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張嘉濤醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 肺外科 #肺部磨玻璃結(jié)節(jié)嚴重嗎?#?磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生率其實是很恐怖，可能隨便拉10個人查低劑量ct，都會有3，4個偶然發(fā)現(xiàn)，但其中90%以上的磨玻璃影或者磨玻璃結(jié)節(jié)都不需要處理。磨玻璃結(jié)節(jié)其生長行為我們一直稱之為惰性，也就是它的發(fā)展很緩慢，所以我也常和病人解釋，這就像息肉。對于磨玻璃結(jié)節(jié)，我覺得無論是病人還是家屬，我們都清楚知道三點就好：1，一般8mm以下磨玻璃結(jié)節(jié)不需要處理2，一半以上患者肺部都存在多發(fā)，但并不是多發(fā)就比單發(fā)更為嚴重，只是干預(yù)的時候需要更加謹慎3，最重要是變化！處不處理，手不手術(shù)，最重要是隨訪觀察到有增大或者密度增高如果你已經(jīng)手術(shù)了，病理是原位或者微浸潤，你也大可不必緊張，因為切了等于治愈。2024年06月06日
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2024年06月04日41
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 手術(shù)病例分享：前言：關(guān)注我們公眾號的朋友都知道，其實我對于肺結(jié)節(jié)的手術(shù)是相對保守的，檢查剛發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)一般不主張立即手術(shù)，適當隨訪觀察或抗炎后再復(fù)查可以剔除有些炎性的病變，從而免于手術(shù)。而且即使真的是肺癌，適當?shù)碾S訪也多不影響預(yù)后。但今天分享的這個病例，檢查發(fā)現(xiàn)才一天，叫我看片子后，我建議她立即住院完善檢查，并爭取手術(shù)治療。這是為何？病史信息：患者，女性，54歲，在某衛(wèi)生院體檢發(fā)現(xiàn)右上葉結(jié)節(jié)，約2.8厘米。沒有癥狀。同事發(fā)二維碼給我看，我告訴同事這個東西要考慮肺癌的，而且應(yīng)該盡快安排住院完善相關(guān)檢查后如無遠處轉(zhuǎn)移要手術(shù)治療。影像展示與分析：非薄層：右上葉病灶，實性密度，感覺有膨脹性，中間有點狀特別偏高密度，邊緣顯毛糙，周圍肺野清晰，不似感染性病變那種他處也有炎性改變。薄層肺窗：病灶出現(xiàn)位置靠肺尖，有毛刺征，邊緣區(qū)域似有點磨玻璃密度，部分邊緣有月牙鏟征似的。病灶實性密度，邊緣不光滑。病灶邊緣毛糙，有毛刺樣征，部分方向有膨脹感。表面不平，細鋸齒征，總體膨脹。明顯表面不平，淺分葉，毛刺以及膨脹性明顯。灶內(nèi)有點狀密度偏高，表面細鋸齒狀，部分邊緣棘突狀。有較為銳利的毛刺伸向胸膜側(cè)。表面明顯不平，小棘突或毛刺樣征。邊緣少許磨玻璃密度。邊緣少許淡磨成分以及實性成分，單此層似混合密度。縱隔窗：病灶內(nèi)部密度偏高的點狀也沒有到鈣化的程度。腔靜脈旁有腫大淋巴結(jié)。下段氣管旁有腫大淋巴結(jié)，似乎界限欠清晰。隆突下有淋巴結(jié)可見。影像考慮：右上這個病灶實性，邊緣有少許磨玻璃成分，表面不平、淺分葉、毛刺、棘突征均明顯，也有偏長毛刺，許多層面的表面看著像鋸齒狀，整體有膨脹性，是非常典型的惡性影像表現(xiàn)。縱隔雖有腫大淋巴結(jié)，但仍不是融合成團無法切除的程度，可以考慮手術(shù)切除。從病灶整體收縮力不太明顯來講，大概率不是分化差的實體型或微乳頭型，可能還是腺泡或乳頭型為主可能性更大。但這種典型影像表現(xiàn)的再隨訪觀察則不是很必要。最后結(jié)果：患者辦理入院手術(shù)，完善相關(guān)檢查無確切遠處轉(zhuǎn)移，心肺功能與全身情況能耐受手術(shù)。遂在杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊接受了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。行右上葉切除加淋巴結(jié)清掃。標本如下：因病灶位置在肺尖，先楔形切除送術(shù)中快速切片，病理確定為肺癌后再行上葉切除與淋巴結(jié)清掃。常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，腺泡為主型。有胸膜侵犯無脈管侵犯，淋巴結(jié)21枚均無轉(zhuǎn)移。感悟：肺磨玻璃密度的結(jié)節(jié)隨訪不影響預(yù)后，不必太著急，就算混合磨玻璃密度，只要有較多磨玻璃成分風險就會低些。但若幾乎完全實性的結(jié)節(jié)，則若影像表現(xiàn)很典型，隨訪的結(jié)果除了疾病進展又不太可能好轉(zhuǎn)，尤其這種在肺外周，術(shù)中能先楔形切除送病檢確定良惡性的，更不必隨訪。若要直接切肺葉，那還說萬一良性，切了肺葉不劃算。所以對于肺實性結(jié)節(jié)，我們的理念是：影像上典型惡性+位置能先楔形切除=直接手術(shù)。許多結(jié)友會問穿刺是否要做？我們的想法是這樣的“若影像典型惡性時：1、穿刺說沒見到癌細胞，能認定就是良性嗎？假陰性也是極可能的！穿刺陰性仍不放心。2、穿刺見到癌細胞，不是反正得手術(shù)嗎？”。而如前面所述，當病灶位置不得不直接切肺葉的時候，則最好能先穿刺取得病理依據(jù)，穿刺陰性或不宜穿刺的位置了至少得PET-CT以確定惡性的可能性大得多才考慮手術(shù)，或者適當抗炎或隨訪，并完善結(jié)核與隱球菌等相關(guān)檢查以排除后再考慮手術(shù)。2024年06月03日85
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2024年06月02日255
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張振陽副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 胸外科 張醫(yī)生，肺結(jié)節(jié)復(fù)查后變大了怎么辦？肺結(jié)節(jié)復(fù)查增大了，可以通過完善檢查、藥物治療、手術(shù)治療等方式改善。肺結(jié)節(jié)復(fù)查一直做CT對身體有影響嗎？CT是對人體有影響的，頻率越大，對身體損壞越大。 所以肺結(jié)節(jié)CT復(fù)查需要控制頻率。肺部結(jié)節(jié)可能與哪些環(huán)境因素有關(guān)？工作時長期暴露于石棉、氯乙烯、氟等環(huán)境時，這些物質(zhì)可被吸收入肺內(nèi)，產(chǎn)生免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，通過包裹、激化或者形生肉芽腫的方式形成肺結(jié)節(jié)。肺部結(jié)節(jié)可能與哪些生活方式有關(guān)？吸煙包括吸二手煙和生活在空氣污染的環(huán)境中，可以使肺部結(jié)節(jié)發(fā)生率增加。肺部結(jié)節(jié)一般去什么科室就診？經(jīng)體檢查出肺部結(jié)節(jié)無癥狀表現(xiàn)，建議前往胸外科或呼吸內(nèi)科就診。 肺部結(jié)節(jié)，且伴有刺激性干咳、低熱、盜汗、乏力、體重減輕等癥狀，建議前往呼吸內(nèi)科或腫瘤科就診。2024年06月01日75
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張紅軍主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 嗯呃，有管仲氣溫啊。 這個輸入病例級別會影響手術(shù)切除方式嗎？ 啊，這個當然會的，在做這個手術(shù)過程中，我們呃一般情況下要要要做這個冰凍病理切片進行呃呃進行進行這個急診的這個病例，呃病例檢查，如果是檢查出來以后，呃考慮這個是惡性的哈，就邊然的會會這個嗯這個切除標本邊緣也查到癌細胞，那可能手術(shù)手術(shù)可能方式要改變，可能手術(shù)切除范圍要擴大，如果說是查到以后，這個嗯查到了是惡性的，或者但是這個手術(shù)標本的邊緣沒有查到癌細胞，也有可能就是呃手術(shù)方式作用不用改變這種情況。2024年05月30日8
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結(jié)合肺結(jié)節(jié)暨胸部疾病診療中心 中西醫(yī)并舉診療肺小結(jié)節(jié)大有裨益近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，尤其是多層螺旋CT的普及，肺小結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高，臨床中，越來越多的患者以肺結(jié)節(jié)前來就診，他們中的大多數(shù)人具有“肺小結(jié)節(jié)綜合征”，往往表現(xiàn)為恐懼殊甚、坐臥不安，生怕自己得了肺癌。l?首先要正確認識肺小結(jié)節(jié)首先，什么是肺結(jié)節(jié)？所謂肺結(jié)節(jié)，并不是具體疾病名稱，更不等同于肺結(jié)節(jié)病，而是醫(yī)生對肺部X線或CT檢查所看到某種類型病變影像學(xué)表現(xiàn)的描述。簡單說，就是醫(yī)生在胸片或CT片上看到的一種較小的、密度偏高的陰影，一時確定不了是什么疾病，因而暫時采用“結(jié)節(jié)“這個名稱進行形態(tài)學(xué)描述的術(shù)語，待將來明確這個“結(jié)節(jié)”是什么了，就換成具體的疾病名稱了。肺小結(jié)節(jié)的成因很多，良性的如炎癥、霉菌、亞段肺不張、出血、錯構(gòu)瘤、結(jié)核球、真菌感染、硬化性肺細胞瘤等。惡性的則可能是原發(fā)性肺癌或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。當然部分良性病變，長時間之后也可能轉(zhuǎn)化為惡性。據(jù)統(tǒng)計，初次CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)，80%-90%都是良性病變，惡性的比例雖然不高，但卻要高度重視，因為仍有一定比例的早期肺癌，而要從這些良性結(jié)節(jié)中，鑒別出那些處于早期或可治愈階段的肺癌并非易事。如何在避免肺癌漏診和避免非癌性肺結(jié)節(jié)不必要的侵入性活檢、手術(shù)或隨訪之間取得平衡，仍然是很多臨床醫(yī)生難以抉擇的選項。根據(jù)美國Fleischner協(xié)會于2017年2月發(fā)布的實性和亞實性肺結(jié)節(jié)管理指南，對肺結(jié)節(jié)的管理做出簡要的介紹。l?肺結(jié)節(jié)的鑒別與隨訪：實性與亞實性之分、單發(fā)與多發(fā)之別首先，我們先來討論實性結(jié)節(jié)。對于小于6mm的實性結(jié)節(jié)，不論單發(fā)或多發(fā)，不需常規(guī)隨訪，但若具備高危因素，如高齡、吸煙多、結(jié)節(jié)較大、邊緣不規(guī)則或有毛刺、位于肺上葉等，可在12個月時隨訪；對于大小介于6-8mm的單發(fā)實性結(jié)節(jié)，需在6-12個月時CT隨訪，然后，在18-24個月時再次CT隨訪。對于>8mm的單發(fā)實性結(jié)節(jié)，則需引起重視，需相應(yīng)縮短CT隨訪的時間，或行PET/CT隨訪，或組織取樣以明確病變性質(zhì)。對于>6mm的多發(fā)實性結(jié)節(jié)，需在3-6月時CT隨訪，然后，在18-24個月時CT隨訪。相對于實性結(jié)節(jié)，我們應(yīng)給予亞實性結(jié)節(jié)更多的關(guān)注與警惕。亞實性結(jié)節(jié)可分為磨玻璃樣結(jié)節(jié)與部分實性結(jié)節(jié)。對于小于6mm的單發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)，無常規(guī)隨訪建議，但若出現(xiàn)實性成分或結(jié)節(jié)生長，則考慮切除；對于>6mm的單發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)，需在6-12個月時CT隨訪，以證實其持續(xù)存在，之后每2年CT隨訪1次，直至5年。對于小于6mm的單發(fā)部分實性結(jié)節(jié)，無常規(guī)隨訪建議；對于>6mm的單發(fā)部分實性結(jié)節(jié)，需高度警惕，建議在3-6個月時CT隨訪，以證實其持續(xù)存在。如果結(jié)節(jié)無變化且實性成分小于6mm，應(yīng)每年CT隨訪1次，直至5年。對于小于6mm的多發(fā)亞實性結(jié)節(jié)，在3-6個月時CT隨訪，若穩(wěn)定，考慮在2-4年時CT隨訪；對于>6mm的多發(fā)亞實性結(jié)節(jié)，建議在3-6個月時CT隨訪，隨后依據(jù)最可疑結(jié)節(jié)進行管理。由此可見，科學(xué)合理的肺結(jié)節(jié)管理方案對于避免肺癌漏診和非癌性肺結(jié)節(jié)不必要的侵入性活檢、手術(shù)具有重要意義，患者需在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇符合自身情況的管理方案，必要時行PET/CT、纖維支氣管鏡檢查以明確病變性質(zhì)，對于高度懷疑肺癌的肺結(jié)節(jié)患者，應(yīng)盡早手術(shù)切除治療。l?那么，中醫(yī)藥在肺結(jié)節(jié)的管理中扮演著一個怎樣的角色呢？通過上述西醫(yī)學(xué)對肺結(jié)節(jié)管理的認識，我們不難發(fā)現(xiàn)，CT隨訪具有一段較長時間的治療空白期（冷觀察期），在這段時間中，惡性結(jié)節(jié)的成長很可能對患者造成難以挽回的災(zāi)難性后果。如果在在這段治療空白期加入中醫(yī)藥的治療，一方面，中醫(yī)藥可促進一些良性結(jié)節(jié)，諸如炎性結(jié)節(jié)、出血的吸收；另一方面，對于惡性結(jié)節(jié)，中醫(yī)藥也可在一定程度上對其產(chǎn)生抑制作用，為手術(shù)治療爭取時間窗。此外，肺結(jié)節(jié)患者常常伴有不同程度的咳嗽咳痰、乏力氣短等癥狀，中醫(yī)藥對于緩解患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面具有不可替代的優(yōu)勢。對于肺結(jié)節(jié)術(shù)后的患者，中醫(yī)藥在恢復(fù)患者免疫力方面也是大有可為。我們對于運用根據(jù)肺CT中肺結(jié)節(jié)的特點結(jié)合患者舌脈癥狀，針對肺結(jié)節(jié)的核心病機用中藥治療肺結(jié)節(jié)積累了臨床經(jīng)驗，有不少有效病例。我們認為肺結(jié)節(jié)的基本病機屬陽氣虧虛，痰瘀阻痹，凝結(jié)肺絡(luò)，治以溫陽益氣、活血化痰、散結(jié)通絡(luò)，取得了可觀的臨床療效。溫陽多用桂枝、附子等；益氣多用黃芪、黨參、北沙參等；活血多以當歸、紅花、桃仁等；化痰多用白芥子、天竺黃、半夏等；散結(jié)通絡(luò)多用雞血藤、夏枯草、海蛤殼等。諸藥合用，寒溫并用、攻補兼施、溫陽補氣，活血化痰，通絡(luò)散結(jié)，久服既不傷正，又不助邪，符合肺結(jié)節(jié)需長期治療的特點。臨證時多根據(jù)病人的具體情況加減運用，療效顯著。肺結(jié)節(jié)雖小，不可小覷，更不必驚慌，中西并舉，科學(xué)管理，大有裨益，結(jié)節(jié)亦可無憂矣！2024年05月29日67
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 手術(shù)病例分享：前言：肺結(jié)節(jié)最怕是惡性而且是實性的！因為磨玻璃密度的相對惰性，發(fā)展慢，預(yù)后后，觀察窗口期長，隨訪不至于耽誤病情。但實性結(jié)節(jié)若惡性，往往類型更差，發(fā)展更快，預(yù)后更差。此時，病灶如果在邊上能楔形切除，這時要為保險切肺葉，還是為維護肺功能不切葉？當實性結(jié)節(jié)病理又是高危亞型中的篩狀（復(fù)雜腺體）型，而這最終的病理診斷來自術(shù)后半個月才報，這時要再次手術(shù)切除肺葉并清掃淋巴結(jié)嗎？今天分享的這個病例，步步皆意外！病史信息：患者來我門診時說發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年多了，問我考慮良性還是惡性，要不要開刀。平時沒有任何癥狀。既往影像展示：2020年影像：病灶位于左下葉近膈面，實性密度，輪廓較為清楚。2021年影像：病灶實性，邊緣較為平直，感覺有點像四邊形，沒有明顯膨脹性，像良性些。影像科報告沒有專門提及此病灶。2022年影像：病灶持續(xù)存在，似乎較之前的邊略不平上點，感覺稍有飽滿點，邊上似乎有小血管貼著。報告示左下小結(jié)節(jié)，較2021年7月相仿。2023年影像：病灶與2022年基本上沒有顯著變化，整體輪廓與邊界清，周圍肺野清爽，也不似慢性炎癥。報告示兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，與2022年7月相仿。2024年影像：病灶較2023年時似乎更偏向圓形類圓形了點，大小說不上明顯進展。當?shù)赜跋駡蟾鎸φ涨皫啄闏T檢查，有增大趨勢，建議胸外科處理。我院復(fù)查以及靶重建影像展示：我建議患者查一下靶重建，主要是想看看病灶與邊上血管的關(guān)系，以及不同角度看病灶的影像特點。非薄層：左下小結(jié)節(jié)，實性，膨脹性不明顯。薄層：提供不了更多影像細節(jié)信息，但確實是實性小結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，周圍肺野清爽，說明是個新生物，至少不像是慢性炎或纖維增生條索樣的結(jié)構(gòu)。靶重建：病灶貼著膈面，缺乏收縮力。病灶在上圖角度看，與膈肌又有間隙在，說明不是整個趴在膈肌上的。病灶邊緣似乎又略模糊。病灶有淺分葉的趨向，感覺有一定的膨脹感，靠前側(cè)的邊緣略有小鋸齒狀。血管明顯進入病灶似的。三維重建后的位置所在。臨床考慮：左下這個實性結(jié)節(jié)查出來已經(jīng)3年多，近4年了，隨訪略有增大，主要是膨脹性感較之前明顯，邊緣從平直到弧形，血管進入較明顯，而且有的邊緣有毛糙小鋸齒狀?？傮w是有進展的，但進展很慢?？紤]是交界性腫瘤或低度惡性腫瘤可能性大?；诓≡钗恢迷谶吘墸植壳谐奖?，而且貼著胸膜，一旦真惡性，是有風險的。所以我建議患者單孔胸腔鏡下局部將病灶切了。但由于長達近4年只是稍有進展，惡性程度估計不高，即使術(shù)中報浸潤性癌，也應(yīng)該不會是高危亞型，個人傾向無論什么結(jié)果都不再進一步切除肺葉與系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)。這樣做對肺功能幾無影響，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，結(jié)果病史與病灶的發(fā)展速度，效果應(yīng)該良好。最后結(jié)果：經(jīng)過與患方的充分溝通，認可我們的建議，決定手術(shù)并行局部楔形切除。標本質(zhì)較硬，肉眼看開始覺得不太像惡性。術(shù)中冰凍切片報浸潤性腺癌。按術(shù)前計劃未進一步切肺葉。常規(guī)病理報：癌，分型待免疫組化。免疫組化結(jié)果難產(chǎn)，病理科意見不一，直到術(shù)后15天才出報告，居然是低分化腺癌（呈篩狀結(jié)構(gòu)生長）！困惑與糾結(jié)：怎么辦？實性結(jié)節(jié)是浸潤性腺癌，低分化，長徑1厘米，只做了楔形切除。要不要再入院行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃？我在想，我們到底該怎么做，主要是基于風險如何。而如何來評估肺癌的風險大小的關(guān)鍵，我們應(yīng)該依據(jù)什么？到底是病理類型還是腫瘤指標，抑或腫瘤大小，又或是發(fā)展速度？個人的想法總覺得，就如腫瘤治療的效果如何來評價一樣，應(yīng)該看最后能活得多久，而不單單是無復(fù)發(fā)生存時間。即使經(jīng)過治療延長了無復(fù)發(fā)生存時間，若最后總生存時間獲益不明顯就仍不是理想的治療方案。肺癌惡性程度高低病理類型當然重要，但總的來說還是得看它長得快不快。就如此例，近4年時間幾乎無顯著進展，只是略顯飽滿一點而已，它會是高度惡性的肺癌嗎？惡性程度高不是意味著發(fā)展快、容易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差的嗎？此例若再過1年都到5年了，5年不治療也并沒有危及生命，腫瘤才1厘米，臨床角度來看必是惡性程度不高呀！更何況病理結(jié)果難產(chǎn)，或許并不一定高危亞型，又或許所謂的高危亞型也不都是必預(yù)后不好。再退一步講，萬一此例確實是惡性程度高，它不長個，但已經(jīng)有微轉(zhuǎn)移存在，那擴大切除掉肺葉也不能解決問題呀！實在因為位置太好，能切得太少，長得又太慢，無法相像切除肺葉的代價與創(chuàng)傷。而大概率擴大切除或許并沒有帶來預(yù)后的獲益！所以我的想法仍不建議進一步再擴大切除，暫權(quán)當早早期肺癌隨訪。當然隨訪間隔可以適當縮短，比如兩年內(nèi)4個月左右復(fù)查一次。我與患方后續(xù)的溝通除了上面的表述意見以外，是這樣建議的：1、可以考慮3-4個月后做下PET-CT，主要是明確有無明顯的遠處轉(zhuǎn)移（當然這基本上是不可能的），但查了能讓自己更放心；2、可以考慮基因檢測與MRD檢測，若存在EGFR突變并MRD陽性，可考慮術(shù)后輔助靶向治療；若MRD陰性，則不管基因突變有無均不予以輔助治療；但考慮到經(jīng)濟成本，而且真若存在微轉(zhuǎn)移，MRD的檢測也只是提早點知道可能存在轉(zhuǎn)移而已，對最后的結(jié)局影響有限，都是不可能完全治愈的，所以鑒于有轉(zhuǎn)移存在的概率低，暫不查也關(guān)系不大。感悟：今天分享的這個病例，從術(shù)前影像的判斷開始，步步皆意外：這么小的結(jié)節(jié)實性，又相對穩(wěn)定，長得奇慢，總考慮是低度惡性或交界性腫瘤可能性大，但結(jié)果術(shù)中快速切片是浸潤性癌；想著即使浸潤性癌也必是分化較好，類型低危的亞型吧，結(jié)果又是低分化。這個病例的處理決策與免疫組化病理出來后的再決策不同的醫(yī)生會有完全不一樣的想法與方案。我也無法保證我的思路必是最為正確，或許反而更不符合目前指南的精神點。但我想只要我們將其中的思路、利弊、不同決策的不同可能后果等方方面面都與患方溝通交待清楚，最后如何選擇是患方的事。但我堅持認為：長得慢惡性程度就不應(yīng)該高，在以什么來判斷風險高低上，臨床評估的意見應(yīng)該高于單純病理亞型診斷。同樣如前文所述，腫瘤患者總生存期的長短是評價不同治療方法效果的最終最準確的依據(jù)。2024年05月29日146
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：一周之前在杭州市腫瘤醫(yī)院的專家門診，半天看了20個病人，數(shù)量不多，但其中有7位患者來自浙江省以外的地方，專程跑來杭州找我面診。這令我非常感動，也無比欣慰！我們認真對待每一位來診的結(jié)友，僅20個病人已經(jīng)要看到12點15分去了，或許數(shù)量僅是大專家的二分之一或三分之一，一上午能看60來個的肯定有。但我想正是由于我們所處的醫(yī)院不是省級大醫(yī)院，自己也不是大專家，所以多花點時間，看片子仔細點、分析解釋詳細點、診療或隨訪的建議細致點，這既是醫(yī)生本該做的，也是我們回報結(jié)友信任所能做的。從原來在金華市人民醫(yī)院（當?shù)刈畲筢t(yī)院是中心醫(yī)院），再到杭州市腫瘤醫(yī)院（杭州大醫(yī)院林立，省級浙一、浙二排名甚至都在全國前十，還有邵逸夫醫(yī)院、省人民醫(yī)院等眾多省級大醫(yī)院，市級醫(yī)院也是夾縫中求生存），再到近期工作重心轉(zhuǎn)移到杭州市第一人民醫(yī)院，一路走來，非大平臺大醫(yī)院的處境與艱難，全國同類別的醫(yī)院同道肯定能感同身受。如何在夾縫中求生存，我想人云亦云，跟在大醫(yī)院后面追求手術(shù)量、追求機器人手術(shù)、追求流水線式的診療、追求一定程度的過度檢查與治療，這絕非生存之道，也非真正的以病人為中心。正是基于平臺小些，時間多些，手術(shù)相對少些，我們在臨床工作中正好可以花更多的時間總結(jié)、整理病例，做到舉一反三，積累更多經(jīng)驗；在門診與患者的溝通中正好能多溝通、多解釋、多鼓勵，從而讓患者對自己的疾病有更好的了解；圍手術(shù)期也正好有更多的時間管理患者、與患者溝通病情、時刻關(guān)注病人的狀態(tài)；對于手術(shù)的操作，也有更多時間從容應(yīng)對，不必趕著快快快，把事情做實，把手術(shù)做細。何況肺小結(jié)節(jié)多是早期肺癌，手術(shù)治療絕大多數(shù)都是完整切除即治愈，也能有更多時間思考、設(shè)計手術(shù)該采取的方案，如何將創(chuàng)傷降到最低、肺功能保留更多。也才有我們能堅持分享自己的經(jīng)驗與臨床決策思路，供結(jié)友與需要的同道交流學(xué)習。也正是這樣的堅持，慢慢的，我們的公眾號、頭條號或抖音的粉絲逐漸在增加，結(jié)友受益與了解的范圍在擴大。從而也吸收更多結(jié)友來杭州面診，因為我們是真正在為患者考慮，不唯手術(shù)量、不唯業(yè)務(wù)收入、不教條、不盲從，有思考、有感悟、有反思、有進步。今天的分享我將那天省外來面診的7位結(jié)友的情況做一簡單的總結(jié)分析，讓更多朋友知道我們的診療理念。病例一：來自安徽，程某某右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，有小空泡征，邊上有微小血管，瘤肺邊界清，邊緣略毛糙，不光滑，考慮腫瘤范疇的結(jié)節(jié)。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，灶內(nèi)有血管穿行，部分邊緣有毛刺征，也是腫瘤范疇的。左下葉胸膜下小結(jié)節(jié)，純磨玻璃密度，輪廓與邊界清楚，邊緣略毛糙，考慮腫瘤范疇的結(jié)節(jié)。我給的意見：閱胸部CT片，見兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，左肺的伴有血管進入與穿行，但腫瘤成分密度仍純，血管無明顯異常增粗，考慮微浸潤性腺癌或原位癌可能性大，建議半年復(fù)查隨訪，若有進展并具一定風險后則要手術(shù)治療。病例二：安徽，劉某某患者拿了當?shù)氐哪z片來看，但磨玻璃結(jié)節(jié)膠片的沒有辦法看清，特別是純磨密度的，我看了她拿來的片子，連病灶在哪也找不出來。但我想膠片上看不出來的肯定風險還不大，馬上再查CT也不是很必要，所以建議她過段時間再來復(fù)查，這次算到杭州旅游便好。所以我的意見是：當?shù)貓蟾媸居疑先~磨玻璃結(jié)節(jié)，閱膠片不明顯，考慮危險尚低，可以考慮在這復(fù)查CT，也可以半年后再來復(fù)查。病例三：河南?王某某左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有血管貼邊或進入，表面不光滑，考慮是腫瘤范疇的，由于靶重建顯示了更多細節(jié)信息，此灶考慮微浸潤性腺癌可能性大，不能除外浸潤性，且鑒于位置的關(guān)系，我是建議其可以考慮手術(shù)了的。我的意見：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，有點狀高密度，有血管進入，考慮微浸潤性腺癌可能性較大，建議爭取定位后楔形切除為宜。結(jié)友當場決定在杭州住院手術(shù)。病例四：江西?鄭某某上圖是2023年底結(jié)友來杭州市腫瘤醫(yī)院找我看的時候拍的片子，當時我考慮是腫瘤范疇的，不典型增生或原位癌可能性大，但由于密度仍純，建議他過段時間來靶掃描下再說，不必急著考慮手術(shù)。不過他之前做過CT，但沒有電子版。這是這次來復(fù)查時，他將當?shù)?021年時的電子版到檢查機構(gòu)拷貝來了。我一看，怎么當時密度高得多，而且個數(shù)也多得多？那是明顯吸收好轉(zhuǎn)了呀！那此前考慮腫瘤范疇顯然不準確，得認為基本不可能是腫瘤范疇的了。所以說的靶掃描也不必了。不過時間反正過了快半年了，所以再做一下平掃復(fù)查。右上此灶沒有明顯好轉(zhuǎn)，當然也不可能有進展，所以是炎癥吸收不全后的少許纖維增生灶可能性大。但右肺另外有新增實性結(jié)節(jié)，那應(yīng)該是炎性的。仍該再隨訪（如果沒有此新增生病灶，則可以常規(guī)年度體檢）我的門診意見：對比2021年時的片子，病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，考慮感染性病灶，建議常規(guī)年度隨訪;右上新增實性結(jié)節(jié)，邊緣略模糊考慮炎性，建議口服抗炎治療10-12天后半年復(fù)查下。病例五：四川蔣某某這位結(jié)友也是之前網(wǎng)上叫我看過的，當時覺得病灶還小，也不夠典型，所以建議他過半年左右來杭州靶掃描后再決定。此次做了靶掃描，發(fā)現(xiàn)是較為典型的惡性表現(xiàn)，混合密度，有血管貼邊，表面不平，隨訪持續(xù)存在，整體輪廓與邊界清。我的門診建議：左上葉舌段病灶混合密度，有血管進入與穿行，考慮微浸潤性腺癌可能性大，建議手術(shù)治療為宜。病例六：陜西程某某左下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，整體輪廓與邊界清，有血管進入，并略有異常增粗，考慮是腫瘤范疇的結(jié)節(jié)，但實性成分不明顯。右下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有血管與其關(guān)系密切，實性成分不明顯，也是腫瘤范疇的東西。我的門診建議：閱片見左下葉與右下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，伴有微小血管穿行，但灶內(nèi)無明顯實性成分，血管無明顯異常增粗?？紤]左側(cè)原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，右側(cè)的考慮原位癌或不典型增生可能性大，建議半年復(fù)查隨訪待有進展并具一定風險再考慮手術(shù)，也可考慮左側(cè)先微創(chuàng)局部切除，右側(cè)繼續(xù)隨訪均可。病例七：重慶羅某此位結(jié)友右側(cè)做過兩次手術(shù)了，現(xiàn)在隨訪中發(fā)現(xiàn)左側(cè)又有磨玻璃結(jié)節(jié)。但此灶密度淡，又微小，雖考慮肺泡上皮之類的，但風險仍低，肯定不需要近期處理的。他的病史有些值得說道：2019年4月體檢發(fā)現(xiàn)右上葉多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，問診7位醫(yī)生4位建議手術(shù)，3位建議隨訪，于2019年5月楔形切除，病理原位癌1處，AAH2處，但到上級醫(yī)院會診考慮不典型增生:術(shù)后按醫(yī)生建議每3個月復(fù)查，當年11月又發(fā)現(xiàn)右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，再次手術(shù)結(jié)果病理是微浸潤性腺癌，重慶會診結(jié)果原位癌。之后前兩年每3個月復(fù)查，4年內(nèi)后兩年半年一次復(fù)查。最近一次復(fù)查是2023年6月。這次專門從重慶來杭州復(fù)查咨詢。大家自己考慮，他的病史有些意思。我的建議：左肺微小磨玻璃密度結(jié)節(jié)，但仍不確切為惡性性質(zhì)，建議常規(guī)年度復(fù)查隨訪。感悟：患者查出肺結(jié)節(jié)，總是想弄明白結(jié)節(jié)到底是什么性質(zhì)，要不要吃藥、要不要開刀、還能不能隨訪？如果考慮腫瘤為什么不盡早開？如果考慮腫瘤而不馬上開刀，會不會耽誤病情，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移或擴散？但從網(wǎng)絡(luò)咨詢與面診的患者反饋來看，許多大醫(yī)院的大專家太忙，往往會表述為“良惡性不定，要切出來化驗了才知道”、“開不開刀你自己定，如果決定開刀就開住院給你排除等候，如果不開刀就下一個病人”。既無分析、也無解釋，看過了專家號，仍是一頭霧水！我想，我們正是不如省級大醫(yī)院忙，能花更多時間與結(jié)友溝通解釋，并商量手術(shù)方案等具體信息，把良惡性的判斷依據(jù)、手術(shù)與否的利弊、不同手術(shù)的優(yōu)劣講清楚，再由患者自己決定選擇，這既是醫(yī)生本該做的事，也是我們比大專家有的時間優(yōu)勢。真正以病人為中心考慮問題，永遠不會過時，永遠是良好醫(yī)患關(guān)系的基石！感謝結(jié)友的信任！感謝遠道而來面診！感謝選擇杭州市第一人民醫(yī)院胸外科團隊！你的信任與關(guān)注是我們努力前行的動力之源！2024年05月28日136
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莫靚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科 面對肺結(jié)節(jié)了解、冷靜與科學(xué)應(yīng)對隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的推動，AI技術(shù)開始在胸部CT檢查中的廣泛應(yīng)用，因此肺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升，讓許多人感到焦慮。而每當看到體檢報告上的“肺結(jié)節(jié)”字樣，很多人會不自覺地將其與肺癌劃等號。然而，真實情況是怎樣的呢？01肺結(jié)節(jié)是什么？首先，肺結(jié)節(jié)并非一種疾病，而是CT或X光檢查中肺部出現(xiàn)的白色陰影，這種陰影的直徑不超過3厘米。按照形態(tài)，肺結(jié)節(jié)可分為實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)，后者又包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)。按照大小，肺結(jié)節(jié)也根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小不同：?直徑<5mm稱為微小結(jié)節(jié)；??直徑5mm-10mm稱為肺小結(jié)節(jié)；??直徑11mm-30mm稱為肺結(jié)節(jié)。除此之外，還有按密度分型、按生長速度分型等因素，肺結(jié)節(jié)的臨床分型對于判斷其良惡性具有重要意義，但并不是絕對的，需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理活檢等綜合判斷，而對于體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，有經(jīng)驗的醫(yī)生會根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、實性成分占比程度等確定隨訪周期。02肺結(jié)節(jié)隨訪周期：為方便記憶，簡單歸納為3-6-12記憶法，而且在最好同一家醫(yī)院，用同一部CT機器掃描，且由同一個醫(yī)生診斷。?第一次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時，不管什么類型的肺結(jié)節(jié)，都可以3個月后再復(fù)查，如果縮小，則繼續(xù)6-12個月后復(fù)查，如果完全吸收就可以不用擔心了。?如果3月后復(fù)查有進展（與原來的結(jié)節(jié)相比有改變，如結(jié)節(jié)變大，密度變得更白更密，結(jié)節(jié)內(nèi)有新的血管出現(xiàn)，且血管有增粗，扭曲等跡象，結(jié)節(jié)周圍有血管給牽拉過來），那么6個月后再復(fù)查一次，如果持續(xù)改變，可以聯(lián)系臨床醫(yī)生，商討是否需要再次復(fù)查，還是根據(jù)肺結(jié)節(jié)的進展及良惡性程度，以及自身的健康狀況再做進一步處理。?如果在原有肺結(jié)節(jié)基礎(chǔ)上，又再次出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)，可以遵循上面第一次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的原則來處理，即3個或者6個月后再次低劑量胸部CT復(fù)查即可，又或者與影像科醫(yī)生協(xié)商溝通是否需要再次復(fù)查。然而，肺結(jié)節(jié)的檢出率上升，并不一定意味著肺癌的發(fā)病率也在提高。事實上，大部分檢出的肺結(jié)節(jié)并非肺癌，只有少數(shù)是惡性腫瘤。即使診斷報告提示不典型增生（AAH）或原位癌（AIS），也不一定會轉(zhuǎn)化為肺癌。有研究表明，有些AIS在10年后才緩慢發(fā)展為真正的肺癌。當我們在體檢或日常醫(yī)療檢查中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時，常常會引發(fā)一系列疑問和擔憂。其實，不必對肺結(jié)節(jié)過度恐慌。03發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，需要手術(shù)切除嗎？如果在體檢中發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，不必過度恐慌?，F(xiàn)有的肺部結(jié)節(jié)檢測顯示，大部分肺結(jié)節(jié)都是良性的，真正具有惡性潛能的僅占1.1%～12%。即使醫(yī)生初步判斷肺結(jié)節(jié)的惡性概率較高，也不必過于擔憂。因為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)取得了顯著的進步，即使是早期的肺癌，也可以通過微創(chuàng)手術(shù)實現(xiàn)根治。當首次通過胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時，醫(yī)生通常會建議先進行抗炎治療，3個月后再進行復(fù)查。因為有些肺結(jié)節(jié)可能是由炎癥引起的，經(jīng)過抗炎治療后可能會縮小或消失肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)嗎？首先是要明確，并非所有的肺結(jié)節(jié)都是肺癌。事實上，在現(xiàn)有的肺部結(jié)節(jié)檢測中，絕大多數(shù)結(jié)節(jié)都是良性的，只有一小部分可能具有惡性潛能。因此，面對肺結(jié)節(jié)，我們不需要過度恐慌。即使醫(yī)生初步判斷肺結(jié)節(jié)的惡性概率較高，也不必急于進行手術(shù)。因為隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展，手術(shù)方式不斷改良，目前已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)在保證病灶完整切除的前提下，盡可能保留患者的正常肺組織，以保護其肺功能。醫(yī)生會根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、位置、實性成分等因素，為患者制定個體化的手術(shù)方案。目前，手術(shù)切除肺結(jié)節(jié)的方式主要有肺葉切除和亞肺葉切除兩大類。其中，亞肺葉切除又包括肺段切除和楔形切除。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，選擇最適合的手術(shù)方式。對于CT檢查中發(fā)現(xiàn)的、惡性概率較高的肺結(jié)節(jié)，臨床上可以通過微創(chuàng)手術(shù)進行切除。這種手術(shù)只需要一個三四公分的小切口，采用單孔胸腔鏡技術(shù)，可以顯著減少對患者肺功能的影響，從而提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。那么，如果是雙肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)，是不是需要全部切掉呢？答案是不需要。經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生會結(jié)合影像學(xué)檢查、病理活檢等多種手段，對肺結(jié)節(jié)進行綜合評估。對于帶有惡性征象的肺結(jié)節(jié)，如毛刺、分葉、胸膜牽拉、血管集束癥等，醫(yī)生會建議盡早手術(shù)。而對于那些看起來良性的肺結(jié)節(jié)，則不需要過度治療。https://mp.weixin.qq.com/s/8Fg7tVCjBdM9rOUHP8ikHg2024年05月28日225
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