-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)都是微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，大部分患者術(shù)后三五天就出院回家休息了。有些患者回家后情緒不高，尤其是心思比較重的人，在擔(dān)心自己的肺結(jié)節(jié)是什么樣的病理。問家屬吧，家屬也不說(shuō)，弄得自己心里面就格外緊張。前一段時(shí)間有一位在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的女士給我留言，說(shuō)自己出院回家后一直沒有出屋，每天就在房間里邊呆著，感覺情緒很低落。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)很早期的肺癌，出來(lái)病理后，我和她的家屬已經(jīng)進(jìn)行了溝通，是不需要進(jìn)行手術(shù)后輔助治療的，定期復(fù)查就可以了。她的身體狀態(tài)沒有問題，我勸她要進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，不要總在屋里面呆著，運(yùn)動(dòng)可以改善肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后的情緒低落情況。有朋友會(huì)問，那什么樣的運(yùn)動(dòng)是優(yōu)先推薦的呢？我自己的體會(huì)是建議有氧運(yùn)動(dòng)，步行是最好的，如果身體狀態(tài)允許，每天或者隔天步行半小時(shí)到一小時(shí)，大家試一試，情緒會(huì)明顯的好起來(lái)。2024年07月16日
37
0
1
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：外科醫(yī)生的水平是不相同的，當(dāng)然有的厲害，有的普通。但更多體現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)操作本身的層面上。如果換個(gè)角度從治療效果角度來(lái)看，或許就未必有什么差別。比如說(shuō)：一個(gè)肺結(jié)節(jié)是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌，位置靠邊。做楔形切除，非常簡(jiǎn)單，只要常規(guī)開展胸腔鏡的醫(yī)院，胸外科醫(yī)生都能做；做機(jī)器人輔助聯(lián)合亞段切除，那就難多了，不單設(shè)備要求更高，外科醫(yī)生學(xué)習(xí)操作機(jī)器人還要有學(xué)習(xí)曲線，解剖到亞段水平還得有更精確的解剖學(xué)知識(shí)，不是哪個(gè)外科醫(yī)生都做得了的！但從預(yù)后來(lái)講，只要完整切除都是治愈，兩種天差地別的手術(shù)治療效果卻是一樣的！但從患者角度來(lái)講，更高級(jí)的手術(shù)花多幾倍的錢，切除更多肺組織，從某些方面來(lái)講，其實(shí)是不劃算的。還有比如：肺內(nèi)多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，主病灶浸潤(rùn)性腺癌的混合密度且以磨玻璃成分占比為主，次病灶多為原位癌或不典型增生。如果只切除主病灶，其他風(fēng)險(xiǎn)低的先隨訪，與盡理一網(wǎng)打盡查出來(lái)的所有結(jié)節(jié)，其實(shí)從預(yù)后上來(lái)看并沒有差別。因?yàn)榇尾≡罹L(fēng)險(xiǎn)低，而不會(huì)影響壽命；多發(fā)的原因不能解決，又容易再檢出新的病灶來(lái)，這些次要的其實(shí)切不切掉并不影響什么。但前段時(shí)間有位問診的結(jié)友，就是這么奇怪：本來(lái)就是多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，已經(jīng)切了幾處，而過(guò)了沒多久復(fù)查后，居然醫(yī)生又叫他同側(cè)淡而小的磨玻璃結(jié)節(jié)再開刀！這，到底是為患者健康著想已經(jīng)到了不再次手術(shù)就有風(fēng)險(xiǎn)呢？還是為了增加醫(yī)院手術(shù)量開本不必開的刀呢？如果我來(lái)定，我是萬(wàn)不想針對(duì)不久前已經(jīng)手術(shù)過(guò)（容易粘連，手術(shù)解剖分離費(fèi)時(shí)費(fèi)勁還有風(fēng)險(xiǎn)），而再對(duì)體內(nèi)微小風(fēng)險(xiǎn)低的結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)的。病史信息：基本信息：女性，55歲?。問診經(jīng)歷：醫(yī)學(xué)影像科：6次；胸外科：11次；病理科：1次；呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科：1次。疾病描述：患者2022年6月手術(shù)，患者術(shù)前胸部CT:右肺上葉尖段最大混合磨玻璃結(jié)節(jié)14mmx10mm，術(shù)后病理為浸潤(rùn)性腺癌，手術(shù)方式為楔形切除，淋巴結(jié)采樣3個(gè)；術(shù)前胸部CT:右肺下葉背段4mmx3mm實(shí)性結(jié)節(jié),術(shù)后病理為微浸潤(rùn)性腺癌，手術(shù)方式為楔形切除，未做淋巴結(jié)清掃。手術(shù)記錄與病理報(bào)告已上傳。2024年5月復(fù)查胸部CT:右肺中葉胸膜下可見磨玻璃密度斑片影(圖2-22/4-131),約1.1x0.7cm,邊界模糊，右肺上中下葉可見磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)可見空泡，有血管進(jìn)入。右肺中葉可見實(shí)性結(jié)節(jié)。希望獲得的幫助：1、雙肺結(jié)節(jié)性質(zhì)?2、右肺中葉胸膜下磨玻璃斑片影性質(zhì)?3、右肺上葉有空泡血管進(jìn)入結(jié)節(jié)哪個(gè)階段？手術(shù)嗎？右肺中下葉結(jié)節(jié)同時(shí)切除嗎？手術(shù)方式？4、患者2022年6月16日術(shù)前CT:右肺上葉尖段混合磨玻璃結(jié)節(jié)14mmx10mm,術(shù)后病理:浸潤(rùn)性腺癌，手術(shù)方式:楔形切除，淋巴結(jié)釆樣3個(gè)。術(shù)前CT:右肺下葉背段實(shí)性結(jié)節(jié)4mmx3mm,術(shù)后病理:微浸潤(rùn)性腺癌，手術(shù)方式:楔形切除，未做淋巴結(jié)清掃，手術(shù)范圍小嗎？影像展示與分析：2021年4月主要病灶的影像：右上主病灶，磨玻璃密度，輪廓較清，靠胸膜較近，沒有明顯實(shí)性成分。右下病灶，密度較高，但較小，輪廓較清，與胸膜離得較近。2022年6月主要病灶影像：主病較前有進(jìn)展，密度總體有所增高，輪廓與邊界更為清楚，考慮是腫瘤性質(zhì)的，原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大，也不能完全除外浸潤(rùn)性腺癌的貼壁型。右下病灶與前相仿，但也沒有吸收好轉(zhuǎn)，輪廓相對(duì)較為清楚。2024年5月復(fù)查的影像：原手術(shù)區(qū)域。右肺密度很淡的磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)，輪廓與邊界較為清楚，也考慮是腫瘤范疇的，但風(fēng)險(xiǎn)肯定仍低。往下層面范疇略大，實(shí)性成分是沒有的。有血管走向此結(jié)節(jié)。總體仍小，密度也低。淡磨密度，輪廓較清。邊緣部分了，很淡的。右肺另胸膜下病灶，淡而不太規(guī)則，似有淺分葉狀。右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，也要考慮腫瘤范疇的，但肺泡上皮增生或不典型增生可能性大些。右下葉近膈面小片狀淡磨玻璃影。醫(yī)生認(rèn)為右上有空泡血管進(jìn)入，判斷惡性程度高，建議手術(shù)切除。我的意見：現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)非常多，包括磨玻璃密度的和實(shí)性微小的。太小的結(jié)節(jié)影像的特征不明顯，而且也沒有必要去切下來(lái)化驗(yàn)，所以不需要糾結(jié)他到底是什么性質(zhì)。我們需要關(guān)注的是有沒有有風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，考慮惡性可能性大而且不處理對(duì)機(jī)體有危害影響的。如果過(guò)小，無(wú)法定性，肯定不必處理，或者雖然考慮惡性范疇，但是風(fēng)險(xiǎn)仍非常低，密度很純，半年或一年復(fù)查隨訪不會(huì)耽誤病情。那么就只需要安心隨訪，隨訪間隔的長(zhǎng)短按照最主要病灶的情況來(lái)定。術(shù)后紅色圈起來(lái)的截圖的就是報(bào)告說(shuō)的所謂明顯一點(diǎn)的地方，仍是純磨玻璃，又還小，何況右側(cè)已經(jīng)手術(shù)過(guò)了，再次切除要慎重。綠色的是手術(shù)以后葉裂部位，長(zhǎng)條斑片狀；藍(lán)色是手術(shù)部位，疤痕所在；黃色的密度太淡，而且之前也不明顯，目前沒什么臨床意義；紫色的是微小結(jié)節(jié)，靠近膈面，密度略高，肺泡上皮增生或不典型增生或良性可能性大些，當(dāng)然還太小，肯定還不至于考慮手術(shù)：粉色的非常淡而且微小，同樣目前不需要管。這些結(jié)節(jié)都沒有有風(fēng)險(xiǎn)的，可以常規(guī)年度復(fù)查隨訪，真以后有變化進(jìn)展再考慮。截圖黑色與術(shù)前紅色的是手術(shù)前的已經(jīng)切掉的兩個(gè)病灶，也是非常小的，應(yīng)該切除就是治愈。如果讓我來(lái)定，我仍然不建議手術(shù)，是可以繼續(xù)觀察隨訪的，因?yàn)槎喟l(fā)，也因?yàn)橛疑喜≡畈o(wú)明顯實(shí)性成分，而下葉的密度過(guò)高，并不是典型惡性，反正還小。當(dāng)然現(xiàn)在切的病理是微浸潤(rùn)性腺癌以及浸潤(rùn)性腺癌，那也說(shuō)不上錯(cuò)，是合適的。意見供參考！感悟：術(shù)后紅色伴血管進(jìn)入的是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生再建議其手術(shù)要切的病灶。我們從連續(xù)層面看仍沒有發(fā)現(xiàn)任何實(shí)性的成分，不知道醫(yī)生是據(jù)什么來(lái)判定惡性程度高的？而且位置這么不好，靠肺的中間部分，如果要開刀，打算怎么切？再切除右上葉嗎？其他還有小的怎么辦？才55歲，以后再檢出新的怎么辦？此灶已經(jīng)到了非開不可的地步了嗎？不開馬上會(huì)轉(zhuǎn)移了嗎？危險(xiǎn)性高低應(yīng)該是衡量是否該干預(yù)的最重要因素！而對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，危險(xiǎn)性大小最關(guān)鍵的當(dāng)然是密度！是實(shí)性成分的有無(wú)以及占比！影像上表現(xiàn)為純磨玻璃密度的結(jié)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)肯定說(shuō)不上大。對(duì)于此例這樣的病灶，我自己來(lái)看的話，一是風(fēng)險(xiǎn)仍低不建議近期手術(shù)；二是之前同側(cè)手術(shù)過(guò)，要相對(duì)保守；三是切肺葉可惜，切肺段怕切緣不夠，比較難以處理和糾結(jié)的。大概是我自己坐井觀天，同道大概是有兩全其美的辦法的。結(jié)友們自己也要多學(xué)習(xí)、多看科普、多了解指南，從而不至于醫(yī)生說(shuō)啥就是啥，沒有分辨能力。2024年07月15日219
0
3
-
王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 患者男，52歲，因發(fā)現(xiàn)左肺上葉純磨玻璃結(jié)節(jié)逐漸增大來(lái)入院手術(shù)的，我們從2020年的胸部CT找到了幾乎看不見的左肺上葉結(jié)節(jié)，當(dāng)然是從今年的CT來(lái)倒推，在同一個(gè)位置上勉強(qiáng)可以看到，不然是看不見的！患者之后在2022、2023和2024年復(fù)查胸部CT就發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)逐漸增大，上周做了無(wú)管單孔胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后病理為：“微浸潤(rùn)腺癌”，手術(shù)后治愈。2024年07月14日481
0
0
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺實(shí)性結(jié)節(jié)最糾結(jié)的莫過(guò)于：實(shí)性密度，位置靠中央若手術(shù)要切肺葉，再加上隨訪進(jìn)展并不明顯，邊緣較為平整的病灶！因?yàn)椴皇中g(shù)怕肺癌，實(shí)性的耽誤了影響預(yù)后；手術(shù)要切除組織多，基本得肺葉切除，良性則又可惜！怎么辦？今天分享的這位結(jié)友也是這樣的情況，而且往往這種情況你問診多位醫(yī)生，意見又容易是不一致的，這時(shí)候就更難了！那我們要怎樣來(lái)進(jìn)行臨床的思維考慮？我們之前又有過(guò)怎樣的經(jīng)驗(yàn)可供借鑒呢？病史信息：基本信息：女性，72歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)半年?，F(xiàn)病史：患者2023年年底檢查肺部CT發(fā)現(xiàn)大小為1.9左右的肺部實(shí)性結(jié)節(jié)，未予治療，3月后復(fù)查增強(qiáng)CT提示未見明顯變化。2024-5查薄層肺ct未見變化，醫(yī)生建議半年后復(fù)查，患者偶有咳嗽，無(wú)其他不適，特來(lái)咨詢就診。希望獲得的幫助：去年年底有做肺部ct，發(fā)現(xiàn)有一個(gè)1.9左右的肺部實(shí)性結(jié)節(jié)。三個(gè)月后就是今年2月底又做了增強(qiáng)ct，沒有變化。5月底做了薄ct，也是沒有變化。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給出，半年后再?gòu)?fù)查。想給葉醫(yī)生看看，好心安。影像展示與分析：先看患者提供的2024年2月份的CT影像：病灶出現(xiàn)，在右下葉支氣管旁邊，輪廓清楚，此層似磨玻璃密度。表面似分葉狀，密度不純，鄰近血管略有彎曲向病灶。實(shí)性密度，邊緣光滑，與背段支氣管亞段貼著。天藍(lán)色箭頭示病灶與支氣管之間有縫隙，但貼的較近；黃色箭頭示支氣管管腔；紅色箭頭示病灶，邊緣光滑。支氣管受壓，但無(wú)明顯破壞；與支氣管之間緊貼位有的位置仍有縫隙；病灶邊緣光滑。病灶密度較為均勻，對(duì)支氣管是壓迫后移位。表面光滑。似乎有血管穿過(guò)。邊緣光滑，沒有毛刺，膨脹性生長(zhǎng)。表面光滑，內(nèi)部密度較均勻，邊界清楚，膨脹性長(zhǎng)。沒有侵犯鄰近支氣管。邊緣光滑，分葉不明顯。上圖這個(gè)層面感覺病灶與肺血管之間沒有明顯間隙，似像侵犯或愈著的樣子。結(jié)節(jié)邊緣區(qū)域與血管之間又有間隙了的。下肺靜脈水平，病灶基本沒有了。再看2024年5月時(shí)復(fù)查的影像：分葉，混合偏實(shí)性密度，血管貼邊走行。與支氣管緊貼，黃色箭頭所示處似乎支氣管壁與病灶已經(jīng)愈著。上圖又見結(jié)節(jié)與支氣管不是都愈著的，說(shuō)明侵襲性并不強(qiáng)，病灶表面光滑。天藍(lán)色箭頭所指處是北段支氣管與病灶之間，感覺較2月份貼得近了一點(diǎn)點(diǎn)。病灶表面仍是光滑的，總體感覺有膨脹性。病灶邊緣光滑，有血管穿出來(lái)似的。表面光滑，有膨脹性。內(nèi)部密度較為均勻，就位于肺門部。邊緣光滑，實(shí)性，有膨脹感。與血管關(guān)系近。邊緣區(qū)域與下肺靜脈間隙不太清楚。我的意見：右肺下葉這個(gè)病灶從連續(xù)的層面看，連續(xù)較為光滑、有一定膨脹性，部分表面有淺分葉，病灶內(nèi)部無(wú)明顯鈣化，隨訪無(wú)顯著變化（當(dāng)然時(shí)間還短），沒有明顯侵犯鄰近血管或支氣管，但緊貼、關(guān)系密切。我之前碰到好幾例類似的實(shí)性小結(jié)節(jié)隨訪沒有明顯進(jìn)展的，最后證實(shí)是低分化腺癌的，我還有專門在公眾號(hào)總結(jié)過(guò)這類病例的影像特點(diǎn)。我個(gè)人覺得仍然惡性不能夠除外。如果不是惡性，那么錯(cuò)構(gòu)瘤或者良性腫瘤的話，手術(shù)的時(shí)候肺的表面切開一剝就出來(lái)了。通過(guò)比較小的一個(gè)手術(shù)就能把病灶拿掉，而且明確了診斷。如果確實(shí)是實(shí)質(zhì)性的非良性的腫瘤，那么他如果往旁邊生產(chǎn)侵犯很容易就影響到血管。個(gè)人感覺利弊綜合考慮還是手術(shù)探查更加穩(wěn)妥。意見供參考！感悟：這個(gè)病例在結(jié)友女兒?jiǎn)栐\我之后，我是建議她開刀為妥，因?yàn)榭紤]惡性的可能性不能排除，而且真惡性則風(fēng)險(xiǎn)較大，真若錯(cuò)構(gòu)瘤則手術(shù)并不需要切除肺葉。但后面家屬帶她到某省級(jí)醫(yī)院看了大專家，教授告訴她良性的，不需要開刀，老人很高興。她女兒說(shuō)，也就沒有辦法再告訴她媽媽這個(gè)病灶也不能除外惡性，或仍有醫(yī)生是建議開刀的。但愿吧！希望真不是惡性，那最理想。我倒是真的不放心的，下面這幾例都是惡性的，你說(shuō)能安心嗎？病例1：病例2：病例3：病例4：病例5：右上實(shí)性病灶是神經(jīng)內(nèi)分泌癌，考慮典型類癌。2024年07月14日360
0
2
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)很常見，表現(xiàn)為磨玻璃密度的早期肺癌也很常見，網(wǎng)絡(luò)上關(guān)于肺結(jié)節(jié)的科普鋪天蓋地，但是不是已經(jīng)把肺結(jié)節(jié)的相關(guān)問題者闡述得非常清楚了，意見都很一致了呢？其實(shí)并不是！反而是非?；靵y的。不管良惡性的判斷、干預(yù)與否的考慮、處理手段的選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、手術(shù)方式的選擇、切除范圍的大小、隨訪頻率的確定、術(shù)后基因檢測(cè)與否、術(shù)后輔助治療與否都是會(huì)有不一致。這不單是不同地域或醫(yī)院之間，也不單是不同專業(yè)的醫(yī)生之間，甚至在同一醫(yī)院的同樣胸外科醫(yī)生，理念觀念也可能不完全一樣。所以如果在這紛繁復(fù)雜的爆炸性信息中甄別真?zhèn)?，去糟粕存正理，參與與醫(yī)生共同決策中來(lái)，做自己肺結(jié)節(jié)的主人，選擇最為有利于自己的隨訪或診療方案顯得尤為重要。不恰當(dāng)?shù)臎Q策輕則經(jīng)濟(jì)損失、重則肺功能損失，將置自己于不利的境地。今天我們從一個(gè)網(wǎng)絡(luò)咨詢的病例入手，來(lái)闡述葉建明個(gè)人對(duì)于肺結(jié)節(jié)方面理念與經(jīng)驗(yàn)的部分觀點(diǎn)，供大家學(xué)習(xí)參考。病史信息：基本信息：女性，37歲?。主訴：肺結(jié)節(jié)半年余?，F(xiàn)病史：24年1月份體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，右肺下葉后基底段IM193，見磨玻璃結(jié)節(jié)大小65mm醫(yī)生囑其隨診。2024年7月初復(fù)查大小未發(fā)生變化，ct結(jié)果顯示右肺基底段Se10203Im（158）見磨玻璃結(jié)節(jié)，大小65mm，Lung-RADS2類。具體詳見DICOM影像資料。胸外醫(yī)生看片后認(rèn)為是原位癌或微浸潤(rùn)，建議手術(shù)，且因位置不佳，病灶旁邊有血管，無(wú)法做熔斷（大概是指消融），只能大面積切除需切除肺葉，大概5/2的大小切除。無(wú)癥狀，未用藥。今為求進(jìn)一步明確診斷及治療，前來(lái)問診。需要主診醫(yī)生提供的幫助：如果不是原位癌或微浸潤(rùn)，那是否就只是需要保持隨診即可，多久需要隨診一次？這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)后期癌變的可能性大嗎？曾就診醫(yī)院：某醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，某市某醫(yī)院。希望獲得的幫助：請(qǐng)您幫忙看一下：1.是否可以診斷是原位癌或微浸潤(rùn)？2.是否需要盡快手術(shù)？3.手術(shù)方案是否是需要大面積切除肺葉？影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，在右下葉基底段，靠后基底段支氣管根部附近。上圖層面還非常小，磨玻璃密度，似條狀是因?yàn)椴趴吹揭稽c(diǎn)點(diǎn)。病灶是淡磨玻璃密度，輪廓較清，灶內(nèi)密度略不均，感覺像兩處細(xì)條狀，中間是更淡的成分。淡磨玻璃密度，而且微小，只有5毫米許。是不是有極微細(xì)的血管穿行？影像印象：這個(gè)病灶隨訪半年持續(xù)存在未消失，整體輪廓較清，要考慮腫瘤范疇也是可以的。但密度很淡，又這么小，風(fēng)險(xiǎn)肯定是低的。從影像上來(lái)看，慢性炎、纖維增生、肺泡上皮增生、肺泡間隔增寬等都可以類似表現(xiàn)。感覺不至于到原位癌的密度，甚至連不典型增生也要比它密度顯得高點(diǎn)或瘤肺邊界更清楚點(diǎn)。我的意見：你這個(gè)下葉基底段的病灶是磨玻璃密度，但是總體仍很淡，瘤肺邊界也不是太清楚，灶內(nèi)沒有實(shí)性成分，并不是非常典型的惡性，當(dāng)然由于隨訪沒有吸收好轉(zhuǎn)，輪廓相對(duì)還是比較清的，所以大概率仍是廣義上的腫瘤范疇，但從我的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，我覺得仍是肺泡上皮增生或慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大些，最壞也應(yīng)該是不典型增生。不像已經(jīng)達(dá)原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌的程度。我的想法是每年體檢復(fù)查薄層CT就可以，實(shí)在擔(dān)心也可半年時(shí)加一次，真有明顯進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再來(lái)考慮干預(yù)處理，屆時(shí)再考慮采取何種方式來(lái)干預(yù)。感悟：但當(dāng)?shù)啬翅t(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的胸外科醫(yī)生卻告訴她考慮原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌！我覺得我們有些同道或結(jié)友對(duì)于肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)可能存在一些誤區(qū)：1、磨玻璃結(jié)節(jié)都是肺癌：其實(shí)肺結(jié)節(jié)即使是磨玻璃密度也不總是必定是肺癌。如果將原位癌與不典型增生也不算在肺癌內(nèi)的話，那更多結(jié)節(jié)都不是肺癌；即使算在內(nèi)，肺泡上皮增生、慢性炎、纖維增生、肺泡間隔增寬、細(xì)支氣管腺瘤等也都可以表現(xiàn)為磨玻璃密度且持續(xù)存在卻不是肺癌；2、是肺癌越早處理越好：其實(shí)考慮肺癌并不一定要馬上處理。因?yàn)槟ゲＡХ伟┑臋M空出世直接顛覆了傳統(tǒng)肺癌中的許多觀念，此類肺癌發(fā)展慢、觀察隨訪窗口期長(zhǎng)，待有進(jìn)展再處理不單診斷能更明確，也不影響預(yù)后。有時(shí)候即使考慮是早期肺癌范疇，也可能幾年，甚至十幾年也沒有進(jìn)展，所以不一定要考慮肺癌就一定得馬上手術(shù)；3、是肺癌了，寧可切除范圍大點(diǎn)以求徹底：其實(shí)磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌真的不一樣，指南共識(shí)中的表述也是在2厘米以內(nèi)時(shí)，如果純磨玻璃密度或混合密度中實(shí)性成分占比不超過(guò)25%亞肺葉切除就已經(jīng)足夠，并不總是要行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除加淋巴結(jié)清掃；4、消融可以替代手術(shù)：雖然最新的《多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌多學(xué)科診療中國(guó)專家共識(shí)2024年版》中在熱消融章節(jié)中指出“熱消融是治療肺多發(fā)GGN樣肺癌的首選治療方法之一或者是手術(shù)切除的重要補(bǔ)充”。但在具體適應(yīng)證的表述中仍是：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后殘留病灶或新發(fā)病灶；④各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑤單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）；⑥重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無(wú)法緩解。上述患者須經(jīng)活檢病理證實(shí)為AAH、AIS和MIA，對(duì)于IAC患者也要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床上常遇到既拒絕穿刺活檢又拒絕手術(shù)切除活檢或活檢風(fēng)險(xiǎn)太大或無(wú)法取到活檢的特殊患者，對(duì)于這類患者建議首先通過(guò)MDT工作模式做出初步診療意見，在此基礎(chǔ)上與患者共同決策制訂最終診療意見。所以并未見表述為消融優(yōu)于手術(shù)或較手術(shù)更為首選的方法。所以能手術(shù)的，至少目前理論體系與認(rèn)知下仍應(yīng)該手術(shù)是首選。消融或其他局部治療手段是手術(shù)之外退而求其次的解決方案。我個(gè)人來(lái)說(shuō)，對(duì)于位置不佳要切肺葉，而年紀(jì)又輕的患者，也傾向可考慮先消融控制，即使以后再?gòu)?fù)發(fā)仍可再手術(shù)來(lái)解決。但此類病例的消融一定要把握好適應(yīng)證，切不可由于消融的局部與便捷以及不需要全身麻醉從而一再擴(kuò)大適應(yīng)證導(dǎo)致濫用。5、考慮浸潤(rùn)性腺癌就等于會(huì)轉(zhuǎn)移：有許多結(jié)友甚至對(duì)微浸潤(rùn)性腺癌也無(wú)比恐慌，覺得問題很嚴(yán)重。其實(shí)從肺癌診療指南中的表述來(lái)看，不管原位癌還是微浸潤(rùn)性腺癌都是完整切除即是治愈。所以考慮原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌隨訪并不會(huì)耽誤病情。即使是浸潤(rùn)性腺癌，也并不等于肯定就會(huì)轉(zhuǎn)移，其中的貼壁型效果與微浸潤(rùn)性腺癌或原位癌其實(shí)是一樣一樣的。我們之前分享過(guò)許多篇有關(guān)浸潤(rùn)笥腺癌早期效果非常好的文章，一定要去除腦子中“浸潤(rùn)=轉(zhuǎn)移”的觀念。風(fēng)險(xiǎn)的高低不是基于考慮最后病理是什么，而是術(shù)前影像上磨玻璃的純不純，實(shí)性成分的有無(wú)以及占比，還有隨訪進(jìn)展快不快等方面來(lái)評(píng)估。2024年07月12日353
0
2
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：隨著肺結(jié)節(jié)檢出的增多以及人們對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的深入，越來(lái)越多的專科醫(yī)生在抖音上呼吁不能過(guò)度治療，我經(jīng)常刷到的。不管事實(shí)如何，我個(gè)人都甚感欣慰，特別是看到省級(jí)大醫(yī)院的專家也在反對(duì)過(guò)于積極手術(shù)的科普。但在臨床上實(shí)踐當(dāng)中，真要做到手術(shù)時(shí)機(jī)的正確把握，有時(shí)卻并不容易。有患者的焦慮不安，也有醫(yī)生怕錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，也有醫(yī)療以外因素影響。這是個(gè)權(quán)衡、評(píng)估和再權(quán)衡、再評(píng)估的AB選。近日有位結(jié)友從5年前就在我門診隨訪，從金華市人民醫(yī)院跟到杭州市腫瘤醫(yī)院，再跟到杭州市第一人民醫(yī)院，之前我都覺得由于密度低，沒有明顯實(shí)性成分，認(rèn)為可以繼續(xù)隨訪，但最近的靶重建發(fā)現(xiàn)有微小血管進(jìn)入，而且有的層面上看，感覺風(fēng)險(xiǎn)略高了點(diǎn)，加上位置比較好，我告訴結(jié)友如果考慮近期手術(shù)也是可以的，當(dāng)然仍再隨訪半年復(fù)查也是可行的。最好結(jié)友考慮后還是決定切除算了。我們來(lái)看看她的情況，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握到底對(duì)了嗎？簡(jiǎn)要病史：患者，女性，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，沒癥狀，一直規(guī)律隨訪。腫瘤標(biāo)記物正常，心肺功能及其他相關(guān)檢查也均基本正常。影像展示與分析：薄層平掃上看也就左上葉一輪廓與邊緣清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)，并不大。靶重建的影像上見病灶整體輪廓較清，邊緣與形態(tài)不規(guī)則，血管與之關(guān)系較為密切。瘤肺邊界清，邊緣有小棘突樣征。病灶雖然小，但有淺分葉，鄰近有血管通過(guò)，而且似見微小血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清。病灶邊緣部分有小空泡征，灶內(nèi)有小血管穿行的截?cái)嗝纥c(diǎn)狀偏高密度。整體輪廓與邊界清。小血管發(fā)現(xiàn)分支進(jìn)入病灶，多支血管進(jìn)入，病灶整體輪廓清。在薄層的這一層面見病灶旁的血管明顯改變走行方向進(jìn)入病灶。臨床考慮：1、左上葉這處磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)隨訪5年多了，持續(xù)存在，整體輪廓清，沒有吸收好轉(zhuǎn)，也無(wú)鈣化或纖維化的表現(xiàn)，考慮是腫瘤范疇的。但從具體性質(zhì)來(lái)講，由于仍無(wú)明顯腫瘤方面的實(shí)性成分，灶內(nèi)點(diǎn)狀密度偏高的是穿行血管。所以單從腫瘤成分的純磨密度來(lái)講，原位癌或不典型增生的可能性大些。但靶重建后發(fā)現(xiàn)明顯多支血管進(jìn)入，按既往經(jīng)驗(yàn)要在以密度來(lái)判斷可能性質(zhì)的基礎(chǔ)上加一級(jí)，所以微浸潤(rùn)性腺癌可能性也是有的；2、是否手術(shù)的考慮來(lái)講，由于沒有實(shí)性成分，能半年復(fù)查隨訪仍不至于會(huì)延誤病情。但既然有明顯血管進(jìn)入，可能在接下來(lái)的時(shí)間段內(nèi)，進(jìn)展的速度會(huì)快于之前5年，可能即使仍隨訪，也極可能得在近2-3年內(nèi)免不了要手術(shù)。是否近期干預(yù)來(lái)講，由于病灶位置非常好，楔形切除范圍小，風(fēng)險(xiǎn)低，恢復(fù)快，術(shù)后與正常人一樣體檢即可。從解除風(fēng)險(xiǎn)與減少病灶仍在體內(nèi)，而且可能會(huì)開始較快發(fā)展方面來(lái)考慮，簡(jiǎn)單的手術(shù)、較少的肺組織損失、更早的風(fēng)險(xiǎn)解除也是可以考慮的；3、從目前多發(fā)結(jié)節(jié)非常常見的角度來(lái)講，已經(jīng)隨訪5年多仍未發(fā)現(xiàn)明顯新的結(jié)節(jié)，其實(shí)相對(duì)來(lái)說(shuō)，與一開始就多發(fā)結(jié)節(jié)的人比起來(lái)，后續(xù)再檢出新的腫瘤范疇的肺結(jié)節(jié)的概率，本例反而小一些的；4、當(dāng)然繼續(xù)半年隨訪也不影響，仍是可選項(xiàng)。最后結(jié)果：結(jié)友與家人商量后，決定還是趁暑假打算將這結(jié)節(jié)切了。杭州市第一人民醫(yī)院葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。大體標(biāo)本見病灶灰黑色，質(zhì)較硬，部分切面灰白，肉眼看還是符合早期肺癌的。但感覺稍顯黑了點(diǎn)。病理結(jié)果報(bào)：局部肺泡上皮增生，呈不典型腺瘤樣增生。感悟：如果從病理結(jié)果來(lái)反推，仍屬不典型增生的階段，似乎開早了。但是不開的前提需要半年復(fù)查，也要承受心理上的壓力。主要是血管進(jìn)入太明顯了！而且它到底多久后會(huì)進(jìn)展到原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌呢？這其并無(wú)法預(yù)估，甚至都不排除病理會(huì)診或換個(gè)診斷醫(yī)生也可能診斷為原位癌的。若病灶位置靠中間些，切的是肺段或肺葉，那就不劃算。但局部楔形切除，之后只需與正常人一樣常規(guī)年度體檢，權(quán)衡之后似乎也是非?？梢越邮艿?。肺結(jié)節(jié)考慮肺癌，其手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)的把握似乎挺簡(jiǎn)單，又似乎挺難。怎樣做到治療效果、心理壓力、影像細(xì)節(jié)、隨訪變化情況、切除范圍與方式等有機(jī)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)，需要不斷的經(jīng)驗(yàn)積累、反饋修正，才能越來(lái)越有的放矢，才能真正惠及結(jié)友。2024年07月11日165
0
2
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例|經(jīng)驗(yàn)積累：前言：肺實(shí)性結(jié)節(jié)如果邊緣比較光滑，而且隨訪多年只是略有增大，總給人感覺容易是良性的。但其實(shí)還真不是這么一回事，我已經(jīng)碰到多例圓形實(shí)性較為光滑的結(jié)節(jié)最后證實(shí)是惡性的！今天分享的這個(gè)病例前后向我網(wǎng)絡(luò)問診了四次，開始我也覺得考慮良性可能性大，建議隨訪，但問題是病灶總是在增大，雖然慢，心里總不踏實(shí)，此后數(shù)次又建議他切了為妥。后來(lái)在上海某醫(yī)院手術(shù)，病理是神經(jīng)內(nèi)分泌癌，考慮典型類癌！這是算運(yùn)氣的了，之前還有低分化腺癌的，它也可能長(zhǎng)得很慢，看著像良性似的。我們醫(yī)生還是要提高警惕?；拘畔ⅲ号?，72歲，上海人。第一次問診：2023年4月疾病描述：患者右上肺結(jié)節(jié)，每年至少隨訪一次，已超過(guò)6年。初始確診時(shí)，結(jié)節(jié)直徑約6mm,自2020年略微增長(zhǎng)到9mm,因考慮良性，仍年度隨訪至今年。最新報(bào)告：結(jié)節(jié)又增大到11mm,且報(bào)告顯示，低度惡性病變不除外。希望獲得的幫助：1、鑒別良惡性；2、是否需要立即手術(shù)？3、是否可以采用射頻消融進(jìn)行處理？4、右下磨玻璃結(jié)節(jié)，是否有潛在風(fēng)險(xiǎn)？影像展示與分析：2018年5月右上病灶影像：病灶實(shí)性，邊緣光滑，內(nèi)部密度較均勻，灶內(nèi)有鈣化點(diǎn)。鄰近血管沒有被牽拉影響?？v隔窗見有鈣化點(diǎn)。病灶內(nèi)部沒有明顯壞死區(qū)，整體邊緣與邊界均清楚。2023年4月右上病灶：病灶較前有增大，但仍邊緣較為光滑，灶內(nèi)有鈣化點(diǎn)，沒有明顯血管進(jìn)入或穿行。而且看上去病灶內(nèi)部密度較為均勻，不顯得雜亂?？v隔窗看像肉芽腫性炎，內(nèi)部的密度略低，周圍一圈密度稍高，而且灶內(nèi)有鈣化。右下病灶2023年4月時(shí)的影像：感覺是磨玻璃密度，輪廓較清，但邊上有支氣管稍顯擴(kuò)張，整體上看顯得有點(diǎn)散，缺乏聚攏性。病灶磨玻璃密度，與鄰近血管以及支氣管間隙欠清，似乎支氣管周圍慢性炎似的。我的回復(fù)：右肺下葉的磨玻璃隱影在支氣管邊上，整體看上去比較散，更像局部慢性炎癥些；右肺上葉這個(gè)病灶是實(shí)性的，邊緣非常光滑，病灶邊緣以及病灶內(nèi)部有鈣化點(diǎn)，考慮是慢性肉芽腫性炎，可能性大，肉芽腫性炎也可能會(huì)增大的。我覺得再隨訪也關(guān)系不太大。以上意見供參考！后續(xù)交流：當(dāng)時(shí)我是認(rèn)為肉芽腫比較符合，但真要手術(shù)切了也是可以的。第二次問診：2023年10月疾病描述：患者右上肺結(jié)節(jié)，每年至少隨訪一次，已超過(guò)6年。初始確診時(shí)，結(jié)節(jié)直徑約6mm,自2020年略微增長(zhǎng)到9mm,因考慮良性，仍年度隨訪至今年。最新報(bào)告：結(jié)節(jié)又增大到11mm,且報(bào)告顯示，低度惡性病變不除外。8月感染新冠時(shí)又拍CT一次，請(qǐng)葉主任再次比較前后差異，給予就醫(yī)指導(dǎo)。半年前有過(guò)一次問診，當(dāng)時(shí)回復(fù)4-6后復(fù)查。目前正好新冠原因，在感染第三天時(shí)同醫(yī)院拍攝ct。希望獲得的幫助：目前情況下，是繼續(xù)隨訪還是需要手術(shù)干預(yù)？影像展示與分析：上面幾幅圖顯示了右上病灶從2018年5月到2023年8月逐漸增大進(jìn)展的對(duì)比，但總體上仍是邊緣較為光滑，灶內(nèi)有鈣化點(diǎn)，內(nèi)部密度較為均勻，缺乏膨脹性或收縮力，沒有毛刺或血管征，分葉也不明顯。右上后段貼著葉間裂淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓稍模糊。右下葉近葉間裂處微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。右下葉胸膜下混合密度結(jié)節(jié)，寬基底與胸壁接觸，邊緣欠清。我的回復(fù)：右上這個(gè)病灶雖然形態(tài)不像惡性，但持續(xù)增大的話，低度惡性腫瘤仍是可能的，這位置能楔切，年紀(jì)再大手術(shù)耐受性會(huì)更差，那要么局部切了算了。黃色的一起切的也能夠的，藍(lán)色的這個(gè)密度高不像惡性的。其實(shí)最大的這顆從影像形態(tài)看也不像惡性，主要是不斷進(jìn)展不切掉畫面不太放心。第三次問診：2024年3月疾病描述：患者右上肺結(jié)節(jié)，每年至少隨訪一次，已超過(guò)6年。初始確診時(shí)，結(jié)節(jié)直徑約6mm,自2020年略微增長(zhǎng)到9mm,因考慮良性，仍年度隨訪至2023年4月，當(dāng)時(shí)報(bào)告首次出現(xiàn)“警惕低度惡性”的描述。因患者年事已高，對(duì)手術(shù)有抗拒，就半年一次復(fù)查至今。去年4月，和8月的片子，都請(qǐng)葉主任看過(guò)，也給到意見了。這次患者又做了一次CT，想請(qǐng)葉主任再次研判一下，是否到了必須手術(shù)的時(shí)機(jī)？（主要擔(dān)心的是：右上的實(shí)性結(jié)節(jié)，和右下某個(gè)氣管旁的磨玻璃結(jié)節(jié)）。希望獲得的幫助：是否需要立即外科手術(shù)？結(jié)合患者年齡，還有沒有隨訪空間？左右肺部多個(gè)結(jié)節(jié)良惡性鑒定？影像展示與分析：病灶較2023年8月進(jìn)展不明顯，但似乎靠后側(cè)的邊稍不平整。上葉后段淡磨玻璃結(jié)節(jié)持續(xù)存在未吸收。上葉肺葉中間的部位也有淡磨玻璃結(jié)節(jié)。右下病灶與前相仿，沒有好轉(zhuǎn)。我的回復(fù)：我覺得還是切切掉吧，畢竟有緩慢增大呀。主要是位置還是在能楔形切除的部位，創(chuàng)傷與損失的肺組織不算多。不然老是個(gè)心事，也真怕低度惡性，時(shí)間拖過(guò)頭有不良后果呀。葉裂處這個(gè)到時(shí)候看情況，也可順便局部切掉一點(diǎn)點(diǎn)的。后續(xù)交流（右上淡磨患者提出24.3回復(fù)3的病灶）：患：上海的醫(yī)生說(shuō)旁邊還有個(gè)衛(wèi)星灶這個(gè)代表什么？我：這處也有磨玻璃密度結(jié)節(jié)，這個(gè)倒是像不典型增生的?；迹毫硗饴闊┲魅卧倏匆幌耰m247那里一個(gè)結(jié)節(jié)在氣管旁的那個(gè)危險(xiǎn)嗎？我：這個(gè)也拿掉好點(diǎn)。如果我來(lái)定，主病灶和247這處都楔形切了，葉裂處的順帶切掉。淡而小的先不管。第四次問診：2024年6月疾病描述：患者右上肺實(shí)性結(jié)節(jié)，每年至少隨訪一次，已超過(guò)10年。初始確診時(shí)，結(jié)節(jié)直徑約6mm,自2020年略微增長(zhǎng)到9mm,因考慮良性，仍年度隨訪。至2024年4月，報(bào)告出現(xiàn)“警惕低度惡性”的描述。患者與5/14右上楔形切除，右下段切胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中病理右上：梭形細(xì)胞腫瘤，傾向惡性；右下：浸潤(rùn)性腺癌。大病理如圖。我母親的病例你去年公眾號(hào)有過(guò)分析，這次主要想明確手術(shù)方式和淋巴結(jié)處理是否合適，因?yàn)樽罱K是惡性的，需要擴(kuò)切嗎？希望獲得的幫助：感謝之前多次給予意見，這次特來(lái)告知結(jié)果。另一方面想請(qǐng)葉主任評(píng)判一下，幾個(gè)結(jié)節(jié)的手術(shù)范圍是否合適？病理結(jié)果展示：右上實(shí)性病灶是神經(jīng)內(nèi)分泌癌，考慮典型類癌；右下結(jié)節(jié)是浸潤(rùn)性腺癌，腺泡成分70%，貼壁成分30%；右上葉近葉裂處結(jié)節(jié)是微浸潤(rùn)性腺癌；右下葉次病灶是間質(zhì)增生伴淋巴結(jié)細(xì)胞浸潤(rùn)以及肺泡上皮不典型增生。我的回復(fù)：這樣挺好的，沒有切肺葉，也盡量處理了目前可及的病灶，也沒有高危或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的病灶。我覺得可以了，常規(guī)年度復(fù)查就可以。也可半年加次CT平掃。意見供參考！感悟：右下病灶雖然報(bào)的是浸潤(rùn)性腺癌，但病灶本身不大，它與支氣管和血管離得近，都沒有侵犯影響，而且數(shù)次復(fù)查中此灶均無(wú)明顯增大進(jìn)展，風(fēng)險(xiǎn)仍然是不大的。右上病灶從影像上看，除了緩慢增大以及靠后側(cè)略有不平以外，不管邊緣光滑、內(nèi)部密度均勻以及沒有血管征、毛刺、分葉等征征來(lái)說(shuō)都是更傾向良性的。所以病理類癌這種低度惡性或交界性腫瘤是符合的。回顧分析，建議患者做手術(shù)仍是正確的！畢竟已經(jīng)74歲，如果再隨訪再增大仍得考慮開刀的，但耐受性可能會(huì)比現(xiàn)在更差一些。當(dāng)然手術(shù)方式選擇也很重要，沒有做肺葉切除，這很好！所以對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)的實(shí)性結(jié)節(jié)，這種邊緣光滑、惡性特征不明顯，但隨訪緩慢增大的，我們?nèi)圆荒艿粢暂p心，容易是惡性范疇的，即使剛好有鈣化點(diǎn)也不能除外惡性！2024年07月09日244
0
3
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 病例分享|臨床決策：前言：肺實(shí)性結(jié)節(jié)當(dāng)影像表現(xiàn)不太典型時(shí)，確實(shí)很難決定到底是否考慮惡性以及是否要手術(shù)切除。這時(shí)候抗炎后適當(dāng)?shù)碾S訪對(duì)比是很重要的措施，但若對(duì)比仍有變化進(jìn)展，是否惡性的概率就肯定大了呢？其實(shí)也未盡然！臨床是否手術(shù)的決策是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，既包含醫(yī)生的影像診斷水平、臨床經(jīng)驗(yàn)水準(zhǔn)、影像與臨床的結(jié)合，也需要患者及其家屬掌握一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)，更為良好的醫(yī)患溝通，更需要手術(shù)與隨訪基于患者利益與風(fēng)險(xiǎn)的綜合權(quán)衡。今天分享的這個(gè)病例在我們醫(yī)患雙方都認(rèn)為是完美的典范，很好的詮釋了綜合評(píng)估在肺結(jié)節(jié)診療中的重要作用。簡(jiǎn)要病史：結(jié)友發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5月入院。其實(shí)在此前已經(jīng)找我看過(guò)，總體的病史是2024年1月發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)，先普通消炎治療后，到了4月初病灶反而明顯進(jìn)展，來(lái)問我時(shí)，我覺得要考慮隱球菌感染可能，建議暫緩手術(shù)，并內(nèi)科進(jìn)一步檢查或試抗真菌治療。結(jié)果近2月后到了5月底，病灶無(wú)顯著好轉(zhuǎn)，內(nèi)部密度似乎較4月初更致密了些。影像展示與分析：2024年1月時(shí)影像：右上葉后段磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，邊緣毛糙，考慮是腫瘤范疇的，以原位癌可能性較大，但近期風(fēng)險(xiǎn)不大，位置靠里面，若手術(shù)切除范圍不是很小，可以先隨訪。右中葉混合密度結(jié)節(jié)，輪廓與邊界稍顯模糊，有微血管彎征，病灶內(nèi)部密度顯雜亂，致密性不強(qiáng)。炎性首先考慮。2024年4月初右中葉病灶影像：病灶較1月份明顯增大，實(shí)性成分明顯，但周圍似有很淡的磨玻璃成分，有暈征的味道，病灶內(nèi)部有小空泡征，邊緣膨脹性不強(qiáng)，離葉間裂較近但無(wú)明顯牽拉。病灶不是很致密。貼著葉間裂，但牽拉力弱。由于瘤肺邊界欠清，所以當(dāng)時(shí)問我時(shí)，我建議可以咨詢感染科或呼吸內(nèi)科醫(yī)生，并考慮試抗真菌治療后再?gòu)?fù)查比較穩(wěn)妥。2024年4月29號(hào)復(fù)查影像：上葉后段病灶沒有明顯變化，仍考慮腫瘤范疇。密度雜亂不均，有細(xì)支氣管擴(kuò)張，邊緣毛刺明顯，但不太銳利。整體輪廓稍顯糊?；旌厦芏?，胸膜牽拉（牽拉力不強(qiáng)），周邊磨玻璃成分，灶內(nèi)小空泡征，不是太致密。實(shí)性成分明顯，貼著葉間裂，收縮力不強(qiáng)?？客鈧?cè)有磨玻璃成分，而且瘤肺邊界在此層較為清楚。2024年6月11號(hào)再?gòu)?fù)查：右上病灶無(wú)明顯變化，考慮意見同前。中葉病灶出現(xiàn)。幾乎就是實(shí)性成分。密度過(guò)高，邊緣較前清晰。有細(xì)毛刺征，但不是很銳利。病灶邊緣較為光滑。貼著葉間裂，收縮力不強(qiáng)。邊緣部分的樣子。靶重建影像分析：右上葉病灶：磨玻璃密度，輪廓與邊界清，中間有小空泡征，邊緣有小血管進(jìn)入。微小血管進(jìn)入，輪廓清，邊緣略毛糙。密度不是太純屬，中間小空泡征，輪廓與邊界清。微血管貼邊與細(xì)毛刺征。血管貼邊走行，部分邊緣略毛糙，似有細(xì)毛刺。血管進(jìn)入。右中葉病灶：實(shí)性密度，有毛刺，但不夠稅利。整體輪廓較清。似見血管穿過(guò)，邊緣有淡磨玻璃成分，位于病灶遠(yuǎn)側(cè)，似阻塞性病炎性改變?；旌厦芏?，實(shí)性部分密度過(guò)高，磨玻璃部分較淡，離葉間裂近，牽拉力不明顯。邊緣較為平直，收縮力不強(qiáng)。但密度甚高，而且對(duì)比既往影像密度是增高的。原來(lái)灶內(nèi)的小空泡或細(xì)支氣管擴(kuò)張似乎不明顯，被實(shí)性成分填充了。血管進(jìn)入，但邊緣較為平直。邊緣毛刺與磨玻璃成分，表面不平顯毛糙。血管進(jìn)入以及表面不平，部分磨玻璃成分的輪廓還是清的，而且實(shí)性部分密度很高。臨床考慮：1、右上葉后段病灶是非常典型的惡性影像表現(xiàn)，但沒有明顯實(shí)性成分，隨訪無(wú)好轉(zhuǎn)，也無(wú)進(jìn)展，輪廓與邊界均清，考慮原位癌可能性較大，不能完全除外不典型增生或微浸潤(rùn)性腺癌，近期風(fēng)險(xiǎn)低，若中葉病灶不需手術(shù)，則仍可觀察隨訪，待有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再手術(shù)；2、右中葉病灶從1月到4月初進(jìn)展明顯，但4月初到6月份病灶相對(duì)范圍并無(wú)明顯擴(kuò)大，但一是周圍磨玻璃成分變少了，二是病灶內(nèi)部密度更實(shí)了?？傮w上考慮感染性病變可能性大些，但既普通抗炎治療過(guò)，也抗真菌治療過(guò)均無(wú)顯著效果。如果考慮惡性程度較高的腫瘤，所以開始進(jìn)展明顯，而后續(xù)的磨玻璃成變少是抗炎后阻塞性炎性變吸收好轉(zhuǎn)，而腫瘤成分卻是更加致密了，這是可以解釋臨床上影像的變化過(guò)程的。所以此病灶惡性并不能除外；3、我考慮總體的意見是右上葉病灶必為惡性范疇，但風(fēng)險(xiǎn)低；右中葉病灶良性可能性大，應(yīng)該6上7成是良性的，但一旦實(shí)際上是惡性的話，則風(fēng)險(xiǎn)高。最主要不放心的是病灶越來(lái)越致密，而若惡性這種病灶是可能會(huì)轉(zhuǎn)移的，要提高警惕；4、是否手術(shù)的考慮：我們的想法是若中葉病灶位置不靠邊，手術(shù)要切除肺葉的，那就繼續(xù)隨訪或穿刺活檢以明確下；因?yàn)椴≡钤谥腥~邊緣是能夠在手術(shù)當(dāng)中先做楔形切除的，那為了明確診斷并解除可能存在的危險(xiǎn)，考慮手術(shù)也是可以的。加上有右上葉這處是惡性的，順帶可以楔形切除（較大，范圍與后段切除相差不大）來(lái)托底，即使中葉這處是良性的，開這一刀并不虧。5、總體權(quán)衡的意見：右上病灶幾必為惡性，本來(lái)能等；右中葉病灶良性可能性大，但若惡性不能等；手術(shù)均不需切除肺葉，創(chuàng)傷與肺功能損失相對(duì)來(lái)說(shuō)不算多。中葉病灶是確實(shí)是良性，則手術(shù)不單明確診斷，去除病灶，而且順帶解決右上惡性結(jié)節(jié)；若中葉病灶其實(shí)是惡性，那也本更該手術(shù)切除的。所以我們的意見傾向胸腔鏡下手術(shù)。最后結(jié)果：結(jié)友及家屬充分溝通并慎重考慮后同意我們的分析，決定在杭州市第一人民醫(yī)院接受胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。葉建明手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了手術(shù)。上葉結(jié)節(jié)切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看就是像惡性的。中葉病灶蠟黃蠟黃的，感覺較為濕潤(rùn)，不像腫瘤那樣的密度感，更像炎性肉芽腫。病理結(jié)果示：上葉原位癌，中葉肉芽腫性炎伴隱球菌感染。反思：這個(gè)病例病理報(bào)告出來(lái)后，我們?cè)俜祷厝シ治鲋腥~病灶的變化，其實(shí)就都說(shuō)得通了：1、從1月中旬到4月初進(jìn)展快顯然與炎性病變是符合的；2、開始周圍有磨玻璃成分，輪廓不清，就是炎性水腫的關(guān)系。后來(lái)磨玻璃成分越來(lái)越少，是炎癥好轉(zhuǎn)局限的關(guān)系；3、收縮力與膨脹性都不強(qiáng)就是因?yàn)檠仔越Y(jié)節(jié)所以缺乏腫瘤特征的收縮力與膨脹感；4、病灶密度越來(lái)越高，如果繼續(xù)隨訪到足夠時(shí)間或許將收縮變小甚至中央出現(xiàn)壞死，最后乃至鈣化都可能。但對(duì)于手術(shù)切除，其實(shí)并不后悔，因?yàn)閷?shí)性結(jié)節(jié)抗炎與抗真菌后均無(wú)縮小，真不敢賭！再加上能楔形切除，又加上上葉病灶托底。感悟：肺實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷容易的時(shí)候很容易，大家都看的出，診斷的正確。但難的時(shí)候也很難，因?yàn)榕抡`診、怕耽誤病情，它不像磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪觀察窗口期長(zhǎng)。所以我一直在強(qiáng)調(diào)，從風(fēng)險(xiǎn)角度來(lái)考慮是否手術(shù)，如果位置靠邊，實(shí)性密度，實(shí)際上惡性隨訪可能導(dǎo)致不良后果的，那么要相對(duì)積極。因?yàn)榧词沽夹?，楔形的切除整體影響不大，便可明確診斷的同時(shí)去除病灶。肺結(jié)節(jié)手術(shù)與否以及良惡性的判斷，不單要有細(xì)致的影像對(duì)比，還要結(jié)合臨床癥狀有無(wú)以及用某種疾病是否能解釋得通它在影像隨訪對(duì)比中的變化。又要手術(shù)與隨訪帶來(lái)的創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)，利弊方面的綜合評(píng)估考量。這是個(gè)艱難的、需要醫(yī)生多方面考慮的，也需要患者與家屬有較好的醫(yī)學(xué)知識(shí)和順暢溝通的系統(tǒng)性的決策過(guò)程。當(dāng)然我們事后對(duì)此例病例的反思與剖析也是自我提高與進(jìn)步，并積累臨床經(jīng)驗(yàn)的重要方法。2024年07月08日31
0
1
-
鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 隨著人們健康意識(shí)的提高，對(duì)體檢以及胸部CT檢查的普及，越來(lái)越多直徑小于1cm的孤立性肺小結(jié)節(jié)被檢出。而這些小結(jié)節(jié)中存在一定的惡性概率，部分可能為早期肺癌，因此需要盡早對(duì)肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷和治療，避免耽誤病情。胸腔鏡手術(shù)切除是治療肺小結(jié)節(jié)的主要手段，但由于此類小結(jié)節(jié)在肺表面難以看到，術(shù)中通過(guò)手指觸摸或者通過(guò)器械滑行定位病灶的成功率較低，部分患者因無(wú)法準(zhǔn)確定位而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸甚至手術(shù)失敗。因此，如何在術(shù)中快速準(zhǔn)確探尋結(jié)節(jié)位置、最大限度的精準(zhǔn)切除可疑惡性結(jié)節(jié)、最大限度保護(hù)肺功能，顯得至關(guān)重要。肺結(jié)節(jié)定位主要分為術(shù)前定位和術(shù)中定位，目前多數(shù)醫(yī)院常用術(shù)前定位方式，如CT定位、三維虛擬定位、經(jīng)電磁導(dǎo)航定位等。其中“CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺定位+術(shù)中精準(zhǔn)切除”是目前臨床運(yùn)用中最有效手段。其安全可靠、成功率高、并發(fā)癥少，為臨床醫(yī)生在術(shù)中快速準(zhǔn)確探尋結(jié)節(jié)位置、最大限度精準(zhǔn)切除腫瘤，術(shù)中能更快速出冰凍結(jié)果，方便指導(dǎo)后續(xù)手術(shù)治療方式，不僅縮短了患者手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且可較大限度保護(hù)患者肺組織、CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺定位是怎么做的？首先患者需要取仰臥位，充分暴露出皮膚，在患者肩胛骨處做鉛筆樣定位，之后通過(guò)CT掃描確定位置，確定消毒范圍，以及局麻后使用穿刺針進(jìn)行皮下注射。其次在CT導(dǎo)導(dǎo)引下進(jìn)行肺結(jié)節(jié)穿刺，主要是通過(guò)皮膚、肌肉，到達(dá)肺部結(jié)節(jié)位置，之后通過(guò)穿刺針進(jìn)行消毒，注射造影劑，觀察結(jié)節(jié)的影像變化，以此判斷結(jié)節(jié)病理類型。最后使用穿刺針進(jìn)行肺結(jié)節(jié)的探查，主要是適用于比較大的結(jié)節(jié)，在CT掃描時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織界限不清，可疑性較高，為了明確病理性質(zhì)，可采取一種特殊的方法，即經(jīng)皮肺穿刺術(shù)。關(guān)于肺結(jié)節(jié)穿刺針肺結(jié)節(jié)定位針是由一根穿刺針、推送裝置、錨定定位針和定位線四部分構(gòu)成。推送裝置內(nèi)設(shè)有一根推送管和一個(gè)推送手柄。定位線遠(yuǎn)端連接著錨定定位針，且設(shè)置有標(biāo)記刻度線，當(dāng)穿刺針在CT定位下刺入小結(jié)節(jié)附近（1cm內(nèi)）退出穿刺針管時(shí)，定位線上的錨定定位針釋放，肺結(jié)節(jié)被牢牢鉤住，就像魚鉤牢牢鉤住魚兒一樣。通常情況下，定位多安排在手術(shù)當(dāng)天或前一天。條件好的單位，甚至可以實(shí)現(xiàn)“無(wú)縫銜接”，同時(shí)在手術(shù)室完成定位和手術(shù)兩個(gè)過(guò)程。當(dāng)然，這個(gè)條件就是手術(shù)室里安裝有CT機(jī)?？傊?，術(shù)前定位是服務(wù)于腔鏡手術(shù)治療肺小結(jié)節(jié)的一類技術(shù)和方法，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生會(huì)有不同的選擇，但其基本目的在于更加精準(zhǔn)、微創(chuàng)且安全有效地完成手術(shù)。2024年07月06日167
0
0
-
程棟梁副主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 胸外科 ???現(xiàn)在胸部CT越來(lái)越普及，許多人體檢都發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)。雖然找醫(yī)生看了說(shuō)問題不大，但有些人仍然憂心忡忡，一家一家醫(yī)院跑，老想把有沒有什么法子能把這個(gè)結(jié)節(jié)給消掉。中醫(yī)西醫(yī)，偏方秘方，總要試試吧。??從醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，肺結(jié)節(jié)很難消除:腫瘤性結(jié)節(jié)不可能消得了，長(zhǎng)在誰(shuí)身上都一樣，不做手術(shù)根本除不掉；良性結(jié)節(jié)多數(shù)也消不掉，因?yàn)楫?dāng)良性病變發(fā)展到結(jié)節(jié)這個(gè)階段，多數(shù)到了穩(wěn)定不變的狀態(tài)了。臨床上的確有一小部分結(jié)節(jié)能夠通過(guò)吃藥消掉，那就是炎性結(jié)節(jié)，它往往在體檢時(shí)通過(guò)CT偶爾發(fā)現(xiàn)，形態(tài)不規(guī)格，近期還有感染病史或者出現(xiàn)過(guò)隱性的感染。一般而言，能夠吃藥消掉的結(jié)節(jié)有些不用吃藥也能消掉，只是一個(gè)時(shí)間長(zhǎng)短的問題。??對(duì)于肺部結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，如果已經(jīng)找?？漆t(yī)生看過(guò)了，又沒有高危因素，定期復(fù)查就好。不要老想著什么神藥能把它消掉。許多結(jié)節(jié)就像長(zhǎng)在身上的痣一樣，重點(diǎn)不是消掉它，而是定期復(fù)查觀察它的變化。??每天奔波于各家醫(yī)院和偏方之間，消耗的不僅是金錢，還有大把本該擁有好心情的時(shí)光。???2024年07月05日57
0
1
肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
李道睿醫(yī)生的科普號(hào)
李道睿 主任醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
腫瘤科
1萬(wàn)粉絲5.4萬(wàn)閱讀
鄭志博醫(yī)生的科普號(hào)
鄭志博 主治醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
胸外科
1458粉絲1.7萬(wàn)閱讀
李斌醫(yī)生的科普號(hào)
李斌 主任醫(yī)師
蘭州大學(xué)第二醫(yī)院
胸外科
2648粉絲8.7萬(wàn)閱讀