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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：一周之前在杭州市腫瘤醫(yī)院的專家門診，半天看了20個(gè)病人，數(shù)量不多，但其中有7位患者來自浙江省以外的地方，專程跑來杭州找我面診。這令我非常感動(dòng)，也無比欣慰！我們認(rèn)真對(duì)待每一位來診的結(jié)友，僅20個(gè)病人已經(jīng)要看到12點(diǎn)15分去了，或許數(shù)量僅是大專家的二分之一或三分之一，一上午能看60來個(gè)的肯定有。但我想正是由于我們所處的醫(yī)院不是省級(jí)大醫(yī)院，自己也不是大專家，所以多花點(diǎn)時(shí)間，看片子仔細(xì)點(diǎn)、分析解釋詳細(xì)點(diǎn)、診療或隨訪的建議細(xì)致點(diǎn)，這既是醫(yī)生本該做的，也是我們回報(bào)結(jié)友信任所能做的。從原來在金華市人民醫(yī)院（當(dāng)?shù)刈畲筢t(yī)院是中心醫(yī)院），再到杭州市腫瘤醫(yī)院（杭州大醫(yī)院林立，省級(jí)浙一、浙二排名甚至都在全國前十，還有邵逸夫醫(yī)院、省人民醫(yī)院等眾多省級(jí)大醫(yī)院，市級(jí)醫(yī)院也是夾縫中求生存），再到近期工作重心轉(zhuǎn)移到杭州市第一人民醫(yī)院，一路走來，非大平臺(tái)大醫(yī)院的處境與艱難，全國同類別的醫(yī)院同道肯定能感同身受。如何在夾縫中求生存，我想人云亦云，跟在大醫(yī)院后面追求手術(shù)量、追求機(jī)器人手術(shù)、追求流水線式的診療、追求一定程度的過度檢查與治療，這絕非生存之道，也非真正的以病人為中心。正是基于平臺(tái)小些，時(shí)間多些，手術(shù)相對(duì)少些，我們?cè)谂R床工作中正好可以花更多的時(shí)間總結(jié)、整理病例，做到舉一反三，積累更多經(jīng)驗(yàn)；在門診與患者的溝通中正好能多溝通、多解釋、多鼓勵(lì)，從而讓患者對(duì)自己的疾病有更好的了解；圍手術(shù)期也正好有更多的時(shí)間管理患者、與患者溝通病情、時(shí)刻關(guān)注病人的狀態(tài)；對(duì)于手術(shù)的操作，也有更多時(shí)間從容應(yīng)對(duì)，不必趕著快快快，把事情做實(shí)，把手術(shù)做細(xì)。何況肺小結(jié)節(jié)多是早期肺癌，手術(shù)治療絕大多數(shù)都是完整切除即治愈，也能有更多時(shí)間思考、設(shè)計(jì)手術(shù)該采取的方案，如何將創(chuàng)傷降到最低、肺功能保留更多。也才有我們能堅(jiān)持分享自己的經(jīng)驗(yàn)與臨床決策思路，供結(jié)友與需要的同道交流學(xué)習(xí)。也正是這樣的堅(jiān)持，慢慢的，我們的公眾號(hào)、頭條號(hào)或抖音的粉絲逐漸在增加，結(jié)友受益與了解的范圍在擴(kuò)大。從而也吸收更多結(jié)友來杭州面診，因?yàn)槲覀兪钦嬲跒榛颊呖紤]，不唯手術(shù)量、不唯業(yè)務(wù)收入、不教條、不盲從，有思考、有感悟、有反思、有進(jìn)步。今天的分享我將那天省外來面診的7位結(jié)友的情況做一簡單的總結(jié)分析，讓更多朋友知道我們的診療理念。病例一：來自安徽，程某某右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，有小空泡征，邊上有微小血管，瘤肺邊界清，邊緣略毛糙，不光滑，考慮腫瘤范疇的結(jié)節(jié)。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，灶內(nèi)有血管穿行，部分邊緣有毛刺征，也是腫瘤范疇的。左下葉胸膜下小結(jié)節(jié)，純磨玻璃密度，輪廓與邊界清楚，邊緣略毛糙，考慮腫瘤范疇的結(jié)節(jié)。我給的意見：閱胸部CT片，見兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，左肺的伴有血管進(jìn)入與穿行，但腫瘤成分密度仍純，血管無明顯異常增粗，考慮微浸潤性腺癌或原位癌可能性大，建議半年復(fù)查隨訪，若有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)后則要手術(shù)治療。病例二：安徽，劉某某患者拿了當(dāng)?shù)氐哪z片來看，但磨玻璃結(jié)節(jié)膠片的沒有辦法看清，特別是純磨密度的，我看了她拿來的片子，連病灶在哪也找不出來。但我想膠片上看不出來的肯定風(fēng)險(xiǎn)還不大，馬上再查CT也不是很必要，所以建議她過段時(shí)間再來復(fù)查，這次算到杭州旅游便好。所以我的意見是：當(dāng)?shù)貓?bào)告示右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，閱膠片不明顯，考慮危險(xiǎn)尚低，可以考慮在這復(fù)查CT，也可以半年后再來復(fù)查。病例三：河南?王某某左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有血管貼邊或進(jìn)入，表面不光滑，考慮是腫瘤范疇的，由于靶重建顯示了更多細(xì)節(jié)信息，此灶考慮微浸潤性腺癌可能性大，不能除外浸潤性，且鑒于位置的關(guān)系，我是建議其可以考慮手術(shù)了的。我的意見：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，有點(diǎn)狀高密度，有血管進(jìn)入，考慮微浸潤性腺癌可能性較大，建議爭取定位后楔形切除為宜。結(jié)友當(dāng)場決定在杭州住院手術(shù)。病例四：江西?鄭某某上圖是2023年底結(jié)友來杭州市腫瘤醫(yī)院找我看的時(shí)候拍的片子，當(dāng)時(shí)我考慮是腫瘤范疇的，不典型增生或原位癌可能性大，但由于密度仍純，建議他過段時(shí)間來靶掃描下再說，不必急著考慮手術(shù)。不過他之前做過CT，但沒有電子版。這是這次來復(fù)查時(shí)，他將當(dāng)?shù)?021年時(shí)的電子版到檢查機(jī)構(gòu)拷貝來了。我一看，怎么當(dāng)時(shí)密度高得多，而且個(gè)數(shù)也多得多？那是明顯吸收好轉(zhuǎn)了呀！那此前考慮腫瘤范疇顯然不準(zhǔn)確，得認(rèn)為基本不可能是腫瘤范疇的了。所以說的靶掃描也不必了。不過時(shí)間反正過了快半年了，所以再做一下平掃復(fù)查。右上此灶沒有明顯好轉(zhuǎn)，當(dāng)然也不可能有進(jìn)展，所以是炎癥吸收不全后的少許纖維增生灶可能性大。但右肺另外有新增實(shí)性結(jié)節(jié)，那應(yīng)該是炎性的。仍該再隨訪（如果沒有此新增生病灶，則可以常規(guī)年度體檢）我的門診意見：對(duì)比2021年時(shí)的片子，病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，考慮感染性病灶，建議常規(guī)年度隨訪;右上新增實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣略模糊考慮炎性，建議口服抗炎治療10-12天后半年復(fù)查下。病例五：四川蔣某某這位結(jié)友也是之前網(wǎng)上叫我看過的，當(dāng)時(shí)覺得病灶還小，也不夠典型，所以建議他過半年左右來杭州靶掃描后再?zèng)Q定。此次做了靶掃描，發(fā)現(xiàn)是較為典型的惡性表現(xiàn)，混合密度，有血管貼邊，表面不平，隨訪持續(xù)存在，整體輪廓與邊界清。我的門診建議：左上葉舌段病灶混合密度，有血管進(jìn)入與穿行，考慮微浸潤性腺癌可能性大，建議手術(shù)治療為宜。病例六：陜西程某某左下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，整體輪廓與邊界清，有血管進(jìn)入，并略有異常增粗，考慮是腫瘤范疇的結(jié)節(jié)，但實(shí)性成分不明顯。右下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有血管與其關(guān)系密切，實(shí)性成分不明顯，也是腫瘤范疇的東西。我的門診建議：閱片見左下葉與右下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，伴有微小血管穿行，但灶內(nèi)無明顯實(shí)性成分，血管無明顯異常增粗?？紤]左側(cè)原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，右側(cè)的考慮原位癌或不典型增生可能性大，建議半年復(fù)查隨訪待有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再考慮手術(shù)，也可考慮左側(cè)先微創(chuàng)局部切除，右側(cè)繼續(xù)隨訪均可。病例七：重慶羅某此位結(jié)友右側(cè)做過兩次手術(shù)了，現(xiàn)在隨訪中發(fā)現(xiàn)左側(cè)又有磨玻璃結(jié)節(jié)。但此灶密度淡，又微小，雖考慮肺泡上皮之類的，但風(fēng)險(xiǎn)仍低，肯定不需要近期處理的。他的病史有些值得說道：2019年4月體檢發(fā)現(xiàn)右上葉多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，問診7位醫(yī)生4位建議手術(shù)，3位建議隨訪，于2019年5月楔形切除，病理原位癌1處，AAH2處，但到上級(jí)醫(yī)院會(huì)診考慮不典型增生:術(shù)后按醫(yī)生建議每3個(gè)月復(fù)查，當(dāng)年11月又發(fā)現(xiàn)右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，再次手術(shù)結(jié)果病理是微浸潤性腺癌，重慶會(huì)診結(jié)果原位癌。之后前兩年每3個(gè)月復(fù)查，4年內(nèi)后兩年半年一次復(fù)查。最近一次復(fù)查是2023年6月。這次專門從重慶來杭州復(fù)查咨詢。大家自己考慮，他的病史有些意思。我的建議：左肺微小磨玻璃密度結(jié)節(jié)，但仍不確切為惡性性質(zhì)，建議常規(guī)年度復(fù)查隨訪。感悟：患者查出肺結(jié)節(jié)，總是想弄明白結(jié)節(jié)到底是什么性質(zhì)，要不要吃藥、要不要開刀、還能不能隨訪？如果考慮腫瘤為什么不盡早開？如果考慮腫瘤而不馬上開刀，會(huì)不會(huì)耽誤病情，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散？但從網(wǎng)絡(luò)咨詢與面診的患者反饋來看，許多大醫(yī)院的大專家太忙，往往會(huì)表述為“良惡性不定，要切出來化驗(yàn)了才知道”、“開不開刀你自己定，如果決定開刀就開住院給你排除等候，如果不開刀就下一個(gè)病人”。既無分析、也無解釋，看過了專家號(hào)，仍是一頭霧水！我想，我們正是不如省級(jí)大醫(yī)院忙，能花更多時(shí)間與結(jié)友溝通解釋，并商量手術(shù)方案等具體信息，把良惡性的判斷依據(jù)、手術(shù)與否的利弊、不同手術(shù)的優(yōu)劣講清楚，再由患者自己決定選擇，這既是醫(yī)生本該做的事，也是我們比大專家有的時(shí)間優(yōu)勢(shì)。真正以病人為中心考慮問題，永遠(yuǎn)不會(huì)過時(shí)，永遠(yuǎn)是良好醫(yī)患關(guān)系的基石！感謝結(jié)友的信任！感謝遠(yuǎn)道而來面診！感謝選擇杭州市第一人民醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)！你的信任與關(guān)注是我們努力前行的動(dòng)力之源！2024年05月28日
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莫靚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科 面對(duì)肺結(jié)節(jié)了解、冷靜與科學(xué)應(yīng)對(duì)隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的推動(dòng)，AI技術(shù)開始在胸部CT檢查中的廣泛應(yīng)用，因此肺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升，讓許多人感到焦慮。而每當(dāng)看到體檢報(bào)告上的“肺結(jié)節(jié)”字樣，很多人會(huì)不自覺地將其與肺癌劃等號(hào)。然而，真實(shí)情況是怎樣的呢？01肺結(jié)節(jié)是什么？首先，肺結(jié)節(jié)并非一種疾病，而是CT或X光檢查中肺部出現(xiàn)的白色陰影，這種陰影的直徑不超過3厘米。按照形態(tài)，肺結(jié)節(jié)可分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，后者又包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)。按照大小，肺結(jié)節(jié)也根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小不同：?直徑<5mm稱為微小結(jié)節(jié)；??直徑5mm-10mm稱為肺小結(jié)節(jié)；??直徑11mm-30mm稱為肺結(jié)節(jié)。除此之外，還有按密度分型、按生長速度分型等因素，肺結(jié)節(jié)的臨床分型對(duì)于判斷其良惡性具有重要意義，但并不是絕對(duì)的，需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理活檢等綜合判斷，而對(duì)于體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、實(shí)性成分占比程度等確定隨訪周期。02肺結(jié)節(jié)隨訪周期：為方便記憶，簡單歸納為3-6-12記憶法，而且在最好同一家醫(yī)院，用同一部CT機(jī)器掃描，且由同一個(gè)醫(yī)生診斷。?第一次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，不管什么類型的肺結(jié)節(jié)，都可以3個(gè)月后再復(fù)查，如果縮小，則繼續(xù)6-12個(gè)月后復(fù)查，如果完全吸收就可以不用擔(dān)心了。?如果3月后復(fù)查有進(jìn)展（與原來的結(jié)節(jié)相比有改變，如結(jié)節(jié)變大，密度變得更白更密，結(jié)節(jié)內(nèi)有新的血管出現(xiàn)，且血管有增粗，扭曲等跡象，結(jié)節(jié)周圍有血管給牽拉過來），那么6個(gè)月后再復(fù)查一次，如果持續(xù)改變，可以聯(lián)系臨床醫(yī)生，商討是否需要再次復(fù)查，還是根據(jù)肺結(jié)節(jié)的進(jìn)展及良惡性程度，以及自身的健康狀況再做進(jìn)一步處理。?如果在原有肺結(jié)節(jié)基礎(chǔ)上，又再次出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)，可以遵循上面第一次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的原則來處理，即3個(gè)或者6個(gè)月后再次低劑量胸部CT復(fù)查即可，又或者與影像科醫(yī)生協(xié)商溝通是否需要再次復(fù)查。然而，肺結(jié)節(jié)的檢出率上升，并不一定意味著肺癌的發(fā)病率也在提高。事實(shí)上，大部分檢出的肺結(jié)節(jié)并非肺癌，只有少數(shù)是惡性腫瘤。即使診斷報(bào)告提示不典型增生（AAH）或原位癌（AIS），也不一定會(huì)轉(zhuǎn)化為肺癌。有研究表明，有些AIS在10年后才緩慢發(fā)展為真正的肺癌。當(dāng)我們?cè)隗w檢或日常醫(yī)療檢查中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，常常會(huì)引發(fā)一系列疑問和擔(dān)憂。其實(shí)，不必對(duì)肺結(jié)節(jié)過度恐慌。03發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，需要手術(shù)切除嗎？如果在體檢中發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，不必過度恐慌?，F(xiàn)有的肺部結(jié)節(jié)檢測(cè)顯示，大部分肺結(jié)節(jié)都是良性的，真正具有惡性潛能的僅占1.1%～12%。即使醫(yī)生初步判斷肺結(jié)節(jié)的惡性概率較高，也不必過于擔(dān)憂。因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)取得了顯著的進(jìn)步，即使是早期的肺癌，也可以通過微創(chuàng)手術(shù)實(shí)現(xiàn)根治。當(dāng)首次通過胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，醫(yī)生通常會(huì)建議先進(jìn)行抗炎治療，3個(gè)月后再進(jìn)行復(fù)查。因?yàn)橛行┓谓Y(jié)節(jié)可能是由炎癥引起的，經(jīng)過抗炎治療后可能會(huì)縮小或消失肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)嗎？首先是要明確，并非所有的肺結(jié)節(jié)都是肺癌。事實(shí)上，在現(xiàn)有的肺部結(jié)節(jié)檢測(cè)中，絕大多數(shù)結(jié)節(jié)都是良性的，只有一小部分可能具有惡性潛能。因此，面對(duì)肺結(jié)節(jié)，我們不需要過度恐慌。即使醫(yī)生初步判斷肺結(jié)節(jié)的惡性概率較高，也不必急于進(jìn)行手術(shù)。因?yàn)殡S著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展，手術(shù)方式不斷改良，目前已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)在保證病灶完整切除的前提下，盡可能保留患者的正常肺組織，以保護(hù)其肺功能。醫(yī)生會(huì)根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、位置、實(shí)性成分等因素，為患者制定個(gè)體化的手術(shù)方案。目前，手術(shù)切除肺結(jié)節(jié)的方式主要有肺葉切除和亞肺葉切除兩大類。其中，亞肺葉切除又包括肺段切除和楔形切除。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況，選擇最適合的手術(shù)方式。對(duì)于CT檢查中發(fā)現(xiàn)的、惡性概率較高的肺結(jié)節(jié)，臨床上可以通過微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行切除。這種手術(shù)只需要一個(gè)三四公分的小切口，采用單孔胸腔鏡技術(shù)，可以顯著減少對(duì)患者肺功能的影響，從而提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。那么，如果是雙肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)，是不是需要全部切掉呢？答案是不需要。經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生會(huì)結(jié)合影像學(xué)檢查、病理活檢等多種手段，對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行綜合評(píng)估。對(duì)于帶有惡性征象的肺結(jié)節(jié)，如毛刺、分葉、胸膜牽拉、血管集束癥等，醫(yī)生會(huì)建議盡早手術(shù)。而對(duì)于那些看起來良性的肺結(jié)節(jié)，則不需要過度治療。https://mp.weixin.qq.com/s/8Fg7tVCjBdM9rOUHP8ikHg2024年05月28日225
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例|多發(fā)結(jié)節(jié)|個(gè)人觀點(diǎn)：前言：近些年有關(guān)醫(yī)療的話題，聽到最多的大概就是兩個(gè)方面：一是醫(yī)療反腐；二是醫(yī)院擴(kuò)張！我一直覺得醫(yī)院無序擴(kuò)張不是個(gè)事，真不行！現(xiàn)在在醫(yī)院住院看病手術(shù)操作的，疑難重癥的比例明顯下降，體檢、小手術(shù)、常規(guī)手術(shù)、微創(chuàng)快速康復(fù)越來越盛行，這一方面是醫(yī)療水平的進(jìn)步、醫(yī)療管理的細(xì)化，但從另一個(gè)角度來講，也是收住的疾病都是常見病為主，可以流水線作業(yè)，能預(yù)計(jì)到住院時(shí)間、住院費(fèi)用、恢復(fù)情況等各項(xiàng)指標(biāo)。醫(yī)院的擴(kuò)張不單是醫(yī)療資源不夠的縣級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生院（但他們擴(kuò)了后仍缺乏病源，業(yè)務(wù)發(fā)展并不理想），更厲害的是省級(jí)醫(yī)院不斷建分院搞擴(kuò)張，動(dòng)不動(dòng)就是幾千張床位的新院區(qū)?？墒且ā⒁O(shè)備、要人員、要水電空調(diào)、要保潔保衛(wèi)、要污水處理、要醫(yī)療防護(hù)等等一系列日常支出與成本。在財(cái)政投入有限的情況下，怎么辦？只能多收病人、多檢查、多操作、多開刀、到處拉體檢，檢出問題動(dòng)員住院治療或手術(shù)！醫(yī)院已經(jīng)飽和，醫(yī)生已經(jīng)無比內(nèi)倦了，但還在拼業(yè)務(wù)總收入、拼手術(shù)量、拼規(guī)模，各種倦！每年都要有增長，怎么辦？可開可不開的都動(dòng)員開刀、可查可不查的不要漏（本來也要留下證據(jù)，萬一打官司有糾紛，檢查不到位也不行）。從醫(yī)療支出越來越大，醫(yī)保資金捉襟見肘，反過來醫(yī)?？ㄡt(yī)院，按病種付費(fèi)，醫(yī)院單個(gè)病人能產(chǎn)生的利潤減少，只好以量取勝，讓醫(yī)生干更多的活，收更多的病人，但收入當(dāng)然無法按比例增加。每年要有增長，壓力層層傳遞到一線醫(yī)生頭上，過度治療過度手術(shù)水到渠成，而且越來越厲害，不見好轉(zhuǎn)。在肺結(jié)節(jié)的診療中，如何把握是否手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)？是腫瘤范疇都是越早切掉越好嗎？這是個(gè)值得思考的問題。七八年前或十來年前，大家對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)都沒有現(xiàn)在透徹，都沒有意識(shí)到磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌有區(qū)別，病理出來是肺癌，當(dāng)然要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，也要標(biāo)準(zhǔn)根治切除。但十多年下來，見識(shí)了太多隨訪多年仍無進(jìn)展的肺結(jié)節(jié)，也見識(shí)了大量比例的多發(fā)結(jié)節(jié)考慮多原發(fā)早期肺癌的，更有見識(shí)許多既往肺結(jié)節(jié)是早期肺癌曾經(jīng)手術(shù)過，后續(xù)隨訪中又檢出新的磨玻璃結(jié)節(jié)考慮肺癌的，醫(yī)生的觀念與理念難道不應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，要有思考、有反思，該有修正嗎？近日位問診結(jié)友，查出肺結(jié)節(jié)多處，是考慮腫瘤范疇的，但我覺得風(fēng)險(xiǎn)仍低，而在某國內(nèi)非常著名的省級(jí)醫(yī)院卻動(dòng)員他手術(shù)，開了住院單，讓他排除等待入院手術(shù)了。我是建議他暫停！病史信息：基本信息：?女性，56歲。疾病描述：近期ct復(fù)查，醫(yī)生讓做原位雜交熒光法，判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)，結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)極高。葉主任您好，我媽媽去年10月發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，隨訪半年。今年復(fù)查ct后，去了某省人民醫(yī)院胸外科，醫(yī)生判斷是微浸潤，讓手術(shù)切除大的結(jié)節(jié)。后來某醫(yī)大一附院，影像科教授看片子，判斷兩個(gè)大的以及小的結(jié)節(jié)，都是微浸潤，因是多發(fā)結(jié)節(jié)，建議隨訪看其他結(jié)節(jié)的發(fā)展情況如何。也有醫(yī)生提到，已經(jīng)是微浸潤，如果不手術(shù)可能會(huì)從量產(chǎn)到質(zhì)變，突然脫離我們的掌控惡化。面對(duì)醫(yī)生給到不同的建議，而且省醫(yī)即將安排床位入院，作為病人家屬感到十分迷茫和焦慮，現(xiàn)在是否真的必要做手術(shù)？如果手術(shù)應(yīng)該切除幾個(gè)呢？如果不做手術(shù)，后續(xù)是否會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn)？是否會(huì)不受控制突然惡化呢？麻煩葉主任給出一些建議，讓病人和家屬都能夠定下心來，謝謝！希望獲得的幫助：請(qǐng)問主任，我媽媽的混合膜玻璃結(jié)節(jié)，目前結(jié)節(jié)的情況如何？是否比膜玻璃更危險(xiǎn)？是否必要做手術(shù)？切除幾個(gè)呢？如果不手術(shù)，多久隨訪一次？隨訪過程中會(huì)不會(huì)不受控制突然惡化呢？影像展示與分析：病灶1：右肺上葉尖段磨玻璃結(jié)節(jié)，密度不是很純，但縱隔窗無實(shí)性成分，整體輪廓較清，但部分邊緣瘤肺邊界稍不清晰，毛刺顯得稍長，膨脹性不足。隨訪半年持續(xù)存在無好轉(zhuǎn)?？紤]是腫瘤范疇的，但灶內(nèi)無實(shí)性成分，應(yīng)該是慢性炎伴不典型增生可能性大點(diǎn)，當(dāng)然不能完全除外其他類型的可能性。病灶2：右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分，考慮原位癌可能性較大，也可能是不典型增生。隨訪半年無好轉(zhuǎn)，鄰近胸膜無牽拉，未見血管進(jìn)入，對(duì)比沒有進(jìn)展。病灶3：右上葉近斜裂處磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣毛糙，中間密度略低，貼著葉間裂，考慮是腫瘤范疇的。隨訪半年無明顯進(jìn)展，當(dāng)然也無吸收好轉(zhuǎn)，有小血管進(jìn)入，但血管無異常增粗。病灶4與病灶5：右下葉邊緣偏模糊的小結(jié)節(jié)，粉色的密度不是很純，邊緣似有毛刺，但縱隔窗可見的實(shí)性成分仍說不上有，而且病灶還小，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大。黃色的淡而偏模糊，肺泡上皮增生可能性大點(diǎn)。隨訪半年無吸收好轉(zhuǎn)。當(dāng)然也無明顯進(jìn)展。與患方交流：我怕患者已經(jīng)住院了，沒有給出具體意見前，先馬上建議她先別開刀！還好沒有住院。微浸潤性腺癌一定要開了嗎？以前我也這樣認(rèn)為，但當(dāng)我見到許多影像上考慮微浸潤性腺癌可能性大，卻隨訪幾年都不進(jìn)展的病例后，我對(duì)我自己也認(rèn)可并推廣的“微浸潤性腺癌是最好的手術(shù)時(shí)機(jī)”的診斷產(chǎn)生了懷疑！甚至有次碰到有位考慮微浸潤性腺癌，他卻已經(jīng)隨訪達(dá)11年仍無任何進(jìn)展的病例。所以我們要更新理念，或許以病理類型來考慮是不是該手術(shù)在磨玻璃肺癌中并不是最佳的，而從影像上風(fēng)險(xiǎn)如何來判斷可能更能把握的好一些。因?yàn)椴坏湫驮錾?、原位癌、微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的貼壁型都基本上表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，而且癌細(xì)胞沿肺泡壁生長為主，侵襲性弱，發(fā)展慢，預(yù)后好，完整切除即治愈。而單純從影像上卻又沒有辦法區(qū)分這幾個(gè)不同的病理類型，表現(xiàn)是有交叉的。所以影像表現(xiàn)類型、預(yù)后類似、手術(shù)方式也都只需完整切除即可，那何必定要在原位癌階段或微浸潤性腺癌階段就切除呢？到了開始出現(xiàn)實(shí)性成分（不能大于25%）或?qū)Ρ扔羞M(jìn)展再切有何不可？許多結(jié)友都會(huì)問，既然遲早要開，干嘛不早開呢？早切早放心，一勞永逸呀！我不止一次在病例分析中講過為什么，就是下面這張截圖：我的回復(fù)：方的是23年的，圓的是24年的。紫色的靠近葉裂，邊緣毛糙，考慮是不典型增生或原位癌可能性大，但沒有實(shí)性成分，密度還淡，對(duì)比沒有進(jìn)展，目前風(fēng)險(xiǎn)仍低；粉色的像少許慢性炎位肺泡上皮增生或不典型增生，又這么小，風(fēng)險(xiǎn)更小，可以隨訪；紅色的密度稍不均，但沒有縱隔窗可見的實(shí)性成分，我覺得像慢性炎伴不典型增生些，應(yīng)該沒有到原位癌或者微浸潤的程度；黃色的密度更淡，最壞是肺泡上皮增生，近期沒有風(fēng)險(xiǎn)?？傮w上，肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，考慮多維腫瘤范疇的結(jié)節(jié)，但沒有哪一處必已經(jīng)到微浸潤性腺癌的階段，近期風(fēng)險(xiǎn)都低，可以半年到一年復(fù)查隨訪，如果病灶有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再考慮干預(yù)處理，不必過于積極干預(yù)。意見供參考！有幾點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)：1、此例我給的影像診斷意見并不是說必是正確的，病理出來報(bào)原位癌、不典型增生、微浸潤性腺癌，甚至有的報(bào)浸潤性腺癌都是可能的。但目前的影像上看，一是必都仍是磨玻璃密度，二是半年來沒有明顯進(jìn)展；2、純磨與混合磨的區(qū)別，嚴(yán)格意義上來說要縱隔窗可見的才算實(shí)性成分。所以許多時(shí)候密度不太純，并不一定就歸到混合磨玻璃密度。況且也不是說有含實(shí)性成分就必風(fēng)險(xiǎn)很大要轉(zhuǎn)移。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)研究，實(shí)性占比小于25%仍是基本上安全的；3、靠近胸膜或葉裂的磨玻璃結(jié)節(jié)是腫瘤性質(zhì)的，會(huì)侵犯胸膜導(dǎo)致轉(zhuǎn)移嗎？許多人擔(dān)心這事，但純磨玻璃密度的基本上都是貼壁生長的腫瘤，貼著肺泡壁生長，它連肺泡壁都穿不透，還能穿透臟層胸膜？所以密度是關(guān)鍵！若貼著胸胸側(cè)是真正的實(shí)性成分，那是風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高一些的；4、磨玻璃肺癌會(huì)不會(huì)突然進(jìn)展失控？許多文獻(xiàn)資料都表現(xiàn)，磨玻璃密度約等于貼壁，而且比貼壁更能反映預(yù)后的良好。就是說即使腺泡型或其他亞型，只要磨玻璃密度的，預(yù)后仍是好的（鄭正有詞話肺癌中有總結(jié)過這方面的內(nèi)容）。臨床上至少我這么多年沒有碰到磨玻璃肺癌短期突然大幅度進(jìn)展的。有兩例從純磨半年復(fù)查突然變實(shí)性，但術(shù)后仍是原位癌或微浸潤的，實(shí)性成分是伴纖維增生的關(guān)系；5、磨玻璃密度肺癌的手術(shù)時(shí)機(jī)如何確定？我一直反對(duì)依術(shù)后病理來表面手術(shù)的及時(shí)性，因?yàn)榍懊嬲f了AAH、AIS、MIA或浸潤性腺癌貼壁型這四種病理類型，其實(shí)影像表現(xiàn)、干預(yù)與否、切除方式、預(yù)后等都是幾乎一樣的。所以沒有手術(shù)切出來化驗(yàn)前，要把握手術(shù)時(shí)機(jī)就主要是看影像上的特征。此例也不是說日后都不需要開刀，遲早仍是要干預(yù)手術(shù)的，主要我是反對(duì)近期馬上開，覺得風(fēng)險(xiǎn)仍不大而已。個(gè)人總結(jié)磨玻璃肺癌純磨可隨訪，但有以下情況下可考慮干預(yù)：6、肺小結(jié)節(jié)檢測(cè)3項(xiàng)，所謂的原位雜交熒光法肺小結(jié)節(jié)檢測(cè)染色體異常細(xì)胞總數(shù)意義怎么來考慮？結(jié)友問他做了這項(xiàng)檢測(cè)，提示肺部結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)極高！這樣的報(bào)告一看就慌了呀！但我的想法是：沒有這個(gè)報(bào)告，僅憑影像本來就已經(jīng)考慮是早期肺癌了的呀！影像報(bào)告也好，這類檢測(cè)化驗(yàn)也好，它們給出的風(fēng)險(xiǎn)很高是指“結(jié)節(jié)是惡性范疇的”這種概率很高；但我們是否要趕緊干預(yù)處理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則是“是否很快就會(huì)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，從而危及生命”的風(fēng)險(xiǎn)。我是認(rèn)為，雖然是肺癌，比如原位癌或微浸潤性腺癌，當(dāng)然從判斷良惡性來講，是惡性風(fēng)險(xiǎn)高的，但從能否隨訪來講，顯然是風(fēng)險(xiǎn)低的，就是這個(gè)區(qū)別。感悟：肺結(jié)節(jié)的診斷很多時(shí)候不難，尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)，如果輪廓與邊界清，再加上隨訪持續(xù)存在，基本絕大多數(shù)都是腫瘤范疇。關(guān)鍵是危險(xiǎn)性的評(píng)估、手術(shù)或干預(yù)時(shí)機(jī)的把握、手術(shù)方式的選擇以及隨訪間隔的確定、幫助患者正確認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)、科普肺結(jié)節(jié)相關(guān)知識(shí)這些方面要做到位。醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)大、業(yè)務(wù)增長、考核指標(biāo)完成情況、科研壓力需求，這些傳遞到日常醫(yī)療行為中，都是需要大量的患者來檢查、操作、手術(shù)以及隨訪。但是不是走偏了方面呢？醫(yī)院的擴(kuò)張腳步可否放慢一點(diǎn)，讓患者的機(jī)體遭受創(chuàng)傷遲一點(diǎn)再遲一點(diǎn)，也讓醫(yī)生們稍微喘喘氣，能靜下心來總結(jié)、反思、修正。簡單難度不大的手術(shù)做得再多也只是數(shù)量而已！慢一點(diǎn)，多思考，多了解疾病的發(fā)生發(fā)展，并在實(shí)踐中不斷糾偏，才是更為合理的！今天分享的這個(gè)病例建議手術(shù)的醫(yī)院是全國非常有名的省級(jí)醫(yī)院，手術(shù)量已經(jīng)那么大，但仍如此積極，真的只是這結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)很高，不切已經(jīng)要轉(zhuǎn)移了？2024年05月26日181
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：做醫(yī)生最令人感動(dòng)與慰藉的不是技術(shù)的進(jìn)步、職稱的晉升或手術(shù)量的增長，甚至都不是收入有所增加，而是被患者信任、為患者解除痛苦，特別是“無比信任只認(rèn)定你”的這份虔誠。在這紛雜的世界里，追求效益、追求名譽(yù)、追求規(guī)模，醫(yī)患相互猜疑、相互防范是常態(tài)。但在這樣的醫(yī)患關(guān)系中，如果有患者認(rèn)定你隨訪肺結(jié)節(jié)，你說考慮手術(shù)就手術(shù)，考慮切哪幾處就哪幾處，而且你調(diào)到哪他就跟到哪，這份信任是真的無價(jià)！真的是激勵(lì)我們努力前行的最大動(dòng)力。今天分享的這位結(jié)友檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，到我門診隨訪，開始我覺得再觀察也可以，但今年復(fù)查時(shí)我覺得病灶雖然仍是磨玻璃密度，但鑒于位置好，又見血管進(jìn)入與空行，選擇單孔局部楔形切除也可以，當(dāng)然繼續(xù)半年隨訪也不至于有風(fēng)險(xiǎn)，不過我個(gè)人想法是即使隨訪大概也不會(huì)很多年，可能還是行干預(yù)，是否手術(shù)由結(jié)友自己決定。結(jié)友最后考慮了還是決定手術(shù)。約好時(shí)間后在杭州市第一人民醫(yī)院吳山院區(qū)辦理了住院手續(xù)，但入院后出現(xiàn)低熱伴呼吸道癥狀，消炎治療1周也未好轉(zhuǎn)。所以又建議她先出院治療發(fā)燒。此后由于醫(yī)院整合，我們團(tuán)隊(duì)換到了杭州市第一人民醫(yī)院湖濱院區(qū)工作為主，手術(shù)要在這邊開展。結(jié)友重新又聯(lián)系確定手術(shù)時(shí)間，再入住市一湖濱院區(qū)做了手術(shù)。病史信息：結(jié)友1年前“新冠”檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，后定期復(fù)查，沒有明顯癥狀。腫瘤指標(biāo)無異常。影像展示與分析：左上葉病灶A(yù)在平掃上是磨玻璃密度結(jié)節(jié)，較小，整體輪廓與邊界清，隨訪持續(xù)存在（查出已經(jīng)1年余）。靶重建發(fā)現(xiàn)病灶有微小血管進(jìn)入，而且灶內(nèi)有偏實(shí)性成分。小血管進(jìn)入，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。血管進(jìn)入與穿行，邊緣略顯毛糙，有細(xì)毛刺征，鄰近胸膜牽拉不明顯，但間隙明顯存在，周圍肺野清晰，不似炎性灶。進(jìn)入的血管略有異常增粗。小血管進(jìn)入以及邊緣毛糙。血管穿行明顯，部分邊緣細(xì)毛刺似楊梅表面的小鋸齒狀，整體輪廓與邊界清，再加上隨訪持續(xù)存在，基本上考慮是肺癌范疇的，而且以微浸潤性腺癌可能性較大。平掃見左上葉舌段另一處病灶B，也是磨玻璃密度，但附近有兩支明顯的血管走行，并向病灶靠攏。表面不平，整體輪廓清楚，小血管與之關(guān)系密切。病灶密度淡，但附近血管卻有血管彎征。上圖見貼著的血管與磨玻璃成分之間間隙消失。這個(gè)病灶也是腫瘤范疇的，但其較病灶A(yù)風(fēng)險(xiǎn)稍低，因?yàn)椴粏问欠秶^小點(diǎn)，主要是密度更顯淡，血管進(jìn)入穿行不如病灶A(yù)顯著，邊緣毛刺也不如前者明顯。臨床考慮：患者年輕，才31歲，肺部多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓與邊界清楚，隨訪持續(xù)存在無吸收好轉(zhuǎn)，腫瘤范疇的基本上是明確的。對(duì)于是否干預(yù)處理，我的想法是綜合考慮位置、大小形態(tài)、血管進(jìn)入與否、隨訪進(jìn)展與否以及患者意愿、心理狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷大小等諸多方面權(quán)衡利弊再做決定。此例病灶A(yù)：1、性質(zhì)：考慮微浸潤性腺癌可能性大；2、位置：能夠楔形切除；3、效果：局部切了即治愈；4、病灶個(gè)數(shù)：明顯的兩處，次病灶也能同期楔形切除；5、創(chuàng)傷：單孔切除少許肺組織，對(duì)肺功能幾乎無影響；6、大?。簛喞迕?，風(fēng)險(xiǎn)不高，即使浸潤性也基本上完整切除即治愈；7、隨訪預(yù)后：能半年復(fù)查也不影響，但由于有血管進(jìn)入與異常增粗，從臨床經(jīng)驗(yàn)判斷繼續(xù)隨訪5年以上不進(jìn)展的概率低。而若隨訪也是在1-2年內(nèi)仍極可能會(huì)進(jìn)展，那考慮切了也可行。當(dāng)然再隨訪也可行。最后結(jié)果：我們將影像判斷以及手術(shù)與否的利弊充分告知結(jié)友，由其自己決定。但個(gè)人稍傾向找時(shí)間切了，主要是覺得不太可能多年不進(jìn)展，因?yàn)橛醒苓M(jìn)入與異常增粗。結(jié)友聽取意見并充分與家人商量后決定手術(shù)。前段時(shí)間本已對(duì)在市腫瘤住院，但住院后發(fā)燒伴咽痛與咳嗽，靜脈消炎1周也無顯著好轉(zhuǎn)，仍低燒。遂建議其出院回當(dāng)?shù)叵戎委煱l(fā)燒。再約手術(shù)時(shí)我們團(tuán)隊(duì)已經(jīng)轉(zhuǎn)到市一湖濱院區(qū)上班為主（市腫瘤醫(yī)院保留專家門診）。所以就入住到市一醫(yī)院總院，由葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了手術(shù)。病灶A(yù)與B均楔形切除。病灶A(yù)切面灰白，質(zhì)較硬，表面不平，沒有包膜。病灶B切面灰白，較前者稍小，也是質(zhì)偏硬。術(shù)中報(bào)貼壁生長為主的腺癌，其中病灶A(yù)局灶可疑浸潤。常規(guī)病理出來，兩處均是原位癌。結(jié)友送來錦旗以表示感謝！感悟：雖然現(xiàn)在的病理分類中，原位癌已經(jīng)剔除出肺癌的范疇，叫腺體前驅(qū)病變。但實(shí)際上在術(shù)前影像上根本沒有辦法明確區(qū)分不典型增生、原位癌、微浸潤性腺癌與浸潤性腺癌貼壁型。但好在不管上述哪種類型，完整切除都是幾乎治愈（指南上說原位癌與微浸潤性完整切除5年生存率100%，其他文獻(xiàn)或報(bào)導(dǎo)來看，浸潤性貼壁型其實(shí)應(yīng)該也是一樣的效果）。所以在無法僅憑影像明確具體類型的情況下，是否手術(shù)應(yīng)該依風(fēng)險(xiǎn)來定。而風(fēng)險(xiǎn)的高低一在于影像上有沒有實(shí)性成分以及血管進(jìn)入穿行和異常增粗；二是隨訪對(duì)比病灶有無進(jìn)展，包括大小與密度。所以此例雖然最后的結(jié)果是原位癌，但通過簡單的楔形切除，創(chuàng)傷很小，效果很好，既去除有風(fēng)險(xiǎn)的病灶，也明確病理類型，解除思想顧慮。利弊權(quán)衡綜合來看仍是利大于弊的。今天分享這個(gè)病例的更重要目的不是影像判斷上的誤差或手術(shù)決策正確與否，而更是于說明當(dāng)醫(yī)生，最令自己欣慰受鼓舞的就是：患者的充分信任！2024年05月25日148
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例反饋：前言：查出肺結(jié)節(jié)最怕什么？一是最怕是惡性的；二是最怕惡性的已經(jīng)是浸潤性了；三是怕浸潤性癌已經(jīng)不是早期了！但是不是浸潤性腺癌就等于必風(fēng)險(xiǎn)很高會(huì)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)呢？顯然并不是！除了病理上的類型與亞型，個(gè)人覺得有一點(diǎn)來評(píng)估預(yù)后比病理更可靠，那就是——隨訪進(jìn)展情況！試想如果發(fā)現(xiàn)幾年都不長的肺癌即使最后病理是浸潤性癌，難道它不長個(gè)，就往外轉(zhuǎn)移？這有，但肯定是少數(shù)！如果惡性程度高，不單表現(xiàn)為容易轉(zhuǎn)移，也容易表現(xiàn)為局部的增大進(jìn)展。今天分享的這個(gè)病例就是肺結(jié)節(jié)，網(wǎng)絡(luò)問診后我是覺得風(fēng)險(xiǎn)不高，雖腫瘤范疇，但再隨訪也可行。但術(shù)后反饋卻已經(jīng)是浸潤性腺癌！第一次問診：2023年11月病史信息：基本信息：男性，41歲。主訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5年。現(xiàn)病史：患者于2018年胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)；后一直定期復(fù)查；于2023年10月在某市人民醫(yī)院胸部CT檢查；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者位于右肺中葉內(nèi)段，大小約7x6mm；醫(yī)院醫(yī)生建議手術(shù)。患者無特殊不適。擬進(jìn)一步治療，特網(wǎng)上問診。希望獲得的幫助：進(jìn)展到什么階段了，可以復(fù)查還是是否需要手術(shù)，如果需要手術(shù)，是左肺還是右肺手術(shù)？影像展示與分析：先看不同時(shí)間的明顯層面截圖：2019年9月時(shí)右中葉磨玻璃密度病灶，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分，中間密度稍低，考慮腫瘤范疇的，原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。2019年9月左上葉的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓稍顯模糊，有血管貼邊，膨脹性不足。似乎更符合良性點(diǎn)。2021年6月右中葉病灶，較前無明顯變化。2023年10月時(shí)右側(cè)病灶沒有明顯進(jìn)展。2023年10月時(shí)左側(cè)病灶較前略明顯，便仍覺得密度從高到低有移行，由于整體輪廓較前明顯，惡性的可能性增加了。我的意見：紅色的就是報(bào)告上所主要的病灶，右肺中葉的，這個(gè)病灶是磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，瘤肺邊界也清，是要考慮是腫瘤范疇的。但是它密度低，沒有實(shí)性成分，目前風(fēng)險(xiǎn)還不大，還沒有到一定要干預(yù)的程度，或許在觀察三年5年8年也不見得一定會(huì)進(jìn)展。我的想法是再觀察一下，半年到一年之間復(fù)查都可以。藍(lán)色的界限欠清，實(shí)性部分密度過高，像炎性點(diǎn)。意見供參考！第二次問診：2024年3月病史情況：疾?。簷z查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5年。疾病描述：葉主任您好：我2018年體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，上次2023年10月的檢查請(qǐng)您看過，半年到了請(qǐng)您看看。最近分別是2024年1月份在上海某醫(yī)院做的靶掃描，靶掃描是堅(jiān)持左肺結(jié)節(jié)。2024年3月23日某醫(yī)大附一院做的CT。請(qǐng)您幫助對(duì)比一下，變化情況。問診經(jīng)歷：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科：3次；中醫(yī)科：2次；胸外科：8次；醫(yī)學(xué)影像科：3次。希望獲得的幫助：葉主任您好：根據(jù)靶掃描鑒別一下左肺結(jié)節(jié)良惡性，根據(jù)最新CT其他結(jié)節(jié)是否有變化。影像展示與分析：先看病灶較明顯層面的截圖：2024年3月右側(cè)病灶仍無明顯兩樣。2024年3月時(shí)左上病灶感覺密度更高了點(diǎn)。左側(cè)病灶連續(xù)層面：2019年：病灶處密度過高，似偏長條狀。此層見病灶有磨玻璃成分，但顯得較為模糊。2021年：病灶上緣即偏實(shí)性，非圓形或類圓形。邊上有少許淡面模糊的磨玻璃成分。輪廓欠清，瘤肺邊界也不清晰。2023年：病灶出現(xiàn)，偏實(shí)性密度。整體密度較高，且輪廓欠清。感覺膨脹性不夠。2024年1月靶重建：病灶密度較高，有月牙鏟征，輪廓顯模糊。有微小血管，密度較高，有偏實(shí)性成分，磨玻璃密度淡，邊界稍糊。似乎密度過高，毛刺不是太銳利。密度太高，而且偏長條狀。邊緣區(qū)密度高，條狀。實(shí)性部分密度過高，磨玻璃部分密度淡且瘤肺邊界不太清。右側(cè)病灶連續(xù)層面：病灶出現(xiàn)，密度較淡。輪廓清楚，血管貼邊，也有血管彎征，瘤肺邊界清楚。輪廓與邊界清，沒有明顯實(shí)性成分。中間的密度稍低于周圍部位。輪廓清楚，邊緣不光滑。邊緣區(qū)較淡。我的意見：右中葉與左上葉的都考慮是腫瘤范疇的，對(duì)比其實(shí)2019年時(shí)就有，紅色的是右中葉的，沒有顯著進(jìn)展變化，考慮原位癌可能性較大；桔色的是左上葉的，略有進(jìn)展，考慮慢性炎伴肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，近期風(fēng)險(xiǎn)仍不算大，我覺得可以先常規(guī)年度復(fù)查隨訪，若有進(jìn)展再考慮干預(yù)處理，可楔形切除的。意見供參考！2024年4月反饋：患：葉主任，我右肺的結(jié)節(jié)三天前手術(shù)，快速病理居然是浸潤了，完全超出我的預(yù)期，崩潰。我：沒事的，效果一樣。感悟：這個(gè)病例的右中葉結(jié)節(jié)是純磨玻璃密度，而且前后隨訪達(dá)5年，提供了影像資料的也有4年，基本上沒有明顯變化，再隨訪能有什么風(fēng)險(xiǎn)？雖然不知道結(jié)友為什么最后仍選擇了手術(shù)，大概是頭牌醫(yī)院的教授建議其手術(shù)。當(dāng)然從事后來看，病理是浸潤性腺癌了，手術(shù)是非常符合原則的，但在近年來越來越多磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)術(shù)后被診斷為浸潤性腺癌，而確實(shí)又多年隨訪也不進(jìn)展的類型，我總在想：我們目前病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于磨玻璃肺癌是不是適合？按理說惰性到如此例5年都不進(jìn)展的，當(dāng)然可以繼續(xù)觀察，但它又確實(shí)按目前的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到浸潤性腺癌的。其實(shí)是會(huì)造成結(jié)友的焦慮、恐慌與有時(shí)候過度治療的。再一個(gè)問題，我是在想，病理標(biāo)本也是人看的，人來判斷的，不同醫(yī)院、不同病理科醫(yī)生的判定有出入是真實(shí)存在的，是否真的是浸潤性？或許換個(gè)醫(yī)生又診斷為微浸潤性了，這是完全可能的。所以病理仍得與影像以及隨訪是否發(fā)展相結(jié)合來判斷結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)程度，而不能只憑病理報(bào)告作為唯一的依據(jù)與最高準(zhǔn)則。再次，從本例來看，雖然我第一次問診時(shí)考慮左側(cè)慢性炎可能性大，最多伴肺泡上皮增生可能性大，但第二次時(shí)因看了靶掃描影像，綜合評(píng)估后是覺得也要考慮惡性。而若真惡性，顯然左側(cè)的風(fēng)險(xiǎn)要高于右中葉的這處純磨玻璃結(jié)節(jié)的。但不知道為什么手術(shù)先做了右側(cè)的？或許左側(cè)認(rèn)為是良性吧！2024年05月23日293
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張瑛主任醫(yī)師 朝陽市四院 胸外科 從一張肺部CT的報(bào)告發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，我們能看出什么？老鐵們大家好，我是英子啊，有結(jié)有啊線上咨詢，其實(shí)啊，線上咨詢呢，呃，我們?nèi)匀恍枰托募?xì)致的呃進(jìn)行問診，進(jìn)行巡診，進(jìn)行行閱片才能給出精準(zhǔn)的結(jié)論，嗯，和線下一樣，其實(shí)更費(fèi)事，嗯，但是呢，呃也不能馬馬虎虎是吧？嗯，畢竟是比高要真正的幫大家，所以說這個(gè)企業(yè)有的影像報(bào)告，英子發(fā)現(xiàn)很多問題在這里啊，想跟大家耐心細(xì)致的解釋一下，其中有幾個(gè)重要的知識(shí)點(diǎn)，請(qǐng)大家聽好，理解好，點(diǎn)贊收藏大家看這個(gè)報(bào)告，這是一個(gè)60歲的一個(gè)女性健康查體，就是體檢做了肺部CC，發(fā)現(xiàn)了雙肺的多發(fā)的結(jié)節(jié)，其中右肺上葉間斷有一個(gè)大的魔骨的結(jié)節(jié)，是20×18mm。 它的密度呢，是負(fù)的598，將近600，那么發(fā)生了這樣的結(jié)節(jié)啊，那么我們就要重視，那么下邊的結(jié)論是這樣的，大家看。 其中啊，呃，就有是不是炎癥蹭變，需要和腫瘤鑒別，這是明確的啊，需要注意的問題提醒我們注意，那么同時(shí)大家看這個(gè)醫(yī)生拿手寫的幾個(gè)建議就值得商榷，大家看第一個(gè)就是胸外科，就是請(qǐng)胸外科會(huì)診，那么懷疑腫瘤學(xué)也請(qǐng)胸外科會(huì)診，這是正確的，沒毛病。嗯，第二個(gè)就是派特CT，派特CT啊，這應(yīng)該跟大家來說，從影像報(bào)告上看，這應(yīng)該2024年05月23日32
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，網(wǎng)絡(luò)咨詢非常方便，讓遠(yuǎn)在全國各地的結(jié)友足不出戶就能預(yù)約或咨詢各地的醫(yī)生。一是免于舟車勞頓之苦，二是方便多處咨詢對(duì)比以決定病情的診療。有時(shí)候，當(dāng)?shù)氐慕釉\醫(yī)生可能解答的并不詳細(xì)，既沒說為什么考慮良性或惡性，也沒有說為什么要手術(shù)，更沒有說怎么開刀。“反正良性惡性都可能，要切下來化驗(yàn)了才知道性質(zhì)，開不開刀你自己定，如果開刀給你開住院單，如果不開刀就下一位病人進(jìn)來看”，這其實(shí)是許多結(jié)友反饋的，在許多醫(yī)院，尤其是很忙的大醫(yī)院的專家門診常態(tài)。但作為患者，總想明白我這病到底是不是惡性，若良性白挨一刀不劃算，若惡性延誤治療又怕影響預(yù)后。?這時(shí)候，網(wǎng)絡(luò)咨詢就顯示出了它的作用了。我不知道，也沒有關(guān)心其他醫(yī)生是怎樣回復(fù)患者咨詢的，但我自己是總盡量將我之所以考慮良性或惡性的判斷依據(jù)簡單的告訴患方，用盡可能更具傾向性的意見給他們更確切些的意見，從而幫助結(jié)友們下決心接受手術(shù)或安心再隨訪。病史信息：基本信息：?男性，61歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)3年，復(fù)查Ca可能?，F(xiàn)病史：患者近三年體檢，發(fā)現(xiàn)有有肺結(jié)節(jié)，去年報(bào)告提示高危結(jié)節(jié)，一直沒有癥狀。2023年11月去醫(yī)院檢查，醫(yī)生要求戒吸煙，給與10天消炎藥。2024年4月初在本地三甲醫(yī)院做了CT平掃復(fù)查，醫(yī)生建議切除。提示:右肺上葉后段見囊腔型病變，壁厚不均，遠(yuǎn)端見實(shí)性成分，周圍見毛刺。雙肺另見數(shù)個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)灶，較大者位于右肺下葉后基底段，直徑約6mm。雙肺門不大。段及段以上支氣管通暢，未見明顯狹窄或擴(kuò)張?？v隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心臟不大，冠狀動(dòng)脈走行區(qū)見條狀高密度灶。雙側(cè)胸腔未見明顯液性密度灶。雙側(cè)胸膜未見明顯增厚。附見膽囊結(jié)石。1、右肺上葉囊腔型肺Ca可能，請(qǐng)結(jié)合臨床其他檢查或?qū)Ρ仍?、雙肺實(shí)性小結(jié)節(jié)，建議隨診；3、冠狀動(dòng)脈硬化。目前暫未用藥。希望獲得的幫助：我們昨天檢查后醫(yī)生建議切除結(jié)節(jié)，做病理。我們不太懂，不確定他這個(gè)情況嚴(yán)重否？是否有切除的必要？再者術(shù)后會(huì)不會(huì)有其他影響，比如肺功能影響。紙質(zhì)報(bào)告的話有囊腔性肺癌可能；這個(gè)有點(diǎn)擔(dān)心。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，密度有點(diǎn)高，中間伴空腔征，輪廓稍模糊。單此層面無法斷定良性或惡性。有毛刺出現(xiàn)，較為銳利，囊壁模糊，整體輪廓也欠清。有磨玻璃成分出現(xiàn)，囊壁覺得也有磨玻璃密度，不是像前面那兩層那么偏實(shí)性。整體輪廓與邊界較清顯得清楚了些。病灶是混合密度，灶內(nèi)多處蜂窩樣小空泡，整體輪廓較清，邊緣區(qū)域有明顯磨玻璃成分。上圖層面已經(jīng)是非常典型像惡性的混合密度病灶了，整體輪廓清，有磨玻璃成分，有胸膜輕微牽拉，灶內(nèi)有空泡征，瘤肺邊界較為清楚。毛刺很明顯且是銳利的典型惡性病灶的毛刺征，整體輪廓清。病灶貼著葉間裂，考慮有可能侵及葉裂，但病灶的總體密度仍不夠密實(shí)，應(yīng)該仍是相對(duì)惰性，也較為早期的肺癌表現(xiàn)。我的回復(fù)意見：右上這個(gè)病灶是混合磨玻璃密度，伴較多灶內(nèi)小空泡征或囊腔征，整體輪廓清楚，有輕微胸膜牽拉，瘤肺邊界清，是非常典型的惡性影像表現(xiàn)，考慮浸潤性腺癌，建議盡早手術(shù)為宜。位置還行，仍不是很密實(shí)，如果考慮亞肺葉切除，比如肺段切除或楔形切除也一般是可以的，淋巴結(jié)采樣一下。當(dāng)然先楔形切除后術(shù)中送快速切片報(bào)浸潤性癌再切肺葉也是符合原則的，但個(gè)人覺得不太推薦，畢竟不太密實(shí)，位置又能楔形切除的地方，大概率不會(huì)有轉(zhuǎn)移或高危亞型。意見供參考！后續(xù)交流與反饋：經(jīng)過我的建議，給出其較為肯定的浸潤性腺癌的診斷意見，結(jié)友下決心接受手術(shù)了。術(shù)中快速切片示：中分化浸潤性腺癌，腺泡為主型，累及臟層胸膜。常規(guī)病理示淋巴結(jié)均陰性。切了肺葉，肯定非常符合目前肺癌診療的規(guī)范與原則。但其實(shí)從事后回頭來看，所有的淋巴結(jié)均是陰性的，病灶發(fā)現(xiàn)到手術(shù)已經(jīng)三年了，從描述來看，是沒有顯著進(jìn)展的。加上目前仍是混合密度，實(shí)性成分也散而不致密，所以真的已經(jīng)有轉(zhuǎn)移的概率非常低。生長的位置又這么好，剛好在上葉邊邊角角的地方，楔形切除只需切掉一點(diǎn)點(diǎn)，切緣陰性的情況下，效果能與肺葉切除有區(qū)別？我是不相信的！當(dāng)然切了肺葉，掃了淋巴結(jié)這是依據(jù)，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù)而已。我是覺得略顯可惜的，合規(guī)但顯得不太劃算。感悟：網(wǎng)絡(luò)咨詢后幫助下定決心手術(shù)，并手術(shù)證實(shí)確實(shí)已經(jīng)是浸潤性腺癌，我想這就是網(wǎng)絡(luò)問診的意義之一。許多結(jié)友在問診中也總是問：他的肺結(jié)節(jié)如果考慮該手術(shù)了，手術(shù)能不能在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院做，還是要到北上廣的大醫(yī)院去做。其實(shí)我要說的是：肺結(jié)節(jié)的手術(shù)并不難，只要常規(guī)開展胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)院都能勝任。但不同醫(yī)生的理念與觀點(diǎn)會(huì)有不同，差別在于何時(shí)干預(yù)的決定不同、在于采取的手術(shù)方式不同、在于多發(fā)結(jié)節(jié)是如何決策的不同以及手術(shù)后建議基因檢測(cè)與否、術(shù)后輔助治療與否的觀念可能不同。而全程均盡量做到以患者的利益為中心來考慮問題的，或許可遇不可求！我之前寫過有關(guān)肺結(jié)節(jié)手術(shù)，楔切為王的科普文章，大家有興趣仍可找出來看看。2024年05月19日117
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2024年05月18日29
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺多發(fā)結(jié)節(jié)越來越多，如何是好？個(gè)體化、個(gè)性化、綜合評(píng)估考慮，從風(fēng)險(xiǎn)角度而非是不是腫瘤性質(zhì)的角度來考慮問題，才能減少創(chuàng)傷或推遲創(chuàng)傷，延緩過早扣上“肺癌”的帽子，影響婚姻、入職等事宜。任何發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)考慮腫瘤范疇就建議動(dòng)手術(shù)的會(huì)越來越被證明是不恰當(dāng)?shù)?。因?yàn)橛刑嚯S訪多年仍無明顯進(jìn)展的早期肺癌性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)。當(dāng)然我們也有許多從影像上判斷考慮已經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)較大，而建議手術(shù)，最后病理卻是良性或原位癌階段的，但這不后悔，因?yàn)榇_診要病理，但風(fēng)險(xiǎn)看影像，無法等同起來。當(dāng)然臨床上也越來越多多個(gè)病灶均有一定風(fēng)險(xiǎn)的，則要遵循能少切就少切，能楔不段，能段不葉的原則，期望以最少的創(chuàng)傷解決最該解決的問題。今天分享的也是多原發(fā)早期肺癌范疇的，已經(jīng)做過手術(shù)，還有許多結(jié)節(jié)，如何后續(xù)處理仍是問題。病史信息：基本信息：?女性，64歲?。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)8月余?，F(xiàn)病史：患者2023年5月體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，2023.8復(fù)查入院手術(shù)，做了左肺手術(shù)，病理提示:左肺上葉周圍型微小浸潤性腺癌，總大小10.70.4cm，浸潤灶最大徑0.3cm，浸潤灶為乳頭狀型；未見脈管及神經(jīng)組織侵犯；未侵犯臟層胸膜。左下葉非典型腺瘤樣增生，范圍0.50.4厘米，未侵犯臟層胸胸膜。術(shù)后患者無明顯不適，定期復(fù)查，2023年9月復(fù)查胸部CT:左肺術(shù)后改變，左側(cè)胸腔積液，左肺少許滲出。左肺肺氣囊腫。右肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，建議密切隨診。心包少許積液。5天前復(fù)查提示左肺上葉、下葉局限性術(shù)后改變右肺散在炎癥，請(qǐng)結(jié)合臨床左上肺、右下肺肺氣囊心包、左側(cè)胸腔少量積液兩側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，請(qǐng)結(jié)合超聲。期間患者無明顯不適，長期中藥調(diào)理，現(xiàn)為進(jìn)一步診療來診。希望獲得的幫助：看下右肺結(jié)節(jié)，該如何是好！影像展示與分析：先看術(shù)前的影像：這是左上已經(jīng)手術(shù)切除并證實(shí)是微浸潤性腺癌的病灶，密度不純，有血管貼邊，整體輪廓較清，瘤肺邊界似乎稍模糊，灶內(nèi)密度不均勻，胸膜間隙消失，但無胸膜牽拉。右上病灶，實(shí)性成分密度過高，磨玻璃成分密度過低。似乎不太像惡性。右上磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有血管穿行，考慮是腫瘤范疇的。右下葉病灶，密度不純，有輕微胸膜牽拉，輪廓稍模糊。右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，血管穿行，輪廓較清。右下葉基底段淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓相對(duì)較清。右肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與瘤肺邊界清，有血管進(jìn)入，密度稍偏高。左下葉結(jié)節(jié)，密度較高，邊緣不平，輪廓較清楚。再看術(shù)后復(fù)查的影像：左上術(shù)區(qū)右上原來說密度過高的病灶。右上磨玻璃結(jié)節(jié)伴血管穿行的病灶。右下混合密度結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清晰，葉間裂有牽拉，葉裂側(cè)有實(shí)性成分，灶內(nèi)密度顯得雜亂。右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，有血管進(jìn)入與穿行。左下葉術(shù)區(qū)。右中葉病灶，整體輪廓與邊界清。我的意見：右肺仍有多發(fā)結(jié)節(jié)，部分密度偏高，部分是磨玻璃密度。紅色的考慮微浸潤性腺癌或浸潤性貼壁為主型；褐色的考慮微浸潤性腺癌可能性大；桔色的考慮不典型增生可能性大；紫色的考慮原位癌可能性大；綠色的感覺密度過高，像良性些，但確實(shí)較術(shù)前是有所增大的，但剛好在血管交叉處，個(gè)人覺得稍傾向于良性點(diǎn)，至少目前仍不是典型惡性的表現(xiàn)，這個(gè)真到若手術(shù)時(shí)再仔細(xì)考慮，或來杭州靶掃描后看看細(xì)節(jié)再說；范圍最大的是右下葉靠葉間裂這處紅色圈起來的，密度雖較淡，但不是很純，而且緊貼葉間裂，加上隨訪持續(xù)存在，用普通炎癥不能解釋，鑒于左側(cè)兩處均是腫瘤范疇的，那么從致病因素的角度來講，右側(cè)磨玻璃密度的也基本上腫瘤范疇的，主病灶由于貼著葉間裂還是有一定要風(fēng)險(xiǎn)的，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，也可能是浸潤性腺癌貼壁為主型的，其靠葉間裂側(cè)密度稍高，主要是怕密度高的成分亞型具有侵襲性，那樣的話，就有侵犯葉間胸膜或種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)在。右側(cè)的幾處基本上也都在邊緣部位，我傾向找時(shí)間都楔形切除：右下兩處，右中葉一處，右上葉一處（右上這處密度淡，如果暫不切除也關(guān)系不大，以后有進(jìn)展考慮消融也可以）。手術(shù)耐受性來講，因左側(cè)也非肺葉切除，右側(cè)再做楔形切除一般是吃得消的。意見供參考！感悟：多發(fā)結(jié)節(jié)是個(gè)惱人的問題，像這種多處病灶均考慮早期肺癌范疇，而且隨訪持續(xù)存在或有所進(jìn)展的，真的是誰也無法完全說清楚，或可非?？隙ㄒ庖姷念I(lǐng)域。但既要解決有風(fēng)險(xiǎn)的，也要維護(hù)好肺功能，盡最大可能少影響機(jī)體的功能，也要為后續(xù)再有結(jié)節(jié)的處理，不管是再手術(shù)也好，消融也好，都得肺功能吃得消，還能處理才行。所以肺結(jié)節(jié)的隨訪很重要，隨訪到有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇很重要，重點(diǎn)選擇部分切除（楔切）也很重要。如果肺外周能楔形切除的地方若為求所謂徹底而選擇肺段切除或肺葉切除，而實(shí)際上卻是微浸潤性腺癌或比它更早的階段的，那么結(jié)合后續(xù)來看，則可能并不劃算。合規(guī)且流行但或許有點(diǎn)小虧！2024年05月12日114
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：老年肺結(jié)節(jié)患者要不要手術(shù)也如肺結(jié)節(jié)何時(shí)干預(yù)或多發(fā)結(jié)節(jié)是否需要一網(wǎng)打盡一樣是永遠(yuǎn)會(huì)有爭議的話題。因?yàn)橹改瞎沧R(shí)并無規(guī)定具體到幾歲不能手術(shù)！所以臨床上不同醫(yī)生與不同患者家屬的把握就會(huì)各不相同。人們一般總會(huì)說：患者年紀(jì)大了，怕手術(shù)吃不消，問醫(yī)生能不能吃藥或非手術(shù)辦法治療。所以有60多歲，甚至不到60歲說成年紀(jì)太大的，也有70幾歲認(rèn)為年紀(jì)已經(jīng)大了的，當(dāng)然若是80歲以上更是不管醫(yī)生或患者家屬都容易選擇更為保守的治療方法。這一是手術(shù)畢竟有風(fēng)險(xiǎn)，二是也怕手術(shù)創(chuàng)傷大，三是也有不少人覺得手術(shù)花錢多。而臨床實(shí)踐當(dāng)中，到底多少年紀(jì)才不宜手術(shù)？這其實(shí)在不同的醫(yī)療條件與水平下應(yīng)該是有區(qū)別的，而且不同個(gè)體之間也差異巨大。我們?cè)?jīng)手術(shù)過的包括：89歲的胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)擬楔形切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)全胸腔鏡粘連而且病灶侵犯胸壁，后來做了活檢；年紀(jì)73歲的左全肺切除；年紀(jì)86歲的右下葉浸潤性腺癌肺部分切除等高齡的患者。工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到杭州市第一人民醫(yī)院總院（湖濱院區(qū)）后的第一臺(tái)肺癌手術(shù)就是一位84歲的老人，我們以此為例來解析為何經(jīng)過多學(xué)科討論后建議患者進(jìn)行手術(shù)。病史信息：患者，女性，84歲。主?訴：CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)一年余現(xiàn)病史：患者一年前因“咳嗽咳痰”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)（具體不詳），當(dāng)時(shí)有咳嗽咳痰癥狀，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣急胸痛，無呼吸困難，無午后低熱等不適。后長期門診隨訪復(fù)查。1月前至當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院就診，復(fù)查胸部CT平掃示兩側(cè)胸廓對(duì)稱。兩肺紋理增濃，雙肺可見多個(gè)結(jié)節(jié)，最大為一混合磨玻璃結(jié)節(jié)位于左肺上葉前段（SE:4,IM34）,大小約20mm×14m，另兩肺散在少許條索狀密度增高影。氣管支氣管通暢，兩肺門及縱隔未見明確腫大淋巴結(jié)。心影不大。兩側(cè)胸膜未見明顯增厚。主動(dòng)脈壁可見點(diǎn)狀高密度影。左側(cè)乳腺鈣化斑。附見：膽囊增大。當(dāng)時(shí)無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急胸痛，無呼吸困難，無午后低熱等不適。今患者為進(jìn)一步診治，來我院就診，門診擬“左上肺占位”收入院。影像展示與分析：左上主病灶情況：病灶出現(xiàn)，密度較低，但整體輪廓較清。表面不平似有分葉狀。有少許實(shí)性成分出現(xiàn)。實(shí)性成分有所增多。實(shí)性成分明顯，整體輪廓較清。病灶表面不平，分葉，混合密度，灶內(nèi)密度雜亂。灶內(nèi)似見血管穿行，磨玻璃部分密度較低。血管有進(jìn)入，磨玻璃成分密度較低。邊緣區(qū)域密度更顯得淡次病灶影像：病灶密度也淡，輪廓也較清。灶內(nèi)也有少許點(diǎn)偏高密度成分，胸膜似略有牽拉。灶內(nèi)血管穿行。灶內(nèi)偏實(shí)性成分有些像纖維條索似的。鄰近還有磨玻璃結(jié)節(jié)似的。偏長條狀，密度略高，稍顯糊。似乎瘤肺邊界不太清，整體密度較前兩者高。密度稍不均，輪廓與邊界略模糊。邊緣區(qū)域。影像印象：肺尖病灶雖然密度低，但范圍較大，而且灶內(nèi)有實(shí)性成分明顯，表面不平毛糙，隨訪持續(xù)存在并實(shí)性成分有所增加（多學(xué)科門診時(shí)有提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)院去年的影像）。這種密度與大小以原位癌的可能性較大，但不能除外微浸潤性腺癌，甚至浸潤性腺癌貼壁為主型。當(dāng)然若是浸潤性貼壁為主，磨玻璃成分的密度應(yīng)該再高一點(diǎn)才更符合。次病灶也密度低，不典型增生或原位癌可能性較大。另一密度偏高的，感覺輪廓不夠清晰，炎性的可能性大于腫瘤性。臨床決策：1、患者一般情況：患者年紀(jì)雖大，已經(jīng)84歲，但日常生活不受影響，上樓四樓、五樓都沒問題，活動(dòng)耐力尚佳，對(duì)話思維清晰、聲音洪亮，平時(shí)身體也健康。2、病灶干預(yù)與否：左上病灶持續(xù)存在，并較去年時(shí)的有進(jìn)展，腫瘤性質(zhì)是要考慮的，而且可能性很大，最好原位癌，最壞浸潤性腺癌，也可能是微浸潤性腺癌。但隨訪有進(jìn)展，則說明繼續(xù)隨訪可能還要進(jìn)一步發(fā)展。不干預(yù)，到底幾年發(fā)展到對(duì)機(jī)體有明顯危害，從而影響生命，這不好說，但總是可能會(huì)影響。3、如何干預(yù)處理：目前肯定不需要全身性治療。局部的干預(yù)處理包括手術(shù)、消融以及SBRT三種。立體定向放療的話，目前病灶還淡，又是多發(fā)，似乎沒有到必得放療的程度；如果消融，是可選項(xiàng)，總體的顧慮仍是我一直講病灶仍在，腫瘤有沒有完全滅活以及隨訪中腫瘤有沒有復(fù)發(fā)無法評(píng)估。而手術(shù)切除，看似動(dòng)刀子，風(fēng)險(xiǎn)較大，但由于其位置在邊緣，能單孔胸腔鏡下部分切除既能完整去除病灶，又能取得病理依據(jù)，顯然要較其他兩種局部治療措施更確切有效。關(guān)鍵是能否耐受手術(shù)的問題，而前面講了此例患者活動(dòng)耐力好，日?；顒?dòng)不受影響，單孔胸腔鏡的肺葉部分切除的創(chuàng)傷也小，對(duì)肺組織的損失并不大，手術(shù)時(shí)間也短，術(shù)后恢復(fù)也快。其他風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)然包括全麻本身的風(fēng)險(xiǎn)以及圍手術(shù)期深靜脈血栓形成、肺部感染等非心肺方面的特異性風(fēng)險(xiǎn)，畢竟發(fā)生的概率也低，而且不管護(hù)理或麻醉或臨床醫(yī)生的管理都會(huì)注重這些方面的防范，術(shù)后早期下床活動(dòng)，鼓勵(lì)進(jìn)食、咳嗽排痰，是會(huì)將此類風(fēng)險(xiǎn)降到更低的水平的。最后結(jié)果：多學(xué)科門診綜合的意見是建議其單孔胸腔鏡下左上葉部分切除，不管病理是什么類型，不再追求肺段或肺葉切除，淋巴結(jié)也不必采樣，以最大限度減少創(chuàng)傷與干擾?；颊呒覍偕塘亢笸馐中g(shù)治療的方案。遂于2024.4.24號(hào)在杭州市第一人民醫(yī)院湖濱院區(qū)進(jìn)行了單孔胸腔鏡下的左上葉部分切除術(shù)，這也是葉建明團(tuán)隊(duì)到市一湖濱院區(qū)后的首臺(tái)手術(shù)。左肺尖病灶不需要定位，因?yàn)殡x肺尖部距離短，可以估測(cè)。次病灶因密度淡，表面不一定能看到，所以術(shù)前請(qǐng)影像科沈起鈞教授予以CT引導(dǎo)下定位，上圖示定位鉤針就在病灶邊。影像上密度較高的這處病灶，在剖面上好像比較濕潤，感覺不太像腫瘤性質(zhì)。病理科后來也沒有報(bào)，找到2灶。肺尖病灶是微浸潤性腺癌，次病灶是原位癌。切緣陰性。也就是說完整切除了的。感悟：高齡肺結(jié)節(jié)患者要不要手術(shù)，雖然我們今天分享的這位結(jié)友是選擇了手術(shù)，我們也是建議手術(shù)，但是否說這肯定是最對(duì)或最優(yōu)，這其實(shí)并沒有辦法來確定，因?yàn)榫唧w到一個(gè)人身上，沒有辦法不同的措施來對(duì)比。我們不管醫(yī)生還是家屬，抑或患者自己都是對(duì)不同方案的權(quán)衡，希望是能夠做到選擇對(duì)患者最為有利的方案。同樣我們無法否定消融可能也能達(dá)到同樣的效果，但仍可質(zhì)疑或許會(huì)有不同。今天分享的目的，最主要的是想告訴大家：到底高齡到幾歲不能手術(shù)并無定數(shù)，需要從患者生理狀態(tài)、心理接受程度、病灶位置以及病灶發(fā)展情況、是否多發(fā)等不同方面綜合評(píng)估考慮。醫(yī)生與患者之間的充分溝通并如實(shí)陳明不同方案的利弊，不確切的地方也說明白，再由患者與家屬考慮決定并選擇。2024年05月12日52
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