-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺結(jié)節(jié)患者進行達(dá)芬奇機器人手術(shù)治療后，一般2天左右可安排出院，術(shù)后住院時間長短，恢復(fù)順利與否除了與手術(shù)方式、患者自身的配合均息息相關(guān)。那么肺結(jié)節(jié)手術(shù)后需要注意什么呢？主動用力咳嗽1.什么叫主動用力咳嗽？與平時我們發(fā)生肺炎時被迫性的咳嗽不同，在肺部結(jié)節(jié)術(shù)后我們要求患者有意識的用自己最大的力氣爆發(fā)性咳嗽，每個小時咳嗽1-2分鐘。2.為什么主動用力咳嗽？①排除痰液以及陳舊性血塊，保持支氣管通暢；②促進肺部的復(fù)張，手術(shù)結(jié)束后我們需要通過鼓肺將肺臟恢復(fù)成正常狀態(tài)，但是仍有患者術(shù)后部分肺處于不張狀態(tài)，通過用力咳嗽可促進肺復(fù)張，這也是為什么有的患者說我沒有痰仍然要求他主動咳嗽的原因；③促進剩余的肺臟膨脹，手術(shù)過程中我們會切除部分肺臟，但是肺部有強大的代償功能，通過咳嗽等鍛煉剩余的肺臟膨脹可將該空腔填滿，因此少量的切除肺臟并不會影響患者術(shù)后的肺功能。3.什么時候開始咳嗽鍛煉？越早越好。實際上在麻醉蘇醒恢復(fù)意識的時候就可以進行鍛煉了，因為越早進行鍛煉，可避免痰液及血液的積蓄，時間過長后會導(dǎo)致痰液及血液凝固難以咳出，阻塞氣道，造成肺部感染或者肺不張。4.咳嗽會痛啊，怎么辦？肺結(jié)節(jié)手術(shù)都采用微創(chuàng)手術(shù)，只需要在胸壁上切開3—4個小切口即可完成手術(shù)，并且術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵以及一些口服鎮(zhèn)痛藥物，可在很大程度上緩解患者疼痛，不會影響患者的咳嗽。為了恢復(fù)更加順利，請堅持咳嗽。5.咳嗽會不會影響手術(shù)切口？經(jīng)常有患者問咳嗽會不會導(dǎo)致手術(shù)切口裂開，實際上手術(shù)切口都是經(jīng)過多層次縫合，非常緊密，咳嗽并不會影響手術(shù)切口的愈合。加強活動1.活動鍛煉有什么好處？目的有三：①加速血液循環(huán)，減少血栓形成，預(yù)防肺栓塞這種致死性的并發(fā)癥；②血流加速有利于內(nèi)外傷口快速愈合；③對于老年、有心血管疾病、糖尿病等病史的患者，早期的活動可以預(yù)防血栓形成，降低肺動脈栓塞等災(zāi)難性事件的發(fā)生。2.如何進行活動①建議術(shù)后6個小時，在床上進行主動的四肢鍛煉，比如進行伸展及彎曲活動，每次活動5-10分鐘，如患者自己活動困難，也可以在家屬的幫助下進行被動的四肢按摩；②建議第二天下床活動，每日下床活動至少三次，早中晚各一次，每次5-10分鐘，循序漸進，不建議過度活動以致勞累影響恢復(fù)。另外需要注意的是在活動過程中最好家屬全程陪同，以免患者摔倒等意外。做完肺結(jié)節(jié)手術(shù)需要忌口嗎？經(jīng)常碰到患者或家屬問：“醫(yī)生，做完肺結(jié)節(jié)手術(shù)后我能不能吃雞肉？”“醫(yī)生，我能不能吃鴨肉？”“醫(yī)生，我能不能吃海鮮？”首先，排除自身過敏食物外，不需要忌口。一般術(shù)后4-6小時后開始恢復(fù)進食，循序漸進，先飲用少量溫水，再沒有惡心嘔吐等不適后可進食清淡飲食比如粥類，一般第二天可恢復(fù)正常飲食，要吃的更有營養(yǎng)一些，除主食如米飯外，建議多攝入高蛋白食物，比如肉魚蛋蝦等，因為切口的愈合需要消耗大量的蛋白質(zhì)，另外搭配一些膳食纖維，比如青菜等，避免因為術(shù)中使用的部分麻醉藥品以及術(shù)后使用的鎮(zhèn)痛藥物對胃腸道的蠕動有抑制作用而造成便秘。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/DcUK11HHTyuvjn2SJeGw5Q2024年12月06日
128
0
0
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：看到這個標(biāo)題，肯定有許多人反對：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，是不是肺癌當(dāng)然最重要，難道還等它轉(zhuǎn)移擴散嗎？有什么能比良惡性的判斷更為重要呢？可是，我要說的是：現(xiàn)在的肺癌與傳統(tǒng)不一樣了！至少有很大部分現(xiàn)在的肺癌與傳統(tǒng)的不一樣了。前面加定語的話，就是“以磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌不同以往了”。臨床上太多磨玻璃結(jié)節(jié)考慮早期肺癌，卻隨訪多年不進展或只非常緩慢進展的。在傳統(tǒng)肺癌上，術(shù)后能活5年算臨床治愈了，早期的也只有75%左右的五年生存率，所以大家才怕得肺癌嘛！但現(xiàn)在的磨玻璃肺癌，你看看，不管不顧只監(jiān)測隨訪，五年，甚至十年仍活的好好的，幾乎沒有什么變化的多了去了。你說能是一樣的肺癌嗎？還用得著天天焦慮怕它嗎？還有必要考慮肺癌馬上手術(shù)嗎？如果不想明白這事，國人得有多大比例的人要被切肺呀！病史信息：患者女性，69歲，2024年2月發(fā)現(xiàn)多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪9個個月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的某主任說都是癌，左右都讓動手術(shù)。問診訴求：影像展示與分析：先看最近2024年11月時復(fù)查的：病灶1：左肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)伴血管貼邊走行，結(jié)節(jié)本向密度淡，輪廓與邊界較清。病灶2：右上葉邊緣略模糊，伴小空泡的結(jié)節(jié)，空泡壁密度略顯高，邊緣稍顯糊。病灶3：右肺尖極淡密度結(jié)節(jié)，輪廓較清。再看之前2024年2月時的：病灶1與后來的相仿。病灶2與后來的差不多，但輪廓似乎2月份的清楚點。病灶3當(dāng)時也非常淡的，但至少說明隨訪沒有消失吸收。我的意見：我想我們要這樣來考慮問題：1、現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)非常常見，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行教授、梁文華教授團隊在2022年ESMO大會上公布的一項研究：以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模低劑量螺旋CT（LDCT）篩查項目，篩選了2015年至2021年期間入組的受試者。符合條件受試者來自廣州地區(qū)4個社區(qū)的40-74歲居民，排除標(biāo)準(zhǔn)為過去5年內(nèi)診斷為肺癌的患者。共篩選查了11708例受試者，包括?5452名男性和?6256名女性，中位年齡為59（IQR，51-65）歲。共有200例（1.7%）受試者診斷出肺癌，其中172例（86%）處于0-I期。所以檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)先不必非常慌亂，反正這么多人都有；2、已經(jīng)有非常多的文章研究與臨床經(jīng)驗，只要是磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)，即使是病理證實為肺癌，仍多非常惰性、發(fā)展慢、觀察窗口期長，隨訪到有進展再干預(yù)處理并不影響預(yù)后。因為指南都說純磨或混合磨實性成分不足25%的局部楔形切除即幾乎就是治愈。那么若發(fā)現(xiàn)的是磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃密度伴少許實性成分的，遲點再切又有什么影響呢？3、在肺癌的分期當(dāng)中，只要是3厘米以內(nèi)，淋巴結(jié)陰性的，就是早期，在文獻(xiàn)統(tǒng)計中，有分析中分化實性為主的3厘米以內(nèi)的肺癌，只要含有貼壁成分（幾乎等同于影像上的磨玻璃密度）而無實體型，術(shù)后五年生存率達(dá)5年生存率達(dá)98.4%。你在亞厘米時就發(fā)現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，能按時隨訪前提下會讓病灶長到近3厘米再處理嗎？有變化再干預(yù)來得及！4、現(xiàn)在多原發(fā)早期肺癌太常見了，尤其是以磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌，如果考慮肺癌就切除，甚至就切肺段或肺葉，此后再檢出新發(fā)病灶的概率比腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率大得多大得多。過于積極的處理不利于后續(xù)再發(fā)結(jié)節(jié)的處理。5、你的左上葉桔色病灶雖有血管貼邊，也有所增粗，但腫瘤本身的成分仍是純磨玻璃密度，而且在亞厘米大小，對比9個月前也無顯著進展，考慮不典型增生可能性較大些；右側(cè)藍(lán)色的病灶是略不純的結(jié)節(jié)伴空泡征，但此灶在2024年11月的片子上邊緣顯糊，輪廓與瘤肺邊界欠清，不是典型惡性的影像表現(xiàn)，但回顧2024年2月份的更像惡性些，但這種大小與密度也是以原位癌可能性較大，近期風(fēng)險不算高；黃色這處右肺的密度更淡，雖然持續(xù)存在，也要考慮腫瘤范疇的，但程度比前兩者更低，風(fēng)險更上，大概是肺泡上皮增生之類。感悟：肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷不難，比實性小結(jié)節(jié)容易多了。只要隨訪過持續(xù)存在的，瘤肺邊界清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)基本上多就是肺癌范疇的，但這類肺癌與傳統(tǒng)肺癌明顯不一樣。它們與吸煙關(guān)系不大、多發(fā)常見、生物學(xué)行為惰性、觀察窗口期長，兩者混為一談的處理模式非常不利于科學(xué)合理面對檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，只是非常適合于目前的醫(yī)療追求規(guī)模與利益的診療模式。這也是我一再呼吁將磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌區(qū)分開來，出臺其專用指南來規(guī)范肺結(jié)節(jié)與早期肺癌診療亂象的原因所在。但當(dāng)然是無能為力的！因為基于指南的循證依據(jù)要求的嚴(yán)格性、也由于磨玻璃肺癌才是這十幾年來的事，時間尚短，不足以改變深入人心的傳統(tǒng)肺癌診療觀念。個人還覺得這貼合了目前醫(yī)療行為發(fā)展的現(xiàn)狀，行業(yè)內(nèi)缺乏減少手術(shù)、減少消融、減少復(fù)查隨訪的動力。但這樣的現(xiàn)狀無疑給廣大結(jié)友及家屬帶來焦慮不安、嚴(yán)重影響日常生活與工作，也造成難以想象的“合規(guī)”過度治療。2024年12月06日294
0
2
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：做外科醫(yī)生，當(dāng)手術(shù)與否有所糾結(jié)時，最糾結(jié)的莫過于熟人、親戚或朋友同學(xué)的至親之人，因為總得想著既不能輕率手術(shù)，也不能延誤病情；既要事后證明手術(shù)的建議是最正確的，也要避免事后知道病理結(jié)果后卻證明本還不必開刀的。畢竟關(guān)系戶的托付經(jīng)濟上能省省一點還是次要的，病情的判斷與治療的選擇以及干預(yù)時機的準(zhǔn)確確定才是更為重要的。今天分享的這個病例是一位恩師，本身是非常著名的腫瘤治療領(lǐng)域的前輩，他的堂妹，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，到底該手術(shù)了嗎？簡要病史：主?訴：CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：患者訴3年余前體檢行胸部CT平掃時發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)，具體報告不詳，當(dāng)時無明顯癥狀，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛等不適。未予治療，后患者定期隨訪。2周前患者于杭州市腫瘤復(fù)查胸部CT平掃，發(fā)現(xiàn)右肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)影，大小約8mm×5mm?；颊邿o明顯癥狀，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛等不適。現(xiàn)患者為求進一步治療，門診擬“肺部陰影”收住入院。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：先看2022年10月時的影像：右下葉次病灶，微小磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，輪廓與邊界清楚。右下葉主病灶，靠近胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，似有微小毛刺還是血管，中間部分區(qū)域密度略低，距離胸膜較近。再看2023年10月時的：病灶沒有明顯變化，當(dāng)然也沒有好轉(zhuǎn)。主病灶也是磨玻璃密度，中間部分區(qū)域密度較低，大小無顯著變化。再看2024年10月復(fù)查的連續(xù)層面影像：主病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，有微小血管進入。輪廓與邊界清，磨玻璃密度。表面稍顯毛糙，有見到灶內(nèi)細(xì)小支氣管通氣的樣子，邊上有微細(xì)血管征的表現(xiàn)。上圖層面細(xì)毛刺與邊緣毛糙也較明顯。邊緣區(qū)域密度純，輪廓也清。次病灶仍是伴空泡征的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。臨床考慮：1、診斷問題：隨訪持續(xù)存在無好轉(zhuǎn)的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，且伴有空泡征，主病灶還有細(xì)毛刺與邊緣毛糙，這基本上肯定是腫瘤范疇的。但由于仍無實性成分，總體仍屬純磨玻璃密度，只是有的層面顯得整體稍高，所以大體上主病灶仍應(yīng)該是原位癌可能性大，不能完全除外微浸潤性腺癌；次病灶以不典型增生可能性較大，也可能肺泡上皮增生，但也不能完全除外原位癌。2、手術(shù)與否：由于隨訪進展不太顯著，如果仍能半年到一年隨訪，暫時不開也不至于耽誤病情，但一是要隨一定的思想壓力；二是位置靠邊緣較近，手術(shù)切除方便、風(fēng)險小，恢復(fù)快，創(chuàng)傷比較小。個人意見暫隨訪或手術(shù)看患者自己的心理狀態(tài)與權(quán)衡。經(jīng)多學(xué)科討論后稍傾向局部切了，結(jié)友最后選擇切了算了。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了微創(chuàng)手術(shù)，恢復(fù)非常好。主病灶切面灰白，質(zhì)稍硬，邊緣沒有包膜，略毛糙。次病灶處似乎略顯異常?？焖俨±硎局鞑≡钯N壁生長的腺癌，次病灶處顯示肺泡上皮增生，間隔增寬。常規(guī)病理示主病灶原位癌。淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：臨床上許多時候，如果考慮病灶性質(zhì)、何時干預(yù)為最佳、采用何種方法干預(yù)等許多有關(guān)肺結(jié)節(jié)的問題，沒有完全標(biāo)準(zhǔn)的答案，因為本來就是較既往不一樣的疾病，肺結(jié)節(jié)的大量檢出就是這十多年的事，不管醫(yī)生還是患者對它的認(rèn)識都在不斷加深，也在不斷完善與學(xué)習(xí)、總結(jié)的階段，所謂百花齊放、百家爭鳴的現(xiàn)狀。但個人總覺得與時俱進，不死板、不唯權(quán)威，要理論結(jié)合實踐，并以患者的利益為考慮一切選擇的準(zhǔn)繩，并充分知情同意，不為手術(shù)而手術(shù)，也不為消融而消融，更不能為了業(yè)績、擴大危險從而誘導(dǎo)結(jié)友治療，這才是醫(yī)生本該做的事。但愿我們的堅持與選擇是合適的。2024年12月05日160
0
1
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)是肺癌，到底該怎么切？肺葉還是肺段，抑或楔形切除，目前較多的集中于直徑2厘米以內(nèi)的領(lǐng)域內(nèi)區(qū)分，最新的2024版中華醫(yī)學(xué)會指南其實對于外周型的2厘米以內(nèi)的早期肺癌，在術(shù)前淋巴結(jié)評估陰性的情況下，已經(jīng)將亞肺葉切除的推薦也提高到1類推薦。這為此類病人少切肺，多維護肺功能有非常重大的現(xiàn)實意義。但對于2厘米以上3厘米以內(nèi)的是不是一定就得行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除呢？先來看下面這部分內(nèi)容：2??腫瘤實性成分占比研究大量研究表明GGO為主（即CTR<0.5）的肺腺癌患者在手術(shù)切除后可獲得良好預(yù)后。2002年Suzuki等報道了69例GGO為主肺癌的臨床病理特征，結(jié)果顯示均為臨床Ⅰ期，均未發(fā)生淋巴結(jié)受累或淋巴管侵犯。為了建立病理非侵襲性早期肺癌的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，日本臨床腫瘤研究組于2002年開始的隊列研究（JCOG0201），對545例接受肺葉切除的患者進行分析，觀察CT影像與病理侵襲性的相關(guān)性。2013年發(fā)表的JCOG0201研究長期隨訪結(jié)果顯示，中位隨訪期為7.1年，患者的5年OS為90.6%；在直徑≤3cm的肺癌中，CTR≤0.5和CTR>0.5的5年OS分別為96.7%和88.9%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。直徑≤3cm且CTR≤0.5可定義為非侵襲性肺癌。前瞻性的JCOG0804研究最終納入333例患者，其中314例接受亞肺葉切除術(shù)（258例為楔形切除，占82%）患者的5年無復(fù)發(fā)生存率（RFS）為99.7%，沒有局部復(fù)發(fā)。結(jié)論：在保證足夠切緣的情況下，亞肺葉切除術(shù)可有效治療直徑≤2cm且CTR≤0.25的外周肺癌。2021年Aokage等公布JCOG1211研究結(jié)果，共納入396例患者，其中357例接受肺段切除患者的5年RFS和OS均為98.0%，結(jié)論：肺段切除術(shù)可有效治療直徑≤3cm、CTR≤0.5的早期肺癌。2022年JCOG0802最終結(jié)果顯示：肺段切除組（n=552）的5年OS優(yōu)于肺葉切除組（n=554），分別為94.3%和91.1%；肺段切除組的5年RFS和肺葉切除組無差異，肺段切除組局部復(fù)發(fā)率高于肺葉切除組，肺葉切除組較肺段切除組有更多的患者死于其他疾病，分別為9.4%和4.9%。肺段切除組術(shù)后1年FEV1下降8.5%，肺葉切除組下降12%，差異為3.5%。最終結(jié)論：除了肺段切除漏氣較多外，肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的各項并發(fā)癥和死亡率均無差異。肺段切除術(shù)5年OS優(yōu)于肺葉切除，肺段切除術(shù)應(yīng)取代肺葉切除術(shù)成為治療直徑≤2cm且0.52024年11月30日141
0
0
-
2024年11月27日27
0
0
-
李明副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 不開刀！不化療！一根神奇的“冰針”“頭一次知道，治療肺結(jié)節(jié)還能不開刀！”當(dāng)57歲的肺癌患者劉女士在上海十院接受完肺結(jié)節(jié)冷凍消融后驚喜地說道。術(shù)后當(dāng)天她就能正?；顒印⑦M食，第二天就出院了！這項神奇的微創(chuàng)技術(shù)，到底是如何做到“一針定乾坤”的呢？作為一名專注于肺結(jié)節(jié)消融治療的醫(yī)生，今天我要為大家揭秘這項突破性的冷凍消融技術(shù)。01患者故事:不想再失去肺葉劉女士8年前就診斷出肺癌，經(jīng)歷過手術(shù)切除肺葉、化療和靶向治療。去年她的肺部又出現(xiàn)一個從5mm增大到8mm的結(jié)節(jié)。此時無論是主治醫(yī)生還是她本人，都不愿再通過手術(shù)切除肺葉。經(jīng)過多方打聽，她找到了專門從事肺結(jié)節(jié)消融的上海十院李明主任團隊。02神奇的“小冰球”技術(shù)肺結(jié)節(jié)冷凍消融究竟是怎么治療的？醫(yī)生只需用一根針狀的冷凍探針，將低溫氣體精準(zhǔn)送到肺結(jié)節(jié)部位。在影像設(shè)備引導(dǎo)下，腫瘤組織會形成一個"冰球"，隨后快速升溫，這種冷熱交替讓腫瘤細(xì)胞徹底失去活性。03四重打擊癌細(xì)胞肺結(jié)節(jié)冷凍消融通過四種機制來對抗腫瘤：直接冷凍破壞癌細(xì)胞切斷腫瘤血供誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡激活機體免疫系統(tǒng)04獨特的免疫優(yōu)勢最令人驚喜的是，肺結(jié)節(jié)消融還能產(chǎn)生“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”。被冷凍后的腫瘤細(xì)胞會釋放特殊抗原，刺激人體產(chǎn)生抗體，幫助抑制甚至消滅其他部位的癌細(xì)胞。這也是為什么越來越多患者選擇這種微創(chuàng)治療方案。05精準(zhǔn)可控更安全在B超、CT或核磁共振的實時引導(dǎo)下，醫(yī)生可以精確控制"冰球"范圍，既能確保治療效果，又能避免傷及周圍重要器官。整個肺結(jié)節(jié)消融治療過程只需1小時左右，患者當(dāng)天就能正?；顒印剀疤崾荆喝绻蚣胰擞蟹谓Y(jié)節(jié)困擾，不妨和主治醫(yī)生討論是否適合嘗試肺結(jié)節(jié)冷凍消融。這項微創(chuàng)新技術(shù)，或許能為您打開一扇新的希望之門。2024年11月21日241
0
2
-
李在山主治醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 胸外科 肺結(jié)節(jié)一般分為磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)，對于第一次發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)該如何處理呢？首先說磨玻璃結(jié)節(jié)，這個是可防可控，不需要驚慌。首先是看肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是不是考慮早期肺癌，如果考慮肺癌，保險期間，可以三個月復(fù)查一次，或者短期治療后復(fù)查。如果還是考慮惡性，需不需要立刻手術(shù)呢？個人覺得需要個體化，不能都按照指南來，指南是最安全的，不是最優(yōu)的！這個需要結(jié)合腫瘤的大小，實性成分的比例，腫瘤的位置，與胸膜的關(guān)系，需要切除的范圍，患者的年齡綜合考慮。如果患者年輕，病變考慮原位癌及以上，切除范圍比較小，對肺功能影響很小，還是建議盡早手術(shù)，對于年輕患者主要以獲得長期生存為主要目的。如果患者為老年人，病變?yōu)橐黄诨蛘吒缙诜伟?，除非是切除范圍比較小，或者病變貼近胸膜，其他情況可以繼續(xù)觀察。對于實性結(jié)節(jié)，這個鑒別起來比較困難，容易誤診也容易被忽略而錯過最佳的手術(shù)時機;相反也容易被過度治療。對于小于一公分的實性結(jié)節(jié)，絕大部分是良性結(jié)節(jié)，好多是肺內(nèi)淋巴結(jié)。對于較大實性結(jié)節(jié)，需要鑒別錯構(gòu)瘤，肺泡細(xì)胞瘤，結(jié)核球，真菌球，肉芽腫性炎等良性病變。如果考慮肺癌，如果分期為一期或者二期，首選手術(shù)治療，如果三期患者，可考慮術(shù)前新輔助治療兩個周期后再評估手術(shù)。如果暫時考慮良性病變，除非是非常非常典型的良性病變，其他模棱兩可的情況都需要密切隨診，因為如果是實體腫瘤，可能進展非?？?，甚至失去手術(shù)機會?？偠灾?，對于不同年齡，不同腫瘤分期，不同心理狀態(tài)，需要大夫的正確引導(dǎo)和個體化治療！2024年11月18日28
0
1
-
喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 胸外科 門診中有位患友，肺內(nèi)前前后后發(fā)現(xiàn)了28個結(jié)節(jié)，雖然復(fù)查了2年都沒變化，但她還是十分焦慮。其中需要特別注意的，就兩個結(jié)節(jié)，最大的是肺磨玻璃結(jié)節(jié)，大概1.4cm，另外還有一個是密度較高的實性結(jié)節(jié)。首先這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮還是腫瘤性質(zhì)，但既然2年不變，也是很惰性生長或不生長的。另外，就是肺實性結(jié)節(jié)，隨訪不變化，也考慮良性的可能性大。像這種情況不建議輕易做手術(shù)，切的話范圍太大了，還是可以繼續(xù)觀察，萬一其中哪個變化了，我們有了目標(biāo)，知道該去先切掉哪一個。那么，這么多肺結(jié)節(jié)，有朋友建議她去做消融手術(shù)，可行嗎？實話講，我是不建議的。消融在燒掉肺結(jié)節(jié)以后，也會留下一個疤痕，下次復(fù)查從片子上看還是有個結(jié)節(jié)，甚至比消融前還大，并且扎一根針進去消掉結(jié)節(jié)，并不能保證把它處理掉。臨床上也見過有些患友，復(fù)查還是長了腫瘤。因此，發(fā)現(xiàn)肺多發(fā)結(jié)節(jié)，越多發(fā)越保守，不要急著手術(shù)或其他治療，定期復(fù)查沒變化，就是很安全的。2024年11月18日52
0
0
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：隨著多發(fā)肺結(jié)節(jié)檢出的比例越來越高，單純外科微創(chuàng)手術(shù)切除越來越力不從心，因為病灶太多無未能全部切除。從而介入的肺結(jié)節(jié)消融技術(shù)日趨發(fā)展普及，且由于無需全麻、不需切除肺組織、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、患者更容易接受，再加上醫(yī)院的推廣，發(fā)展勢頭迅猛。其中有些多發(fā)病灶患者，主病灶已經(jīng)浸潤性癌或風(fēng)險較高，而次病灶純磨風(fēng)險較低，“手術(shù)+消融”的雜交技術(shù)應(yīng)運而生。在大醫(yī)院也是非常推崇。今天我們就以一位咨詢“手術(shù)+消融”方面的結(jié)友情況來闡述一下《葉建明說結(jié)節(jié)》的觀點，希望能給大家一點借鑒與思考。病史信息：基本信息：?女性，54歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年。現(xiàn)病史：患者于2021年在某省人民醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，消炎藥后持續(xù)存在，目前無癥狀，未用藥，最新2024.7復(fù)查雙肺散在多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分炎性，磨玻璃結(jié)節(jié)小腫瘤待排，對比2023-05-18CT片，未見明顯變化。請隨診。右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許慢性炎癥。迷走右鎖骨下動脈。掃及肝臟稍低密度結(jié)節(jié)，請結(jié)合腹部檢查。訴左胸鎖骨牽拉疼，手壓上去顆粒感，為求下一步處理來診?；疾r長：三年曾就診醫(yī)院：先后在當(dāng)?shù)仨敿夅t(yī)院（全國非常著名的）胸外科、呼吸科、肺癌中心看過多位專家。希望獲得的幫助：21年某省人民醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)，提示風(fēng)險。消炎藥后結(jié)節(jié)持續(xù)存在，現(xiàn)左胸鎖骨有牽拉疼，手壓上去有棵粒感，跟結(jié)節(jié)有關(guān)系嗎？之前有醫(yī)生建議可以手術(shù)了，消融+手術(shù)主病灶的方式，請葉主任幫忙仔細(xì)看看，給建議。影像展示與分析：由于沒有提供2021年的影像，我們先來看2022年時兩肺相對較為明顯點的病灶的影像情況：右肺尖兩處微小且淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險低能安全年度隨訪。右上葉微小且淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓稍顯糊，也以肺泡上皮增生可能性大，但尚需對比，也有少許慢性炎的可能性性；靠后胸壁胸膜下實性微小結(jié)節(jié)，考慮良性增殖灶或纖維增生結(jié)節(jié)可能性大，均風(fēng)險低能安全年度隨訪。右上葉淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，有小空泡與微小血管進入似的，考慮肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大，風(fēng)險低能安全隨訪。右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，有微小血管貼邊，中間密度稍低，考慮原位癌或泡上皮不典型增生可能性大，風(fēng)險低能安全隨訪。左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，有小血管貼邊，沒有實性成分，不典型增生或原位癌可能性大，風(fēng)險低，能隨訪。左上葉密度稍顯不均淡磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管貼邊，考慮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，能安全年度復(fù)查。左下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)伴微小血管2支進入，考慮不典型增生或原位癌可能性大，能安全隨訪。右下葉胸膜下實性結(jié)節(jié)，考慮良性可能性大，能安全隨訪。再來看2024年9月份的兩肺相對較為明顯的結(jié)節(jié)情況：右肺尖淡而微小磨玻璃結(jié)節(jié)，與前相仿，只是感覺多了一處很淡的。右下結(jié)節(jié)與前相仿，藍(lán)色這處持續(xù)在，那也要考慮腫瘤范疇的，肺泡上皮增生可能性大。右上葉后段胸膜下很淡而偏模糊的結(jié)節(jié)，呈片狀，仍不確切為腫瘤范疇。右上葉病灶，仍淡而純，灶內(nèi)有細(xì)小血管走行，但腫瘤本身沒有實性成分。左上病灶與3年前相仿，沒有風(fēng)險，仍可隨訪。右上淡磨，輪廓較清，風(fēng)險低，能隨訪。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，與前相仿，有血管貼邊也沒有進展。左上葉淡磨，風(fēng)險極低，能安全隨訪。右上葉以及左下葉稍模糊的淡而片狀磨玻璃影，風(fēng)險低，能隨訪。左下葉近葉間裂處微小結(jié)節(jié)，磨玻璃密度，淡，沒有實性成分，風(fēng)險不高，能隨訪。右下葉結(jié)節(jié)考慮良性可能性大點。右下葉極小而淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，風(fēng)險小能隨訪。影像考慮：兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，多數(shù)都是極淡，而且相對略大或有血管進入的也是3年來并無任何進展（沒有2021年影像，但從后兩年沒有變化來講，也不太會前面一年有多少變化）?；旧隙酁榉闻萆掀ぴ錾?、肺泡上皮不典型增生或原位癌性質(zhì)的結(jié)節(jié)，但沒有一處考慮至少微浸潤性腺癌的病灶?？傮w長達(dá)3年隨訪沒任何進展，對機體當(dāng)然談不上有危害。在能按時隨訪的情況下，也更不可能轉(zhuǎn)移或擴散從而影響壽命。所以只需要定期復(fù)查。我的意見：現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)非常多，包括磨玻璃密度的和實性微小的。太小的結(jié)節(jié)影像的特征不明顯，而且也沒有必要去切下來化驗，所以不需要糾結(jié)他到底是什么性質(zhì)。我們需要關(guān)注的是有沒有有風(fēng)險的結(jié)節(jié)，考慮惡性可能性大而且不處理對機體有危害影響的。如果過小，無法定性，肯定不必處理，或者雖然考慮惡性范疇，但是風(fēng)險仍非常低，密度很純，半年或一年復(fù)查隨訪不會耽誤病情。那么就只需要安心隨訪，隨訪間隔按照最主要病灶的情況來定。根據(jù)2024年版中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南，對于篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，是這樣描述的：檢出的非實性結(jié)節(jié)平均長徑＜8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均長徑＜5mm，建議進入下年度LDCT篩查。你的肺兩肺有多發(fā)結(jié)節(jié)，2024年與2022年的時候?qū)Ρ葲]有顯著進展，結(jié)節(jié)數(shù)目略有增加。粉色圈起來的考慮不典型增生可能性大，也有可能個別是原位癌；黃色圈起來的肺泡上皮增生可能性大，比不典型增生更輕的階段；綠色的是考慮良性的；藍(lán)色的不是太確切，少許慢性炎或者纖維增生也有可能，肺泡上皮增生也有可能，比黃色的風(fēng)險還要更低一點?？傮w上考慮部分是多原發(fā)早期肺癌范疇的病灶，但是由于沒有顯著風(fēng)險比較大的病灶，而且隨訪并無明顯進展。多發(fā)結(jié)節(jié)的處理要相對保守，因為存在多發(fā)的致病因素或者疾病的基礎(chǔ)，局部的干預(yù)手術(shù)或者消融都不能解決后續(xù)繼續(xù)再檢出新的病灶的問題。只要風(fēng)險能低不宜過于積極手術(shù)或者消融，除了不單不能一勞永逸解決問題，更因為消融或者手術(shù)導(dǎo)致的疤痕，影響后續(xù)病灶的觀察與對比。我的總體意見是9-12個月復(fù)查薄層CT，到了某個病灶確實有進場并具有一定的風(fēng)險再來考慮干預(yù)處理的事情，切除哪些病灶或者怎么切到時候再來評估權(quán)衡。意見供參考！感悟：這類隨訪持續(xù)存在的，磨玻璃密度且輪廓與邊界較清的肺結(jié)節(jié)是不是肺癌范疇？如果把不典型增生與原位癌仍認(rèn)為是早期肺癌，那顯然基本上確實是是的。但是否為肺癌范疇與是否要干預(yù)處理是兩回事。我們手術(shù)或處理的目的是阻斷疾病對機體的危害，從而延長生命。若是根本還不會影響機體健康，既無癥狀，也無發(fā)展，更無危害，關(guān)鍵是還這么多，難道有必要定要切了它、燒了它、照了它？問題是導(dǎo)致發(fā)生的原因不明，就算把這些都手術(shù)加消融處理掉又能如何？后面還會再長呀！所以對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)，是否要干預(yù)的關(guān)鍵點不是看它是不是惡性范疇（包括肺泡上皮增生與原位癌），而是對機體有沒有危害！雖然消融創(chuàng)傷小，但正由于其容易被患者接受，相較于外科微創(chuàng)手術(shù)，更要避免過度擴大消融適應(yīng)證，從而過度消融干預(yù)的情況，要避免入坑！對于多發(fā)結(jié)節(jié)，不管手術(shù)或消融，前提都是已經(jīng)有一定危害并需要干預(yù)處理了！《葉建明說結(jié)節(jié)》反復(fù)強調(diào)之所以肺結(jié)節(jié)考慮惡性范疇仍隨訪以及隨訪到何種情況要考慮干預(yù)的總結(jié)如下：2024年11月17日159
0
1
-
陳麥林副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科 女，81歲，右上肺發(fā)現(xiàn)混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，逐漸增大，2024-6的圖像如下：右上肺mGGN，考慮肺癌可能大，臨床分期cT1bN0M0；病人既往高血壓、糖尿病40余年；下肢動脈血栓術(shù)后1月。多學(xué)科就診胸外科不考慮胸外科手術(shù)，建議局部治療。家屬不愿接受放療，要求行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)康博刀消融術(shù)。感謝病人及家屬的信任與配合，穿刺精準(zhǔn)，消融充分，無病灶殘留！康博刀-百度百科穿刺評估門診：時間：每周一、三上午9點~11點，地址：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科CT穿刺評估室①北大腫瘤醫(yī)院APP、114掛號平臺，CT穿刺評估門診---醫(yī)學(xué)影像科門診；②患者本人或直系親屬持完整病歷資料到線下門診室加號；③在好大夫直接咨詢留言即可;可掃碼關(guān)注麥大夫的好大夫公眾號，線上咨詢、預(yù)約、就診。2024年11月10日177
0
3
肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號
李道睿醫(yī)生的科普號
李道睿 主任醫(yī)師
中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
腫瘤科
1萬粉絲5.4萬閱讀
趙兵醫(yī)生的科普號
趙兵 副主任醫(yī)師
上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院
放療科
33粉絲1.1萬閱讀
鄭斌醫(yī)生的科普號
鄭斌 副主任醫(yī)師
福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
胸外科
2458粉絲9.9萬閱讀