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徐澤主治醫(yī)師 海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 1.適用于CT掃描偶發(fā)的肺部結(jié)節(jié)?2.不適用于年紀(jì)<35歲,不適用于具有原發(fā)惡性腫瘤的患者，也不適用于免疫低下有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者3.一般建議采用薄層重建≤1.5mm，通常是1mm，并重建冠狀位及矢狀位對比：不止跟近期的比較，還應(yīng)該與最早的一次檢查做對比風(fēng)險(xiǎn)因素?1.結(jié)節(jié)的大小:大小與惡性直接相關(guān)?2.形態(tài)：分葉、毛刺、空泡征、胸膜牽拉...結(jié)節(jié)的位置：上肺葉，尤其是右肺??風(fēng)險(xiǎn)因素-數(shù)目?1.結(jié)節(jié)的數(shù)目為1-4時，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加?2.當(dāng)>4個時，多數(shù)是肉芽腫性感染治療后所遺留，患癌風(fēng)險(xiǎn)降低?3.與單發(fā)結(jié)節(jié)相比，多發(fā)結(jié)節(jié)患癌風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)因素-倍增時間?1.實(shí)性肺癌體積倍增（相當(dāng)于直徑增加26%）時間是100-400天?2.亞實(shí)性肺癌平均倍增時間是3-5年?3.推薦亞實(shí)性結(jié)節(jié)要比實(shí)性結(jié)節(jié)更長的首次隨訪時間間隔和總的隨訪時間風(fēng)險(xiǎn)因素?1.肺氣腫和肺纖維化都是肺癌的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子--每1000例肺氣腫肺癌發(fā)病為25例，而無肺氣腫的病人為每1000人7.5例?2.年齡、性別、種族和家族史?--年齡越大，肺癌發(fā)病率越大；<35歲的肺癌罕見；每增加十歲發(fā)病率逐漸穩(wěn)步增加--性別無差異；女性患者的磨玻璃結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)較高?3.吸煙及其他致癌物?--與非吸煙者相比，吸煙者風(fēng)險(xiǎn)增加了30-35倍；二手煙--石棉、鈾、氡風(fēng)險(xiǎn)評估?1.根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）提出的分類對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估?2.低風(fēng)險(xiǎn)（<5%）:應(yīng)符合年輕、較少吸煙、結(jié)節(jié)較小，邊緣規(guī)則，非上葉病灶?3.高風(fēng)險(xiǎn)（>65%）:年長者，重度吸煙，結(jié)節(jié)較大，分葉、毛刺且位于上葉?4.中度風(fēng)險(xiǎn)者介于二者之間單發(fā)的<6mm非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)?小于6毫米的結(jié)節(jié)中的癌癥風(fēng)險(xiǎn)大大低于1%??在所有患者中不需要的常規(guī)隨訪?在所有高風(fēng)險(xiǎn)患者中，有些形態(tài)可疑、位于上葉的結(jié)節(jié)（可增加患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)為1%–5%），建議在第12個月的時候隨訪一次??在這種情況下，不建議早期隨訪單發(fā)的6-8mm非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)???在低風(fēng)險(xiǎn)患者中，依據(jù)病灶大小、形態(tài)及患者意愿在6-12個月內(nèi)進(jìn)行首次隨訪；如果形態(tài)學(xué)可疑或穩(wěn)定性不確定，可以在6-12個月后進(jìn)行進(jìn)一步隨訪觀察??那些邊界清楚的具有良性形態(tài)的實(shí)性結(jié)節(jié)在12-18月隨訪后能夠明確并且穩(wěn)定的，建議不再隨訪?在許多情況下，一次隨訪檢查就足夠了,并不是所有的實(shí)性結(jié)節(jié)都需要傳統(tǒng)的2年隨訪單發(fā)的6-8mm非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)??高風(fēng)險(xiǎn)患者中，初始隨訪檢查建議在6-12個月，在18-24個月再次隨訪??惡性的可能性約為0.5%-2%??可以針對不同的患者，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)因素、結(jié)節(jié)的形態(tài)以及大小來改變隨訪周期單發(fā)的>8mm非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)??建議3個月的隨訪，結(jié)合PET和PET-CT，獲取組織標(biāo)本，或它們的組合；須依據(jù)病灶的大小、形態(tài)，伴隨疾病及其他因素對隨訪方法進(jìn)行選擇??雖然一個8mm的單發(fā)結(jié)節(jié)肺癌的平均風(fēng)險(xiǎn)是大約只有3%，但在一些特定的患者中風(fēng)險(xiǎn)是明顯增高的多發(fā)非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)??直徑<6mm:不需要常規(guī)隨訪，對于高?；颊呖梢钥紤]12個月隨訪??對于有臨床感染證據(jù)的患者和免疫功能低下者，應(yīng)考慮活動性感染，可以短期隨訪多發(fā)非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)?其中一個≥6mm，推薦約3–6個月隨訪，隨后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，在18–24個月進(jìn)行第二次隨訪??如果有一個較大結(jié)節(jié)或可疑結(jié)節(jié)存在，應(yīng)按照以前所述的孤立結(jié)節(jié)指南處理??結(jié)節(jié)數(shù)1-4個時，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，但當(dāng)≥5個時則風(fēng)險(xiǎn)降低，其中大部分可能由肉芽腫性感染引起單發(fā)的純磨玻璃結(jié)節(jié)<6mm??不推薦常規(guī)隨訪（惡變率低于1%）??對于大小接近6mm，形態(tài)可疑，伴有其他風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行2-4年的隨訪??但，來自亞洲人群的數(shù)據(jù)，多大10%的這種結(jié)節(jié)會增大，且近1%可能進(jìn)展為腺癌單發(fā)的純磨玻璃結(jié)節(jié)>6mm??推薦6-12個月隨訪一次，然后每2年隨訪一次直到滿5年（從以前3個月隨訪改為6–12個月隨訪）??目前，大量的文獻(xiàn)報(bào)告表明，6mm或更大的純磨玻璃結(jié)節(jié)在5年內(nèi)是安全，平均3-4年才能明確是否有生長，僅少數(shù)病例被診斷發(fā)展為浸潤性癌單發(fā)的部分實(shí)性結(jié)節(jié)??<6mm，建議不要進(jìn)行隨訪(處理與同等大小的純磨玻璃結(jié)節(jié)一樣)??≥6mm，其實(shí)性成分<6mm，建議隨訪3-6個月，然后每年隨訪且至少滿5年??實(shí)性成分>6mm，應(yīng)考慮在3-6個月進(jìn)行一次短期CT掃描來評估結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性，在結(jié)節(jié)形態(tài)出現(xiàn)可疑征象者，實(shí)性成分增多，或?qū)嵭猿煞?8mm者，推薦PET-CT、活檢或切除??實(shí)性成分越多，浸潤和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越大多發(fā)的亞實(shí)性結(jié)節(jié)??<6mm，必須考慮感染性病變。如果病變在3-6個月后首次隨訪仍保持不變，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床情況2-4年隨訪確定其穩(wěn)定性??至少一個結(jié)節(jié)≥6mm，處理方案應(yīng)該基于最可疑的結(jié)節(jié)而定，在這種情況下應(yīng)考慮感染。如果結(jié)節(jié)在3-6個月依然存在，則要考慮多發(fā)的原發(fā)性腺癌不需要隨訪的結(jié)節(jié)?含有鈣化、脂肪成分的結(jié)節(jié)，葉間淋巴結(jié)小結(jié)?本組指南代表了Fleischner學(xué)會的共識，它體現(xiàn)了由胸部放射學(xué)，肺科學(xué)，外科學(xué)，病理學(xué)和其他?？茖W(xué)家組成的國際多學(xué)科合作組的共識。對舊版指南的更新是基于新數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)積累而完成2.把偶發(fā)的肺結(jié)節(jié)劃分出來作為標(biāo)準(zhǔn)的臨床照護(hù)的一項(xiàng)內(nèi)容，這種需求是有據(jù)可查的。因此，采取系統(tǒng)和循證的方法對這些結(jié)節(jié)進(jìn)行處理，其重要性是不言而喻希望該指南在臨床上能應(yīng)用多年。但是，隨著影像不斷進(jìn)步以及對偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的深入認(rèn)識，很可能在將來需要進(jìn)一步更新指南2024年03月02日
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田文鑫副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 在門診上總是遇到有“患者”拿著自己的體檢報(bào)告，異常焦慮的跑來：“大夫大夫，不好了，我肺上長了一個5毫米的結(jié)節(jié)，我該怎么辦？”近些年，隨著醫(yī)療水平的提高和人們健康意識的增強(qiáng)，胸部CT越來越多的應(yīng)用到健康體檢中。然而CT也是一把雙刃劍，由于其分辨率高，圖像清晰，導(dǎo)致大量的沒有危害的肺微小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，其中也不乏大量的年輕人群，一旦體檢報(bào)告發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，有人就會非常焦慮，“談結(jié)色變”，感覺天都要塌下來了。首先，我們要知道，肺結(jié)節(jié)不是肺癌的代名詞！肺結(jié)節(jié)不是肺癌的代名詞！肺結(jié)節(jié)不是肺癌的代名詞！肺結(jié)節(jié)只是肺部影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的直徑≤3厘米的局灶性、類圓形、密度增高的肺部陰影，一般來講直徑<1厘米的稱為小結(jié)節(jié)，直徑<5毫米的則稱為微小結(jié)節(jié)。它有可能是良性的也有可能是惡性的，不過，體檢發(fā)現(xiàn)的肺微小結(jié)節(jié)基本都是良性的！體檢發(fā)現(xiàn)的肺微小結(jié)節(jié)基本都是良性的！體檢發(fā)現(xiàn)的肺微小結(jié)節(jié)基本都是良性的！發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，不要慌張，更不要自己嚇唬自己，體檢發(fā)現(xiàn)5毫米的肺結(jié)節(jié)一般是不需要處理的，可以每年定期復(fù)查，如果是炎性結(jié)節(jié)，是有可能消失的。人吃五谷雜糧，呼吸外界空氣，就像臉上長一顆痣，肺里有個小結(jié)節(jié)也不足為奇，我們是完全有可能跟它和平共處的。人這一輩子，肺里不長個小結(jié)節(jié)，都感覺白活了這一遭！最后呢，還是建議發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后到正規(guī)醫(yī)院就診，在醫(yī)生建議下處理。推薦看肺結(jié)節(jié)的就診科室包括胸外科、呼吸內(nèi)科等。2024年03月01日162
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王偉副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 胸外科 隨著生活水平的提高，定期進(jìn)行體檢已成常態(tài)，受新冠肺炎的影響，近年來胸部CT檢查得到普及，越來越多的人在體檢時發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)。很多患者談肺結(jié)節(jié)色變，害怕會惡化成肺癌，那么肺結(jié)節(jié)離肺癌有多遠(yuǎn)呢？胸外科王偉主任來為大家科普一下~1、什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)是指邊界清楚，直徑小于或等于3cm、周圍為含氣肺組織所包繞的肺部類圓形病變，無肺不張、肺門增大或胸腔積液的表現(xiàn)。根據(jù)肺結(jié)節(jié)含有的實(shí)性成分多少，又分為實(shí)性結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)。2、肺結(jié)節(jié)=肺癌嗎？必須強(qiáng)調(diào)一下：肺結(jié)節(jié)不等于肺癌。CT首次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)大部分為慢性炎癥或正常淋巴結(jié)，少部分為結(jié)核、真菌感染、良性腫瘤或早期肺癌，真正肺癌概率不到4%，另外5mm以下肺結(jié)節(jié)發(fā)展成肺癌的概率非常小。3、為什么現(xiàn)在長肺小結(jié)節(jié)的患者比以前多？主要原因有以下幾個：1、物質(zhì)水平提高后，大眾的健康意識增強(qiáng)，堅(jiān)持定期體檢的人越來越多。2、影像設(shè)備和檢查技術(shù)越來越先進(jìn)，CT的分辨率和薄層成像能力大大提高，讓以往胸片難以發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)無處遁形。3、大氣污染（汽車尾氣、工業(yè)廢氣等）、煙草煙氣（二手煙等）、室內(nèi)空氣污染（裝修污染、廚房油煙）等威脅人們的健康。建議：體檢時做低劑量CT做肺癌篩查。40歲以上的人群，建議全部篩查，此后高危人群應(yīng)每年做一次篩查，非高危人群可以每兩年做一次篩查。所謂高危人群是指：①吸煙超過20年、每天吸煙超過20支、20歲之前開始吸煙的人群；②有惡性腫瘤家族史，尤其是肺癌家族史的人群；③長期在污染環(huán)境工作的人群。4、胸部CT報(bào)告提示有肺結(jié)節(jié)該如何解讀呢？基于目前的檢測手段，肺部結(jié)節(jié)檢出率是相當(dāng)高的，可以大致從以下2個方面解讀：①需要注意體檢報(bào)告中所寫的肺結(jié)節(jié)大小。臨床上小于5mm的被稱為微小結(jié)節(jié)，邊界清楚、光滑，則良性可能性很大，不放心可以6-12個月復(fù)查，不用過度緊張；5-10mm被稱為小結(jié)節(jié)，建議專科醫(yī)師閱片，必要時3-6個月復(fù)查；超過10mm的結(jié)節(jié)，應(yīng)該請?？漆t(yī)師明確診斷，以免出現(xiàn)診斷延遲的情況。如果結(jié)節(jié)邊緣不光滑，有毛刺則要考慮惡性可能。對于難以判斷的結(jié)節(jié)，醫(yī)生會根據(jù)情況先抗炎治療1-2周再復(fù)查，如果結(jié)節(jié)明顯縮小或消失，那就不用擔(dān)心，若結(jié)節(jié)沒有變化，或者隨訪還有增大趨勢，建議盡早切除。②必須注意報(bào)告中所寫的肺結(jié)節(jié)形態(tài)，要分清楚純磨玻璃結(jié)節(jié)，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，還是實(shí)性結(jié)節(jié)。磨玻璃樣結(jié)節(jié)的早期肺癌概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)，但是發(fā)展非常緩慢，實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌的概率比磨玻璃結(jié)節(jié)低，但是萬一是肺癌，它的生長速度會比磨玻璃結(jié)節(jié)快很多。此外，必須警惕混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，不僅腫瘤概率高，而且相對純磨玻璃結(jié)節(jié)而言，已經(jīng)有很大進(jìn)展了。5、懷疑是肺癌的小結(jié)節(jié)該如何處理？需要手術(shù)嗎？雖然大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是良性的，但仍有少數(shù)肺結(jié)節(jié)是肺癌。目前肺癌的發(fā)病率和死亡率在全世界排第一，早期肺癌通常發(fā)病隱匿無癥狀，約有85%的患者發(fā)現(xiàn)時已是晚期，失去了手術(shù)機(jī)會。對于懷疑是肺癌的小結(jié)節(jié)，手術(shù)切除是安全有效的。結(jié)合病人實(shí)際情況，手術(shù)方式包括肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除等。如果肺癌在肺結(jié)節(jié)這個階段被早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除后5年生存率在90%以上，而磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌屬于早期中的早期，若術(shù)后病理檢查考慮原位癌或微浸潤性癌，手術(shù)切除后基本不會復(fù)發(fā)。因此，早發(fā)現(xiàn)，早治療是關(guān)鍵。肺結(jié)節(jié)手術(shù)指征：有實(shí)性成分的磨玻璃結(jié)節(jié)；超過8mm；有血管增粗；CT值大于-300；有空泡、毛刺和分葉；有胸膜牽拉、支氣管充氣征；隨訪有進(jìn)展的結(jié)節(jié)（包括大小及實(shí)性成分）。總之，對于肺結(jié)節(jié)，患者不要過分輕視或過分焦慮，一定要在正規(guī)專業(yè)的醫(yī)院及時就診，并按時復(fù)查避免漏診和誤切良性病灶，及時就診，正確對待，正規(guī)處理，完全可以達(dá)到滿意的治療效果~親,已經(jīng)到底了！2024年02月28日336
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺多發(fā)結(jié)節(jié)太多見，本就是比較混亂的領(lǐng)域。當(dāng)問了兩家省里的頂級醫(yī)院，結(jié)果意見仍不一致，那叫病人怎么辦呢？今天分享的這個病例就是這樣的情況，兩肺多發(fā)達(dá)35處結(jié)節(jié)，大部分均考慮腫瘤性質(zhì)。但結(jié)友在當(dāng)?shù)厥〖墐杉裔t(yī)院（發(fā)達(dá)地區(qū)，全國有名的）就診，給出的手術(shù)與否的意見并不一致。在多發(fā)結(jié)節(jié)越來越多的今天，這種情況會越來越常見。要結(jié)友自己做選擇時，我們該怎么來考慮呢？病史信息：基本信息：?女性，43歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)4年。現(xiàn)病史：2019年體檢出肺結(jié)節(jié)，定期復(fù)查，近期復(fù)查示：1.兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，建議6個月隨診復(fù)查。?2.左肺上葉空洞影伴斑片模糊影，建議密切隨?診。?3.兩肺少量索條。?4.脂肪肝。無其他特殊不適，某某省人醫(yī)建議手術(shù)，某某（名稱中不包含地域信息）醫(yī)院建議繼續(xù)隨訪，遂問診?；疾r長：4年曾就診醫(yī)院：某某（省的名稱）省人民醫(yī)院和某某市（省所在市的名稱）某某（非地域名稱）醫(yī)院就診。希望獲得的幫助：是隨訪還是手術(shù)？影像展示與分析：1：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。2：右肺尖微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。3：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。4：左肺尖胸膜下實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮良性可能性大；5：左肺尖脊柱旁淡磨玻璃結(jié)節(jié)。6：右上葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，有微小血管征。7：左上葉前胸壁胸膜下微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。8：左上葉胸膜下淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。9：右上葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。10：左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)。11：右上葉胸膜下微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。12：右上葉近葉裂處磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管進(jìn)入，密度不是太純；13：左上葉囊腔型病灶，輪廓清楚，有分葉，表面不平，內(nèi)壁不光滑。考慮是惡性范疇的，但實(shí)性成分不明顯，風(fēng)險(xiǎn)相對來說仍不算大。14：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。15：左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。16：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。17：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，中間似有偏低密度，整體輪廓較清。18：左下葉背段淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。19：左下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。20：左下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管進(jìn)入，不規(guī)則形態(tài)，但整體輪廓仍顯得較清楚，也是腫瘤范疇的。21：右下葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，伴小血管進(jìn)入；22：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度略高，輪廓與邊界清楚。23：右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。24-27：兩肺多發(fā)微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。28：右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。29：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，表面不平，輪廓與邊界清楚。30：左下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，有微小血管進(jìn)入。31-32：左下葉多處微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。33：左上葉舌段淡磨玻璃結(jié)節(jié)。34：左上葉舌段淡磨玻璃結(jié)節(jié)。35：左下葉微小極淡磨玻璃結(jié)節(jié)，又小。主要兩處病灶2022年2月時的情況：對比進(jìn)展不顯著。我的意見：兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，我截圖了大部分，更小的或許還有，但多找再小的也沒意義，不管對臨床決策或預(yù)后、診斷等都沒什么不同。紅色的相對最主要，因?yàn)樗拿芏茸罡?，考慮微浸潤性腺癌或原位癌；粉色的伴囊腔征，磨玻璃密度，考慮原位癌或不典型增生可能性大；黃色的不典型增生或肺泡上皮增生可能；藍(lán)色的更淡，部分也更小，大概以肺泡上皮增生可能性大；有處綠色的密度過高，考慮良性。這么多結(jié)節(jié)，都解決顯然不可能，也沒必要。是否處理看風(fēng)險(xiǎn)大小。風(fēng)險(xiǎn)大小主要看影像上密度高低，再結(jié)合隨訪有無進(jìn)展。我們再去看2022年的片子，主要觀察紅色與粉色的有無進(jìn)展。結(jié)果發(fā)現(xiàn)幾乎沒有變化，那么就先繼續(xù)隨訪，因?yàn)榍辛瞬⒉荒芤粍谟酪?，還可能打破機(jī)體內(nèi)在平衡。如果僅紅色或僅粉色，不是多發(fā)的，那單孔局部切了也可考慮?？傮w上，我個人覺得仍宜隨訪，半年復(fù)查。不過紅色這處到底是不是切了更好，我不能太確定。如果可行，最好下次來杭州靶掃描下，密度偏高，貼著胸膜。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)現(xiàn)在太多了，是否干預(yù)以及如何干預(yù)、何時干預(yù)處理一定要從風(fēng)險(xiǎn)大小來考慮，而不是考慮早期肺癌就定要切了才放心。主要是切不光、切了還會再檢出新的來。千萬別信一網(wǎng)打盡，也別信上帝擲骰子！開不開刀聽誰？聽叫你開刀的，還是聽叫你隨訪的？多學(xué)習(xí)、多了解，聽自己的！基于：1、有沒有到了已經(jīng)不得不處理；2、早處理與遲點(diǎn)處理有沒有差異；3、能否長久解決問題；4、創(chuàng)傷與收益比如何。原因未知，風(fēng)險(xiǎn)仍低，病灶多發(fā)，切除（主病灶）何益？如何把多方因素放在一起考慮，反復(fù)權(quán)衡利弊，那就對了！2024年02月28日110
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，考慮肺癌范疇，是否手術(shù)，抑或選擇其他局部治療措施，或者保守治療，年齡是個重要的考慮因素。醫(yī)生也往往會說“年紀(jì)大了，吃不消開刀，可以考慮消融或放療，或保守治療”。而患者家屬也容易這樣認(rèn)為。但到底幾歲算年紀(jì)大了吃不消其實(shí)并無定數(shù)，在指南中也無確切認(rèn)為幾歲不能進(jìn)行肺手術(shù)，何部手術(shù)方式也不同呀！記得75歲以上應(yīng)該不建議全肺切除的，但肺葉切除呢？楔形切除呢？臨床上仍是綜合評估，看生理機(jī)能情況來決定。在磨玻璃結(jié)節(jié)檢出率高啟的現(xiàn)在，若是查出磨玻璃結(jié)節(jié)又如何呢？是不是要趁年紀(jì)還不太大先處理了，免得以后年紀(jì)大了吃不消手術(shù)？還是反正年紀(jì)比較大，結(jié)節(jié)比較惰性，就不要手術(shù)算了？這其實(shí)仍是利弊權(quán)衡的事。今天我們來分享一個病例，來看看該怎么辦。病史信息：基本信息：女性，73歲。主訴：常規(guī)檢查肺部磨玻璃七年余。現(xiàn)病史：2017年1月查出磨玻璃節(jié)，已隨訪檢查過近十次。葉主任醫(yī)生在金華時，我們就兩次聯(lián)系過，也曾給過中肯的指導(dǎo)意見。本次問診請葉建明主任再觀察資料和影像片，了解下一步我的病狀，提出相應(yīng)建議和意見。葉主任看得仔細(xì)和專業(yè)。現(xiàn)在是隨訪近八年，有點(diǎn)變化，除右上肺0.7外，左下肺又新增一個0.5。本人無癥狀，想請葉主任幫助看結(jié)果，給一個指導(dǎo)意見。在某某大學(xué)某某醫(yī)院就診，也每天看葉建明說結(jié)節(jié)的文章。主要是心血管方面，泰嘉、可定、康忻，目前沒有不適癥狀，故前來問診咨詢。曾就診醫(yī)院：某某大學(xué)某某醫(yī)院就診。希望獲得的幫助：我今年已73歲了，想請葉主任幫助看結(jié)果，給一個指導(dǎo)意見。影像展示與分析：先看2017年1月時的影像：右上葉病灶出現(xiàn)，密度純，是磨玻璃，整體輪廓較清。沒有實(shí)性成分，也無衛(wèi)星病灶。似有微小血管挨著，表面也欠光滑，不平整。灶內(nèi)感覺有微小血管穿行的樣子。再看2022年1月時的最主要層面：可見與2017年時相比，無明顯變化。再看2024年1月的影像：病灶出現(xiàn)，邊上有小血管。密度仍純。表面毛糙。有小空泡征，輪廓清，瘤肺邊界清楚。病灶整體小，密度低。矢狀位微小血管可見，但灶內(nèi)無實(shí)性成分。冠狀位血管貼著近，灶內(nèi)有小空泡，但實(shí)性成分不明顯。新檢出的另處結(jié)節(jié)：左下背段非常淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮也可能是肺泡上皮增生的，或者少許炎癥或纖維增生等都可以。但目前風(fēng)險(xiǎn)肯定不大。我的意見：左下葉新增結(jié)節(jié)密度過低，無法定性，但肯定沒什么風(fēng)險(xiǎn)，年度復(fù)查不會延誤的，或者就是局部少許炎癥，過段時間就沒有了。右上病灶持續(xù)存在，輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的。但由于密度仍純，沒有實(shí)性成分，也無血管進(jìn)入及異常增粗，大概率仍是腺體前驅(qū)病變。雖然從2017年到2024年，病灶范圍似略有增大，但中國肺結(jié)節(jié)微創(chuàng)診療專家共識中的意見是純磨玻璃結(jié)節(jié)可以隨訪到15毫米，再考慮進(jìn)一步檢查或活檢或手術(shù)。而且大量的文獻(xiàn)均支持純磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌不會轉(zhuǎn)移，即使是有實(shí)性成分，當(dāng)實(shí)性占比不大于25%時仍是安全的。所以我是覺得右上病灶仍能隨訪，目前風(fēng)險(xiǎn)仍說不上高。從年紀(jì)來看，73歲的年紀(jì)也不算大，這樣位置的肺結(jié)節(jié)真要手術(shù)干預(yù)，楔形切除就能解決，而楔形切除的話，到了75歲又如何、到了80歲又如何？只要能耐受全磨基本上就能耐受單孔胸腔鏡下的楔形切除。是否有風(fēng)險(xiǎn)，主要基于以下三個方面：1、整體密度有無明顯增高以及病灶內(nèi)是否出現(xiàn)實(shí)性成分（不大于25%）；2、有無血管進(jìn)入以及進(jìn)入的血管要有異常增粗或灶內(nèi)血管壁毛糙；3、范圍明顯擴(kuò)大（按共識意見，達(dá)15毫米或以上，但這條個人認(rèn)為并不必過于拘泥，如果間隔半年或一年，從7、8毫米增加到12亳米左右，其實(shí)也意味著進(jìn)展的啟動，可能即使后續(xù)再隨訪，也是不會太長時間要進(jìn)一步進(jìn)展的，這種速度的范圍增大，考慮干預(yù)也是可以的）。另外真到了年紀(jì)很大，手術(shù)不能耐受，病灶風(fēng)險(xiǎn)仍沒有高到要轉(zhuǎn)移（定期隨訪不會讓它到那程度），到時候消融或立體定向放療仍會有很好的治療效果。何況誰知道3年后、5年后，或10年后肺磨玻璃結(jié)的治療理念會不會與現(xiàn)在不同呢？或者有新的不亞于手術(shù)的局部治療措施推薦呢。所以個人想法仍半年到一年隨訪即可，意見供參考！后續(xù)交流：患：仔細(xì)拜讀了葉主任的指導(dǎo)意見，非常感謝您百忙之中仔細(xì)審閱了錄制光盤資料，并指出今后隨訪的建議。是一年還是半年為好？因?yàn)槲易笥矣屑谞钕俳Y(jié)節(jié)，照您看片的情況，很想年度只拍一次就可以了，行嗎？現(xiàn)在1月份檢查結(jié)果問題大嗎？我看不懂，聽人講0.7就是一個界限坎了，況且73歲以后，身體心肺功能會更差些。遇上您這樣好大夫也算緣份，從您開播葉建明說結(jié)節(jié)，我就算是粉絲一枚，雖有些看不懂，但每天早上還是堅(jiān)持拜讀。每次文章篇幅多，您耗費(fèi)精力多，望多保重自己的身體。歡迎有空閑帶上您的小孫女到成都來看大熊貓?！我：生了個二胎，才5歲，早到了能當(dāng)爺爺?shù)哪昙o(jì)，卻還是小屁孩他爸，慚愧的緊呀！年度復(fù)查一般也可以的，已經(jīng)近8年了，這種密度的結(jié)節(jié)一般不至于會短期內(nèi)突然爆發(fā)進(jìn)展。0.7或0.8厘米這種單純以大小區(qū)分的不可靠，我是從來不注意到底相差多少毫米的，關(guān)注的重點(diǎn)是密度，而且也不看CT值，而是與周圍正常肺組織比較就可以了，沒必要那么精確。年紀(jì)是因素之一，但絕非只看數(shù)字是多少，我們開過的楔形切除，年紀(jì)最大的86歲。后來有位89歲的也想楔形切除，但全胸膜粘連，并侵犯胸壁，后來做了活檢，術(shù)后也是順利的。微創(chuàng)發(fā)展起來以后，已經(jīng)顛覆許多傳統(tǒng)胸部大手術(shù)的禁忌或理念了。感悟：肺結(jié)節(jié)要明確的問題最重要的是兩點(diǎn)：一是良性還是惡性；二是風(fēng)險(xiǎn)大小如何，還能不能隨訪。這其中要權(quán)衡的是：手術(shù)或干預(yù)處理帶來的風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)傷與隨訪帶來的疾病進(jìn)展可能之間如何平衡的問題。就如此例，雖考慮確實(shí)是早期肺癌，但它近8年的時間里進(jìn)展并不顯著，繼續(xù)隨訪真若有進(jìn)展該當(dāng)處理時仍能夠，也仍吃得消單孔胸腔鏡下微創(chuàng)切除的，那么再等等又何妨？而且我們也說了，如果到了進(jìn)展時確實(shí)真連單孔楔形切除也不能耐受了，那仍可以消融或立體定向放療呀！有后手、風(fēng)險(xiǎn)小、進(jìn)展慢，那就再隨訪下，不著急！2024年02月27日429
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 那我們這個確診了肺癌之后呢，患者除了想積極的治療之外，他更關(guān)心的就是我還能活多久，我多久會出現(xiàn)這個復(fù)發(fā)，這個是繞不開的一個問題，那我們其實(shí)根據(jù)這個病理報(bào)告來解讀呢？呃，不是簡單的一句話就能預(yù)測某一個人的復(fù)發(fā)概率，這種概率的問題都是群體概率，針對個體來講，要么就是沒復(fù)發(fā)0%，要么就是復(fù)發(fā)了100%，但是針對這個群體的概率預(yù)測，我們也要看很多因素的啊，每個人的病情不同，它所屬的這個群體復(fù)發(fā)的概率不一樣，你比如說最常見的非小細(xì)胞肺癌，如果你是早期的病變，你基本上復(fù)發(fā)的概率非常低，我們現(xiàn)在有大量的證據(jù)顯示腺癌一期的腺癌，那亞洲的人群可以達(dá)到90%~96%以上，跟一個五年生存率，這個五年生存率是我們臨床醫(yī)生比較喜歡用的一個。 成功預(yù)后和復(fù)發(fā)概率的一個指標(biāo)，并不代表人你就只能活5年，而是你輕輕松松過第一個5年的概率有多大，但如果到了二期之后，這個復(fù)發(fā)的概率就一下子激增，那它這個5年生存率也會下降很多。另外還要看細(xì)胞的分型，非小細(xì)胞肺癌，腺癌治療手段比較多，效果比較好，那小細(xì)胞肺癌包括一些惡性度比較高的神經(jīng)內(nèi)分泌的癌，它的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率就非常高。此外呢，還要具體的看啊，同一個類型的還要看這個蹭它2024年02月24日55
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 一個很好的問題，實(shí)際上這個問題呢，它呃涉及到的就是一個現(xiàn)在快速康復(fù)的一個方面吧，在我們飲食方面，那一般來講，我們做完全麻手術(shù)，胸科的手術(shù)，雖然我們沒有刺激到患者的直接刺激到他的胃腸道，但是呢，他的胃腸道在麻醉藥物啊，術(shù)中的一些麻醉裝置，以及我們手術(shù)對人體的整體刺激下，還是會發(fā)生應(yīng)激性的改變，在頭兩日呢，一般都會出現(xiàn)胃脹啊，甚至有一些止痛藥物的應(yīng)用，可能會出現(xiàn)一些惡心甚至嘔吐的現(xiàn)象，所以這個時候呢，頭一兩天以清淡好消化的流食半流食為主，這個可能更適合我們中國人的胃腸，過了這兩天不舒服的時機(jī)以后，尤其您多下地活動以后，胃腸恢復(fù)了，那排空的也很好，就可以逐步的恢復(fù)正常飲食，這個階段你要特別注意要給一些高蛋白和高熱量的飲食，因?yàn)槟愕纳眢w的修復(fù)，抵抗感染這些東西。 都是需要蛋白和熱量，尤其殘存的積液，胸腔積液里的吸收，它也是要靠高蛋白水平來完成的，所以這個時候要注意飲食，在這這方面進(jìn)行加強(qiáng)，另外呢，就出了院之后呢，啊，也還是要多做這些高蛋白的飲食，至少一個月，我要求我的患者都是這樣的，另外還要注意做什么呢？就是要做呼吸訓(xùn)練，通過您主動的呼吸訓(xùn)練，包括咳咳嗽，深呼吸，來促進(jìn)剩下的肺過度的膨脹啊2024年02月24日74
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 關(guān)于肺結(jié)節(jié)，這4個臨床熱點(diǎn)問題你知道嗎？肺結(jié)節(jié)是指在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)而不屬于正常肺組織的結(jié)節(jié)狀陰影，直徑小于了厘米。其中磨玻璃結(jié)節(jié)英文簡稱GGN，表現(xiàn)為密度輕度增高的云霧狀淡薄影或結(jié)節(jié)。根據(jù)結(jié)節(jié)是否含有實(shí)性成分，可進(jìn)一步分類為純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。按組織病理性質(zhì)，磨玻璃結(jié)節(jié)可以是良性病變?nèi)缇衷罾w維化、炎癥或出血等，或者是癌前病如非典型腺瘤樣增生、原位腺癌，也可以是惡性腫瘤如微浸潤腺癌、浸潤性腺癌或轉(zhuǎn)移癌等。隨著CT篩查的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率逐年升高，關(guān)于肺結(jié)節(jié)的一些臨床診療熱點(diǎn)也在不斷更新，本文就肺結(jié)節(jié)臨床診療最新熱點(diǎn)進(jìn)行簡要?dú)w納總結(jié)。一、肺結(jié)節(jié)倍增時間問題肺結(jié)節(jié)大小的變化是預(yù)測惡性腫瘤的重要指標(biāo)，評估體積倍增時間（volumedoublingtime，VDT）有助于預(yù)測肺結(jié)節(jié)的惡性概率。傳統(tǒng)用于評估結(jié)節(jié)大小的指標(biāo)是直徑，一般通過影像學(xué)測定結(jié)節(jié)的長徑和短徑，以兩者平均值的取整毫米數(shù)作為直徑。由于肺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)各異，這種測定方法判斷結(jié)節(jié)大小可能存在很大的偏差，因此，BTS指南更推薦肺結(jié)節(jié)體積作為結(jié)節(jié)大小的評估指標(biāo)。對肺結(jié)節(jié)增長的判定有很多種方法，不同研究團(tuán)隊(duì)的數(shù)據(jù)有一定差異。歸納總結(jié)大體分為：1.實(shí)性肺結(jié)節(jié)，平均倍增時間為149天；2.純磨玻璃結(jié)節(jié)，平均倍增時間為813天；3.混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，平均倍增時間為457天。了解肺結(jié)節(jié)的倍增時間，有助于我們制定不同的隨診方案。如果肺結(jié)節(jié)隨訪后縮小或者消散，則考慮良性病變可能性大；如果長期隨訪無增大或者實(shí)性成分無增多，則可以繼續(xù)隨診觀察；如有肺結(jié)節(jié)在隨訪過程中體積增大或者實(shí)性成分增多，則考慮惡性可能，需要外科或其他手段進(jìn)行干預(yù)。二、肺結(jié)節(jié)外科手術(shù)術(shù)式問題NCCN指南推薦早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，在腔鏡普及的時代，優(yōu)先推薦微創(chuàng)手術(shù)治療。但對于一些磨玻璃結(jié)節(jié)或者小結(jié)節(jié)來講，亞肺葉切除可能會獲得與肺葉切除術(shù)相似的治療效果，并且可以盡可能保護(hù)肺功能。相關(guān)研究近期都更新最新研究結(jié)果。????JCOG0201研究是一項(xiàng)始于2002年的前瞻性、多中心、觀察性研究。該項(xiàng)研究的目的是確定放射學(xué)診斷的早期非侵襲性肺癌的定義。在探索性分析中，對于≤2cm且實(shí)性腫瘤比率(CTR)≤0.25的腫瘤，診斷非侵襲性腺癌特異性的點(diǎn)估計(jì)為98.7%。因此，JCOG肺癌研究小組將這種放射學(xué)表現(xiàn)定義為影像學(xué)非侵襲性肺癌。????JCOG0201研究雖然沒有直接比較肺葉和亞肺葉切除的優(yōu)劣，但為后續(xù)研究奠定了基礎(chǔ)。JCOG0201研究隨訪數(shù)據(jù)結(jié)論為3cm以下，CTR≤0.5的肺結(jié)節(jié)預(yù)后較好，這可能為這部分周圍型肺結(jié)節(jié)患者行亞肺葉切除提供理論依據(jù)JCOG0201研究術(shù)后10年長期隨訪結(jié)果更新：????對腫瘤大小為≤2cm、CTR≤0.25的患者的隨訪數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后10年以上無復(fù)發(fā)。????腫瘤大小≤3cm，CTR≤0.5的患者預(yù)后良好。就肺葉切除術(shù)后10年OS率而言，腫瘤大小≤2cm和CTR≤0.25的患者和腫瘤大小2-3cm和CTR≤0.5的患者有相似的良好結(jié)果。????這表明這些患者可能適合亞肺葉切除術(shù)。隨后進(jìn)行的JCOG0804研究已經(jīng)CTR≤0.25，總直徑≤2cm的肺結(jié)節(jié)完全可以采用楔形切除。2023年3月6日，JCOG1211研究最新結(jié)果顯示：對于以GGO為主的NSCLC患者，腫瘤直徑在3cm或更小，包括GGO，即使超過2cm，也應(yīng)考慮將肺段切除作為標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分。????2022年8月8日，來自美國紐約長老會醫(yī)院的NasserKhaledAltorki教授作為研究主席在世界肺癌大會(IASLCWCLC2022)上公布了一項(xiàng)比較肺葉切除和亞肺葉切除治療早期外周型NSCLC的Ⅲ期隨機(jī)對照研究（CALGB140503）的主要終點(diǎn)結(jié)果。????研究顯示，亞肺葉組和肺葉組的五年無復(fù)發(fā)生存率分別為63.6%和64.1%，亞肺葉組憑借1.01（90%CI0.83-1.24）的HR和單側(cè)0.0176的p值成功通過了非劣效檢驗(yàn)，盡管有超過一半（58.8%）的病例接受的是楔形切除。根據(jù)CALGB140503研究的數(shù)據(jù)，結(jié)合今年早些時候發(fā)布的JCOG0802研究的結(jié)果（JCOG0802的最終結(jié)論為：由于OS達(dá)到了非劣效性的陽性結(jié)果，盡管肺段切除的肺功能保護(hù)不及預(yù)期，肺段切除仍應(yīng)成為CTR>0.5，總直徑<=2cm的周圍型肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式），可確立亞肺葉切除作為周圍型cT1aN0(≤2cm)非小細(xì)胞肺癌（肺門和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性）患者的治療標(biāo)準(zhǔn)。三、肺結(jié)節(jié)術(shù)中淋巴結(jié)清掃問題目前比較具有共識的是早期肺癌根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃，原位腺癌及微浸潤腺癌無需行縱隔淋巴結(jié)清掃。其他早期肺癌的淋巴結(jié)清掃問題仍存在爭議。2023年2月22日，腫瘤學(xué)頂級期刊《胸部腫瘤學(xué)》（JournalofThoracicOncology）（IF：20.121）在線發(fā)布了由復(fù)旦大學(xué)肺癌研究中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任陳海泉教授領(lǐng)銜的全球首篇關(guān)于肺癌選擇性淋巴結(jié)清掃前瞻性臨床試驗(yàn)的結(jié)果。????該研究系統(tǒng)驗(yàn)證了可手術(shù)肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷指標(biāo)的準(zhǔn)確性，在國際上首次提出了一個具備可操作性的選擇性淋巴結(jié)清掃策略，相關(guān)判斷準(zhǔn)確率高達(dá)100%。為早期肺癌的精準(zhǔn)治療及微創(chuàng)化提供了有力依據(jù)。具有判斷標(biāo)準(zhǔn)有：????1、影像表現(xiàn)為實(shí)性成分比例（CTR）≤0.5的磨玻璃成分為主型肺癌沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無需行縱隔淋巴結(jié)清掃；2、術(shù)中冰凍診斷為原位腺癌/微浸潤腺癌/貼壁亞型肺腺癌的患者沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無需行縱隔淋巴結(jié)清掃；3、腫瘤位于肺上葉尖段的患者無需行下縱隔淋巴結(jié)清掃；4、腫瘤位于肺上葉，且肺門淋巴結(jié)陰性，無臟層胸膜侵犯，無需行下縱隔淋巴結(jié)清掃；5、腫瘤位于左下肺背段，且肺門淋巴結(jié)陰性，無需行4L組淋巴結(jié)清掃；6、腫瘤位于左下肺基底段，且肺門淋巴結(jié)陰性，無需行上縱隔淋巴結(jié)清掃。四、肺結(jié)節(jié)術(shù)后生存問題近期研究文獻(xiàn)顯示：肺原位腺癌及微浸潤腺癌術(shù)后10年復(fù)發(fā)概率為0。日本東京國家癌癥中心胸外科MasayaYotsukura教授回顧了1998-2010年間接受肺癌切除術(shù)的4768例患者的病理結(jié)果。共納入524例根治性切除后AIS（207例，39.5%）和MIA（317例，60.5%）患者。分析術(shù)后復(fù)發(fā)率、總生存率和繼發(fā)原發(fā)性肺癌的發(fā)生情況。隨訪10年更新結(jié)果，微浸潤腺癌和肺原位腺癌一樣，隨訪中都沒有病例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。????該研究發(fā)表于IASLC官方雜志JTO，說明MIA與AIS一樣的良好預(yù)后得到了國際肺癌研究大咖的一致意見。陳海泉教授團(tuán)隊(duì)發(fā)文揭示肺原位腺癌與微浸潤腺癌術(shù)后隨訪10年無復(fù)發(fā)（無論是肺葉切除還是亞肺葉切除），對于外周位置優(yōu)勢型的結(jié)節(jié)可直接行肺楔形切除。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/kOKNxOruyw8XJ6oxGYfkvQ2024年02月21日34
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例及個人觀點(diǎn)想法：前言：肺結(jié)節(jié)太多，磨玻璃結(jié)節(jié)太普遍，其中太大比例是肺癌范疇的。這給很大的結(jié)節(jié)群體帶來診療的困惑，更帶來被診斷為“肺癌”后的心理沖擊，以及就業(yè)、擇偶以及人際交往方面的負(fù)面影響。如何幫助大家正確合理面對磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，并引導(dǎo)社會更改正面看待此類早期肺癌，應(yīng)該同樣是醫(yī)務(wù)人員義不容辭的責(zé)任！當(dāng)然需要相關(guān)管理部門或業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門的引領(lǐng)。任何擴(kuò)大磨玻璃肺癌的危害，并導(dǎo)致人們更加焦慮與恐慌的言論與醫(yī)學(xué)意見，在某種程度上來說都是不恰當(dāng)?shù)?。因?yàn)槌舜虻厥笫降母深A(yù)處理，并不能解決磨玻璃肺癌高發(fā)的概率，也無助減輕結(jié)友的焦慮，更沒能引導(dǎo)職場或婚戀市場淡然面對磨玻璃肺癌群體。我們該怎么辦？病史信息：基本信息：女性，40歲。疾病描述：喬老師您好，經(jīng)?？茨目破找曨l，感受到您是一位專業(yè)性極強(qiáng)又有極高醫(yī)德的專家。目前我惡性肺結(jié)節(jié)手術(shù)已完畢，兩個病灶都報(bào)了肺腺癌，一個5mm的微浸潤，一個10mm的浸潤高分化，和預(yù)想的相差甚遠(yuǎn)，因?yàn)樾g(shù)中病理是不典型瘤樣增生。目前就很焦慮，因?yàn)榻櫫艘馕吨鴱?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率是有的，哪怕沒有高危亞型，始終糾結(jié)于一個“微”字?？聪嗨瓢咐粯拥挠幸黄诓∮褤?jù)說四年就轉(zhuǎn)移了復(fù)發(fā)了。我的情況比較特殊，因?yàn)楦改覆辉诹?，也未婚未育，如果我生存期確實(shí)有一定概率是不大于十年或者二十年的，有些事兒就想趁著自己身體還能動彈的時候交待一下，我可以坦然面對死亡，前提是不那么遭罪。給我主刀的醫(yī)生很年輕優(yōu)秀，但我考慮到您更有資歷，見識更多，所以此次咨詢，一來是抱有消除焦慮的希望，二來是希望您幫我看下病理報(bào)告是否有報(bào)高了級別的概率？我本人其實(shí)有焦慮伴抑郁的心理障礙的，目前遇到事兒了，心里特別特別崩潰，幾乎無法正常睡眠以及恢復(fù)以往的行動力，甚至萌發(fā)了不工作辦理病退的念頭。以下的報(bào)告資料按照病理報(bào)告，術(shù)前檢查報(bào)告，出院診斷報(bào)告排列，煩請您過目。做了基因檢測，是her2突變，據(jù)說復(fù)發(fā)無藥可救，就還蠻揪心，請鄭老師幫我看看術(shù)前影像和病理報(bào)告，這個病灶惡性程度很高嗎？請沈老師幫我看看術(shù)前圖象，因?yàn)楫吘故腔炷ゲＡЫY(jié)節(jié)而且報(bào)了浸潤高分化，心里始終覺得不是百分百不復(fù)發(fā)被治愈，自己會是最倒霉的那一個。目前恢復(fù)上班后情緒比較低落，看有病案例據(jù)說復(fù)發(fā)即是晚期。疾?。涸缙诜蜗侔炎鍪中g(shù)，病理報(bào)告1a1。已就診醫(yī)院科室：某某大學(xué)某某醫(yī)院胸外科希望獲得的幫助：幾位專業(yè)醫(yī)生告訴我不用太擔(dān)心，預(yù)后不錯，切除即治愈。但一個“癌”字始終令人害怕，因?yàn)榘┌Y目前沒有被攻克，我一個微創(chuàng)手術(shù)怎么就會治愈了已經(jīng)患有的癌癥？有點(diǎn)疑惑，也挺擔(dān)心會不會有癌細(xì)胞還在體內(nèi)，那個高分化浸潤的病灶會不會是日后復(fù)發(fā)的隱患，請葉老師看看術(shù)前影像，因?yàn)闆]有醫(yī)生告訴我細(xì)節(jié)。那個浸潤的病灶究竟惡性程度高不高，為什么切下來8mm就報(bào)了浸潤，是否存在病理升級的可能。臨床資料展示：左上葉前段病灶，靠胸膜下較近，磨玻璃密度，略偏高，但應(yīng)該沒到實(shí)性。鄰近有血管，關(guān)系較近，但似乎未見明顯進(jìn)入病灶。整體輪廓與邊界較清，按密度與影像形態(tài)，像原位癌或微浸潤性腺癌可能性大。左上葉舌段磨玻璃密度結(jié)節(jié)，灶內(nèi)有點(diǎn)狀高密度，有支氣管截圖征，分葉明顯，輪廓與邊界清，灶內(nèi)密度顯不均?？紤]至少微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌，后者概率略大些。上圖是術(shù)后病理常規(guī)報(bào)告，術(shù)中冰凍切片報(bào)的舌段病灶是非典型增生，不排除浸潤性，要待常規(guī)?；驒z測報(bào)告。ERBB2突變。手術(shù)是楔形切除加淋巴結(jié)采樣。我的回復(fù)：首先，我們從影像上看，病灶是磨玻璃密度還是混合磨玻璃，抑或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，如果是實(shí)性結(jié)節(jié)，病理又是浸潤性腺癌，則與傳統(tǒng)肺癌一樣，即使早期，仍有一定的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，按目前指南引用的數(shù)據(jù)，1A期仍只有75%左右的總體5年生存率。但如果是磨玻璃結(jié)節(jié)，那完全不是一回事！只要含有磨玻璃成分，不管是不是貼壁亞型，許多文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)其手術(shù)切除的效果就非常好。上海胸科醫(yī)院2014.1到2016.8期間診治的肺癌患者。納入接受手術(shù)切除、病理回報(bào)以腺泡/乳頭為主型肺腺癌（即中度侵襲性肺腺癌）、病理確證無淋巴結(jié)和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（N0M0）、以及腫瘤最大經(jīng)不足3cm者。最終，納入人群697例。如果含貼壁而不含高危亞型，即使有腺泡或乳頭成分，其1A期肺癌術(shù)后5年生存率達(dá)98.4%。即使含有實(shí)體或微乳頭高危亞型，只要含貼壁亞型，也有96.6%的5年生存率。純磨玻璃結(jié)節(jié)是浸潤性腺癌貼壁型的許多文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)10年生存率100%。所以按照文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，你的類型是含貼壁無高危亞型，那么至少有高達(dá)98.4%的5年生存率。其實(shí)是不止的，因?yàn)槟愕念愋褪琴N壁為主，而該文獻(xiàn)中的統(tǒng)計(jì)是腺泡或乳頭亞型為主的。對于微浸潤性，則不管從其定義上來講，還是指南的表述上來看，都是完整切除即達(dá)到治愈的標(biāo)準(zhǔn)（5年生存率100%），許多文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)10年或20年也是100%。浸潤性腺癌的診斷并不一定要多少大以上，很小的也可以。因?yàn)槲⒔櫺韵侔┑亩x是：是一種以貼壁狀生長為主的孤立性小腺癌（≤3cm），任何一個病灶浸潤的最大直徑≤0.5cm；通常表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，即主要為毛玻璃成分的中央有一≤5mm的實(shí)性區(qū)。原位癌的定義是：腫瘤細(xì)胞嚴(yán)格地沿著以前存在的肺泡結(jié)構(gòu)生長（貼壁狀生長），缺乏間質(zhì)、血管和胸膜侵犯。與AAH不同點(diǎn)在于細(xì)胞密度增加，細(xì)胞之間缺乏間隙，與周圍正常肺組織界限非常清楚。AIS分為非粘液性和粘液性兩型，后者極罕見，可為純磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃結(jié)節(jié)（相對密度較高），大小≤2cm，生長慢；病灶增大或密度增高，可能向浸潤型腺癌進(jìn)展＞10mm；粘液型AIS通常表現(xiàn)為實(shí)性或大部分實(shí)性病變。那么反推診斷浸潤性腺癌的要件是：1、腫瘤大于3厘米，不管什么生長方式都判定為浸潤性腺癌；2、附壁為主方式若浸潤灶大于0.5直接歸于浸潤性腺癌；3、只要存在侵犯脈管、肺泡腔、胸膜即判定為浸潤性;4、只要有壞死、氣腔播散則不管大小接判定為浸潤性腺癌。所以診斷為浸潤性腺癌并沒有關(guān)系，只要有磨玻璃成分就是預(yù)后良好的標(biāo)志。希望我這樣的解釋能減輕你的焦慮，如果有一天，能按我之前的呼吁針對磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌有專用的指南，或?qū)⑦@類惰性的肺癌換個不那么可怕的名稱，或許就能減輕很多結(jié)友的焦慮了。比如叫“肺毛瘤”，意為：怕它個毛呀！感悟：其實(shí)按我公眾號里多次的科普分析，以及《鄭正有詞話肺癌》中引用很多方面的結(jié)論，磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌就是預(yù)后良好的。在影像的磨玻璃密度與病理的貼壁亞型兩者之間，如果不一致，則預(yù)后的好壞仍可按影像磨玻璃來定義良好的預(yù)后。其實(shí)也是我一直說的淡化病理類型，而從風(fēng)險(xiǎn)大小來考慮。而術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)大小的評估主要是依據(jù)影像，影像上的密度，影像上有無磨玻璃成分！今天分享的這位結(jié)友，才40歲，但她的焦慮與不安躍然紙上，她向我發(fā)起問診，可在病史信息描述中出現(xiàn)“喬老師、鄭老師、沈老師”，最后才說到“葉老師”，大概是指我，也可能還是其他姓名的醫(yī)生。這說明她到處問診咨詢，她無比焦慮、就怕浸潤即表明終將會轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、就怕活不長久，居然還說要安排身后事！可對于影像上表現(xiàn)為磨玻璃，又沒有高危因素或高危亞型，預(yù)后明顯很好的，為何仍如此焦慮不安與糾結(jié)呢？關(guān)鍵就是目前的肺癌診療指南將磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌混為一談！所以我早就呼吁可否給這類相對惰性、容易多發(fā)、預(yù)后良好、觀察窗口期長的磨玻璃肺癌換個名稱，比如叫“肺毛瘤”！一是與傳統(tǒng)肺癌區(qū)別開來，或者定義為交界性腫瘤；二是取“怕它個毛”的意思?；蛟S肺結(jié)節(jié)的天地就不一樣了！2024年02月17日291
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