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張升主治醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 普胸外科 ??什么是肺結(jié)節(jié)消融術(shù)？肺結(jié)節(jié)的消融治療術(shù)指的是在CT機引導(dǎo)和監(jiān)視下，將消融針經(jīng)皮膚穿進肺的腫瘤組織內(nèi)，在高頻交變電流作用下產(chǎn)生熱生物學(xué)效應(yīng)，局部溫度可達60～120℃，當(dāng)組織被加熱至60℃以上時，可引起腫瘤細胞不可逆損傷及凝固性壞死，通俗講就是燒死腫瘤細胞，從而達到不開刀根治腫瘤的目的，包括微波消融術(shù)、射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)。??消融術(shù)的適用范圍？① 肺結(jié)節(jié)直徑小于3厘米，或位置不方便開胸② 有手術(shù)不確定或為低度惡性③ 肺結(jié)節(jié)為單發(fā)或多發(fā)，但每側(cè)不超過3個，總數(shù)不超過6個??消融術(shù)的優(yōu)點① 微創(chuàng)：胸壁僅有2mm針眼大小傷口，恢復(fù)快② 精確：CT引導(dǎo)，定位精確③ 安全：無需切除正常肺組織、最大保留肺功能④ 高效：局部麻醉，操作時間短，可同時治療多個、多處腫瘤⑤ 重復(fù)：可以多次、重復(fù)治療而不加劇惡性腫瘤的進展??手術(shù)禁忌癥????絕對禁忌證:有嚴(yán)重出血傾向、血小板＜50x109/L和凝血功能嚴(yán)重紊亂者(凝血酶原時間>18秒，凝血酶原活動度<40%);抗凝治療和/或抗血小板藥物應(yīng)在消融前至少停用5～7天????相對禁忌證:有廣泛肺外轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存<3個月;有嚴(yán)重合并癥、感染期、免疫功能低下、腎功能不全者??做消融手術(shù)安全嗎？術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有疼痛、低熱、氣胸、少量出血及胸腔積液，發(fā)生率大概10%左右，大多數(shù)都為輕度，短期內(nèi)能恢復(fù)。少見的有支氣管胸膜瘺、非靶區(qū)熱灼傷、感染局部復(fù)發(fā)等。2024年08月03日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)有許多隨訪仍在，又不鈣化或纖維化的，尤其是含磨玻璃成分的最后基本上被證實是腫瘤范疇的。但到底何時應(yīng)該進行干預(yù)，目前臨床上非?；靵y。有認為不典型增生階段最好，也有認為原位癌階段最優(yōu)，更多人認為微浸潤性腺癌是最佳干預(yù)時機，也有更保守的認為考慮浸潤性腺癌了再處理可能也預(yù)后差不多。當(dāng)然對于干預(yù)的方式，也是消融或手術(shù)各執(zhí)一詞，各有各的利弊，總體上外科傾向手術(shù)，而內(nèi)科或介入科喜歡消融。指南的意見目前仍是能手術(shù)的手術(shù)應(yīng)該是首選。在消融的專家共識中，表述是選擇性病例可首選手術(shù)或消融。但在實際后續(xù)具體展開來說適應(yīng)證與禁忌征方面的表達仍是不能或不宜手術(shù)的才是消融。我一直專注于肺結(jié)節(jié)，特別是極力在自己的公眾號上反對過度治療，反對過早干預(yù)，而且建議淡化病理結(jié)果，從影像上判斷風(fēng)險高低，從而決定干預(yù)與否。但仍有許多結(jié)節(jié)，其實我也吃不準(zhǔn)到底該繼續(xù)隨訪還是可以干預(yù)處理了。今天分享的這個病例就是有點這種味道。簡要病史：患者是安徽人，1982年生，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)已經(jīng)6年。影像展示與分析：先看2024年6月的影像：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，似乎伴小空泡的樣子，整體輪廓較清。表面不平，有小血管進入病灶，病灶內(nèi)部有點狀偏高密度，整體輪廓清楚。血管有異常增粗的表現(xiàn)，病灶表面有毛刺，灶內(nèi)實性成分明顯，此層磨玻璃成分占比少。病灶雖小，但毛刺明顯，而且天藍色箭頭所指的鄰近血管有彎向病灶側(cè)。連續(xù)部分也是混合密度。上圖層面有磨玻璃成分，實性成分已經(jīng)開始減少而不明顯。但整體輪廓與瘤肺邊界較清。最邊緣處磨玻璃密度，并有細毛刺樣征。再看2024年2月病灶最明顯層面的影像截圖：2024年2月時病灶整體上看密度仍較低，實性的成分就是點狀。當(dāng)然掃描條件也有所不同，可能一定程度影響對比。影像印象：右上這個病灶發(fā)現(xiàn)已經(jīng)6年，而且仍未鈣化或纖維化。對照4個月前實性成分增多，加上有血管進入、毛刺、輪廓清，瘤肺邊界較清，以及周圍肺野清爽（不符合炎性），首先要考慮是腫瘤范疇的結(jié)節(jié)。但主要是太小，雖然感覺密度不純，是否真的風(fēng)險已經(jīng)較大仍是難說的。從術(shù)前影像上來看，個人覺得微浸潤性腺癌可能性較大，也不能除外浸潤性腺癌含貼壁以及腺泡或乳頭型。鑒于隨訪密度有增加以及位置靠邊緣，傾向單孔胸腔鏡下局部切了更為放心。如果不開刀，復(fù)查間隔不能超過半年。最后結(jié)果：患者最后考慮還是選擇手術(shù)。由杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了手術(shù)。標(biāo)本剖面看，感覺切面灰白，但與平常的肺癌稍有不同，典型的肺癌感覺稍顯濕潤點，這個病灶顯得有些“干”，但總體仍可能惡性的可能性大些。術(shù)中快速切片示：肺泡間隔增寬伴纖維增生，小區(qū)肺泡上皮增生活躍伴細支氣管增生。不排除不典型增生或原位腺癌的可能性。常規(guī)病理出來報：原位腺癌。感悟：其實回頭再看這個病例，也是佐證對于肺小結(jié)節(jié)，我們手術(shù)與否應(yīng)該淡化最后的病理結(jié)果，而是從隨訪有無進展以及術(shù)前影像細節(jié)特征上來分析其危險性的高低，從而決定是繼續(xù)隨訪還是可以干預(yù)了。此外要將隨訪與干預(yù)的不同利弊充分如實告訴患者，讓他們自己決定選擇是否干預(yù)處理。肺結(jié)節(jié)的隨訪建議并不是說以后都不需要開刀，而是早開遲開預(yù)后沒什么差別時一是推遲機體遭受創(chuàng)傷的時間；二是影像表現(xiàn)不典型時靜待它性質(zhì)更有傾向性。如果隨訪過程中進展并風(fēng)險增加，仍是要干預(yù)處理的?；蛟S這點有許多結(jié)友存在誤區(qū)。經(jīng)常有朋友在我建議隨訪的病例分析文章末尾留言，說“如果耽誤了病情、導(dǎo)致轉(zhuǎn)移了，你負責(zé)嗎？”之類的話。但大家要明白，隨訪不是不管不顧，隨訪也不是永遠拒絕手術(shù)！風(fēng)險還小或不確切惡性，適當(dāng)?shù)拈g隔后復(fù)查如果都能導(dǎo)致轉(zhuǎn)移并不可收場（比如3-6個月），那你以為馬上開刀就能治好？惡性程度很高的腫瘤發(fā)展很快，甚至一出現(xiàn)就是全身性的，這種目前的醫(yī)療技術(shù)沒有辦法。真正體檢出來并能被阻斷其發(fā)展的就不是極其惡的那些，這類腫瘤，何況當(dāng)時若并不典型或隨訪過生長緩慢，適當(dāng)?shù)脑匐S訪并不至于影響預(yù)后，尤其磨玻璃肺癌！2024年07月31日226
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我們越是在臨床診療中以患者為中心，把他們當(dāng)親人般來決策與考慮，越會收獲患者的信任與支持，即便相隔千山萬水。距離的遙遠無法阻斷醫(yī)患互信的真情！前些日子，有位結(jié)友是河北唐山的，他是帶傷退伍軍人，有全國通用的優(yōu)撫證，農(nóng)保報銷后仍可再退伍軍人管理處再報銷，根本不是錢的事。但他家離唐山100華里、離天津200里、離北京不到300里，卻于兩年前已經(jīng)在天津市腫瘤醫(yī)院安排住院手術(shù)了的前夕在網(wǎng)絡(luò)咨詢我的毅然放棄手術(shù)先隨訪，今年檢查發(fā)現(xiàn)病灶有進展到了該考慮手術(shù)，下定遠赴3000里，來回近7000里來杭州市第一人民醫(yī)院行肺結(jié)節(jié)手術(shù)！這是怎樣的一場醫(yī)患之間的真情演義？基本信息：?男性，?68歲，河北唐山人。（一）網(wǎng)絡(luò)咨詢歷程第一次問診：2022.11主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5月余?，F(xiàn)病史：患者5月前體檢查CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，口服莫西沙星一月，2022年7月復(fù)查CT對比5月無明顯變化，后有口服中藥治療，9月5日復(fù)查CT肺結(jié)節(jié)無明顯變化，平時有少量咳痰。希望獲得的幫助：了解肺結(jié)節(jié)治療方案，是否需要手術(shù)，如需要什么時候可以行手術(shù)治療。影像展示與分析：右肺尖非常淡的磨玻璃影，輪廓較清，密度甚淡。最明顯的層面有少許偏高密度成分，但沒到縱隔窗可見的實性，灶內(nèi)有小空泡征，有微小血管貼邊。我的意見：右上葉肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)，密度甚低，輪廓較清，考慮肺泡上皮增生可能性大，以后進展可能會到不典型增生，目前密度還太低，建議半年到一年先隨訪復(fù)查。有密度增加再考慮干預(yù)，直接肺尖楔形切除就可以了。第二次問診：2023.11疾病描述：體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉磨玻璃肺結(jié)節(jié)直徑約1.3cm，父親死于肺癌，平時有少量咳痰?，F(xiàn)于2023年3月和2023年10月復(fù)查ct，請葉主任幫我看下啊。影像展示與分析：病灶較前次輪廓略明顯。中間出現(xiàn)偏實性的成分，但磨玻璃部分仍密度較淡。灶內(nèi)小空泡征仍可見，貼邊處也有血管走行。病灶有條索狀密度增高并進入，磨玻璃成分仍顯密度過淡。我的意見：以上截圖分別是去年9月（請參照第一次問診的截圖）和今年10月的，病灶持續(xù)存在，但是密度低，也說不上明顯進展，我覺得風(fēng)險仍不大，半年隨訪不至于耽誤。性質(zhì)仍考慮不典型增生可能性大。意見供參考！(回頭仔細對比似乎略有進展）第三次問診：2024.6疾病描述：體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉磨玻璃肺結(jié)節(jié)直徑約1.3cm，父親死于肺癌，平時有少量咳痰?，F(xiàn)于2024年6月14日和2023年10月復(fù)查ct，請葉主任幫我比較下。需不需要手術(shù)，如果需要，可不可以直接去您那里做手術(shù)。影像展示與分析：右肺尖病灶較前實性成分增多明顯，雖然磨玻璃成分仍淡，但總體上是有進展的。在2年時間內(nèi)病灶實性成分增加，還是存在一定風(fēng)險的，加上位置還不錯，位于肺尖，可考慮切除。上葉尖段靠下面些的地方也有淡磨玻璃結(jié)節(jié)，同樣密度較淡，而且還小。傾向肺泡上皮增生。近期風(fēng)險低。我的意見：右肺尖這處病灶2022年時非常淡，去年時腫瘤成分仍淡，但灶內(nèi)有少許偏白一點的密度，當(dāng)時我覺得仍可再隨訪。但這次的好像整體輪廓較以前更清楚，白色的也更明顯起來，所以相對來說風(fēng)險較之前有增大。原位癌或微浸潤性腺癌是要考慮的，鑒于位置在肺尖，要么還是近期找時間局部切了為妥。藍色這處過小過淡，主要位置也不好，我覺得不一定同期也處理，否則切除范圍較大，肺功能損失多，屆時可與醫(yī)生再商量選擇。定位與否均可，但若楔切定下更準(zhǔn)確。意見供參考?。ǘ┖罄m(xù)決定來杭州手術(shù)結(jié)友微信與我聯(lián)系，與家里人商量后決定來杭州找我們團隊手術(shù)：這位結(jié)友的情況手術(shù)后在抖音與頭條上簡單發(fā)過從唐山舍近求遠來杭州手術(shù)，后面的留言中許多人認為肯定是子女在杭州，否則不可能，哪有北京往杭州跑的？今天貼出結(jié)友的真實想法出算作為對留言者的回應(yīng)，因為信任無價?。ㄈ３虂砗贾莺笤\療情況術(shù)前影像靶重建情況：平掃上是混合密度，實性成分明顯，同樣磨玻璃成分過淡。病灶磨玻璃成分很淡，但總體輪廓仍能看清，灶內(nèi)有偏實性成分，表面有淺分葉。有血管貼邊，且與病灶之間沒有間隙。灶內(nèi)多支血管走行，密度略顯雜亂。邊緣磨玻璃雖淡，但仍有毛刺樣征，灶內(nèi)有偏實性成分，整體輪廓能看清楚。灶內(nèi)密度雜亂不均，偏實性成分條索狀，或者是多中心的樣子。病灶靠著胸膜，胸膜處略有增厚的表現(xiàn)。血管穿行以及胸膜略有牽拉，整體輪廓較清。實性成分明顯，灶內(nèi)淡磨加上血管穿行。上圖視角見鄰近血管發(fā)現(xiàn)分支進入病灶，而且進入病灶后是散開來與灶內(nèi)偏實性成分交織在一起。我一起強調(diào)，如果血管進入并散開來，則風(fēng)險增高的標(biāo)志性影像表現(xiàn)。臨床考慮：1、診斷問題：右肺尖病灶當(dāng)時密度淡，沒有顯著實性成分，隨訪過程中磨玻璃成分雖然仍淡，但灶內(nèi)實性成分明顯起來并占比增加，而且有血管進入并異常增粗散開來，總體上是進展的，而且2年內(nèi)有這樣的進展變化，繼續(xù)隨訪存在一定風(fēng)險，加上位置在肺尖，考慮手術(shù)干預(yù)為妥；次病灶過小，過淡，考慮仍是肺泡上皮增生可能性大，近期風(fēng)險不高。2、怎么切的問題：雖然主病灶有進展，但從形態(tài)密度以及進展速度來看，仍說不上是惡性程度高的類型，大概率是微浸潤性腺癌，或浸潤性腺癌含少部分腺泡型。原位癌出不能完全除外，再加上2年內(nèi)進展有但不算太快，存在轉(zhuǎn)移的概率極低，位于肺尖，完整切除應(yīng)該即是治愈。對于次病灶，由于位置靠肺門部近些，如果要確保一并切除，需要術(shù)前三維重建或定位后行尖段或擴大尖段切除，如果重建后發(fā)現(xiàn)病灶不在尖段，則切除范圍更會再大一點。個人總認為既然能長目前2處病灶，后續(xù)再長檢出第3處、第4處等病灶來的可能性是挺大的，不一定要追求次病灶必切除，真以后隨訪中再發(fā)現(xiàn)又有風(fēng)險了，這次若是楔形切除肺尖，下次仍可再手術(shù)，或選擇消融等其他局部治療手段。當(dāng)然若楔切主病灶時適當(dāng)偏向次病灶點，事實上一并切掉了，那倒可以，但不定要為了此灶而明顯擴大切除的肺組織。最后結(jié)果：我們將各種可能性以及利弊均充分如實與患者及其家屬溝通，結(jié)友也認可關(guān)注肺尖主病灶為主，次病灶若偏一偏能帶掉最好，沒帶掉則以后再隨訪評估。進胸后發(fā)現(xiàn)全胸腔粘連！上圖藍色的是肺表面，黑色的是胸壁，電鉤在游離的是粘連的地方，全胸腔粘連。也沒有辦法從表面來看得出病灶影響胸膜的樣子了。手術(shù)時將上葉游離到能切除肺尖主病灶的程度后，予以楔形切除。主病灶剖面觀，切面略灰白，質(zhì)稍硬。術(shù)中快速切片示：腺癌，貼壁生長為主。常規(guī)病理出來，是微浸潤性腺癌。結(jié)友持優(yōu)撫證，術(shù)后送來錦旗：感悟：從唐山到杭州，舍棄近得多的天津與北京的大醫(yī)院，手術(shù)也不復(fù)雜，我們只給做了楔形切除，當(dāng)然病理微浸潤性腺癌來說，楔形切除，切緣陰性當(dāng)然就夠了，如果切得更多，個人倒覺得是隱形的、合規(guī)的過度。為何結(jié)友不遠千里來杭州？其實醫(yī)患之間的信任是天！肺小結(jié)節(jié)的手術(shù)難度都不大，即使肺段切除、肺葉切除也都是常規(guī)的手術(shù)。但在手術(shù)時機的選擇、手術(shù)方式的選擇以及術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性上，不同的醫(yī)生是不一樣的。同樣去除了病灶，不同醫(yī)生若選擇不同的楔切、段切或葉切，對患者的創(chuàng)傷與后續(xù)的影響是不一樣。我們的理念一直是：開該開的刀不忽悠！在后來的肺結(jié)節(jié)診療實踐中，得再加上：每一位患者個體化權(quán)衡利弊，平衡優(yōu)劣，做好時機、方式、術(shù)式以及隨訪的選擇題！為什么我們分享的病例經(jīng)常都楔形切除的？因為確實楔形就夠了，治療效果與更大范圍的切除一樣，但創(chuàng)傷更小、肺功能影響更小、恢復(fù)更快、后續(xù)再檢出病灶的處理更從容！我經(jīng)常用來與結(jié)友講的有個例子是：幾年前有位結(jié)友網(wǎng)絡(luò)問診我，在右上葉后段胸膜下約0.5到1.0厘米處有個磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮微浸潤性腺癌可能性大，當(dāng)然我的建議是楔切就夠了，總費用約2-3萬塊。結(jié)友是江蘇人，到上海某大醫(yī)院開了，做的是機器人輔助右上葉后段切除，術(shù)后基因檢測也做了，總花費11.5萬！花了多幾倍的錢，切了更多的肺組織，我不知道這意義何在？難道就是更規(guī)范？或者所謂更放心？這樣的情況其實比比皆是！理念，理念才是要不斷推廣與普及的，這也是我努力分享病例，到各醫(yī)學(xué)平臺網(wǎng)絡(luò)授課的主要目的之一。2024年07月29日94
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李鑒主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 對于肺結(jié)節(jié)治療原則，應(yīng)該是在保命、保生活質(zhì)量前提下，一面要考慮盡可能減小肺組織切除范圍，降低手術(shù)影響，另一面要考慮盡可能切凈腫瘤，避免復(fù)發(fā)再手術(shù)。兩方面問題落實到具體病例，就形成了如何達到最理想治療效果的策略之爭。為此我們?nèi)コ羯鐣涣家蛩馗蓴_，就事論事，就病論醫(yī)。結(jié)合目前臨床研究及觀察數(shù)據(jù)，力圖提出一個較為合理的，大多數(shù)患者及醫(yī)生能接受的治療策略指南。希望對大家有所幫助。肺結(jié)節(jié)治療目前包括微創(chuàng)手術(shù)切除，射頻消融，放射治療（SABT，射波刀）。手術(shù)切除較其他治療最為徹底、根治。按治療目的可分為預(yù)防性切除和治療性切除。預(yù)防性切除：針對生命無影響的結(jié)節(jié)，可盡可能小范圍切除，對肺功能影響極小。一般可無插管麻醉下行術(shù)式為局部楔形切除或亞段切除。極短時間可恢復(fù)。適應(yīng)征：1.單發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)。2.多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，只有一處較大（≥8mm），其他結(jié)節(jié)極小，估計10年內(nèi)發(fā)展不到需手術(shù)切除程度。可切除較大結(jié)節(jié)。3.多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，同時多枚結(jié)節(jié)較大，其他結(jié)節(jié)極小且估計10年內(nèi)發(fā)展不到需手術(shù)切除程度。手術(shù)可同時切除多枚較大結(jié)節(jié)且肺損失總量≤2個段水平。切除過多，肺功能損失大，會影響到生活質(zhì)量。4.對自身結(jié)節(jié)極度糾結(jié)，嚴(yán)重影響身心健康和家庭幸福生活者，無論是否滿足上述要求，都可酌情處理，包括手術(shù)切除或消融、放療等方法。治療性切除：對有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)，非切不可時的切除。術(shù)式一般采用段或聯(lián)合亞段切除。適應(yīng)征：觀察數(shù)年后，最初同時存在的危害性相差不大的多枚磨玻璃結(jié)節(jié)中，或就診時，有一處或多處發(fā)展到了非切不可的程度。手術(shù)以這個/些結(jié)節(jié)為中心，切除病灶。同時切除位于肺周邊，切除肺組織較少的其他小結(jié)節(jié)。位于肺中央有可能切除過多肺組織的結(jié)節(jié)，保留觀察或采用其他非切除方式治療。也可采取“雜交”手術(shù)：一部分結(jié)節(jié)手術(shù)切除，另外部分結(jié)節(jié)也可采取射頻消融或放射治療。其目的是最大限度地保護肺功能。射頻消融：磨玻璃結(jié)節(jié)病灶需符合JCOG0804研究標(biāo)準(zhǔn)的早期腫瘤（薄層CT最大腫瘤直徑（MTD）≤2.0cm且實性/腫瘤比率（CTR）≤0.25），形態(tài)不規(guī)則甚至蟹足樣生長的病灶、密度較高且不均勻、有較多實性成分、有血管蒂、侵犯縱隔胸膜的病灶則未必適合。距胸膜較近由于炎性波及，患者會較疼痛。方法是采用長針具穿刺至腫瘤部位，針頭發(fā)射熱能、微波、制冷，殺滅腫瘤。放射治療（SABR，射波刀）病例選擇為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，實性成份占比CTR≤50%的磨玻璃結(jié)節(jié)。方法是采用對腫瘤有殺傷力的射線，立體定向照射。2024年07月28日375
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺結(jié)節(jié)，許多結(jié)友第一感覺是：不想開刀！第二個感覺是：？能不能吃中藥治愈或控制著讓它不發(fā)展？動刀子還要全麻畢竟都怕呀！但中藥是否能有效控制肺結(jié)節(jié)？我想這要辯證的看問題?？赡苷J為中藥有用的有以下幾種情況：1、本身是良性增殖灶或肺內(nèi)淋巴結(jié)之類的良性結(jié)節(jié)，吃不吃中藥病灶都穩(wěn)定的，結(jié)果認為是吃了中藥才控制住的；2、本身炎性結(jié)節(jié)，隨訪本就會好轉(zhuǎn)或吸收的，以為吃了中藥才吸收；3、本身是磨玻璃肺癌或交界性腫瘤，發(fā)展緩慢，以為是吃了中藥才控制住病情，所以才沒有進展。認為中藥沒用的則基本上吃了中藥后仍有進展！其實臨床上由于開始時拒絕手術(shù)，也排斥西藥治療，從而延誤病情的交不少見。但是不是中藥對肺癌肯定沒有用呢？這也未必。個例是有的：多年前有位胸外科同道分享過一個病例，左肺中央型鱗癌，有氣管鏡檢查的病理依據(jù)確診的，患者沒有接受手術(shù)的建議，回家找了個中醫(yī)吃中藥。四個月后回醫(yī)院檢查CT，發(fā)現(xiàn)病灶不見了！患者自己是說沒有吃其他藥物。但這有三個問題：1、這樣的個例能否復(fù)制，是否同樣的藥方用到其他鱗癌病人身上也會有效？未必！2、病理的診斷有沒有不準(zhǔn)確的可能性，即使概率很低；3、后續(xù)沒有追蹤，是真好了，還是后續(xù)又出來了未知。今天我們再以一個病例來分析中藥是否對早期肺癌有用。病史信息：基本信息：女性，42歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)8月?，F(xiàn)病史：患者自述8月前體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予中藥治療，治療后2024年1月復(fù)查增強CT示:右肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)1.0cm，提示高危，肝囊腫，2024年5月復(fù)查CT示:右肺下葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)18×13mm，高危，建議結(jié)合臨床進一步診治，心腔密度減低，提示貧血，甲狀腺密度欠均，請結(jié)合超聲檢查，現(xiàn)患者為進一步診療，特來就診。（2024年6月填寫）希望獲得的幫助：請大夫幫我判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，是否是惡性的，實性成分中有沒有可能是畸形生長的胸膜；是否可以做微波消融。影像展示與分析：2024年1月的影像：病灶出現(xiàn)，淡磨玻璃密度。有邊緣毛刺、有中間空腔征，有小血管進入。血管征以及空泡征，整體輪廓較為清楚，表面不平，灶內(nèi)密度不是很純。瘤肺邊界清，灶內(nèi)有偏實性成分，血管進入明顯且血管有異常增粗，邊緣略毛糙。混合密度，緊貼胸膜，瘤肺邊界與輪廓均清楚。實性成分較明顯，而且貼著胸膜側(cè)。微流點血管進入病灶，灶內(nèi)偏實性成分，輪廓與邊界清楚，表面有淺分葉，病灶內(nèi)部密度顯不均。天藍色箭頭這處像是月牙鏟征，有小血管進入。密度不純，血管征，月牙鏟征，邊緣顯毛糙，貼著胸膜。邊緣區(qū)較淡。邊緣病灶是淡磨密度。冠狀位見病灶混合密度，輪廓與邊界清，有小空泡征，表面不平分葉，灶內(nèi)雜亂。矢狀位也是混合密度，貼著胸膜，是典型惡性的影像表現(xiàn)。影像初印象：右下這個病灶是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，灶內(nèi)密度雜亂，有空泡征，有血管進入以及血管異常增粗，月牙鏟征明顯，表面不平有淺分葉與毛糙，實性成分緊貼胸膜側(cè)，這是典型的惡性影像表現(xiàn)，而且基本上是浸潤性腺癌了的。由于實性成分貼著胸膜側(cè)，所以是存在一定風(fēng)險的。應(yīng)該及早手術(shù)才是。2024年5月復(fù)查最明顯層面情況：病灶仍是混合密度，靠胸膜側(cè)有實性成分，整體輪廓與邊界清，小血管進入明顯，較前沒有明顯好轉(zhuǎn)。矢狀位上灶內(nèi)實性成分感覺較前有所增多，風(fēng)險是增加的。我的意見：右下這個病灶是混合磨玻璃密度，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚并伴細毛刺征，也有血管進入以及淺分葉征，灶內(nèi)有實性成分，而且緊貼胸膜，病灶內(nèi)部密度雜亂不均，是非常典型的惡性影像表現(xiàn)，而且基本上是浸潤性腺癌，大概含貼壁以及部分乳頭或腺泡型，不能完全除外少許高危亞型。兩次對比，雖然報告有增大，但可能存在測量角度或徑線的問題，我看只是實性成分較顯明顯，但整體大小增大不太顯著的。但肯定沒有好轉(zhuǎn)，而且已經(jīng)不能繼續(xù)隨訪，本來第一次就可以考慮開刀了的。建議盡快安排微創(chuàng)胸腔鏡下手術(shù)為宜。鑒于年輕，位置還好，磨玻璃成分占比也還多，個人稍傾向楔形切除加淋巴結(jié)采樣就可以，但要你與醫(yī)生充分溝通并你自己充分理解才行。至于消融，對于能手術(shù)的，而且位置在邊緣，肯定不能首先考慮，不管指南或共識都是首選是手術(shù)的，不能手術(shù)或吃不消手術(shù)或堅決拒絕手術(shù)的才退而求其次可考慮消融。消融存在兩個最致命的缺陷：一是病灶區(qū)腫瘤有沒有完全滅活無法評估；二是疤痕區(qū)腫瘤有沒有復(fù)活無法評估。意見供參考！感悟：中藥治療對這個病例顯然是沒有起到作用，因為實性成分反而增加了，是有所進展的。但是不是說中藥對于肺結(jié)節(jié)的治療必毫無用處呢？其實我個人并不排斥中藥的輔助與調(diào)理作用。只是對于影像典型而且已經(jīng)有較大風(fēng)險的，不能由于排斥手術(shù)而選用中藥從而延誤病情。中藥真正應(yīng)該發(fā)力的方向有兩個：1、圍手術(shù)期的輔助調(diào)理，幫助機體增強抵抗力與改善一般情況，減少手術(shù)或放化療等對機體的損害；2、多原發(fā)的以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，而所有病灶均風(fēng)險仍低，這時候外科干預(yù)以及消融或放化療及靶向治療等全身性治療都仍沒有必要，但只隨訪又有巨大的心理壓力，中藥的治療是在隨訪中的調(diào)理與試用（注意不能把身體吃壞了，比如肝功能損害等，也不能費用無比高昂）。作為西醫(yī)的醫(yī)生，其實對于這種機體內(nèi)環(huán)境與外部因素共同作用導(dǎo)致的多原發(fā)早期肺癌無比常見與高發(fā)的情況，我一直認為西醫(yī)不管手術(shù)還是消融等都只是對癥的手段，人是小宇宙，外部是大宇宙，中醫(yī)講究天人合一，講究五行相生相克，我也堅信自然界中一物降一物，都是矛盾的統(tǒng)一，都是陰陽互補或調(diào)和的，能有這病，就有治療這病的藥。所以真正的出路仍在中醫(yī)！只有調(diào)理好內(nèi)環(huán)境，并與外部環(huán)境協(xié)調(diào)，機體才能健康，才能符合四季交替與輪回。但！這太玄乎了，也太難了！人們對大自然的認識才是極初淺和階段，對人體的認識同樣只限于解剖學(xué)上，對疾病產(chǎn)生的因素、各器官的協(xié)同以及與大自然的相輔相成都或許只是知之皮毛而已。而現(xiàn)在的中醫(yī)醫(yī)生是按西醫(yī)的思維批量培養(yǎng)的，治療是中西醫(yī)結(jié)合的，這就失去了中醫(yī)的精髓！我堅信方向在中醫(yī)，但攻克遙遙無期！點擊鏈接：個人觀點（2021.4.8）：中醫(yī)治腫瘤，突破口在肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)！2024年07月28日270
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)考慮惡性范疇是否到了該手術(shù)的程度，真的不同醫(yī)生會有不同的看法，許多結(jié)友到處問診，弄到最后仍是一頭霧水，搞不明顯到底該不該開刀，還能不能隨訪。對于多發(fā)病灶則更亂！我們又該如何來進行臨床決策考慮呢？今天以一例肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)考慮多原發(fā)肺癌的患者為例，希望能闡述我們自己的思路，并供結(jié)友或同道們參考。簡要病史：患者，女性，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)7月余，是兩肺結(jié)節(jié)，沒有癥狀。影像展示與分析：病灶1：右上葉結(jié)節(jié)上圖是2022年11月時的，病灶是磨玻璃密度，有血管進入，整體輪廓與邊界清，邊緣略顯毛糙，考慮是腫瘤范疇的，原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。上圖是2023年11月的，病灶無明顯進展，當(dāng)然也無好轉(zhuǎn)吸收。上圖是2024年4月的，有血管貼邊，輪廓與邊界清，總體密度顯得稍高，仍考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。連續(xù)層面上看，病灶出現(xiàn)，在靠背段還另有很淡的一磨玻璃結(jié)節(jié)，似見小的空泡征，也是要考慮廣義上腫瘤范疇的，可能是肺泡上皮增生，或不典型增生。病灶輪廓清，較小，邊界清楚。見有微小血管貼邊。邊緣區(qū)域密度淡，但邊界仍是較為清楚的。病灶2：右上葉近水平裂結(jié)節(jié)病灶微小，但也是磨玻璃密度，靠著水平裂，輪廓與邊界清，考慮肺泡上皮增生可能性大，不能完全除外不典型增生。病灶3：右下葉結(jié)節(jié)2022年11月時病灶磨玻璃密度，表面不平，輪廓與邊界清，沒有實性成分。2023年11月進有微小血管進入，邊緣毛糙，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的，以原位癌功微浸潤性腺癌可能性較大。2024年4月時見小血管進入明顯，表面不平，密度不太純，微浸潤性腺癌可能性較大。連續(xù)層面看，病灶出現(xiàn)，輪廓較清。有微小血管征，灶內(nèi)中間密度稍低。邊緣毛糙，瘤肺邊界清。邊緣區(qū)密度淡，但仍輪廓較為清楚。右下局部放大后看，結(jié)節(jié)密度不均，表面有毛刺征，灶內(nèi)有類空泡征，小血管進入并有異常增粗，邊緣不平部分像小棘突征。考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌可能性較大。病灶4：右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)右下近斜裂處結(jié)節(jié)，密度淡，輪廓清，但有微血管進入，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。臨床考慮：1、右肺多發(fā)結(jié)節(jié)（報告示雙肺結(jié)節(jié)，左肺未見有臨床意義的病灶，所以未展示）均為磨玻璃密度，主要病灶是右上葉的病灶1與右下葉的病灶3，尤其病灶3在局部放大的圖像上看，密度不均，有血管進入并異常增粗，具有一定的風(fēng)險，考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌。病灶1雖然持續(xù)存在，密度也不太純，但一是隨訪沒有明顯進展，二是密度相對均勻，三是進入的血管未見顯著異常增粗。所以風(fēng)險上來說，病灶3最大，而病灶2與病灶4均風(fēng)險還很小，病灶1處于中間位置，如果沒有病灶3，病灶1仍可隨訪。2、對于是否要手術(shù)以及處理哪幾片的考慮來說，若沒有病灶3，則均可隨訪。而正是由于病灶3的存在，它是有一定風(fēng)險的，而既然要切除它，那么同側(cè)又也在邊緣部位的病灶1是可能考慮同期順帶切除的。而病灶2與病灶4過小，如果位置稍微靠中間點都不必切，反而多發(fā)的機制未明，追求一網(wǎng)打盡并沒有多少現(xiàn)實意義，解決有風(fēng)險的病灶才是最重要的。但這兩個微小結(jié)節(jié)位置實在是太靠邊了，如果不切，總覺得對不起結(jié)友，而若同時切了，并沒有增加多少肺組織的損失。3、即便是主病灶如病灶3，仍無縱隔窗可見的實性成分，楔形切除即可以了，所以盡量考慮均楔形切除，而不考慮肺段切除或肺葉切除，也不管最后病理出來是為原位癌，抑或微浸潤性腺癌，甚至是浸潤性腺癌的貼壁或腺泡型。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院為其進行了手術(shù)，術(shù)前經(jīng)過充分溝通并陳明各結(jié)節(jié)的考慮性質(zhì)以及多發(fā)結(jié)節(jié)的處理原則和目前混亂不一的現(xiàn)狀，結(jié)友考慮后同意右側(cè)病灶均行楔形切除。病灶1切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看就是惡性的。病灶2水平裂處結(jié)節(jié)非常小，切面略灰。病灶3下葉主病灶，切面灰白，質(zhì)硬，無包膜，有毛刺樣，典型惡性的。病灶4下葉靠斜裂的結(jié)節(jié)，切面略灰黑，質(zhì)稍硬，也像惡性范疇的。常規(guī)病理示：病灶1微浸潤性腺癌，病灶2肺泡間隔增寬伴纖維增生；病灶3微浸潤性腺癌，病灶4是原位腺癌。感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理時機把握以及手術(shù)方案或干預(yù)方式的選擇，以及是否一次解決查出來的所有病灶真的太不一致了。因為肺癌診療指南只給出很原則性的意見，無法具體到個體不同的情況。而不同醫(yī)生，包括不同專業(yè)以及同專業(yè)不同醫(yī)院或同醫(yī)院不同醫(yī)生的理解與把握都會有差別。沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)答案！我想我們要把握的是以下幾點：1、是否干預(yù)重點關(guān)注主病灶：主病灶不是只看大小，更要看密度以及血管進入有無以及穿行血管有無異常增粗。更關(guān)鍵的則是隨訪對比主病灶進展的有無以及程度；2、次病為處理與否與其所在的位置能否以較少的肺組織損失來解決是重要考慮因素：若是次病灶風(fēng)險本就不高，位置又差，不必強求一并切除；位置差而又具一定風(fēng)險，則可考慮暫時雜交消融控制，以后看有無復(fù)發(fā)進展再做打算；3、次病灶多發(fā)時仍主要看能不能同期較小的楔形切除來解決：只要跟胸膜有一定距離，要段切才能解決的次病灶，小而又淡時可以先留著再觀察，有進或許進展非常慢的，等以后肺結(jié)節(jié)診療理念的改變或新的理論出現(xiàn)。即使幾年后沒有新的診療進展，當(dāng)其進展到有風(fēng)險再行手術(shù)，也仍不影響的。而如本例這種同側(cè)多發(fā)，又都很靠邊上的，順帶切了也是可選項?？傮w來說，要具體情況具體分析，關(guān)鍵要花心思詳細考慮評估，真正站在患者角度看問題，并充分溝通如實說明病情，從而做出真正基礎(chǔ)實際情況的選擇。2024年07月25日141
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盧家奇主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 肺磨玻璃結(jié)節(jié)是通常一種比較善良的惡性腫瘤，或者說可以治愈的早期肺癌。然而有些患者卻面臨雙側(cè)肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的困境，若說切除即治愈，那就要損失太多肺組織，甚至切掉全肺才能夠完整切除腫瘤，那人也沒了，就沒有意義了；但是不全部切掉，剩下很多結(jié)節(jié)，萬一復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，那手術(shù)不是白做了嗎?這種想法可以理解，但是卻忽略了一個事實，那就是每個結(jié)節(jié)的發(fā)展程度是不一樣的，雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，多數(shù)只有2-3個結(jié)節(jié)是屬于比較危險的那種，也就是浸潤癌或微浸潤癌，其余結(jié)節(jié)都是癌前病變(原位癌與非典型增生甚至無法從細胞水平上鑒別，危險程度都很低)。所以手術(shù)往往只需要切除最危險的幾個病灶，其余病灶如果正好在切除范圍內(nèi)，那最好，即使仍然有切不完的低危險的病灶，也能解決大部分問題。這就是腫瘤外科的作用——最大范圍的切除腫瘤，同時最大限度的保留器官功能。雖然無法保證100%的治愈，但是剩余的病灶的發(fā)展速度要遠低于被切除的病灶，總體生存時間還是延長了的。更何況，也有可能這些剩余的癌前病變終身不再發(fā)展呢。當(dāng)然了，如果浸潤性病灶很多，預(yù)計切除范圍超過了10個肺段，那手術(shù)的價值就不太大了，因為后續(xù)的抗風(fēng)險能力太差，一旦發(fā)生肺炎就有性命之憂，而且其它治療也不太敢做了。而局部治療(放療、射頻消融、粒子植入等)與手術(shù)相比治療效果還是差一些，比較適合放在后面的選項里，也就是說手術(shù)后再復(fù)發(fā)的結(jié)節(jié)、剩余結(jié)節(jié)長大的，無法再次手術(shù)的患者可以使用這些局部治療暫緩疾病的發(fā)展。因此，即使有多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，也不要過于垂頭喪氣，只要主要病灶可以切除，手術(shù)要作為第一選擇，后續(xù)才有更多機會。2024年07月20日142
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申長興副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 中西醫(yī)整合肺結(jié)節(jié)中心 隨訪中實性成分增加2mm或者新發(fā)結(jié)節(jié)平均直徑≥4mm定義為隨訪有變化，即隨訪陽性。①隨訪中未發(fā)生變化的結(jié)節(jié)惡性可能性較低，建議采取較相同直徑大小的初次篩查檢出結(jié)節(jié)隨訪周期更長的隨訪策略（即降級策略，延長原本的隨訪周期）。②隨訪中出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷黾樱叨纫伤茞盒?，建議采取較相同直徑大小的初次篩查檢出結(jié)節(jié)隨訪周期更短的隨訪策略（即升級策略，縮短原本的隨訪周期）2024年07月19日71
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申長興副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 中西醫(yī)整合肺結(jié)節(jié)中心 ①創(chuàng)傷小精度高：消融活檢同步共通道技術(shù)實現(xiàn)了通過一次穿刺實施消融、活檢兩個手術(shù)操作，消融后利用鞘管固定病灶，最大限度降低呼吸運動的影響，從而有效提升活檢陽性率和消融療效，并降低活檢并發(fā)癥。②防止癌細胞擴散：消融活檢同步共通道技術(shù)只有一個針道（皮膚至病灶周邊），消融和活檢槍幾乎不經(jīng)過正常肺組織，最大限度避免癌細胞針道種植轉(zhuǎn)移。③安全性提高：消融后局部病灶和肺組織液性成分增多、實變，周邊血流凝固，可以有效降低肺穿刺出血、空氣栓塞風(fēng)險。④術(shù)后康復(fù)快：術(shù)中或術(shù)后即刻可以通過鞘管抽氣或置入引流管治療氣胸或胸水，增加手術(shù)安全性并促進術(shù)后快速康復(fù)。2024年07月19日76
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申長興副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 中西醫(yī)整合肺結(jié)節(jié)中心 經(jīng)常收到患者的提問：“醫(yī)生，某“寶”網(wǎng)站那些所謂的肺結(jié)節(jié)“散結(jié)神藥”到底管用嗎？”答：“散結(jié)神藥”并不是一個具體的藥物名稱，而是指一些被認為具有散結(jié)功效的藥物或方劑。對于這類藥物或方劑是否有效，需要根據(jù)具體情況進行分析。首先，從中醫(yī)的角度來看，散結(jié)藥物或方劑通常用于治療由痰、濕、瘀血等病理因素引起的各種疾病，如肺結(jié)節(jié)、乳腺增生、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。理論上講，這些藥物或方劑可以通過調(diào)節(jié)人體內(nèi)部環(huán)境，改善氣血循環(huán)，促進代謝等方式，達到散結(jié)的目的。然而，其療效受到多種因素的影響，如病情的嚴(yán)重程度、病程的長短、疾病的根本性質(zhì)是否明確及個體差異等。其次，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，對于某些疾病，如肺癌、乳腺增生、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了較為明確的治療方法和藥物。這些藥物通常經(jīng)過嚴(yán)格的臨床試驗驗證，具有明確的療效和安全性。相比之下，一些所謂的散結(jié)藥物或方劑可能缺乏足夠的科學(xué)證據(jù)支持其療效和安全性，更有甚者一些銷售者為了追求利潤，故意夸大療效來吸引患者購買，誤導(dǎo)民眾。此外，需要注意的是，任何藥物或方劑都存在一定的副作用和禁忌癥。在使用散結(jié)藥物或方劑時，需要根據(jù)患者的具體情況進行個體化治療，避免濫用或誤用藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)或加重病情。因此，對于“散結(jié)神藥”是否有效的問題，不能一概而論。在選擇藥物或方劑時，需要綜合考慮患者的病情、個體差異、藥物的療效和安全性等因素，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行使用。同時，也需要保持理性、科學(xué)的態(tài)度，不要盲目追求所謂的“神藥”，以免延誤病情或造成不必要的損失。2024年07月19日461
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