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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 一月份市里體檢發(fā)現(xiàn)13毫米膜玻璃結節(jié)，復查16毫米，醫(yī)生都說要手術，能觀察了。 手術后能打乒乓球，乒乓球運動嗎，呃。 首先這個結節(jié)不小了啊，但是呢，要看一下密度，醫(yī)生都說要手術，那估計可能是要手術了，那么我最好是能夠。 圖像讓我看一下，我看一下密度，然后如果密度低的話，其實也可以追法，如果密度確實不低的話，那該手術還是要手術，手術能打乒乓球嗎？這個問題其實我剛剛有回復前面的這個。 呃，患者朋友，手術后半個月一定要靜養(yǎng)，手術后半個月到半年是建議正常工作，就是適度的運動，就是說乒乓球我覺得還是屬于劇烈運動吧。 當然你比如說你輕輕的打，對吧，你慢慢的打，慢悠悠的打，其實倒沒有問題，但是你要說我那種，我也打過乒乓球的，比如說你那種。 抽球對吧，或者是干嘛，就那種動作幅度很大的什么，我還是不太建議的，就是說最好是半年以后。 手術后半年以后恢復到正常情況下的時候，在打乒乓球我認為是可以的，因為畢乒乓球畢竟還是非對抗性的運動，沒有身體接觸，那么我覺得還是可以的。2022年09月04日
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 膜玻璃結節(jié)六毫米，呃，密度負500可以觀察嘛，我認為呢，單純的這個問題，我覺得是可以觀察的，因為首先六毫米其實比較小，密度負500呢，略微要高一點點，那么這個這個結節(jié)初步判斷可能是有，呃，原位癌的可能性是有的，那么你說微機潤的可能性有沒有，我覺得可能性可能相對偏小，但也不能百分百排除，但目前來說，像這樣的結節(jié)，這么小的結節(jié)，我認為是可以隨訪的，而且也要，而且腰椎手術其實要根據(jù)結節(jié)的位置，如果這個結節(jié)的位置啊，長得非常好，在肺的邊緣，那么你想手術其實也可以，但是主要就是說。 啊，看一下你自己的考慮了，如果說患者非常焦慮，你不手術就沒辦法吃飯睡覺，沒辦法工作，那可以，那如果說患者其實，呃，就是說其實嗯，比較坦然，比較神經(jīng)大條，就不太在意的話，其實也可以隨訪的，就是說嗯，嗯，要看情況，這是第一點，第二個就是說，如果這個結節(jié)位置不好，在這個非常靠里面的位置，如果為了切一個結節(jié)，要切掉一個肺葉，或者是切掉很大部分肺，比如說左肺上葉固有斷，嗯，很大一部分肺的話，那就有點得不償失，我倒認為是到了他該手術的時候再處理還是比較合適的，所以這個就是一個綜合統(tǒng)籌的一個情況。2022年09月04日242
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 有統(tǒng)計數(shù)字顯示，20%-30%的肺結節(jié)患者表現(xiàn)為雙側多發(fā)肺結節(jié)，即分布在兩側肺內的3個以上的結節(jié)病灶。在這部分患者人群中，如果面臨兩側結節(jié)都需要手術治療的情況，應該選擇同期手術還是分期手術呢？今天，我們就來談一談這個問題。（在現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境和條件下，胸腔鏡微創(chuàng)手術是肺結節(jié)手術治療的主流方法。與傳統(tǒng)的開放手術相比，胸腔鏡手術具有創(chuàng)傷更小、恢復更快、住院時間更短等優(yōu)勢。所以，今天我們所談的問題是以胸腔鏡手術為默認術式的）我們將從風險、成本和生活質量三個角度分別展開。首先，我們來看風險，這是影響同期還是分期手術的最主要、最有份量的因素。手術中，患者的一側肺（術側肺）接受手術的時候處于萎陷狀態(tài)，另一側的肺（非術側肺）需要獨自承擔呼吸、為全身器官供氧并排出二氧化碳的重任。所以，非術側肺對于保證術中患者的安全來說具有極為重要的意義。如果其功能不良或無法正常工作，手術中患者就處于危險的境地。在同期手術中，患者的兩側手術交替進行，上半場一側、下半場一側。下半場手術時，上半場的已經(jīng)接受手術的一側肺就要承擔呼吸任務，如同在戰(zhàn)場上讓一個“傷員”挑大梁，由此帶來的風險是不言而喻的。而在手術后，患者雙側胸腔都需要放置引流管，以便將胸腔內的積氣、積液引出。由于胸腔引流管通常都會引起比較明顯的疼痛，所以同期手術的患者就面臨著“雙倍劑量”疼痛的風險。情況嚴重時，可能發(fā)生疼痛導致的呼吸淺快、窘迫癥狀。此外，術后如果任何一側肺發(fā)生漏氣、滲血、愈合不良等問題，都可能增加患者恢復的難度和住院時間。而在分期手術時，患者手術分別在兩次住院期間完成，中間通常間隔3-6個月。在第二次手術時，第一次的術側肺已基本上恢復正常功能狀態(tài)，可以很好地降低相關風險。術后疼痛等問題帶來的影響也小得多。接下來，我們來談談成本，包括經(jīng)濟方面的負擔和時間成本。在這方面，由于同期手術僅需要一次住院過程、一次麻醉、一次術前檢查、手術安排及術后治療，省卻了相當數(shù)量的重復成本，患者的經(jīng)濟負擔相對較輕，通常可以節(jié)省30%-40%的總費用。另一方面，同期手術的整個治療、恢復周期大概在1-3個月左右。而分期手術由于間隔期的存在，治療、恢復周期也會整體拉長不少，這對個人事業(yè)、生活規(guī)劃會造成一定的影響。最后，從生活質量的角度來看，同期手術的患者需要“咬緊牙關”吃一次“苦頭”，而分期手術患者則會面對兩次“苦頭”的考驗，這通常會在6個月到1年的時間內會對患者的生活質量造成影響。這么總的看來，同期手術在經(jīng)濟、時間成本和生活質量方面有優(yōu)勢，分期手術則在安全性和風險控制方面占優(yōu)。在實際臨床環(huán)境中，保證患者整個治療康復過程的安全、順利是醫(yī)生最為首要的目標，需要根據(jù)患者的個體情況，比如年齡、全身狀況、心肺功能、結節(jié)大小、位置和數(shù)量等，“量體裁衣”來規(guī)劃手術方案和切除范圍。對于年齡50歲以下、身體和心肺狀況良好、無基礎疾病、預計術后肺功能充足、并有決心和意愿嘗試的患者，同期手術可以作為一個可行的方案。而那些不具備這些良好生理條件或擔心手術風險的患者，分期手術應該是更加安全、理性的選擇。2022年09月04日836
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李康安主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 上期我們講了視頻效果。 另一種長音的方式。 就是微波笑容，微波笑容與視頻笑容作用原理類似。 它通過十家微波電磁場使整流組織內的急性分子高速運動，分子之間的相互碰撞、摩擦。 將動能轉化為熱能，當局部溫度達到60到150攝氏度。 引起腫瘤細胞的凝固性壞死。由于微波消腫受血液灌注的影響較小，因此可以用于治療大血管附近的毛玻璃結節(jié)。 微波消融具有消融溫度高、范圍大、時間短、安全性高等優(yōu)點，對正常肺組織的損害也較小，但和視頻效容一樣，如果腫瘤太大且形狀不規(guī)則的話。 完全殺死腫瘤協(xié)國就比較難。 可能導致腫瘤細胞殘留。除了視頻消容和微波消融，冷凍消融也是一種不錯的消融治療選擇。 那接下來的科普視頻中。 我們將詳細講述肺結節(jié)，讓鄧小人。 有飛機的朋友歡迎關注，更多精彩內容不會錯過。2022年09月01日262
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李康安主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 上期我們講了肺結節(jié)啊，除了開刀，還可以消腫治療。 視頻效容就是其中的一種方式。視頻效容主要是通過電極針將電能轉化為熱能，引起腫瘤細胞蛋白質變性和凝固性壞死。 并凝固腫瘤周圍的血管和淋巴組織，防止其轉移。視頻笑容啊最早用于治療手術無法切除的肝癌和轉移癌。 近年來被用于肺腫瘤治療，并取得了良好的效果。 但視頻效應的范圍及溫度容易受周圍血管和氣道熱沉積效應的影響。 部分病灶可能消融不完全，消融溫度啊。 比較難控制。 通常消融范圍要大于病灶邊界0.5厘米，消融完全的幾率就比較高。 對，較大的病灶。 視頻消融的不完全消融率和復發(fā)率比較高。 除了視頻笑容，微博笑容。 是一種不錯的選擇。 那接下來的科普視頻，我們將詳細講述費姐姐微博校友。 有肺結液的朋友歡迎關注，更多精彩。 不會錯過。2022年09月01日343
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魏慎海主任醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 胸外科 隨著對肺部結節(jié)認識的深入，我們知道磨玻璃結節(jié)在觀察中只要不消失，大多都是腫瘤性病變，但都具有惰性，發(fā)展緩慢，有些病人可能持續(xù)觀察多年沒有任何變化，當然，也有些病人在觀察過程中出現(xiàn)了結節(jié)的增大或變實的情況。那么，問題來了，如果在觀察過程中出現(xiàn)了磨玻璃結節(jié)的增大或變實再進行手術，相比一開始發(fā)現(xiàn)就進行手術，是不是會影響手術效果？帶著這個問題，我試著檢索了一下資料，沒有發(fā)現(xiàn)有相關的研究報道。其實，這樣的研究是很難進行的，這個不難理解。從理論上說，如果已經(jīng)判定結節(jié)是個腫瘤，等它長大了再手術切除似乎并不合理，但鑒于目前所見的磨玻璃結節(jié)都有一定惰性的現(xiàn)實，在特定情況下似乎也是可行的。之前我在公眾號里曾講過一位病人發(fā)現(xiàn)肺部混合磨玻璃結節(jié)后，因為年齡原因未進行干預，僅做定期隨訪，最后出現(xiàn)轉移的例子（一枚混合磨玻璃結節(jié)自然演變過程帶給我們的啟示）。這期給大家介紹幾個病例，分別是混合磨玻璃結節(jié)和純磨玻璃結節(jié)觀察增大的情況。先來看第一個病例：這是十多年前的病人，老年男性，79歲，胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉混合磨玻璃結節(jié)，以實性成分為主，最大徑17mm，來胸外科就診。見下圖：????這枚結節(jié)看上去應該是肺癌，我們查了一下，他在1年半以前也有CT，當時也能看到這個結節(jié)，但那時只有14mm，以磨玻璃為主，實性成份很少，當時就應該考慮為早期肺癌了，不知道為什么當時沒有來胸外科就診。見下圖：????根據(jù)病人結節(jié)的形態(tài)特點和變化規(guī)律，應該是肺癌沒有問題，但考慮到病人高齡，并且合并高血壓、糖尿病多年，所以當時僅做了局部切除，術后病理報告為高分化腺癌（那時的病理報告還沿用高中低分化的說法）。術后病人也未做任何輔助治療，僅定期復查隨訪。5年半后病人因頸背部疼痛來院檢查治療，CT發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)，伴有多發(fā)頸椎、胸椎轉移，見下面的CT圖片：??下面是該CT上看到的多發(fā)椎體轉移破壞（頸椎破壞的片子與此類似，不再展示）：??病人開始一系列對癥止痛治療，4個月后病人去世。這位病人如果在剛開始發(fā)現(xiàn)時就進行手術切除有沒有可能生存時間更長一些？畢竟經(jīng)過一年半的時間，結節(jié)明顯增大，從磨玻璃為主，變?yōu)閷嵭猿煞轂橹?，增長速度還是很快的，如果早切除或許會有更好的結果。當時手術是局部切除，如果病人身體好些，進行更為徹底的肺葉切除或哪怕是肺段切除，會不會更好一點？或許可能，但世間萬物沒有如果！這個病例告訴我們，對于混合磨玻璃結節(jié)，觀察時間不宜過長，觀察的目的是確認結節(jié)是否吸收、消失即可，不要等結節(jié)增大變實再進行手術，否則可能會錯過最佳治療時機！上面的病人是混合磨玻璃結節(jié)，對于純磨玻璃結節(jié)會是什么情況呢？我們再來看另外兩位病人：第一位是69歲老年男性，發(fā)現(xiàn)左肺上葉磨玻璃結節(jié)來診，最大徑11mm，內有空泡，最高密度區(qū)域接近-450Hu，見下圖：?患者當時是2020-5來住院治療的?；颊哂捎趦瓤萍膊≡啻巫≡?，有多次胸部CT，我們仔細對比了病人結節(jié)部位的影像學表現(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)2015-1胸部CT在左肺上葉局部尚難以發(fā)現(xiàn)異常，隨時間流逝，2017年局部開始出現(xiàn)陰影，2018年形成局部磨玻璃結節(jié)灶，之后結節(jié)逐漸增大、變濃，見下圖：?根據(jù)病人現(xiàn)有的影像資料，病人在5年前局部沒有結節(jié)，從3年前開始出現(xiàn)，短短幾年內，結節(jié)從無到有，逐漸長大，呈現(xiàn)持續(xù)增大、變實的趨勢。毫無疑問，不能任由結節(jié)持續(xù)發(fā)展下去，以免造成不可挽回的后果，最終病人進行了手術切除，術后病理為微浸潤腺癌。再來看另一位病人，54歲女性，2022-8胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉舌段磨玻璃結節(jié)，最大徑20mm，密度不均勻，最高密度區(qū)域-280Hu左右，有血管穿行，見下圖：???病人2019年也做過胸部CT，也可以看到這枚結節(jié)，但那時的結節(jié)明顯小很多。見下圖：?從2019年到現(xiàn)在，三年的時間，結節(jié)明顯增大。那就沒什么好說的了，應盡早進行手術治療。由于結節(jié)位置靠內，我們?yōu)椴∪诉M行了肺段切除，術后也是微浸潤腺癌。這里簡單科普一下什么是微浸潤腺癌：從不典型腺瘤樣增生（癌前病變）開始，剛好發(fā)生癌變，沒有任何浸潤成份的是原位癌，不會有轉移；出現(xiàn)少量浸潤，浸潤范圍不超過5mm，稱為微浸潤腺癌，罕見淋巴結或遠處轉移。這兩位病人都是很幸運的，整個觀察過程中，盡管結節(jié)出現(xiàn)明顯增大，但最后病理都是微浸潤腺癌，按照我們目前對于肺癌的認知，這樣的腫瘤極少出現(xiàn)轉移，局部切除/或肺段切除就足以達到類似于治愈的效果。所以，對于這兩位病人來說，結節(jié)增大對于他們的預后可能影響不會太大。但有一點需要強調，那就是隨訪中初次察覺到結節(jié)增大就建議處理掉，而不是等到結節(jié)增大到某一臨界值才下決心，因為我們很難預測下一步結節(jié)的增長速會是怎樣，只要結節(jié)有增大或變濃的趨勢，就說明結節(jié)不穩(wěn)定，盡管從形態(tài)、密度上判斷可能處于微浸潤癌、甚至在原位癌階段，也不建議繼續(xù)觀察下去，因為這些結節(jié)很可能會越長越快，最終可能釀成難以挽回的后果。對于隨訪觀察中穩(wěn)定的純磨玻璃結節(jié)，只要密度很低，大多數(shù)人出于對手術的天然的恐懼，可以考慮持續(xù)動態(tài)觀察到出現(xiàn)變化再進行處理，而對于密度偏高的磨玻璃結節(jié)，不建議無休止的觀察下去，無論其直徑大小，因為這些結節(jié)即便直徑很小，不但可能是浸潤癌，還有極小的概率出現(xiàn)轉移（參見公眾號文章：磨玻璃結節(jié)到底會不會出現(xiàn)淋巴結轉移？；磨玻璃結節(jié)到底有沒有可能轉移？）。綜合上面三位病人的診治過程，對于混合磨玻璃結節(jié)，只要排除了非腫瘤性疾病，建議盡早處理，不建議長時間觀察；對于純玻璃結節(jié)來說，對于部分病人來說，如果密度很低（最高值最好也在-600Hu以下），可以考慮觀察到結節(jié)有增大或變濃的趨勢再進行處理，或許對治療效果影響不大，但一定要在發(fā)覺變化后盡快處理；而對于密度偏高的磨玻璃結節(jié)，只要感覺可能到了浸潤性癌的階段，盡管觀察期間穩(wěn)定無變化，也不建議無休止的觀察下去，而是盡可能處理掉，以免養(yǎng)虎為患。細心的朋友可能會發(fā)現(xiàn)，第三位病人的片子上可以看到右肺也有磨玻璃結節(jié)。沒錯，這位病人是雙肺多發(fā)結節(jié)，有好多病人都是這種情況的。多發(fā)結節(jié)該如何應對？以后有機會再為大家科普。2022年08月30日302
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 今天是周一，對于大多數(shù)職場人士來說，是最忙的一天。一早我到了醫(yī)院就一直忙碌，現(xiàn)在可以休息一會兒，下午還有門診，爭取早點去。今天上午，有兩位肺結節(jié)患者在線上問診平臺預約加號，他們也按時到達了醫(yī)院，我查完房，抽空給他們看了資料。其中有一位不到60歲的女士，她在當?shù)蒯t(yī)院做的體檢，片子沒有帶著，只帶著體檢的報告。從報告中可以看到，她肺上有兩個結節(jié)，右肺上葉是一個8毫米的磨玻璃結節(jié)，左肺下葉是一個11毫米的實性結節(jié)。她說這是自己第一次拍胸部CT，之前是拍的胸片，沒有發(fā)現(xiàn)結節(jié)。沒有片子看，只有通過體檢報告來分析了，左肺下葉那個超過一厘米的實性結節(jié)需要進一步檢查，從描述來看存在惡性可能，我建議住院進一步檢查。這位女士說自己沒有任何的癥狀，是不是肺上的問題就不大？這么小的肺結節(jié)，即使是肺癌，也很少引起癥狀，不能以是否有癥狀來決定自己長沒長肺癌。2022年08月29日240
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2022年08月27日119
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