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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 遠(yuǎn)道而來|多發(fā)結(jié)節(jié)：前言：肺結(jié)節(jié)現(xiàn)在太常見，不光是40以上傳統(tǒng)上認(rèn)為腫瘤容易發(fā)生的年紀(jì)，也包括越來越普遍的40歲以下，甚至30歲或20歲以下的人群中也有很多人查出肺結(jié)節(jié)，考慮是早期肺癌的。當(dāng)然這其中大部分是磨玻璃密度的，相對(duì)惰性的早期肺癌。這樣就牽涉到育齡婦女查出肺結(jié)節(jié)考慮早期肺癌，由于磨玻璃密度本可定期隨訪觀察，有進(jìn)展再干預(yù)的，卻因需要備孕生娃，如何取舍的問題。到底該怎么辦？我想沒有標(biāo)準(zhǔn)的答案，我們?nèi)缘脧睦讬?quán)衡以及長達(dá)一年以上不復(fù)查風(fēng)險(xiǎn)會(huì)如何的角度來考慮。今天分享的這個(gè)病例是西安人，專程來杭州我門診咨詢就診，一是讓我判斷其肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，二是咨詢備孕影響與否的事宜。簡要病史：患者，女性，38歲，西安人，檢查發(fā)現(xiàn)兩肺結(jié)節(jié)，沒有癥狀。影像展示與分析：左下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，瘤肺邊界清，有小血管進(jìn)入，但灶內(nèi)無實(shí)性成分，血管無明顯異常增粗，鄰近血管走行未見形成血管彎征，距離胸膜也不遠(yuǎn)，但無明顯牽拉凹陷。矢狀位見病灶瘤肺邊界很清楚。冠狀位也是瘤肺邊界清，輪廓清楚，有微血管進(jìn)入，部分邊緣略顯毛糙。上圖是右下葉背段的另一處病灶，也是磨玻璃密度，輪廓與邊界清，灶內(nèi)有點(diǎn)狀高密度。矢狀位見病灶緊貼血管，血管有發(fā)出分支進(jìn)入病灶，但進(jìn)入的血管纖細(xì)，無異常增粗，血管以下未見實(shí)性成分。病灶與血管之間沒有間隙。病灶內(nèi)有小空泡征，血管進(jìn)科明顯，但血管無顯著異常增粗。病灶有血管進(jìn)入，中間的密度稍低，有血管走行灶內(nèi)，與病灶間無間隙，邊緣略毛糙。病灶本身的密度還低。影像考慮：兩肺的結(jié)節(jié)均是明顯惡性的，磨玻璃密度、整體輪廓清、瘤肺邊界清楚、有血管進(jìn)入、邊緣毛糙，但目前收縮力不明顯、灶內(nèi)無顯著血管以外的實(shí)性成分、整體密度還低也純，左側(cè)考慮微浸潤性腺癌或原位癌可能性大，右側(cè)的考慮原位癌或不典型增生可能性大，總體上看近期風(fēng)險(xiǎn)還不大，由于年經(jīng)、多發(fā)，相對(duì)要保守點(diǎn)。半年到一年復(fù)查隨訪，待病灶進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再考慮干預(yù)也是可行的。我的意見：但患者提出她有意備孕生娃！那么怎么辦？有血管進(jìn)入的，典型惡性的影像表現(xiàn)的早期肺癌，如果說間隔時(shí)間包括：這次做過CT間隔3-6個(gè)月，備孕3-6個(gè)月、孕期10個(gè)月，到生了小孩再復(fù)查，大體要空16-22個(gè)月左右不復(fù)查的話，叫我下肯定沒有影響的判斷，著實(shí)不敢呀！后續(xù)可能的策略：1、推遲或不再備孕：這可以按之前的意向半年到一年復(fù)查隨訪（最好半年），只需關(guān)注結(jié)節(jié)有無進(jìn)展并決定干預(yù)與否；2、兩肺同期均楔形切除，之后過3-6個(gè)月再備孕，孕期不需要復(fù)查或關(guān)注，生了小孩后常規(guī)體檢。不利之處是多發(fā)磨玻璃常見，兩側(cè)都做了手術(shù)，此后再檢出新的結(jié)節(jié)要手術(shù)時(shí)，增加難度與粘連可能會(huì)明顯（當(dāng)然并不一定都必定要再長新的）；3、兩肺結(jié)節(jié)相對(duì)而言，左側(cè)的風(fēng)險(xiǎn)略高，右側(cè)的感覺整體上更淡一些。所以先處理左側(cè)的結(jié)節(jié)，楔形切除。然后正常備孕生娃，生了小孩后盡早復(fù)查CT以觀察右側(cè)病灶情況。如若右側(cè)病灶無明顯進(jìn)展，則以后仍定期復(fù)查，不急著手術(shù)，直到有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)；4、兩側(cè)都不處理，畢竟目前是純磨玻璃密度，過3-6個(gè)月后正常備孕，然后生娃，生了小孩后盡早復(fù)查薄層CT。這樣做大概率也不至于影響預(yù)后，但我無法保證肯定不進(jìn)展，沒有危險(xiǎn)。也可與影像科與產(chǎn)科醫(yī)生探討考慮在孕后期行低劑量CT復(fù)查，大體確定病灶沒有明顯進(jìn)展，這樣相對(duì)在后期能安心一點(diǎn)。到底該如何選擇，不在醫(yī)生而仍在患者自己！我們要做的是如實(shí)將可能的情況與利弊告訴結(jié)友。感悟：育齡婦女查出肺結(jié)節(jié)考慮惡性，風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)仍可隨訪，但因夾雜著生育懷孕方面的需求，更難抉擇，這是常見的情況。也沒有專門的指導(dǎo)意見或依據(jù)可供參考，照著做。但總體上個(gè)人的想法是：初次查出磨玻璃結(jié)節(jié)如果輪廓與邊界清楚，考慮腫瘤范疇的可能性大，至少先隨訪觀察2年左右的時(shí)間，均無明顯進(jìn)展，一般來說也不至于接下來備孕期間就爆發(fā)性進(jìn)展。在純磨情況下是可以考慮正常備孕生娃的，但在孕后期或生了小孩后要盡早復(fù)查以確定病灶仍無進(jìn)展。懷孕對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)有無促進(jìn)作用，目前仍沒有確切定論，但個(gè)人總覺得磨玻璃結(jié)節(jié)女性多見，不吸煙的多見，激素水平起一定的作用是可能的。若初檢出后隨訪2年內(nèi)就會(huì)有進(jìn)展的，那還是干預(yù)處理后再備孕更穩(wěn)妥。還有一個(gè)思路是，對(duì)于考慮腫瘤范疇而有一定風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)又還比較小的患者，如果位置位于非優(yōu)勢(shì)部位，手術(shù)需要切除較大范圍或者肺葉切除的，也可以嘗試先消融暫時(shí)控制，待懷孕生完以后再來考慮是否進(jìn)一步處理。2024年06月12日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位在我這里住院做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的老太太，手術(shù)順利完成之后回到了病房。她的家屬看到了在老太太的一顆牙上系了一根黑線，感覺很奇怪，問這樣做有什么特殊的意義么？其實(shí)不只是患者的家屬感覺奇怪，有些剛進(jìn)臨床的醫(yī)生和護(hù)士也不明白這樣做到底是為什么？其實(shí)道理很簡單，我一解釋您就明白了，因?yàn)樵谧龇谓Y(jié)節(jié)手術(shù)的時(shí)候，是需要全麻的。全麻就需要麻醉科醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。有些老人家的牙齒平時(shí)就有些松動(dòng)，麻醉科醫(yī)生擔(dān)心在插管的時(shí)候把這些松動(dòng)的牙碰掉，于是提前看一看哪顆牙活動(dòng)度最大，就在這個(gè)活動(dòng)的牙上系上一根黑線，避免萬一掉了脫落到氣管里不好找。即使牙掉了，一提這個(gè)線就可以找到了，就減少了風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。等患者手術(shù)之后完全蘇醒，牙又沒有掉，就可以把這根線解開了。2024年06月06日63
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來自遼寧的朋友給我發(fā)了私信，他說肺部有0.9×0.8多發(fā)肺結(jié)節(jié)，去醫(yī)院說是微浸潤肺腺癌，年齡59歲，這種情況需要手術(shù)么？我并沒有看到他具體的片子，只是從他發(fā)的這幾句留言分析，應(yīng)該是肺里邊有多發(fā)的結(jié)節(jié)，最大的直徑是九毫米。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說考慮微浸潤肺腺癌，這是一種非常早期的肺癌，我稱之為早早期肺癌。一般9毫米的肺結(jié)節(jié)要考慮是這種病理類型，基本上以磨玻璃結(jié)節(jié)居多。患者今年59歲，年齡并不大，如果他的肺結(jié)節(jié)位置好切，是可以考慮手術(shù)的。當(dāng)然，對(duì)于同樣的肺結(jié)節(jié)，不同醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)會(huì)有差異，如果是第一次發(fā)現(xiàn)，有沒有必要現(xiàn)在馬上就做手術(shù)，也需要打個(gè)問號(hào)。對(duì)于這么小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，是不是觀察一下再做手術(shù)比較穩(wěn)妥。如果之前就有，通過觀察也沒有什么變化，對(duì)于這樣大小的直徑，手術(shù)是沒有問題的。2024年06月06日52
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺結(jié)節(jié)患者的兒子帶著母親的病歷資料過來找我看病，在他母親的左肺上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)兩厘米的肺結(jié)節(jié)，看起來惡性的可能性比較大，我建議他住院系統(tǒng)檢查，爭取手術(shù)，他說回家之后再商議一下。前兩天他又聯(lián)系到我，說帶母親在其他醫(yī)院就診，建議進(jìn)一步做一個(gè)PET-CT。他母親今年78歲，有一些其他的合并癥，所以家里邊看起來是不打算手術(shù)的，家屬也找了穿刺的醫(yī)生，想穿刺取病理，但介入科的醫(yī)生對(duì)他說穿刺也很困難。他問我如果做了PET-CT，這個(gè)肺結(jié)節(jié)考慮惡性的其他部位也沒有轉(zhuǎn)移，能不能以這個(gè)結(jié)果進(jìn)行放療？這個(gè)問題在臨床工作中也經(jīng)常被問到，需要到時(shí)拿著PET-CT結(jié)果，找經(jīng)驗(yàn)豐富的放療科醫(yī)生，醫(yī)患雙方充分的溝通，看看能不能進(jìn)行無病理的放療，需要由放療科醫(yī)生來決定。如果有條件的話，最好是取一個(gè)病理。2024年06月06日38
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河北省的患者給我留言，他兩年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)了肺部有一個(gè)結(jié)節(jié)。當(dāng)時(shí)他帶著片子找到我，在我這里住院做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)，術(shù)后的病理是浸潤性肺腺癌。手術(shù)后這兩年里他一直定期觀察，病情比較穩(wěn)定。最近一次復(fù)查是在兩個(gè)月前，我看過了他的片子，肺里恢復(fù)很好，沒有肺癌進(jìn)展的跡象。他當(dāng)時(shí)對(duì)我講，左后背有一些隱痛，我讓他看一看心臟科醫(yī)生，是不是有冠脈缺血問題導(dǎo)致的這個(gè)癥狀。他今天給我留言，說已經(jīng)看完了心臟科，認(rèn)為沒有什么異常，這種情況還應(yīng)該看什么科，一想到自己是肺癌就有些緊張。他的心情我是可以理解的，他的肺結(jié)節(jié)就生長在左側(cè)，現(xiàn)在左后背疼痛第一反應(yīng)是不是腫瘤有進(jìn)展？但近期內(nèi)做過片子，排除了腫瘤進(jìn)展的可能性，這種情況如果心內(nèi)科說沒事，那可以再看一看骨科。2024年06月05日86
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間，有一位家住天津的女士帶著自己的片子過來找我看病，她今年61歲，發(fā)現(xiàn)自己肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)幾個(gè)月了。她在我們醫(yī)院又復(fù)查了一下，發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺結(jié)節(jié)沒有什么變化，她想征求一下我的意見，看看這個(gè)肺結(jié)節(jié)需不需要手術(shù)。我仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她的肺結(jié)節(jié)位于右肺上葉尖段，直徑8毫米，通過對(duì)比，和幾個(gè)月之前沒有什么變化，看起來像是一個(gè)典型的早期肺癌，建議手術(shù)切除。她自己也了解了一下關(guān)于肺結(jié)節(jié)手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，研究了自己的片子，她說自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)并不貼近胸膜，是不是這種手術(shù)不好做？對(duì)于直徑一厘米以下的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，現(xiàn)在基本上切肺葉的很少，做肺葉的部分切除就可以了。越貼近胸膜的，手術(shù)越簡單。這位女士的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然不貼近胸膜，但位于肺尖的位置，手術(shù)也是非常好做的。最終，她在我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，最終的病理就是一個(gè)微浸潤肺腺癌。2024年06月04日78
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津40歲的女士在今年一月份拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有多發(fā)的結(jié)節(jié)，前兩天她找到我，想在我們醫(yī)院復(fù)查一下胸部CT，看看自己肺結(jié)節(jié)的變化。我給她安排做了檢查，等結(jié)果出來后她聯(lián)系我看。我在電腦系統(tǒng)里面看到了她最近的片子，她的大部分肺結(jié)節(jié)直徑?jīng)]有超過五毫米的。最大的一個(gè)在右肺下葉，直徑五毫米，是磨玻璃性質(zhì)的，也就是我們常說的肺GGO，我建議她繼續(xù)觀察就可以了，現(xiàn)在不需要手術(shù)。她問我復(fù)查的影像是否準(zhǔn)確，因?yàn)樵谝辉路軨T是在別的醫(yī)院做的，報(bào)告里顯示最大的那個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑是六毫米。我給她解釋到同一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，不同的醫(yī)生測(cè)量，直徑也不會(huì)完全一樣。我在電腦里面仔細(xì)閱讀了她的片子，她的最大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，無論是之前報(bào)告寫的六毫米還是現(xiàn)在說的五毫米，都不需要手術(shù)，可以繼續(xù)觀察。2024年06月04日47
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津47歲的男士去年拍胸部CT發(fā)現(xiàn)了肺里有幾個(gè)結(jié)節(jié)，前兩天他來找我，在我們醫(yī)院復(fù)查了胸部CT，想看看這些肺結(jié)節(jié)有什么變化。出來結(jié)果后，他把資料發(fā)給我，讓我看看具體的片，進(jìn)行一下對(duì)比。我仔細(xì)閱讀他的胸部CT，他肺里是有幾個(gè)結(jié)節(jié)，直徑很小，看起來良性的可能性比較大，和上次對(duì)比沒有什么變化，我建議他半年之后再復(fù)查一下。他說會(huì)遵守我的醫(yī)囑，也想知道現(xiàn)在看他的肺結(jié)節(jié)沒有什么危險(xiǎn)吧？我是這樣回答他的，如果覺得這些肺結(jié)節(jié)存在危險(xiǎn)，就不會(huì)讓他半年之后再復(fù)查。之所以讓他半年之后再復(fù)查，就是覺得這些肺結(jié)節(jié)現(xiàn)在并不危險(xiǎn)。醫(yī)生之間對(duì)于同樣肺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)程度判斷是不一樣的，也許同一個(gè)肺結(jié)節(jié)，這個(gè)醫(yī)生覺得很危險(xiǎn)，那個(gè)醫(yī)生覺得不危險(xiǎn)，這也是有可能的。2024年06月04日105
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河北省的患者家屬帶著母親的病歷資料過來找我看病，他母親今年70多歲，半年前在附近醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)，前幾天又復(fù)查了一下，發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺結(jié)節(jié)比之前有所增大。家屬想我看看片子，制定后續(xù)診療計(jì)劃。在這位患者的左肺下葉有一個(gè)兩厘米出頭的肺結(jié)節(jié)，和之前的片子對(duì)比，是增大了一些，看起來惡性的可能性比較大?？梢宰≡汉笙到y(tǒng)檢查，如果身體狀態(tài)允許，其他部位沒有轉(zhuǎn)移，可以考慮手術(shù)切除。有些家屬可能會(huì)有這樣的要求，就是想在肺結(jié)節(jié)手術(shù)之前確定這個(gè)肺結(jié)節(jié)到底是什么樣的疾病，是良性還是惡性？如果要在肺結(jié)節(jié)手術(shù)之前確診的話，那可以安排穿刺。其他包括PET-CT，胸部增強(qiáng)CT在內(nèi)的各種檢查都不能起到在術(shù)前確診的作用，只有穿刺是可以的。2024年06月03日29
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住外地的中年女士把自己肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)后的病理報(bào)告發(fā)給我，想了解自己這種情況手術(shù)后需不需要放化療和靶向治療。她的片子之前曾經(jīng)找我看過，她肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)雖然直徑不屬于小的，但是實(shí)性成分不多，有惡性的可能，可以考慮手術(shù)切除。前段時(shí)間她在其他城市把這個(gè)手術(shù)做了，病理顯示就是一個(gè)浸潤性的肺腺癌。通過仔細(xì)閱讀她的病理報(bào)告，我自己的經(jīng)驗(yàn)是不需要進(jìn)行手術(shù)后輔助治療的，也就是說放療、化療和靶向治療都不需要用，最根本的原因就是分期比較早，沒想到需要用這些治療的程度。我也提醒她，這只是我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，說的也未必準(zhǔn)確，后續(xù)到底怎么治療？一定要聽手術(shù)治療團(tuán)隊(duì)的意見，畢竟他們參與了手術(shù)，對(duì)胸腔的情況更加了解。一般來說，肺磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌惡性程度沒有那么高，很多手術(shù)后是不需要進(jìn)行輔助治療的。2024年05月16日108
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
郝李剛醫(yī)生的科普號(hào)
郝李剛 醫(yī)師
邢臺(tái)市人民醫(yī)院
胸外科
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鄭斌醫(yī)生的科普號(hào)
鄭斌 副主任醫(yī)師
福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
胸外科
2458粉絲9.9萬閱讀
乳腺?？茖O建醫(yī)生
孫建 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
乳腺外科
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