需要外科治療？盡管經(jīng)有效抗結(jié)核治療，絕大多數(shù)患者可獲治愈，但對(duì)藥物失效的局限性肺部病變，或當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如大咯血等危及生命的肺部病變等，外科治療仍是可選擇的重要治療方法，尤其是出現(xiàn)以下征象：1、化療，尤其是經(jīng)過規(guī)則的、強(qiáng)有力的化療藥物治療9-12個(gè)月，痰菌仍陽(yáng)性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。2、結(jié)核性空洞繼發(fā)的曲霉菌感染，這種情況會(huì)導(dǎo)致反復(fù)咯血。3、一葉或者一側(cè)的毀損肺通過規(guī)律抗癆治療后無法緩解。4、支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠(yuǎn)端肺不張或肺化膿癥。5、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致的反復(fù)感染、咯血。6、結(jié)核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺。7、肺部局限性病變導(dǎo)致不能控制的大咳血。8、疑似肺癌或并發(fā)肺癌可能。這些患者大多病情嚴(yán)重，有過反復(fù)播散，病變范圍廣泛。因此，是否適宜手術(shù)，還需要參考心肺功能與播散灶控制與否、手術(shù)效果、風(fēng)險(xiǎn)程度及康復(fù)方面全面衡量，以做出合理選擇。?近些年肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為什么會(huì)逐年升高？第一，是我們國(guó)家醫(yī)療水平的進(jìn)步，職工體健，和健康知識(shí)的普及。第二，是檢查手段的提升和便捷，原來主要是查胸部X線，現(xiàn)在低劑量CT檢查十分方便。第三，原來X線查不出來的漏診病例，現(xiàn)在能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)。第四，環(huán)境致癌因素的影響，霧霾，生活環(huán)境的污染，吸煙等都可能是誘發(fā)的危險(xiǎn)因素。?肺結(jié)節(jié)的高發(fā)人群有哪些?年齡在40歲以上，且煙齡超過20年，每天抽煙超過20支以上。年齡在40歲以上，有慢性肺病或被動(dòng)吸煙的人群。有環(huán)境或高位職業(yè)暴露史的(如石棉、同位素接觸史)。既往罹患惡性腫瘤或有腫瘤家屬史，特別是肺癌家屬史一類人群。?肺結(jié)節(jié)的分類有哪些?按密度分類：1、實(shí)性肺結(jié)節(jié)：是一個(gè)在CT下呈現(xiàn)白色的高密度的影子，表面是光滑小且圓。2、純磨玻璃結(jié)節(jié)：在CT中顯示的肺內(nèi)密度稍增高影，但通過病灶仍然能夠看到肺部紋理陰影，就像透過磨玻璃觀察一樣。磨玻璃結(jié)節(jié)在臨床上的查出率很高。3、混合磨玻璃結(jié)節(jié)：伴有實(shí)性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，惡性概率相對(duì)的較高，易形成肺腺癌，通常情況下由毛玻璃結(jié)節(jié)引起的。按性質(zhì)分類：1、良性：如良性腫瘤，也可能是炎性結(jié)節(jié)或肺結(jié)核等特殊感染結(jié)節(jié)等。2、惡性：包括肺癌、轉(zhuǎn)移癌等。按大小分類：1、肺腫物：直徑>3CM2、肺結(jié)節(jié)：1CM<直徑<=3CM3、肺小結(jié)節(jié)：5MM<直徑<1CM4、肺微小結(jié)節(jié)：直徑<5MM肺結(jié)節(jié)和肺結(jié)核究竟離肺癌有多遠(yuǎn)？肺結(jié)核病屬于結(jié)核分枝桿菌誘發(fā)的感染性上呼吸道疾病，而肺部癌變是更加嚴(yán)重的肺部腫瘤癌變，表面上來看，兩者在并沒有很大的因果關(guān)系。而實(shí)際上，肺結(jié)核與肺癌存在千絲萬縷的一些關(guān)系。當(dāng)人們一旦感染上肺結(jié)核病菌后，免疫力的下降使生病的肺部更加脆弱，所以更容易被癌變細(xì)菌侵蝕，引發(fā)癌變問題。流行病學(xué)資料報(bào)道，既往發(fā)生肺結(jié)核患者肺癌的發(fā)病率較高，肺結(jié)核患者的肺癌發(fā)病率是無肺結(jié)核人群肺癌發(fā)病率的10.9倍，肺結(jié)核合并肺癌患者死亡率是單純肺癌患者死亡率的8倍。尤其是在活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)病4年以內(nèi)，肺癌的發(fā)病率是顯著高于普通人群。此外，肺癌患者活動(dòng)性結(jié)核病發(fā)病率高于無癌癥患者。主要原因在于針對(duì)腫瘤的相關(guān)治療，如手術(shù)、放療、化療等治療方式，對(duì)患者機(jī)體免疫功能造成了打擊，使寄存體內(nèi)的結(jié)核桿菌出現(xiàn)活躍性改變?；蛘撸颊呙芮薪佑|了結(jié)核病患者，由于機(jī)體抵抗力低下，導(dǎo)致被傳染。此外，哪一些結(jié)節(jié)更傾向于肺癌呢，也就是醫(yī)學(xué)上所說的高危結(jié)節(jié)?1.看大?。?1.5cm的實(shí)性結(jié)節(jié)或者>8mm的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，屬于高危結(jié)節(jié);2.看密度：實(shí)性小結(jié)節(jié)，尤其是小于1cm的高密度實(shí)性結(jié)節(jié)良性可能性偏大。磨玻璃結(jié)節(jié)有可能是炎癥，也有可能是癌前病變，有一定概率轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟?。如果是磨玻璃混雜密度的結(jié)節(jié)，惡性的可能性偏大。3.看形態(tài)：結(jié)節(jié)長(zhǎng)得越“古怪”，惡性可能越大。比如有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞等;4.看變化：在定期復(fù)查中，結(jié)節(jié)不斷增大并出現(xiàn)分葉、毛刺等這些典型的肺癌影像學(xué)征象，需警惕惡性。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)以后怎么處理？肺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)通常經(jīng)過穿刺病理或者手術(shù)后病理確診為肺癌得以證實(shí)。這里要告訴大家注意的是：1、檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)以后，一定要去正規(guī)醫(yī)院找胸外科、呼吸科或者腫瘤科醫(yī)生咨詢，切勿通過網(wǎng)絡(luò)搜索對(duì)號(hào)入座，造成心理負(fù)擔(dān)。2、據(jù)美國(guó)癌癥研究中心的報(bào)道，肺良性結(jié)節(jié)的發(fā)生率占肺結(jié)節(jié)總數(shù)的70％左右，特別是直徑小于3mm的結(jié)節(jié)，惡變率為1％左右，所以大家也不要聞結(jié)節(jié)色變，就認(rèn)為是肺癌。3、通常我們?cè)谂R床上將肺結(jié)節(jié)大小8mm作為一個(gè)評(píng)估及隨訪的重要節(jié)點(diǎn)，此外，還需要根據(jù)結(jié)節(jié)的密度，如純磨玻璃、部分實(shí)性以及純實(shí)性結(jié)節(jié)，來進(jìn)行綜合判斷。對(duì)于初始發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，均建議進(jìn)行規(guī)律的隨訪，至少3月后復(fù)查胸部CT，后續(xù)根據(jù)結(jié)節(jié)的變化來綜合判斷處理方式。如果初診結(jié)節(jié)大于15mm的高危結(jié)節(jié)，則建議活檢或手術(shù)。4、肺結(jié)節(jié)的良惡程度，與結(jié)節(jié)的形狀和CT影像上表現(xiàn)的三維重建率有關(guān)；形態(tài)越規(guī)則良性可能越高，形態(tài)分葉、多角、不規(guī)則惡性程度越高。當(dāng)然這些我們需要照影像?？坪湍[瘤相關(guān)?？频尼t(yī)生進(jìn)行判斷。5、如果考慮惡性的高危結(jié)節(jié)，目前可以通過胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)來進(jìn)行切除，術(shù)后需要根據(jù)結(jié)節(jié)的具體性質(zhì)及分期判斷后續(xù)是否需要輔助治療及具體治療方式。2022年09月14日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)如果考慮有手術(shù)指征，就需要進(jìn)行系統(tǒng)檢查之后進(jìn)行手術(shù)。可以直接住進(jìn)來做系統(tǒng)檢查，也可以在預(yù)住院先做著檢查，做完了之后轉(zhuǎn)進(jìn)來做手術(shù)，關(guān)于預(yù)住院的相關(guān)事宜，我在之前給大家講了很多，有興趣的朋友可以看一看之前的文章。今天下午有一位肺結(jié)節(jié)的患者給我留言，他打算近期把自己的肺結(jié)節(jié)切掉，他也提到了自己面臨的問題，就是他的兒女照顧方面可能有一些時(shí)間上困難。想著先辦理預(yù)住院做著檢查，等兒女有時(shí)間了，再轉(zhuǎn)進(jìn)來做手術(shù)。這個(gè)方案是可以的，很多人也都是這樣去辦理，但是我也提醒他，不可能一直是預(yù)住院狀態(tài)，最多只能保留三周，也就是說預(yù)住院三周的時(shí)候，一定要轉(zhuǎn)到正式床位。所以我也讓他家里面商議一下，看一看臨近手術(shù)的時(shí)候，再辦理預(yù)入院做檢查是最好的，要不提前辦了，也有很多的問題。2022年09月14日99
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在大家做胸部CT的機(jī)會(huì)越來越多，發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)的概率也是逐年上升。當(dāng)自己或者親人發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)后，應(yīng)該找經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生先看一下，外科醫(yī)生對(duì)于結(jié)節(jié)的性質(zhì)判斷以及處理方案還是比較敏感的，我說的敏感是什么？就是對(duì)于肺癌還是比較敏感的。有朋友說，應(yīng)該是不是找呼吸科醫(yī)生看一看，呼吸科醫(yī)生是不做手術(shù)的，先找肺外科醫(yī)生看，是絕對(duì)沒錯(cuò)的。有一位家住天津市津南區(qū)的韓女士在網(wǎng)上診室預(yù)約了我下周二一早的加號(hào)，從她提交過來的資料看，是肺部發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)結(jié)節(jié)。我給她留言，告訴她來就診的一些細(xì)節(jié)問題，但她沒有回復(fù)。于是我就給她打過電話去，告訴她可以按照預(yù)約的時(shí)間過來，但是下周二一早我有手術(shù)，所以不能來的太晚，我要利用去手術(shù)室之前的那點(diǎn)時(shí)間，給她看片子。如果明天下午她有時(shí)間，也可以明天下午1:30到我的門診來，明天是周一，是固定出診的時(shí)間，明天下午就可以給她看片子。有朋友會(huì)問，在網(wǎng)上診室預(yù)約我加號(hào)看肺結(jié)節(jié)要收多少費(fèi)用？是免費(fèi)的，一分錢都不用花?？傆腥苏J(rèn)為看病難、看病貴，實(shí)際上您是沒有深入了解看病的小竅門而已。2022年09月11日56
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張雷副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 隨著CT的普及，磨玻璃結(jié)節(jié)現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)越來越多。在這些磨玻璃患者當(dāng)中，有很多是不抽煙的女性，很多患者都是沒有任何癥狀，通過體檢或者偶然發(fā)現(xiàn)，有一部分患者有親屬患有肺癌。我們知道，磨玻璃結(jié)節(jié)和肺部腫瘤是有一定的關(guān)系的，具體相關(guān)的內(nèi)容可以參考我的另一篇文章：《張雷大夫淺談：“肺磨玻璃樣病變”》（http://bdsjw.cn/neirong/wenzhang/5446975967.html）。惡性的多核（藍(lán)色結(jié)構(gòu)）腫瘤細(xì)胞（紫色結(jié)構(gòu)為細(xì)胞質(zhì)）和活躍的線粒體（黃色結(jié)構(gòu)）患者到醫(yī)院就診以后，一部分磨玻璃結(jié)節(jié)大夫會(huì)建議患者觀察，另一部分則建議手術(shù)。那么，有患者要問了，“張大夫，到底哪些磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性程度較高，需要進(jìn)行手術(shù)呢？怎樣去判斷磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性程度呢？”這個(gè)問題非常的復(fù)雜，因?yàn)槠鋵?shí)肺的磨玻璃病變的表現(xiàn)形式也是十分多樣的，惡性程度確實(shí)也有一定的差別,所以我們需要通過幾個(gè)真實(shí)的臨床的病例來說明上面這個(gè)問題。咱們首先看看下面的這個(gè)圖片（圖片1），是一位磨玻璃結(jié)節(jié)患者的CT圖樣，這是一名女性患者，52歲，河北省秦皇島市人，既往沒有吸煙歷史，體檢發(fā)現(xiàn)的肺部的直徑8毫米的磨玻璃病變。這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是，磨玻璃結(jié)節(jié)的中心是空洞樣的，像一枚戒指一樣，所以我們稱為“印戒”狀的磨玻璃結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)中間是空洞的情況，需要小心，惡性程度比較高。這種類型的磨玻璃結(jié)節(jié)，從CT的表現(xiàn)上就像一個(gè)戒指一樣，中間的密度較低，而周邊有一圈密度較高的環(huán)形影子。這種磨玻璃一般不是很大，大約直徑在10mm至5mm大小左右。雖然這種結(jié)節(jié)個(gè)頭不是很大，而且也沒有所謂的惡性結(jié)節(jié)的“毛刺”的表現(xiàn)。但是，切除剖開腫瘤，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)腫瘤當(dāng)中有大量粘液，術(shù)后的病理類型，多回報(bào)為肺粘液腺癌。我們知道肺粘液腺癌的惡行程度比較非粘液腺癌，惡性程度是要高不少的。所以如果發(fā)現(xiàn)這種空洞樣的磨玻璃結(jié)節(jié)，需要知道惡性程度是比較高的，即使是小的結(jié)節(jié)，也需要及時(shí)處理。本文系張雷大夫原創(chuàng)作品，授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，轉(zhuǎn)載請(qǐng)務(wù)必說明出處和作者。下面的一個(gè)病例也是一位女性患者，來自黑龍江，43歲，無吸煙史，右側(cè)胸痛半年入院，CT檢查出了右下肺磨玻璃結(jié)節(jié)并且這個(gè)磨玻璃出現(xiàn)“荷包蛋”樣改變。（圖2）采用微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后病理匯報(bào)為浸潤(rùn)性腺癌。上面這個(gè)例子說明，磨玻璃結(jié)節(jié)還有一種表現(xiàn)形式，就是在CT上顯示“荷包蛋樣”的改變，具體就是結(jié)節(jié)的周邊是磨玻璃樣的改變，中間的核心區(qū)域是實(shí)性結(jié)節(jié)。如果說單純的磨玻璃還不能判斷良惡性，那么這種荷包蛋樣的磨玻璃則是很大可能偏向惡性，中間的實(shí)性結(jié)節(jié)病理類型多為浸潤(rùn)性腺癌。這種CT的表現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)我們?cè)谂R床工作中又稱為“混合性磨玻璃”或者叫“亞實(shí)性結(jié)節(jié)”，是純磨玻璃結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化為惡性程度最高的浸潤(rùn)性腺癌的中間狀態(tài)，需要建議積極手術(shù)干預(yù)，因?yàn)閷?shí)性的部分已經(jīng)轉(zhuǎn)化為浸潤(rùn)性腺癌。具體它怎樣從肺泡上皮的增生，轉(zhuǎn)變?yōu)樵幌侔?，然后進(jìn)一步發(fā)展成微浸潤(rùn)腺癌，直至浸潤(rùn)性腺癌，整個(gè)的發(fā)生發(fā)展過程，可以看看我的前面的一篇文章《張雷大夫淺談：“肺磨玻璃樣病變到底是啥？”》（http://bdsjw.cn/neirong/wenzhang/5998392229.html）第三類需要注意的磨玻璃，我們先看看下面的這個(gè)患者的CT，患者女性38歲，不吸煙，河北唐山遷安市人，單位體檢發(fā)現(xiàn)的左下肺磨玻璃結(jié)節(jié)（圖3）。評(píng)估后行微創(chuàng)手術(shù)切除后，病理回報(bào)肺微浸潤(rùn)腺癌，非粘液型。我們看看這一個(gè)患者的CT，表面上看這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)并不是很大，危險(xiǎn)性應(yīng)該比較低，但是，它卻有一個(gè)非常危險(xiǎn)的因素，就是距離肺表面的胸膜太近了（圖3），幾乎是緊緊貼在胸膜上。這種情況有什么危害呢？這要從我們發(fā)現(xiàn)的一種現(xiàn)象談起。我們?cè)陂T診經(jīng)常見到一種晚期的肺癌的患者，也可能不抽煙，主要的癥狀是胸悶憋氣，做CT會(huì)發(fā)現(xiàn)除了肺部的腫物，還有大量的胸腔積液。積液放出來是血性的，通過化驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)胸水里面有腺癌細(xì)胞。這種患者被定義為肺癌胸膜轉(zhuǎn)移患者，已經(jīng)是四期最晚期了，只能靠藥物延長(zhǎng)生命。什么樣的情況會(huì)造成上面的這種結(jié)果呢？就是我們上面提到的肺癌侵犯肺胸膜的后果。具體內(nèi)容可以參考我下面的一篇文章：《張雷大夫淺談：發(fā)現(xiàn)肺積水或者胸腔積液怎么辦？》（http://bdsjw.cn/neirong/wenzhang/8823520754.html）所以，有一些磨玻璃結(jié)節(jié)雖然小，但是因?yàn)榫嚯x胸膜較近，我們也會(huì)建議積極處理，因?yàn)檎^“近水樓臺(tái)先得月”，這些結(jié)節(jié)一旦發(fā)展很容易侵犯胸膜甚至突破胸膜，轉(zhuǎn)移到整個(gè)胸腔，引起大量的胸腔積液，錯(cuò)過干預(yù)的機(jī)會(huì)。所以說，貼近胸膜的磨玻璃結(jié)節(jié)需要特別注意，積極干預(yù)，防止侵犯胸膜轉(zhuǎn)移，造成不可挽回的后果。除了上面提到的肺表面的胸膜以外，另一種肺磨玻璃病變對(duì)于肺裂間的胸膜侵犯更加隱蔽，而后果卻更為嚴(yán)重，需要引起重視。下面這個(gè)病人市來自是唐山遷安市的一名患者，60歲，因?yàn)槿橄侔┬g(shù)后復(fù)查CT，偶然發(fā)現(xiàn)了右肺中葉的磨玻璃結(jié)節(jié)。這個(gè)結(jié)節(jié)大約1個(gè)厘米左右（黃色箭頭），我們看這個(gè)結(jié)節(jié)的磨玻璃密度和周邊的正常的肺組織已經(jīng)有很大的不同了，密度明顯增高，說明惡性程度已經(jīng)比較高了。另外，最重要的一點(diǎn)我們看到這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)雖然在右肺中葉上，但是這個(gè)結(jié)節(jié)位于中葉和下葉的胸膜之間，胸膜因?yàn)槟[瘤的牽拉已經(jīng)出現(xiàn)了弧線狀的彎曲，眼看就要侵透了，這時(shí)非常危險(xiǎn)的信號(hào)。一旦腫物侵透胸膜，就會(huì)沿著中葉和下葉之間的胸膜進(jìn)行轉(zhuǎn)移，成為四期的病變?；颊吡私獾缴厦娴膰?yán)重性以后，在我院進(jìn)行了右肺中葉的微創(chuàng)切除手術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：右肺中葉浸潤(rùn)性腺癌，淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移。目前患者在定期隨訪復(fù)查之中。再舉一個(gè)活生生的例子，也是肺裂的胸膜被磨玻璃病變影響的一個(gè)案例。這是天津市大港區(qū)的一名女性患者，56歲，因?yàn)榭人砸粋€(gè)月不見好轉(zhuǎn)所以去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)了右下肺的磨玻璃結(jié)節(jié)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的大夫看這磨玻璃結(jié)節(jié)不小，所以就推薦到我院繼續(xù)就診。這個(gè)患者的母親死于肺癌，自己的妹妹也有磨玻璃結(jié)節(jié)，所以這種磨玻璃結(jié)節(jié)是有一定的遺傳風(fēng)險(xiǎn)的?；颊咴谖覀冡t(yī)院復(fù)查CT后，我們進(jìn)行了詳細(xì)的評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)屬于高危險(xiǎn)的磨玻璃結(jié)節(jié)。首先我們看看紅色的箭頭，這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)有直徑2厘米的一段組織，位于右肺中葉與右肺下葉之間的葉裂胸膜之上，而且我們看葉裂的胸膜已經(jīng)出現(xiàn)了局部增厚的情況，感覺磨玻璃結(jié)節(jié)要從葉裂突破出來，這是非常危險(xiǎn)的信號(hào)；第二，我們看看黃色箭頭顯示的區(qū)域，除了出現(xiàn)密度較高的實(shí)性成分考慮”腺癌化“以外，在這些實(shí)性成分中還出現(xiàn)了很小的空洞，我們前面提到空洞樣的改變可能和粘液腺癌有一定關(guān)系。所以，通過以上的評(píng)估，我們建議患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右下肺的磨玻璃暫時(shí)還沒有侵透胸膜，對(duì)于中葉沒有影響，術(shù)后病理為：右下肺的微浸潤(rùn)腺癌。本文系張雷大夫原創(chuàng)作品，授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，轉(zhuǎn)載請(qǐng)務(wù)必說明出處和作者。第四種高危磨玻璃結(jié)節(jié)用下面的病例來說明，患者女，32歲，天津市人，單位體檢發(fā)現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)（圖4）。我們可以清楚的看到有一根很粗的血管（在CT圖樣上顯示為白色的粗線條）進(jìn)入了磨玻璃結(jié)節(jié)，這是非常不好的一個(gè)表現(xiàn)。進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)以后，術(shù)后病理為肺微浸潤(rùn)腺癌。我們知道腫瘤細(xì)胞的特點(diǎn)就是沒有控制的分裂和生長(zhǎng)，在這樣的一種“野蠻生長(zhǎng)”的狀態(tài)下，如果沒有額外血管提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，腫瘤生長(zhǎng)到一定程度就自己把自己餓死了。為了避免上面的情況出現(xiàn)，腫瘤在不斷進(jìn)展的過程中，會(huì)分泌大量的促進(jìn)血管生成的細(xì)胞因子，同時(shí)促進(jìn)腫瘤周邊的細(xì)胞也分泌類似因子，最大限度的增加腫瘤周邊血管的生長(zhǎng)和血液供應(yīng)，為后續(xù)快速生長(zhǎng)提供養(yǎng)料。同時(shí)，腫瘤的血管相當(dāng)于在腫瘤里面建立了一個(gè)通往全身各個(gè)地方的“高鐵”，腫瘤也可以利用血管作為途徑，快速轉(zhuǎn)移到全身其他地方，特別是腦部，骨頭，腎上腺和肝臟。所以，如果我們發(fā)現(xiàn)有血管進(jìn)入磨玻璃結(jié)節(jié)，預(yù)示著這個(gè)結(jié)節(jié)的惡性程度比較高，需要及時(shí)處理。具體的相關(guān)內(nèi)容還可以參考我的另一篇文章，張雷大夫淺談：肺磨玻璃結(jié)節(jié)能夠縮小消失嗎？（http://bdsjw.cn/neirong/wenzhang/9391518740.html）除了觀察磨玻璃的大小和形態(tài)來評(píng)估惡性程度，定期復(fù)查評(píng)估磨玻璃結(jié)節(jié)的大小和密度的變化，也是十分重要的環(huán)節(jié)?？赡苡腥艘獑柫?，“我的這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)復(fù)查很長(zhǎng)時(shí)間了，也沒有啥變化呀！“這就像我們被問到，“家里種的各種植物平時(shí)看上去紋絲不動(dòng)，是不是都不會(huì)活動(dòng)呀？”這個(gè)問題一樣。事實(shí)上，我們?nèi)绻乓粋€(gè)錄像機(jī)去拍攝這些植物24小時(shí)的活動(dòng)，把觀察的時(shí)間進(jìn)一步拉長(zhǎng)，我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些植物其實(shí)是在不斷的進(jìn)行移動(dòng)的，而且是根據(jù)太陽(yáng)所在的位置進(jìn)行精確的移動(dòng)，為了獲取最大程度的陽(yáng)光照射（見下圖）。同樣的道理，雖然我們說磨玻璃結(jié)節(jié)的短期隨訪變化不大，但是經(jīng)過幾個(gè)月甚至幾年的隨訪，一部分磨玻璃結(jié)節(jié)就會(huì)“蠢蠢欲動(dòng)”，最常見的就是結(jié)節(jié)不斷增大或者是結(jié)節(jié)不斷的變“實(shí)”，這是磨玻璃結(jié)節(jié)惡變的證據(jù)之一。增大的情況我就不多說了，通過測(cè)量腫物的直徑就可以判斷，重點(diǎn)我們來談?wù)劷Y(jié)節(jié)變實(shí)的情況。結(jié)節(jié)變實(shí)從微觀角度看，就是肺泡腔內(nèi)逐漸被腺癌的細(xì)胞填充形成的，這種情況有均勻的變成實(shí)性的過程（圖5），還有一種就是從磨玻璃結(jié)節(jié)的中心開始變實(shí)，然后向結(jié)節(jié)的周邊擴(kuò)展，形成典型的“荷包蛋”樣的改變，這也是病變顯著惡化的標(biāo)志。不過這些變化都是需要結(jié)節(jié)隨訪很長(zhǎng)一段時(shí)間，長(zhǎng)大到一定程度才能進(jìn)行評(píng)估，這種評(píng)估由?？漆t(yī)院的影像科CT室對(duì)比以前的影像學(xué)資料，詳細(xì)比較后得出書面結(jié)論。太小的磨玻璃結(jié)節(jié)（小于6毫米）或者不是同一個(gè)醫(yī)院所做的CT，?？漆t(yī)院的影像科是無法評(píng)估比較其大小和密度變化的。本文系張雷大夫原創(chuàng)作品，授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，轉(zhuǎn)載請(qǐng)務(wù)必說明出處和作者。事實(shí)上，我們?cè)谂R床工作中，看到的實(shí)際情況是，很多的磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性表現(xiàn)不是單一的，而是重合的。也就是說，可能一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，具有多個(gè)惡性程度高的影像學(xué)表現(xiàn)。如果是這種情況，那么，我們?cè)谑中g(shù)前對(duì)于結(jié)節(jié)的惡性程度的評(píng)估，隨著多個(gè)影像學(xué)的表現(xiàn)的疊加，就會(huì)越來越肯定。下面的一個(gè)病例是一個(gè)35歲的男性患者，內(nèi)蒙古人，從來不吸煙，因?yàn)閱挝惑w檢發(fā)現(xiàn)了下圖顯示的肺部的磨玻璃結(jié)節(jié)1，這個(gè)結(jié)節(jié)就具有多個(gè)惡性的CT影像學(xué)表現(xiàn)。紅色箭頭顯示的是肺磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)白色的高密度結(jié)節(jié)，這是磨玻璃結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)為實(shí)性腺癌的初始階段，高密度的部分就是已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橄侔┑某煞?，說明病變已經(jīng)不輕了。藍(lán)色箭頭顯示的是一根手指粗的血管直接進(jìn)入了肺磨玻璃結(jié)節(jié)的中心，可見這個(gè)結(jié)節(jié)的血供已經(jīng)非常的豐富了，為腫瘤的瘋狂生長(zhǎng)提供了充足的營(yíng)養(yǎng)，也為腫瘤的轉(zhuǎn)移建立好了通道。黃色箭頭顯示了在肺磨玻璃結(jié)節(jié)的右上角，可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)很小的空洞，上面我們提到，磨玻璃結(jié)節(jié)的空洞預(yù)示著粘液腺癌的可能性。綜上所述，這個(gè)小小的磨玻璃結(jié)節(jié)，已經(jīng)蘊(yùn)含了三種高危的因素，必須進(jìn)行手術(shù)切除。手術(shù)后的切除病理為：浸潤(rùn)性腺癌伴粘液形成，完全驗(yàn)證了我們前面的判斷。下面的另一個(gè)例子也是多個(gè)惡性因素并存的高危磨玻璃結(jié)節(jié)2，這個(gè)位于左下肺的磨玻璃直徑有1.3厘米，紅色箭頭指出這個(gè)結(jié)節(jié)有一平方厘米的面積是緊緊貼在胸膜表面的，如同上面我提到的，這是很危險(xiǎn)的信號(hào)，一旦肺癌組織突破胸膜形成轉(zhuǎn)移，后果不堪設(shè)想。除此以外，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)的密度和周邊的肺組織比較，已經(jīng)有明顯的密度增加的情況，在CT圖樣上就是顯示比正常的肺組織更“白”。不僅如此，看看黃色箭頭顯示的區(qū)域，在磨玻璃結(jié)節(jié)當(dāng)中，還可以看到密度更加高的實(shí)性區(qū)域，這些部分考慮已經(jīng)腺癌化。手術(shù)后術(shù)后病理回報(bào)：左下肺浸潤(rùn)性腺癌，和我們的判斷一致。下一個(gè)病例是來自天津塘沽區(qū)的一名患者，女性，51歲，單位體檢發(fā)現(xiàn)的右下肺磨玻璃結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)沒有引起重視，自己觀察了半年時(shí)間，在觀察期間自己也用了一些消炎藥，還去找了老中醫(yī)開了一副自稱能“消結(jié)”的方子，吃了3個(gè)多月，結(jié)果復(fù)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)并沒有絲毫的縮小。患者自己心里開始嘀咕，所以特地來腫瘤醫(yī)院就診看看。在我院的CT可見下圖高危磨玻璃結(jié)節(jié)3。這個(gè)結(jié)節(jié)為什么是高危結(jié)節(jié)，主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：第一，這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)距離胸膜是比較近的，這是不好的位置，容易導(dǎo)致胸膜轉(zhuǎn)移；第二，我們可以看到黃色箭頭顯示的區(qū)域，不僅僅發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)中可以發(fā)現(xiàn)實(shí)性的成分，我們認(rèn)為是”腺癌化“的標(biāo)志，同時(shí)對(duì)應(yīng)的胸膜已經(jīng)出現(xiàn)了牽拉的情況，可見腫瘤想突破胸膜的意圖十分的明顯；除此以外，我們看見紅色箭頭標(biāo)識(shí)磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)了小尾巴，也就是我們俗稱的”毛刺樣“改變，這也是腫瘤向外侵犯擴(kuò)展的證據(jù)，而且毛刺的遠(yuǎn)端是一根很粗的血管，磨玻璃結(jié)節(jié)希望自己和毛刺遠(yuǎn)端的血管相連，獲得營(yíng)養(yǎng)的支持。除了影像學(xué)的判斷，通過標(biāo)本的觸覺，也可以做一些惡性度的評(píng)估。手術(shù)中我們切除下來的標(biāo)本，如果用手指進(jìn)行觸摸，如果發(fā)現(xiàn)肺部的結(jié)節(jié)比較硬，和周邊的柔軟肺組織有明顯區(qū)別，但是硬度又不至于達(dá)到類似于骨頭一樣的程度（肺錯(cuò)構(gòu)瘤的表現(xiàn)），癌的可能性較大。而且質(zhì)地越和正常肺組織不一樣，硬度越高，惡性程度越高。為什么這么說，因?yàn)槟[瘤組織質(zhì)地越硬，說明磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部的實(shí)性成分越多，也就是腺癌的部分越多，惡性程度就越高。這種腫瘤剖開以后，組織和正常的粉紅色的肺組織是完全不一樣的，呈白色魚肉狀的改變（見下圖）。當(dāng)然最終的金標(biāo)準(zhǔn)，是用術(shù)后的大的病理結(jié)果來100%核實(shí)我們的判斷，這個(gè)時(shí)間需要手術(shù)后等待1至2周的時(shí)間。除了上面提到的一些特點(diǎn)能區(qū)分磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性程度，惡性腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)和良性結(jié)節(jié)比較，還是有很多的不同的，例如CT表現(xiàn)支氣管充氣癥，毛刺癥，胸膜牽拉癥等，前提條件也是需要腫瘤長(zhǎng)大到一定程度才能判斷，詳細(xì)內(nèi)容可以見后面的鏈接文章《張雷大夫淺談：診斷結(jié)節(jié)最常用、最有價(jià)值的方法是什么？》（http://bdsjw.cn/neirong/wenzhang/4769657409.html）。小結(jié)磨玻璃病變?nèi)绻懦搜仔愿淖兓蛘唛L(zhǎng)期隨訪不縮小，都要考慮和腫瘤的關(guān)系密切，需要長(zhǎng)期積極隨訪或者手術(shù)干預(yù)。剛才上面我們也提到了，如果磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)空洞的表現(xiàn)，磨玻璃結(jié)節(jié)有血管進(jìn)入，隨訪過程中磨玻璃結(jié)節(jié)變大或者變實(shí)，磨玻璃結(jié)節(jié)緊貼胸膜，或者磨玻璃結(jié)節(jié)存在其他肺癌典型的CT表現(xiàn)，說明這些磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性程度比較高，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比較大，需要進(jìn)行積極干預(yù)。但是，很多太小的磨玻璃結(jié)節(jié)，特別是純的磨玻璃結(jié)節(jié)，我們也會(huì)建議觀察。歸結(jié)一句話，要想戰(zhàn)勝磨玻璃結(jié)節(jié)這個(gè)疾病，我們需要更多的去了解仔細(xì)分析它，只有這樣我們才能有效的控制消除它。希望大家發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題以后不要緊張慌亂，也不要不管不顧，應(yīng)該及時(shí)帶著CT相關(guān)資料，在網(wǎng)上或者預(yù)約門診找相關(guān)專家進(jìn)行就診，避免耽誤病情，延誤治療。PS．肺磨玻璃樣病變或者結(jié)節(jié)的就診：做好哪些準(zhǔn)備，才能不跑冤枉路？（1）建議就診以前通過網(wǎng)上預(yù)約門診加號(hào)就診，具體程序點(diǎn)擊下面鏈接：http://bdsjw.cn/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao；或者直接通過好大夫網(wǎng)站進(jìn)行網(wǎng)上問診，具體程序點(diǎn)擊下面鏈接：http://bdsjw.cn/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html（2）如果患者在外院做的CT，建議攜帶薄層CT的光盤或者U盤資料（建議自己帶手提電腦并提前讀?。?，或者采用自己的手機(jī)提前掃碼讀取云膠片，不能只帶幾張CT片子來，因?yàn)楣獗P的信息量比CT片子的信息量大10倍以上。只有提供比較完整的信息才能夠有可能評(píng)估肺磨玻璃病變和肺結(jié)節(jié)的良惡性。（3）如果想進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，建議在我們天津腫瘤醫(yī)院做一個(gè)CT（每天上午九點(diǎn)前掛肺科便民門診的號(hào)，開胸部平掃CT即可），我們可以通過云膠片或者在電腦上查看詳細(xì)CT資料，內(nèi)含約2000張CT圖片，比單純的CT片子信息量高100倍，這樣才有可能對(duì)肺磨玻璃樣病變的情況進(jìn)行比較精確的重建，評(píng)估和會(huì)診，通過詳細(xì)而全面的分析，制定個(gè)性化的治療方案?！駨埓蠓虻暮么蠓蛟诰€個(gè)人網(wǎng)站https://tjzhanglei.haodf.com/●好大夫在線預(yù)約門診http://bdsjw.cn/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao●好大夫在線網(wǎng)上問診http://bdsjw.cn/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html本文系張雷大夫原創(chuàng)作品，授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，轉(zhuǎn)載請(qǐng)務(wù)必說明出處和作者。2022年09月10日6224
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熊安穩(wěn)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 針對(duì)于射頻消融對(duì)于小結(jié)節(jié)的一個(gè)根治效果，目前沒有這種那個(gè)非常權(quán)威的數(shù)據(jù)，但是從這種回顧性數(shù)據(jù)來講的話，我們可以看到的是視頻消融和手術(shù)的一個(gè)局部控制率是差不多的，但是對(duì)于患者這種長(zhǎng)期生存來講的話，目前這方面還沒有非常權(quán)威的數(shù)據(jù)。 呃，所以說在臨床上針對(duì)這種年紀(jì)比較大，不能耐受手術(shù)的，或者是肺部多發(fā)的這種蘑菇的結(jié)節(jié)的話，選擇射頻消融是一個(gè)不錯(cuò)的辦法。 良性結(jié)節(jié)。2022年09月10日125
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)在手術(shù)之后，如果病理顯示是肺癌，就可以辦理門特。關(guān)于門特的話題，我之前給大家講過很多，全稱叫做門診特種病，有的省市稱為門診慢性病。肺癌患者辦理門特后，復(fù)查和開一些更加免疫力的藥物都可以用門特來報(bào)銷，報(bào)銷比例非常的高，并且額度也高很多。門特不止有肺癌一種，而是有10多種，大家在辦理的時(shí)候，可以看到有不同的病種，有一位之前在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者，最終病理就是肺癌，我讓他辦一個(gè)門診，他把病種列表發(fā)給我，問我應(yīng)該選擇哪一個(gè)？他特別畫出來兩個(gè)，一個(gè)是癌癥放化療，另一個(gè)是肺心病。應(yīng)該這兩個(gè)，他認(rèn)為是和肺結(jié)節(jié)是有關(guān)系的。肺結(jié)節(jié)如果是肺癌，選擇門特，要選癌癥放化療，肺心病是指一些老年人咳嗽喘，慢性阻塞性肺病引起的肺心病，并不是惡性的，和肺結(jié)節(jié)的門特是沒有關(guān)系的。2022年09月07日252
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后，有幾天就出院了，雖然切口很小，但仍然需要隔幾天換一次藥。我這么多年來，自己的患者都是在出院前，我告訴大家在藥店里面買什么東西，在家換藥就行，沒有必要去衛(wèi)生院，因?yàn)楹芎?jiǎn)單，七、八十歲的老人家在家里面操作就可以，更別說年輕的患者了。我平時(shí)在生活中辦事也不喜歡太繁瑣的程序，不喜歡折騰，所以我也不喜歡折騰我的病人，都是怎么簡(jiǎn)單便捷怎么來。換藥的時(shí)候如果不放心，可以把切口的照片隨時(shí)發(fā)給我。當(dāng)然我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)也會(huì)為您進(jìn)行術(shù)后切口換藥方面的指導(dǎo)。在我們科室做肺結(jié)節(jié)手術(shù)，醫(yī)生護(hù)士團(tuán)隊(duì)都會(huì)精心的為大家提供最為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，讓大家少跑路，減少不必要的出行。大家也可以把切口的照片發(fā)給護(hù)理團(tuán)隊(duì)，她們?nèi)绻龅絾栴}拿不準(zhǔn)，也會(huì)及時(shí)的和我溝通的。2022年09月06日79
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 九毫米膜玻璃結(jié)節(jié)有空泡，醫(yī)生懷疑早期肺癌，建議手術(shù)切除，首先九毫米啊，不知道密度如何，那么有空泡，呃，醫(yī)生懷疑早期的是有這個(gè)可能的，但是呢，要結(jié)合一下情況，如果說這個(gè)結(jié)節(jié)是個(gè)唇膜，密度呢又不高，有空泡的話，其實(shí)也可以再隨訪隨訪的，如果這個(gè)結(jié)節(jié)密度是比較高的，那么是可以考慮處理，所以你要綜合去判斷一下，單純的就是九毫米有空泡的話，到底要不要手術(shù)。 呃，也是要看的，就是這個(gè)意思，不一定說就一定要手術(shù)。 肺，肩部。2022年09月04日183
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