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鄭中龍副主任醫(yī)師 資陽市人民醫(yī)院 胸外科 胸外科醫(yī)生告訴你，肺結(jié)節(jié)切除后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？肺結(jié)節(jié)切除后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？回答這個(gè)問題，首先要看手術(shù)后的病理，對于良性結(jié)節(jié)，手術(shù)通?？梢愿?，切除后不會(huì)復(fù)發(fā)。如果是惡性結(jié)節(jié)，涉及到肺結(jié)節(jié)癌變的哪個(gè)程度了，如果是浸潤性癌，就是所謂肺癌，肺癌是惡性腫瘤中惡性程度較高的一種，肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，ⅢA期肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可以達(dá)到50%以上，Ⅱ期肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為40%～50%。目前研究數(shù)據(jù)證實(shí)，有磨玻璃成分的結(jié)節(jié)患者術(shù)后預(yù)后良好，總體情況如下：1、良性結(jié)節(jié)切除術(shù)后不存在復(fù)發(fā)。2、肺結(jié)節(jié)處于這幾個(gè)階段（腺瘤樣不典型增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）），目前的報(bào)道也不存在復(fù)發(fā)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為0。3、影像CTR值（實(shí)性成分比例）≤0.5也就是影像上結(jié)節(jié)以磨玻璃成分為主的浸潤性癌，目前報(bào)道不存在復(fù)發(fā)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為0。4、影像CTR值（實(shí)性成分比例）>0.5的混雜磨玻璃浸潤性癌，存在極低比例復(fù)發(fā)可能；5年復(fù)發(fā)概率在5～8%之間。5、在肺結(jié)節(jié)中，還有一種特殊類型，及多發(fā)性磨玻璃結(jié)節(jié)，與其相對應(yīng)的多原發(fā)肺癌具有非浸潤性、多中心起源的特點(diǎn)。在進(jìn)行手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者中，有2.6%～7.9%的患者具有同時(shí)性多原發(fā)肺癌。這種新發(fā)結(jié)節(jié)，跟手術(shù)前的結(jié)節(jié)屬于不同起源，不能用復(fù)發(fā)來定義，其治療的原則也適用于NCCN指南關(guān)于肺結(jié)節(jié)的隨訪策略。綜上所述，對于肺結(jié)節(jié)的治療，應(yīng)阻斷在其癌變的前期階段（腺瘤樣不典型增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）），這樣術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最小。對于術(shù)后患者，如果經(jīng)醫(yī)生評估術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，則臨床上需配合化療靶向或免疫等治療方案。即便無需化療，平時(shí)也需要進(jìn)一步養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。最好重新審視自己過去的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況等，從中找到原因，改變不良習(xí)慣，養(yǎng)成適合個(gè)人的良好的生活習(xí)慣，有助于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2024年03月17日
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 你看啊，你這個(gè)右肺上葉后段胸膜下，就是在這個(gè)是背段頂?shù)倪@個(gè)位置，這個(gè)有有兩個(gè)連著的膜玻璃結(jié)節(jié)，密度非常的低，大概在負(fù)的，你可以測量到。 在付的600左右，付的600多付了700。 有付了600多，有付500多的地方，你看這付700多。 這種結(jié)節(jié)啊，你說你在其他醫(yī)院，比如說你以前是15，現(xiàn)在是17哈，他長大了，但是這個(gè)東西一定要同一同一臺電腦對比一下，看一下他到底長大沒有，因?yàn)槊總€(gè)醫(yī)院他測量的方式不一樣，有的人他從這個(gè)地方算算邊界，有的人從從這個(gè)地方算邊界，他就會(huì)測量的方式不一樣，所以你一定要把你以前的資料對比過來，這種手術(shù)你早一天做，晚一天做都可以啊，一定要十拿九穩(wěn)，有問題再做，但開一刀良性的不是白開一刀嗎？2024年03月15日170
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我們總是在臨床中碰到兩種極端的病人，一種是肺結(jié)節(jié)微小、良性或低風(fēng)險(xiǎn)而到處問診咨詢，恨不得就要切之后后快；一種是查出肺結(jié)節(jié)，卻由于怕手術(shù)或沒有癥狀，從而忽視它，延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)。近期碰到好幾例被延誤病情的病例，實(shí)在有些令人惋惜。今天分享的這位結(jié)友查出肺結(jié)節(jié)已經(jīng)3年了，2年前又因胃癌做了手術(shù)，手術(shù)后恢復(fù)得比較慢，體質(zhì)一直不太好，再加上聽說肺結(jié)節(jié)很常見，即使惡性也是“懶癌”，以至于一拖再拖，直到不久前來看我門診，我說告訴他不能再等了，早該手術(shù)了呀！術(shù)前完善了相關(guān)檢查，未見確切轉(zhuǎn)移，所以安排了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后病理出來還是讓人大吃一驚！病史信息：影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，感覺有糾集與收縮力。實(shí)性成分明顯，邊緣收縮力強(qiáng)，灶內(nèi)支氣管僵硬。大部分是實(shí)性密度，邊緣有細(xì)毛刺，伴有少許磨玻璃成分。表面不平、形態(tài)不規(guī)則，實(shí)性成分密度較高較致密，灶內(nèi)有擴(kuò)張支氣管。邊緣區(qū)少量磨玻璃成分，較淡。灶內(nèi)支氣管通氣征以及顯得僵硬。形態(tài)不規(guī)則，灶內(nèi)小空腔征，邊緣少許淡磨玻璃成分。上圖層面顯得不太致密，磨玻璃成分較淡，血管與病灶間沒有間隙。邊緣少許淡磨玻璃，瘤肺邊界欠清，表面不平。影像印象：這是非常典型的浸潤性癌影像表現(xiàn)，而且實(shí)性成分占比高，只有邊緣區(qū)少許很淡的磨玻璃成分，考慮是貼壁亞型或周圍少許水腫都可能。由于總體上感覺收縮力明顯，且實(shí)性成分占比高且致密，要懷疑有存在高危亞型的可能性的。不能再隨訪，如果檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍能手術(shù)的話，要爭取手術(shù)治療。PET-CT檢查結(jié)果：為了明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，我們予以檢查了PET-CT，結(jié)果示左上葉考慮惡性病變可能性大。意外的是左下葉肺底小結(jié)節(jié)也有代謝增高，懷疑惡性可能。肺門及縱隔淋巴結(jié)考慮反應(yīng)性改變可能性大。無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。既往影像對比：上圖是2021年1月，也就是三年前的影像。當(dāng)時(shí)也是典型的浸潤性癌的混合磨玻璃病灶，輪廓與邊界清楚，灶內(nèi)有不是很致密的實(shí)性成分。上圖是2021年6月，無顯著進(jìn)展，但實(shí)性占比較多。上圖是2022年1月，與2021年6月時(shí)的差別不太大。中間隔了這么長時(shí)間沒有按時(shí)復(fù)查，到了2024年2月病灶不單范圍有所增大，關(guān)鍵是更加致密，實(shí)性成分更明顯了。最后結(jié)果：杭州市腫瘤醫(yī)院胸外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了胸腔鏡下微創(chuàng)左上葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中探查左下葉肺底病灶肉眼看明顯不似惡性，是肺內(nèi)淋巴結(jié)或炭沫沉積，所以未予以切除該病灶。上葉病灶剖面觀，明顯惡性腫瘤的樣子。肺底病灶不似惡性，沒有收縮力，而且是黑色的。術(shù)后病理示：浸潤性低分化腺癌，長徑3.2厘米，腺泡型30%、貼壁型40%，但有高危的微乳頭型30%。而且高危因素中的氣腔播散、脈管侵犯均可見，胸膜陰性，切緣陰性。淋巴結(jié)共11枚，居然有8枚是陽性的！分期已經(jīng)是3A期??！感悟：我們無法預(yù)知或假設(shè)早在3年前或2年前如果手術(shù)，當(dāng)時(shí)淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移，但至少肯定比現(xiàn)在要好一些，畢竟讓腫瘤自由生長了3年時(shí)間！所以呀，我們查出肺結(jié)節(jié)，最忌“沒有癥狀、能吃能睡，肯定沒有大問題”這樣的思想。這樣的想法比過于焦慮危險(xiǎn)性更大，過于積極與焦慮大不了存在一定的過度檢查與治療，但忽視與不重視延誤的是病情，是長期預(yù)后變差。也常有患者如這位結(jié)友一樣進(jìn)行了其他手術(shù)，體質(zhì)差或恢復(fù)慢從而對肺結(jié)節(jié)的干預(yù)處理一拖再拖。實(shí)際上，肺部手術(shù)聽著很可怕，但目前微創(chuàng)手術(shù)其實(shí)恢復(fù)絕大多數(shù)都非常順利的，而且由于不影響進(jìn)食，也不需要臥床休息，恢復(fù)比許多胃腸道或肝膽手術(shù)更快。有肺部高風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，真不能因體質(zhì)原因，自己自以為身體吃不消手術(shù)的原因延誤治療，因?yàn)檫@是影響最后的治療效果，甚至生存期的。2024年03月15日385
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河北省的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他父親前幾天在附近醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴他這個(gè)肺結(jié)節(jié)惡性可能性比較大，這讓他非常擔(dān)心。他把父親的病歷資料發(fā)給我看，讓我分析一下這個(gè)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，從他提交過來的片子看，這個(gè)肺結(jié)節(jié)確實(shí)有惡性的可能，建議住院后系統(tǒng)檢查。家屬問我如果檢查有問題，是微創(chuàng)手術(shù)治療還是保守治療？單從這個(gè)肺結(jié)節(jié)來看，是可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的，但我了解到他父親合并癥比較多，身體狀態(tài)能不能耐受手術(shù)，需要住院系統(tǒng)檢查后才能確定。發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)考慮惡性的，家屬急于想知道下一步治療的方案，需要給醫(yī)生幾天的時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)評估后才能決定，只看一個(gè)胸部CT是不可以的。有時(shí)看胸部CT可以做手術(shù)，但患者身體狀態(tài)不允許，那樣也只能采取保守治療。2024年03月15日141
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：目前患者看病，一般都是醫(yī)生說了算，該怎么治、用什么藥、做哪些檢查，醫(yī)療行為中的要求雖然也有患者對不同方案的選擇和知情權(quán)，但由于醫(yī)學(xué)太過專業(yè)，在絕大部分情況下仍是醫(yī)生建議、患者認(rèn)可同意，然后就實(shí)施相關(guān)的檢查或治療。但在肺結(jié)節(jié)診療的領(lǐng)域，目前的問題是不同醫(yī)院之間、不同醫(yī)生之間對于隨訪還是干預(yù)、手術(shù)還是消融、楔形切除還是肺段切除，抑或肺葉切除往往會(huì)意見不一致。而這時(shí)候，如果作為患者的自己，兩眼一摸黑、全憑醫(yī)生定，則是否真的對自己最有利全憑運(yùn)氣！因?yàn)獒t(yī)生的建議總體上都是不違反診療原則的，只是目前的診療原則還太粗放，規(guī)定不到這么細(xì)。前段時(shí)間有位結(jié)友問診，他的磨玻璃結(jié)節(jié)我是認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)還低能隨訪的，但他在交流中提出一個(gè)問題比較有意思：他是問當(dāng)?shù)搅艘中g(shù)時(shí)，有可能說服醫(yī)生盡量少切嗎？病史信息：基本信息：男性，57歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5年?，F(xiàn)病史：患者2019年體檢查CT發(fā)現(xiàn)：肺窗示右肺下葉見微小結(jié)節(jié)灶，直徑約3mm。中間幾年未體檢。2023年體檢報(bào)告有4個(gè)結(jié)節(jié)。胸外醫(yī)生說其中有一個(gè)高危結(jié)節(jié)，需手術(shù)切除。報(bào)告詳見病歷資料。病程中無咳嗽咳痰胸悶呼吸困難等不適?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治遂問診。希望獲得的幫助：我仿照葉主任的科普文章，寫了一下診療過程，內(nèi)容如下：一、主訴：肺結(jié)節(jié)5年。本人無咳嗽咳痰胸悶呼吸困難等癥狀。?二、現(xiàn)病史：?（1）2019年12月在某體檢機(jī)構(gòu)體檢，CT檢查報(bào)告單提示：“肺窗示右肺下葉見微小結(jié)節(jié)灶，直徑約3mm”。?（僅有紙質(zhì)報(bào)告）?放射科意見：建議?？齐S訪。此后數(shù)年因各種原因未作體檢。?（2）2023年10月在某縣人民醫(yī)院體檢，CT檢查報(bào)告單提示肺結(jié)節(jié)3個(gè):“右肺上葉后段見磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約0.3cm×0.3cm。?右肺中葉外側(cè)段見磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約0.7cm×0.7cm，可見空泡現(xiàn)象。?右肺下葉前基底段見實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約0.5cm×0.5cm?！??放射科意見：針對0.7cm、0.5cm結(jié)節(jié)分別建議6個(gè)月、年度隨訪。?（3）2023年11月在某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢查，胸部一次性增強(qiáng)+HRCT+三維成像，CT檢查報(bào)告單提示肺結(jié)節(jié)4個(gè):“右肺下葉前基底段見實(shí)性結(jié)節(jié)影，大小約5mm×5mm。?右肺上葉后段、右肺中葉外側(cè)段、左肺上葉尖后段見多發(fā)結(jié)節(jié)，長徑范圍約3-8mm，結(jié)節(jié)較大者位于右肺中葉外側(cè)段，為磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約8mm×7mm。”??放射科意見：全部考慮炎性結(jié)節(jié)可能，建議短期復(fù)查。?醫(yī)生意見：針對右肺中葉外側(cè)段8mm×7mm結(jié)節(jié)，胸外科醫(yī)生Ａ建議行手術(shù)切除；胸外科醫(yī)生Ｂ建議行手術(shù)切除；放射科主任Ｃ說有良性可能，建議3－6個(gè)月隨訪。?（4）2024年2月，在某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢查，胸部HRCT+三維成像，CT檢查報(bào)告單提示肺結(jié)節(jié)3個(gè):“右肺中葉外側(cè)段見磨玻璃結(jié)節(jié)影，大小約9mm×8mm，可見空泡征象。?右肺上葉后段、右肺下葉前基底段見結(jié)節(jié)影，長徑范圍約3-5mm?！??放射科意見：右肺中葉外側(cè)段9mm×8mm結(jié)節(jié)考慮系高危結(jié)節(jié)，建議隨診復(fù)查。?醫(yī)生意見：針對右肺中葉外側(cè)段9mm×8mm結(jié)節(jié)，胸外科醫(yī)生Ｂ建議行手術(shù)切除，表述原因：有血管征、空泡征，貼近胸膜有可能侵犯胸膜，并強(qiáng)調(diào)“說不定已經(jīng)侵犯”，80%以上可能早期肺癌，所以不建議再隨訪，問及手術(shù)方式，答：右肺中葉葉切。?因長期關(guān)注葉主任微信公眾號，學(xué)習(xí)、收藏了很多葉主任的文章。葉主任醫(yī)術(shù)高超，醫(yī)德高尚，所以請葉主任診斷。?三、希望獲得的幫助：1、請對發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)分別進(jìn)行良、惡性診斷。?2、如可能請標(biāo)注一下微小結(jié)節(jié)位置。?3、結(jié)節(jié)近期風(fēng)險(xiǎn)如何？特別是貼近胸膜這種高危結(jié)節(jié)盡快手術(shù)還是保守觀察隨訪？如可隨訪，隨訪周期怎么安排？如手術(shù)，請葉主任建議手術(shù)切除方式（楔切、段切、葉切等）？?以上如有表述不妥、或失禮之處，請葉主任千萬見諒。謝謝葉主任！影像展示與分析：先看有電子版影像最初的2023年10月的：右中葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，輪廓清楚，瘤肺邊界清，有血管進(jìn)入與穿行，但血管相對纖細(xì)，無明顯異常增粗。病灶有空泡征，沒有實(shí)性成分?？紤]原位癌或不典型增生可能性較大。右下葉實(shí)性高密度結(jié)節(jié)，邊緣非常光滑，考慮良性結(jié)節(jié)。再看2023年11月復(fù)查的胸部CT影像：大概因?yàn)閽呙钘l件不一樣，感覺密度比之前顯得淡點(diǎn)。那肯定是沒有進(jìn)展的。下葉病灶仍是實(shí)性高密度的，考慮良性。再看2024年2月復(fù)查的影像：中葉病灶密度低，不是很純，但說不上實(shí)性成分，灶內(nèi)有血管穿行，血管略有增粗，不過由于腫瘤成分密度仍低，相對風(fēng)險(xiǎn)仍不算高。下葉病灶仍是高密度實(shí)性，考慮良性的結(jié)節(jié)。主病灶連續(xù)層面：病灶出現(xiàn)，囊腔型，壁較薄，貼著葉間裂，但有形成分是磨玻璃密度。囊壁厚薄不均，貼著葉間裂但對葉裂無明顯牽拉。邊緣區(qū)域有點(diǎn)模糊。我的回復(fù)：右肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié)成體輪廓比較清楚，隨訪持續(xù)存在，有微小血管穿行與空泡征，考慮腫瘤范疇的。從密度來看應(yīng)該是不典型增生可能性大，但是因?yàn)橛醒艽┬锌紤]時(shí)可以加一級，原位癌也有可能。但是這種磨玻璃密度的是貼壁生長為主型，一般沒有能力侵犯或者侵透胸膜。綠色的是高密度的微小結(jié)節(jié)，隨訪沒有進(jìn)展，考慮是良性的。中葉這處病灶真要到手術(shù)的時(shí)候，也不必做肺葉切除，局部楔形切掉一小塊就可以了。個(gè)人認(rèn)為可以先半年隨訪到有進(jìn)展再單孔胸腔鏡下楔切就可以了。所謂的進(jìn)展，主要指以下幾個(gè)方面（我經(jīng)驗(yàn)和理解）：1、整體密度增高；2、穿行或進(jìn)入的血管異常增粗；3、周圍結(jié)構(gòu)牽拉；4、密度仍純時(shí)的范圍明顯擴(kuò)大。意見供參考！后續(xù)交流：患：把葉主任您的答復(fù)反復(fù)看了多次，必里踏實(shí)多了。特別是看了您昨天的文章《某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院反復(fù)建議手術(shù)的磨玻璃結(jié)節(jié)真的危險(xiǎn)了嗎？是必得手術(shù)了否？》，仿佛就是為我寫的，真是與案例中的病友感同身受。但是心情仍復(fù)雜，原因一是：中葉這處結(jié)節(jié)比較大，有9mm×8mm；空泡也大，最大徑約有4.5mm，看起來怪怪的。原因二是：醫(yī)生為了避免風(fēng)險(xiǎn)，肯定多是按共識和指南操作，那么損傷最小的治療方案少有醫(yī)生愿意考慮。因此再冒昧請教兩個(gè)問題：1、不和可否回復(fù)一個(gè)預(yù)見性的話題：如我中葉結(jié)節(jié)這種大小、密度，血管穿行情況，如果再經(jīng)過半年隨訪沒有各種進(jìn)展，是否仍可隨訪？2、如果到了有變化需要手術(shù)，按您的經(jīng)驗(yàn)，有可能說服醫(yī)生盡量少切嗎？也就是說行業(yè)內(nèi)通常醫(yī)生會(huì)征詢病人的意見嗎？我：1、空泡大小不代表惡性程度高低，密度才是。2、隨訪穩(wěn)定當(dāng)然可繼續(xù)隨訪。3、醫(yī)生堅(jiān)持不楔切，可以換醫(yī)生或醫(yī)院?？傊鹤≡呵斑x仔細(xì)溝通。術(shù)前主動(dòng)找主刀醫(yī)生確認(rèn)。感悟：回顧這個(gè)病例其實(shí)有不少值得思考的地方：1、這樣密度的結(jié)節(jié)根本沒有必要在短短的四個(gè)月里做三次胸部CT，磨玻璃密度結(jié)節(jié)即使是肺癌范疇，發(fā)展慢，哪有這么快變化的？當(dāng)然這大概是患者自己著急，找不同級別醫(yī)院反復(fù)檢查。但我想作為上級醫(yī)院的醫(yī)生有責(zé)任，也有義務(wù)告訴患者，他只需要看之前檢查的電子版影像，不必這么短時(shí)間復(fù)查的。至少我是在門診經(jīng)常叫想來復(fù)查CT的結(jié)友在間隔時(shí)間短時(shí)不要這么著急，并告訴他何時(shí)可以再來復(fù)查的；2、這么純磨玻璃結(jié)節(jié)是沒有必要做增強(qiáng)CT檢查的。這在肺癌診療指南中有明確說明的，磨玻璃結(jié)節(jié)建議的是薄層掃描，而非增強(qiáng)掃描。我不知道建議其做增強(qiáng)的醫(yī)生出于想得到怎樣的影像信息而決定給他查增強(qiáng)CT。其實(shí)在許多醫(yī)院中，還有許多醫(yī)生建議磨玻璃結(jié)友查PET-CT的，真是無話可說；3、確實(shí)是腫瘤范疇的結(jié)節(jié)，這種密度有沒有必要這么早進(jìn)行切除？這是老生常談的問題，也是沒有標(biāo)準(zhǔn)答案的問題。但依我的理念來看，顯然不建議太早干預(yù)，原因在以前的分享中反復(fù)已經(jīng)說過；4、醫(yī)生有沒有義務(wù)或必要與患者商量手術(shù)方案，并傾聽患者的意見？大醫(yī)院的醫(yī)生可以將手術(shù)做到精彩無比，但由于實(shí)在是精力有限、手術(shù)太多、工作太忙，也有些是高高在上的心態(tài)，在現(xiàn)實(shí)中是鮮有大專家教授能靜下心來與患者或家屬充分詳細(xì)溝通的，至于怎么開的刀，更是不容質(zhì)疑，也不容商量的，并以“術(shù)中具體情況決定”的大原則進(jìn)行，但醫(yī)生的選擇或術(shù)式真的是對患者最為有利有益的嗎？或許未必全能這樣！就如我常說的：原位癌、不典型增生或微浸潤性腺癌按指南意見，都是完整切除就是治愈。病灶在靠近肺外周能楔形切除的部位被規(guī)范切了肺段、聯(lián)合肺段、聯(lián)合亞段，甚至肺葉切除或機(jī)器人輔助手術(shù)的常不常見？大家自己經(jīng)歷過的都知道，想必在一定程度上比選擇楔切的更普遍，這其中的玄機(jī)在哪里？2024年03月14日212
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申長興副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 中西醫(yī)整合肺結(jié)節(jié)中心 作者：上海十院中西醫(yī)整合肺結(jié)節(jié)中心申長興副主任醫(yī)師本科普為上海市健康科普專項(xiàng)資助項(xiàng)目：項(xiàng)目編號：JKKPZX-2023-A16出血：大多數(shù)患者表現(xiàn)為為痰中帶血，痰血量會(huì)逐漸減少，少量痰血無明顯不適癥狀，無明顯嚴(yán)重后果，常規(guī)止血治療可緩解。CT影像學(xué)檢查可監(jiān)測出血范圍和出血狀態(tài)。極少數(shù)出現(xiàn)整口咯血時(shí)，可囑患者采用患側(cè)臥位（即手術(shù)一側(cè)的胸部在下方，未手術(shù)的一側(cè)在上方）并輕咳排出血塊血痰，避免誤吸窒息；血胸概率極低，如不幸發(fā)生需及時(shí)監(jiān)測血壓并介入栓塞治療。氣胸：肺部冷凍消融手術(shù)需要用穿刺針刺進(jìn)肺部命中病灶，穿刺過程會(huì)損傷胸膜造成漏氣發(fā)生氣胸，但不是每個(gè)人都會(huì)發(fā)生，由于人體組織是有一定彈性的，拔針后軟組織可使針眼閉合，故一般胸膜損傷嚴(yán)重或者有嚴(yán)重肺組織基礎(chǔ)病的患者容易發(fā)生氣胸。發(fā)熱：多為消融壞死組織或腫瘤細(xì)胞壞死釋放熱原或出血吸收或局部感染所致，一般為低熱（37.5~38.5℃)，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并監(jiān)測體溫，提示感染時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗生素；體溫高于38℃時(shí)，予以口服解熱鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)配合物理降溫如冷敷、鼓勵(lì)多飲水等。感染：肺部基礎(chǔ)較好的患者幾乎無無感染發(fā)生。伴嚴(yán)重肺疾病如肺氣腫、間質(zhì)纖維化明顯增加消融后肺部感染概率，可采取以下預(yù)防措施：術(shù)前1天應(yīng)用抗生素至術(shù)后3天；對多發(fā)病灶予以分次消融；術(shù)前控?zé)?、改善肺功能。疼痛：冰球形成過程中局部區(qū)域張力增高，刺激胸膜，可造成輕度脹痛不適；術(shù)中或術(shù)后出血刺激亦可引起輕中度疼痛，一般可予非甾體類止痛藥控制疼痛。皮膚損傷：筆者所經(jīng)歷的冷凍消融手術(shù)從未發(fā)生皮膚損傷。理論上講，如果病灶鄰近皮膚、冷凍范圍過大或針桿結(jié)霜均可致皮膚凍傷，術(shù)后需注意保護(hù)創(chuàng)面，常規(guī)換藥并預(yù)防感染。冷休克：冷休克為肺結(jié)節(jié)冷凍治療中較為罕見的并發(fā)癥，對體質(zhì)較弱者、病灶鄰近大血管者、行冷凍治療時(shí)，采用保溫措施維持體溫可預(yù)防冷休克。臨床處理冷休克的措施包括及時(shí)復(fù)溫、補(bǔ)液及應(yīng)用多巴胺等升壓藥。2024年03月13日324
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盧家奇主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 首先來明確幾個(gè)事實(shí):一，肺結(jié)節(jié)一般存在三種情況(癌前病變/原位癌/浸潤性腺癌)，在沒有切掉之前誰也不敢保證診斷，即使是頂級醫(yī)院知名專家，也會(huì)說"考慮診斷為…"，或者"…可能性大"。二，這三種情況其實(shí)是肺癌發(fā)展的三個(gè)階段，一個(gè)接一個(gè)，通常第一個(gè)階段是癌前病變，10年左右進(jìn)入第二個(gè)階段原位癌，再經(jīng)過3-5年才有浸潤性成分，而擴(kuò)散轉(zhuǎn)移以至于不能手術(shù)，則需要許多機(jī)緣巧合，通常也需要半年左右。所以只有浸潤性癌的手術(shù)是有緊迫性的，而且即使能確定處于第幾個(gè)階段，比如原位癌階段，也不知道是剛變成原位癌，還是已經(jīng)5年了馬上要浸潤了。三，這三個(gè)階段都在“可以手術(shù)切除治愈”的時(shí)間窗內(nèi)，有很大的彈性，而年齡和人生軌跡卻是不宜被隨意打破的！對于兩個(gè)年齡段的患者尤其要慎重選擇:一個(gè)是75歲以上的老人，中國人平均壽命就是75歲左右，這個(gè)時(shí)候結(jié)節(jié)如果是原位癌或者更早，完全有可能不影響壽命，這時(shí)去做手術(shù)是成則無功，敗則可恨的。即使是浸潤癌，保守治療也有著相當(dāng)不錯(cuò)的效果，此時(shí)冒著不小的危險(xiǎn)和余生的舒適感做手術(shù)，需要三思再三思。另一個(gè)年齡是20歲之內(nèi)的小孩兒，肺癌三個(gè)階段加起來也有15年了，如果現(xiàn)在是浸潤癌，難道5歲就開始發(fā)生了嗎?所以這個(gè)時(shí)候最不應(yīng)該焦慮的。雖然年輕，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，但是萬一有什么并發(fā)癥就是影響一輩子的。而且年齡小，心理也不太成熟的，經(jīng)歷手術(shù)的焦慮、肺癌的"帽子"、錯(cuò)失大展宏圖的機(jī)會(huì)，過早的改變?nèi)松壽E，這些都是需要考慮的。其實(shí)最需要盡早手術(shù)的是40-60歲的中年人，因?yàn)榘┌Y本就高發(fā)于這個(gè)年齡，治療效果的差別(早期和晚期的區(qū)別)在這個(gè)年齡段最大，這時(shí)候抓住治愈機(jī)會(huì)是有很大的"性價(jià)比"的。此外，很多結(jié)節(jié)的發(fā)展緩慢，如果不手術(shù)，總有一些人最終不需要手術(shù)，而CT診斷總有不符合的，只要手術(shù)就總有些人是良性的。所以其他年齡段的患者，最好是觀察到結(jié)節(jié)有變化了，再做手術(shù)，既不錯(cuò)過治愈的時(shí)間窗，又不過早的虧欠自己的身體。2024年03月13日136
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 嗯，你這個(gè)右上肺的間段有點(diǎn)靠后段，這個(gè)結(jié)節(jié)啊，是去年7月發(fā)現(xiàn)的，然后中途的隨訪了這么久，然后你也吃過這個(gè)莫西沙星啊，然后吃了以后沒有消掉，這個(gè)結(jié)節(jié)基本上算是一個(gè)部分實(shí)性結(jié)節(jié)，而且你看這個(gè)結(jié)節(jié)的那個(gè)。 呃，密度很高了，應(yīng)該算是一個(gè)基本上長實(shí)了，所以說要做一個(gè)斷斷切除，因?yàn)槲恢煤苌睿憧此嚯x這個(gè)邊緣呢，每一個(gè)肺的邊緣，它都是有3公分接近四公分的距離啊，然后你這個(gè)結(jié)節(jié)肯定是屬于一個(gè)間段的，我剛剛給你看了這個(gè)支氣管的一個(gè)走形，就是就是這就是一個(gè)支氣管的走心，前段的后段的，然后尖段的支氣管的一個(gè)一個(gè)這個(gè)這個(gè)尖端的支氣管，看尖端往前走，往后走，往后走的一個(gè)地方，后壓段的一個(gè)位置就是這個(gè)位置啊。 所以說手術(shù)的話會(huì)切比較多。2024年03月10日59
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 你是在2月21號的時(shí)候過來開了抗生素的，然后相當(dāng)于進(jìn)行了抗炎治療，你這個(gè)結(jié)節(jié)呢，確實(shí)還是有一個(gè)大的混合性膜玻璃結(jié)節(jié)，在又非常的間段，然后又非常一前段靠近尖端的這個(gè)位置，還有一個(gè)小的混膜，這兩個(gè)結(jié)節(jié)呢，都是有問題的，我覺得都需要通過手術(shù)把它切掉，尤其是你在進(jìn)進(jìn)行過抗炎治療和隨訪之后，人家沒有消掉的話，呃，這個(gè)結(jié)節(jié)還是需要考慮手術(shù)的，上面那個(gè)結(jié)節(jié)甚至有浸潤性胰腺癌的可能，然后你需要的話，把你之前的電子版的拷貝過來，我來對比一下，到底你這個(gè)結(jié)節(jié)到底有沒有吸收，如果一點(diǎn)吸收都沒有的話，那么就盡快考慮手術(shù)吧。2024年03月09日44
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