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喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 胸外科 很多朋友發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，第一反應(yīng)是吃消炎藥，但吃了一段時(shí)間發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)沒變化，就開始焦慮，覺得結(jié)節(jié)就是惡性的。其實(shí)，消炎藥能否消掉結(jié)節(jié)，關(guān)鍵看炎癥的階段。1、急性炎癥期：消炎藥可能有效如果結(jié)節(jié)是急性感染引起的，細(xì)菌正在繁殖，這時(shí)服用消炎藥可能有效，結(jié)節(jié)會(huì)逐漸縮小甚至消失。這是因?yàn)樗幬镏苯俞槍α烁腥驹础?、慢性炎癥期：消炎藥無能為力如果炎癥已經(jīng)過了急性期，進(jìn)入吸收期或形成疤痕，結(jié)節(jié)已經(jīng)穩(wěn)定，這時(shí)吃消炎藥也無濟(jì)于事。這種結(jié)節(jié)就像皮膚上的疤痕，不會(huì)因?yàn)橛盟幎А?、觀察是最好的選擇對于穩(wěn)定的陳舊性結(jié)節(jié)，只要它不增大、不變化，繼續(xù)觀察是最佳策略。過度用藥或焦慮反而可能帶來不必要的心理負(fù)擔(dān)。03月24日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：在磨玻璃結(jié)節(jié)橫行的今天，許多基于傳統(tǒng)肺癌得出來的結(jié)論如果不加甄別套在現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)診療決策上，有時(shí)會(huì)覺得相當(dāng)滑稽，是會(huì)錯(cuò)誤的。隨便舉幾個(gè)例子：1、用5年生存率來評估肺癌是否治愈（許多磨玻璃肺癌只隨訪，不要說5年，10年都會(huì)沒什么事，再用手術(shù)或消融之后隨訪5年來說明治療的有效性是不是顯得滑稽）；2、肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療（這一直是書本上說的提高癌癥治療最關(guān)鍵的措施，但磨玻璃肺癌卻發(fā)展慢、惰性、隨訪多年容易幾無進(jìn)展，而且多發(fā)常見，過早干預(yù)處理可能只是創(chuàng)傷過早加到身上，其他啥好處也沒有）；3、實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪2年無進(jìn)展就可以考慮良性（臨床上許多基本上實(shí)性，或惡性特征并不太明顯的小結(jié)節(jié)，隨訪確實(shí)變化不大，但切了是浸潤性腺癌的并不少見，還能認(rèn)為隨訪只需2年就不必再監(jiān)測嗎）；4、肺癌的TNM分期基于腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有無來區(qū)分，但在大小的判定上，對于磨玻璃肺癌到底以怎樣為標(biāo)準(zhǔn)，雖分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了說明，但仍在部分病例不中顯得滑稽（若純磨貼壁為主型或腺泡型，標(biāo)準(zhǔn)說以浸潤灶大小來定義T的大小，比如一結(jié)節(jié)純磨長徑2.8厘米，浸潤灶7毫米，大小按0.7厘米算，分到T1a，但CT上明顯直徑達(dá)近3厘米，其他成分算是啥？）。今天分享的這個(gè)病例基本上是實(shí)性的，而且隨訪長達(dá)7年，找我看時(shí)，做了靶掃描，我覺得像惡性，建議其切了為好，事后真確實(shí)是肺癌，但怎么如此長的時(shí)間也沒什么進(jìn)展呢？病史信息：主??訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影7年。現(xiàn)病史：患者7年前于某市人民醫(yī)院體檢，行胸部CT提示“左下肺背段結(jié)節(jié)灶，右肺下葉微小結(jié)節(jié)灶”。患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。自病來，患者定期復(fù)查，1周前于某市人民醫(yī)院行胸部CT提示“左肺下葉混合密度結(jié)節(jié)，對照前片相仿，高危傾向。兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，較前相仿，附見：右腎低密度灶”現(xiàn)患者未見明顯不適，為求進(jìn)一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：先看2018年時(shí)的影像報(bào)告：因?yàn)闀r(shí)間較久，沒有能提供當(dāng)時(shí)的電子影像，按描述，當(dāng)時(shí)也是高密度灶，大小有9毫米。再看能提供了影像資料的2024年2月的：病灶A(yù)：右下葉磨玻璃偏實(shí)性密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。要考慮是腫瘤范疇的，這種密度與形態(tài)以原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。病灶B：左下背段混合密度結(jié)節(jié)，大部分實(shí)性，灶內(nèi)顯得不太致密，表面不平顯毛糙，有小血管走向病灶，似乎更像慢性炎些，不是很典型惡性的影像表現(xiàn)。病灶C：左下葉基底段結(jié)節(jié)，大部分實(shí)性，表面不平，形態(tài)不規(guī)則，灶內(nèi)有低密度的點(diǎn)狀，整體缺乏膨脹性。當(dāng)時(shí)報(bào)告示左下混合密度結(jié)節(jié)，對照前片（2023.2.2）相仿。其他兩處沒有特別提醒。再來看2025年2月來我門診后復(fù)查靶掃描時(shí)的影像：先看平掃的：病灶A(yù)與前相仿，仍是磨玻璃偏實(shí)性密度，似見微小血管進(jìn)入。病灶B是混合密度，有小血管進(jìn)入，灶內(nèi)欠致密，但實(shí)性占比較多。病灶C沒有吸收好轉(zhuǎn)。再看靶重建影像：病灶C：病灶輪廓稍顯糊，有細(xì)支氣管擴(kuò)張的影像表現(xiàn)，邊上的磨玻璃成分較淡，擴(kuò)的細(xì)支氣管邊上有密度較高的成分。邊緣顯模糊，但有毛刺可見。有月牙鏟征，有微小血管進(jìn)入，實(shí)性成分較明顯。病灶中間有擴(kuò)張的細(xì)支氣管，此層面看整體輪廓還是較為清楚的。細(xì)支氣管通氣明顯，周圍混合密度，磨玻璃成分較淡。病灶A(yù)：整體輪廓較清，灶內(nèi)密度不均勻，有小血管進(jìn)入。瘤肺邊界清楚，小血管進(jìn)入清晰可見。病灶邊緣顯毛糙，灶內(nèi)密度稍不均，小血管進(jìn)入明顯。邊緣區(qū)密度較淡，但輪廓與邊界較清。密度稍偏高，表面毛糙，邊緣不光滑。病灶B：混合密度，邊緣有毛刺征，灶邊有細(xì)支氣管擴(kuò)張、血管有穿行或貼邊，整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)密度不均。毛刺征明顯而且顯得銳利，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，混合密度，整體輪廓清，血管貼邊，與結(jié)節(jié)之間沒有間隙。邊緣毛刺征，血管進(jìn)入與穿行，灶內(nèi)密度雜亂，形態(tài)不規(guī)則。明顯毛刺征與灶內(nèi)雜亂密度，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體輪廓與瘤肺邊界清。病灶內(nèi)部密度雜亂，整體輪廓清。進(jìn)入的血管異常增粗，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，磨玻璃成分偏淡，表面不平。實(shí)性成分明顯，血管進(jìn)入并異常增粗，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，表面毛刺，整體輪廓清。細(xì)毛刺征明顯，密度顯雜亂，細(xì)支氣管擴(kuò)張以及微小血管進(jìn)入。密度顯得雜亂，輪廓較清，實(shí)性成分占比多。細(xì)毛刺征，實(shí)性成分，整體輪廓清。細(xì)毛刺征，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，少許磨玻璃成分，整體輪廓與邊界清，血管進(jìn)入。邊緣密度稍淡，但仍輪廓較清。血管進(jìn)入（但無明顯異常增粗），邊緣少許小棘突或毛刺，病灶內(nèi)密度顯雜亂，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣，實(shí)性成分多。病灶混合密度，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體輪廓清。臨床考慮：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：較為明顯的這三處病灶，按報(bào)告描述或與2024年的對比，均無明顯進(jìn)展。但如果說要判斷個(gè)惡性可能的概率，我是這么想法的：病灶A(yù)有90%以上的可能性是惡性的，大概是微浸潤性腺癌或原位癌可能性大；病灶B較病灶A(yù)的惡性的概率稍小，由于其灶內(nèi)密度更顯亂，而且隨訪長7年并說不上明顯進(jìn)展（當(dāng)時(shí)描述也是9毫米，而且是密度不均），推測惡性可能性在60-70%左右，但是由于有病灶A(yù)考慮惡性的在，則病灶B的惡性概率則增加了，所以要考慮80%以上的概率是惡性的；病灶C單看只能說50%的概率是惡性，由于它又小，又密度不純，又邊緣不十分清晰。但它同樣持續(xù)存在，沒有好轉(zhuǎn)或攣縮成疤痕的樣子，若再加上病灶A(yù)與病灶B確實(shí)惡性的話，則病灶C也惡性的概率增加，應(yīng)該在60-70%的可能。為什么我一直強(qiáng)調(diào)多發(fā)病灶的時(shí)候，最顯著偏良性或偏惡性的病灶非常要緊，因?yàn)槿羰歉腥?，則兩肺多發(fā)用同樣的致病因素可以解釋；若是腫瘤，也是機(jī)體內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致得腫瘤的基礎(chǔ)是一樣的，那么那些不太確切的也要與更為確切的一致才容易解釋得通。2、手術(shù)與否：由于三處病灶均不是純磨玻璃密度，若均為惡性，則病灶B相對最大，而且密度也不均，血管進(jìn)入也明顯，風(fēng)險(xiǎn)相對較大些；病灶A(yù)雖然更確切為惡性，但它邊緣光滑，血管纖細(xì)，風(fēng)險(xiǎn)相對來說不如病灶B，病灶C則是若病灶B要手術(shù)，順帶切除的事。對于是否手術(shù)來說，雖按報(bào)告似乎7年來病灶B也無明顯進(jìn)展，但一是沒有之前影像，不知道密度是不是有所增加的，二是病灶A(yù)基本必為惡性，后續(xù)是要手術(shù)的，從兩側(cè)的手術(shù)盡量分開做且要拉開二次手術(shù)的間隔來講，風(fēng)險(xiǎn)高點(diǎn)的一側(cè)先開比較好。所以我是傾向左側(cè)的手術(shù)切了，目的為病灶B，但要順帶切掉病灶C。之后監(jiān)測隨訪病灶A(yù)，當(dāng)其有進(jìn)展時(shí)再切，不進(jìn)展就隨訪，不管多久。3、手術(shù)方式：我是反復(fù)強(qiáng)調(diào)，對于現(xiàn)在這種新的磨玻璃肺癌來說，比較惰性，生長慢，能楔切的盡量不要切肺段，能段切的盡量不要切肺葉，何況是兩肺多發(fā)的，又何況隨訪達(dá)7年也進(jìn)展不太明顯的，說明肯定危害性或轉(zhuǎn)移的概率是非常小的，甚至幾乎不可能轉(zhuǎn)移。所以我是傾向病灶B與C均楔形切除。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過與家人商量后決定在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團(tuán)隊(duì)主刀進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。剖開標(biāo)本見病灶B切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看也是像惡性的。病灶C切下來看也是灰白質(zhì)硬的，也像惡性。病理出來示兩處均為微浸潤性腺癌，大小分別是1.1厘米與0.5厘米，淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：此例隨訪長達(dá)7年，而且一開始也不是純磨玻璃密度的，報(bào)告多說較前相仿，緣何我們能準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)，并建議其手術(shù)？我想一是得益于杭州市腫瘤醫(yī)院的靶掃描重建技術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)靶重建后從不同角度顯示了更多影像細(xì)節(jié)信息，讓我們的術(shù)前診斷更具傾向性；二是多發(fā)結(jié)節(jié)抓住影像典型病灶的性質(zhì)來推斷不太典型病灶的性質(zhì)。我認(rèn)為這是非常重要的關(guān)鍵點(diǎn)。當(dāng)然此例來講，兩處微浸潤性腺癌，并不是說肯定再也不能隨訪，或許再隨訪仍是微浸潤性腺癌，仍不至于轉(zhuǎn)移，但按目前對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)知來說，這樣密度不純，實(shí)性占比較多，又有血管進(jìn)入，無法除外浸潤性腺癌的，既然考慮早期肺癌，而且至少是微浸潤性腺癌的，確實(shí)不太敢輕易囑其再觀察，何況還要考慮病灶A(yù)隨訪可能會(huì)進(jìn)展而要切除。所以權(quán)衡利弊仍是臨床決策的重要依據(jù)與準(zhǔn)繩。做到既不影響預(yù)后，也不過度治療是追求的目標(biāo)，但也仍要不斷總結(jié)反思與思考。03月24日200
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺多發(fā)結(jié)節(jié)，到底何時(shí)切，切光還是切部分，切哪處留哪處？這大概是不同醫(yī)生可以給出完全不同的意見。卻是按指南都說不上對錯(cuò)，真是令人糾結(jié)與困惑呀！前段時(shí)間我們?yōu)橐晃欢喟l(fā)結(jié)節(jié)的患者做了手術(shù)，但只切了比較小的一處，同側(cè)仍有其他的卻留著，關(guān)鍵是切了的病灶病理出來才只是不典型增生！連原位癌也沒到，這是過度治療嗎？這決策合理嗎？這到底是不負(fù)責(zé)任還是責(zé)任的表現(xiàn)？病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)6月余。現(xiàn)病史：患者6月余前于本院行胸部CT，檢查提示“?肺部結(jié)節(jié)??”，平時(shí)無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議復(fù)查。3天前患者于杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查胸部CT，檢查提示：“1?【靶結(jié)節(jié)】1：左肺下葉葉間裂旁結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x?，傾向于MIA，建議胸外科會(huì)診。2?【靶結(jié)節(jié)】2、3、4：左肺上葉、右肺上葉、左肺上葉（SE4，Im78/113/183?）磨玻璃結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于AIS，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。3??余兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)及磨玻璃結(jié)節(jié)，LUNG-RADS2-3??！爆F(xiàn)為進(jìn)一步診療來我院門診就診，門診擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：病灶1：左上葉肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)，稍不純，邊緣略毛糙，整體輪廓與邊界清楚，考慮廣義上來說是腫瘤范疇的。病灶2：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度純且淡，整體輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的。病灶3：右肺純磨玻璃結(jié)節(jié)，伴有小空泡征，整體輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的。病灶4：左下葉緊貼葉間裂處微小結(jié)節(jié)，磨玻璃稍偏實(shí)密度，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的。病灶5：右下葉結(jié)節(jié)，密度不純，伴有小空泡征，輪廓與邊界清，考慮也是早期肺癌范疇的。病灶6：左上葉舌段淡磨玻璃結(jié)節(jié)伴小空泡征，輪廓與邊界清，考慮也是腫瘤范疇的。影像初考慮：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，均在5或6毫米以下，病灶1與病灶6相對較大，病灶5密度相對最高。均考慮是廣義上腫瘤范疇的，但多仍是原位癌或不典型增生，或者有的很淡的是肺泡上皮增生可能性大。應(yīng)該不至于有已經(jīng)達(dá)浸潤性腺癌的病灶在。鑒于分布兩肺、多發(fā)、散在，處理相對要保守點(diǎn)。但由于病灶4緊貼葉間裂，且密度并不太純，所以要重點(diǎn)關(guān)注一下此灶。病灶4靶重建影像：密度純，緊貼葉間裂，沒有間隙在，邊緣略毛糙。感覺密度不太純，邊緣不光滑。緊貼葉間裂，密度稍高，輪廓與邊界清，與胸膜之間沒有間隙。邊緣毛糙，緊貼葉間裂。這么小，但明顯有葉間胸膜牽拉！還有小血管走向病灶，灶內(nèi)密度欠均勻。胸膜牽拉凹陷，微小血管進(jìn)入，邊緣毛糙，灶內(nèi)密度不均?？啃啬ぃㄈ~間胸膜）處密度稍高，兩者之間沒有間隙。邊緣略顯毛糙，灶內(nèi)密度略顯不均。表面有細(xì)毛刺似的，葉間裂有牽拉凹陷，整體輪廓較清。臨床考慮：（1）此病灶影像特征：1、密度：密度不純，灶內(nèi)不均，有偏實(shí)性成分；2、邊緣：邊緣毛糙，部分區(qū)域可見細(xì)毛刺征，不光滑；3、血管：有微小血管進(jìn)入；4、鄰近：葉間胸膜受牽拉并凹陷，與胸膜之間沒有任何間隙；5、整體：整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。所以總體上一是考慮腫瘤范疇，二是存在一定風(fēng)險(xiǎn)性。如果離葉間裂哪怕半毫米，或者密度很純，則風(fēng)險(xiǎn)就都明顯小些，可以觀察隨訪。但它緊貼葉間裂，而且靠葉間裂側(cè)密度偏高，有偏實(shí)性成分并造成明顯的胸膜牽拉。我是認(rèn)為要考慮原位癌可能性大，但不能完全除外微浸潤性腺癌，隨訪存在一定風(fēng)險(xiǎn)性。（2）手術(shù)情況：基于上述考慮此灶存在一定風(fēng)險(xiǎn)，傾向至少將此病灶局部切除，既是明確診斷，也是去除危險(xiǎn)。但同側(cè)病灶1與病灶3要不要一并帶掉？如果按照肺癌診療指南，當(dāng)然在年紀(jì)不大，心肺功能吃得消的情況下，是可以考慮一并切除的。但我們與結(jié)友溝通認(rèn)為：如果要順帶切除病灶1與病灶3，就算楔形切除，也得左肺尖被切除，而且范圍不??；也要左舌段切除不小的一塊，若是切肺段影響更大。而且考慮一是右側(cè)仍有多發(fā)，以后也要切，二是已經(jīng)有6處加上年紀(jì)輕，以后還很可能再長第7、第8甚至更多處，所以風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)追求都切除或許與事無補(bǔ)。而病灶4因緊貼葉間裂，進(jìn)去就能看見，如果只切此灶，一是切除范圍很小，二是以后其他病灶有進(jìn)展或有新長的風(fēng)險(xiǎn)較大，不管再楔切、段切或切肺葉，都能吃得消，也幾乎不影響。所以我的意見是傾向只切病灶4，而且要盡量少切肺組織。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過考慮最后認(rèn)可并同意我們的理念與建議，遂辦理住院手續(xù)在杭州市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。胸腔鏡下在葉間裂處的左下葉側(cè)能看見病灶，略顯灰白與黑色。切除的組織大小與一顆瓜子差不多。剖面見其顯灰白，質(zhì)稍硬。術(shù)中快速切片報(bào)局部灶肺泡上皮增生活躍，考慮不典型增生。常規(guī)病理確定為不典型腺瘤樣增生。感悟：病理較術(shù)前考慮有所降級，這個(gè)病灶是不是開早了？或許是的，再隨訪到原位癌或微浸潤性腺癌開最后的結(jié)果也類似，但畢竟術(shù)前影像無法直接斷定病理類型。而從風(fēng)險(xiǎn)角度來看，密度不純，有小血管進(jìn)入，有胸膜牽拉凹陷，邊緣又有毛糙與部分區(qū)域毛刺，這樣的結(jié)節(jié)放著是不放心的。而以長約僅2厘米的切口與只有瓜子大小這么點(diǎn)肺組織的損失換取此灶風(fēng)險(xiǎn)的解除，利弊權(quán)衡來講應(yīng)該仍是利大于弊的。反過來講，若左側(cè)的追求一網(wǎng)打盡，做肺尖的楔切加舌段楔切或肺段切除，結(jié)果再增加兩處不典型增生或原位癌，不管從肺功能受損害還是經(jīng)濟(jì)賬來算，那倒都是不劃算了。因?yàn)榱韮商幓蛟S3年或5年，甚至更多年也并不一定會(huì)進(jìn)展，關(guān)鍵還很可能再檢出新的，真有進(jìn)展或新發(fā)有風(fēng)險(xiǎn)的病灶，到時(shí)候再手術(shù)，完全沒有問題。03月12日29
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 當(dāng)肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性，但患者無法進(jìn)行手術(shù)時(shí)，消融治療成為一個(gè)備選方案。很多患者家屬關(guān)心其安全性，這需要全面辯證來看。從創(chuàng)傷角度，消融治療是局部麻醉手術(shù)，相比傳統(tǒng)手術(shù)，它對身體的創(chuàng)傷明顯更小。對于不能手術(shù)切除的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，消融能在一定程度上控制結(jié)節(jié)生長，避免其進(jìn)一步惡化，這是它的優(yōu)勢所在。然而，任何醫(yī)療手段都不是絕對安全的。消融治療也存在風(fēng)險(xiǎn)，比如可能出現(xiàn)出血、感染等情況，還有引發(fā)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。雖然大部分情況下，這些風(fēng)險(xiǎn)可以通過術(shù)前評估和術(shù)中操作進(jìn)行控制，但并不能完全消除。另外，比起手術(shù)來說，消融將來復(fù)發(fā)的概率也要高一些。但對于無法手術(shù)的患者來說，不失為一種很好的替代方案。所以，對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)無法手術(shù)而選擇消融治療，它確實(shí)相對傳統(tǒng)手術(shù)更為安全，且能提供治療機(jī)會(huì)。但患者和家屬也要了解其潛在風(fēng)險(xiǎn)。在決定是否采用消融治療前，應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，綜合患者的身體狀況、結(jié)節(jié)特征等因素，權(quán)衡利弊后做出最適合的選擇。02月27日21
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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 一起認(rèn)識(shí)高危肺結(jié)節(jié)科普導(dǎo)語隨著人們健康意識(shí)的提高，越來越多的朋友會(huì)選擇給自己和家人安排上健康體檢，其中，有“肺部疾病篩查高手”之稱的胸部CT已逐漸被大家熟知并成為重要的檢查選項(xiàng)。當(dāng)看到自己或家人的胸部CT報(bào)告上面寫著“肺結(jié)節(jié)”字眼時(shí)，許多朋友會(huì)認(rèn)為自己生病了，進(jìn)而陷入恐慌之中。此外，部分朋友在網(wǎng)絡(luò)上搜索“肺結(jié)節(jié)”時(shí)，卻得到許多雜亂無章甚至夸大其詞的信息時(shí)，又會(huì)變得更加焦慮和困惑。今天就帶大家一起來揭開“肺結(jié)節(jié)”的神秘面紗，以及哪些肺結(jié)節(jié)是需要高度注意！01什么是“肺結(jié)節(jié)”需要首先明確的是，“肺結(jié)節(jié)”并不是一種疾病，肺結(jié)節(jié)更不等于肺癌！肺結(jié)節(jié)（PulmonaryNodules）是一個(gè)影像學(xué)名詞，指的是胸部X片或胸部CT圖像上表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。是不是每個(gè)字都是認(rèn)識(shí)，但是組合起來就看不明白了？通俗易懂地說，肺結(jié)節(jié)其實(shí)就是直徑≤3cm的形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則的異常肺部影像。需要注意的是，肺結(jié)節(jié)大多是在健康體檢時(shí)行胸部CT或者胸部X片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，其中約95%的肺結(jié)節(jié)是良性的。因此，當(dāng)自己或者家人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，千萬不要恐慌，更不要病急亂投醫(yī)，建議前往正規(guī)醫(yī)院尋求胸部專科醫(yī)生的幫助。02哪些結(jié)節(jié)才是高危肺結(jié)節(jié)要辨別“高危肺結(jié)節(jié)”，我們還需要進(jìn)一步了解一些關(guān)于肺結(jié)節(jié)的知識(shí)。肺結(jié)節(jié)根據(jù)密度可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、亞實(shí)性結(jié)節(jié)：(1)實(shí)性肺結(jié)節(jié)（solidnodule）：病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影的圓形或類圓形密度增高影；（2）亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（subsolidnodule）：含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)。根據(jù)肺結(jié)節(jié)內(nèi)部實(shí)性成分所占比例，亞實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)一步分為部分實(shí)性結(jié)節(jié)（也稱混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（mixedground-glassnodule，mGGN））和非實(shí)性結(jié)節(jié)（也稱純磨玻璃結(jié)節(jié)，pureground-classnodule，pGGN））。結(jié)節(jié)的密度不同，其惡性概率不同。部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，純磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)次之。(密度，也是一個(gè)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)術(shù)語，大家可以簡單地理解為結(jié)節(jié)的亮度，越亮，結(jié)節(jié)的密度越高。)部分實(shí)性結(jié)節(jié)純磨玻璃結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)有家族性腫瘤病史、有腫瘤可能的高?；颊撸ㄩL期服用免疫抑制劑、接觸有害氣體及粉塵、陳舊性肺結(jié)核等），實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>8mm時(shí)即可定義為高危結(jié)節(jié)。直徑≥15mm或直徑介于8～15mm之間的影像學(xué)表現(xiàn)出分葉、毛刺、胸膜牽拉、小泡征、偏心厚壁空洞和含氣細(xì)支氣管征等惡性征象的實(shí)性結(jié)節(jié)也被定義為高危結(jié)節(jié)。接下來，讓我們一起來看看比較典型的高危肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)案例。01毛刺征毛刺征，是指病灶邊緣向周圍呈放射狀分布的線條狀影，由內(nèi)向外逐漸變細(xì),就像拍燈光出現(xiàn)的星芒一樣。02胸膜凹陷征胸膜凹陷征，是指肺結(jié)節(jié)牽拉鄰近胸膜，使其內(nèi)陷形成線形或三角形影，胸壁胸膜凹入處為胸腔液填充，是腫瘤瘤體內(nèi)的瘢痕組織牽拉臨近的臟層胸膜所致03血管集束征血管集束征，是指肺結(jié)節(jié)周圍可見一支或多支血管結(jié)構(gòu)向病灶方向靠攏，可穿行于肺結(jié)節(jié)內(nèi)，也可以在結(jié)節(jié)邊緣呈截?cái)啾憩F(xiàn)。04分葉征分葉征，是指結(jié)節(jié)的邊緣呈多個(gè)突出的部分，這些部分在結(jié)節(jié)內(nèi)部形成不同的分支和突起，就像樹葉的形狀一樣，因此稱為分葉征。05空氣支氣管征空氣支氣管征主要有三種:（1）支氣管在肺結(jié)節(jié)的邊緣被截?cái)啵适笪矤罨蜩茽?，即支氣管截?cái)啵?（2）支氣管進(jìn)入肺結(jié)節(jié)內(nèi)，管徑逐漸變細(xì)，在內(nèi)部消失或截?cái)?，或見引流支氣管，其管壁增厚；?）支氣管在肺結(jié)節(jié)內(nèi)穿行，走行自然或不自然甚至破壞。06空泡征空泡征，主要是指肺結(jié)節(jié)內(nèi)有直徑＜5mm的點(diǎn)狀透亮影，單發(fā)或多發(fā)，一般位于肺結(jié)節(jié)的邊緣或中央?注意??值得注意的是，本文只描述了部分高危肺結(jié)節(jié)征像。出現(xiàn)以上高危肺結(jié)節(jié)征像，并不意味該肺結(jié)節(jié)就百分之百肺癌，還需要結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、家族史和動(dòng)態(tài)隨訪觀察等信息綜合評估。05高危肺結(jié)節(jié)的治療01手術(shù)治療外科根治性切除手術(shù)是早期肺癌的優(yōu)選局部治療方式，手術(shù)切除范圍通常由結(jié)節(jié)位置所決定，位于肺實(shí)質(zhì)外側(cè)1/3者先行肺楔形切除；病灶置較深時(shí)，先行亞肺段、肺段或肺葉切除。具體手術(shù)方式最終由術(shù)中冰凍病理確定。02放射治療立體定向放射治療（stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT）是不能或拒絕接受手術(shù)治療的I期小細(xì)胞肺癌患者的首選治療方法。03熱消融治療腫瘤消融（tumorablation）是直接將化學(xué)物質(zhì)或能量作用于腫瘤病灶從而達(dá)到根除或?qū)嵸|(zhì)性損毀腫瘤目的的肺血管介入性療法，具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高和可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)。值得注意的是，熱消融治療是肺癌的補(bǔ)充治療手段之一，能夠?yàn)闊o法行外科手術(shù)患者提供相對安全有效的治療選擇。02月25日17
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：臨床上現(xiàn)在多發(fā)結(jié)節(jié)是早期多原發(fā)肺癌的太常見了，手術(shù)與否以及手術(shù)時(shí)機(jī)不同醫(yī)院、不同醫(yī)生經(jīng)常會(huì)不一樣的意見。今天分享的這個(gè)病例他先是左下葉結(jié)節(jié)在上海肺科醫(yī)院找最著名胸外科之一某教授手術(shù)，做了S8切除，病理是浸潤性腺癌。但對于右側(cè)仍有的結(jié)節(jié)，該教授建議隨訪?？梢越Y(jié)友到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的胸外科卻建議手術(shù)。前段時(shí)間他專程來到杭州市腫瘤醫(yī)院我的門診，咨詢我的意見，這次我站在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生的一邊，也建議其手術(shù)為妥，且看最后的結(jié)果如何？簡要病史：主?訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影1年余。現(xiàn)病史：患者1年余前于上海肺科醫(yī)院檢查，行胸部CT提示雙側(cè)肺部結(jié)節(jié)（具體報(bào)告未見），患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)時(shí)在全麻下行胸腔鏡下左肺下葉肺段切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后病理提示左肺浸潤性腺癌。2025-02-06我院復(fù)查胸部（含縱隔）CT平掃+高分辨靶掃描：左肺下葉術(shù)后改變，術(shù)區(qū)少許滲出、纖維灶。右肺上葉及下葉小結(jié)節(jié)，若有外院前片請對照，建議密切隨訪觀察，3月后復(fù)查，請結(jié)合臨床。附見：左側(cè)第5腋肋陳舊性骨折改變。右腎稍低密度灶。肝內(nèi)低密度灶?，F(xiàn)患者未見明顯不適，今為求右肺上葉結(jié)節(jié)手術(shù)治療來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。?前次左側(cè)手術(shù)情況：影像表現(xiàn)：2023年7月時(shí)左下結(jié)節(jié)情況，見其為混合磨玻璃密度，分葉征明顯，血管進(jìn)入并穿行，灶內(nèi)密度不均，胸膜輕微牽拉影響。表現(xiàn)符合浸潤性腺癌的。病理結(jié)果：左下病理在上海肺科醫(yī)院的病理結(jié)果是浸潤性腺癌，中分化，乳頭型60%、腺管型30%、微乳頭10%，見腫瘤細(xì)胞氣腔播散。淋巴結(jié)第7組、第8組、第9組、第10組、第11組、第12組均陰性。但怎么影像上有磨玻璃成分，病理上沒有貼壁呢？影像展示與分析：下面是2025年在杭州市腫瘤醫(yī)院檢查的CT影像：先看右上葉結(jié)節(jié)：病灶密度不太純，輪廓與邊界清，有明顯血管走向病灶，血管有異常增粗（沒有逐漸變細(xì)）。見血管進(jìn)入并穿行，結(jié)節(jié)灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓清。部分邊緣有細(xì)毛刺樣征，有見到細(xì)支氣管通氣征，整體有膨脹感，輪廓與邊界清。磨玻璃密度，瘤肺邊界清楚。邊緣區(qū)輪廓與界限也較為清楚。再看右下葉的結(jié)節(jié)：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度。輪廓與邊界較清。部分邊緣欠光滑，有細(xì)毛刺樣征?？啃啬そ?，似有輕向牽拉，但實(shí)性成分是沒有的。邊緣不平而輪廓較清。似見小空泡征，整體輪廓清。邊緣顯稍模糊?；仡櫼幌?023年7月上海時(shí)右側(cè)的影像：可見兩處病灶當(dāng)時(shí)就有，顯著的進(jìn)展說不上，但持續(xù)存在，輪廓與邊界清楚，上葉當(dāng)時(shí)也有血管進(jìn)入的，東西是惡性范疇，考慮早期肺癌的。臨床考慮：1、診斷問題：右側(cè)兩處病灶都是較為典型的惡性影像表現(xiàn)，因?yàn)槟ゲＡ芏龋w輪廓與瘤肺邊界清、表面不平有細(xì)毛刺、灶內(nèi)密度稍不均、隨訪持續(xù)存在，右上病灶還有明顯血管進(jìn)入穿行以及血管異常增粗、灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張。再加上左側(cè)結(jié)節(jié)已經(jīng)證實(shí)是早期肺癌。我們之前反復(fù)強(qiáng)調(diào)過：多發(fā)病灶如果有病灶是典型惡性或已經(jīng)證實(shí)惡性，其他病灶即使影像表現(xiàn)不夠典型也要考慮惡性可能性大，何況影像表現(xiàn)是典型的。因?yàn)閺闹虏∫蛩貋碚f，機(jī)體存在發(fā)生早期肺癌的基礎(chǔ)，能長一處就能長多處，尤其是磨玻璃密度的早期肺癌。而若最主要提證實(shí)是良性，那么同理，由于存在同樣導(dǎo)致感染的因素，所以其他不太確切的也就更可能是感染性。當(dāng)然也有時(shí)候是感染與腫瘤并存的。從影像表現(xiàn)來看，上葉病灶密度較高些，且有血管進(jìn)入，考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌腺泡型可能性大點(diǎn)，下葉病灶相對密度純些，考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大。2、是否手術(shù)：按我的理念，手術(shù)與否不要太在意最后的病理類型，而要從風(fēng)險(xiǎn)角度來考慮，并結(jié)合手術(shù)創(chuàng)傷大小。此例病例右上葉病灶密度不太純，有血管進(jìn)入，有浸潤性腺癌的可能性，風(fēng)險(xiǎn)相對大點(diǎn)，倒不是說必得馬上手術(shù)，否則就會(huì)轉(zhuǎn)移或失去手術(shù)機(jī)會(huì)，只是有這種影像特征的，即使隨訪也基本不太可能長達(dá)5年、10年來計(jì)，若觀察半年或1-2年仍得手術(shù)，再加上位置都在外圍，能簡單楔形切除，肺功能的損失并不大。那么在機(jī)體吃得消的情況下（左側(cè)手術(shù)的創(chuàng)傷已經(jīng)平復(fù)，對日常影響不大），是可以考慮單孔微創(chuàng)切除的。當(dāng)然若半年復(fù)查隨訪再有進(jìn)展再切也是可行的。這要看患者自己怎么想。最后結(jié)果：結(jié)友考慮并與家里人商量后決定留下來在杭州市第一人民醫(yī)院手術(shù)，并要求葉建明為其主刀?？紤]到左側(cè)手術(shù)過，這次右側(cè)又有兩處，而且年紀(jì)較輕，以后還可能再檢出新的病灶，所以我的理念是：能少切盡量少切。所以：1、只做楔形切除；2、定位以做到切除組織更少更精準(zhǔn)；3、淋巴結(jié)不必清掃，以免徒增創(chuàng)傷。上葉病灶用醫(yī)用膠定位。這樣定位的好處是：病灶與胸膜間有一定的距離，更為理想的定位還要靠前側(cè)點(diǎn)，讓醫(yī)用膠位于結(jié)節(jié)與胸膜垂直線上，這樣的話這約1.5厘米的距離有1厘米左右被定位膠占據(jù)，從而能做到最少的肺組織切除（因?yàn)榻Y(jié)節(jié)只在醫(yī)用膠深面不到0.5厘米）。但有時(shí)候由于胸壁肋骨等結(jié)構(gòu)的影響，不一定能做到最理想。病灶剖面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看考慮也是惡性的。下葉結(jié)節(jié)用定位鉤針定位，因?yàn)橐皇墙Y(jié)節(jié)離胸膜近，二是這邊擋牢的胸壁結(jié)構(gòu)少，鉤在結(jié)節(jié)邊上，可以準(zhǔn)確切除病灶。但基于位置在邊緣，為了肺的舒張性更好，連部分膈面一并切除，但總體仍只切除少量肺組織。術(shù)中病理示腺癌，貼壁生長型。術(shù)后病理示：右上葉與右下葉均為微浸潤性腺癌?；仡櫺g(shù)前決策來看，予以切除的決策是正確的，術(shù)中不清掃淋巴結(jié)以減少創(chuàng)傷也是正確的。感悟：今天這位結(jié)友能在上海肺科與當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院意見不一致的情況下，來杭州征求我的意見，并很快下決心在杭州接受手術(shù)。這是非常讓我感動(dòng)的，因?yàn)橐欢耸菄鴥?nèi)頂尖的專科醫(yī)院，而且左側(cè)的手術(shù)就是在那做的，找的醫(yī)生是該醫(yī)院頂級的；一端是當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院，集報(bào)銷額度、方便性以及熟悉程度等一體。但他卻跨省來到杭州找我們這樣一家市級醫(yī)院做這手術(shù)。手術(shù)雖然并不復(fù)雜，但決策才是最重要的。我也在想：如果患者仍到上海肺科醫(yī)院手術(shù)，或其他高級醫(yī)院手術(shù)，是否也是楔形切除？是否建議機(jī)器人肺段切除？是否選擇規(guī)范的淋巴結(jié)清掃？是否會(huì)建議術(shù)后基因檢測，甚至有的會(huì)建議用靶向治療來預(yù)防再長新的結(jié)節(jié)？合適的才是最好的、簡單的才是最該選擇的！如果將簡單的問題復(fù)雜化，并不是最有利患者的決策，這是許多人沒有想明白的事！02月24日148
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曹克堅(jiān)主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 作為在胸外科領(lǐng)域深耕細(xì)作多年的專業(yè)醫(yī)生，尤其近三十多年在肺癌診療實(shí)踐中臨床經(jīng)驗(yàn)與多學(xué)科綜合治療思考，體會(huì)到在肺部磨玻璃結(jié)節(jié)陰影的診療中，應(yīng)該以“精準(zhǔn)分層，和平共處，抓大放小，病人獲益最大化”理念指導(dǎo)當(dāng)前的診療思路，制定個(gè)體化精準(zhǔn)治療方案。一、精準(zhǔn)分層：個(gè)體化診療的核心???在肺部磨玻璃陰影整個(gè)隨訪周期中，以磨玻璃結(jié)節(jié)陰影增長（最大直徑）和實(shí)性成分變化（胸部CT值密度）為核心指標(biāo)，關(guān)注以下幾個(gè)方面（1）以病灶最大徑增長和實(shí)性成分增加，倍增時(shí)間為關(guān)鍵點(diǎn)。(2)純磨玻璃陰影（pGGN）病灶穩(wěn)定或增長，并出現(xiàn)實(shí)性成分。(3)混合性磨玻璃結(jié)節(jié)陰影（mGGN）病灶穩(wěn)定，但實(shí)性成分增加。(4）出現(xiàn)其他惡性征象，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管集束征或血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲擴(kuò)張及囊腔型等征象。進(jìn)行精準(zhǔn)分層，制定差異化的治療策略。例如：1.影像學(xué)特征的精細(xì)分析：提出磨玻璃結(jié)節(jié)的實(shí)性成分需通過高清CT區(qū)分是否為肺的血管或細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)，而非一概視為惡性征象。對于初次發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月隨訪觀察動(dòng)態(tài)變化，而非急于干預(yù)。2.實(shí)性成分、密度與CT值的權(quán)重：認(rèn)為密度（CT值）比單純的大小更具參考價(jià)值。例如，若CT值在-500左右可能提示早期肺癌需擇期手術(shù)干預(yù)，而CT值-600則傾向于隨訪觀察。3.多學(xué)科協(xié)作：結(jié)合病理、影像、腫瘤標(biāo)志物，微小殘留病灶（MRD）等多維度數(shù)據(jù)，為患者提供個(gè)體化手術(shù)或綜合治療方案。????這種分層策略避免了“一刀切”的診療模式，既減少過度治療，又確保高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)干預(yù)，體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)療的結(jié)合。?二、和平共處：動(dòng)態(tài)隨訪的智慧????對于低風(fēng)險(xiǎn)或穩(wěn)定的磨玻璃結(jié)節(jié)，主張通過長期隨訪實(shí)現(xiàn)“和平共處”，而非激進(jìn)手術(shù)。例如：1.純磨玻璃結(jié)節(jié)的處理：若結(jié)節(jié)為純磨玻璃且密度穩(wěn)定，即使達(dá)到10-15毫米，也可能建議定期隨訪而非手術(shù)。2.避免心理恐慌：在科普中強(qiáng)調(diào)，多數(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)為低度惡性或初始的癌前病變，此時(shí)尚屬于良性的狀態(tài)，需通過專業(yè)解讀減輕患者焦慮。3.終身隨訪的必要性：對于多發(fā)微小結(jié)節(jié)，即使穩(wěn)定也需終身監(jiān)測，以應(yīng)對可能的動(dòng)態(tài)變化。這一理念降低了不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)通過科學(xué)隨訪保障安全性，尤其適合高齡或合并癥較多的患者。?三、抓大放?。簝?yōu)先處理高風(fēng)險(xiǎn)病灶????“抓大放小”策略體現(xiàn)在對高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)的早期干預(yù)與對低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)的保守觀察之間的平衡：1.手術(shù)指征的嚴(yán)格把控：例如，肺部結(jié)節(jié)陰影在觀察期間短期內(nèi)（3-6個(gè)月）增大或密度增加時(shí)建議手術(shù)，而穩(wěn)定的良性結(jié)節(jié)（或磨玻璃陰影低度惡性且在穩(wěn)定狀態(tài)）可暫緩。2.避免過度治療：對于微浸潤腺癌術(shù)后患者，明確無需靶向、免疫等治療，僅需定期復(fù)查。3.結(jié)合患者整體狀況：例如，年輕患者的結(jié)節(jié)較小但密度高，位置靠近胸膜邊緣的疑是惡性腫瘤，即使在6-8毫米，仍然可能建議手術(shù)；而老年患者則更傾向保守（立體定向放射治療或射頻消融治療方案）。對于生育時(shí)段年齡女性肺部磨玻璃陰影病人，根據(jù)陰影位置，大小，密度和其年齡，工作學(xué)習(xí)及家庭生活等多方位全面評估，個(gè)體化精準(zhǔn)指導(dǎo)診療方案達(dá)到工作學(xué)習(xí)和家庭生活等各個(gè)階段最大獲益，擁有完美人生。????該策略既符合腫瘤治療的“早診早治”原則，又避免了因過度醫(yī)療導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降。四、病人獲益最大化：以患者為中心的終極目標(biāo)?????以上四點(diǎn)理念始終圍繞“患者獲益”展開，具體表現(xiàn)為：1.減少創(chuàng)傷性檢查：對于早期肺癌患者，推薦普通CT而非增強(qiáng)CT以減少輻射和藥物風(fēng)險(xiǎn)。2.心理支持與溝通：通過充分交流幫助患者消除恐慌。3.綜合治療優(yōu)化：在化療、靶向，免疫治療，抗血管生成多靶點(diǎn)治療等方案選擇中，優(yōu)先考慮副作用小且療效明確的手段，避免“為治療而治療”。????這種以患者生活質(zhì)量為導(dǎo)向的決策模式，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷與臨床療效的平衡。五、理念的實(shí)踐基礎(chǔ)與學(xué)術(shù)支撐????以上診療理念是在豐富的臨床實(shí)踐研究基礎(chǔ)上融合了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、動(dòng)態(tài)觀察與人文關(guān)懷，具有以下優(yōu)勢：1.科學(xué)性與靈活性：基于影像學(xué)與病理學(xué)的精準(zhǔn)分層，結(jié)合患者個(gè)體差異靈活調(diào)整策略。2.風(fēng)險(xiǎn)收益平衡：通過“抓大放小”減少不必要的手術(shù)，同時(shí)確保高風(fēng)險(xiǎn)病例及時(shí)干預(yù)。3.患者中心導(dǎo)向：重視醫(yī)患溝通與心理支持，提升治療依從性、生活質(zhì)量與預(yù)期壽命。這一理念不僅適用于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)腫瘤，也為其他胸部腫瘤的診療提供了可借鑒的框架，展現(xiàn)了胸外科領(lǐng)域從“以病為中心”向“以人為中心”的轉(zhuǎn)變。02月20日429
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李哲主治醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 胸外科 肺小結(jié)節(jié)的處理策略主要依據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度等特征以及患者的風(fēng)險(xiǎn)因素來綜合判斷。對于小于5mm的小結(jié)節(jié)，如果沒有肺癌危險(xiǎn)因素（如吸煙史、家族肺癌史、慢性阻塞性肺疾病等），通常采取定期低劑量螺旋CT隨訪，開始每12個(gè)月復(fù)查一次，如果沒有變化可適當(dāng)延長隨訪間隔時(shí)間。5-8mm的結(jié)節(jié)，若無危險(xiǎn)因素，可在6-12個(gè)月復(fù)查CT，然后根據(jù)結(jié)節(jié)變化情況每18-24個(gè)月再復(fù)查；若存在一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素，建議在3-6個(gè)月復(fù)查CT，隨后根據(jù)結(jié)節(jié)變化情況安排后續(xù)檢查。對于大于8mm的結(jié)節(jié)，要考慮更積極的評估，如PET-CT檢查，判斷結(jié)節(jié)的代謝活性。如果代謝增高，可能需要進(jìn)行活檢或手術(shù)切除來明確是否為惡性；如果代謝不高，可在3個(gè)月后復(fù)查CT，觀察結(jié)節(jié)變化情況。如果結(jié)節(jié)在隨訪過程中出現(xiàn)體積增大、密度增加、實(shí)性成分增多、出現(xiàn)分葉、毛刺、胸膜牽拉等形態(tài)變化，往往提示惡性可能大，也需要考慮活檢或手術(shù)切除。02月17日14
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孫勇主治醫(yī)師 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心胸外科 1引言表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌的預(yù)后和磨玻璃結(jié)節(jié)是明顯不同的。實(shí)性結(jié)節(jié)，尤其是1cm以上的結(jié)節(jié)，建議行肺葉切除，不建議肺段切除，盡量避免楔形切除。實(shí)性結(jié)節(jié)往往有更多的預(yù)后不良因素，如：低分化，微乳頭型，實(shí)體型，篩狀結(jié)構(gòu)，氣腔播散，胸膜侵犯，脈管癌栓，SMARCA4缺失等。1~3cm的肺癌分期是T1，也就是常說的早期，但這也是最容易被忽視風(fēng)險(xiǎn)的人群。小結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)屢見不鮮。如果病理報(bào)告上有高危因素，即使早期，也建議術(shù)后繼續(xù)治療，尤其是可以吃靶向藥的腺癌患者。本文列舉了2022年初，連續(xù)接診的幾例"I期"的實(shí)性結(jié)節(jié)患者，我們一起看看他們的病理結(jié)果和預(yù)后。1病例1，1cm結(jié)節(jié)，無高危因素，術(shù)后2年無復(fù)發(fā)女性，55歲，左肺下葉1.2cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)病理:?--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型80%，乳頭型10%，貼壁型10%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--未見氣腔播散、脈管癌栓，彈力纖維染色提示未見胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/3）；?（第5、6、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/3、0/3、0/1、0/1、0/2、0/1、0/3）；基因檢測：未做術(shù)后治療：無預(yù)后：2024-3復(fù)查無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移點(diǎn)評：1、患者結(jié)節(jié)較小，病理無上述高危因素，術(shù)后未行輔助治療，目前無復(fù)發(fā)；2、這種情況算是實(shí)性結(jié)節(jié)中較理想的；3、可以預(yù)見其長期預(yù)后會(huì)很好2病例2，有高危因素，術(shù)后化療，仍有復(fù)發(fā)女性，49歲，左肺上葉2.6cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡左肺上葉切除術(shù)病理：--浸潤性非黏液性腺癌（篩狀結(jié)構(gòu)為主，伴黏液分泌，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見氣腔播散、脈管癌栓，彈力纖維染色提示未見胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/3）；?（第4、6、7、8、10、11、12組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/1、0/1、0/2、0/5、0/1、0/3、0/1）；基因檢測：ALK突變陽性術(shù)后治療：培美曲塞+卡鉑化療四周期預(yù)后：術(shù)后近2年（2024-1）發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，改阿來替尼治療，2024-10復(fù)查轉(zhuǎn)移灶好轉(zhuǎn)點(diǎn)評：1、患者術(shù)后分期仍是I期，但有較多高危因素：篩狀結(jié)構(gòu)、低分化、氣腔播散、脈管癌栓，提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高2、雖然術(shù)后化療，但術(shù)后不到2年復(fù)發(fā)3、好在有ALK突變，吃上二代ALK靶向藥后，療效顯著3病例3，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后靶向治療后復(fù)發(fā)男性，69歲，右肺中葉3.5cm占位手術(shù)：胸腔鏡下右肺中葉切除術(shù)病理：?--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型50%，乳頭型20%，微乳頭型30%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見氣腔內(nèi)播散及脈管內(nèi)癌栓，胸膜侵犯待彈力纖維染色；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?（第11組淋巴結(jié)）可見癌轉(zhuǎn)移（1/1）；（第3、4、7、9組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/3、0/3、0/2、0/1）；?（第2組淋巴結(jié)）纖維脂肪組織，未見癌?；驒z測：EGFR19del術(shù)后治療：?？颂婺?，阿美替尼預(yù)后：口服?？颂婺嶂?023-12（術(shù)后近2年），右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，活檢發(fā)現(xiàn)T790M突變，改以阿美替尼治療至今，轉(zhuǎn)移灶縮小。點(diǎn)評：1、術(shù)后病理較多高危因素：微乳頭型30%，低分化，氣腔內(nèi)播散及脈管內(nèi)癌栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分期已經(jīng)是II期2、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后必需輔助治療3、有EGFR突變，首先使用1代靶向藥物，復(fù)發(fā)后給予3代靶向藥，目前雖然控制住了腫瘤，但長期預(yù)后可能并不理想。4病例4，小結(jié)節(jié)，有高危因素，未治療，無復(fù)發(fā)女性，57歲，右肺下葉1.6cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)病理：--浸潤性非黏液腺癌（腺泡型65%，乳頭型25%，微乳頭型10%，含少許印戒細(xì)胞成分，伴黏液，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--可見氣腔播散，未見脈管癌栓及胸膜侵犯；?--其余肺組織慢性炎；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/1）；?--（第2、4、7、8、10、11組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/2、0/3、0/1、0/2、0/2、0/2）。?--病理TNM分期：pT1bN0。VENTANA結(jié)果：ALKD5F3（+），ALK陽性基因檢測：ALK突變陽性術(shù)后治療：無預(yù)后：2024-1復(fù)查未見復(fù)發(fā)點(diǎn)評：1、患者有高危因素：微乳頭10%，氣腔播散2、但好在病變不大，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后當(dāng)時(shí)未行治療3、ALK有突變，根據(jù)目前研究，ALK陽性患者，術(shù)后給予靶向藥對延緩復(fù)發(fā)有明顯效果5病例5，有高危因素，有突變，未復(fù)發(fā)女性，69歲，右肺上葉3.3cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)病理：--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型20%，乳頭型35%，微乳頭型45%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見脈管瘤栓，未見氣腔播散及胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?--肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/2）；（第2、4、7、8、10、11組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/6、0/1、0/2、0/2、0/3、0/1）?；驒z測：EGFRL858R突變陽性術(shù)后治療：無預(yù)后：2024-1復(fù)查未見復(fù)發(fā)點(diǎn)評：1、患者有較多高危因素：微乳頭型45%，低分化，脈管瘤栓。有基因突變，這種情況術(shù)后建議行靶向治療。2、病變有磨玻璃成分，術(shù)前可能老虎病變惡性度不高，但病理結(jié)果卻正好相反3、患者因各種原因術(shù)后未治療，比較幸運(yùn)的是沒有復(fù)發(fā)。但這不是常態(tài)，還是建議患者不要冒險(xiǎn)。復(fù)發(fā)后吃藥終究不如提前預(yù)防更有效。病例6，有高危因素，術(shù)后未治療，無復(fù)發(fā)男性，67歲，右肺上葉4.3cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡左肺上葉切除術(shù)病理：--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型15%，乳頭型35%，微乳頭型10%，貼壁型40%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--未見氣腔播散、脈管癌栓及胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?--肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/3）；?（第4、5、6、9、10、11、12組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/2、0/1、0/1、0/1、0/2、0/2、0/2）；基因檢測：TP53突變陽性?術(shù)后治療：無預(yù)后：2024-10復(fù)查未見復(fù)發(fā)點(diǎn)評：1、高危因素有：腫瘤4.3cm，微乳頭10%，高危因素不算多。2、無靶向藥可用的情況下，術(shù)后化療僅能提高5%的5年生存率，加上化療的不良反應(yīng)，所以很多患者拒絕術(shù)后化療3、該例患者術(shù)后2年無復(fù)發(fā)，長期預(yù)后比較樂觀總結(jié):1、幾個(gè)病例均進(jìn)行了肺葉切除術(shù)，這也是實(shí)性結(jié)節(jié)推薦的術(shù)式，我的經(jīng)驗(yàn)是1cm以上的實(shí)性結(jié)節(jié)（前提是診斷肺癌）都建議行肺葉切除。2、上述6例病例提示高危因素越多，越容易復(fù)發(fā)；結(jié)節(jié)大小只是因素之一，小結(jié)節(jié)并不比大結(jié)節(jié)安全。3、術(shù)后化療作用有限，有靶向藥可用的這類患者，盡量術(shù)后靶向治療。但靶向藥也不是萬能的。4、術(shù)后復(fù)診一定要帶病理報(bào)告，讓大夫看到是否有高危因素，不能僅根據(jù)TNM分期來判斷預(yù)后。5、有個(gè)悖論：EGFR或ALK突變是預(yù)后不良因素，但因?yàn)橛邪邢蛩?，反?因禍得福"。6、最重要的：術(shù)后一定要定期復(fù)查，找專業(yè)大夫解讀好病理結(jié)果。02月12日60
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