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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 肺姐姐的消融到底好不好？ 小龍是。 肺結(jié)節(jié)局部處理。 在少數(shù)以外的有益。 有效的補(bǔ)充。 但是關(guān)鍵是指針的把握。 不管直男還是公司。 能夠手術(shù)的病例。 手術(shù)都是首選。 今天這個(gè)餅子啊。 是一位同行微信分享給我的。 他碰到的。 2年前又非三葉混合膜玻璃病灶。 整體輪廓比較清楚。 傾向考慮是結(jié)論性癌可能性大。 在某醫(yī)院進(jìn)行了消融。 消融以后過了2年，發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量胸腔積液。就是。 圖片下方這一部分。 臨床考慮。 胸膜轉(zhuǎn)移已經(jīng)晚期。 目前正在完善相關(guān)檢查。試想，如果2年前右上葉病灶是做的手術(shù)。 大概率。 效果會(huì)更加好一些。 所以。 Sharon. 不應(yīng)該是無限的擴(kuò)大它的適應(yīng)癥，它最致命的缺陷有兩點(diǎn)。 第一。 病灶有沒有完全滅火？ 無法評(píng)估。 第2點(diǎn)。 瘢痕區(qū)域有沒有復(fù)活，沒有辦法。 平谷。2024年06月22日
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 有一個(gè)朋友在后臺(tái)問，他說鄭醫(yī)生，他肺上呢，有一個(gè)1.2公分的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，影像學(xué)表現(xiàn)成分葉觀察物觀察了一年沒有變化，問這種情況還能不能隨訪？我跟這個(gè)朋友說一下，就是你的基本病情我是不了解的啊，我今天什么都沒看到。 你這個(gè)1.2公分的實(shí)性結(jié)節(jié)部分實(shí)幾節(jié)是什么情況?。繙\分葉啊，這一年不變化，到底是不是真的沒變化??？這個(gè)是只是大小沒變化呢？還是實(shí)性成本沒變化，還是什么變化，我都不知道，明白嗎？我只能讀取你紙面的意思，好，我就是假設(shè)他一年什么都沒有變化，那么我們今天所有的討論是放在這個(gè)條件下去討論。 好，那么針對(duì)于這樣的結(jié)節(jié)，那么怎么辦呢？啊，我提供一下思路，僅供你參考。那么我們針對(duì)所有的潛在的結(jié)節(jié)，在問能不能隨訪之前，你要先確定一下這個(gè)結(jié)節(jié)有幾分的把握是愛。 我們?nèi)绾稳ピu(píng)估一個(gè)把握是不是癌呢？ 持續(xù)存在緩慢進(jìn)展啊，有的說啊鄭醫(yī)生，那你看他這個(gè)持續(xù)存在沒有緩慢進(jìn)展，并不是說所有的癌都要緩慢進(jìn)展，他有的就是持續(xù)存在的，那么針對(duì)于持續(xù)存在的結(jié)節(jié)，我們要怎么辦呢？要抓取單次的影像學(xué)表現(xiàn)，你1.2公分12mm的病灶，它再怎么樣都展開了，對(duì)不對(duì)，那么它的實(shí)性成分。 跟膜玻璃的關(guān)系，是2024年06月16日20
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友越來越多，對(duì)于比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果考慮惡性，位置不是特別靠近中間，需要做手術(shù)的話現(xiàn)在基本上都不切肺葉了。這種情況在直徑兩厘米以下，大家爭(zhēng)議并不大，但如果超過兩厘米，就一定要切肺葉么？有一位女士現(xiàn)在正在北京的一家三甲醫(yī)院住院，她在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把自己的病歷資料發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。這位女士今年55歲，之前就發(fā)現(xiàn)肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，前幾天復(fù)查發(fā)現(xiàn)直徑大了一些。通過仔細(xì)閱讀她的片子，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于右肺上葉尖段，直徑26毫米，看起來像是一個(gè)典型的早期肺癌，建議手術(shù)切除。她的這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果做手術(shù)，一定要把右上肺葉切掉嗎？通過閱片可以看到，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)實(shí)性程度很少，主要都是磨玻璃密度，并且位置特別靠近肺尖。如果是惡性，雖然說切肺葉大家的爭(zhēng)議會(huì)小一點(diǎn)，但我自己的經(jīng)驗(yàn)覺得這樣的肺磨玻璃結(jié)節(jié)做肺葉的部分切除就可以，效果和切整個(gè)肺葉是一樣的。磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌和大家心目中的那種實(shí)性肺癌是生物學(xué)完全不同的兩種肺癌，在臨床處理上，是不是采用同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來確定手術(shù)范圍，是需要大家思考的問題。2024年06月16日204
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 手術(shù)病例分享：前言：我們?cè)诠娞?hào)分享病例文章，經(jīng)常說風(fēng)險(xiǎn)看密度，密度低就風(fēng)險(xiǎn)低。但前段時(shí)間位結(jié)友查出肺結(jié)節(jié)已經(jīng)4年了，而且病灶密度甚低，可以在杭州市腫瘤醫(yī)院多學(xué)科討論后卻還是建議她手術(shù)切了為宜。經(jīng)過充分溝通與交流，結(jié)友授受了杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了切除手術(shù)，結(jié)果會(huì)是什么？建議是否正確？病史信息：患者，女性，檢查發(fā)現(xiàn)右肺陰影4年，沒有癥狀，腫瘤指標(biāo)無異常。影像展示與分析：先看2024年5月時(shí)的影像：病灶出現(xiàn)，密度甚低，淡淡的影。非常淡，但病灶貼著胸膜，胸膜側(cè)有少許偏實(shí)性成分。胸膜側(cè)略實(shí)性成分或胸膜增厚，病灶密度低但輪廓與邊界清。灶內(nèi)有小空泡征，邊上似乎有血管走向病灶。見到血管進(jìn)入病灶并穿行和發(fā)現(xiàn)分支。病灶輪廓與邊界清。歷年對(duì)比：上圖是2020年的，密度淡但輪廓也是清的，灶內(nèi)有細(xì)小血管走行的樣子。這是2022年的，病灶輪廓清，灶內(nèi)小空泡征。這上2024年4月的，病灶明顯有血管進(jìn)入并發(fā)出分支，灶內(nèi)有少許偏實(shí)性成分出現(xiàn)。多學(xué)科討論意見：右下病灶隨訪持續(xù)存在，仔細(xì)對(duì)比稍有進(jìn)展，包括病灶內(nèi)部少許偏實(shí)性成分，也包括血管進(jìn)入。而且連續(xù)層面看，胸膜側(cè)有牽拉以及實(shí)性成分出現(xiàn)。整體輪廓與邊界太清楚，炎性不太會(huì)這樣，而且這么多年應(yīng)該會(huì)有吸收或纖維化。所以考慮腫瘤范疇的可能性大于炎性。鑒于病灶隨訪有所進(jìn)展，又貼著胸膜，而且胸膜側(cè)密度高，存在一定風(fēng)險(xiǎn)。而若手術(shù)，由于楔切即可解決問題，建議單孔胸腔鏡下切了為宜。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)。表面見病灶處胸膜略灰白，質(zhì)稍硬。切面灰白，沒有包膜，質(zhì)較硬。病理報(bào)告：微浸潤(rùn)性腺癌。感悟：今天分享這例密度實(shí)在是比較低，但多學(xué)科團(tuán)隊(duì)細(xì)致對(duì)比歷年影像，找出微細(xì)的差別，準(zhǔn)確判斷病灶的風(fēng)險(xiǎn)，最終做出正確的建議手術(shù)的意見。事后證明決策是正確的。是否手術(shù)，我一直強(qiáng)調(diào)：一是病灶本身的風(fēng)險(xiǎn)，二是位置是否靠邊。此例如果距胸膜還有距離，那就能再隨訪，等密度明顯有改變?cè)偈中g(shù)也是可以的，但貼著胸膜，而且貼胸膜側(cè)有高密度成分，那就不一樣。2024年06月16日128
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張瑛主任醫(yī)師 朝陽市四院 胸外科 老鐵們大家好，英子繼續(xù)辟謠，剛才看那個(gè)截圖，英子看到一個(gè)科普視頻，里面說的內(nèi)容就是如果你的CT報(bào)告單上出現(xiàn)了長(zhǎng)毛刺，就意味著這個(gè)結(jié)節(jié)或者是這個(gè)腫塊是惡性的，其實(shí)這是謠言，這么這么說呢，因?yàn)閻盒阅[瘤。 它的英文的單詞的起源就是拉丁文，那就是螃蟹的意思，這個(gè)螃蟹啊，大家可以知道，像四周的有這個(gè)8個(gè)爪狀的這種生長(zhǎng)方式，那么因?yàn)閻盒阅[瘤它是不規(guī)則的齒輪性生長(zhǎng)，像周圍起輪性生長(zhǎng)，所以會(huì)產(chǎn)生像螃蟹一樣的爪一樣的這一種形態(tài)。 啊，在影像學(xué)上就叫毛刺，毛刺呢，也確實(shí)是，呃，鑒別腫瘤良個(gè)性的一個(gè)特殊征象，但是毛刺分兩種，一種是細(xì)短毛刺，一種是粗長(zhǎng)的毛刺，叫粗大毛刺，那么真正的惡性腫瘤的征象是細(xì)短毛刺，就是這種，就像我們的小孩的玩具那個(gè)絨球一樣，一個(gè)球，但外邊有絨毛那種感覺。 真正的細(xì)長(zhǎng)毛刺是這樣的，大家看這個(gè)結(jié)節(jié)，就是一個(gè)呃結(jié)核的整相，這叫細(xì)，這叫粗大的毛刺，也叫粗長(zhǎng)的毛刺，這才是呃，細(xì)短的毛刺才是惡性腫瘤的典型征象，一般的來講，粗大的長(zhǎng)毛刺它不是惡性腫瘤的征象，所以剛才英子說這個(gè)截圖是謠言，英子說明白了嗎？感謝大家關(guān)注。 祝福大家。2024年06月15日25
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 過度治療：前言：我們總覺得越是大醫(yī)院越不缺病人，大教授的水平更高、治療更加規(guī)范，不會(huì)為了業(yè)務(wù)量進(jìn)行過度檢查、過度治療、過度手術(shù)，尤其是一線城市的大三甲醫(yī)院更加應(yīng)該是全國(guó)人民最該信任的醫(yī)院。但事實(shí)真的都如此嗎？有位曾經(jīng)的同事，2024年6月初，因?yàn)闄z查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，發(fā)給我看過片子，味道很淡，而且回顧以往檢查影像，發(fā)現(xiàn)2022年時(shí)就已經(jīng)有的。我當(dāng)時(shí)與他說考慮肺泡上皮增生可能性大，只需要每年單位體檢時(shí)關(guān)注一下，如果出現(xiàn)實(shí)性成分局部切了就可以。但是他最近問診了某一線城市某一全國(guó)著名的大三甲醫(yī)院胸外科大專家，看似非常正規(guī)全面為患者著想的話術(shù)，告訴他考慮惡性建議他到他們那里手術(shù)。我們來看看作為前同事的影像以及交流情況。先來看歷年病灶影像情況：可見是右肺上葉胸膜下密度非常低的磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓比較清楚，隨訪持續(xù)存在，是要考慮廣義上來講的腫瘤范疇，但是因?yàn)槊芏鹊?，風(fēng)險(xiǎn)并不高，隨訪不會(huì)耽誤病情。上圖是我當(dāng)時(shí)看過圖片以后回復(fù)他的意見但是近日他又聯(lián)系我，說問診了某一線城市大三甲醫(yī)院的大咖，令他非常害怕慌亂，要叫他做手術(shù)。專家叫他馬上開刀！有這么危險(xiǎn)嗎？我們來看看這位專家團(tuán)隊(duì)的回復(fù)：這個(gè)病灶是混合磨玻璃結(jié)節(jié)？嚴(yán)格意義上來說，縱隔窗能看見的才算是實(shí)性成分，臨床上有時(shí)密度偏高但是縱隔窗仍然看不見，也可能會(huì)判定為偏實(shí)性的密度或者報(bào)混合磨玻璃密度。但是像他這個(gè)密度怎么說也夠不上混合磨玻璃結(jié)節(jié)。如果如果我們就看這一段，似乎只是建議擇期手術(shù)治療，那到三年后5年后也是擇期呀！但是我們看他比較完整的問診回復(fù)資料，其實(shí)并不是這么一回事：整個(gè)回復(fù)給人感覺非常專業(yè)全面，再加上一線城市大三甲醫(yī)院的加持，可信度非常高！事實(shí)上是叫這位前同事馬上開刀，還要到專家所在的醫(yī)院重新拍片。當(dāng)然，我也沒有辦法100%確定這個(gè)磨玻璃病灶到底是肺泡上皮增生還是不典型增生，抑或是原位腺癌，甚至也有概率是微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁型。但是我至少知道這個(gè)結(jié)節(jié)目前是純磨玻璃密度，而且密度很淡，風(fēng)險(xiǎn)很低，常規(guī)年度體檢復(fù)查不會(huì)耽誤病情，如果有出現(xiàn)實(shí)性成分局部切掉就可以，如果一直不進(jìn)展就可以一直隨訪。但是之前也有同事交流過，這種病灶只是進(jìn)展的非常緩慢，從更加長(zhǎng)遠(yuǎn)的幾十年十幾年來說，那總是會(huì)進(jìn)展的?？晌覀?yōu)槭裁慈匀粓?jiān)持認(rèn)為可以隨訪不需要特別積極干預(yù)呢？感悟：肺結(jié)節(jié)的診斷與治療目前非?；靵y，混亂的根源我一直認(rèn)為最主要還是引領(lǐng)行業(yè)方向的大醫(yī)院過于積極，對(duì)手術(shù)量、業(yè)務(wù)量等方面的追求太無止境。縣市級(jí)醫(yī)院很多時(shí)候被迫也越來越積極，因?yàn)槿绻♂t(yī)院不積極，患者到了一線城市的大醫(yī)院做了手術(shù)，醫(yī)生告訴他是早期肺癌，還好他判斷準(zhǔn)確及時(shí)做了切除，否則后果不堪設(shè)想。那么病人就會(huì)回頭還怪當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院水平不行，耽誤他的病情，畢竟切出來化驗(yàn)確實(shí)是腫瘤范疇的東西。所以要避免過度治療，需要從大醫(yī)院大專家做起。太可怕了！2024年06月14日136
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：前言：隨著肺結(jié)節(jié)檢出的增多，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)均考慮腫瘤性質(zhì)的人群越來越多，許多結(jié)友年經(jīng)尚輕，孩子尚小，但查出多發(fā)結(jié)節(jié)考慮多原發(fā)早期肺癌。心理承受的壓力不單來自疾病對(duì)自己的影響，更來自擔(dān)憂無法陪孩子成長(zhǎng)，不能在孩子人生之路上扶一程。今天分享的這位結(jié)友，2023年就檢出了肺多發(fā)結(jié)節(jié)（報(bào)告示7處），到了2024年復(fù)查時(shí)仍在，我看了片子找出較為明顯的17處！結(jié)友很擔(dān)心自己的多發(fā)結(jié)節(jié)，更擔(dān)心孩子，不希望孩子很快沒媽媽，每天很焦慮。我們來看看她的情況。病史信息：基本信息：?女性，42歲。疾病描述：2023年6月家人做過肺癌根治手術(shù)。所以在2023年6月自己也去檢查發(fā)現(xiàn)是多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)(影像圖顯示7個(gè)左右)。2023年10月復(fù)診同6月差不多2024年2月的報(bào)告單左上角有個(gè)二維碼可以掃查看動(dòng)態(tài)影響圖。2024年2月復(fù)診報(bào)告顯示同之前相仿(但影像圖顯示23個(gè)結(jié)節(jié))??自從2023年6月查出有多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)后內(nèi)心很焦慮，不知道如何是好，麻煩您幫忙看看是不是一定要手術(shù)，嚴(yán)重嗎？不手術(shù)是不是就沒有希望了?如果要手術(shù)這么結(jié)節(jié)切的完嗎？該怎么辦，麻煩您幫幫我。我們這邊醫(yī)生一直建議手術(shù)，如果要手術(shù)這么多結(jié)節(jié)切的完嗎?該怎么辦?也咨詢過其他主任，讓定期觀察。在網(wǎng)上看到您的文章，所以也想請(qǐng)您幫忙看一下我的結(jié)節(jié)是否安全，還是一定要手術(shù)？?因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)問題，而小孩又才五六歲，很擔(dān)心自己更擔(dān)心孩子，不希望孩子很快沒媽媽，每天很焦慮。希望獲得的幫助：如何控制病情，需要手術(shù)嗎？這些結(jié)節(jié)有藥治療嗎？影像展示與分析：先看2023年6月時(shí)的影像：左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，靠?jī)?nèi)科局部點(diǎn)狀密度稍高。右下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，伴有空泡征，表面不平，有血管進(jìn)入，但實(shí)性成分不明顯。右下葉混合密度結(jié)節(jié)，有血管進(jìn)入與血管彎征，灶內(nèi)有實(shí)性成分，似有細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體輪廓與邊界清。左上葉舌段磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，有血管彎征。右下葉基底段磨玻璃結(jié)節(jié)，密度偏高，邊界略糊，整體輪廓仍也算較為清楚的。左下胸膜下混合密度結(jié)節(jié)，實(shí)性成分明顯，磨玻璃部分密度過淡，有血管進(jìn)入。再看2024年5月影像：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分。左上葉近葉裂處淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分。左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，灶內(nèi)有空泡征，沒有實(shí)性成分。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分?？?jī)?nèi)側(cè)有點(diǎn)狀偏高密度成分。右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分，但有血管穿行與血管進(jìn)入。右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，伴血管進(jìn)入與血管穿行，輪廓與邊界清楚，沒有血管以外的其他實(shí)性成分。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有血管進(jìn)入，有胸膜間隙征，灶內(nèi)沒有實(shí)性成分。左下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分，灶內(nèi)有空泡或細(xì)支氣管擴(kuò)張，血管彎征可見。左下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分。右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分。左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分，有纖細(xì)血管進(jìn)入。右下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分，緊貼胸膜，表面不平，有血管進(jìn)入，邊緣毛糙。右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分。右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分。右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度不均，輪廓稍顯模糊，沒有實(shí)性成分，邊緣不平。左下葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界欠清楚。右下葉基底段淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分。我的意見：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，基本上都是純磨密度，只有右下與左下有不純的。其中紅色的密度最高，如果單看2024年5月的，似乎此灶像炎性些，不太像惡性，因?yàn)閷?shí)性成分密度過高而磨玻璃成分密度過淡，但對(duì)比2023年時(shí)的也是在的，而且加上其他那些結(jié)節(jié)均考慮腫瘤范疇的可能性大，所以此灶也就應(yīng)該仍也是惡性的可能性大些。而若真惡性，則此灶大概會(huì)是浸潤(rùn)性腺癌，雖然較去年無顯著進(jìn)展，但風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)仍是它最高。其他的結(jié)節(jié)粉色的考慮原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性大；桔色的考慮不典型增生可能性較大；黃色的考慮肺泡上皮增生可能性較大。藍(lán)色的是去年的，只截圖了較為明顯的幾處?？傮w上，我的想法是：左下紅色主病灶可以考慮局部楔形切除，若決定手術(shù)，則左上葉粉色的這處也可考慮順便也切了，其他的反正還多，又密度低或位置不在邊上，可以先繼續(xù)隨訪。但鑒于主病灶也是對(duì)比無明顯進(jìn)展，如果考慮仍再半年復(fù)查隨訪，待有進(jìn)展再考慮切除，也是可以行的。如果暫先隨訪，則最好4-6個(gè)月來杭州做下左下葉靶掃描下看看細(xì)節(jié)再?zèng)Q定比較好。意見供參考！感悟：多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是多原發(fā)癌的，預(yù)后以及處理真的是個(gè)棘手的問題。目前肺癌診療指南關(guān)于多原發(fā)癌的意見非常籠統(tǒng)，缺乏可操作性，具體情況仍需要每個(gè)個(gè)體個(gè)性化考慮決策。要我說肯定會(huì)如何以及能如何，其實(shí)我也沒有辦法給出確切的預(yù)估。但總體上的想法是：1、多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)考慮多原發(fā)癌的，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及處理與否主要關(guān)注評(píng)價(jià)主病灶；2、總體上來說磨玻璃結(jié)節(jié)相對(duì)惰性、觀察窗口期長(zhǎng)，短期進(jìn)展的可能性小；3、多發(fā)病灶的處理相對(duì)于孤立性病灶來說，干預(yù)處理要相對(duì)保守點(diǎn)，因?yàn)椴还芡饪魄谐€是消融抑或其他措施都難以解決所有病灶的問題。所以在風(fēng)險(xiǎn)總體尚不是很大的情況下，傾向保守點(diǎn)，能隨訪盡量先隨訪；4、主病灶到了該干預(yù)時(shí)，按目前理論手術(shù)仍是首選，但不宜過于強(qiáng)調(diào)根治性的肺葉切除或肺段切除，盡量考慮范圍更小的手術(shù)方式。不單是為了維護(hù)更好的肺功能，更是為了其他次病灶以后進(jìn)展時(shí)處理措施的選擇更加從容；5、主病灶處理時(shí)，兼顧同側(cè)次病灶，但也不必追求或強(qiáng)求一網(wǎng)打盡，尤其這種分散分布于兩肺的，即使勉強(qiáng)解決所有目前可見的病灶，也無法防止后續(xù)再長(zhǎng)新的，而這幾乎是必然的！因?yàn)橹虏≡蛭粗?，且能長(zhǎng)十幾、二十幾處的話，當(dāng)然能再長(zhǎng)新的，否則怎么會(huì)出來這么多病灶的呢！這不需要循證，只需邏輯推斷。個(gè)人認(rèn)為，對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)的決策，目前認(rèn)知來講：1、能熬盡量熬；2、熬不住了解決風(fēng)險(xiǎn)最大的主病灶，兼顧同側(cè)能以較小創(chuàng)傷解決的次病灶，不求一網(wǎng)打盡；3、以后再有病灶進(jìn)展再綜合評(píng)估選取楔形切除或肺段切除，盡量避免肺葉切除；4、肺功能無法手術(shù)或?qū)嵲诙嗵幉≡罹M(jìn)展并有風(fēng)險(xiǎn)，可考慮消融或立體定向放療控制解決到時(shí)候的主要有風(fēng)險(xiǎn)病灶；5、第三波再有病灶進(jìn)展并有風(fēng)險(xiǎn)，且無手術(shù)機(jī)會(huì)，可再次消融或SBRT。若不適合消融或SBRT，則按晚期肺癌基因檢測(cè)后靶向治療、免疫治療或化療等措施評(píng)估選用；6、第四波再進(jìn)展并風(fēng)險(xiǎn)大，那該是十幾年甚至幾十年后的事了，到時(shí)候的理論與認(rèn)知都會(huì)與現(xiàn)在不一樣，將命運(yùn)交給未來！2024年06月14日108
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李航副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科 隨著電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）篩查的普及，越來越多的早期肺腺癌在篩查中被發(fā)現(xiàn)。據(jù)復(fù)旦大學(xué)胸部腫瘤研究所所長(zhǎng)、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任陳海泉教授介紹，我國(guó)大部分早期肺腺癌患者的影像學(xué)表現(xiàn)為含有磨玻璃成分的亞實(shí)性結(jié)節(jié)。磨玻璃肺結(jié)節(jié)型肺癌是一種特殊的臨床亞型，也是肺癌發(fā)展過程中的特殊階段，具有癌細(xì)胞呈惰性生長(zhǎng)、手術(shù)治療效果好、患者長(zhǎng)期生存等特點(diǎn)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)通過對(duì)磨玻璃肺腺癌進(jìn)行“細(xì)分”，并評(píng)估治療效果，創(chuàng)新提出“治愈窗口期”的概念，強(qiáng)調(diào)在合適的治療時(shí)機(jī)，給予患者個(gè)體化的治療。?為了實(shí)現(xiàn)將患者在窗口期治愈，同時(shí)避免過度診斷和過度治療，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)制定了規(guī)范化診療流程，打出診治“組合拳”?！按翱谄凇眱?nèi)避免過度治療陳海泉主任領(lǐng)銜的復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)致力于磨玻璃肺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)分類和患者的個(gè)體化治療。據(jù)介紹，以磨玻璃結(jié)節(jié)為特征的肺腺癌變成實(shí)性肺癌需要幾年、十幾年，甚至幾十年的時(shí)間。如果一旦發(fā)現(xiàn)病灶就急于手術(shù)，容易造成過度治療；如果等腫瘤組織長(zhǎng)大后再手術(shù)，又為時(shí)已晚。這就要求醫(yī)生根據(jù)患者結(jié)節(jié)的不同特征和發(fā)展速度，來確定手術(shù)時(shí)間和方案。按照傳統(tǒng)的肺癌分期方法，即使是最早期的Ⅰ期肺癌患者接受根治性手術(shù)切除，仍有25%的患者在術(shù)后5年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)，因此團(tuán)隊(duì)一直在思考肺癌是否存在可以被治愈的階段?！胺蜗侔斡翱谄凇x為肺腺癌患者能被徹底治愈的階段，這一階段在肺腺癌的發(fā)展過程中應(yīng)處于極早期。在臨床上，肺腺癌‘治愈窗口期’應(yīng)為手術(shù)后5年或10年，患者無復(fù)發(fā)、生存率達(dá)100%的臨床或病理階段?！标惡Ｈ硎尽?fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)通過系列研究發(fā)現(xiàn)，直徑小于3厘米、病理學(xué)上的原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌及影像學(xué)上的純磨玻璃結(jié)節(jié)，可被視為處于“治愈窗口期”。外科手術(shù)是治療這類疾病的主要手段，患者只需要接受局部切除手術(shù)，且不需清掃淋巴結(jié)，5年、10年無復(fù)發(fā)生存率可達(dá)100%。陳海泉教授受美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)的邀請(qǐng)，帶領(lǐng)由國(guó)際權(quán)威學(xué)者組成的多學(xué)科專家組，撰寫了《肺磨玻璃結(jié)節(jié)管理專家共識(shí)指南》。該《指南》于2023年5月發(fā)布。上述觀點(diǎn)及研究成果均寫入《指南》中。臨床中，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)遇到過不少這一類型的患者。27歲的未孕女性小李9年前到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科就診，通過CT檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其右上肺有一個(gè)大小約7毫米的純肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)。小李婚期將近，到底選擇手術(shù)還是隨訪困擾著她。胸外科團(tuán)隊(duì)判斷患者還在“治愈窗口期”，因此建議定期隨訪，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。此后，該患者每年接受一次CT檢查，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)一直保持穩(wěn)定狀態(tài)?；颊?9歲時(shí)成功生子，30歲時(shí)結(jié)節(jié)有進(jìn)展，但仍在“治愈窗口期”，于是接受了肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)切除手術(shù)，術(shù)后病理提示“微浸潤(rùn)腺癌”，和術(shù)前判斷一樣。小李術(shù)后身體狀況良好，全身心地投入到工作和生活中。遺憾的是，團(tuán)隊(duì)也接診過不少錯(cuò)過“治愈窗口期”的患者。一名肺腺癌患者在2014年剛剛發(fā)現(xiàn)疾病時(shí)，被外院誤診為乳腺癌肺轉(zhuǎn)移，未進(jìn)行手術(shù)治療。實(shí)際上，根據(jù)當(dāng)時(shí)的CT檢查情況，患者彼時(shí)磨玻璃結(jié)節(jié)相對(duì)較小，處于肺癌“治愈窗口期”，只要行楔形切除結(jié)節(jié)，即可治愈。后來，磨玻璃結(jié)節(jié)不斷長(zhǎng)大、變實(shí)，最后經(jīng)穿刺證實(shí)為Ⅳ期原發(fā)性肺腺癌，患者錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)。三項(xiàng)規(guī)范診療流程是核心對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)制定了規(guī)范化診療流程，包括三項(xiàng)核心內(nèi)容。一是對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)，要通過定期隨訪來判斷結(jié)節(jié)是否持續(xù)存在或發(fā)生進(jìn)展。CT的隨訪頻次要根據(jù)結(jié)節(jié)大小及影像學(xué)表現(xiàn)來決定。超過90%持續(xù)存在緩慢進(jìn)展的磨玻璃結(jié)節(jié)病理結(jié)果為惡性，因此持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性的可能性較大。然而，部分持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)具有惰性行為，可以在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定。所以，只有那些進(jìn)展緩慢（包括直徑增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵┑慕Y(jié)節(jié)才需要進(jìn)一步評(píng)估?！芭袛嗄ゲＡЫY(jié)節(jié)是否處在‘治愈窗口期’，患者一定要通過薄層的高分辨率CT進(jìn)行檢查，醫(yī)生在分辨率高的屏幕上閱片。由于智能手機(jī)的普及，經(jīng)常遇到患者拿著手機(jī)上的圖片來就診的情況。這種圖片僅可以為判斷提供線索，對(duì)準(zhǔn)確判斷沒有幫助?！标惡Ｈ淌陬I(lǐng)銜的前瞻性、多中心ECTOP1008研究表明，用高分辨率CT判斷磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率達(dá)到96%；針對(duì)小于1厘米或大于2厘米的病灶，其判斷良惡性的準(zhǔn)確率達(dá)到97%以上。二是為了降低過度診斷的可能性，在手術(shù)前必須比較結(jié)節(jié)的自然病程與患者預(yù)期壽命。磨玻璃結(jié)節(jié)的自然病程可以根據(jù)患者的基線特征、結(jié)節(jié)直徑和影像學(xué)表現(xiàn)來綜合判斷，有吸煙史、年齡大于60歲、有既往肺癌病史，以及結(jié)節(jié)直徑較大、出現(xiàn)實(shí)性成分等，均預(yù)示著磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生進(jìn)展的可能性較大。預(yù)期壽命則可根據(jù)患者的合并癥、所在地區(qū)醫(yī)療水平、人群的預(yù)期壽命進(jìn)行估算。如果患者的預(yù)期壽命遠(yuǎn)超肺癌的自然病程，那么應(yīng)該在“治愈窗口期”內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)，以最小的創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)治愈目的。相反，如果患者因?yàn)槟挲g較大或有嚴(yán)重的合并癥而導(dǎo)致預(yù)計(jì)生存期短于肺癌自然病程，則不推薦外科手術(shù)。三是如果手術(shù)醫(yī)師評(píng)估結(jié)節(jié)仍處于“治愈窗口期”，手術(shù)遵循擇期手術(shù)的原則即可。在不影響人生軌跡和職業(yè)生涯的前提下，患者可自由選擇在“治愈窗口期”的任意適宜時(shí)間接受手術(shù)治療。如果患者選擇暫不接受手術(shù)治療，則需要定期進(jìn)行CT檢查，以免錯(cuò)過“治愈窗口期”。當(dāng)然，對(duì)于考慮為已經(jīng)錯(cuò)過“治愈窗口期”的浸潤(rùn)肺癌患者，要遵循限期手術(shù)的原則，盡快接受手術(shù)治療。讓患者少受苦低負(fù)擔(dān)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)提出，對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，應(yīng)該使他們少痛苦、低負(fù)擔(dān)，獲得更好的生活質(zhì)量。為了避免過度治療，團(tuán)隊(duì)以亞肺葉切除、不清掃淋巴結(jié)的方式，治療處于“治愈窗口期”內(nèi)的肺腺癌患者。團(tuán)隊(duì)歷經(jīng)10余年的探索，尋找縱隔淋巴結(jié)陰性狀態(tài)的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，總結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，并提出了相應(yīng)的選擇性淋巴結(jié)清掃策略。陳海泉教授表示，縱隔淋巴結(jié)是肺癌局部轉(zhuǎn)移的常見部位，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃是肺癌根治術(shù)的重要組成部分，但系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃只能提高部分有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率。對(duì)于沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃不但不能提高其生存率，反而會(huì)增加乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。2016年，團(tuán)隊(duì)提出“微創(chuàng)手術(shù)3.0”理念，即“切口微創(chuàng)”“器官微創(chuàng)”“系統(tǒng)微創(chuàng)”的微創(chuàng)手術(shù)治療理念，旨在讓肺癌患者在創(chuàng)傷更小的同時(shí)獲得更好的治療效果。其中，“器官微創(chuàng)”是核心，即盡可能地“少切肺”和“保留正常淋巴結(jié)”。據(jù)陳海泉主任介紹，亞肺葉切除包括楔形切除和肺段切除。與肺段切除相比，楔形切除通常不需要解剖離斷肺門的血管和支氣管結(jié)構(gòu)，是更為微創(chuàng)的手術(shù)方式。在兩者均可的情況下，如果腫瘤位置允許，楔形切除是首選手術(shù)方式?！爸斡翱谄凇崩砟畹暮诵氖窃诒苊膺^度診斷和過度治療的前提下，實(shí)現(xiàn)部分患者治愈，從而幫助他們擺脫對(duì)術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂。當(dāng)前，團(tuán)隊(duì)正在努力拓展更多關(guān)于預(yù)后因素的研究范疇。在陳海泉看來，基于CT影像的人工智能和基于外周血的液體活檢是向臨床提供多維度數(shù)據(jù)的關(guān)鍵方法，這些技術(shù)有望幫助團(tuán)隊(duì)更加精準(zhǔn)地選擇手術(shù)最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，避免手術(shù)對(duì)患者的人生軌跡和職業(yè)生涯造成影響。“除此之外，我們也將深入研究磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)展的具體機(jī)制，以采取相應(yīng)的干預(yù)措施，將磨玻璃結(jié)節(jié)限制于‘治愈窗口期’內(nèi)，從而有效地阻止其進(jìn)一步發(fā)展?！?/a>2024年06月13日120
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津市西青區(qū)的男士在兒子的陪伴下過來找我看病，他今年65歲。他說有一個(gè)關(guān)系很好的同事之前發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)在我這里住院做了手術(shù)，所以推薦他過來找我，看看自己的肺結(jié)節(jié)需不需要做手術(shù)？他去年體檢就發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)，今年又體檢做了胸部CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)之前的肺結(jié)節(jié)沒有什么變化，但是左肺上葉又新長(zhǎng)出了一個(gè)八毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。他兒子上網(wǎng)了解了一下，覺得八毫米的肺結(jié)節(jié)已經(jīng)不算小了，又是實(shí)性的，生長(zhǎng)速度那么快，一年就長(zhǎng)出來了，是不是得需要馬上手術(shù)啊？他們?cè)谡椅抑埃崆叭ンw檢中心把胸部CT片子打了出來，仔細(xì)閱讀他帶過來的片子，肺里其他的結(jié)節(jié)直徑比較小，繼續(xù)觀察就可以了。他們比較關(guān)心的那個(gè)八毫米實(shí)性肺結(jié)節(jié)，從形態(tài)看，感覺炎性的可能性大一些，我的經(jīng)驗(yàn)是先不急于手術(shù)，而是先口服一個(gè)療程的抗生素，過段時(shí)間再來醫(yī)院復(fù)查，看看這個(gè)肺結(jié)節(jié)的變化，再?zèng)Q定是不是手術(shù)。2024年06月10日49
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2024年06月09日150
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
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