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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 究竟哪一種蘿菇璃結(jié)節(jié)需要積極的準(zhǔn)備手術(shù)呢？這是我在門診工作中和在網(wǎng)絡(luò)咨詢中遇到最多的一個(gè)問題?，F(xiàn)在這個(gè)蘑菇理結(jié)這應(yīng)該是胸外科的熱點(diǎn)，不僅各大三甲醫(yī)院在積極的進(jìn)行蘑菇理結(jié)節(jié)的診療和手術(shù)，包括一些相對(duì)小一點(diǎn)的縣級(jí)醫(yī)院或者一些私立醫(yī)院也在積極的進(jìn)行我們醫(yī)院診療，嗯，但我們從很多的渠道也知道這磨力結(jié)節(jié)啊，有過度診療的情況出現(xiàn)，嗯，那如何避免過度的診療？那么我們就要知道哪些某位結(jié)節(jié)是必須要做手術(shù)的，哪些蘑菇璃結(jié)節(jié)是沒必要做手術(shù)的，哪些膜菇璃結(jié)節(jié)是可以限期手術(shù)的，那打個(gè)比。 方法，比如說第一種一個(gè)蘑菇鏈接節(jié)五六毫米，然后呃，邊界清楚，和周圍的組織之間的話，分界比較明顯，內(nèi)源型的，然后隨訪癌的三個(gè)月或者隨訪了半年都沒有消掉，他到很多醫(yī)院去問呢，醫(yī)生都覺得這個(gè)結(jié)節(jié)考慮原位癌不得型增生，甚至有胃浸潤(rùn)的可能，那么這種手這種結(jié)節(jié)做不做手術(shù)，那我我的回答肯定是不用做手術(shù)的，這種小的膜玻的結(jié)節(jié)，如果密度也不高的話，我們完全可以繼續(xù)觀察沒有沒有增大或者密度升高，我們都是不建議做手術(shù)的，那第二類呢，比如說一個(gè)蘑菇力結(jié)節(jié)比較大，一公分或者1.5 1.5公分啊，但是邊界比較模糊。 然后呢，密度也比較低，比如在負(fù)2024年02月14日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 問診病例分析：前言：近段時(shí)間，從大年初一的理論學(xué)習(xí)開始，我一直發(fā)的公眾號(hào)文章都是有關(guān)多發(fā)結(jié)節(jié)的，因?yàn)檫@領(lǐng)域個(gè)人認(rèn)為最要大家注意和權(quán)衡。今天分享的這位結(jié)友是2021年檢查發(fā)現(xiàn)的多發(fā)結(jié)節(jié)，隨訪并無(wú)進(jìn)展變化，但左上葉的所謂主病灶在2024年1月中旬在某省人民醫(yī)院進(jìn)行了手術(shù)，問診的目的是想了解其余結(jié)節(jié)的性質(zhì)與風(fēng)險(xiǎn)。我們一起來(lái)看看她這些結(jié)節(jié)，到底是個(gè)什么情況？為什么檢出已經(jīng)近3年了沒進(jìn)展的仍熬不住把所謂的主病灶切了？切了的真的是風(fēng)險(xiǎn)最大的嗎？病史信息：基本信息：女性，30歲。疾病描述：21年體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)，沒有癥狀。2024年1月16號(hào)左肺上葉9mm肺結(jié)節(jié)已切除。已就診醫(yī)院科室：某省人民醫(yī)院胸外科希望獲得的幫助：左肺上葉9MM的肺結(jié)節(jié)已切除，想讓大夫確認(rèn)一下其他小結(jié)節(jié)的性質(zhì)。影像展示與分析：多發(fā)病灶的明顯層面截圖：病灶1：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度很淡，有微細(xì)血管穿行，但血管無(wú)明顯增粗或分支發(fā)出。從影像的密度看，以肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，由于有血管進(jìn)入，考慮是若加一級(jí)，則可能是不典型增生或原位癌。個(gè)人覺得密度太低，不典型增生可能大于原位癌。總體風(fēng)險(xiǎn)是低的。病灶2：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，也似有血管進(jìn)入，反暈征，整體輪廓較清，瘤肺邊界清楚?？紤]肺泡上皮增生或不典型增生可能性大點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。病灶3：左上葉近葉裂處邊緣略模糊的磨玻璃影，輪廓還是較清楚的。少許慢性炎或伴肺泡上皮增生可能性大。病灶4：左下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，密度較淡，輪廓較清，瘤肺邊界清楚，內(nèi)部稍不均，似有微小血管進(jìn)入，但絕無(wú)血管異常增粗?？紤]不典型增生可能性大。病灶5：右下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，此灶密度不均，有微血管進(jìn)入，貼著胸膜，密度了較左側(cè)的那些略高，輪廓與邊界均清，考慮原位癌或不典型增生可能性較大，當(dāng)然由于總體仍小，也不可能有縱隔窗可見的實(shí)性成分。風(fēng)險(xiǎn)是不高的，能再隨訪。手術(shù)切除所謂主病灶的連續(xù)層面影像：病灶出現(xiàn)，密度很淡，但輪廓較清。密度淡，但有血管穿行與血管進(jìn)入。血管穿行，表面有細(xì)毛刺樣征，整體輪廓清。病灶密度很淡。血管貼著病灶，結(jié)節(jié)密度淡。密度低，輪廓較清。灶內(nèi)沒有實(shí)性成分。邊緣區(qū)已經(jīng)很淡了。我的回復(fù)：兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，目前風(fēng)險(xiǎn)都很低，黃色的考慮肺泡上皮增生可能性大，最最壞應(yīng)該是不典型增生，我覺得應(yīng)該沒到；藍(lán)色的太淡了，少許慢性炎或伴肺泡上皮增生；紫色的不典型增生可能性大；紅色的原位癌或者不典型增生。年紀(jì)這么輕，是兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，沒有見到有風(fēng)險(xiǎn)的主病灶，真不建議手術(shù)?？赡茈S訪5年也沒什么變化，等有變化再處理來(lái)得及。意見供參考！當(dāng)然切都切了那也算了，太積極了。后續(xù)交流：我：左上葉做的是什么手術(shù)？病理報(bào)告是什么？患：1月16號(hào)做的手術(shù)，大病理是原位腺癌。我：原位癌估計(jì)病理都已經(jīng)打得比較寬松了。密度很淡的，多發(fā)結(jié)節(jié)這個(gè)樣子去做手術(shù)沒意義，不劃算。1、這個(gè)病灶本身近期沒有風(fēng)險(xiǎn)；2、切了原位癌之處，其他病灶還在，隨訪觀察的頻率以及心理負(fù)擔(dān)仍然還在，并沒解決什么問題。做的是局部楔形切除還是尖后段切除，還是固有段切除？患：局部楔形切除。我：已經(jīng)做了那就算了，反正原位癌也總是腫瘤范疇的，不算白挨一刀。只是這刀開的沒什么價(jià)值而已。如果做的固有段或者尖后段切除，那就更不劃算了。除了目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的小的，年紀(jì)這么輕，后面的路還很長(zhǎng)，再檢出新的病灶的概率非常大。實(shí)際上肺結(jié)節(jié)大家要理性面對(duì)。你的結(jié)節(jié)中，相比較而言紅色的風(fēng)險(xiǎn)更高是對(duì)的。真要干預(yù)切除也是先切右側(cè)這處。一是他密度最高，二是他位置更好。感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)非常常見，是否要干預(yù)的最重要的依據(jù)應(yīng)該不是考慮病灶是不是腫瘤范疇（包括原位癌或不典型增生），因?yàn)殡S訪過仍在的邊界較清的磨玻璃結(jié)節(jié)基本上都是的。干預(yù)的依據(jù)應(yīng)該是風(fēng)險(xiǎn)程度！繼續(xù)隨訪會(huì)不會(huì)導(dǎo)致不良后果？如果可能致不良后果，如擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，那么就得處理。處理時(shí)著眼于主病灶，并兼顧次病灶；如果總體仍是風(fēng)險(xiǎn)低的，能再隨訪，那么就可以繼續(xù)觀察隨訪，熬到有風(fēng)險(xiǎn)再來(lái)干預(yù)。其中最關(guān)鍵最讓我們?cè)撨@樣的決策的原因是：1、多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)常見；2、磨玻璃相對(duì)惰性，發(fā)展慢、風(fēng)險(xiǎn)低，也不會(huì)突然爆發(fā)進(jìn)展，這不符合它的生物學(xué)特征；3、多發(fā)病灶處理了風(fēng)險(xiǎn)低的主病灶仍不能免除按時(shí)隨訪與監(jiān)測(cè)的麻煩與解除心理的焦慮與不安，于事無(wú)補(bǔ)；4、不是太多個(gè)數(shù)的多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，即使開始發(fā)現(xiàn)時(shí)的均解決，包括多處手術(shù)或手術(shù)加消融等其他局部控制措施，在致病原因未明的情況下，再檢出新發(fā)結(jié)節(jié)的概率很大，做不到一勞永逸，反而可能由于解剖結(jié)構(gòu)及疤痕等影響給后續(xù)新增結(jié)節(jié)的觀察帶來(lái)不利。就如此例中的病灶1初切除后，病理原位癌，它近期會(huì)對(duì)機(jī)體有危害嗎？會(huì)轉(zhuǎn)移出去嗎？顯然沒有這種可能性；有助于次病灶的監(jiān)測(cè)與治療嗎？顯然無(wú)助于的；能減輕患者焦慮與隨訪次數(shù)嗎？顯然結(jié)友仍然非常不安，只是之前聽醫(yī)生的對(duì)病灶1不安，現(xiàn)在轉(zhuǎn)而對(duì)病灶2、病灶4或病灶5不安，心態(tài)是一樣一樣的！我覺得這種手術(shù)就是“無(wú)效手術(shù)”！甚至還不如實(shí)性良性腫瘤的切除或切出來(lái)是肉芽腫性炎的肺部分切除手術(shù)！那畢竟是怕惡性、怕會(huì)轉(zhuǎn)移，切了既是明確診斷，也同時(shí)去除了病灶，是能讓人安心的。2024年02月14日175
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 就診注意事項(xiàng)：前言：我們身體不適查出有異常，都要到醫(yī)院就診，進(jìn)行相應(yīng)的檢查，尋求醫(yī)生的幫助，聽取醫(yī)生的建議。但最后有關(guān)的檢查做不做、手術(shù)動(dòng)不動(dòng)、化驗(yàn)要不要進(jìn)行、中藥吃不吃，乃至得了確實(shí)該治療或手術(shù)的疾病要不要繼續(xù)治療，這都得患者與家屬自己來(lái)決定，醫(yī)生只能是建議?，F(xiàn)在的網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，許多人查出疾病，又出于對(duì)醫(yī)院、對(duì)目前醫(yī)患關(guān)系持懷疑態(tài)度，既怕過度醫(yī)療、又怕延誤病情，所以較為常見的做法是多看幾家醫(yī)院、多看幾位醫(yī)生，或者多處網(wǎng)絡(luò)咨詢，從而希望有利于得到自己能接受的答案或建議。近日有位結(jié)友問診，我自己覺得已經(jīng)把問題講的非常清楚，但似乎卻讓結(jié)友失望了。我也反思自己有沒有不妥，講得不夠明白，但反思之后認(rèn)為作為醫(yī)生，依據(jù)目前資料只能給出這樣的意見和建議，無(wú)法給出更肯定的診斷與治療方案。所以想到專門寫一寫線下門診或網(wǎng)絡(luò)問診，作為患者一方應(yīng)該抱著怎樣的心態(tài)與需要來(lái)看待醫(yī)患之間的交流，希望對(duì)大家有所裨益。結(jié)友是位乳腺癌術(shù)后8年，即2016年做的乳腺癌手術(shù)。于2年前，即2022年，也就是術(shù)后6年時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)左肺實(shí)性小結(jié)節(jié)，但從其提供的影像資料，回頭去找，其實(shí)在2021年時(shí)已經(jīng)有此小結(jié)節(jié)了的。后續(xù)隨訪到2024年1月，病灶略有進(jìn)展。下面是不同時(shí)間段該結(jié)節(jié)的變化情況：病灶總體上有所增進(jìn)，但影像不同特別典型的惡性，基于一是發(fā)展緩慢，二是病灶中間密度似乎略低。進(jìn)入的血管過細(xì)，沒有異常增粗。但要從影像與發(fā)展變化上要我給出必為良性或惡性的判斷，這真的做不到。大概當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生也是模棱兩可的。我的意見回復(fù)如下：我是從四個(gè)方面來(lái)考慮：1、是不是乳腺癌轉(zhuǎn)移？2、是不是惡性程度高的腫瘤？3、有沒有可能是良性的？4、低度惡性的腫瘤的可能性。并均給出自己針對(duì)上述問題的想法，但最后仍不能幫助結(jié)友判定到底是什么。只是傾向性的給出“慢性炎或肉芽腫性炎”可能性較大點(diǎn)。下一步的意見是：1、由于考慮良性點(diǎn)，所以當(dāng)然是繼續(xù)隨訪下是可行的；2、正是基本又無(wú)法排除惡性病變，如果考慮手術(shù)切了化驗(yàn)以明確，我也不反對(duì)；3、如果仍舉棋不定，則考慮以下兩種辦法：（1）PET-CT來(lái)明確代謝是否增高，增高積極點(diǎn)，不增高保守點(diǎn)；（2）半年后來(lái)杭州靶掃描，看細(xì)節(jié)再定。我是認(rèn)為講的挺到位了的，已經(jīng)把我們要考慮、要擔(dān)心的問題都盡量講到了，也指出后續(xù)基于患者自己的認(rèn)識(shí)或綜合考慮后隨訪或PET，或手術(shù)或隨訪后靶掃描再定的建議。但結(jié)友與朋友在文末留言，好像覺得與他們問診的意圖有了偏差，他們的本意是通過向我問診，給出更為具體明確的建議，比如手術(shù)，比如隨訪等：表達(dá)失望的意味是：我所講的他們自己或當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也都分析過了！而我仍建議可考慮PET檢查，那如果一開始就做了PET，就省去了不必要的問診。其實(shí)我想我們作為患者到醫(yī)院線下門診也好，網(wǎng)絡(luò)咨詢也罷，尋求的是醫(yī)生的建議與意見，以下幾點(diǎn)可能需要明白：1、我們多處咨詢的目的是尋求“所問醫(yī)生的意見是一致的，那么我就認(rèn)可”這樣的一種觀念。只看一處，怕過度治療、怕冤枉錢、怕進(jìn)行不必要的檢查與治療！2、疾病的診斷與治療是非常確切的時(shí)候，看1個(gè)醫(yī)生與看10個(gè)醫(yī)生給出的建議將是類似的，因?yàn)閺哪壳暗尼t(yī)療體系、醫(yī)學(xué)理論，大家接受的醫(yī)學(xué)教育來(lái)講是一致的，所以不會(huì)有太多的偏差；3、當(dāng)某種疾病的治療在短期內(nèi)有明顯進(jìn)展或就如肺癌的疾病譜在較短時(shí)間內(nèi)與傳統(tǒng)不一樣，而理論體系仍沒跟上的時(shí)候，則會(huì)有眾說紛云的意見，有說要開刀，有說可隨訪，有說建議消融等，這時(shí)候的就診與問診將是意見不一的。此時(shí)如何決定與選擇則看結(jié)友相信誰(shuí)的解釋與說法；4、就如今天講的這例，當(dāng)乳癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)左肺此結(jié)節(jié)，醫(yī)生確實(shí)難以確定性質(zhì)的時(shí)候，確診只有病理依據(jù)，又因?yàn)閷?shí)性密度，隨訪怕耽誤、手術(shù)怕過度、PET費(fèi)用不低還仍不能百分之百確定，此時(shí)再怎么問診，醫(yī)生也無(wú)法給出“必是什么，或必該如何”的建議，因?yàn)楸緛?lái)就具不確定性。這時(shí)候決定仍得自己下，結(jié)合自己的認(rèn)知、多方問診的建議、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)的承受能力以及隨訪的心理承受力等?？傮w上來(lái)講，作為患者就診與問診的目的“不是請(qǐng)醫(yī)生直接代為選擇，而是幫助自己如何權(quán)衡，在天平的兩側(cè)往哪邊加點(diǎn)碼”！后記：結(jié)友最近反饋，經(jīng)過問診其他醫(yī)生，考慮惡性，已經(jīng)做了肺段切除。術(shù)中快速也證實(shí)惡性。是轉(zhuǎn)移還是原發(fā)不肯相告。雖然我認(rèn)為自己的思路與權(quán)衡利弊的這種臨床考慮模式仍是對(duì)的。只是業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)仍不夠，需要繼續(xù)努力。加油！2024年02月08日61
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：前言：查出肺結(jié)節(jié)，到底要不要開刀，患者自己多是門外漢，到了醫(yī)院兩眼一抺眼全聽醫(yī)生的。如果仔細(xì)點(diǎn)的，則是多看幾位醫(yī)生，然后決定聽從多數(shù)醫(yī)生的意見，這算是比較穩(wěn)當(dāng)?shù)淖龇恕＝陙?lái)網(wǎng)絡(luò)咨詢的出現(xiàn)極大方便了患者問診，則再多了網(wǎng)絡(luò)問診的渠道，從而使得結(jié)友足不出戶就能找到全國(guó)各地專業(yè)醫(yī)生的診療意見。但很多時(shí)候問的太多，當(dāng)醫(yī)生意見不一致時(shí)，反而又更沒有了主意。許多結(jié)友都會(huì)處于這種糾結(jié)與焦慮不安當(dāng)中。醫(yī)院要發(fā)展、醫(yī)生要生存，對(duì)于醫(yī)療從業(yè)人員來(lái)講只能靠病人，只有多檢查、多手術(shù)、多治療，醫(yī)院才能有收益，才能維持運(yùn)轉(zhuǎn)并良性發(fā)展。各地大醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張導(dǎo)致了對(duì)病人的數(shù)量的需要更為迫切。但做醫(yī)生又不想過于突破底線，如何既能增加手術(shù)量、病人量，又能表明不是我忽悠病人開刀，而是病人自己的決定與選擇呢？肺結(jié)節(jié)“考慮是早期肺癌，開也可以，觀察也可以，你自己定”！這是最好的話術(shù)！磨玻璃結(jié)節(jié)持續(xù)存在的切出來(lái)化驗(yàn)大部分都是惡性范疇的，切了不會(huì)錯(cuò)。又把切或不切的選擇讓患者自己來(lái)決定，也不是醫(yī)生的動(dòng)員。內(nèi)心上不內(nèi)疚、行動(dòng)上有收益！因?yàn)榇蟛糠只颊呗牭绞恰胺伟倍际强只?、焦慮與不安的，加上傳統(tǒng)對(duì)肺癌的認(rèn)知，肯定是越早開越好，即使已經(jīng)考慮是肺癌，當(dāng)然早點(diǎn)切了放心！殊不知：磨玻璃肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，它們相對(duì)惰性、發(fā)展慢、隨訪窗口期長(zhǎng)、推遲手術(shù)并不會(huì)帶來(lái)不同的預(yù)后。而且多發(fā)常見，切了以后隨訪過程中現(xiàn)檢出新的病灶的概率很高，并不能做到一勞永逸。今天分享的這個(gè)病例就是多發(fā)結(jié)節(jié)，當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)生就是告訴他開也行，不開也行，讓他自己決定。關(guān)鍵是不解釋為什么。病史信息：基本情況：葉主任好。2020年8月因發(fā)熱，發(fā)熱門診查新冠套餐包做了CT．發(fā)現(xiàn)多發(fā)純磨小結(jié)節(jié)，較大者為86mm純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議隨訪。2023年5月CT復(fù)診，2023年12月CT復(fù)診，均未見明顯變化。本人平時(shí)不咳嗽，無(wú)吸煙史。主要問題：1）在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，看胸外科肺結(jié)節(jié)門診，同一科室，有大夫說純磨很淡，沒事，隨訪即可。另一外大夫則說8mm可以切了，嚇唬我說，要是以前就得開胸了，我問開出來(lái)是什么，他說是前驅(qū)病變或是原位癌，我問他隨訪可以么，他說也可以。這里想問下主任，這個(gè)8mm的結(jié)節(jié)情況怎么樣（比如位置，密形態(tài)，血管征等）是否安全隨訪，還是應(yīng)該如何處理。后面每次1年隨訪夠不？2）除了這個(gè)大的純磨結(jié)節(jié)外，我在片子上開看到有幾個(gè)沒報(bào)出來(lái)的純磨。我是這種結(jié)節(jié)體質(zhì)么，每年1次隨訪即可？3)2023年12月的CT報(bào)告上，右中葉外段胸膜下還有一個(gè)7mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，前2次都沒有報(bào)，最后一次報(bào)了，我問復(fù)查大夫，大夫說沒事，可能是淋巴結(jié)．請(qǐng)主任幫看看這顆實(shí)性結(jié)節(jié)是否兇險(xiǎn)？謝謝！影像展示與分析：病灶1：右上葉胸膜下類三角形微小磨玻璃密度結(jié)節(jié)，寬基底貼于胸膜側(cè)，從密度來(lái)看像不典型增生些，但這種位置與形態(tài)卻并不一定，也可能是局部少許慢性炎或纖維增生的，至少目前沒有風(fēng)險(xiǎn)。病灶2：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪；病灶3：右上葉近縱隔側(cè)磨玻璃密度結(jié)節(jié)，輪廓較清，不典型增生可能性較大些，能隨訪。病灶4：左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶5：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶6：右上葉淡而小的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶7：右上葉后段淡磨玻璃結(jié)節(jié)，伴有空泡征，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大。病灶8：右中葉近水平裂處磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶9：右下葉背段淡磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大；病灶10：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)伴微小血管征，考慮不典型增生可能性較大，目前無(wú)實(shí)性成分，也還小，能安全隨訪；病灶11：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大；病灶12：右中葉胸膜下實(shí)性結(jié)節(jié)，與胸膜接觸面較寬，良性的可能性較大些，最好與之前的影像對(duì)比下。病灶13：右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大；病灶14：右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，不過人微小血管進(jìn)入，考慮肺泡上皮增生可能性大，由于有血管進(jìn)入，也可加一級(jí)考慮，不典型增生也是可能的。病灶15：左下葉淡而小的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大；病灶16：右下葉淡而小的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大；病灶17：左下葉胸膜下實(shí)性結(jié)節(jié)，密度過高，考慮良性的；病灶18：左下葉淡而顯糊的微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。人工智能診斷意見：三維上兩肺斑斑點(diǎn)點(diǎn)的布滿小結(jié)節(jié)。AI輔助診斷系統(tǒng)給出結(jié)節(jié)的具體位置與大小、CT值與體積信息。2022年8月時(shí)右中葉實(shí)性病灶已經(jīng)有的，而且與2023年底的比，沒有顯著兩樣。所以考慮是良性的可能性大。我的回復(fù)：感悟：當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)生建議手術(shù)是否可以？當(dāng)然可以的，因?yàn)榍邢聛?lái)化驗(yàn)必是腫瘤范疇的。繼續(xù)隨訪是否可以？當(dāng)然是可以的，因?yàn)闆]有一處的結(jié)節(jié)是有實(shí)性成分的，都是又小又淡，風(fēng)險(xiǎn)很低的。如此多的結(jié)節(jié)，主病灶又沒有風(fēng)險(xiǎn)的情況下，去切除主病灶有何益處？遭受了創(chuàng)傷、花費(fèi)了金錢，既沒解決肺結(jié)節(jié)的問題，也不能免除仍按時(shí)復(fù)查CT監(jiān)測(cè)，更沒能解決后續(xù)再檢出更多磨玻璃結(jié)節(jié)的可能性。幾乎毫無(wú)益處，除了增加了醫(yī)院的手術(shù)量與業(yè)務(wù)收入。其實(shí)，醫(yī)生這種“開也行，不開也行”模棱兩可的態(tài)度要不得！其實(shí)是心中想開刀，又自己也覺得不應(yīng)該。所以希望讓患者焦慮從而自己決定開！當(dāng)然有時(shí)候我們也碰到病灶確實(shí)處于手術(shù)與否臨界狀態(tài)，比較糾結(jié)的情況，我們也會(huì)告訴患者“開也行，再等也行”，主要是怕建議隨訪有可能延誤病情。但像今天分享這種均是純磨玻璃密度的，又是多發(fā)的，必不應(yīng)該持這樣的態(tài)度的。2024年02月07日169
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 肖龍這個(gè)呃，多少概率復(fù)發(fā)，我我沒有去找過這個(gè)方面的文獻(xiàn)，你可以問問肖龍的這個(gè)醫(yī)生，但是總體來(lái)講就是說肖龍比較難以來(lái)確定這個(gè)病灶是不是里面，如果是癌，有些呢，就是說不能取得病理，那現(xiàn)在有大部分有很多又能取得到的，比方說我先做穿刺，或者說冷凍的這個(gè)低溫的活檢，它能夠先活檢，然后再消融，但是消融以后，這個(gè)病灶是不是這個(gè)冰球覆蓋了，或者這個(gè)消融的范圍已經(jīng)包裹或者裹，把這個(gè)冰灶都裹在里面了，是不是這個(gè)地方就都完全滅火了，這個(gè)沒有辦法去評(píng)估了，但是手術(shù)的話，你把這個(gè)這塊東西都拿掉了，那肯定是已經(jīng)都拿開了，對(duì)吧，那如果是說。 驍龍的最主要的這個(gè)問題，一個(gè)是。 呃，有沒有完全滅活腫瘤，沒辦法評(píng)估，第二個(gè)是消融以后的這個(gè)疤痕的區(qū)域，以后有沒有腫瘤的復(fù)活，你很難很很難去去去這個(gè)監(jiān)測(cè)，或者說獲得這個(gè)確切的證據(jù)，因?yàn)镃T增強(qiáng)也好，拍特CT也好，對(duì)于這種呃，毛玻璃結(jié)節(jié)或者很小的這個(gè)腫瘤或者疤痕區(qū)域，它有社區(qū)有所增高的，其實(shí)你你沒辦法去判定。2024年02月05日29
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術(shù)后病理是1A期，影像表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，術(shù)后1月、2月MRD陽(yáng)性，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高嗎？需要化療嗎？
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2024年02月05日33
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的男士在去年初就發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，到現(xiàn)在他復(fù)查過三次CT，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)和之前變化不大。他把復(fù)查結(jié)果發(fā)給我看，想聽聽我的治療意見。他年齡并不大，今年才30歲，但他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)看起來(lái)有早期肺癌的可能性，里面有一些實(shí)性成分，直徑七、八毫米的樣子。從積極角度來(lái)說，這個(gè)肺結(jié)節(jié)可以考慮手術(shù)，它的位置比較靠近外周，手術(shù)做部分切除就可以，切下去的正常肺組織也不多。他問我是不是到了必須切的程度？我回答他說現(xiàn)在已經(jīng)到了可以切除的條件，要說必須切除？倒沒有那么嚴(yán)重。肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使到了可以切除的條件，但是不是做手術(shù)？也要尊重患者本人的意愿。如果現(xiàn)在因?yàn)楦鞣N原因不打算做手術(shù)，可以采用其他方案治療，或者繼續(xù)觀察。只有自己想做手術(shù)，醫(yī)生才會(huì)安排。2024年02月05日94
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2024年02月04日32
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近幾年大家去體檢，做胸部CT的明顯多了起來(lái)，要知道在十幾年前做體檢，胸片是比較普遍的，CT還比較少。CT的精度要比胸片高了很多，所以越來(lái)越多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)被檢查了出來(lái)。體檢發(fā)現(xiàn)有肺磨玻璃結(jié)節(jié)，需要做手術(shù)的多嗎？有一位家住天津年輕的女士在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，她剛收到自己的體檢報(bào)告，看到肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)，她把資料發(fā)給我，想讓我看一看后續(xù)應(yīng)該怎么樣處理。在她的體檢報(bào)告里，我看到在右肺下葉有一個(gè)直徑四毫米的磨玻璃密度結(jié)節(jié)。直徑五毫米以下，我們稱之為微結(jié)節(jié)，對(duì)于這樣的肺磨玻璃微結(jié)節(jié)來(lái)說，是不需要做手術(shù)的，繼續(xù)觀察就可以了。實(shí)際上，體檢出來(lái)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)需要做手術(shù)的占的比例比較少，大多數(shù)肺磨玻璃結(jié)節(jié)都需要繼續(xù)觀察，不需要手術(shù)，大家不要過度緊張。2024年02月04日102
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：前言：肺結(jié)節(jié)如果隨訪后考慮是早期肺癌的天真的變了！越來(lái)越多隨訪多年的肺結(jié)節(jié)考慮是肺癌的，但沒有任何治療與干預(yù)，它就是不進(jìn)展，或者進(jìn)展極緩慢?？蓚鹘y(tǒng)的知識(shí)體系里，肺癌即使經(jīng)過治療，能活過5年都算治愈了，評(píng)價(jià)治療效果，不管手術(shù)還是化療，抑或靶向治療講的都是3年生存率、5年生存率或者3年、5年無(wú)復(fù)發(fā)生存等數(shù)據(jù)。可磨玻璃肺癌的橫空出世，導(dǎo)致根本就不必治療，彈指間5年過去了！身體沒有任何不適，肺癌仍考慮是肺癌，卻沒有手術(shù)的創(chuàng)傷、沒有化療的副作用、也沒有靶向治療的高價(jià)與不適?；蛟S還能繼續(xù)3年、5年，甚至更多年，大部分此類病例仍不影響壽命！可笑的卻是：業(yè)內(nèi)仍緊扣傳統(tǒng)肺癌給這些病人帶上“肺癌”的帽子，許多同道與醫(yī)院都在建議結(jié)友們手術(shù)、消融、吃靶向藥等進(jìn)行干預(yù)，并發(fā)表論文來(lái)說明治療多么有效！今天分享的這個(gè)病例發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)已經(jīng)5年了，醫(yī)生也是建議他手術(shù)，我們來(lái)看看他的結(jié)節(jié)。簡(jiǎn)要病史：建議他手術(shù)的醫(yī)院是很大的醫(yī)院。0.7與0.9到底有沒有不同？而且還是非薄層與薄層的。2023年9月與2018年差不多，到了2023年12月份就增大了？有沒有主觀因素在里面“覺得有所增大”！影像展示與分析：先看2023年12月兩肺多發(fā)的結(jié)節(jié)圖像：病灶1：右下葉胸膜下淡磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管進(jìn)入與穿行，但病灶密度低，血管無(wú)異常增粗。病灶2：右下葉胸膜下微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然密度低，但輪廓也較清，考慮是廣義上來(lái)講的腫瘤范疇的，病理可能僅是肺泡上皮增生或不典型增生之類的東西。病灶3：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度不如前兩者淡，與血管關(guān)系較近，但縱隔窗上沒有實(shí)性成分可見，仍是純磨密度，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。考慮不典型增生或原位癌可能性大，微浸潤(rùn)性腺癌應(yīng)該沒到的。病灶4：右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，不是很淡，似有小空泡征，考慮腺體前驅(qū)病變可能性大。再看左下主病灶連續(xù)層面的影像特征：病灶出現(xiàn)，密度較淡，邊緣似乎不是特別清晰。血管與病灶關(guān)系較為密切，灶內(nèi)有小空泡征，整體輪廓較清，表面不平。血管怎么又顯得從邊上過去了？病灶密度是純的。血管是貼著病灶過，病灶局部有細(xì)小毛刺樣征，表面不平，邊界清楚。有微小血管進(jìn)入病灶，但說不上異常增粗。后側(cè)有明顯血管經(jīng)過病灶旁，但沒有血管彎征，與病灶之間有間隙存在。上圖顯示周圍有多支血管，但都沒有轉(zhuǎn)彎進(jìn)入病灶內(nèi)。最后再來(lái)看不同時(shí)間段的主病灶非薄層掃描中情況：由于此前不是薄層CT，為了對(duì)比只能選擇均為非薄層的對(duì)比。病灶總體似乎略有進(jìn)展，但非薄層5毫米層厚，對(duì)于本來(lái)就只有6、7毫米的結(jié)節(jié)來(lái)說，誤差是會(huì)客觀存在的。我的回復(fù)意見：兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，最近的一次的CT較明顯的地方有4處，右下葉靠斜裂有處密度略高，有輕微葉間裂牽拉，不是很確切是否為結(jié)節(jié)，暫不算。主病灶在左下葉，紅色圈起來(lái)這處，表面不平、鄰近血管、灶內(nèi)密度稍不均，但無(wú)明顯實(shí)性成分，與2018年相比密度無(wú)明顯增加，范圍稍有擴(kuò)大，但2018年的與2023年9月的是非薄層，5毫米層厚的，可比性略差。由于總體沒有實(shí)性成分，考慮原位癌可能性較大；黃色圈起來(lái)這處密度較淡的考慮肺泡上皮增生可能性大；桔色圈起來(lái)這處密度稍高的考慮不典型增生或原位癌可能性大，從密度應(yīng)該是不典型增生，但它有微小血管進(jìn)入，考慮時(shí)可加一級(jí)，原位癌也是可以的；藍(lán)色圈起來(lái)的考慮原位癌可能性大。由于目前病灶均仍多考慮是腺體前驅(qū)病變階段可能性大，影像上沒有實(shí)性成分，隨訪說不上顯著進(jìn)展，個(gè)人不主張近期手術(shù)，仍先隨訪，半年到一年復(fù)查便可，待有范圍明顯擴(kuò)大或有實(shí)性成分出現(xiàn)，或有明顯異常增粗血管進(jìn)入時(shí)再考慮干預(yù)處理。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)，尤其是多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)，基本上考慮腺體前驅(qū)病變可能性大的，決定手術(shù)干預(yù)要慎重，尤其是已經(jīng)隨訪過證明結(jié)節(jié)發(fā)展慢、相對(duì)惰性的。因?yàn)榇祟惒≡罱谑中g(shù)與隨訪到風(fēng)險(xiǎn)有所增加（主要3個(gè)方面：1、整體密度增高或出現(xiàn)明顯實(shí)性成分；2、血管進(jìn)入并有異常增粗或灶內(nèi)血管壁毛糙；3、仍純磨密度但范圍明顯擴(kuò)大）再手術(shù)預(yù)后不會(huì)有影響。但在多發(fā)結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上，其實(shí)再檢出新發(fā)病灶的概率非常高，手術(shù)切除主病灶既不能減少焦慮，也不能減少隨訪次數(shù)，還帶來(lái)身體上的不適與創(chuàng)傷。對(duì)于多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮是腫瘤范疇的，遵循“與魔共舞、有限躺平、重點(diǎn)打擊”應(yīng)該是更為合適的診療策略。用于傳統(tǒng)的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”原則在磨玻璃肺癌中未必適合！2024年02月04日134
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